2012 Noviembre V7No9.pdf

1 / 2012 / Noviembre / Volumen 7, No.9 / ISSN: 1815-3119

SDOTRevista

SDOTSDOT

Haga Usted el Diagnóstico ......... 7Tenotomía Percutánea del Tendón de Aquiles 11

Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur .........13Prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano ..................... 17

Reconstrucción del Carpo con Injerto Materno ............................. 21Prevalencia de la Pseudoartrosis en el H.S.B.G...................................... 25

Fractura por Estrés del Miembro Superior, Revisión Bibliográfica.................... 31Abordaje Global del Codo. Olecranectomía Parcial o Total................................... 35

Trapezoidectomía Parcial y Artroplastia de interposición en la Rizartrosis..................... 39Técnica de Bristow-Latarjet como Tratamiento Luxación Anterior Recurrente del hombro.... 43

Barra Magica. Bajo costo: duplicacion y alineacion en Protesis de la Extremidad Inferior ...... 47Efectividad del Metodo Ponseti en tratamiento del PEV Congenito enniños < 3 anos en el

H.D.U.D.D.C ........................................................................................................................... 51Manejo de las Deformidades Angulares de la Rodilla (genu varum/genu valgum)

En el Servicio de Traumatologia y Ortopedia Pediatrica del H.D.U.D.D.C........................................55

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xx:Layout 1 11/10/12 14:50 Página 1 1-Palabras Presidente copia 2:Layout 1 11/10/12 14:35 Página 1

Indice

Volumen 7, No. 9 SumarioPágina Editorial................................................................................................................3Haga Usted el Diagnóstico ...............................................................................................7Archivo Ortopédico .........................................................................................................9Técnicas Quirúrgicas (Tenotomía Percutánea Tendón de Aquiles) ..................................... 11Técnicas Quirúrgicas (Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur)...............................13Síndrome del Túnel Carpiano, Prevalencia,.......................................................................17Reconstrucción del Carpo ...............................................................................................21Seudoartrosis, Prevalencia ............................................................................................ 25Fracturas de Estrés del Miembro Superior, Revisión Bibliográfica...................................... 31Acceso Global del Codo, Olecranectomía ......................................................................35Trapezoidectomía Parcial y Artroplstia de Interposición en la Rizartrosis............................39Técnica de Bristow-Latarjet .............................................................................................43Barra Mágica. Un bajo costo para la duplicación y alineación en lasPrótesis de la Extremidad Inferior ...................................................................................47Efectividad del Método Ponseti en el tratamiento del Pie Zambo Congénito en menores de 3 años en el H.D.U.D.D.C. ...........................................................................51Manejo de las Deformidades Angulares de la Rodilla (genu varum/genu valgum)En el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del H.D.U.D.D.C.........................55

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Indice

Volumen 7, No. 9 SumarioPágina Editorial................................................................................................................3Haga Usted el Diagnóstico ...............................................................................................7Archivo Ortopédico .........................................................................................................9Técnicas Quirúrgicas (Tenotomía Percutánea Tendón de Aquiles) ..................................... 11Técnicas Quirúrgicas (Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur)...............................13Síndrome del Túnel Carpiano, Prevalencia,.......................................................................17Reconstrucción del Carpo ...............................................................................................21Seudoartrosis, Prevalencia ............................................................................................ 25Fracturas de Estrés del Miembro Superior, Revisión Bibliográfica...................................... 31Acceso Global del Codo, Olecranectomía ......................................................................35Trapezoidectomía Parcial y Artroplstia de Interposición en la Rizartrosis............................39Técnica de Bristow-Latarjet .............................................................................................43Barra Mágica. Un bajo costo para la duplicación y alineación en lasPrótesis de la Extremidad Inferior ...................................................................................47Efectividad del Método Ponseti en el tratamiento del Pie Zambo Congénito en menores de 3 años en el H.D.U.D.D.C. ...........................................................................51Manejo de las Deformidades Angulares de la Rodilla (genu varum/genu valgum)En el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del H.D.U.D.D.C.........................55

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Página EditorialDr. Máximo Pericchi Eusebio

Editor

La atención primaria es una necesidad, en todo sis-tema de salud que se implemente con seriedad, encualquier sociedad moderna. Lamentablemente,nuestro sistema de seguridad familiar de salud hasido torcido por las pasadas autoridades guberna-mentales para el beneficio exclusivo de las ARS, delas cuales, muchos funcionarios gubernamentales ypartidistas son principales accionistas.

Los dueños de clínicas están en contra porque lospacientes deberán ir primero a los centros de aten-ción primaria, de donde, podrán ser referidos a susclínicas. Ellos están muy claros, saben que habráuna merma significativa en las emergencias, endonde una gran cantidad de pacientes acuden abuscar atención por padecimientos que no son emer-gencias, sin embargo son atendidos como tales y lasclínicas los cobran como emergencias. Es lógico queellos protesten.

Por otro lado, y sobre todo al inicio, también las con-sultas de los especialistas se verán afectadas. Sinembargo, esta situación propiciará que una porciónde pacientes asegurados, de clase media y mediaalta; opten por visitar al especialista que gusten, aúnprescindiendo de su seguro. Esto, sin lugar a dudas,beneficiará a los especialistas quienes también sebeneficiarán cuando los pacientes sean tratados con-servadoramente en exceso y en consecuencia, loscasos insuficientemente tratados, o casos inadecua-damente tratados, cuando lleguen al especialista;ya serán de criterio quirúrgico a causa de ese ma-nejo conservador prolongado. Es lo que ha suce-dido y sucede en todo sistema en donde laprivatización del servicio es lo puntual y no la saluddel paciente.

En dónde estará el verdadero peligro? Estará en laprobabilidad de corrupción que se pueda dar entrelos propios médicos. Ejemplo: los CAP(Centros deAtención Primaria) deberán emplear a médicos ge-neralistas, médicos de la familia. epidemiólogos e in-ternistas. Estos médicos empleados, podrán sercorrompidos por las ARS quienes gratificarán aaquellos que retengan la mayor cantidad de pa-cientes.

También, por la cultura de “lo mío”, se podrá dar laasociación entre el especialista de la clínica privaday el médico que recibe y difiere a los pacientes enlos CAP. “Si te mando los pacientes de ortopedia ati, me sacas lo mío?”. Podríamos hablar de méto-dos de control para todo eso y ninguno será tan efectivo, como luchar por eliminar el negocio de las ARS

y luchar por la existencia de SENASA como asegu-radora de salud universal y que las ARS privadasentren al sistema solo como seguros complementa-rios.

Luchemos por enderezar el sistema de seguridad fa-miliar de salud, despojarlo de todos los entuertosque le han inyectado aquellos a quienes solo les in-teresa el dinero sobre la salud de nuestra sociedad.

Esa debería ser la principal lucha de nuestro Cole-gio Médico Dominicano; la lucha por tarifas másjustas para los médicos, por un sistema familiar desalud pleno, sin entuertos ni engañifes, por quitarlesel control del sistema a las ARS y porque prime elSENASA como la principal ARS de todos los domi-nicanos y que la participación del sector empresa-rial sea colateral, es decir, de manera comple-mentaria. En nuestro país existen 24 ARS y todossabemos que solo 7 son realmente operativas. De-bemos luchar por la despolitización de la direcciónde SENASA, SISALRIL y de todas las instancias ad-ministrativas que de una forma u otra incidan en elSistema Nacional de Salud.

¿DEBEMOS OPONERNOS A LOS CENTROS DE ATENCION PRIMARIA?

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Palabras de NuestroPresidente

Dr. José AponteEs oportuna la ocasiónpara agradecer a todos losmiembros de nuestra socie-dad por el apoyo que nosdieron durante esta adminis

tración presidida por quien le escribe y a la vezlos exhorto a que asistan masivamente al magnoevento que es nuestro XXXIII Congreso, a cele-brarse del 29 de noviembre al 2 de Diciembre, enel que contamos con excelentes conferencistas na-cionales y extranjeros, además, recordarles queeste será un congreso eleccionario en donde de-berá elegirse una nueva Directiva, por lo quetodos deben estar al día en su sociedad para quepuedan ejercer su derecho al voto.Con orgullo y satisfacción les informo a todos queya nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia YTraumatología, cuenta con su Casa Nacional, ubi-cada en el sector de La Feria de nuestra Capital.

También avisarles que ya tenemos en funciona-miento nuetra página web:www.sdot.com.do yquiero exhortarles para que publiquen sus expe-riencias en nuestra revista.Muchas gracias

3- Editorial copia:Layout 1 11/10/12 15:10 Página 1

noticiasnoticiasImportante avance para el uso de

células madre en la “reparación” delcorazón infartado

La terapia con células madre de médula ósea hademostrado mejorar la función ventricular, la ca-lidad de vida y la supervivencia en pacientes coninsuficiencia cardíaca crónica, según los resulta-dos del estudio científico STAR-Heart realizadopor el Profesor Bodo Strauer (Departamento deCardiología, Universidad de Düsseldorf, Alema-nia), presentado el 29 de agosto en la Sesión Prin-cipal del Congreso Anual de la Sociedad Europeade Cardiología, el evento más importante de estaespecialidad en el mundo, con más de 30.000asistentes, celebrado en Estocolmo.

El estudio contribuye a dar respuesta a una de lasincógnitas más importantes existentes en estemomento en relación con este tipo de trata-miento: el impacto de las células progenitorasadultas en el funcionamiento cardiaco y en la ca-lidad de vida y supervivencia a largo plazo de losenfermos con insuficiencia cardíaca crónica de-bida a un infarto de miocardio extenso.

En el STAR-TRIAL participaron 391 pacientes coninsuficiencia cardíaca crónica producida por uninfarto que había ocurrido un promedio de 8 añosantes de ser incluidos en el estudio. Todos ellostenían un perfil de riesgo muy elevado, con sínto-mas muy limitantes de su calidad de vida y evi-dencia de dilatación importante del corazón ydeterioro también muy marcado de la función debomba. De estos casi 400 pacientes, 191 pacien-tes fueron tratados entre 2003 y 2005 mediante eltratamiento farmacológico óptimo más inyecciónen el corazón de células progenitoras de su pro-pia médula ósea. El grupo control consistió en200 pacientes con características idénticas, querecibieron el tratamiento estándar óptimo, peroque no fueron tratados con terapia de célulasmadre.

Las células de médula ósea fueron tomadas delhueso de la cadera de los pacientes y posterior-mente se inyectaron en el corazón a través de laarteria coronaria relacionada con el infarto cau-sante del problema, utilizando una técnica simi-lar a la que se usa para la realización deangioplastias coronarias e implantación destents. Ningún paciente tuvo problemas durantela intervención ni se observaron efectos secun-darios durante el seguimiento.

Todos los pacientes fueron evaluados exhausti-vamente y comparados antes de la intervención,

La llamada “Enfermedad de los Huesos de Cris-tal”que afecta el metabolismo del colágeno entodos los tejidos de sostén, sobre todo a nivelóseo, es tratada, modernamente, con infusionesendovenosas de Bifosfonatos como el Pamidro-nato y el Neridronato. El tratamiento resulta su-mamente costoso, sin embargo, y gracias adonaciones de una fundación italiana que perió-dicamente envía partidas de tratamientos al Ser-vicio de Traumatología y Ortopedia del HospitalDocente Universitario “Dr. Darío Contreras”; mu-chos niños aquejados de este padecimiento re-ciben el tratamiento de manera totalmentegratuita. La Dra. Elizabeth Vidal es la responsabledel manejo de este programa de atención a losmenores que se tratan en dicho servicio.

Un estudio que involucró a más de 1,000 mueres,realizado por la Universidad de Extremadura, Es-paña; demostró que consumir cerveza modera-damente, o bien, un vaso de cerveza al día,aumenta la masa ósea debido a la cantidad deflavonoides que contiene y su bajo contenido dealcohol es un poderoso estimulante de la secre-ción de calcitonina. Los fitoestrógenos son com-puestos químicos naturales que a través de losalimentos ingerimos dos tipos: las isoflavonas ylos lignanos. La cerveza es muy rica en isoflavo-nas, especialmente en daidzeína y genisteína, losdos tipos de mayor capacidad estrogénica, quese encuentran abundantemente en la cáscara dela cebada y del lúpulo, ingredientes activos delos diferentes tipos de cerveza. En el estudio co-laboró la Universidad de Alcalá de Henares.

Aplican gratuitamente Bifosfonato aniños con Osteogénesis

Imperfecta en nuestro país

El consumo moderado de cerveza evita laosteoporosis

FE DE ERRATAEn el número anterior, con respecto alreportaje de Kryptonite Superglue, publica-mos por error, que la patente pertenecía aJohnson & Johnson cuando en realidad esde la empresa “Doctors Research Grup,Inc.” DGR. Pedimos excusas por el error.

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4-Noticias :Layout 1 27/09/12 18:01 Página 1

noticiasnoticiasImportante avance para el uso de

células madre en la “reparación” delcorazón infartado

La terapia con células madre de médula ósea hademostrado mejorar la función ventricular, la ca-lidad de vida y la supervivencia en pacientes coninsuficiencia cardíaca crónica, según los resulta-dos del estudio científico STAR-Heart realizadopor el Profesor Bodo Strauer (Departamento deCardiología, Universidad de Düsseldorf, Alema-nia), presentado el 29 de agosto en la Sesión Prin-cipal del Congreso Anual de la Sociedad Europeade Cardiología, el evento más importante de estaespecialidad en el mundo, con más de 30.000asistentes, celebrado en Estocolmo.

El estudio contribuye a dar respuesta a una de lasincógnitas más importantes existentes en estemomento en relación con este tipo de trata-miento: el impacto de las células progenitorasadultas en el funcionamiento cardiaco y en la ca-lidad de vida y supervivencia a largo plazo de losenfermos con insuficiencia cardíaca crónica de-bida a un infarto de miocardio extenso.

En el STAR-TRIAL participaron 391 pacientes coninsuficiencia cardíaca crónica producida por uninfarto que había ocurrido un promedio de 8 añosantes de ser incluidos en el estudio. Todos ellostenían un perfil de riesgo muy elevado, con sínto-mas muy limitantes de su calidad de vida y evi-dencia de dilatación importante del corazón ydeterioro también muy marcado de la función debomba. De estos casi 400 pacientes, 191 pacien-tes fueron tratados entre 2003 y 2005 mediante eltratamiento farmacológico óptimo más inyecciónen el corazón de células progenitoras de su pro-pia médula ósea. El grupo control consistió en200 pacientes con características idénticas, querecibieron el tratamiento estándar óptimo, peroque no fueron tratados con terapia de célulasmadre.

Las células de médula ósea fueron tomadas delhueso de la cadera de los pacientes y posterior-mente se inyectaron en el corazón a través de laarteria coronaria relacionada con el infarto cau-sante del problema, utilizando una técnica simi-lar a la que se usa para la realización deangioplastias coronarias e implantación destents. Ningún paciente tuvo problemas durantela intervención ni se observaron efectos secun-darios durante el seguimiento.

Todos los pacientes fueron evaluados exhausti-vamente y comparados antes de la intervención,

La llamada “Enfermedad de los Huesos de Cris-tal”que afecta el metabolismo del colágeno entodos los tejidos de sostén, sobre todo a nivelóseo, es tratada, modernamente, con infusionesendovenosas de Bifosfonatos como el Pamidro-nato y el Neridronato. El tratamiento resulta su-mamente costoso, sin embargo, y gracias adonaciones de una fundación italiana que perió-dicamente envía partidas de tratamientos al Ser-vicio de Traumatología y Ortopedia del HospitalDocente Universitario “Dr. Darío Contreras”; mu-chos niños aquejados de este padecimiento re-ciben el tratamiento de manera totalmentegratuita. La Dra. Elizabeth Vidal es la responsabledel manejo de este programa de atención a losmenores que se tratan en dicho servicio.

Un estudio que involucró a más de 1,000 mueres,realizado por la Universidad de Extremadura, Es-paña; demostró que consumir cerveza modera-damente, o bien, un vaso de cerveza al día,aumenta la masa ósea debido a la cantidad deflavonoides que contiene y su bajo contenido dealcohol es un poderoso estimulante de la secre-ción de calcitonina. Los fitoestrógenos son com-puestos químicos naturales que a través de losalimentos ingerimos dos tipos: las isoflavonas ylos lignanos. La cerveza es muy rica en isoflavo-nas, especialmente en daidzeína y genisteína, losdos tipos de mayor capacidad estrogénica, quese encuentran abundantemente en la cáscara dela cebada y del lúpulo, ingredientes activos delos diferentes tipos de cerveza. En el estudio co-laboró la Universidad de Alcalá de Henares.

Aplican gratuitamente Bifosfonato aniños con Osteogénesis

Imperfecta en nuestro país

El consumo moderado de cerveza evita laosteoporosis

FE DE ERRATAEn el número anterior, con respecto alreportaje de Kryptonite Superglue, publica-mos por error, que la patente pertenecía aJohnson & Johnson cuando en realidad esde la empresa “Doctors Research Grup,Inc.” DGR. Pedimos excusas por el error.

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noticias. noticias..... ciedad moderna por su elevada mortalidad, suenorme impacto sobre la calidad de vida y un con-sumo elevadísimo de recursos sanitarios.

La artroscopia aplicada a lastendinopatías ofrece resultados

muy alentadores.En el desarrollo científico del XXV Congreso dela Asociación Española de Artroscopia, el con-trovertido tema de las tendinopatías tambiéntuvo su espacio, ya que son muchos los atletasy personas que realizan una actividad deportivaimportante los que sufren esta patología. Eneste sentido, el Dr. J.M.ª Cabestany (ClínicaCIMA, Barcelona) señala que “hasta ahora, lostratamientos que se realizan para los tendonesimplican unos tratamientos de reposo y de re-habilitación bastante largos; cuando este sis-tema falla, se recurre a la cirugía, que suele serbastante agresiva, teniendo en cuenta que sonpersonas que necesitan un estado de salud óp-timo para realizar sus actividades deportivas”.Al respecto, la artroscopia aporta muchísimasventajas sobre la cirugía convencional, es unatécnica muy poco invasiva y permite una reha-bilitación mucho más rápida; “aunque los resul-tados son todavía pobres en número, son muyalentadores en cuanto a eficacia”. Este espe-cialista presentó su experiencia de 9 años en 55tendinopatías (más de la mitad en deportistas)de tobillo y pie, tratadas o exploradas medianteartroscopia. Una muestra quizá escasa, perocon la que ha obtenido resultados muy alenta-dores. “Gracias al tratamiento endoscópico rea-lizado, una primicia en el sentido de que sontécnicas que no están muy difundidas, estos de-portistas han podido reiterarse en su deporte y,lo más importante, a su nivel deportivo anteriory en la misma disciplina". En el caso de la lu-xación de los tendones peroneos, una patologíafrecuente en el deporte, también hay una téc-nica para poder reparar los tendones perineospor vía endoscópica.

a los 3 meses, a los 12 meses y a los 60 meses.Entre tres meses y cinco años después de la te-rapia de células de médula ósea, se produjo unamejora significativa de la función y el tamaño delcorazón, de la capacidad de ejercicio y de los sín-tomas de insuficiencia cardiaca. Los efectos be-neficiosos de la terapia de células de médula óseaobservados durante los tres primeros meses semantuvieron en los 12 a 60 meses siguientesmientras que en el grupo control hubo un dete-rioro de los resultados del ventrículo izquierdo.

Es importante destacar que hubo una disminu-ción significativa de la mortalidad a largo plazo enlos pacientes tratados con células madre, com-parados con el grupo control. En los primeros latasa de mortalidad fue del 0,75% anual, mientrasque en los segundos ascendió hasta el 3,68% poraño.

El Prof Strauer ha comentado que “los tratamien-tos convencionales en estos casos no corrigen lacausa subyacente como es la pérdida de tejidomiocárdico funcional y por eso son necesarias lasestrategias encaminadas a la regeneración y la re-paración de los tejidos.”

El Profesor Francisco Fernández-Avilés, Jefe delDepartamento de Cardiología del Hospital Gene-ral Universitario Gregorio Marañón de Madrid yCoordinador de la Red de Investigación Cardio-vascular (RECAVA), fue designado por la Socie-dad Europea de Cardiología para discutir ante laaudiencia los resultados del estudio (Hot Line).En su presentación destacó la necesidad de pro-fundizar en la investigación sobre este tema antesde establecer la utilización rutinaria de esta tera-pia y subrayó la gran relevancia del estudio STAR-HEART en este sentido. En su opinión, esteestudio constituye una aportación de la máximarelevancia. Primero, por la metodología con la quese ha realizado el estudio, ya que es en el quemás pacientes se han incluido y el único en estetipo de enfermos con un seguimiento tan largo (5años). Y segundo por los resultados, ya que su-gieren por primera vez que, de una forma seguray relativamente sencilla en manos expertas, la ad-ministración de células madre derivadas de la mé-dula ósea en el área infartada tiene un efectofavorable sobre la calidad de vida de estos pa-cientes y pueden prolongar su supervivencia através de un impacto muy positivo sobre el ta-maño y el funcionamiento del corazón.

Es importante recordar que la insuficiencia car-diaca es el principal problema de salud de la so-

Profesor Bodo Strauer,Jefe del Departamento deCardiología de la Univer-sidad de Dusseldorf, Ale-mania, quien dirigió eltrabajo de investigación.

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5-Noticias 2:Layout 1 27/09/12 18:03 Página 1

Caso No.1

Caso No.2

Caso No.3

Paciente de 17 años de edad que llega con una protuberanciaen la cara anterior del hombro derecho.

Su madre refiere que desde que nació le sentía una “bolita” y que en la medida fue creciendola bolita también le crecía pero nunca le dolió. La trae ahora porque la joven se siente acom-plejada por la deformidad. En la actualidad, la adolescente no presenta ninguna limitación delos movimientos de su hombro derecho y tampoco se observa ningún acortamiento transversal.

Niña de ocho años de edad que presenta ambos pies en estas condiciones. La madre la trae ala consulta porque la niña le hace gastar mucho dinero en zapatos ya que los deforma y dañarápidamente. No presenta dolor pero se queja de que los zapatos le hacen ampollas en lacara posterior del talón de ambos pies.

Niña de diez años de edad quepresenta esta deformidad en elmiembro inferior izquierdo. Ya fueoperada en dos ocasiones ante-riores, la primera a la edad decinco años y la segunda hace tresaños. En la actualidad será ope-rada de nuevo ya que la deformi-dad recidivó de nuevo.

Encontrarás las respuestasmás adelante . . .

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Haga Usted el Diagnóstico

7-Haga usted el Dx - listo copia 2:Layout 1 01/10/12 22:27 Página 1

XXXI CONGRESO SDOT

En el círculo, el Dr. Máximo Periche Vidalagradece el homenaje en su honor.En el recuadro de la derecha, aparece lanueva directiva juramentándose.

Del 2 al 5 de diciembre 2010 se efectuóel XXXI Congreso Internacional de nues-tra sociedad, en el Meliá Caribe Tropicalde Punta Cana, dedicado al Dr. MáximoPeriche Vidal quien fue fundador de laprimera residencia de ortopedia y trau-matología del país y co-fundador denuestra SDOT. El evento inició con unsencillo y sobrio acto el jueves 2 en lanoche que culminó con una cena de galacon los invitados internacionales y la Di-rectiva. Los días viernes 3 y sábado 4fueron los días de las conferencias de 9invitados internacionales y 2 conferen-cistas dominicanos. Los profesores inter-nacionales fueron los doctores: ManuelMosquera, Víctor Arrieta, Gustavo Mo-lina, y Johnny Márquez de Colombia; Xa-vier Flores Sánchez, Juan Miguel Moñarty Ernesto Guerra Farfán de España; Jo-seph Purita de EEUU, y Carlos Fraga Mi-llán de Puerto Rico. Por nuestro país, losconferencistas fueron los doctores PabloCamilo y José Miguel Stefan. El sábadoen la noche se realizó la ceremonia dehomenaje al Dr. Periche Vidal, cuya sem-blanza leyó su hijo el Dr. Máximo PericheEusebio (Editor de esta revista), luego elPresidente saliente Dr.Camilo Garcíaleyó sus memorias, después se presentóal nuevo Presidente el Dr. José Apontequien hizo su juramento y juramentó a suDirectiva. La noche culminó con un buffetbailable amenizado por el grupo Frankosy la orquesta de Johnny Ventura, quientocó como en sus mejores tiempos.

