Uso adecuado de Corticoides

G. Alessio Ardito

Gonzalo Gutiérrez S.

HUMS Diciembre 2012

HISTORIA:

- Thomas Addison, 1843

médico inglés, describió por primera vez

algunos casos de insuficiencia suprarrenal

- Phillip S. Hench, 1925 reumatólogo norteamericano. “sustancia x” 1929.

Eje Hipotálamo-hipófisis-suprarenal

Los glucocorticoides endógenos desempeñan un papel fundamental en la homeostasis de casi todos los sistemas corporales.

El cortisol, hormona biológicamente activa se metaboliza a cortisona.

La producción del cortisol fluctúa con el ciclo circadiano, al variar entre 10 mg a 400 mg día en situaciones de estrés.

La concentración mayor de cortisol está entre las 6:00 a. m. y las 9:00 a. m. y su menor concentración se encuentra entre las 8:00 p. m. y las 2:00 a. m.

Ésta es la razón por la cual los corticoides deben ser administrados en la mañana simulando la producción endógena.

Higado: Estimula la gluconeogénesis y la glicogenólisis, favorece la hiplerglicemia.

Tejido adiposo y músculo: produce resistencia a la insulina, estimulan la lipólisis, producen redistribución de grasa con acumulación en espalda, cuello, cara y región supraclavicular. Aumenta degradación de proteínas (atrofia muscular).

S.N.C. produce insomnio, nerviosismo, cambios en el ánimo y la conducta.

Hueso: Inhibe a osteoblastos, induciendo osteopenia y osteoporosis.

Gastrointest: absorción intestinal de Ca↓ +2 Riñon: excrec. agua libre, excrec. de Ca↑ +2 ,reabsor.

de Na+ y excreción de K+ e H+ lo que lleva hipertensión, edema, hipokalemia, y alc. Metabólica sec.

Glucocorticoides Sinteticos

La estructura básica del esteroide: colesterol, formado por cuatro anillos.

En los análogos sintéticos de cortisol se modifica la estructura básica, como los cambios en sus radicales.

Esto logra diferencias en términos de potencia antiinflamatoria, acción terapéutica y efectos adversos mineralocorticoideos

Lo cual impacta de manera importante los resultados terapéuticos, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes.

Potencia Hace referencia a la capacidad de éstos para

producir efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos, la respuesta inflamatoria y la dinámica del Na y K.

Los esteroides se han clasificado en: Glucocorticoides: preferentemente tienen acción sobre los carbohidratos y la inflamación, y Mineralocorticoides: los que afectan al Na y K.

El cortisol es el referente para el cálculo de la potencia glucocorticoide, y la aldosterona lo es para la potencia mineralocorticoide.

o Son profármacos lipofílicos.o Luego de administración vía oral:

Biodisponibilidad: 60% a 100% Absorción: yeyuno Concentración plasmática max.: 30-90 min.

o Unión a porteínas: más 90% unido a 2 proteinas para su distribución Albúmina, con alta capacidad de unión, pero baja

afinidad por el cortisol Transcortina, globulina de unión al corticosteroide

(CBG), que posee una alta afinidad, pero poca capacidad.

o Sólo la porción libre de corticoide en sangre obtiene la interfase e interactúa con los receptores de membrana.

o Son excretados por el riñón en metabolitos inactivos hidrofílicos.

Farmacocinética

Actocortina 100-500mg

Plenadren 5-20mg

2.5-5-30mg

Ampollas

La decisión de tratar con Corticoides

Cuáles son los objetivos del tratamiento: 1. Dar corticoides con intención de sustituir la función suprarrenal

fisiológica (reemplazo)2. Administrarlos con fin terapéutico

Esta división condiciona-El tipo de corticoide (fisiológico vs. sintético), -La dosis (fisiológica vs. suprafisiológica) y -El tiempo de administración (fisiológico vs. según objetivos).

Los fines terapéuticos pueden ser a) Suprimir la secreción de ACTH; b) Necesitar ejercer una acción antinflamatoria;c) Buscar el efecto inmunosupresor.

A continuación debemos preguntarnos si hay evidencia de la eficacia del tratamiento que deseamos administrar y si existen terapias alternativas.

El segundo grupo de preguntas va dirigido:Elección del corticoide concreto que queremos

administrar.Siempre se debe respetar el principio de emplear

la mínima dosis necesaria durante el menor tiempo posible.

Los aspectos a considerar son: -La potencia relativa del preparado y la duración de su acción (corta, intermedia o larga); -Sus efectos glucocorticoide y mineralcorticoide; -La vía de administración; -El tiempo de tratamiento (agudo o crónico); -Con qué cadencia o pauta;-La dosis a emplear; -En qué momento del día.

El tercer grupo de preguntas es acerca de

Los efectos secundarios que vamos a provocar durante el tratamiento, que abarcan tres grandes aspectos:

1) supresión del eje hipofisoadrenal 2) síndrome de Cushing secundario y 3) otros efectos tóxicos.

En cuarto lugar, durante el tratamiento, se debe Evaluar frecuentemente la eficacia del tratamiento y

Si se va logrando el fin previsto, según criterios objetivos. No basta la sensación subjetiva del enfermo de encontrarse mejor. En ocasiones se requiere ajustar las dosis, ya que hay variabilidad individual.

El fármaco debe suspenderse:-Si no se alcanza el objetivo terapéutico,-Si aparecen complicaciones, o -Si se ha alcanzado el máximo beneficio.

