FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS

SONIA RASCON MARTINEZ C.S TORRERO-LAPAZVIVIAN URIOL GOSS C.S ALMOZARA

FLUIDOTERAPIA

LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA CONSTITUYE UNA MEDIDA TERAPEUTICA IMPORTANTE EN LA URGENCIA MEDICA

SU OBJETIVO CONSISTE EN LA CORRECCION DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CUNADO ESTA ALTERADO

EL CONOCIMIENTO DE SUS FUNDAMENTOS NOS PERMITIRA ADOPTAR LAS MEDIDAS OPORTUNAS, ELIGIENDO DE FORMA CORRECTA LA SOLUCION INTRAVENOSA Y RITMO DE ADMINISTRACION ADECUADOS A CADA CIRCUNSTANCIA

DISTRIBUCION DE AGUA EN EL ORGANISMO

• EL AGUA Y LOS ELECTROLITOS SE ENCUENTRAN DISTRIBUIDOS EN DISTINTOS COMPARTIMENTOS QUE ESTAN EN EQUILIBRIO

•EL AGUA CORPORAL TOTAL ES DE 600ML/KG, DISMINUYENDO CON LA EDAD Y EL CONTENIDO ADIPO

•LIQUIDO INTRACELULAR (VLIC) 400-450 ML/KG

•LIQUIDO EXTRACELULAR (VLEC) 150-200 ML/KG :

• VOLUMEN SANGUINEO (VOLEMIA) 60-65 ML/KG, DISTRIBUIDO 15% SISTEMA ARTERIAL Y 85% SISTEMA VENOSO

•VOLUMEN LIQUIDO INTERSTICIAL (VLI) 120-160 ML/KG

COMPARTIMENTOS

• TODOS LOS COMPARTIMENTOS MENCIONADOS PERMANECEN EN ESTRECHA RELACION E INDEPENDENCIA

• LA COMPOSICION IONICA DE LOS COMPARTIMENTOS ES DIFERENTE

• LA PRESION OSMOTICA ES UNIFORME EN TODOS LOS COMPARTIMENTOS, ESTA DETERMINADA POR LA CONCENTRACION DE SOLUTOS

• SI CAMBIO DE SOLUTO, HAY CAMBIO PRESION OSMOTICA Y SE PRODUCE UN MOVIMIENTO DEL AGUA

• TIENEN UN VINCULO CON SISTEMA DIGESTIVO, RESPIRATORIO URINARIO Y PIEL A TRAVES DE LOS CUALES SE REALIZAN LOS APORTES Y PERDIDAS DE AGUA DIARIAMENTE

RECUERDO FISIOLOGICO

• NECESIDADES DIARIAS DE AGUA E IONES:

• LAS NECESIDADES DE AGUA DEL ORGANISMO VARIAN CON LA EDAD, ACTIVIDAD FISICA, TEMPERATURA O ESTADO DE SALUD

• EN LA FISIOLOGIA DEL AGUA INTERVIENE NUMEROSOS FACTORES: HORMONALES, NERVIOSOS, VASCULARES, PSICOLOGICOS

• EL APORTE BASICO DE AGUA AL ORGANISMO SE REALIZA MEDIANTE LA INGESTA A TRAVES DEL MECANISMO DE LA SED

• LAS PERDIDAS SE REALIZAN A TRAVES DE SISTEMA RESPIRATORIO Y PIEL (PERDIDAS INSENSIBLES) YSISTEMA DIGESTIVO, URINARIO Y SUDOR (PERDIDAS SENSIBLES)

NECESIDADES DIARIAS

• AGUA: 30-35 ML/KG PESO

• PERDIDAS INEVITABLES: -PERDIDAS INSENSIBLES 700 ML -HECES 200 ML -SUDOR 100 ML -PERDIDAS RENALES 1000 ML

SODIO: 1-2 mEQ/KG PESO

POTASIO: 0,5-1 mEQ/KG PESO

GLUCOSA: 100-200 GR

NORMAS GENERALES

• NO EXISTE UN PROTOCOLO EXACTO DE FLUIDOTERAPIA IV

• LAS PAUTAS DE FLUIDOS DEBEN AJUSTARSE EN CADA CASO

• SELECCIONAR ADECUADAMENTE EL SUERO PARA CADA SITUACION CLINICA

• AJUSTAR ESPECIALMENTE EN INSUFICIENCIA ORGANICA (INSUFICIENCIA CARDIACA, RENAL, HEPATICA)