Sociedad de Ortopedia y Traumatología presenta su plan de trabajo

La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumato-logía, dando continuidad a su política institucional,presentó su plan de trabajo a los representantes de loslaboratorios farmacéuticos, en un desayuno organi-zado en el hotel Meliá. Se expusieron las fechas delas actividades científicas que este año realizarántodas las regionales y la nacional, que inician en abrily culminan en diciembre. En las actividades se desta-can la 12 Jornada Internacional de Ortopedia y Trau-matología, del 23 al 26 de junio, y el XXXII CongresoInternacional de Ortopedia y Traumatología, del 1 al 4de diciembre. Otras actividades son jornada de la re-gional Este, del 8 al 9 de abril, en el hotel Dreams,Bauahibe; la jornada de la regional del Distrito, del 22de octubre en el hotel Meliá, de la capital; y el 10 deseptiembre, la regional Sur tendrá su actividad en Baní.La Jornada del Hospital de las Fuerzas Armadas se re-alizará el 15 de octubre y el Congreso Nacional del 1al 4 de diciembre, en el hotel Barceló Bávaro PalaceDeluxe. El encuentro con representantes de laborato-rios farmacéuticos fue encabezado por los directivosde la entidad, organizado por Travel Solutions, cuyopresidente, Félix Bautista, ofreció explicaciones sobrepatrocinios y otros detalles.

De izquierda a dere-cha los doctores: Rafael Camilo, pasadoPresidente, Miguel Robieau, José Aponte, ac-tual Presidente, Má-ximo Pericchi y Do-mingo Martínez quie-nes departen despuésde la exposisión.

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6-Eventos copia:Layout 1 27/09/12 18:03 Página 1

El Dr. Pedro Guillén realiza hoylas primeras artroscopias sin

cables en el mundo.- Para el Dr. Pedro Guillén, DirectorMédico de la Clínica Cemtro y can-didato al Premio Príncipe de Asturias enInvestigación y Ciencia,“la incorpora-ción de esta nueva tecnología va a pro-ducir un cambio radical en la prácticade artroendoscopias en todo el mundo”.Sin cables, esta artroscopia de tercerageneración ofrece, ante todo, mayor co-modidad e independencia al médico du-rante la intervención. Para el DirectorMédico de la Clínica Cemtro, “éste va aser un paso esencial para incorporar laartroscopia en la rutina diaria de lasconsultas”. A su juicio, “además deeliminar la servidumbre de los cables,permite abaratar la técnica y acortar lostiempos de intervención y de recupe-ración del paciente”Básicamente, laartroscopia sin cables permite suprimirlos numerosos equipos y cables de lasartroscopias tradicionales, simplificandoel aparataje a una fuente de energía yuna microcámara, que remite a distan-cia imágenes de gran calidad a unapantalla de televisión. El Dr.Guillén,que en su carrera profesional ha rea-lizado de cerca de 25.000 artroendo-scopias, explica que intervencionestales como las clásicas laparoscopias,colonoscopias y gastroscopias se ben-efician de esta innovación, ya quepueden incorporar esta tecnología..

GALERIA DE LA HISTORIA

Extraordinario cirujano ingles del siglo XIX , conocido por or-ganizar y revolucionar el manejo y tratamiento de las heridas deguerra, establecio hospitales militares para el cuidado prolon-gado y rehabilitacion de los soldados, tambien organizo un hos-pital para ninos con problemas ortopedicos, y describiomuchastecnicas quirurgicas, procedimientos e inventos, entre los que seencuentran el vendaje antiedema, tambien se le ha dado elcredito por establecer la ortopedia como especialidad en su pais,asi como fundador de la Sociedad Britanica de Ortopedia. Nacio

en 1857 en Rhyl, North Wales, Inglaterra, su tio materno fue Hugh Owen Thomas, un ciru-jano famoso por el tratamiento de muchos padecimientos infecciosos musculoesqueleticos.Jones fue aceptado en la escuela de medicina en 1878 y gano una beca para estudiar en elColegio Real de Cirujanos de Edimburgo en 1899. Asignado como cirujano general en elRoyal Southern Hospital y al mismo tiempo practicaba con su tio, donde atendian gentepobre que pagaba cuotas muy bajas o incluso los domingos en la manana la consulta eragratis. En este tiempo, su tío Thomas ya era famoso por sus tratamientos para la tubercu-losis y de otras enfermedades infecciosas de las articulaciones y huesos. Otro trabajo quele ayudo a ganar experiencia fue el ser cirujano adscrito de uno de los hospitales creados du-rante la construccion del canal de la Mancha, ahi era encargado de las fracturas y lesionesde los trabajadores y fue aqui donde aplico sus conocimientos quirurgicos y puso a pruebalo que aprendio con su tío. Fundo el primer servicio organizado de fracturas y lesiones deInglaterra. Sus tecnicas las publico en 2 articulos en 1914 y 15 en el British Medical Jour-nal, adoptadas rapidamente por los cirujanos del ejercito como base del tratamiento de laslesiones de guerra, lo que hizo que fuera llamado para establecer el servicio de ortopedia enel ejercito, obteniendo el cargo de Teniente Coronel y mas tarde llego hasta Mayor General. Conocio a muchos otros cirujanos fundadores de la ortopedia britanica como Harry Platt,Rowley Bristol, Naughton Dunn entre otros. Recibio el titulo de caballero al finalizar la IGuerra Mundial en 1917 por su labor como medico. En este tiempo introdujo el uso de laferula de Thomas para el manejo de las fracturas de femur, lo que redujo la mortalidad de80 al 20%. Fundo 2 hospitales: el Heswall y el Leasowe, cercanos a Liverpool de cuidadosprolongados para los soldados que requerian rehabilitacion no solo fisica sino tambien si-cologica. Al finalizar la guerra fueron adaptados para el tratamiento de ninos lisiados. Otrohospital que fundo fue el internacionalmente conocido: “Robert Jones & Agnes Hunt” parala deteccion y tratamiento de enfermedades ortopedicas pediatricas. en 1918, el ColegioReal de Cirujanos, acepto la formacion de la Asociacion Britanica de Ortopedia siendo elprimer presidente Muirhead Little por 2 anos y despues Robert Jones de 1920 a 1925, loque favorecio la formacion del Mastership en cirugia ortopedica en la Universidad de Liver-pool impartido por Robert Jones que tuvo un impacto no solo en Inglaterra, tambien a nivelinternacional, que para 1967 tenian aproximadamente 300 cirujanos graduados en este cursoque por mucho tiempo fue famoso por su nivel. De los aportes de Jones a la ortopedia es-tan la descripcio n en 1902 de la fractura de la base proximal del 5to metatarsiano que elmismo sufrio mientras bailaba; el vendaje compresivo como tratamiento en el manejo ini-cial de las fracturas sobre todo en ninos, muchos autores lo describieron y lo modificaronpero fue Sir John Charnley quien le dio el credito de este invento. Publico el libro «Or-thopaedic Surgery» donde describe nuevos procedimientos, muchos de estos, fueron in-fluencia de tíoThomas, algunas otras, invencion de el, basadas en observaciones, entre lostemas de mayor interes estaba el manejo de la tuberculosis en cadera y el tratamiento de lasfracturas mediante inmovilizacion con yeso o ferulas, manipulaciones y movimientos ar-ticulares pasivos. En 1921 establecio las 4 reglas basicas para la transferencia tendinosa:1. Las ar ticulaciones debera n tener la mayor movilidad posible.2. El mu sculo y tendo n deben tener la fuerza suficiente para realizar su accio n 3. El mu sculo y el tendo n debera n estar en una li nea recta del origen a la insercio n y4. El t rasplante debera hacerse con tensio n leve; estas reglas con sus modificaciones sonla base para los ciru janos que hacen trans ferencias tendinosas en la actua lidad.Se conoce como cirugia de Jones a la transferencia del pronador redondo a los extensoresradiales como tratamiento de la paralisis del nervio radial. Fue un medico muy admirado y respetado por cirujanos de todo el mundo especialmenteen los Estados Unidos, recibio reconocimientos importantes tanto de su pais como deAmerica, fue generoso con colegas y alumnos pero sobre todo se reconoce por su amor alos pacientes en especial a los ninos. Robert Jones murio en 1933 de un ataque cardiaco enLlanfechain, Montgomeryshire mientras visitaba a su sobrino Frederick Watson Jones.Los hermanos Mayo de Rochester Min, quienes a su regreso a los Estados Unidos comen-taron acerca de Jones: «Es cuidadoso hasta en el menor detalle y su maravillosa experien-

cia le permite realizar operaciones como mago con una precision brillante».

Sir Robert Jones

Se traza unasecante por elreborde de laglenoides quetoque el vérticesuperior y el in-ferior, luegootra línea quepasa por lamedular de la

diáfisis humeral pasando por elborde medial de la cabeza delhúmero. Su valor normal, en de-pendencia de si la cabeza está enrotación medial o latera, será de 0a 6mm. Un valor mayor de 6 mmindicará que la cabeza se ha sub-luxado o luxado.

NOTICIAS DEL MUNDO

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Archivo Ortopédico

AnguloGleno-humeral

9-Archivo ortopédico- listo copia 2:Layout 1 01/10/12 22:37 Página 1

Nuestro Congreso anual del año 2011 fue celebrado enfecha del 1 al 4 de Diciembre en el Hotel Barceló BávaroPunta Cana. El magno evento fue dedicado al distinguidoy muy querido profesor el Dr. Eliseo Rondón Sánchequien es el fundador de nuestra Sociedad Dominicana deOrtopedia Y Traumatología. En la actividad se resaltaronlos valores éticos y profesionales de nuestro mentor, pa-labras que estuvieron a cargo del Dr Eros De La Cruz Sán-chez quien es miembro cofundador de nuestra sociedad.

La actividad científica abarcó los temas de artroscopia,cirugia de columna, células madre y reemplazo articular,los cuales fueron abordados por distinguidos especialis-tas tanto nacionales como extranjeros.

Los conferencistas extrangeros fueron los doctores RoyCardoso (USA), Joseph Purita (USA), Luis Villota de Co-lombia, Fabián Herrera (Colombia), Enrique Escobar deUSA, José Aguilera de Méjico, Estela Loyo (Méjico) y HugoVilarroel de El Salvador.

La parte dominicana estuvo representada por los colegasortopedistas Adelino Rodriguez, Servio de Peña y San-tiago Valenzuela, neurocirujanoreconocido de este país.

La noche del Jueves 1 se realizó una cena de bienvenidacon los conferenciantes tanto nacionales como extranje-ros y la directiva de la SDOT en uno de los restaurantes te-máticos del hotel.

Al final de la tarde del Viernes 2 tuvimos una noche bo-hemia, donde los colegas pudieron disfrutar en un am-biente distendido de un karaoke, música y cuentosademás de canciones interpretadas con guitarra por com-pañeros como el Dr. Rafael Pérez, el Dr. Brea entre otros.

La noche del Sábado 3 fue la clausura con las palabras denuestro presidente el Dr. José Aponte, la semblanza de lavida profesional del Dr. Eliseo Rondón Sánchez, al cual es-taba dedicado nuestro evento. También fueron reconoci-dos los doctores Homero Guzmán por el aporte que en sumomento brindó a la residencia de ortopedia de HospitalDr. Darío Contreras y al Dr. Jaime Fernandez por su con-tribución en la consecución del la incorporación mediantedecreto del poder ejecutivo de nuestra sociedad.Finalmente pudimos disfrutar de una fiesta bailable hastabien entrada la noche, amenizada por la Mallén Band y laorquesta de Astrazeneca.

Congreso dedicado a nuestroFundador

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8- eventos:Layout 1 27/09/12 18:04 Página 1

El Dr. Pedro Guillén realiza hoylas primeras artroscopias sin

cables en el mundo.- Para el Dr. Pedro Guillén, DirectorMédico de la Clínica Cemtro y can-didato al Premio Príncipe de Asturias enInvestigación y Ciencia,“la incorpora-ción de esta nueva tecnología va a pro-ducir un cambio radical en la prácticade artroendoscopias en todo el mundo”.Sin cables, esta artroscopia de tercerageneración ofrece, ante todo, mayor co-modidad e independencia al médico du-rante la intervención. Para el DirectorMédico de la Clínica Cemtro, “éste va aser un paso esencial para incorporar laartroscopia en la rutina diaria de lasconsultas”. A su juicio, “además deeliminar la servidumbre de los cables,permite abaratar la técnica y acortar lostiempos de intervención y de recupe-ración del paciente”Básicamente, laartroscopia sin cables permite suprimirlos numerosos equipos y cables de lasartroscopias tradicionales, simplificandoel aparataje a una fuente de energía yuna microcámara, que remite a distan-cia imágenes de gran calidad a unapantalla de televisión. El Dr.Guillén,que en su carrera profesional ha rea-lizado de cerca de 25.000 artroendo-scopias, explica que intervencionestales como las clásicas laparoscopias,colonoscopias y gastroscopias se ben-efician de esta innovación, ya quepueden incorporar esta tecnología..

GALERIA DE LA HISTORIA

Extraordinario cirujano ingles del siglo XIX , conocido por or-ganizar y revolucionar el manejo y tratamiento de las heridas deguerra, establecio hospitales militares para el cuidado prolon-gado y rehabilitacion de los soldados, tambien organizo un hos-pital para ninos con problemas ortopedicos, y describiomuchastecnicas quirurgicas, procedimientos e inventos, entre los que seencuentran el vendaje antiedema, tambien se le ha dado elcredito por establecer la ortopedia como especialidad en su pais,asi como fundador de la Sociedad Britanica de Ortopedia. Nacio

en 1857 en Rhyl, North Wales, Inglaterra, su tio materno fue Hugh Owen Thomas, un ciru-jano famoso por el tratamiento de muchos padecimientos infecciosos musculoesqueleticos.Jones fue aceptado en la escuela de medicina en 1878 y gano una beca para estudiar en elColegio Real de Cirujanos de Edimburgo en 1899. Asignado como cirujano general en elRoyal Southern Hospital y al mismo tiempo practicaba con su tio, donde atendian gentepobre que pagaba cuotas muy bajas o incluso los domingos en la manana la consulta eragratis. En este tiempo, su tío Thomas ya era famoso por sus tratamientos para la tubercu-losis y de otras enfermedades infecciosas de las articulaciones y huesos. Otro trabajo quele ayudo a ganar experiencia fue el ser cirujano adscrito de uno de los hospitales creados du-rante la construccion del canal de la Mancha, ahi era encargado de las fracturas y lesionesde los trabajadores y fue aqui donde aplico sus conocimientos quirurgicos y puso a pruebalo que aprendio con su tío. Fundo el primer servicio organizado de fracturas y lesiones deInglaterra. Sus tecnicas las publico en 2 articulos en 1914 y 15 en el British Medical Jour-nal, adoptadas rapidamente por los cirujanos del ejercito como base del tratamiento de laslesiones de guerra, lo que hizo que fuera llamado para establecer el servicio de ortopedia enel ejercito, obteniendo el cargo de Teniente Coronel y mas tarde llego hasta Mayor General. Conocio a muchos otros cirujanos fundadores de la ortopedia britanica como Harry Platt,Rowley Bristol, Naughton Dunn entre otros. Recibio el titulo de caballero al finalizar la IGuerra Mundial en 1917 por su labor como medico. En este tiempo introdujo el uso de laferula de Thomas para el manejo de las fracturas de femur, lo que redujo la mortalidad de80 al 20%. Fundo 2 hospitales: el Heswall y el Leasowe, cercanos a Liverpool de cuidadosprolongados para los soldados que requerian rehabilitacion no solo fisica sino tambien si-cologica. Al finalizar la guerra fueron adaptados para el tratamiento de ninos lisiados. Otrohospital que fundo fue el internacionalmente conocido: “Robert Jones & Agnes Hunt” parala deteccion y tratamiento de enfermedades ortopedicas pediatricas. en 1918, el ColegioReal de Cirujanos, acepto la formacion de la Asociacion Britanica de Ortopedia siendo elprimer presidente Muirhead Little por 2 anos y despues Robert Jones de 1920 a 1925, loque favorecio la formacion del Mastership en cirugia ortopedica en la Universidad de Liver-pool impartido por Robert Jones que tuvo un impacto no solo en Inglaterra, tambien a nivelinternacional, que para 1967 tenian aproximadamente 300 cirujanos graduados en este cursoque por mucho tiempo fue famoso por su nivel. De los aportes de Jones a la ortopedia es-tan la descripcion en 1902 de la fractura de la base proximal del 5to metatarsiano que elmismo sufrio mientras bailaba; el vendaje compresivo como tratamiento en el manejo ini-cial de las fracturas sobre todo en ninos, muchos autores lo describieron y lo modificaronpero fue Sir John Charnley quien le dio el credito de este invento. Publico el libro «Or-thopaedic Surgery» donde describe nuevos procedimientos, muchos de estos, fueron in-fluencia de tíoThomas, algunas otras, invencion de el, basadas en observaciones, entre lostemas de mayor interes estaba el manejo de la tuberculosis en cadera y el tratamiento de lasfracturas mediante inmovilizacion con yeso o ferulas, manipulaciones y movimientos ar-ticulares pasivos. En 1921 establecio las 4 reglas basicas para la transferencia tendinosa:1. Las ar ticulaciones debera n tener la mayor movilidad posible.2. El mu sculo y tendo n deben tener la fuerza suficiente para realizar su accio n 3. El mu sculo y el tendo n debera n estar en una li nea recta del origen a la insercio n y4. El t rasplante debera hacerse con tensio n leve; estas reglas con sus modificaciones sonla base para los ciru janos que hacen trans ferencias tendinosas en la actua lidad.Se conoce como cirugia de Jones a la transferencia del pronador redondo a los extensoresradiales como tratamiento de la paralisis del nervio radial. Fue un medico muy admirado y respetado por cirujanos de todo el mundo especialmenteen los Estados Unidos, recibio reconocimientos importantes tanto de su pais como deAmerica, fue generoso con colegas y alumnos pero sobre todo se reconoce por su amor alos pacientes en especial a los ninos. Robert Jones murio en 1933 de un ataque cardiaco enLlanfechain, Montgomeryshire mientras visitaba a su sobrino Frederick Watson Jones.Los hermanos Mayo de Rochester Min, quienes a su regreso a los Estados Unidos comen-taron acerca de Jones: «Es cuidadoso hasta en el menor detalle y su maravillosa experien-

cia le permite realizar operaciones como mago con una precision brillante».

Sir Robert Jones

Se traza unasecante por elreborde de laglenoides quetoque el vérticesuperior y el in-ferior, luegootra línea quepasa por lamedular de la

diáfisis humeral pasando por elborde medial de la cabeza delhúmero. Su valor normal, en de-pendencia de si la cabeza está enrotación medial o latera, será de 0a 6mm. Un valor mayor de 6 mmindicará que la cabeza se ha sub-luxado o luxado.

NOTICIAS DEL MUNDO

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Archivo Ortopédico

AnguloGleno-humeral

9-Archivo ortopédico- listo copia 2:Layout 1 01/10/12 22:37 Página 1

Nuestro Congreso anual del año 2011 fue celebrado enfecha del 1 al 4 de Diciembre en el Hotel Barceló BávaroPunta Cana. El magno evento fue dedicado al distinguidoy muy querido profesor el Dr. Eliseo Rondón Sánchequien es el fundador de nuestra Sociedad Dominicana deOrtopedia Y Traumatología. En la actividad se resaltaronlos valores éticos y profesionales de nuestro mentor, pa-labras que estuvieron a cargo del Dr Eros De La Cruz Sán-chez quien es miembro cofundador de nuestra sociedad.

La actividad científica abarcó los temas de artroscopia,cirugia de columna, células madre y reemplazo articular,los cuales fueron abordados por distinguidos especialis-tas tanto nacionales como extranjeros.

Los conferencistas extrangeros fueron los doctores RoyCardoso (USA), Joseph Purita (USA), Luis Villota de Co-lombia, Fabián Herrera (Colombia), Enrique Escobar deUSA, José Aguilera de Méjico, Estela Loyo (Méjico) y HugoVilarroel de El Salvador.

La parte dominicana estuvo representada por los colegasortopedistas Adelino Rodriguez, Servio de Peña y San-tiago Valenzuela, neurocirujanoreconocido de este país.

La noche del Jueves 1 se realizó una cena de bienvenidacon los conferenciantes tanto nacionales como extranje-ros y la directiva de la SDOT en uno de los restaurantes te-máticos del hotel.

Al final de la tarde del Viernes 2 tuvimos una noche bo-hemia, donde los colegas pudieron disfrutar en un am-biente distendido de un karaoke, música y cuentosademás de canciones interpretadas con guitarra por com-pañeros como el Dr. Rafael Pérez, el Dr. Brea entre otros.

La noche del Sábado 3 fue la clausura con las palabras denuestro presidente el Dr. José Aponte, la semblanza de lavida profesional del Dr. Eliseo Rondón Sánchez, al cual es-taba dedicado nuestro evento. También fueron reconoci-dos los doctores Homero Guzmán por el aporte que en sumomento brindó a la residencia de ortopedia de HospitalDr. Darío Contreras y al Dr. Jaime Fernandez por su con-tribución en la consecución del la incorporación mediantedecreto del poder ejecutivo de nuestra sociedad.Finalmente pudimos disfrutar de una fiesta bailable hastabien entrada la noche, amenizada por la Mallén Band y laorquesta de Astrazeneca.

Congreso dedicado a nuestroFundador

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8- eventos:Layout 1 27/09/12 18:04 Página 1

10- ANUNCIO KOSS :Layout 1 27/09/12 18:06 Página 1

10- ANUNCIO KOSS :Layout 1 27/09/12 18:06 Página 1

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Técnicas QuirúrgicasTécnicas Quirúrgicas

Tenotomía Percutánea del Tendón de AquilesPara realizar este procedimiento, debemos cono-cer la anatomía de la región para evitar hacer da-ño. En la figura No.1, vemos que el paquete vascu-lonervioso discurre de-trás del maléolo tibial li-mitando por delante elespacio llamado trián-gulo o espacio de Kaje,quedando como límiteposterior el tendón deAquiles y como base alborde superior de la tu-berosidad del calcáneo(Fig.2).El abordaje lo haremos a1.0 cm de la inserción delAquiles por la cara me-dial. El procedimiento sepuede realizar con anes-tesia local, como ilustra lafigura 3, aunque nosotrospreferimos dormir al ni-ño. Este niño tenía gripe;el anestesiólogo no quiso dormirlo y nos vimosprecisados a realizarlo con anestesia local.

1- Con la mano contraria al bisturí o si tiene unayudante; se le pide quetense el tendón de Aquilesaplicando dorsiflexión altobillo2- Se aplica asepsia y an-tisepsia del área. Si se ha-ce con local; inyectamosanestesia en la zona a tra-bajar y en el espacio deKaje (Fig.3). Después, 3- con un bisturí No.11,hacemos una incisiónpuntiforme por dentro dela protuberancia topográ-fica del tendón de Aquiles(Fig.4). Siguiente paso;4- Se introduce el tenó-tomo que es puntiagudocon un borde cortante yotro romo (Fig.5),

Dra. Elizabeth Vidal M-

Seccionamos el tendón de Aquiles haciendo ma-nipulación en dorsiflexión hasta que se siente quese rompe . (Es preferible que un ayudante haga la dor-siflexión mientras el cirujano con su dedo índice libre, lomantenga en la piel por donde se está seccionando eltendón como garantía para no lesionar la piel).

5- Una vez se secciona elAquiles; se palpa, paraverificar que no existaotro elemento tenso queimpida la dorsiflexión ex-trema. A veces queda eltendón del plantar delgado al cual también hayque tenotomizar, siempre con la parte roma deltenótomo hacia el paquete vasculonervioso parano lesionarlo. Cuando ya se ha liberado al tobillo,a este se le podrá llevar en dorsiflexión aguda sindificultad como se ilustra en la figura 6.

Finalmente, se le coloca un tape para cerrar la pe-queña herida o si la herida es mayor de 3mm, sele da un punto de sutura.Cuando son niños que no ca-minan aún; se le debe colocaruna bota larga de yeso en co-rrección. Cuando el niño ca-mina; no le colocamos yeso yle indicamos a la madre que lodeje caminar libre.

Múltiples trabajos presentados ypublicados; así como la propia experiencia, handemostrado que los resultados con las diferentes téc-nicas de elongación y las tenotomías puras, soniguales. A nuestro entender; la tenotomía se erigecomo el mejor método para la corrección del pieequino, y la forma percutánea, resulta ser fácil dehacer, fácil de aprender y no deja marcas en la pielque se puedan apreciar a simple vista. En el Serviciode Traumatología y Ortopedia Pediátrica del hopsitalDocente Universitario “Dr. Darío Contreras” es la téc-nica utilizada en todos los casos para corregir el pieequino a cualquier edad. Si es necesario hacer cap-sulotomía posterior, también la hacemos por la víapercutánea, si es necesario, con incisiones pun-tiformes adicionales.

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

11

11-Técnicas quirúrgicas- listo copia:Layout 1 02/10/12 12:38 Página 1

Vista desde el espacio.- Se observa, en la foto de la izquierda: el río Nilo con su delta, el mar Rojoy la península del Sinaí durante el día. A la derecha se observa el mismo río Nilo con su delta en dondese destaca la iluminación del Cairo y a su derecha se insinua la península del Sinaí.