Por último, inmediatamente después de retirar el fármaco

Se debe siempre evaluar la indemnidad del eje hipofiso-adrenal.

En los casos en que se haya suprimido la función fisiológica, se pautará el necesario tratamiento sustitutivo

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNAdministración sistémica

La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia y costes y menor eficacia.

- Oral- Vía de elección para tratamientos crónicos- Se absorben en duodeno y yeyuno

- Endovenosa- De elección en las emergencias (asma, shock séptico) o para la administración de megapulsos

- Intramuscular- Limitada por la falta de capacidad del músculo para metabolizar los corticoides

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNAdministración local

- Intraarticular- Absorción muy variable- Debemos emplear esteroides insolubles para disminuir laabsorción sistémica y mantener altas concentraciones intra-articulares

- Tópica- Se utilizan preparados lipofílicos- Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos como locales- En el tratamiento tópico intervienen 4 elementos: la piel, el principio activo, el vehículo y la técnica de aplicación.

ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol > polvos

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNAdministración local

- Inhalada- Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador Budesonida (Pulmicort®), propionato de fluticasona(Anasma®)- Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión del eje, Cushing

EFECTOS SECUNDARIOS

Los podemos dividir en 3 grupos:

- Supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipófiso-suprarrenal

- Síndrome de Cushing

- Otros: efectos derivados de la inmunosupresión (infecciones, TBC), alteración en el metabolismo de los HC, osteoporosis, esofagitis, ulcus, HTA, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquiátricos.

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOSSupresión del eje

- Amplia variabilidad individual

- Supresión del eje hipófiso-adrenal:>30 mg de hidrocortisona al día (o equivalente)Durante más de dos-tres semanas (seguro si más de 6)

- Más frecuente si se administra de noche

- En todos los pacientes con Sdme. de Cushing.

EFECTOS SECUNDARIOSSíndrome de Cushing

- La rapidez de instauración del cuadro y su severidad dependen de la potencia relativa y tiempo de uso de corticoide

Características:- Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta, lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis.Raramente hipokaliemia.- Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis,necrosis ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión yeuforia

EFECTOS SECUNDARIOSInmunosupresión

- El tratamiento con 10 mg de prednisona al día (o equivalente) aumenta el riesgo de infecciones graves, bacterianas, víricas o micóticas, o reactivación de infecciones antiguas (TBC)

- ¡Cuidado! El uso de corticoides puede producir leucocitosis.

- La respuesta a la vacunación puede verse alterada.

EFECTOS SECUNDARIOSMetabolismo de la glucosa

- Los glucocorticoides:- Aumentan la gluconeogénesis hepática- Limitan la utilización periférica de glucosa- Suprimen la producción pancreática de insulina- Aumentan la insulinorresistencia

- Frecuente la hiperglucemia, tanto en pacientes diabéticos como en aquellos sin alteración previa en el metabolismo de HC

EFECTOS SECUNDARIOSTracto gastrointestinal

- Los corticoides aumentan la frecuencia de:

- Gastritis- Ulcus péptico- Sangrado GI- Menos frec: ruptura de víscera hueca, pancreatitis y esteatosis hepática.

- Acción sinérgica con los AINEs

- Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxicadirecta sobre los hepatocitos (valorar función hepática)

EFECTOS SECUNDARIOSHueso

- Osteoporosis- Una de las complicaciones más importantes- Acción directa sobre osteoblastos

1) Aumentan el ciclo de remodelación2) Disminuyen matriz ósea

- Aumento excreción urinaria y diminución de absorción intestinal de Ca (hiperparatiroidismo secundario)

- El 30% de los pacientes tratados con corticoides de forma crónica tienen fx a los 5 años

- Osteonecrosis- Sólo con dosis altas- Más frecuente en la cabeza del fémur

EFECTOS SECUNDARIOSOtros

Sistema Cardiovascular: Aumento de la TA, ateriosclerosis, toxicidad cardiovascularpor megadosis (muerte súbita).

Piel y tejidos blandos: Atrofia dérmica, púrpura. Acné, hipertricosis, alopecia y estrías. Inhibición de la reparación de heridas asépticas.

Musculo: Degradación de proteinas en aminoácidos libres en los músculos Atrofia y debilidad muscular →

EFECTOS SECUNDARIOSOtros

Trastornos psiquiátricosBienestar, euforia. Se han descrito psicosis en dosis de prednisona mayores de 20 mg/d durante tiempo prolongado.

OjosCataratas, glaucoma (por gotas oftalmicas), corioretinopatía serosa centralSistema GUIrregularidad menstrual y disminución de la fertilidad.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos considerar 3 puntos:

1) Los síntomas de la suspensión: el “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar desde el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea.

2) Necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación, por lo menos parcial, del eje.

3) Reducción de dosis gradual.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos:- Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (oequivalente) durante más de 3 semanas- Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o nochedurante al menos 2 semanas- Pacientes con aspecto Cushingoide

Evaluación del eje- Medir cortisol plasmático matinal libre de interferenciasMedicamentosas:

>14.5 g/dl indican una recuperación adecuadaμ- Pruebas de estímulo

- GOLD STANDARD → Hipoglucemia insulínica - Test de Synacthén

CONCLUSIONES

Los corticoides constituyen un fármaco fundamental en el tratamiento de muchas patologías, pero su uso producemultitud de efectos secundarios.

Por tanto, corticoides sí, pero…- Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible- Evaluar la eficacia del tratamiento en caso de ser negativa suspender→- Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios y tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible - Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje

GRACIAS!