• EVITAR SOLUCIONES HIPOTONICAS EN HIPOVOLEMIAS POR INCREMENTAR EL VOLUMEN EXTRAVASCULAR

• EVITAR SOLUCIONES GLUCOSADAS EN CUADROS NEUROLOGICOS, PUEDEN FAVORECER EL EDEMA CEREBRAL

• MONITORIZAR HEMODINAMICAMENTE A PACIENTES CON FLUIDOTERAPIA: TA, DIURESIS, FC, ETC

MONITORIZACION FLUIDOTERAPIA

• EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV , IMPLICA RIESGOS, SE NECESITA UNA CONTINUA EVALUACION DEL PACIENTE, VALORANDO LA APARICION DE SIGNOS DE SOBREAPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS

• LA MONITORIZACION SE REALIZA CON TRES ELEMENTOS DE JUICIO: SIGNOS CLINICOS, DATOS DE LABORATORIO Y PVC

• MONITORIZAR A TODOS LOS PACIENTES CADA CIERTO TIEMPO, DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINICO (CADA 2-4 HORAS)

SIGNOS CLINICOS

• DIURESIS• FRECUENCIA CARDIACA• PRESION ARTERIAL• FRECUENCIA RESPIRATORIA• TEMPERATURA• NIVEL DE ESTADO DE ALERTA

• SIGNOS DE HIPERVOLEMIA: INGURGITACION YUGULAR CREPITANTES BASALES EDEMAS, TERCER RUIDO, ETC

SIGNOS DE HIPOVOLEMIA: SEQUEDAD PIEL Y MUCOSAS PLIEGUE CUTANEO+ AUSENCIA O DEBILIDAD PULSOS DISTALES

DATOS DE LABORATORIO

• CONCENTRACION PLASMATICA: GLUCOSA, UREA, CREATININA,

SODIO, POTASIO, CLORO.

• GASOMETRIA ARTERIAL

• RELACION NITROGENO UREICO/CREATININA

• OSMOLARIDAD PLASMATICA

• LOS DATOS DE MAS VALOR SON LA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y LOS IONES SERICOS

• MONITORIZACION INVASIVA: PVC NOS INFORMA DE LA PRECARGA DEL VENTRICULO DERECHO, SU VALOR NORMAL OSCILA ENTRE 3-7 CM DE AGUA

INDICACION DE FLUIDOTERAPIA IV

• TODAS AQUELLA SITUACIONES EN QUE EXISTE ALTERACION DE LA VOLEMIA O EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUE REQUIERAN DE ACTUCION URGENTE.

• SHOCK HIPOVOLEMICO

• DEPLECCION LIQUIDO INTRACELULAR: VOMITOS DIARREAS ASCITIS ILEO PARALITICO T . RENALES

• DEPLECCION ACUOSA: POR REDUCCION DE INGESTA

POR AUMENTO DE PERDIDAS: SUDORACION EXCESIVA VENTILACION MECANICA, ETC

INDICACIONES

• DEPLECCION SALINA: USO DE DIURETICOS

NEFROPATIAS

PERDIDAS DIGESTIVAS

INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA

• HIPERNATREMIA: CAUSAS RENALES

CAUSAS EXTRARENALES

• DIABETES INSIPIDA

COMPLICACIONES

• LA UTILIZACION DE FLUIDOS IV NO ESTA EXENTA DE RIESGOS

• COMO COMPLICACIONES DE LA TECNICA:

FLEBITIS

EXTRAVASACION LIQUIDO

EMBOLISMO GASEOSO

NEUMOTORAX

HEMATOMAS • COMPLICACIONES VOLUMEN PERFUNDIDO:

INSUFICIENCIA CARDIACA

EDEMA AGUDO DE PULMON

EDEMA CEREBRAL

TIPOS DE SOLUCIONES: CRISTALOIDES

• SON SOLUCIONES ELECTROLITICASY/OAZUCARADAS, QUE PERMITEN MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EXPANDIR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y APORTAR ENERGIA CUANDO LLEVAN AZUCARES.