Respuestas de “Haga Usted el Diagnóstico”No.1: Seudoartrosis Congénita de la Clavícula derecha

No.2: Pies Cavo Varo bilateral

No.3: Genu Varum por Enfermedad de Blount tibia izquierda

12-anuncios exels- Casa salud:Layout 1 27/09/12 18:07 Página 1

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La cirugía ortopédica continúa evolucionandohacia los procedimientos menos invasivos y elmenos invasivo de todos es el percutáneo. Conesta técnica, el cirujano ortopedista puede rea-lizar un procedimiento que comunmente sehace abierto con el paciente en posición lateralpor al menos dos incisiones, una postero la-teral en la región glútea y otra en la cara la-teral del muslo. Esta última atravesando elmúsculo vasto externo y por ende causandomucho daño a nivel de la masa muscular.

Expondremos una técnica fácil de realizar yque se hace con el paciente en posicióndecúbito supino. Fig.1. Una vez colocado elpaciente en decúbito supino en la mesa opera-toria, procedemos a pasar una banda textil porla ingle del muslo afectado y lo pasamos haciaatrás y la atamos a uno de los rieles de la mesaquirúrgica lo más estirado posible para quenos haga de contratracción pasiva (Fig.2).Puede ser un bandaje confeccionado parahacer ese trabajo, pero puede ser una sábanadoblada longitudinalmente o hasta un pedazode stokinete ancho. En ese caso, aconsejamoscolocarle algodón en la porción media quequedará haciendo presión en la región in-guinal.

El siguiente paso es aplicar tracción longitudi-nal al miembro afecto. En nuestro caso colo-camos una tracción esquelética supracondíleapasando un clavo liso transfixiante (Fig.3) porencima de la placa de crecimiento del extremodistal del muslo y si es un adulto tomamoscomo referencia el tubérculo del aductormayor o el vértice proximal de la patela. Si secuenta con mesa ortopédica, se obvia lo ante-rior. Luego se coloca una almoadilla firme pordebajo del tercio distal del muslo con la finali-dad de elevar el fragmento distal femoral quecasi siempre se va a desplazar hacia atrás yhacia adentro por acción de los isquiotibiales,los gemelos y el aductor mayor. (Fig.3).

Dr. Máximo Pericchi E.

Fig.2

Fig.1

Fig.3

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Técnicas Quirúrgicas

Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur

Técnicas Quirúrgicas

13-TQ enclavado:Layout 1 02/10/12 12:45 Página 1

Vista desde el espacio.- Se observa, en la foto de la izquierda: el río Nilo con su delta, el mar Rojoy la península del Sinaí durante el día. A la derecha se observa el mismo río Nilo con su delta en dondese destaca la iluminación del Cairo y a su derecha se insinua la península del Sinaí.

Respuestas de “Haga Usted el Diagnóstico”No.1: Seudoartrosis Congénita de la Clavícula derecha

No.2: Pies Cavo Varo bilateral

No.3: Genu Varum por Enfermedad de Blount tibia izquierda

12-anuncios exels- Casa salud:Layout 1 27/09/12 18:07 Página 1

El próximo paso será controlar el desplaza-miento medial del fragmento distal, para locual nos valemos de dos bandas finas y dosayudantes. Pasamos una banda rodeando elsegmento distal del muslo pasando la bandadesde el lado lateral por debajo del muslopasando por la cara medial y llevándolo denuevo hacia la cara lateral (Fig.4). Luegopasamos otra banda de manera contraria porel segmento proximal del muslo, para podermovilizar el fragmento proximal del fémur, talcomo está en la figura No.4.Luego, y siempre, controlando el foco frac-turario con la fluoroscopía con el brazo en C,se aplican las fuerzas necesarias y contínuaspara producir la alineación y reducción de lafractura. Se aplica asepsia y antisepsia, sobretodo del área por donde vamos a introducir el

clavo que es la zona trocantérica, en la caralateral del tercio proximal del muslo y se vistedesde la ingle hacia el tronco. También sepuede tener todo esterilizado y preparar al pa-ciente antes de colocarle las tracciones y con-tratracciones, pues si no; la colocación decampos sobre el miembro a operar dificulta no-tablemente el procedimiento.Se practica una pequeña incisión a dos trave-ses de dedos por encima y por detrás de lapunta del trocànter mayor. La herida no debeser mayor de 2 cms. Se introduce la tijera Met-zenbaum hasta la fosita digital por dentro de lapunta del trocánter mayor. Luego se introduceel iniciador haciendo que penetre hasta el ca-

nal medular y después se introduce la guíahasta el foco de fractura. Si se utiliza una guíaflexible no habrá ninguna dificultad para“pescar” al fragmento distal, pero si es unaguía rígida, debemos acudir a un truco queconsiste en maniobrar con el miembro lleván-dolo en flexo-aducción. Si es necesario retirar

las pesas de la tracción longitudinal, hágalo,no pasará nada, una vez la guía pase al canalmedular del fragmento distal ya solo faltará in-troducir el clavo. (Fig.5).Coloque de nuevo las pesas a la tracción y pro-ceda a introducir el clavo definitivo. Si el clavoes rígido, como la mayoría, ya sean blo-queantes como Kuntscher, habrá cierta dificul-tad para empujarlo en decúbito supino debidoa la que está muy pegado al cuerpo. Mante-niendo la tracción longitudinal se irá llevandoel miembro en aducción mientras le pedimos aotro ayudante para que neutralice al miembrosano, ya sea flexionándolo o llevándolo en ab-ducción, de esa forma podremos empujar elclavo que entrará sin dificultad (Fig.6).

Llevando el miembro inferior en aducción, la por-ción que falta por penetrar del clavo se separa dela piel y permite trabajar sin dificultad.

Fig.4

Fig.5

Fig.6

14


Una vez el clavo ha penetrado el canal medu-lar del fragmento distal, se debe retirar la trac-ción esquelética. Se termina de introducir elclavo y se cierra la herida con puntos superfi-ciales de sutura.

Es una técnica fácil cuyo único requisito es elordenamiento del procedimiento. El cirujanodebe acomodar al paciente en la mesa paraque nada interfiera, una vez empezado el pro-cedimiento. Cuando se trate de clavos blo-queados y se deba bloquear distalmente, seprocede igual que lo descrito hasta ahora yuna vez colocado el endomedular, se debeproceder a realizar asepsia y antisepsia denuevo, a nivel del tercio distal del muslo, larodilla y el tercio proximal de la pierna y luegoutilizar el instrumental ofrecido por el fabri-cante para realizar el bloqueo.

Con esta técnica el cirujano no ha tenido queinjuriar ningún músculo ni tejido de importan-

cia, por lo tanto, el paciente se recuperarámucho más rápido que si se operara de laforma tradicional. Los pacientes que hemosoperado por esta técnica, son dados de alta aldía siguiente y se van caminando por sus pro-pios medios. Se le indica una muleta por si hayfallas de la propiocepción. En varias oca-siones, adolescentes que se han operado en lamañana, piden su de alta en la tarde por nosentir dolor y por recuperar la seguridad de suextremidad lesionada.

Repasemos los pasos de la técnica:1- Se coloca al paciente en decúbito supino sobre

la mesa quirúrgica radiotransparente.2- Se pasa una banda textil desde la región glúteay la región inguinal hacia atrás, la cual se amarra alriel de la mesa de operaciones.3- Se coloca una almohadilla sólida debajo del seg-mento distal del muslo para elevar el extremo distal.4- Se aplica asepsia y antisepsia desde la cadera

hasta la rodilla.5- Se pasa un clavo transfixionante intercondileo osupracondíleo. Se coloca una tracción longitudinalcon mucho peso. Esto, si no se cuenta con mesa or-topédica, sobre todo, tipo Maked.6- Se pasa una banda textil estéril por el segmento

proximal para hacer tracción lateral o medial, segúnpara donde se haya desplazado el fragmento dis-tal.7- Se pasa otra banda textil estéril por el segmento

distal para hacer tracción lateral o medial, depen-diendo hacia donde se haya desplazado el frag-mento distal. Se aplican las fuerzas necesarias parala alineación y reducción del foco fracturario. Siem-pre monitoreando con el fluoroscopio.8- Se hace un pequeña herida a dos o tres traveses

de dedos de la punta del trocánter mayor por dondese introduce la metzenbaun

9- Se introduce el iniciador por la fosita digitalhasta que alcance el canal medular.10- Se introduce la guía hasta el foco de fractura, semanipula el miembro llevándolo en aducción y unavez capturado el fragmento distal y penetrado porla guía.11- Se introduce el clavo endomedular y se hace

penetrar hasta que pasa el foco de fractura.12- Se retira la tracción esquelética o se deja de

aplicar tracción longitudinal. Luego se inroduce elclavo hasta que su extremo proximal y el distal que-den en el nivel adecuado. 13- Se cierra herida con puntos sencillos.

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El próximo paso será controlar el desplaza-miento medial del fragmento distal, para locual nos valemos de dos bandas finas y dosayudantes. Pasamos una banda rodeando elsegmento distal del muslo pasando la bandadesde el lado lateral por debajo del muslopasando por la cara medial y llevándolo denuevo hacia la cara lateral (Fig.4). Luegopasamos otra banda de manera contraria porel segmento proximal del muslo, para podermovilizar el fragmento proximal del fémur, talcomo está en la figura No.4.Luego, y siempre, controlando el foco frac-turario con la fluoroscopía con el brazo en C,se aplican las fuerzas necesarias y contínuaspara producir la alineación y reducción de lafractura. Se aplica asepsia y antisepsia, sobretodo del área por donde vamos a introducir el

clavo que es la zona trocantérica, en la caralateral del tercio proximal del muslo y se vistedesde la ingle hacia el tronco. También sepuede tener todo esterilizado y preparar al pa-ciente antes de colocarle las tracciones y con-tratracciones, pues si no; la colocación decampos sobre el miembro a operar dificulta no-tablemente el procedimiento.Se practica una pequeña incisión a dos trave-ses de dedos por encima y por detrás de lapunta del trocànter mayor. La herida no debeser mayor de 2 cms. Se introduce la tijera Met-zenbaum hasta la fosita digital por dentro de lapunta del trocánter mayor. Luego se introduceel iniciador haciendo que penetre hasta el ca-

nal medular y después se introduce la guíahasta el foco de fractura. Si se utiliza una guíaflexible no habrá ninguna dificultad para“pescar” al fragmento distal, pero si es unaguía rígida, debemos acudir a un truco queconsiste en maniobrar con el miembro lleván-dolo en flexo-aducción. Si es necesario retirar

las pesas de la tracción longitudinal, hágalo,no pasará nada, una vez la guía pase al canalmedular del fragmento distal ya solo faltará in-troducir el clavo. (Fig.5).Coloque de nuevo las pesas a la tracción y pro-ceda a introducir el clavo definitivo. Si el clavoes rígido, como la mayoría, ya sean blo-queantes como Kuntscher, habrá cierta dificul-tad para empujarlo en decúbito supino debidoa la que está muy pegado al cuerpo. Mante-niendo la tracción longitudinal se irá llevandoel miembro en aducción mientras le pedimos aotro ayudante para que neutralice al miembrosano, ya sea flexionándolo o llevándolo en ab-ducción, de esa forma podremos empujar elclavo que entrará sin dificultad (Fig.6).

Llevando el miembro inferior en aducción, la por-ción que falta por penetrar del clavo se separa dela piel y permite trabajar sin dificultad.

Fig.4

Fig.5

Fig.6

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16- anuncio INFLACOR:Layout 1 27/09/12 18:10 Página 1

Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo de corte transversal llevado a cabo mediantela revisión de expedientes de pacientes tratados en el servicio de ortopedia y traumatología delhospital DR. Salvador B. Gautier en Santo Domingo, República Dominicana, para determinarla prevalencia del síndrome del túnel del carpo, durante el período enero-diciembre del 2009.En el mismo, la prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano fue 0.6% (17 pacientes) para elperíodo de estudio. La mano más frecuentemente afectada fue la derecha (53%, 9 casos) y laizquierda 35%, (6 casos), pero en dos casos (12%) se registró prevalencia bilateral. Lapoblación etaria más afectada fueron los mayores de 60 años con 71% (12 casos). En relaciónal sexo se encontró una diferencia significativa predominando el sexo femenino con 94% (16casos) y el masculino con 6 %( 1 casos). Cabe destacar que tres casos se presentaron en adul-tos entre los 30-40, indicando una aparición nula en edades inferiores. El presente estudio dacomo conclusión una baja prevalencia del túnel del carpo a la vez que los resultados coincidencon las estadísticas reportadas por otros autores en las que se señala un predominio de laafectación en el sexo femenino.

This is a retrospective analysis of cross section performed by reviewing records of patients treatedat the department of orthopedics and traumatology hospital DR. Salvador B. Gautier in SantoDomingo, Dominican Republic, to determine the prevalence of carpal tunnel syndrome duringthe period January to December 2009. Similarly, the prevalence of carpal tunnel syndromewas 0.6% (17 patients) for the period of study. The most frequently affected hand was right(53%, 9 cases) and left 35% (6 cases), but in two cases (12%) had bilateral prevalence. Theoldest age population affected were those over 60 years with 71% (12 cases). In relation to sexwas a significant difference among females predominate with 94% (16 cases) and the male with6% (1 case). Notably, three cases occurred in adults aged 30-40, indicating a null onset atyounger ages. This study gives in conclusion a low prevalence of carpal tunnel while the resultsare consistent with the statistics reported by other authors which indicates a dominance of in-volvement in women.

el nervio mediano acompañado por los tendones delos músculos flexores de los dedos. Así, los síntomasde este síndrome se deben a la compresión de estenervio ya sea por aumento en el contenido o dismi-nución del espacio del túnel. Su anatomía, se diceque es única. El nervio mediano ocupa una situaciónsuperficial con respecto a los tendones flexores pordebajo del tenso ligamento carpiano transverso. Elsíndrome del Túnel del Carpo, es quizás, la más es-tudiada y mejor definida neuropatía periférica por a-

El síndrome del túnel del carpo hace referencia alatrapamiento del nervio mediano en el túnel delcarpo, formado por los huesos del carpo y el re-tináculo flexor del carpo. Este síndrome está asoci-ado con los traumatismos ocupacionales repetitivos,lesiones de muñeca, neuropatías, artritis reumatoide,acromegalia, embarazo, así como con otras condi-ciones. El uso repetido de la muñeca, y la flexión delos dedos, es un factor de riesgo ocupacional para elsíndrome del túnel del carpo. Por el discurre el ner-

Síndrome del Tunel Carpiano Prevalencia en Pacientes que Asistieron al Departamento de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Salvador B. Gautierdesde Enero a Diciembre del 2009

Dr. Fredis de Jesús Reyes Dr. Mingkinguels Maarlen Castillo

Colaboradores:Br. Larissa Ferrer, Br. Nicolás A. Santiago

Br. David E. Solano, Br. Federico J. Soriano

Palabras Clave: Túnel del Carpo, Nervio Mediano, Síndrome Compresivo, Síndromes Dolorosos

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17-Prevalencia TC :Layout 1 02/10/12 12:49 Página 116- anuncio INFLACOR:Layout 1 27/09/12 18:10 Página 1

trapamiento, casi siempre afecta el sexo femeninomás que el masculino en una proporción de 3:1 y unaedad comprendida entre 40 años y 60 años. Variosestudios han demostrado la eficacia de las férulas demuñeca en el alivio de los síntomas del síndrome deltúnel carpiano. Se ha confirmado que los pacientescon este síndrome, tienen una presión intracanal dereposo elevada, y que las férulas en flexión y exten-sión incrementan la presión de tres a seis veces másque la encontrada en la posición neutra. La inmovi-lización de la muñeca en posición neutra maximizael espacio disponible del túnel del carpo, minimiza lacompresión del nervio mediano y proporciona mayoralivio sintomático que las férulas en flexión o exten-sión. Algunas personas nacen con túneles estre-chos y por tanto están predispuestas a problemas depresión sobre el nervio. La utilización vigorosa de lamano, que conduce a una tendinitis de los tendonesque flexionan el pulgar y los demás dedos, tambiénpuede conducir a un síndrome del túnel del carpo através del engrosamiento de las vainas tendinosas que"rellenan" el túnel presionando sobre el nervio.

En la valoración de un paciente con sospecha de pa-decer síndrome del túnel carpiano, debemos valoraruna serie de criterios que nos orientarán para detectarsi realmente nos encontramos con esta patología.

La realización de una buena historia clínica en lacual se indague sobre antecedentes tales como; frac-tura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hi-potiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficienciarenal, etc. Con relación al dolor; debe investigarsesobre su localización, irradiación, relación con traba-jos manuales, horario de presentación, mano domi-nante, tiempo de evolución, su asociación con pa-restesias y paresias así como las características de lasmismas. En el examen físico tener presente si apa-rece la atrofia de la eminencia tenar.

En cuanto a las maniobras diagnósticas se puedenrealizar el Test de Phalen positivo (flexión forzadade la muñeca más de 60 segundos), Test de compre-sión nerviosa (compresión sobre el Nervio medianodurante unos 30 segundos, produce parestesias ydolor en territorio del mediano) y el signo de Tinnel,teniendo en cuenta que estos test no son concluyentes,pero su presencia sugiere fuertemente un síndromedel túnel carpiano y que también deben descartarsepatologías como hernia discal cervical, síndrome sa-lida del del desfiladero torácico, compresión del ner-vio mediano a otro nivel. Entre los estudios diag-nósticos debemos contar con una radiografía simple

de muñeca, radiografía de la región cervical, si se su-giriera origen cervical, Radiografía de tórax, si haysugerencia del síndrome del desfiladero torácico, asícomo estudios hematológicos, serológicos y endocri-nológicos, en caso de enfermedad sistémica y final-mente una electromiografía que es lo que confirma eldiagnostico. Los estudios electromiográficos son úti-les, cuando son positivos, pero pueden ser negativosen algunos pacientes. El diagnóstico diferencial másdifícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus.

Material y Método .-Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo y decorte transversal, llevado a cabo en el departamentode Ortopedia y Traumatología en el hospital Salva-dor B. Gautier mediante la revisión de expedientes.

• Universo: Nuestro universo estuvo constituido portodos los pacientes asistidos vía consulta en el depar-tamento de Ortopedia del Hospital antes mencionadodurante el periodo enero-diciembre del 2009 que as-cienden a un total de 2810.• Población: Estuvo constituida por todos los pa-cientes diagnosticados con Síndrome del Túnel Car-piano y confirmado por electromiografia en elperiodo antes citado que suman un total de 17.

Resultados .-De un total de 2,810 pacientes que asistieron al de-

partamento de Ortopedia y Traumatología, tan soloun 0.6% (17 pacientes) fueron diagnosticados con elSíndrome del Túnel Carpiano. (Gráfica #1). Las eda-des de los pacientes diagnosticados oscilaron entre 34y 67 años (promedio 56.47). En cuanto a la frecuen-cia de esta patología se pudo notar una mayor preva-lencia en los pacientes mayores de 60 años (Gráfica# 2). El tipo de tratamiento utilizado varió de acuerdoa la severidad del cuadro clínico, siendo el trata-miento quirúrgico el más utilizado y el mismo con-sistió en la retinaculoplastia o liberación del túnel delcarpo, mientras que el tratamiento conservador se en-contró en menor proporción y se realizó con la im-plementación de férulas en posición neutra yanalgésicos (Gráfica #3). De acuerdo al sexo se en-contró una diferencia significativa siendo las muje-res las más afectadas (Gráfica #4). En la mayoría delos casos la mano predominante fue la derecha 53%(9 casos), la izquierda 35% (6 casos) y bilateral 12%(2 casos), (Gráfica #5).

Discusión .-Según una investigación similar realizada en Lima,

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18- prevalencia:Layout 1 27/09/12 18:11 Página 1

Perú, en la cual el 81% de los pacientes tenía entre 30y 60 años, el sexo femenino tuvo un discreto predo-minio con (53%). Otros estudios realizados revelaronuna afectación más frecuente en el sexo femenino,con porcentajes de 57% a 80%, con una relación dehasta 7:1 respecto de los varones. Algunas publica-ciones señalan una mayor frecuencia entre la quinta ysexta década de la vida, pero su presentación no esrara antes de los 40 años, sobre todo cuando es rela-cionada con la actividad ocupacional.

Conclusión .-Esta investigación mostró que el 100% de los casosde síndrome del túnel del carpo se encontraba entre la3ra y la 6ta década de la vida, que el sexo femeninopredomino con un 94%. El tratamiento más utili-zado fue el quirúrgico para un 59% mienras que elconservador fue de un 41% . Por lo que podemos se-ñalar que los datos obtenidos en esta investigaciónconcuerdan con la literatura internacional que hemosconsultado.

1.Gómez Conesa, A.; Serrano Gisbert, MF Fisioterapia 2004; 26(3): 170-185 2.JAMA, 2002; 288 (10).3.Dr. Manuel G. Clará Morell, Dr. Aldo Ortiz Martínez, Dra. Ame-lia González Martín, Dra. Belkis Herrera Pérez, Dr. Rubén LopezNodarse Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Faustino Pérez Her-nández".4.Armenteros Pedrero, J.; Justo García, G.; Rey Pita, M. L. [et al.]Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fí-sica 2000: 34 (4) 313-319 5.Harris ED. Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sargent JS,Sledge CB. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. St Louis,MO: WB Saunders; 2005:1302-1303.6.Antonio Montoro Gil 20067."Síndrome del túnel carpiano", NINDS. Noviembre 2003. Pu-blicación de NIH 04-4898.8.Hui AC. A randomized controlled trial of surgery vs steroid in-jection for carpal tunnel syndrome. Neurology. 2005;64(12):2074-2078.9.Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, et al. A systematic review ofconservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil.2007;21(4):299-314.10.Wright PE II. Carpal tunnel, ulnar tunnel, and stenosing tenos-ynovitis. In: Canale ST, Beaty JH, eds. Campbell's Operative Or-thopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2007: 73.11.Zhao M, Burke D. Median neuropathy (carpal tunnelsyndrome). In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr., eds. Essen-tials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadel-phia, Pa: Saunders Elsevier;2008: 32.12.Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, BouterLM, de Vet HC. Surgical treatment options for carpal tunnelsyndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD003905.13.Botte MJ. Controversies in carpal tunnel syndrome. InstrCourse Lect. 2008; 57:199-212.14.Wright PE II. Carpal tunnel, ulnar tunnel, and stenosing tenos-ynovitis. In: Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Or-thopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap73.

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trapamiento, casi siempre afecta el sexo femeninomás que el masculino en una proporción de 3:1 y unaedad comprendida entre 40 años y 60 años. Variosestudios han demostrado la eficacia de las férulas demuñeca en el alivio de los síntomas del síndrome deltúnel carpiano. Se ha confirmado que los pacientescon este síndrome, tienen una presión intracanal dereposo elevada, y que las férulas en flexión y exten-sión incrementan la presión de tres a seis veces másque la encontrada en la posición neutra. La inmovi-lización de la muñeca en posición neutra maximizael espacio disponible del túnel del carpo, minimiza lacompresión del nervio mediano y proporciona mayoralivio sintomático que las férulas en flexión o exten-sión. Algunas personas nacen con túneles estre-chos y por tanto están predispuestas a problemas depresión sobre el nervio. La utilización vigorosa de lamano, que conduce a una tendinitis de los tendonesque flexionan el pulgar y los demás dedos, tambiénpuede conducir a un síndrome del túnel del carpo através del engrosamiento de las vainas tendinosas que"rellenan" el túnel presionando sobre el nervio.

En la valoración de un paciente con sospecha de pa-decer síndrome del túnel carpiano, debemos valoraruna serie de criterios que nos orientarán para detectarsi realmente nos encontramos con esta patología.

La realización de una buena historia clínica en lacual se indague sobre antecedentes tales como; frac-tura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hi-potiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficienciarenal, etc. Con relación al dolor; debe investigarsesobre su localización, irradiación, relación con traba-jos manuales, horario de presentación, mano domi-nante, tiempo de evolución, su asociación con pa-restesias y paresias así como las características de lasmismas. En el examen físico tener presente si apa-rece la atrofia de la eminencia tenar.

En cuanto a las maniobras diagnósticas se puedenrealizar el Test de Phalen positivo (flexión forzadade la muñeca más de 60 segundos), Test de compre-sión nerviosa (compresión sobre el Nervio medianodurante unos 30 segundos, produce parestesias ydolor en territorio del mediano) y el signo de Tinnel,teniendo en cuenta que estos test no son concluyentes,pero su presencia sugiere fuertemente un síndromedel túnel carpiano y que también deben descartarsepatologías como hernia discal cervical, síndrome sa-lida del del desfiladero torácico, compresión del ner-vio mediano a otro nivel. Entre los estudios diag-nósticos debemos contar con una radiografía simple

de muñeca, radiografía de la región cervical, si se su-giriera origen cervical, Radiografía de tórax, si haysugerencia del síndrome del desfiladero torácico, asícomo estudios hematológicos, serológicos y endocri-nológicos, en caso de enfermedad sistémica y final-mente una electromiografía que es lo que confirma eldiagnostico. Los estudios electromiográficos son úti-les, cuando son positivos, pero pueden ser negativosen algunos pacientes. El diagnóstico diferencial másdifícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus.

Material y Método .-Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo y decorte transversal, llevado a cabo en el departamentode Ortopedia y Traumatología en el hospital Salva-dor B. Gautier mediante la revisión de expedientes.

• Universo: Nuestro universo estuvo constituido portodos los pacientes asistidos vía consulta en el depar-tamento de Ortopedia del Hospital antes mencionadodurante el periodo enero-diciembre del 2009 que as-cienden a un total de 2810.• Población: Estuvo constituida por todos los pa-cientes diagnosticados con Síndrome del Túnel Car-piano y confirmado por electromiografia en elperiodo antes citado que suman un total de 17.

Resultados .-De un total de 2,810 pacientes que asistieron al de-

partamento de Ortopedia y Traumatología, tan soloun 0.6% (17 pacientes) fueron diagnosticados con elSíndrome del Túnel Carpiano. (Gráfica #1). Las eda-des de los pacientes diagnosticados oscilaron entre 34y 67 años (promedio 56.47). En cuanto a la frecuen-cia de esta patología se pudo notar una mayor preva-lencia en los pacientes mayores de 60 años (Gráfica# 2). El tipo de tratamiento utilizado varió de acuerdoa la severidad del cuadro clínico, siendo el trata-miento quirúrgico el más utilizado y el mismo con-sistió en la retinaculoplastia o liberación del túnel delcarpo, mientras que el tratamiento conservador se en-contró en menor proporción y se realizó con la im-plementación de férulas en posición neutra yanalgésicos (Gráfica #3). De acuerdo al sexo se en-contró una diferencia significativa siendo las muje-res las más afectadas (Gráfica #4). En la mayoría delos casos la mano predominante fue la derecha 53%(9 casos), la izquierda 35% (6 casos) y bilateral 12%(2 casos), (Gráfica #5).

Discusión .-Según una investigación similar realizada en Lima,

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20- anuncio KERADOL:Layout 1 27/09/12 18:11 Página 1

Niña de 3 años de edad con historia de haber padeci-do de una panosteomielitis del antebrazo derecho. Lamadre la trae a la consulta porque la niña no podíahacer nada con la mano derecha ya que “se le iba paracualquier lado” y carecía de fuerza. Cuando la ex-aminamos le indicamos una radiografía de su ante-brazo y muñeca derecha y pudimos apreciar que habíauna ausencia total de los huesos y moldes cartilagi-nosos del carpo (Fig.6).

Ante esta muñeca con tal inestabilidad, decidimosbuscar en la literatura que teníamos a mano y buscaren la red del internet. No pudimos encontrar ningún

caso similar y por lo tanto ninguna propuesta detratamiento satisfactorio. Encontramos casos de age-nesia parciales del carpo y del escafoides, pero nadaparecido. Decidimos buscar una propuesta quepudiera ser viable yluego de hacer los es-tudios de laboratoriopara descartar rema-nentes del proceso in-feccioso que le pro-dujo la grave lesión,vimos que si le ofre-cíamos una superficie cartilaginosa semicircular quepudiese articularse con el radio y una masa ósea parasustituir los huesecillos del carpo ausentes, las pro-babilidades de conseguir un carpo articular y estableeran prometedoras.

Entonces, ¿de dónde obtener cartílago fértil sufi-ciente? Pues de su propia cresta ilíaca. Luego: ¿dedónde conseguir una estructura ósea no cruenta y cu-bierta con tejido cartilaginoso que garantice estabili-dad congruencia? Pensamos en la mitad proximal dela cabeza del peroné materno, que está cubierta porun fibrocartílago, la cual ofrecerá una superficie semi-circular que se articule con el cartílago provenientedel injerto de cresta ilíaca el cual vamos a tallar enforma convexa y que por su parte cruenta lo fusion-aremos con el extremo distal del radio, mientras quela porción proximal de la cabeza peronea maternaproporciona la congruencia radiocarpal. El resto, hará

de masa carpiana y fundirá con la base de losmetacarpianos. (El extremo proximal materno del peroné lohemos utilizado con éxito en la reconstrucción de la mortaja del to-billo cuando existe una agenesia del peroné, pero nunca lo habíamosutilizado en un caso como este)

Como se puede apreciar en la Fig.6, el extremo distaldel radio ha perdido su forma y anchura que le carac-teriza y que recobrará al injertarle la porción ilíaca.Esta superficie se articulará con la punta de la cabezadel peroné materno que es redondeado y está recu-bierto por un fibrocartílago fino que recibe las inser-ciones del ligamento colateral de la rodilla, del tendón

del biceps sural y una extensión de la cintilla ileoti-bial. Se le explicó a los padres sobre el procedi-miento, quienes autorizaron su realización y pro-gramamos la cirugía.

Hueso ilíaco con su cresta epifisaria fértil (Fig.7). Se pla-nifica el corte que se debe hacer para obtener el injerto.Se elije y se marca el fragmento que se extraerá (Fig.8).Extracción del fragmento osteocartilaginoso que se usarácomo injerto para la epífisis distal del radio (Fig.9)

El injerto es trabajado con el bisturí (Fig.10) con el que selabra una concavidad en su segmento cartilaginoso.

Dr. Máximo Pericchi EusebioCirujano Ortopedista y Microcirujano del Miembro Superior

Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Conreras”

Dr. Lázaro RobainaCirujano Oertopedista y Cirujano de la Mano

Reconstrucción del Carpo con la Cresta Ilíaca Propia y Cabeza del Peroné Filial

Fig.6

Fig.7

Trazadosobre lacresta ilíacadel injerto para la epífisis delradio

Fig.9

Fig.8

Fig.10

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21-Reconst carpo:Layout 1 27/09/12 18:12 Página 120- anuncio KERADOL:Layout 1 27/09/12 18:11 Página 1

Cabeza en vista lateral (Fig.18). Retallado de lacabeza del peroné (Fig.19), extirpando la tuberosidadanteromedial, reduciendo su espesor para que al sercolocado en el lecho carpal lo haga sin poner en ten-sión a la piel dorsal de la mano y evitar una dehis-cencia de la herida quirúrgica (Fig.20)

Se extirpa el remanente de la epífisis distal delradio (Fig.11 y 12), y a este extremo se le injertael fragmento osteocartilaginoso ya trabajado(Fig.13). La cabeza del peroné, vista por su ladoeminentemente lateral, es de forma piramidal(Fig.17), sin embargo, como ella recibe las inser-ciones de entesos (Fig.21), como son el ligmentolateral externo, el ligamento tibio-peroneo, el tendón del

biceps crural y la bandeleta ileotibial (figuras 21 y 22), entonces, si al extraer la cabeza sin desperiostizarla,debemos seccionar estas estructuras a nivel de su inserción, por lo que al quedar restos blandos sobre la cor-tical y periostio, eso le dará la suavidad y la forma para articularse con la concavidad cartilaginosa del in-jerto de cresta que unimos al radio. Observemos la secuencia de las figuras 23, 24 y 25.

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Fotografías antes de la cirugía reconstructiva, se puede apreciar en las dos fotografías, que existían cicatricez,tanto en el antebrazo como en la cara dorsal de la mano, esta última, corres pondiente con un injerto autó-logo de piel. Es bueno señalar, que ya la madre le había donado a su hija, un fragmento diafisario del per-

oné izquierdo para reconstruir al propio radio, comose puede apreciar en la radiografía (fig.6) y que re-sultó exitosa. Esta operación se realizó cuando laniña tenía 2 años de edad. Por lo tanto, decidimos ex-traer la cabeza del peroné derecho de la madre. In-

dicamos la radiografía y los análisis de laboratorio pertinentes, a la madre y a la niña y planificamos realizarla cirugía.

A dos cuerpos de cirujanos en salones contíguos, en uno la madre y en el otro la hija, procedimos a extir-par la cabeza del peroné materno y un injerto de cresta ilíaca osteocartilaginoso de la niña. En la foto “A”se aborda la cabeza del peroné cuidando al nervio ciático poplíteo externo al cual se identificó y se separópara protegerlo, luego se seccionaron las inserciones de las estructuras entésicas que en ella se insertan. Enel salón contíguo se abordaba la cresta ilíaca de la niña. En la foto “B” se observa la cresta denudada y listapara donar su injerto. En la foto “C” se abordaba la cara lateral de la rodilla para obtener la porción de lacabeza peronea la que se ha esqueletizado para proceder a la ostectomía y poder utilizarlo como injerto fi-lial heterólogo. Se observa la cabeza del peroné extirpada (D).

Fig.13

Fig.17 Fig.18 Fig.19 Fig.20

Fig.11 Fig.12

Fig.21 Fig.22 Fig.23

Fig.24

Fig.25

Cabeza peronea desperiostizadaque le da su forma triangular

Esta es la cabeza con restos desus inserciones que le dan unaforma redondeada

A B

C D

22

22-reconstr carpo:Layout 1 27/09/12 18:12 Página 1

En la fotografía (E) se haextraído el injerto autólo-go de cresta y ambos injer-tos se conservan en un re-cipiente con solución sa-lina y sangre de la propianiña (F). En la foto (G), elinjeto osteocartilaginosode cresta ilíaca antes de serprocesado por las manosdel cirujano. Se observa(foto G); que empezamos adarle la forma triangularcon la cizalla para luegoactuar sobre el cartílago.En la foto (H) se observala cuchilla del bisturí reba-jando el cartílago y dán-dole una forma cóncava,similar a las concavidadesde las cavidades sigmoi-deas del radio.

En este fotograma afron-tamos los dos injertos, elperoneo por la punta, a laizquierda, y el ilíaco a laderecha. En la siguientefoto, si se observa deteni-damente, se puede apreciarcomo lo hemos desplazadocircuncéntricamente. Bus-que como referencia, sobrela línea articular, un relieve circular y vea la altura endonde estaba en la primera foto y en donde está en lasegunda. También se puedeapreciar la altura del índicederecho con relación al iz-quierdo. Dos residentescierran la herida de la pel-vis mientras el Dr. Pericchiy el Dr. Robaina abordan lamano de la paciente.

En esta vista estamosabordando el área carpianapor el dorso de la mano,con mucho cuidado de no lastimar a los extensores.

Arriba, estamos realizando el corte al extremo distalredundante del radio con la cizalla. En lugar de hue-sos carpianos encontramos abundante fibrosis, la cual

resecamos con mucha pacien-cia para no lesionar a los ner-vios mediano y cubital, losvasos y a los tendones flexo-res. Retiramos parte de la fi-brosis que debimos resecar enel lugar que deberían estar loshuesesillos del carpo. En lasegunda foto, estamos pasandoun clavo Kirschner retrograda-mente desde el hueco carpianopasando por el canal medulardel tercer metacarpiano.

Luego de comprobar queambos injertos caben en el es-pacio carpiano, procedemos aensartarlos con el Kirschner,primero el injerto de peroné yluego el de ilíaco. Después loempujamos hacia la cavidad ypasamos el clavo por el ex-tremo distal del radio. Se ob-serva el injerto osteocartila-ginoso a la izquierda y el in-jerto peroneo a la derecha asícomo la estabilidad que le pro-porciona la fijación con elKirscner de 2.0 mm.

Como se puede apreciar,cuando ya vamos a cerrar, noexiste ningún tipo de tensiónsobre la piel. Ambos bordesde la herida quirúrgica, com-pletamente laxos y entonces,procedemos a retirar el torni-quete con el cual manteníamosla isquemia.

Se realiza buena hemostasiay se dan puntos de sutura en te-jido celular subcutáneo y piel.

Se le colocó una férula anterior en extensión portiempo de 8 semanas en que le retiramos el Kirschnery la inmovilización.

Se le indicó fisioterapia, inicialmente gentil, y a lasemana 11, libertad de movimientos.

La niña será reingresada en un año para realizarleuna estabilización ligamentosa de la muñeca.

E

F

G

H

23

23-Reconst carpo:Layout 1 27/09/12 18:13 Página 1

Cabeza en vista lateral (Fig.18). Retallado de lacabeza del peroné (Fig.19), extirpando la tuberosidadanteromedial, reduciendo su espesor para que al sercolocado en el lecho carpal lo haga sin poner en ten-sión a la piel dorsal de la mano y evitar una dehis-cencia de la herida quirúrgica (Fig.20)

Se extirpa el remanente de la epífisis distal delradio (Fig.11 y 12), y a este extremo se le injertael fragmento osteocartilaginoso ya trabajado(Fig.13). La cabeza del peroné, vista por su ladoeminentemente lateral, es de forma piramidal(Fig.17), sin embargo, como ella recibe las inser-ciones de entesos (Fig.21), como son el ligmentolateral externo, el ligamento tibio-peroneo, el tendón del

biceps crural y la bandeleta ileotibial (figuras 21 y 22), entonces, si al extraer la cabeza sin desperiostizarla,debemos seccionar estas estructuras a nivel de su inserción, por lo que al quedar restos blandos sobre la cor-tical y periostio, eso le dará la suavidad y la forma para articularse con la concavidad cartilaginosa del in-jerto de cresta que unimos al radio. Observemos la secuencia de las figuras 23, 24 y 25.

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Fotografías antes de la cirugía reconstructiva, se puede apreciar en las dos fotografías, que existían cicatricez,tanto en el antebrazo como en la cara dorsal de la mano, esta última, corres pondiente con un injerto autó-logo de piel. Es bueno señalar, que ya la madre le había donado a su hija, un fragmento diafisario del per-

oné izquierdo para reconstruir al propio radio, comose puede apreciar en la radiografía (fig.6) y que re-sultó exitosa. Esta operación se realizó cuando laniña tenía 2 años de edad. Por lo tanto, decidimos ex-traer la cabeza del peroné derecho de la madre. In-

dicamos la radiografía y los análisis de laboratorio pertinentes, a la madre y a la niña y planificamos realizarla cirugía.

A dos cuerpos de cirujanos en salones contíguos, en uno la madre y en el otro la hija, procedimos a extir-par la cabeza del peroné materno y un injerto de cresta ilíaca osteocartilaginoso de la niña. En la foto “A”se aborda la cabeza del peroné cuidando al nervio ciático poplíteo externo al cual se identificó y se separópara protegerlo, luego se seccionaron las inserciones de las estructuras entésicas que en ella se insertan. Enel salón contíguo se abordaba la cresta ilíaca de la niña. En la foto “B” se observa la cresta denudada y listapara donar su injerto. En la foto “C” se abordaba la cara lateral de la rodilla para obtener la porción de lacabeza peronea la que se ha esqueletizado para proceder a la ostectomía y poder utilizarlo como injerto fi-lial heterólogo. Se observa la cabeza del peroné extirpada (D).

Fig.13

Fig.17 Fig.18 Fig.19 Fig.20

Fig.11 Fig.12

Fig.21 Fig.22 Fig.23

Fig.24

Fig.25

Cabeza peronea desperiostizadaque le da su forma triangular

Esta es la cabeza con restos desus inserciones que le dan unaforma redondeada

A B

C D

22

22-reconstr carpo:Layout 1 27/09/12 18:12 Página 1

Este es un estudio retrospectivo y descriptivo de corte transversal que se desarrolló a través de la revisiónde los expedientes de pacientes tratados por el servicio de ortopedia y traumatología del hospital Dr. Sal-vador B. Gautier en Santo Domingo, República Dominicana, sobre de la prevalencia de la pseudoartro-sis durante el período 2007-2009, en el cual se encontró que de un total de 1,322 pacientes intervenidosquirúrgicamente por el departamento, en el periodo ya mencionado: 60 (4.54%) fueron operados pordiagnóstico de pseudoartrosis. Con una edad promedio de 39.73 años y una edad mínima y máxima com-prendidas entre los 18 años y los 78 años respectivamente. Los grupos de edades más afectados fueronlos de 30–39 años con 23 pacientes (38,3%), De 20–29 años con 12 pacientes(20,0%), y de 50–59 añoscon 11 pacientes para un18,3%. 44 (73,3%) fueron masculinos y 16 (26,7%) femeninos. 8 (13,3%)fueron empleados públicos, 31 (51,7%) empleados privados, y 21 (35,01%) trabajadores independientes.De todos los pacientes tratados con pseudoartrosis. 42 (70,0%) presentaron fracturas cerradas, 18(30,0%) presentaron fracturas abiertas, según los huesos en los que se presentó la pseudoartrosis: elfémur 28 (46.7%), la tibia y peroné 18 (30,0%), el humero 4 (6,7%), clavícula 1(1,7%). Según el seg-mento de hueso afectado por pseudoartrosis se encontró la siguiente distribución: 47 (78,3%) en la diá-fisis y 13 (21,7%) en las metafisis. Del presente estudio se concluye que los datos estadísticos de esteservicio de ortopedia con respecto a la pseudoartrosis, coinciden con la mayoría de las publicaciones he-chas por otros centros hospitalarios; aun así, impera la necesidad de nuevos métodos y técnicas detratamiento que ayuden a disminuir aún más la prevalencia de esta complicación.

No hay una definición universalmente aceptada depseudoartrosis; en general se acepta que si la con-solidación no se realiza en 6-8 meses, estamos frentea una pseudoartrosis. El proceso de consolidaciónpuede ser alterado o perturbado por factores mecáni-cos, biológicos o una combinación de ambos. El re-

tardo de consolidación y la pseudoartrosis, son dosprocesos que difieren en su fisiopatología, pronósticoy tratamiento. El tratamiento debe ser individualizadoteniendo en cuenta todos los factores presentes en elpaciente, para abordar de manera integral el problema.La pseudoartrosis de los huesos largos se puede tratar

Prevalencia de Seudoartrosisen Pacientes Tratados en el Departamento de Traumatoogía y

Ortopedia del Hospital Salvador B. Gautier, desde el año2007 al 2009

Dr. Mingkinguels Maarlen Castillo, Dr. Eddy Rodríguez, Dr. Fredis de Jesús Reyes Dr. Rubén Darío Pimentel, Dr. Juan Bautista Espinal, y Dr. Leibnitz Martinez

Palabras Clave: Pseudoartrosis, No unión ósea, No consolidación ósea, FracturasAbstractThis is a retrospective analysis of cross section was developed through review of records of patients treated by the or-thopedic trauma service at the hospital Dr. Salvador B. Gautier in Santo Domingo, Dominican Republic, on the preva-lence of nonunion during the period 2007-2009, which found that a total of 1.322 patients operated by the department,in the aforementioned period: 60 (4.54% ) underwent surgery for diagnosis of nonunion. With an average age of39.73 years and a minimum and maximum ages between 18 and 78 years respectively. The age groups most affectedwere 30-39 years with 23 patients (38.3%), from 20-29 years with 12 patients (20.0%) and 11 patients aged 50-59years to un18, 3%. 44 (73.3%) were male and 16 (26.7%) female. 8 (13.3%) were public employees, 31 (51.7%) pri-vate employees, and 21 (35.01%) employed. Of all patients treated with nonunion. 42 (70.0%) had closed fractures,18 (30.0%) had open fractures, as the bones in the filing of the nonunion: the femur 28 (46.7%), tibia and fibula 18(30.0 %), the humerus 4 (6.7%), clavicle 1 (1.7%). According to the affected segment of bone nonunion was found thefollowing distribution: 47 (78.3%) in the shaft and 13 (21.7%) in the metaphysis. This study concludes that the statisticsof the orthopedic service over non-union, agree with most of the publications by other hospitals, even so, there remainsa need for new treatment methods and techniques that help reduce further prevalence of this complication.

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25-Prevalencia seudoartrosis:Layout 1 02/10/12 14:24 Página 124-Roemmers:Layout 1 27/09/12 18:14 Página 1

con un procedimiento quirúrgico único en más del 90por ciento de los pacientes, con buenos o excelentesresultados en la restauración del eje me-cánico y lon-gitud del miembro afectado, en 80 por ciento de loscasos.

Una vez que se produce la solución de continuidadde un hueso la tendencia natural del organismo es lade poner en marcha diversos mecanismos para logrardevolver al hueso fracturado su estado normal, estosmecanismos se producen en diferentes etapas cono-cidas como periodos de la consolidación, cuyonúmero y forma de agrupar los mecanismos puedenvariar según el texto consultado así tenemos que paraHunter las etapas de la consolidación ósea se divi-den en: 1) la fase de inflamación, 2) el callo blando,3) el callo duro y 4) la fase de remodelación.Brighton añadió las etapas de impacto y de induc-ción.1 En Álvarez Cambras2 podemos encontrar otratipo de división, la cual los agrupa en: Primer peri-odo (hematoma fracturario), segundo periodo (hiper-vascularizacion), tercer periodo (el callo fibroso),cuarto periodo (osificación del callo fibroso o forma-ción del callo secundario), quinto pe-ríodo (Resor-ción), sexto periodo (remodelación).

Brighton afirmó en 1984: Puede que la consolida-ción ósea no se trate en absoluto de un proceso de re-paración del hueso sino más bien de un proceso deregeneración ósea. Reparación significa devolver laintegridad y solidez, esto es, curar. La curación siem-pre deja una cicatriz, una marca, ya sea en la piel o enun órgano interno, producida por tejido conjuntivonuevo que sustituye al tejido dañado. Regeneración,por el contrario, significa formarse otra vez, desarro-llarse de nuevo. Con la regeneración, el tejido lesio-nado es sustituido por otro igual a él y no se producela formación de tejido cicatricial. Cuando el procesode reparación, tras una fractura, termina, no persisteninguna cicatriz. En su lugar, se ha formado hueso denuevo en el sitio de la fractura original, de maneraque no queda finalmente huella de lesión ósea alguna.

Los avances en el tratamiento de la Pseudoartrosisse han producido gracias a la mejora del sistema deestimulación eléctrica y electromagnética y el ultra-sonido. El fijador externo sigue siendo un métodoefectivo y versátil en el tratamiento de la Pseudoar-trosis difíciles y complicadas o con deformidadescomplejas, con infección y pérdida de masa ósea.Los avances en los sistemas de fijación interna per-miten conseguir fijaciones suficientemente establespara conseguir un arco de movilidad activa y pasiva

de las articulaciones adyacentes, lo que permite unarecuperación funcional completa junto con la conso-lidación osea.

Material y Método .-Tipo de estudioSe trata de un estudio retrospectivo y descriptivo de

corte transversal que se desarrolló a través de la revi-sión de expedientes de pacientes tratados por el ser-vicio de ortopedia y traumatología del hospital DR.Salvador B. Gautier en Santo Domingo, RepúblicaDominicana, para indagar acerca de la prevalencia dela pseudoartrosis en este servicio de ortopedia. Dicharevisión se llevo a cabo entre los meses de agosto yseptiembre del 2010.Demarcación geográficaLa revisión se efectuó en el hospital Dr. Salvador B.

Gautier IDSS. Delimitado al sur por la calle Ale-xander Fleming, al norte por la calle Genard Pérez,al oeste la calle Juan 23 y al este la calle 39 localiza-das en el ensanche la Fe del Distrito Nacional Repú-blica Dominicana.Universo y muestra

El universo estuvo representado por todos los pa-cientes intervenidos quirúrgicamente por el departa-mento de ortopedia y traumatología del hospital Dr.Salvador B. Gautier en el periodo 2007-2009. En totalel universo está constituido por 1322 pacientes y lamuestra estará constituida por la totalidad del uni-verso.Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los pacientes intervenidos qui-rúrgicamente por el servicio de ortopedia y trauma-tología en el periodo señalado que cumplan con lossiguientes requisitos:1. Haber sido intervenidos quirúrgicamente por diag-nóstico de pseudoartrosis.2. No se discrimino edad ni sexo.Tabulación

Los datos obtenidos fueron sometidos a revisión yprocesamientos, para lo cual se utilizó programas decomputadoras: SPSS Statistics Data Editor 17.0. Análisis

Las informaciones obtenidas a partir de esta inves-tigación serán estudiadas, en primer lugar en fre-cuencia simple. Se calcularan las proporcionessimples, así como el efecto de las variables de estudiosobre la prevalencia de la pseudoartrosis. Dichosefectos serán estimados con el uso del odds Ratio(OR) y sus intervalos de confianza al 95 por ciento(IC 95 por ciento), mediante la regresión logística.Toda probabilidad con un valor de p menor de 0.05será considerada estadísticamente significativa.

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26- prevalencia seudoart:Layout 1 27/09/12 18:15 Página 1

Resultados .-

De un total de 1322 pacientes intervenidos quirúr-gicamente por el departamento de ortopedia y trau-matología del Hospital Salvador B. Gautier en elperiodo 2007-2009, 60(4.54%) fueron intervenidospor diagnóstico de pseudoartrosis (grafico 1). Conrelación a los pacientes que presentaron pseudoartro-sis la edad promedio fue de 39,73 años con una mediade 36,50 años y una edad mínima y máxima com-prendida entre los 18 años y los 78 años respectiva-mente (tabla 1).