• PUEDEN SER ISO, HIPO, HIPERTONICAS REPECTO AL PLASMA

• LA OSMOLARIDAD DE LOS LIQUIDOS ORGANICOS ES DE 300mOS/L

• LA OSMOLARIDAD DE LOS COMPARTIMENTOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO ES DE 300mOSM

• TODAS LAS SOLUCIONES CON OSMOLARIDADES <300mOSM SON HIPOTONICAS, LAS >300mOSM SON HIPERTONICAS

SUERO SALINO 0,45%

• CRISTALOIDE HIPOTONICA

• CONTIENE LA MITAD DE CLNA QUE EL S. FISIOLOGICO

• OSMOLARIDAD 145 mOSM

• IDEAL PARA EL APORTE DE AGUA EXENTA DE GLUCOSA

• INDICACIONES: HIPERNATREMIA GRAVE• COMA HIPEROSMOLAR DIABETICO

• DOSIS MAXIMA DIARIA: 2.000 ML

SUERO FISIOLOGICO 0,9%

• SOLUCION ISOTONICA 308 mOSM/l

• APORTA AGUA, SODIO, CLORO

• INDICADO: DEPLECCION HIDROSALINA SIN ACIDOSIS• REPOSICION LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

• EN EXESO PUEDEN DAR EDEMAS Y ACIDOSIS HIPERCLOREMICA• PRECAUCION: CARDIOPATAS HIPERTENSOS ESTADOS EDEMATOSOS

CANTIDAD MINIMA EN PACIENTE CON DIETA ABSOLUTA ES DE 500ML

VELOCIDAD ADMINISTRACION 150-300 ML/H

SUERO GLUCOSADO 5%

• SON SOLUCIONES GLUCOSADAS APOTAN AGUA Y ENERGIA• UN PACIENTE ADULTO NECESITA 100 GR GLUCOSA/DIA

• SOLUCION ISOTONICA 275-300 mOSM/L

• CONTIENE 50 GR GLUCOSA/L, APORTA 200 KCAL

• INDICADO :DESHIDRATACION HIPERTONICA POR PERDIDA

DE LIQUIDOS O FALTA DE INGESTA

MANTENIMIENTO DE VIA

DOSIS MAXIMA 700 ML/H

SUERO GLUCOSALINO

• SOLUCION HIPOTONICA 256 mOSM/L

• APORTA 132 KCL/L,• CONTIENE 32 GR GLUCOSA/L Y 3 GR CLORURO SODICO/L

• INDICADA: TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y APORTE LIQUIDO

COMA HIPEROSMOLAR DIABETICO

GLUCEMIA ESTE POR DEBAJO DE 300 MG/DL

RINGER

• SOLUCION ISOTONICA 311 mOSM/L

• CONTIENE: CLORO, SODIO, POTASIO Y CALCIO

• APORTA MENOS CLORO QUE EL S. FISIOLOGICO

• INDICADO: REPOSICION PERDIDAS HIDROELECTROLITICAS CON DEPLECCION DE LIQUIDO EXTRACELULAR RECUPERACION DEL VOLUMEN FORMA MASIVA

• RINGER LACTATO LLEVA LACTATO (EFECTO BUFFER) • • INDICADO: EN DESHIDRATACION EXTRACELULAR CON ACIDOSIS METABOLICA

• PRECAUCION: HAPATOPATIAS, RIESGO ENCEFALOPATIA

SOLUCION SALINA 3%

• SOLUCION HIPERTONICA 1026 mOSM/L

• CONTIENE AGUA, 30 GR CLORURO SODICO/L

• INDICADA: HIPONATREMIA SEVERA

• VELOCIDAD ADMINISTRACION NO DEBE SUPERAR 100 ML/H

• MONITORIZAR EL SODIO PLASMATICO Y OSMOLARIDAD

SOLUCIONES GLUCOSADAS 10%,20%,40%

• SOLUCIONES HIPERTONICAS 500,1.100 Y 2.200 mOSM/L

• APORTAN ENERGIA Y MOVILIZAN SODIO DE LA CELULA AL ESPACIO EXTRACELULAR Y EL POTASIO EN SENTIDO OPUESTO.