Al organizar nuestros resultados según grupos eta-rios, encontramos que los grupos de edades más afec-tados fueron los de: 30–39 años con 23 (38,3%)pacientes, 20–29 años con 12 (20,0%) paciente, 50–59 años con 11 (18,3%) pacientes. Tabla 2.

De todos los pacientes tratados con pseudoartrosis,42 (70,0%) presentaron fracturas cerradas, otros 18(30,0%) presentaron fracturas abiertas, grafico 3.Según los huesos en los que se presentó la pseudoar-trosis encontramos la siguiente distribución, fémur28b (46.7%), tibia y peroné 18 (30,0%), humero 4(6,7%), clavícula 1(1,7%), grafico 4. Según el seg-mento de hueso afectado por pseudoartrosis se en-contró la siguiente distribución, 47 (78,3%) en ladiáfisis y 13 (21,7%) en las metafisis, grafico 5.

De los pacientes con pseudoartrosis, 44 (73,3%) fue-ron masculinos y 16 (26,7%) femeninos, grafico 2.

En cuanto a la distribución de la pseudoartrosissegún el trabajo que realiza el paciente, 8 (13,3%)fueron empleados públicos, 31 (51,7%) empleadosprivados, 21 (35,01%) trabajadores independientes,Tabla 3.

En cuanto a los tipos de seudoartrosis se encontróla siguiente distribución: hipertróficas 22 (36,7%),atróficas 20 (33,3%) e infectadas 18 (30,0%). Estosdatos se visualizan en el gráfico 6. De la totalidadde pacientes con seudoartrosis intervenidos quirúrgi-

Tabla 3. Distribución según grupos laborales.

13.3

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27- prevalencia seudoart :Layout 1 27/09/12 18:15 Página 1

con un procedimiento quirúrgico único en más del 90por ciento de los pacientes, con buenos o excelentesresultados en la restauración del eje me-cánico y lon-gitud del miembro afectado, en 80 por ciento de loscasos.

Una vez que se produce la solución de continuidadde un hueso la tendencia natural del organismo es lade poner en marcha diversos mecanismos para logrardevolver al hueso fracturado su estado normal, estosmecanismos se producen en diferentes etapas cono-cidas como periodos de la consolidación, cuyonúmero y forma de agrupar los mecanismos puedenvariar según el texto consultado así tenemos que paraHunter las etapas de la consolidación ósea se divi-den en: 1) la fase de inflamación, 2) el callo blando,3) el callo duro y 4) la fase de remodelación.Brighton añadió las etapas de impacto y de induc-ción.1 En Álvarez Cambras2 podemos encontrar otratipo de división, la cual los agrupa en: Primer peri-odo (hematoma fracturario), segundo periodo (hiper-vascularizacion), tercer periodo (el callo fibroso),cuarto periodo (osificación del callo fibroso o forma-ción del callo secundario), quinto pe-ríodo (Resor-ción), sexto periodo (remodelación).

Brighton afirmó en 1984: Puede que la consolida-ción ósea no se trate en absoluto de un proceso de re-paración del hueso sino más bien de un proceso deregeneración ósea. Reparación significa devolver laintegridad y solidez, esto es, curar. La curación siem-pre deja una cicatriz, una marca, ya sea en la piel o enun órgano interno, producida por tejido conjuntivonuevo que sustituye al tejido dañado. Regeneración,por el contrario, significa formarse otra vez, desarro-llarse de nuevo. Con la regeneración, el tejido lesio-nado es sustituido por otro igual a él y no se producela formación de tejido cicatricial. Cuando el procesode reparación, tras una fractura, termina, no persisteninguna cicatriz. En su lugar, se ha formado hueso denuevo en el sitio de la fractura original, de maneraque no queda finalmente huella de lesión ósea alguna.

Los avances en el tratamiento de la Pseudoartrosisse han producido gracias a la mejora del sistema deestimulación eléctrica y electromagnética y el ultra-sonido. El fijador externo sigue siendo un métodoefectivo y versátil en el tratamiento de la Pseudoar-trosis difíciles y complicadas o con deformidadescomplejas, con infección y pérdida de masa ósea.Los avances en los sistemas de fijación interna per-miten conseguir fijaciones suficientemente establespara conseguir un arco de movilidad activa y pasiva

de las articulaciones adyacentes, lo que permite unarecuperación funcional completa junto con la conso-lidación osea.

Material y Método .-Tipo de estudioSe trata de un estudio retrospectivo y descriptivo de

corte transversal que se desarrolló a través de la revi-sión de expedientes de pacientes tratados por el ser-vicio de ortopedia y traumatología del hospital DR.Salvador B. Gautier en Santo Domingo, RepúblicaDominicana, para indagar acerca de la prevalencia dela pseudoartrosis en este servicio de ortopedia. Dicharevisión se llevo a cabo entre los meses de agosto yseptiembre del 2010.Demarcación geográficaLa revisión se efectuó en el hospital Dr. Salvador B.

Gautier IDSS. Delimitado al sur por la calle Ale-xander Fleming, al norte por la calle Genard Pérez,al oeste la calle Juan 23 y al este la calle 39 localiza-das en el ensanche la Fe del Distrito Nacional Repú-blica Dominicana.Universo y muestra

El universo estuvo representado por todos los pa-cientes intervenidos quirúrgicamente por el departa-mento de ortopedia y traumatología del hospital Dr.Salvador B. Gautier en el periodo 2007-2009. En totalel universo está constituido por 1322 pacientes y lamuestra estará constituida por la totalidad del uni-verso.Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los pacientes intervenidos qui-rúrgicamente por el servicio de ortopedia y trauma-tología en el periodo señalado que cumplan con lossiguientes requisitos:1. Haber sido intervenidos quirúrgicamente por diag-nóstico de pseudoartrosis.2. No se discrimino edad ni sexo.Tabulación

Los datos obtenidos fueron sometidos a revisión yprocesamientos, para lo cual se utilizó programas decomputadoras: SPSS Statistics Data Editor 17.0. Análisis

Las informaciones obtenidas a partir de esta inves-tigación serán estudiadas, en primer lugar en fre-cuencia simple. Se calcularan las proporcionessimples, así como el efecto de las variables de estudiosobre la prevalencia de la pseudoartrosis. Dichosefectos serán estimados con el uso del odds Ratio(OR) y sus intervalos de confianza al 95 por ciento(IC 95 por ciento), mediante la regresión logística.Toda probabilidad con un valor de p menor de 0.05será considerada estadísticamente significativa.

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26- prevalencia seudoart:Layout 1 27/09/12 18:15 Página 1

mente en el período de esta investigación; 39 (65,0%)fueron tratados inicialmente en nuestro hospital, losrestantes 21 (35,0%) recibieron el tratamiento inicialen otros centros de salud (grafico 7).En relación a los tipos de materiales usados en el tra-tamiento inicial de los pacientes, tenemos la siguientedistribucion: clavos bloqueados centromedulares 11(18,3%), placas 13 (21,7%), fijadores externos 15(25,0%), clavos centro medulares no bloqueados 5(8,3%), tratamiento conservador 16 (26,7%) tabla 4.El tiempo de evolución en que se presentaron laspseudoartrosis fueron los siguientes: entre los 6 mesesy un año 30 (50,0%), entre 1 y 2 años 23 (38,3%),entre 2 y 3 años 3 (5, 0%), entre 3 y 4 años 1 (1,7%),entre 5 y 6 años 1 (1,7%), más de 7 años 2 (3,3%).Al cruzar los datos obtenidos en diferentes variablesse arrojaron los siguientes resultados: en el género fe-menino según los grupos de edades, entre los 10 - 29años 1 (6,25%), de 20 -29 años 2 (12,50%), de 30 –39 años 7 (43,75%), de 40 – 49 años 1 (6,25%), de 50– 59 años y 60 – 69 años 2 (12,50%) respectivamente,mayores de 70 años 1 (6,25%); en tanto que en el gé-nero masculino entre los 20 -29 años 10 (22,73%), de 30–39 años 16 (36,36%), de 40–49 años 6(13,64%), de 50 – 59 años 9(20,45%), de 60–69 años3 (6,81%), grafico 8. En cuanto a la relacion entre eltipo de fractura y el tipo de pseudoartrosis, de las frac-turas cerradas, 20 (47,61%) fueron hipertroficas, 13

(30,95%) atroficas, 9(21,42%) infectadas: mientras-que en las abiertas 2 (11,11%) fueron hipertróficaspara un 11.11%, 7 para un 39.89% fueron atróficas y9 para un 50.0% fueron infectadas. (Ver Gráfico 9).

Grafico 4.Distribución según huesos afectados

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Al cruzar los datos del tiempo de evolución con eltipo de fractura y el tipo de pseudoartrosis se obtu-vieron los siguientes resultados: en el grupo de lasfracturas cerradas que evolucionaron a pseudoartrosishipertróficas correspondiente a un total de 20 casos,9 (45,00%) se presentaron antes del primer año, 8(40,00%) entre el primer y segundo año, 2 (10,00%)

entre el segundo y tercer año, 1 (5,00%) después de7 años, en el grupo de las fracturas abiertas que evo-lucionaron a pseudoartrosis hipertróficas solo se pre-sentaron 2 casos y ambos se presentaron antes del añode evolución. (Tabla número 6). En el grupo de lasfracturas cerradas que evolucionaron a pseudoartrosisatrófica, correspondientes a un total de 13 casos, 8

(61,64%) se presentaron antes del primer año de evo-lución, y 5 (38,46 %) entre el primer y segundo añode edad, mientras que de las fracturas abiertas queevolucionaron a pseudoartrosis atrófica equivalentesa un total de 7 casos; 2 (28,57%) se presentaron antesdel primer año de edad, 3 ( 42,86%) entre el primer ysegundo año, 1 (14,28%) entre el tercer y cuarto añoy la misma cifra entre el 5to. y 6to. año de evolución(Tabla número 6). En el grupo de las fracturas cerra-das que evolucionaron a pseudoartrosis infectada, su-maron un total de 9 casos, 4 (44,44%) se presentaronantes del 1er. año de evolución, 3 (33,33%) entre el1er y 2do. año de edad, 1 (11,11%) entre los 3 y 4años de evolución y la misma cantidad por encima de

los 7 años. Mientras que de las fracturas abiertasqueevolucionaron a pseudoartrosis infectada equiva-lentes a un total de 9 casos; 5 (55,56%) se presenta-ron antes del primer año de edad, 4 ( 44,44 %) entreel primer y segundo año. Tabla número 6.

Discusión .-En la presente investigación del total de pacientes in-

tervenidos quirúrgicamente por el departamento deortopedia y traumatología del hospital Salvador B.Gautier, el 4.54 % cursó con el diagnóstico de pseu-doartrosis, aproximándose estos resultados, aunqueen un porcentaje menor, a los estudios realizados porClinton y colaboradores, los cuales concluyen que elporcentaje de pseudoartrosis en fracturas de huesoslargos es de un 5 % a un 10 %. En lo concerniente ala edad los hallazgos de esta investigación revelaronque los intervalos de edades más afectados fueron loscomprendidos entre los 20 a 29 años y los 30 años 39,que juntos suman el 58.3 % de todos los casos, los cuales concuerdan con los estudios realizados por Ja-cobo y Cambras, quienes concluyeron que las edadesmás afectadas se encuentran en el período compren-dido entre los 26 y los 45 años de edad.

En lo que respecta al género se concluyó que el sexomasculino fue el más afectado con un 73.3 % de loscasos, punto en el que nuevamente coincide con Ja-cobo, Cambras y colaboradores, quienes encontraronuna mayor afectación por pseudoartrosis en indivi-duos masculinos con una predominancia del 63.75por ciento de los casos. Al analizar la distribución dela pseudoartrosis según los huesos afectados, aunquela mayoría de autores señalan que la tibia ocupa elprimer lugar en frecuencia, los resultados de este es-tudio colocan al fémur en el primer lugar con un 46.7% de todos los casos y a la tibia en un segundo lugarcon un 30 % de los casos, coincidiendo en este casocon los estudios realizados por Edmonson y Crens-haw quienes en un estudio que involucró 122 pa-cientes con pseudoartrosis, la afectación al fémursuperaba en un 10 % a la afectación en la tibia.

Según los segmentos de huesos afectados, la pre-sente investigación señala que la diáfisis fue el másafectado con el 78.3 por ciento de los casos, dejandoel restante 21.7 por ciento de los casos para el seg-mentos metafisario, resultados que entran en contra-dicción con Jacobo, Cambras y col. quienesreportaron 11.25 por ciento para el tercio proximal,13.75 por ciento para el tercio medio y una mayorafectación para el tercio distal, con el 75 % de todoslos casos.

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29- prevalencia seudoart 2:Layout 1 27/09/12 18:19 Página 1

mente en el período de esta investigación; 39 (65,0%)fueron tratados inicialmente en nuestro hospital, losrestantes 21 (35,0%) recibieron el tratamiento inicialen otros centros de salud (grafico 7).En relación a los tipos de materiales usados en el tra-tamiento inicial de los pacientes, tenemos la siguientedistribucion: clavos bloqueados centromedulares 11(18,3%), placas 13 (21,7%), fijadores externos 15(25,0%), clavos centro medulares no bloqueados 5(8,3%), tratamiento conservador 16 (26,7%) tabla 4.El tiempo de evolución en que se presentaron laspseudoartrosis fueron los siguientes: entre los 6 mesesy un año 30 (50,0%), entre 1 y 2 años 23 (38,3%),entre 2 y 3 años 3 (5, 0%), entre 3 y 4 años 1 (1,7%),entre 5 y 6 años 1 (1,7%), más de 7 años 2 (3,3%).Al cruzar los datos obtenidos en diferentes variablesse arrojaron los siguientes resultados: en el género fe-menino según los grupos de edades, entre los 10 - 29años 1 (6,25%), de 20 -29 años 2 (12,50%), de 30 –39 años 7 (43,75%), de 40 – 49 años 1 (6,25%), de 50– 59 años y 60 – 69 años 2 (12,50%) respectivamente,mayores de 70 años 1 (6,25%); en tanto que en el gé-nero masculino entre los 20 -29 años 10 (22,73%), de 30–39 años 16 (36,36%), de 40–49 años 6(13,64%), de 50 – 59 años 9(20,45%), de 60–69 años3 (6,81%), grafico 8. En cuanto a la relacion entre eltipo de fractura y el tipo de pseudoartrosis, de las frac-turas cerradas, 20 (47,61%) fueron hipertroficas, 13

(30,95%) atroficas, 9(21,42%) infectadas: mientras-que en las abiertas 2 (11,11%) fueron hipertróficaspara un 11.11%, 7 para un 39.89% fueron atróficas y9 para un 50.0% fueron infectadas. (Ver Gráfico 9).

Grafico 4.Distribución según huesos afectados

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Al valorar el tipo de pseudoartrosis encontramos que el 36.7 % de los casos correspondieron a pseudoar-trosis hipertróficas, un 33.3 % a pseudoartrosis atró-ficas, resultados estos, que en cuanto a la pseudo-artrosis atrófica, muestra similitud con los estudios deEnríquez Castro y colaboradores, quienes reportan39.3 % de pseudoartrosis atróficas en fracturas detibia, pero con una diferencia significativa en cuantoa la pseudoartrosis hipertróficas en la que este estu-dio reporta, un 48.4 % de los casos y los autores cita-dos previamente un 12.1 % de los casos y un 39.3 porciento lo señalan como normotróficas.

En cuanto al tiempo de evolución, Enríquez Castroy col. reportan un intervalo de 18.3 meses a 68 mesesequivalentes a 1.5 años y 5.6 años respectivamente,lo cual es similar al tiempo de evolución presentadoen este estudio que es de entre 9 meses y 7 años.

En cuanto a la relación entre la pseudoartrosis con lasfracturas abiertas y cerradas, mientras Enríquez Cas-tro y colaboradores reportan 45.5 % fracturas cerra-das y 54.5 % de fracturas abiertas una mayor fre-cuencia de fracturas cerradas con un 70 % de los casosy el restante 30% de fracturas abiertas.

Conclusiones1.La prevalencia de pseudoartrosis en el departamentode ortopedia y traumatología del Hospital Salvador B.Gautier en el período de este estudio fue de 4.54 porciento.

2.En cuanto a los factores asociados a las apariciónde la pseudoartrosis el hecho de que el 70 % hayansido fracturas cerradas y un 36,7 % fueron hipertrófi-cas indican que además de las fracturas abiertas y lasinfecciones existen factores asociados a la técnica qui-rúrgica.

3.La edad más afectada por la pseudoartrosis está

comprendida entre los 20 y los 39 años.

4.El género más afectado por la pseudoartrosis fueelmasculino con 73.3 % de los casos.

5.El hueso más afectado por la pseudoartrosis fue elfémur con el 46.7 % seguido de la tibia con un 30 %

6.El segmento óseo más afectado por la pseudoartro-sis fue el diafisario con el 78.3 por ciento de loscasos.

7.Las fracturas cerradas presentan una mayor fre-cuencia de pseudoartrosis hipertróficas mientras quelas fracturas abiertas se relacionan más con las pseu-doartrosis atróficas e infectadas.

8.De todos los pacientes intervenidos quirúrgica-mente por el diagnostico de pseudoartrosis, el 35 %correspondían a complicaciones de otros centros desalud.

9.El grupo laboral más afectado por esta patología fueron los empleados privados con un 51.7 % de loscasos, seguidos por los trabajadores independientescon un 35 por ciento.

Bibliografía.Pretell-Mazzini J A, Ruiz-Semba Carlos, Rodríguez M J. Trastornos de laconsolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20 (1). 2.Alvarez-Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y traumatología, LHabana (Cuba): Editorial Pueblo y educación Tomo I: 1985.3.Canale S T. Campbell Cirurgia Ortopédica, 9na Ed, Madrid (España): Ha-court Brace, S.A; 1998: vol 3:1996-2003, 2579-2629.4.Clinton R, Mark B. The use of low-intensity ultrasound to accelerate thehealing of fractures. J Bone Joint Surg Am 2001; 83:2595.Escarpenter J. Factores de riesgo para la aparición de pseudoartrosis enlas fracturas diafisarias. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;9(1).URL:en:http://scielo.sld.cusen:http://scielo.sld.cuscielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215 X19950001000186.Alvarez-Cambras R, Díaz F, Rigau PM, Barreda H, Cintas F. Tratamientode la pseudoartrosis con el fijador externo. Rev Cubana Ortop Traumatol1987; 1(2):7-16.7.Meskens M, Stuyck J, Feys H, Mulier J. Treatment of nonunion using pulssed electromagnetic fields: a retrospective follow-up study. Acta OrthopBelg 1990;(562):483-8.8.Jacobo Núñez ME, Álvarez Cambras R, Sánchez Noda EO, Marrero Ri-verón LO. Pseudoartrosis de los huesos largos tratadas con osteosíntesis einjerto óseo de banco de tejidos. Rev Cubana Ortop Traunmatol 2004;18(2).9.Brito-Santiago A, De la Barreda l G, Garcia-Estrada J l, González Her-moso. hospital general y clínico. facultad de medicina de la laguna tenerife- ISLAS CANARIAS - ESPAÑA, Nuestra experiencia en las pseudoartro-sis de fémur y tibia. Rev. Esp. de Cir Ost 1980; 15: 129-138.10.Weber B, Cech O. Pseudoarthrosis: pathology, biomechamics, therapy,results. Berna (Suiza): Hans Huber Med Pub 1976.11.Fortune- Haverbeck J. Manual de ortopedia y traumatología, Santiagode Chile (Chile) Vice rectoría académica de la pontificia universidad cató-lica de chile: 200. 12.Ruedi T P, Murphy W M. Principios de la AO en el tratamiento de lasfracturas. 1ra ed Madrid (España): Editora Masson: 2003.13.Darder A, Gomar F. A series of tibial fractures treated conservatively. In-jury 1975;6:225-35.14.Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions andnonunions of open tibial fractures: Correlation with arteriography results.Clin Orthop 1994; 302:189-93.15.Enriquez Castro J y col. Tratamiento d la pseudoartrosis de tibia con des-lizamiento, clavo centromedular sin fresado (UNT) y diaficentomia de pe-rone. Acta ortopedica Mexicana 2002;16(4):217-223.

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30- prevalencia seudoart2:Layout 1 27/09/12 18:16 Página 1

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Revisión BibliográficaRevisión BibliográficaFractura por stress del miembro superior

Las fracturas de estress, típicamente ocurren enla extremidad inferior debido al impacto repe-titivo en las actividades de carga. En una seriede 320 fracturas de estress, Matheson reportóque el 90% ocurrieron en la extremidad infe-rior. Sin embargo, recientemente fracturas deestress están siendo diagnosticadas más fre-cuentemente en la extremidad superior. Estasfracturas resultan por solicitud de cargas repe-titivas en los puntos de inserciones musculareso como resultado de impactos indirectos arepetición, como se ve en los atletas de alto im-pacto que usan el miembro superior. En unarevisión reciente de 196 fracturas de estrés, lasfracturas de estrés en los arcos costales (costil-las) fueron segundo en frecuencia solamentedetrás de la fractura de estrés en tibia y las delolecranon fueron las cuartas más comunes.Siha reportó 44 fracturas de estrés en miembrosuperior en atletas. Los dividieron los pa-cientes en cuatro categorías basado en el tipopredominante de actividad física en el miembrosuperior dominante requerido para estos tiposde deportes que involucren el miembro supe-rior.•Levantamiento de peso (futbol americano,Halterofilia, y lucha).•Actividades de Carga o Impacto en miembroel superior (gimnasia olímpica, Salto de tram-polín y Porristas).•Lanzamientos (lanzadores de beisbol,portero de futbol, lanzamiento de jabalina).•Swinging o abanicar (golf y tenis de campo).

Todas las fracturas de estrés en el grupo querealizaron actividades de carga o impacto selocalizaron distal al codo, mientras la mayoríade las fracturas en el grupo de lanzamientoafecto la cintura escapular. Fracturas de cos-tillas inferiores fueron predominantes en elgrupo que realizaron actividades tipo swing(abaniqueo). En el grupo de alto impacto lasfracturas de estrés ocurrieron en todo el miem-bro superior pero no en las costillas. En térmi-

Dr. José NúñezDr. M. Pericchi

nos generales, la fractura de estrés en la diáfi-sis ulnar (cubital) fue la más frecuentemente re-portada en los cuatro grupos. Ultimamente, lasfracturas por estrés de la apófisis unciforme delhueso ganchoso del carpo se está destacandodentro de los que practican el beisbol, sobretodo de los bateadores.

Esta revisión bibliográfica pretende comparary discutir los diferentes tipos de fracturas de es-trés que se producen en el miembro superior yel torso (por su relación con la cintura escapu-lar) vistas en atletas comenzando en el es-ternón y extendiéndose hasta los dedos.Comparar su manejo tanto conservador comoquirúrgico.

ESTERNON:La fractura de estrés en el esternón ha sido reportada

en un luchador, un golfista y un atleta que rea-lizabaejercicios abdominales. En los 3 casos, los atletas es-tuvieron realizando ejercicios repetitivos extenuantesdurante sesiones de entrenamiento intenso prepara-tivos para competencias futuras. Los atletas presen-taron dolor de forma aguda en la región anterior deltórax y el caso del atleta que realizaba ejercicios ab-dominales se escuchó un estallido. El diagnosticofue hecho y confirmado con radiogra -fías simples yTAC. Los pacientes fueron tratados con reposo de lasactividades que la provocaron y sus síntomas resuel-tos en ocho a nueve semanas.

ARCOS COSTALES (COSTILLAS):Han sido reportadas en varios deportes como remo,

rugby, golf, halterofilia, voleibol, gimnasia, judo, te-

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31-Revisión Bibliográfica:Layout 1 02/10/12 14:29 Página 1

Al valorar el tipo de pseudoartrosis encontramos que el 36.7 % de los casos correspondieron a pseudoar-trosis hipertróficas, un 33.3 % a pseudoartrosis atró-ficas, resultados estos, que en cuanto a la pseudo-artrosis atrófica, muestra similitud con los estudios deEnríquez Castro y colaboradores, quienes reportan39.3 % de pseudoartrosis atróficas en fracturas detibia, pero con una diferencia significativa en cuantoa la pseudoartrosis hipertróficas en la que este estu-dio reporta, un 48.4 % de los casos y los autores cita-dos previamente un 12.1 % de los casos y un 39.3 porciento lo señalan como normotróficas.

En cuanto al tiempo de evolución, Enríquez Castroy col. reportan un intervalo de 18.3 meses a 68 mesesequivalentes a 1.5 años y 5.6 años respectivamente,lo cual es similar al tiempo de evolución presentadoen este estudio que es de entre 9 meses y 7 años.