• LA GLUCOSA PRODUCE UNA DESHIDRATCION CELULAR, ATRAPANDO AGUA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR

• INDICACIONES: DESHIDRATACION HIPERTONICA COMPENSA

LA PERDIDA DE LIQUIDO

APORTA ENERGIA, CUANDO HAY NECESIDAD DE APORTE CALORICO MAXIMO, CON EL MINIMO APORTE DE LIQUIDOS

•

SOLUCIONES COLOIDALES

• SON SOLUCIONES QUE CONTIENEN PARTICULAS ALTO PESO MOLECULAR

• ACTUAN COMO EXPANSORES DEL PLASMA

• SUS EFECTOS HEMODINAMICOS SON MAS RAPIDOS Y DURADEROS

• INDICADAS: SANGRADO ACTIVO

• PERDIDAS PROTEICAS IMPORTANTES

• EN HIPOVOLEMIA SE ASOCIAN A CRISTALIODES EN PROPORCION TRES UNIDADES DE CRISTALIODES POR UNA DE COLOIDE

• SON: ALBUMINA, DEXTRANOS, GELOFUNDINA, MANITOL

• MANITOL DIURETICO OSMOTICO SE USA HTA INTRACRANEAL

PROTOCOLOS ESPECIFICOS CON CRISTALOIDES

CETOACIDOSIS DIABETICA• DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 50-100 ml/kg (5-10% peso

corporal)

• FLUIDOTERAPIA:

• Aproximadamente 5-6 litros en 12 horas

El ritmo se ajusta en función del déficit de agua libre

A esto le añadimos las necesidades basales

2 PRIMERAS HORAS

1000ml/h

3-4 horas siguientes

500ml/h

6 horas siguientes 250ml/h

posteriormente 500ml/4-6h

CETOACIDOSIS DIABETICA• Cuando la glucemia sea inferior a 300 mg/dl cambiaremos a s. glucosado 5%

(con insulina: 6-8 UI/500cc, según protocolo de tratamiento insulinoterapia), para disminuir con mayor rapidez la cetonemia.

• En ausencia de dolor abdominal y náuseas, y en el momento que el paciente lo tolere, debe iniciarse por vía oral el aporte de líquidos y posteriormente de los hidratos de carbono.

• POTASIO

 

 

K > 5,5 o ⁺desconocido

K = 3,3-5,5⁺ K < 3,3⁺

No administrar K⁺

Control de niveles cada 2

horas

- Primeras 2 horas: 20 mEq/h-Después 60 a100 mEq/24 horas según controles

Retrasar insulina hasta niveles normales de K (3,3)⁺40mEq/l

COMA HIPEROSMOLAR• DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 150-200 ml/Kg peso.

• FLUIDOTERAPIA: el objetivo es corregir la intensa deshidratación. Es el pilar fundamental del tratamiento.

– Fluido de elección: suero salino hipotónico 0,45%: si el paciente es normotenso o hipertenso o Na >150.

– Después pasamos a suero fisiológico 0,9%. También comenzaremos con este suero en el caso de paciente hipotenso o Na < 150.

– Cuando la glucemia sea inferior a 300mg/dl, se perfunde suero glucosalino

• Protocolo:

de 10 a 12 l. en 24 horas

Tras las dos primeras horas calcular el déficit de agua libre

2primeras horas 1000ml/h

10 h. siguientes 500ml/h

12h. siguientes 250ml/h

HIPOGLUCEMIA• La reposición de líquidos será iv en situación grave

( disminución del nivel de conciencia severo, coma o PCR):

- Canalizar vía venosa y perfundir suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10gotas/mIn

– Se administran después 10 gr de glucosa en bolo iv (1 amp de glucosmon R50, o 3 amp de glucosmon 33%. Si no hay respuesta, volver a repetir dosis tantas veces como sea necesario (normalmente 2-3 veces)

• TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

Control horario de glucemia capilar hasta cifras 120mg/dl y a partir de entonces cada 4-6 horas durante 24 horas

Continuar con SG 5-10% hasta tolerancia oral

Si la causa ha sido los ADO, continuar con SG durante 12-24 horas, según tipo de fármaco

SHOCK HIPOVOLEMICO

• Para asegurar una correcta perfusión es primordial estabilizar la circulación

• FLUIDOTERAPIA: 2 vías venosas periféricas (mejor Drum), Reponer sangre según Hto-Hb

• Suero fisiológico o Ringer lactatoSe administran en forma de cargas iv en 30’. El volumen que se debe perfundir en cada carga es de 1000cc (10-20 ml/Kg).

Si no hay mejoría hemodinámica y aumenta la PVC > 5mmHg, suspendemos la perfusión

Cuando decidimos suspender la sobrecarga, se administra suero glucosalino a 42 gotas/min (3000 ml/24h), según etiología del shock

Iniciaremos perfusión de fármacos vasoactivos cuando a pesar de los líquidos, persiste una TAS<90, TAmedia<65 con una PVC>8 (dopamina y noradrenalina)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

FLUIDOTERAPIA: reposición de la volemia:

• HDA leve: Ringer lactato o suero fisiológico 0,9% (no utilizar soluciones hipotónicas) a 21-28 gotas/min (1500-2000cc/24h)

Reservar sangre y transfusión según protocolo.

• HDA grave: SF 0,9% o preferentemente Ringer lactato mediante cargas sucesivas de 300ml hasta desaparición de los signos de hipoperfusión periférica y estabilización de las cifras tensionales. En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides (hemocé), no se recomienda el uso de soluciones coloides de macromoléculas artificiales (gelafundina, rheomacrodex).

Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia.

Transfusión de hematíes según protocolo.

QUEMADURASQUEMADURAS DE PRONOSTICO MODERADO, GRAVE O

CRITICO• Canalizar vía venosa (preferible Drum) y administrar 500cc de

Ringer Lactato en 30’. Mientras tanto calcular la cantidad de líquidos que debe administrarse en las primeras 24 horas, utilizando la FORMULA DE PARKLAND (también en niños y gestantes si la superficie corporal quemada es igual o superior al 10%):

• 4ml de RL x %quemadura x Kg de peso (si el porcentaje de scq es >del 50% se calcula como si tuviera el 50%)

• La mitad de las necesidades se administran en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura. El otro 50% se administra en las 16 horas siguientes.

• El 2º día se administra la mitad de lo calculado para el primero y añadimos las pérdidas basales estimadas del paciente (2-3 l en 24h)

• NO AGREGAR POTASIO EN LAS SOLUCIONES (existe hipekaliemia por la destrucción tisular). NO UTILIZAR DIURETICOS

HIPONATREMIA

• HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA:– LEVE O MODERADA: reposición hidrosalina por vía oral

– GRAVE: SF 0,9% iv en dosis de 3000cc/24h. Una vez corregida la hipovolemia se administra suero salino seminormal (0,45%), para evitar una rápida restauración de la natremia.

• HIPONATREMIA CON EUVOLEMIA O HIPERVOLEMIA:

LEVE O MODERADA:

Restricción hídrica: SF de 800-1000/24h (añadimos 20 mg de seguril (1 amp /8-12 horas para promover la diuresis en los estados edematosos. Si el paciente no requiere ingreso la restricción será oral (menos de 1 l de líquido al día)

HIPONATREMIA

GRAVE (síntomas neurológicos, Na < 115 mEq/l)

• Vía periférica, preferiblemente con Drum, y perfusión de SUERO SALINO HIPERTÓNICO al 3%

– Preparación: se diluyen 6 amp. (60 ml) de Cloruro sódico al 20% en 400 ml de suero fisiológico (0,9%). En esta solución habrá 265 mEq de Na+

– Para calcular la cantidad de Na+ requerida, aplicaremos la siguiente fórmula:

• Déficit de Na (mEq) = (140 − Na actual) x 0,6 x Peso (Kg)

– La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las primeras 12 h. Determinaremos la natremia a las 6 h y después cada 12 horas, hasta conseguir concentraciones “seguras” de Na+ > 125 mEq/l

• Si corregimos la hiponatremia con demasiada rapidez corremos el riesgo de provocar el síndrome de desmielinización osmótica (cuadro neurológico caracterizado por parálisis flácida, disartria y disfagia), que carece de tratamiento específico y genera morbilidad y mortalidad considerables

HIPERNATREMIATratar la causa desencadenante.