En cuanto a la relación entre la pseudoartrosis con lasfracturas abiertas y cerradas, mientras Enríquez Cas-tro y colaboradores reportan 45.5 % fracturas cerra-das y 54.5 % de fracturas abiertas una mayor fre-cuencia de fracturas cerradas con un 70 % de los casosy el restante 30% de fracturas abiertas.

Conclusiones1.La prevalencia de pseudoartrosis en el departamentode ortopedia y traumatología del Hospital Salvador B.Gautier en el período de este estudio fue de 4.54 porciento.

2.En cuanto a los factores asociados a las apariciónde la pseudoartrosis el hecho de que el 70 % hayansido fracturas cerradas y un 36,7 % fueron hipertrófi-cas indican que además de las fracturas abiertas y lasinfecciones existen factores asociados a la técnica qui-rúrgica.

3.La edad más afectada por la pseudoartrosis está

comprendida entre los 20 y los 39 años.

4.El género más afectado por la pseudoartrosis fueelmasculino con 73.3 % de los casos.

5.El hueso más afectado por la pseudoartrosis fue elfémur con el 46.7 % seguido de la tibia con un 30 %

6.El segmento óseo más afectado por la pseudoartro-sis fue el diafisario con el 78.3 por ciento de loscasos.

7.Las fracturas cerradas presentan una mayor fre-cuencia de pseudoartrosis hipertróficas mientras quelas fracturas abiertas se relacionan más con las pseu-doartrosis atróficas e infectadas.

8.De todos los pacientes intervenidos quirúrgica-mente por el diagnostico de pseudoartrosis, el 35 %correspondían a complicaciones de otros centros desalud.

9.El grupo laboral más afectado por esta patología fueron los empleados privados con un 51.7 % de loscasos, seguidos por los trabajadores independientescon un 35 por ciento.

Bibliografía.Pretell-Mazzini J A, Ruiz-Semba Carlos, Rodríguez M J. Trastornos de laconsolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20 (1). 2.Alvarez-Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y traumatología, LHabana (Cuba): Editorial Pueblo y educación Tomo I: 1985.3.Canale S T. Campbell Cirurgia Ortopédica, 9na Ed, Madrid (España): Ha-court Brace, S.A; 1998: vol 3:1996-2003, 2579-2629.4.Clinton R, Mark B. The use of low-intensity ultrasound to accelerate thehealing of fractures. J Bone Joint Surg Am 2001; 83:2595.Escarpenter J. Factores de riesgo para la aparición de pseudoartrosis enlas fracturas diafisarias. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;9(1).URL:en:http://scielo.sld.cusen:http://scielo.sld.cuscielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215 X19950001000186.Alvarez-Cambras R, Díaz F, Rigau PM, Barreda H, Cintas F. Tratamientode la pseudoartrosis con el fijador externo. Rev Cubana Ortop Traumatol1987; 1(2):7-16.7.Meskens M, Stuyck J, Feys H, Mulier J. Treatment of nonunion using pulssed electromagnetic fields: a retrospective follow-up study. Acta OrthopBelg 1990;(562):483-8.8.Jacobo Núñez ME, Álvarez Cambras R, Sánchez Noda EO, Marrero Ri-verón LO. Pseudoartrosis de los huesos largos tratadas con osteosíntesis einjerto óseo de banco de tejidos. Rev Cubana Ortop Traunmatol 2004;18(2).9.Brito-Santiago A, De la Barreda l G, Garcia-Estrada J l, González Her-moso. hospital general y clínico. facultad de medicina de la laguna tenerife- ISLAS CANARIAS - ESPAÑA, Nuestra experiencia en las pseudoartro-sis de fémur y tibia. Rev. Esp. de Cir Ost 1980; 15: 129-138.10.Weber B, Cech O. Pseudoarthrosis: pathology, biomechamics, therapy,results. Berna (Suiza): Hans Huber Med Pub 1976.11.Fortune- Haverbeck J. Manual de ortopedia y traumatología, Santiagode Chile (Chile) Vice rectoría académica de la pontificia universidad cató-lica de chile: 200. 12.Ruedi T P, Murphy W M. Principios de la AO en el tratamiento de lasfracturas. 1ra ed Madrid (España): Editora Masson: 2003.13.Darder A, Gomar F. A series of tibial fractures treated conservatively. In-jury 1975;6:225-35.14.Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions andnonunions of open tibial fractures: Correlation with arteriography results.Clin Orthop 1994; 302:189-93.15.Enriquez Castro J y col. Tratamiento d la pseudoartrosis de tibia con des-lizamiento, clavo centromedular sin fresado (UNT) y diaficentomia de pe-rone. Acta ortopedica Mexicana 2002;16(4):217-223.

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30- prevalencia seudoart2:Layout 1 27/09/12 18:16 Página 1

nis de campo y de mesa, beisbol, baloncesto futbol, lanza-miento de jabalina, campo traviesa y windsurf. Fuerzasmusculares son predominantemente responsables por estasfracturas. Los mecanismos propues tos de estas lesiones in-cluyen:•Estrés localizado sobre las costillas durante la contrac-ción muscular repetitiva, acentuada durante el entre-namiento que resulta en sobrecarga sobre el hueso.•Fatiga muscular durante actividad prolongada disminuyela capacidad del musculo de absorber la energía disipada

Los sitios más comunes son: la primera costilla en su por-ción antero lateral; de la cuarta a la novena costilla en suporción postero lateral; y las costillas superiores (2da y 3ra)también en su porción postero lateral. Las fracturas de laprimera costilla predominan en atletas envueltos en de-portes que requieren posicionamiento repetitivos del brazosobre la cabeza (overhead). Estos pacientes típicamente pre-sentan comienzo insidioso y tedioso, dolor vago en el tri-angulo cervical anterior y región clavicular, con irradiaciónocasional hacia el esternón y región pectoral. Inicialmente,radiografías simples son a menudo normales y el scan óseocon tecnecio o IRM deben ser necesarios para hacer el di-agnóstico.

Las fracturas de estrés de la parte media de costillas infe-riores ocurren predominantemente en atletas envueltos endeportes como el remo y de swing (beisbol, golf y tenis).Las fracturas de costillas en atletas de remo son más común-mente localizadas en los bordes antero y postero lateral dela 5ta a la 9na costilla mientras que en golfistas y beibolis-tas son encontradas en los bordes postero laterales de la 4taa la 6ta costilla. En términos generales, las fracturas dearcos costales usualmente consolida sin eventualidades conreducción o eliminación de la actividad que la provoca porcuatro a seis semanas. Entrenamiento deportivo especificoy programas de resistencia tanto como los mecanismos de-fectuosos deben ser incluidos en la rehabilitación una vez lafractura haya consolidado.

ESCAPULALas fracturas de estrés de la escápula son raras, con solo 4

casos reportados en la literatura: una gimnasta, un trotadorusando mancuernas de carga con una fractura supero me-dial, un jugador profesional de futbol americano, con unafractura de estrés de la base del proceso acromial y untirador de fosa con fractura del proceso coracoide. El diag-nostico es establecido por una combinación de radiografíassimples y escan óseo. El tratamiento para estas fracturas esdescanso de la actividad que las provocó por seis semanasy una reanudación gradual de la actividad.

CLAVICULALas fracturas de estrés de la clavícula han sido reportadas

en un lanzador de jabalina, un atleta de remo, un gimnasta,un saltador de trampolín, un halterofilista, un doble depelícula(stutman), y un jugador de beisbol. Las fracturas enel atleta de remo y el gimnasta incluye el tercio medio de laclavícula. La fractura en saltador de trampolín en la partemedia de la clavícula y la fractura del halterofilista envolvió

el tercio distal de la clavícula. Estas fracturas son usual-mente tratadas exitosamente con reposo. Las fracturas deltercio distal de la clavícula pueden comportarse como oste-olísis refractaria distal de clavícula y puede que requiera ex-cisión distal de la clavícula.

HUMERO:Las fracturas de estrés del húmero han sido reportadas en

lanzadores de beisbol, tenistas, lanzador de jabalina, fisi-culturista, halterofilista, jugador de softbol y un jugador decricket. También han sido reportadas en escaladores deacantilado. Las fracturas de estrés en atletas de lanzamien-tos son más comúnmente fracturas en espiral que envuel-ven el tercio medio y distal del humero y son el resultado deestrés torsional. El Dr. Pericchi reportó una fractura es-piroidea del tercio medio del húmero en un atleta domini-cano que participando en una competencia de escalamientode muro en ciudad Panamá, sufrió la fractura por mecan-ismo de torsión ya casi llegando a la cima. Requirió reduc-ción y osteosíntesis.

Teóricamente las cargas axiales aplicadas al húmero por losmúsculos bíceps y tríceps braquial, sirven como proteccióncontra las fuerzas torsionales sobre el húmero. Cuandoestos músculos están sometidos a grandes cargas más es-trés torsional actúan sobre el húmero provocando una frac-tura de estrés. Otras veces, una carga repetitiva sobre ungrupo de músculos con inadecuada preparación provoca undese-quilibrio que puede favorecer a la producción de frac-tura por estrés. Si la fractura es incompleta, estos atletaspresentan un comienzo insidioso de dolor o un estallido después de un período prodrómico de dolor en el brazo de lan-zar o un comienzo insidioso de aumento de dolor en elbrazo. Radiografías simples demuestran si la fractura escompleta o no. La radiografía simple puede revelar, solo,una leve hipertrofia cortical y hacer que la IRM sea re-querida para establecer el diagnostico. Se tratan conser-vadoramente con un cabestrillo seguido de una ortesis(brace) hasta consolidación clínica y radiográfica. Frac-turas desplazadas a menudo requieren reducción abierta yosteosíntesis. Las fracturas de estrés en halterofilistas tien-den a ser transversas y envuelven la diáfisis proximalhumeral. La naturaleza transversa de estas fracturas su-giere fuerzas torsionales creadas por la tracción opuesta delos músculos deltoides y pectoral mayor.

OLECRANONDos tipos de fracturas ocurren en pacientes esquelética-mente maduros: fracturas de la punta del olécranon y frac-turas oblicuas en su parte medial. Dos tipos de fracturasocurren en atletas esqueléticamente inmaduros, fracturasfisiarias transversas y osteocondrosis. Las fracturas de lapunta del olecranon ocurren en el tercio proximal del olécra-non y son vistas típicamente en lanzadores. Resulta delimpacto del olécranon en la fosa olecraneana y del estrésrepetido, aplicado sobre la punta del olécranon por la trac-ción del tríceps. Estas fracturas son propensas a la no con-solidación y pueden ser mejor tratadas con cirugía porreducción y osteosíntesis o por extirpación de la punta de-pendiendo del tamaño del fragmento.

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32- revisión:Layout 1 27/09/12 18:20 Página 1

Las fracturas de estrés del tercio medio del olécranon ocu-rren en lanzadores de beisbol, lanzadores de jabalina y hal-terofilistas. Estas fracturas resultan de la impactación de laparte media del olécranon sobre la pared medial de la fosaolecraneana y del estrés en valgo aplicado. Estos atletaspresentan dolor en la parte postero medial del codo durantelas fases de aceleración y desaceleración en el movimientode lanzar. En el examen físico los atletas presentan dolor enla parte postero medial del codo en las pruebas de estrés envalgo o en la hiperextensión forzada. Las radiografias sim-ples son a menudo negativas excepto en hallazgos sutilestal como reacción periostal sobre la parte media del olécra-non. A menudo se necesitará la IRM para confirmar eldiagnóstico.

El tratamiento consiste en un periodo de descanso y evitarlanzar por lo menos seis semanas. Luego se comienza conrehabilitación funcional específica para cada deporte segui-do de un programa de lanzamiento. Después de cuatro aseis semanas en este programa, el paciente está listo parasu reincorporación si está asintomático. La mayoría deestas fracturas consolidan con este programa pero ocasio-nalmente, se puede requerir reducción quirúrgica y fijacióninterna, si es necesaria. Las fracturas fisiarias transversas enadolescentes pueden ser causadas por sobrecarga del trícepsen extensión en las áreas debilitadas de la fisis del olécra-non. Estos atletas presentan dolor tedioso y crónico delcodo e hipersensibilidad sobre el olécranon. Radiografiassimples muestran placa epifisiaria ensanchada, a menudocon fragmentación de la apófisis. El tratamiento es inicial-mente conservador, solo descanso de las actividades que loagravarían, hasta que el atleta esté asintomático. Si el pa-ciente permanece sintomático y no hay consolidación através de la placa de crecimiento, el tratamiento es la re-ducción quirúrgica.

CUBITOLa fracturas de estrés del cúbito han sido reportadas en

varios grupos diferentes de atletas, incluyendo lanzadoresde beisbol, softbol, tenistas, golfistas, jugadores de boliche,y voleibolistas. Una teoría es que movimientos repetitivosde la extremidad con cargas ligeras en flexión activa de lamuñeca y flexión de los dedos o pronación produce estrésrepetitivo sobre el cúbito en la inserción de estos gruposmusculares que predispone al cúbito sufrir una fractura deestrés. Estos atletas presentan dolor en la región diafisariadurante y después de las actividades. Las radiografías de-muestran una pequeña fisura en la cortical o leve reacciónperiostal en el sitio de la fractura. Un scan óseo o la IRMson útiles para confirmar el diagnóstico suelen ser necesa-rios. El tratamiento es conservador por seis a ocho semanaso hasta que los síntomas desaparezcan.

RADIOLas fracturas de estrés en el radio han sido descritas en gim-nastas, tenistas, jugadores de billar, ciclistas y jugadores debádminton. Las fracturas de estrés de la placa de creci-miento distal del radio es visto frecuentemente en jóvenesgimnastas. Las radiografías inicialmente revelan ensancha-

miento e irregularidades en la fisis radial distal. Estas frac-turas pueden aparecer radiográficamente en lesiones tipoSalter-Harris I y II solamente; sin embargo estas lesionespueden envolver una lesión más importante de la placa decrecimiento. Las complicaciones a largo plazo incluyen re-tardación de la placa de crecimiento simétrica y asimétricay variante positiva del cubito. En deportistas con esqueletoya maduro, se han reportado avulsión de la apófisis es-tiloides del radio ya bien de su vèrtice como de su base, quese puede presentar en gimnastas, beisbolistas, tenistas,rugby, levantadores de pesas y deportes de lanzamientocomo jabalina y disco así como en salto de garrocha.

HUESOS DEL CARPOLa abducción repetitiva y dorsiflexión de la muñeca fue

implicada como un posible mecanismo de lesión por strésen el hueso escafoides carpal. Se reportó un gimnasta quepresentó fractura bilateral por estrés y se relacionó a traumarepetido y fuerzas torsionales por movimiento excesivo dela muñeca.

Cuando se golpea la bola (volante) fue propuesto como lacausa de fractura de estrés en el jugador de bádminton. Enel jugador de beisbol, la fractura de la apófisis unciformedel hueso ganchoso es la es la fractura por estrés más fre-cuente, ya sea de la base o de la punta de esta apófisis. Losjugadores de posición, son sometidos, como bateadores, aextensos períodos de bateo diariamente durante largas prác-ticas, tanto en el profesionalismo como en amateurismo.Las vibraciones a repetición cada vez que se produce elchoque del bate con la bola son transmitidas a la mano ma-yormente a través de las eminencias palmares pero sobretodo al segmento relacionado con el quinto rayo que es elsegmento de mayor fuerza y justo allí tenemos al huesoganchoso recibiendo el impacto. El tratamiento de estalesión siempre debe ser quirúrgico y consiste en realizar la

exéresis de la apófisis fracturada.

METACARPOSSon raras, pero han sido descritas en lanzadores de softbol,

judo, tenistas, y atletas de remo. Agarre repetitivo en lasempuñaduras de los bates de softbol, raquetas o remos hansido postulados ser el mecanismo de lesión. Todas estasfracturas consolidan en un período de descanso relativo,seguido de un regreso gradual a la participación deportiva.

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nis de campo y de mesa, beisbol, baloncesto futbol, lanza-miento de jabalina, campo traviesa y windsurf. Fuerzasmusculares son predominantemente responsables por estasfracturas. Los mecanismos propues tos de estas lesiones in-cluyen:•Estrés localizado sobre las costillas durante la contrac-ción muscular repetitiva, acentuada durante el entre-namiento que resulta en sobrecarga sobre el hueso.•Fatiga muscular durante actividad prolongada disminuyela capacidad del musculo de absorber la energía disipada

Los sitios más comunes son: la primera costilla en su por-ción antero lateral; de la cuarta a la novena costilla en suporción postero lateral; y las costillas superiores (2da y 3ra)también en su porción postero lateral. Las fracturas de laprimera costilla predominan en atletas envueltos en de-portes que requieren posicionamiento repetitivos del brazosobre la cabeza (overhead). Estos pacientes típicamente pre-sentan comienzo insidioso y tedioso, dolor vago en el tri-angulo cervical anterior y región clavicular, con irradiaciónocasional hacia el esternón y región pectoral. Inicialmente,radiografías simples son a menudo normales y el scan óseocon tecnecio o IRM deben ser necesarios para hacer el di-agnóstico.

Las fracturas de estrés de la parte media de costillas infe-riores ocurren predominantemente en atletas envueltos endeportes como el remo y de swing (beisbol, golf y tenis).Las fracturas de costillas en atletas de remo son más común-mente localizadas en los bordes antero y postero lateral dela 5ta a la 9na costilla mientras que en golfistas y beibolis-tas son encontradas en los bordes postero laterales de la 4taa la 6ta costilla. En términos generales, las fracturas dearcos costales usualmente consolida sin eventualidades conreducción o eliminación de la actividad que la provoca porcuatro a seis semanas. Entrenamiento deportivo especificoy programas de resistencia tanto como los mecanismos de-fectuosos deben ser incluidos en la rehabilitación una vez lafractura haya consolidado.

ESCAPULALas fracturas de estrés de la escápula son raras, con solo 4

casos reportados en la literatura: una gimnasta, un trotadorusando mancuernas de carga con una fractura supero me-dial, un jugador profesional de futbol americano, con unafractura de estrés de la base del proceso acromial y untirador de fosa con fractura del proceso coracoide. El diag-nostico es establecido por una combinación de radiografíassimples y escan óseo. El tratamiento para estas fracturas esdescanso de la actividad que las provocó por seis semanasy una reanudación gradual de la actividad.

CLAVICULALas fracturas de estrés de la clavícula han sido reportadas

en un lanzador de jabalina, un atleta de remo, un gimnasta,un saltador de trampolín, un halterofilista, un doble depelícula(stutman), y un jugador de beisbol. Las fracturas enel atleta de remo y el gimnasta incluye el tercio medio de laclavícula. La fractura en saltador de trampolín en la partemedia de la clavícula y la fractura del halterofilista envolvió

el tercio distal de la clavícula. Estas fracturas son usual-mente tratadas exitosamente con reposo. Las fracturas deltercio distal de la clavícula pueden comportarse como oste-olísis refractaria distal de clavícula y puede que requiera ex-cisión distal de la clavícula.

HUMERO:Las fracturas de estrés del húmero han sido reportadas en

lanzadores de beisbol, tenistas, lanzador de jabalina, fisi-culturista, halterofilista, jugador de softbol y un jugador decricket. También han sido reportadas en escaladores deacantilado. Las fracturas de estrés en atletas de lanzamien-tos son más comúnmente fracturas en espiral que envuel-ven el tercio medio y distal del humero y son el resultado deestrés torsional. El Dr. Pericchi reportó una fractura es-piroidea del tercio medio del húmero en un atleta domini-cano que participando en una competencia de escalamientode muro en ciudad Panamá, sufrió la fractura por mecan-ismo de torsión ya casi llegando a la cima. Requirió reduc-ción y osteosíntesis.

Teóricamente las cargas axiales aplicadas al húmero por losmúsculos bíceps y tríceps braquial, sirven como proteccióncontra las fuerzas torsionales sobre el húmero. Cuandoestos músculos están sometidos a grandes cargas más es-trés torsional actúan sobre el húmero provocando una frac-tura de estrés. Otras veces, una carga repetitiva sobre ungrupo de músculos con inadecuada preparación provoca undese-quilibrio que puede favorecer a la producción de frac-tura por estrés. Si la fractura es incompleta, estos atletaspresentan un comienzo insidioso de dolor o un estallido después de un período prodrómico de dolor en el brazo de lan-zar o un comienzo insidioso de aumento de dolor en elbrazo. Radiografías simples demuestran si la fractura escompleta o no. La radiografía simple puede revelar, solo,una leve hipertrofia cortical y hacer que la IRM sea re-querida para establecer el diagnostico. Se tratan conser-vadoramente con un cabestrillo seguido de una ortesis(brace) hasta consolidación clínica y radiográfica. Frac-turas desplazadas a menudo requieren reducción abierta yosteosíntesis. Las fracturas de estrés en halterofilistas tien-den a ser transversas y envuelven la diáfisis proximalhumeral. La naturaleza transversa de estas fracturas su-giere fuerzas torsionales creadas por la tracción opuesta delos músculos deltoides y pectoral mayor.

OLECRANONDos tipos de fracturas ocurren en pacientes esquelética-mente maduros: fracturas de la punta del olécranon y frac-turas oblicuas en su parte medial. Dos tipos de fracturasocurren en atletas esqueléticamente inmaduros, fracturasfisiarias transversas y osteocondrosis. Las fracturas de lapunta del olecranon ocurren en el tercio proximal del olécra-non y son vistas típicamente en lanzadores. Resulta delimpacto del olécranon en la fosa olecraneana y del estrésrepetido, aplicado sobre la punta del olécranon por la trac-ción del tríceps. Estas fracturas son propensas a la no con-solidación y pueden ser mejor tratadas con cirugía porreducción y osteosíntesis o por extirpación de la punta de-pendiendo del tamaño del fragmento.

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Además, cambios en las técnica, equipo (utilería) y em-puñadura (mango) puede facilitar el regreso y prevenir unanueva lesión.

COMENTARIOComo el lector puede comprobar al leer esta revisión,las fracturas por estrés, en sentido general, no presentanuna sintomatología florida al inicio, la mayoría lo hacede manera incidiosa, y sobre todo si se presentan en elmiembro superior en donde no inciden las cargas enfavor de la gravedad, como ocurre en el miembro infe-rior. En consonancia con ello, el traumatólogo, debesiempre pensar en esa posibilidad para descartarla yevitar así, que la lesión se haga más grave.

En muchas de ellas, el examen físico necesitará de ayudade los modernos medios diagnósticos como la TAC, laIRM y el Scan óseo, ya que muchas fracturas se ocultana los rayos X, sobre todo en los primeros días de pro-ducidas.

El examinador deberá realizar un buen interrogatorio yuna adecuada historia clínica para poder indicar los es-tudios específicos y dar con el diagnóstico correcto.

BIBLIOGRAFIA REVISADA1. Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, et al. Stress fracturesin athletes: a study of 320 cases. Am J Sports Med. 15: 46-58,1987.2. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196cases. J Orthop Sci. 8: 273-278, 2003.3. Crespo, M.A.; Martín, C. Afecciones traumáticas del deporte enlos niños. Lesiones por uso y esfuerzo excesivo. Archivos de Medi-cina del Deporte, 42: 1534.Barbaix EJ. Stress fracture of the sternum in a golf pla-yer.Int JSports Med. 17: 303-304, 1996.5. Fracturas lentas o fracturas por sobrecarga –A Rovira Tor-tosa.Revista de Ortopedia y Traumatología. Mayo 2003. Vol. 47.Nro.3 p. 164-168..6. Boden BP, Osbahr DC, Jimenez C. Low-risk stress fractures. Am

J Sports Med. 29: 100-111, 2001.7. Rev. Cubana Ortopedia y Trau-matología 1995; 9(1-28. Lord MJ, Ha KI, Song KS. Stress fractures of the ribs in golfers. Am J Sports Med. 24: 118-122, 1996.9. Connolly LP, Con-nolly SA. Rib stress fractures. Clin Nucl Med. 29: 614-616, 2004.10. Veluvolu P, Kolen HS, Guten GN, et al. Unusual stress fractureof the scapula in a jogger. Clin Nucl Med. 13: 531-532, 1998.11. Ward WG, Bergfeld JA, Carson WG. Stress fracture of the baseof the acromial process. Am J Sports Med. 22: 146-147, 1994.12.Rovira Tortosa A. Fracturas lentas o fracturas por sobrecarga.Rev Ortop Traumatol 2003; 47: 164-168.13.César S. Pedrosa, Principios generales de los traumatismos, Di-agnóstico por Imagen, sistema músculo esque- lético, Segunda edi-ción, Vol. III, 2004,Págs. 316-318.14.Fractura de Fatiga en el Deporte de Alta Competición:Aportación de un caso clínico. Eva M. Rodríguez G., Jesús Guode-mar Pérez, Pablo García Fernández, Carlos de la torre D. Bio-ciencias. Revista de la facultad de Ciencias de la Salud Vol.5-2007.Universidad Alfonso X el Sabio, Barcelona.