Normalizar la osmolaridad sérica sin causar iatrogenia.

• Tratamiento específico:

Si el VEC es bajo (hipovolémico):

• En primer lugar se administrará suero fisiológico 0,9% hasta que desaparezcan los signos de deshidratación.

• Después soluciones hipotónicas: glucosado 5%, hiposalino 0,45% o glucosalino, hasta reponer el déficit hídrico restante:

Si el VEC es normal (euvolémico)

• Hipodipsia primaria: forzar ingesta de agua.

• Diabetes insípida central: desmopresina, además de lo comentado en el punto anterior.

• Diabetes insípida nefrogénica: suspensión de fármacos causantes, dita hipoproteica y baja en sal, diuréticos tiazídicos a dosis bajas.

Si el VEC es alto (hipervolémico)

• Con FR normal: glucosado 5%+ furosemida.

• Con FR alterada : nefrología (diálisis).

GASTROENTERITIS AGUDA• En caso de imposibilidad de reposición oral está indicada

la rehidratación iv:

• preferiblemente con solución de Ringer lactato, la pauta de tratamiento será: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/día, de mantenimiento.

• De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se añadirá a las soluciones entre 60-100 mEq/día de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20 mEq/hora.

• Una vez transcurridas las primeras 24 horas y si no hay vómitos, se instaura progresivamente rehidratación vía oral, seguida de dieta blanda y astringente

BIBLIOGRAFIA• Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias • Miguel Ángel Muñoz Alonso • Luis F. Jaime Montalbán• Adela Pérez García • García Burgos Antonio • Aurelio Gómez Luque • 1. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. F. Gutiérrez Rodero y J.D. García Díaz.• Hospital 12 de Octubre. 2ª Ed. 1990.• 2. Manual de Medicina Clínica, Diagnóstica y Terapéutica. B. Muñoz y L.F. Villa. Clínica• Puerta de Hierro. Edt. Díaz de Santos. 2ª ed. 1993.• 3. Manual del Médico de Guardia. J.C. García - Moncó Carra. Edt. Díaz de Santos. 2ª Ed.• 1988.• 4. Manual Práctico de Urgencias Quirúrgicas. J. A. Benavides Buleje et al. Hospital 12 de• Octubre. 1998.• 5. Manual de Soporte Vital Avanzado. Comité Español de RCP. M. Ruano y N. Perales.• Edt. Masón S.A. 1996.• 6. Manual de Cuidados Intensivos. James M. Rippe. Edt. Salvat 2ª Ed. 1991.• 7. Manual Práctico de Técnicas de Inyección y Perfusión. N. Hildebrand. Edt. JIMS. 1ª Ed.• 1993.• 8. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. L. Jiménez Murillo, F. J. Montero• Pérez. Hospital Reina Sofía. Edt. Mosby, 1996.• 9. Introducción a las Emergencias. Centro de Formación e Investigación. EPES, 1998.• 10. Guía Práctica de Cuidados Intensivos. F. Martín Serrano, P. Cobo Castellano et al.• Hospital 12 de Octubre. Edt. Cirsa, 1998.• 11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. F. Barranco Ruiz, J. Blasco• Morilla et.al. Edt. Alhulia, 1999.• Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnostica y protocolos de actuación. 4ª edición. 2010, Luis Jiménez

Murillo. F. Javier Montero Pérez.• nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php• Estrategias clínicas en digestivo. Protocolos. www.prous.com/digest (2004)• emergencias 2001;13:188-196 Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (II). R. Gallardo González J.

G. Ruiz Pamos, R. M. Torres Palomares, J. Díaz Oller.

MUCHAS GRACIAS