El interés bibliográfico existe desde que el ser humano empezó aacumular sus experiencias. Así lo plasma el pintor italiano Vin-cenzo Foppa en el año 1464 en esta obra que tituló “El joven Ci-cerón leyendo” en donde el protagonista del cuadro está en unabiblioteca realizando, al parecer, una revisión bibliográfica. Vin-cenzo Foppa nació en Brescia, ciudad que pertenecía a la de-marcación de Venecia, fue el mayor exponente de EscuelaLombarda de Pintura y trabajó, mayormente, para los duques deMilán.

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A TODOS LOS MIEMBROS DE LA SDOTCumpliendo con lo establecido en nuestros Estatutos, sobre la consti-tución del Comité de Etica y Disciplina, que de sus 5 miembros, tres (3)son propuestos a la consideración de todos los miembros de la sociedadpor medio de esta revista, ya que permanecerán en el cargo por dos pe-ríodos consecutivos (4 años); la Directiva Nacional de la Sociedad Do-minicana de Ortopedia y Traumatología propone la terna formada porlos siguientes ex-presidentes de nuestra sociedad: Dr. Eliseo Rondón,primer presidente de la SDOT y fundador; Dr. Eros De La Cruz Sán-chez, co-fundador, y Dr. Sergio De Peña. De no recibirse objeción jus-tificada a nuestra propuesta en un plazo de tres meses, se escogerán losseñalados en una reunión ordinaria de nuestra Directiva.

34- revisión :Layout 1 27/09/12 18:20 Página 1

El acceso posterior al codo tiene la ventaja de permitir la exposición a todas las estructurasanatómicas de la articulación (posteriores, laterales, mediales y anteriores ) por incisión únicade la piel. Aparte de mejor aspecto estético, permite acceso quirúrgico seguro acortando eltiempo quirúrgico. Esa vía de acceso está indicada en las liberaciones quirúrgicas en la rigidezdel codo, fracturas-luxación y fracturas complejas envolviendo la región supracondilea delhumero asociadas a lesiones del cubito y proximal del radio, en las cirugías reconstructivas delas inestabilidades del codo y en la revisión de artroplastias del codo.Posicionamiento

El paciente es colocado en decúbito lateral, con elmiembro a ser operado apoyado en el tórax y un pe-queño cojín en la región axilar del hombro de apoyoevitando la compresión del paquete vasculo nervioso.

Hemos realizado este procedimiento en todas lascirugías en el codo en decúbito lateral. Creemos quela posición lateral, al contrario del decúbito ventral,permite control anestésico seguro y buena expansiónpulmonar al paciente. Hay facilidad de exposiciónquirúrgica al codo, comodidad para el cirujano y ac-ceso fácil a todas las estructuras anatómicas del codoy la supinación se realiza con facilidad por el equipoquirúrgico.

Incisión Hacemos incisión rectilínea sobre la piel sin pre-

ocuparnos por la bursa olecraniana. También puedeser con incisión cutánea en “S” itálica. En ningúncaso de nuestra serie observamos complicacionescutá-neas, formación de bursitis traumática o ir-itación de la bursa olecraniana. Recomendamoshacer pequeñas incisiones cutáneas para facilitar elcierre de la piel al final de la cirugía. El tamaño de laincisión depende del procedimiento quirúrgico a serrealizado. Para las reconstrucciones ligamentarias ylas liberaciones en la rigidez del codo su tamañovaria de 10 a 15 cms. centralizada en la punta del ole-cranon. No utilizamos torniquete neumático por dosmotivos: 1-Es necesaria una buena movilización deltríceps braquial con disecciones que alcanzan laregión media y superior del brazo y de esa forma eluso del torniquete puede perjudicar los desplaza-mientos musculares.

Hay también preocupación con la rigurosa hemosta-sia, evitando la formación de hematomas o coleccionesserosas pos operatorias. El uso de electrocauterio du-rante la cirugía; drenaje de succión negativa pos ope-ratorio son mandatorios.

Después de la incisión cutánea, la piel y el tejido celu-lar subcutáneo son disecados y rebatidos hasta laregión del epicóndilo medial y lateral.

Usualmente usamos 2 y 3 puntos de mono nylon 2-0para prender la piel rebatida en esas regiones evitandola necesidad de separamiento.

Vía de Acceso Global para el Codo y Olecranectomía Parcial o Total

Dr. MD, PhD. Américo Zoppi FilhoProfesor Dpto. de Ortopedia y Traumatología de la Facultad deCiencias Médicas de la universidad Estatal de Campinas, Brazil.

Dr. MD Paulo Roberto Vilaca Jr.Cirujano Ortopedista

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35-Acceso Codo:Layout 1 02/10/12 14:34 Página 1

Además, cambios en las técnica, equipo (utilería) y em-puñadura (mango) puede facilitar el regreso y prevenir unanueva lesión.

COMENTARIOComo el lector puede comprobar al leer esta revisión,las fracturas por estrés, en sentido general, no presentanuna sintomatología florida al inicio, la mayoría lo hacede manera incidiosa, y sobre todo si se presentan en elmiembro superior en donde no inciden las cargas enfavor de la gravedad, como ocurre en el miembro infe-rior. En consonancia con ello, el traumatólogo, debesiempre pensar en esa posibilidad para descartarla yevitar así, que la lesión se haga más grave.

En muchas de ellas, el examen físico necesitará de ayudade los modernos medios diagnósticos como la TAC, laIRM y el Scan óseo, ya que muchas fracturas se ocultana los rayos X, sobre todo en los primeros días de pro-ducidas.

El examinador deberá realizar un buen interrogatorio yuna adecuada historia clínica para poder indicar los es-tudios específicos y dar con el diagnóstico correcto.

BIBLIOGRAFIA REVISADA1. Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, et al. Stress fracturesin athletes: a study of 320 cases. Am J Sports Med. 15: 46-58,1987.2. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196cases. J Orthop Sci. 8: 273-278, 2003.3. Crespo, M.A.; Martín, C. Afecciones traumáticas del deporte enlos niños. Lesiones por uso y esfuerzo excesivo. Archivos de Medi-cina del Deporte, 42: 1534.Barbaix EJ. Stress fracture of the sternum in a golf pla-yer.Int JSports Med. 17: 303-304, 1996.5. Fracturas lentas o fracturas por sobrecarga –A Rovira Tor-tosa.Revista de Ortopedia y Traumatología. Mayo 2003. Vol. 47.Nro.3 p. 164-168..6. Boden BP, Osbahr DC, Jimenez C. Low-risk stress fractures. Am

J Sports Med. 29: 100-111, 2001.7. Rev. Cubana Ortopedia y Trau-matología 1995; 9(1-28. Lord MJ, Ha KI, Song KS. Stress fractures of the ribs in golfers. Am J Sports Med. 24: 118-122, 1996.9. Connolly LP, Con-nolly SA. Rib stress fractures. Clin Nucl Med. 29: 614-616, 2004.10. Veluvolu P, Kolen HS, Guten GN, et al. Unusual stress fractureof the scapula in a jogger. Clin Nucl Med. 13: 531-532, 1998.11. Ward WG, Bergfeld JA, Carson WG. Stress fracture of the baseof the acromial process. Am J Sports Med. 22: 146-147, 1994.12.Rovira Tortosa A. Fracturas lentas o fracturas por sobrecarga.Rev Ortop Traumatol 2003; 47: 164-168.13.César S. Pedrosa, Principios generales de los traumatismos, Di-agnóstico por Imagen, sistema músculo esque- lético, Segunda edi-ción, Vol. III, 2004,Págs. 316-318.14.Fractura de Fatiga en el Deporte de Alta Competición:Aportación de un caso clínico. Eva M. Rodríguez G., Jesús Guode-mar Pérez, Pablo García Fernández, Carlos de la torre D. Bio-ciencias. Revista de la facultad de Ciencias de la Salud Vol.5-2007.Universidad Alfonso X el Sabio, Barcelona.

El interés bibliográfico existe desde que el ser humano empezó aacumular sus experiencias. Así lo plasma el pintor italiano Vin-cenzo Foppa en el año 1464 en esta obra que tituló “El joven Ci-cerón leyendo” en donde el protagonista del cuadro está en unabiblioteca realizando, al parecer, una revisión bibliográfica. Vin-cenzo Foppa nació en Brescia, ciudad que pertenecía a la de-marcación de Venecia, fue el mayor exponente de EscuelaLombarda de Pintura y trabajó, mayormente, para los duques deMilán.

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A TODOS LOS MIEMBROS DE LA SDOTCumpliendo con lo establecido en nuestros Estatutos, sobre la consti-tución del Comité de Etica y Disciplina, que de sus 5 miembros, tres (3)son propuestos a la consideración de todos los miembros de la sociedadpor medio de esta revista, ya que permanecerán en el cargo por dos pe-ríodos consecutivos (4 años); la Directiva Nacional de la Sociedad Do-minicana de Ortopedia y Traumatología propone la terna formada porlos siguientes ex-presidentes de nuestra sociedad: Dr. Eliseo Rondón,primer presidente de la SDOT y fundador; Dr. Eros De La Cruz Sán-chez, co-fundador, y Dr. Sergio De Peña. De no recibirse objeción jus-tificada a nuestra propuesta en un plazo de tres meses, se escogerán losseñalados en una reunión ordinaria de nuestra Directiva.

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La disección, el aislamiento y la protección delnervio cubital es importante hacerlo. Frecuente-mente son operados codos que ya sufrieron interven-ciones quirúrgicas con disecciones previas y muchasveces con transposición anterior del nervio cubital.

En las re-operaciones tenemos por hábito localizar elnervio cubital en la región más proximal del musculotríceps braquial y proseguir con la disección en sen-tido distal, yendo hasta la región donde dicho nervioemite su primer ramo nervioso, debajo de la línea ar-ticular del codo. Es medida importante durante esadisección mantener la irrigación periférica, procu-rando no lesionar la vaso nervorum. Esa rica iner-vación protege al nervio de lesiones mas acentuadas.

Al contrario del nervio radial, que tiene poca irri-gación en el segmento. El nervio cubital cuando es

muy manipulado presenta alteraciones de sensibili-dad en áreas correspondientes al 4to y 5to dedos, perosin presentar parálisis motora.

Acceso a las estructuras posterioresRealizada la incisión y disección de la piel, acesamos

a la parte posterior del codo. Realizamos la disecciónsubperiosteal del musculo tríceps braquial junto conel musculo ancóneo en la región de su inserción cu-bital. Esa disección debe ser hecha en forma de “V”,con el ápice cubital y los bordes yendo en dirección alos epicondilos. El musculo tríceps rebatido craneal-mente exponiéndose la parte posterior del codo y delhúmero. Luego procedemos a la sinovectomia y cap-sulotomia posterior y si hubiese necesidad; a la resec-ción de las exostosis óseas de la apófisis olecraniana.

En las fracturas supracondileas del húmero congran conminución y comprometimiento de la superfi-cie articular, hacemos la osteotomía en “V” en laregión distal del cúbito (osteotomía de “Chevron”), lacual es realizada a 2.5 cms. del ápice del olécranon, enla región media de la incisura olecraniana, donde el

cartílago articular es prácticamente ausente. Este ac-ceso permite una excelente exposición a las estruc-turas osteoligamentarias. La osteotomía debeserrealizada con cortes simétricos facilitando la recon-strucción ósea al final de la cirugía.

Acceso a las estructuras laterales y anterioresCon el uso del electrocauterio procedemos a la aper-

tura de la aleta lateral del tríceps. Esta disección aso-ciada a la apertura de la aleta medial, permite lamovilización del tríceps, y también permite el accesoa los músculos flexores del codo.

Desinsertamos la musculatura anterior del húmerocon el decolador en una extensión aproximada de 6cms. iniciando en el epicóndilo lateral en direccióncraneal. De esta forma preservamos la integridad delnervio radial. Es importante aclarar que las estructurasligamentares de la parte inferior del epicóndilo lateraldeben ser mantenidas intactas. Manteniéndose la in-tegridad del ramo cubital del ligamento lateral evita-mos la aparición de inestabilidad postero lateralrotatoria de la cabeza del radio.

La liberación se prolonga en dirección a la cabeza ycuello del radio. El antebrazo debe ser mantenido enpronación. En esa posición el ramo interóseo delnervio radial es mantenido separado del sitio quirúr-gico disminuyendo el riesgo de lesión.

Realizado esto, tenemos amplio acceso a la cápsulaarticular anterior, el grupo muscular anterior es re-traído con el uso del separador de Hohmann. Con esaseparación el paquete vasculo nervioso anterior esseparado y protegido. Hacemos una amplia capsulo-tomia anterior. Con la retirada de la capsula tenemosvisión de todo el capitelum de la parte más lateral dela tróclea, de la cabeza y cuello del radio y del procesocoronoide. Con esa exposición si hubiese necesidadpodemos realizar la desinserción parcial o el alarga-

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36- codo:Layout 1 27/09/12 18:21 Página 1

alargamiento del bíceps braquial y del braquial ante-rior. Las osteotomías permiten la fijación del procesocoronoide y de la cabeza del radio.

Aceso a las estructuras medialesCon el nervio cubital disecado y separado, tenemos

acceso a la parte medial del codo: el epicóndilo me-dial, la parte medial de la tróclea, al grupo de múscu-los epicondileos mediales y al complejo ligamentariomedial. Es importante recordar la importancia de labanda anterior del complejo ligamentario medial quees el principal estabilizador durante el stress en valgodel codo y debe ser mantenido íntegro o reconstruidocuando esté lesionado.

La desinserción de los músculos epitrocleares per-mite el acceso al proceso coronoide. Si hubieranecesidad, procedemos a la resección ósea en laregión de la incisura semilunar del cúbito, y del pro-ceso coronoide.

Reconstrucción de las estructuras anatómicasRealizado el acto quirúrgico planeado, pasamos a la

reconstrucción de las estructuras anatómicas. La cáp-sula anterior no es re-insetada. En los casos de le-siones traumáticas y revisiones de prótesis de codo,la cápsula desinsetada disminuye el riesgo de rigidezarticular. En las reconstrucciones de inestabilidadesla reinserción anatómica de las estructuras ligamen-tarias laterales y/o mediales son suficiente para la es-tabilización del codo.

Los músculos epicondileos mediales y laterales sonreinsertados en posición anatómica con puntos transóseos. Esa reinserción deber ser firme, lo suficientepara permitir precozmente los movimientos de flexoextensión. En algunos casos esa reinserción puedeser hecha con el uso de anclas. En las fracturas dehúmero distal donde realizamos acceso con os-teotomía del cúbito proximal, la reconstrucción ósea,debe ser realizada con clavijas de Kirchner asociadasa bandas de tensión o con el uso de placas premoldadas utilizadas en las fracturas de olécranon. Esfundamental observar la perfecta reducción de la partearticular de la incisura semilunar del cúbito.

Procedemos al cierre del tejido subcutáneo con su-tura absorbible y la piel con hilo nylon. Volvemos aalentar el uso de drenaje de succión negativa. Debeser obligatorio, evitando las colecciones sero san-guinolentas.

El codo es inmovilizado con vendaje compresivo por

periodo de 48 a 72 horas. Después de ese periodo elvendaje es retirado e iniciamos la rehabilitación a los14 a 21 días.

CasuísticaHemos realizado esta vía de acceso por más de 15

años. Nuestra experiencia está basada en 194 pa-cientes operados (196 codos) : liberación de rigidezdel codo 128; lesiones traumáticas (fracturas com-plejas del codo) en 48; reconstrucciones ligamen-tarias 12; y revisión de artroplastia en 8 pacientes.

La edad varió de 14 a 76 años con un promedio de37,8 años. 121 pacientes eran hombres y 83 mujeres.

No observamos complicaciones referentes a la víade acceso como dehiscencia de sutura, necrosis depiel, o comprometimiento de la bursa olecraniana. Notuvimos lesiones vasculares. De esta serie, 8 pa-cientes presentaron neuropraxia del nervio ulnar, 1paciente del nervio radial y un paciente del ramo in-teróseo del nervio radial. Todos tuvieron recu-peración espontánea entre 48 a 120 días. Dospacientes operados de liberación de rigidez del codopresentaron soltura del tríceps necesitando nueva ci-

Osteotomíaen“V”delcúbito.

Osteotomía realizada

Arriba se marca la osteo-tomía del olécranon en“V” y a su derecha la os-teotomía ya realizadaampliando y dando pro-fundidad al campo ope-ratorio. A la derecha se han se-parado la musculaturaepicondílea en dondeapunta la flecha y el tri-ceps hacia la epitróclea.

En la derecha, abajo, endonde apunta la flecha,encontramos la bandaanterior del ligamentomedial.Se debe tener extremocuidado para protegeral nervio cubital y al ner-vio radial y evitar una le-sión iatrogénica en estetipo de operación, en ex-tremo agresiva.

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La disección, el aislamiento y la protección delnervio cubital es importante hacerlo. Frecuente-mente son operados codos que ya sufrieron interven-ciones quirúrgicas con disecciones previas y muchasveces con transposición anterior del nervio cubital.

En las re-operaciones tenemos por hábito localizar elnervio cubital en la región más proximal del musculotríceps braquial y proseguir con la disección en sen-tido distal, yendo hasta la región donde dicho nervioemite su primer ramo nervioso, debajo de la línea ar-ticular del codo. Es medida importante durante esadisección mantener la irrigación periférica, procu-rando no lesionar la vaso nervorum. Esa rica iner-vación protege al nervio de lesiones mas acentuadas.

Al contrario del nervio radial, que tiene poca irri-gación en el segmento. El nervio cubital cuando es

muy manipulado presenta alteraciones de sensibili-dad en áreas correspondientes al 4to y 5to dedos, perosin presentar parálisis motora.

Acceso a las estructuras posterioresRealizada la incisión y disección de la piel, acesamos

a la parte posterior del codo. Realizamos la disecciónsubperiosteal del musculo tríceps braquial junto conel musculo ancóneo en la región de su inserción cu-bital. Esa disección debe ser hecha en forma de “V”,con el ápice cubital y los bordes yendo en dirección alos epicondilos. El musculo tríceps rebatido craneal-mente exponiéndose la parte posterior del codo y delhúmero. Luego procedemos a la sinovectomia y cap-sulotomia posterior y si hubiese necesidad; a la resec-ción de las exostosis óseas de la apófisis olecraniana.

En las fracturas supracondileas del húmero congran conminución y comprometimiento de la superfi-cie articular, hacemos la osteotomía en “V” en laregión distal del cúbito (osteotomía de “Chevron”), lacual es realizada a 2.5 cms. del ápice del olécranon, enla región media de la incisura olecraniana, donde el

cartílago articular es prácticamente ausente. Este ac-ceso permite una excelente exposición a las estruc-turas osteoligamentarias. La osteotomía debeserrealizada con cortes simétricos facilitando la recon-strucción ósea al final de la cirugía.

Acceso a las estructuras laterales y anterioresCon el uso del electrocauterio procedemos a la aper-

tura de la aleta lateral del tríceps. Esta disección aso-ciada a la apertura de la aleta medial, permite lamovilización del tríceps, y también permite el accesoa los músculos flexores del codo.

Desinsertamos la musculatura anterior del húmerocon el decolador en una extensión aproximada de 6cms. iniciando en el epicóndilo lateral en direccióncraneal. De esta forma preservamos la integridad delnervio radial. Es importante aclarar que las estructurasligamentares de la parte inferior del epicóndilo lateraldeben ser mantenidas intactas. Manteniéndose la in-tegridad del ramo cubital del ligamento lateral evita-mos la aparición de inestabilidad postero lateralrotatoria de la cabeza del radio.

La liberación se prolonga en dirección a la cabeza ycuello del radio. El antebrazo debe ser mantenido enpronación. En esa posición el ramo interóseo delnervio radial es mantenido separado del sitio quirúr-gico disminuyendo el riesgo de lesión.

Realizado esto, tenemos amplio acceso a la cápsulaarticular anterior, el grupo muscular anterior es re-traído con el uso del separador de Hohmann. Con esaseparación el paquete vasculo nervioso anterior esseparado y protegido. Hacemos una amplia capsulo-tomia anterior. Con la retirada de la capsula tenemosvisión de todo el capitelum de la parte más lateral dela tróclea, de la cabeza y cuello del radio y del procesocoronoide. Con esa exposición si hubiese necesidadpodemos realizar la desinserción parcial o el alarga-

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Marti RK.; Kerkhoffs GMM,: Maas M.; Blankevoort L.: Progressive surgi-cal release of a posttraumatic stiff elbow: Technique and outcome after 2-18years in 46 patients. Acta Orthop Scand 2002; 73 (2): 144–150.Athwal, GS.; Rispoli, DM.; Steinmann, SP. : The Anconeus Flap Transole-cranon Approach to the Distal Humerus. J Orthopaedic Trauma. April 2006- Vol 20 (4) - pp 282-285.

“Los bebedores deAjenjo” llamada también “Los bebedoresde absenta”, del pin-tor impresionista delsiglo IXX Edgar De-gas, que capta el ins-tante en que una pareja alcohólica toman doen un bar o cafete- ríapopular y sórdidaPodemos notar que elcodo de la mujer estáen completa extensión,mientras su co-pa seencuentra del la do desu extremidad superiorizquierda, los que noshace pensar que bien

se puediese deber a que esta dama es tributaria de una patologíadel codo que lo mantiene extendido, aún en esta posición, sentada,en donde lo común y más fácil es que su antebrazo repose sobre susmuslos. Hilaire-Germain de Gas, mejor conocido como EdgarDegas, nació en París en 1834 y murió en el 1917. Prolífero pin-tor y escultor francés que dedicó muchas de sus obras a resaltar losmovimientos y la excelencia del ba-llet clásico del cual era un fielamante. Fue uno de los abanderados del impresionismo y graciasa el se conservan varias obras de Van Gogh ya que además de pin-tor, coleccionaba obras de maestrso del impresionismo. Se le con-sidera como uno de los fundadores del impresionismo, movimientodel cual fue precursor y agitador. Gracias a sus esfuerzos se real-izó la primera gran exposición de pinturas impresionistas en elaño 1873. Muchas de sus pinturas retratan la vida cotidiana de suspaisanos.

rugía para reinserción.

Conclusión La vía de acceso global al codo, ejecutada con una

única incisión de piel en la parte posterior de la arti-culación, es un procedimiento seguro y permite am-plio acceso a las variadas estructuras anatómicas dela articulación. Disminuye el tiempo quirúrgico y pre-sentó bajo índice de complicaciones relacionadas a lavía de acceso.

Por esas ventajas es que recomendamos este abor-daje posterior global del codo.

BibliografiaRing D, Gulotta L.,Chin K., Jupiter J.: Olecranon osteotomy for exposure offractures and nonunions of the distal humerus. J Orthop Trauma, 2004.Aug16(7). 446-449. Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP, Bradford HenleyM.:The olecranon osteotomy: a six-year experience in the treatment of in-traarticular fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006Mar;20(3):164-71.Prevel CD, Hani SM, Zhong Y , Sanger JR, Yousif NJ.:The extrinsic bloodsupply of the ulnar nerve at the elbow: An anatomic study. Journal HandSurgery. Volume 18, Issue 3, May 1993. 433-438.Dowdy PA, Bain GI, King GJ, Patterson GJ. The midline posterior elbow in-cision. An anatomical appraisal. J Bone Joint Surg. British Vol, Vol 77-B,Issue 5, 1995. 696-699.Bryan RS, Morrey BF. Extensive Posterior Exposure of the Elbow: A Tri-ceps-sparing Approach. Clin Orthop.: June 1982 - Volume 166. 188-192.Wilkinson JM, Stanley D.: Posterior surgical approaches to the elbow: Acomparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg Vol. 10 (4) 2001. 380-382.Patterson SD.; Bain, GI.; Mehta, J A.; Jupiter JB.: Surgical Approaches tothe Elbow. Clin Orthop: Jan 2000 - Vol 370: 19-33.Pierce TD.; Herndon, JH.: The Triceps Preserving Approach to Total ElbowArthroplasty. Clin Orthop: Sep 1998 - Vol 354: 144-152.Mansat P, Morrey BF.: The column procedure: a limited lateral approach forextrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg. American Vol.80(11):1998, 1603-15.Hertel R:, Pisan M.: Lambert S: Ballmer F.: Operative management of thestiff elbow: Sequential arthrolysis based on a transhumeral approach. J Shoul-der Elbow Surg. Vol 6(2), March-April 1997- 82-88.Morrey, BF.: The Posttraumatic Stiff Elbow. Clin Orthop.: Feb 2005 - Vol431: 26-35.

DEL CAPITULO II (MIEMBROS, DEBERES Y DERECHOS) DE NUESTROS ESTATUTOS:- Miembros Titulares y Activos: son aquellos que cumpliendo con los requisitospara pertenecer como Miembro Titular de la sociedad, se mantienen al día conel cumplimiento de sus cuotas mensuales o anuales, periodicidad que estos es-tatutos confieren.

¡DEBES PONERTE AL DIA PARA PODER EJERCER TU DERECHO AL VOTO!

SOBRE LAS ELECCIONES(Del Capítulo III, Reglamento Electoral)

Artículo 6.- Elección de la Junta directiva. En conformidad con los reglamentosdel Colegio Médico Dominicano, de la cual la SDOT es miembro filial, la elecciónde cada Junta Directiva, será cada dos años por voto secreto, en asambleaOrdinaria proclamada para el primera o segunda semana de diciembre, siendo elmecanismo de elección por Planchas Nacionales que deberán cumplir con losrequisitos de estos Estatutos.

a) El Período Electoral se abrirá tres (3) meses antes de la fecha de elección y lasplanchas podrán inscribirse hasta un mes (30 días antes) del día del proceso devotación.

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38- codo :Layout 1 27/09/12 18:56 Página 1

Entre octubre del 2006 a octubre del 2007, fueron operados 14 pacientesque presentaron una rizartrosis de la mano. En 10 casos eran o haían sido trabajadores man-uales y en los 4 restantes existían antecedentes de traumatismo recibido y no tratado ade-cuadamente. En esta casuística resultó más afectado el sexo femenino sin que hubiesediferencias en cuanto a la raza. El grupo etáreo que más se afectó fue el comprendido entrelos 51 a 60 años y en segundo lugar el grupo comprendido entre los 41 y 50 años. Se tomaroncomo instrumentos evaluativos: 1- La clasificación de Dell para la rizartrosis; y 2- El modelo deevaluación subjetiva creado por el colectivo de autores de este trabajo. No hubo complica-ciones de consideración que alterasen los resultados finales de estos pacientes tratados.

DefiniciónEs la artrosis de la articulación trapezo-metacarpia-

na del primer rayo de la mano. Es una inestabilidadsubyacente de la articulación que contribuye al des-gaste del cartílago y conduce a la artrosis. Se debe ala degeneración de la superficie cartilaginosa dedeslizamiento de los dos huesos que forman la arti-culación. Las personas con rizartrosis pueden tenerartrosis en otras articulaciones de la mano o de otraspartes del cuerpo, o puede ser la única localización.

SintomatologíaDolor en la articulación que une el pulgar al carpo.

Los síntomas incluyen inflamación y sensibilidad a lapalpación. Algunas actividades como girar una llave,abrir un frasco, o asir objetos, pueden ser dolorosas.

También puede haber dolor en periodos con más uti-lización de la mano, o con los cambios de tiempo. Sepuede apreciar una prominencia ósea o bulto sobrela articulación, y puede ser difícil extender el pulgar.

DiagnósticoLa historia clínica siempre es una herramienta que

orienta hacia el diagnóstico. Durante la exploración,

el examinador forzará la articulación intentando re-producir los síntomas. Hay autores que plantean quela distancia entre el pulgar y el índice de la mano afec-tada estará disminuída en relación a su homóloga

Los movimientos de la muñeca y de las otras articu-laciones del pulgar estarán disminuídas o limitadas to-talmente según el grado de afección. Las radiografíasayudarán a valorar la severidad de la artrosis. En larizartrosis, puede haberse perdido el espacio articular,lo cual significa que puede haber inestabilidad o malaalineación de la articulación, y puede haber espículasóseas o calcificaciones de los tejidos blandos. Dadoque muchos pacientes con rizartrosis tienen síntomasdel Síndrome del Túnel Carpiano, el examinadorpuede realizar pruebas para descartarlo mediante la ex-ploración o estudios electrofisiológicos.

Tratamiento.-El tratamiento conservador a base de analgésicos conel uso intermitente de una férula. En algunos casos losejercicios para fortalecer los pequeños músculos queestabilizan la articulación. Se puede usar la infiltracióncon corticoide dentro de la articulación para reducir lainflamación y mejorar los síntomas.

Dr. Juan Díaz QuezadaJefe de Ortopedia y Traumatología Hospital Calixto García, La Habana, Cuba.

Dr. Horacio Tabárez Neyra y Dr. Virgilio Páez FernándezCirujanos Ortopedistas y Traumatólogos del Hospital Calixto García,

La Habana, Cuba

Between October 2006 and October 2007 were operated 14 patients who had a hand rhizarthrosis. In10 cases were either Haian been manual workers and in the remaining 4 had a history of injury re-ceived and not properly treated. In this series was more affected females without any differences interms of race. The age group most commonly affected was between 51 to 60 years and secondly thegroup ranging between 41 and 50. Were taken as evaluative tools: 1 - The classification of Dell for rhi-zarthrosis and 2 - subjective evaluation model created by the collective authors of this paper. Therewere no complications of consideration would alter the outcome for these patients.

Abstract

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Trapezoidectomía Parcial y Artroplastía InterposicionalTendinosa en el Tratamiento de la Rizartrosis

39-Rizartrosis:Layout 1 02/10/12 14:45 Página 1

Marti RK.; Kerkhoffs GMM,: Maas M.; Blankevoort L.: Progressive surgi-cal release of a posttraumatic stiff elbow: Technique and outcome after 2-18years in 46 patients. Acta Orthop Scand 2002; 73 (2): 144–150.Athwal, GS.; Rispoli, DM.; Steinmann, SP. : The Anconeus Flap Transole-cranon Approach to the Distal Humerus. J Orthopaedic Trauma. April 2006- Vol 20 (4) - pp 282-285.

“Los bebedores deAjenjo” llamada también “Los bebedoresde absenta”, del pin-tor impresionista delsiglo IXX Edgar De-gas, que capta el ins-tante en que una pareja alcohólica toman doen un bar o cafete- ríapopular y sórdidaPodemos notar que elcodo de la mujer estáen completa extensión,mientras su co-pa seencuentra del la do desu extremidad superiorizquierda, los que noshace pensar que bien

se puediese deber a que esta dama es tributaria de una patologíadel codo que lo mantiene extendido, aún en esta posición, sentada,en donde lo común y más fácil es que su antebrazo repose sobre susmuslos. Hilaire-Germain de Gas, mejor conocido como EdgarDegas, nació en París en 1834 y murió en el 1917. Prolífero pin-tor y escultor francés que dedicó muchas de sus obras a resaltar losmovimientos y la excelencia del ba-llet clásico del cual era un fielamante. Fue uno de los abanderados del impresionismo y graciasa el se conservan varias obras de Van Gogh ya que además de pin-tor, coleccionaba obras de maestrso del impresionismo. Se le con-sidera como uno de los fundadores del impresionismo, movimientodel cual fue precursor y agitador. Gracias a sus esfuerzos se real-izó la primera gran exposición de pinturas impresionistas en elaño 1873. Muchas de sus pinturas retratan la vida cotidiana de suspaisanos.

rugía para reinserción.

Conclusión La vía de acceso global al codo, ejecutada con una

única incisión de piel en la parte posterior de la arti-culación, es un procedimiento seguro y permite am-plio acceso a las variadas estructuras anatómicas dela articulación. Disminuye el tiempo quirúrgico y pre-sentó bajo índice de complicaciones relacionadas a lavía de acceso.

Por esas ventajas es que recomendamos este abor-daje posterior global del codo.

BibliografiaRing D, Gulotta L.,Chin K., Jupiter J.: Olecranon osteotomy for exposure offractures and nonunions of the distal humerus. J Orthop Trauma, 2004.Aug16(7). 446-449. Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP, Bradford HenleyM.:The olecranon osteotomy: a six-year experience in the treatment of in-traarticular fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006Mar;20(3):164-71.Prevel CD, Hani SM, Zhong Y , Sanger JR, Yousif NJ.:The extrinsic bloodsupply of the ulnar nerve at the elbow: An anatomic study. Journal HandSurgery. Volume 18, Issue 3, May 1993. 433-438.Dowdy PA, Bain GI, King GJ, Patterson GJ. The midline posterior elbow in-cision. An anatomical appraisal. J Bone Joint Surg. British Vol, Vol 77-B,Issue 5, 1995. 696-699.Bryan RS, Morrey BF. Extensive Posterior Exposure of the Elbow: A Tri-ceps-sparing Approach. Clin Orthop.: June 1982 - Volume 166. 188-192.Wilkinson JM, Stanley D.: Posterior surgical approaches to the elbow: Acomparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg Vol. 10 (4) 2001. 380-382.Patterson SD.; Bain, GI.; Mehta, J A.; Jupiter JB.: Surgical Approaches tothe Elbow. Clin Orthop: Jan 2000 - Vol 370: 19-33.Pierce TD.; Herndon, JH.: The Triceps Preserving Approach to Total ElbowArthroplasty. Clin Orthop: Sep 1998 - Vol 354: 144-152.Mansat P, Morrey BF.: The column procedure: a limited lateral approach forextrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg. American Vol.80(11):1998, 1603-15.Hertel R:, Pisan M.: Lambert S: Ballmer F.: Operative management of thestiff elbow: Sequential arthrolysis based on a transhumeral approach. J Shoul-der Elbow Surg. Vol 6(2), March-April 1997- 82-88.Morrey, BF.: The Posttraumatic Stiff Elbow. Clin Orthop.: Feb 2005 - Vol431: 26-35.

DEL CAPITULO II (MIEMBROS, DEBERES Y DERECHOS) DE NUESTROS ESTATUTOS:- Miembros Titulares y Activos: son aquellos que cumpliendo con los requisitospara pertenecer como Miembro Titular de la sociedad, se mantienen al día conel cumplimiento de sus cuotas mensuales o anuales, periodicidad que estos es-tatutos confieren.

¡DEBES PONERTE AL DIA PARA PODER EJERCER TU DERECHO AL VOTO!

SOBRE LAS ELECCIONES(Del Capítulo III, Reglamento Electoral)

Artículo 6.- Elección de la Junta directiva. En conformidad con los reglamentosdel Colegio Médico Dominicano, de la cual la SDOT es miembro filial, la elecciónde cada Junta Directiva, será cada dos años por voto secreto, en asambleaOrdinaria proclamada para el primera o segunda semana de diciembre, siendo elmecanismo de elección por Planchas Nacionales que deberán cumplir con losrequisitos de estos Estatutos.

a) El Período Electoral se abrirá tres (3) meses antes de la fecha de elección y lasplanchas podrán inscribirse hasta un mes (30 días antes) del día del proceso devotación.

38

38- codo :Layout 1 27/09/12 18:56 Página 1

El Tratamiento Quirúrgico supone sustituir el hue-soartrósico (artroplastia). Se plantea extirpar el huesotrapecio artrósico, y se toman tejidos blandos de lamuñeca para estabilizar la articulación creando un es-paciador en la zona donde se ha extirpado el hueso.En los pacientes con inestabilidad de la articulación,pero con mínimos cambios artrósicos, puede re-comendarse la estabilización quirúrgica de la articu-lación, pero sin artroplastia. Nosotros utilizamos uncordón del tendón del músculo palmar mayor.

Objetivo GeneralMostrar una técnica de:1- relativa facilidad2- segura3- rápida4- que requiere pocos recursos materialesObjetivos Particulares1- Determinar el estadío objetivo pre-operatorio, enque se encontraban los pacientes de esta serie decasos. 2- Determinar la evolución clínica subjetiva pre ypost-operatoria.3- Caracterizar la edad, sexo, raza

Evaluación Objetiva pre-OperatoriaClasificación de Dell.Estadío I.- Existen síntomas al uso pesado de la articulación(dolor), test del Frote ó Roce positivo (grind test).Espacio articular estrechado con esclerosis subcon-dral.Estadío II.-Al uso normal hay crepitación, osteofito borde cubitaldel metacarpiano.Subluxación menor de un tercio.Estadío III.-Deformidad en Aducción de la articulación carpo-metacarpiana.Articulación metacarpo-falángica en hiperextensiónSubluxación de un tercio.Puede haber artritis Pan trapezoidal.Estadío IV.-Quistes subcondrales y pérdida total del espacio ar-ticular.Articulación carpo-metacarpiana y puede estar total-mente contracturada.

Evaluación Clínica Subjetiva- Excelente : Mano normal.- Bien o Bueno: Pulgar estable, mínimo dolor al hacerun puño ó al realizar actividad de fuerza que no lolimita al trabajo, no tiene necesidad de usar A.N.I.E.S.

- Regular: Pulgar inestable, dolor de moderado a in-tenso al hacer un puño ó actividad de fuerza, lim-itación moderada al trabajo. Alivio pobre con losA.I.N.E.S.- Mal o Malo: Pulgar aducido, el dolor es perma-nente, limitación severa que en ocasiones impide re-alizar el trabajo con la mano, no se alivia con losA.I.N.E.S.

Distribución según edad:Grupo Etáreo Frecuencia de casos Porcentaje

41 - 50 5 35.7 %51 - 60 8 57.1 %61 - 71 1 7.2 %

Distribución según sexo:Sexo Frecuencia de casos PorcentajeFemenino 5 35.7 %Masculino 9 64.3 %

Distribución según razaRaza Frecuencia de casos Porcentaje

Blanca 7 50.0 %Negra 7 50.0 %

Distribución según antecedentes:Trabajadores manuales 10 casos 71.4 %Trauma anterior 4 casos 28.6 %

Estadio preoperatorio en el cual se encontraban lospacientes según la clasificación de Dell:Estadío I.- 0 0.0 %Estadío II.- 4 28.6 %Estadío III.- 8 57.1 %Estadío IV.- 2 14.3 %

Evaluación clínica subjetiva pre-operatoria:Frecuencia de casos %

Excelente. 0 0Bien. 0 0Regular. 4 28.6Mal.- 10 71.4

Técnica Quirúrgica.-Se realiza isquemia por exanguíneación desde distal aproximal y se aplica torniquete neumático en el brazo.Se aplica Antisepsia y paños de campo estériles.Incisión de piel que se extiende desde los dos terciosdistales del primer metacarpiano por su borde radial yque bordea la tabaquera anatómica, se dirige despuésa la zona volar de la muñeca bordeando el músculopalmar mayor. Se visualiza este, así como la articu-lación del trapecio con el 1er. Metacarpiano. Se pro-

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40-rizartrosis:Layout 1 27/09/12 18:23 Página 1

cede a hacer un flap capsulo-ligamentoso de 1-2 cm. de ancho por 2 cm. de largo de base distal, sobre labase del metacarpiano.

Se visualiza la articulación haciendo la exéresis dela cara articular del trapecio. Se divide el tendón delpalmar mayor en de distal a proximal dejando su in-serción, siendo esta división aprox. de 5 a 6 cms. Searrolla el tendón sobre si y se introduce en el defectodejado por la pérdida ósea, encima de este se sutura elflap capsulo-ligamentoso previamente tallado, su-turándose. Ponemos el metacarpiano en posiciónfuncional previa reducción y se fija con un alambrede Kirshner. Suturamos la piel previa hemostasia yponemos una férula de yeso antebraquial de reposocon la muñeca en posición funcional y dedos libres.

Se utilizó cefazolina 1 GM por vía im. 1 hora antesde la intervención quirúrgica. Como material de os-teosíntesis, solo se utilizó un clavo Kirschner que seretiró entre las 4 y 5 semanas.

Mientras el paciente estuvo con la osteosíntesis se lealentó a que realizara ejercicios activos con el restode las articulaciones de la mano. La rehabilitaciónempezó entre las 5 a 6 semanas. Se le indicó soloejercicios activos gentiles y sin hacer esfuerzos ex-plicándoles como hacerlos. Entre las 6 a 7 semanascomenzó en un departamento de rehabilitación. Laactividad de fuerza se empezó a partir de las 12 sem-anas (3 meses). Ya a las 24 semanas (6 meses) se ledio permiso para que utilizara la actividad y fuerzacompleta de la mano.

Complicaciones.-Se presentó rigidez articular temporal en las articula-ciones siguientes:1- Metacarpo falángica primer dedo 3 casos para un21.4%2- Metacarpo falángica segundo dedo solo 1 caso paraun 7.2%3- Metacarpo falángica tercer dedo también se pre-sentó en un solo caso para un porcentaje de 7.2%Complicaciones descritas en otras series como la sep-sis y la rigidez permanente de la articulación, no sepresentaron en nuestra serie.

La evaluación clínica subjetiva a los 6 mesesFrecuencia de casos %

Mal. 0 0Regular. 2 14.3Bien. 11 78.5Excelente. 1 7.1

Obra moderna del pintor DanLacey que muestra al fene-cido rey del pop Michel Jack-son toma de la mano a Jesús.En el detalle de la unión deambas ma-nos, se puede ob-servar que el pulgar de lamano de Jesús no abduce losuficiente para asir confuerza, lo que nos hace pensarque pudiera deberse a que el“hijo de Dios” sufría derizartrosis de su manoizquierda. Lacey, pintornorteameri-cano con-temporáneo,

pintó unos 70 cuadros al óleo en memoria de MichelJackson que fueron presentados para el 1er. aniversariode su muerte.

La evaluación clínica subjetiva a los 12 mesesFrecuencia de casos %

Mal. 0 0Regular. 0 0Bien. 12 85.7Excelente. 2 14.3

Conclusiones.-En esta serie de casos se observa que la evaluaciónpre operatoria de mal a regular, en la que se encon-traban todos, pasaron a regular, bien y excelente alos 6 meses. A los 12 estaban dentro de la categoríade bien 12 pacientes y dentro de la excelente, 2 pa-cientes. Aunque es pequeña nuestra serie de casos,creemos que la técnica nos muestra sus bondades ydebemos tenerla en cuenta como una más dentro delarsenal terapéutico quirúrgico.

Radiografías de dos pacientes de nuestra casuística a los 12 meses de operados

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41- rizartrosis:Layout 1 27/09/12 18:24 Página 1

El Tratamiento Quirúrgico supone sustituir el hue-soartrósico (artroplastia). Se plantea extirpar el huesotrapecio artrósico, y se toman tejidos blandos de lamuñeca para estabilizar la articulación creando un es-paciador en la zona donde se ha extirpado el hueso.En los pacientes con inestabilidad de la articulación,pero con mínimos cambios artrósicos, puede re-comendarse la estabilización quirúrgica de la articu-lación, pero sin artroplastia. Nosotros utilizamos uncordón del tendón del músculo palmar mayor.

Objetivo GeneralMostrar una técnica de:1- relativa facilidad2- segura3- rápida4- que requiere pocos recursos materialesObjetivos Particulares1- Determinar el estadío objetivo pre-operatorio, enque se encontraban los pacientes de esta serie decasos. 2- Determinar la evolución clínica subjetiva pre ypost-operatoria.3- Caracterizar la edad, sexo, raza

Evaluación Objetiva pre-OperatoriaClasificación de Dell.Estadío I.- Existen síntomas al uso pesado de la articulación(dolor), test del Frote ó Roce positivo (grind test).Espacio articular estrechado con esclerosis subcon-dral.Estadío II.-Al uso normal hay crepitación, osteofito borde cubitaldel metacarpiano.Subluxación menor de un tercio.Estadío III.-Deformidad en Aducción de la articulación carpo-metacarpiana.Articulación metacarpo-falángica en hiperextensiónSubluxación de un tercio.Puede haber artritis Pan trapezoidal.Estadío IV.-Quistes subcondrales y pérdida total del espacio ar-ticular.Articulación carpo-metacarpiana y puede estar total-mente contracturada.

Evaluación Clínica Subjetiva- Excelente : Mano normal.- Bien o Bueno: Pulgar estable, mínimo dolor al hacerun puño ó al realizar actividad de fuerza que no lolimita al trabajo, no tiene necesidad de usar A.N.I.E.S.

- Regular: Pulgar inestable, dolor de moderado a in-tenso al hacer un puño ó actividad de fuerza, lim-itación moderada al trabajo. Alivio pobre con losA.I.N.E.S.- Mal o Malo: Pulgar aducido, el dolor es perma-nente, limitación severa que en ocasiones impide re-alizar el trabajo con la mano, no se alivia con losA.I.N.E.S.

Distribución según edad:Grupo Etáreo Frecuencia de casos Porcentaje

41 - 50 5 35.7 %51 - 60 8 57.1 %61 - 71 1 7.2 %

Distribución según sexo:Sexo Frecuencia de casos PorcentajeFemenino 5 35.7 %Masculino 9 64.3 %

Distribución según razaRaza Frecuencia de casos Porcentaje

Blanca 7 50.0 %Negra 7 50.0 %

Distribución según antecedentes:Trabajadores manuales 10 casos 71.4 %Trauma anterior 4 casos 28.6 %

Estadio preoperatorio en el cual se encontraban lospacientes según la clasificación de Dell:Estadío I.- 0 0.0 %Estadío II.- 4 28.6 %Estadío III.- 8 57.1 %Estadío IV.- 2 14.3 %

Evaluación clínica subjetiva pre-operatoria:Frecuencia de casos %

Excelente. 0 0Bien. 0 0Regular. 4 28.6Mal.- 10 71.4

Técnica Quirúrgica.-Se realiza isquemia por exanguíneación desde distal aproximal y se aplica torniquete neumático en el brazo.Se aplica Antisepsia y paños de campo estériles.Incisión de piel que se extiende desde los dos terciosdistales del primer metacarpiano por su borde radial yque bordea la tabaquera anatómica, se dirige despuésa la zona volar de la muñeca bordeando el músculopalmar mayor. Se visualiza este, así como la articu-lación del trapecio con el 1er. Metacarpiano. Se pro-

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40-rizartrosis:Layout 1 27/09/12 18:23 Página 1

SI NO ME LO BEBO...

Arabes de la Antiguedad

Es un mensaje de mi marido,dice que se retrasará porqueestá cenando contigo...

Vecino, el barrio taquillao con uté... Seva mucho la luz...¿E’ que no la ta pagando a tiempo?

Cirujano Gral.

Proctóñogo

Puede que sienta un pocode incomodidad

HUMOR

HUMOR

42- Chistes:Layout 1 27/09/12 18:26 Página 1

La primera descripción de esta entidad aparece enuno de los documentos más antiguos de la historiahumana: el papiro de Edwin Smith (entre los años3000 y 2500 a. C.). La descripción más detallada dela luxación anterior del hombro de debe a Hipócrates«nacido en el año 460 a. C. en la isla de Cos», el cualdescribió el primer procedimiento quirúrgico por elmétodo de cauterización utilizando puntas metálicasincandescentes para dislacerar las estructuras ante-riores del hombro con posterior inmovilización; traslas quemaduras colocaba el brazo al costado día ynoche y durante mucho tiempo para que de esa formacicatrizara mejor y se estrechara el gran espacio porel cual se solía escapar el húmero; con ese procederprovocaba un obstáculo anterior para limitar larotación externa del brazo. Hasta hoy, permanece elmismo objetivo, pero sin provocar la limitación de larotación externa.

La luxación escapulohumeral se describe como eldesplazamiento de tipo traumático de la cabeza hu-meral, cuya superficie pierde contacto con la cavi-dad glenoidea de la escápula, siendo la más fre-cuente de todas las luxaciones (alrededor del 50 %);

se presenta casi exclusivamente en el adulto en edadfértil de la vida, ya que en el niño son más frecuenteslas fracturas y los desplazamientos epifisarios y enlos ancianos, las fracturas; siendo mucho más fre-cuente en los hombres que en las mujeres. Este tipode luxación es tan común a causa de la gran movili-dad de la articulación, el poco contacto entre ambassuperficies articulares y la debilidad del aparatocapsulo-ligamentoso; la variedad de luxación dehombro más frecuente es la anterior y es a su vez laque comúnmente se hace más recidivante, estandoesta recidiva directamente relacionada con la edad:en el adulto joven se presenta con más frecuencia,mientras que en los pacientes por encima de 45 añosocurre raramente.

Existen varios factores contributivos a la luxaciónrecidivante del hombro: insuficiencia de la inmovi-lización después del episodio inicial; la edad (la re-cidiva es más probable en el 90 % de los menores de20 años y en aproximadamente el 10 % de los ma-yores de 40); el mecanismo del traumatismo inicial(caída con el brazo en abducción, rotación externay extensión impulsando la cabeza hacia delante, des-

Técnica de Bristow-Latarjet para el Tratamientode la Luxación Anterior Recurrente del Hombro

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DOCENTE “COMANDANTE PINARES” SAN CRISTÓBAL. ARTEMISA, CUBA.

Dr. Julio César Escarpanter BuliésEspecialista de 2do. Grado; Profesor Titular y Consultante, Master en Ciencias e

Investigador Titular del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente “Comandante Pinares”

Dr. Ariel González CondeCirujano Ortopedista y Traumatólogo del Servicio de Ortopedia y Traumatología

del Hospital General Docente “Comandante Pinares”

Resumen.- Desde septiembre de 2002 hasta abril de 2010 se ha utilizado la técnica de Bristow-Latarjet para el tra-tamiento de la luxación recurrente del hombro en 31 pacientes mayores de 18 años de edad, ingresados en el Hos-pital General Docente “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río, con el diagnóstico de luxación anteriorrecurrente del hombro. Se logró demostrar la eficiencia del método quirúrgico empleado, obteniendo un 96,7% decura de esta secuela de la luxación traumática previa, con un escaso número de problemas o complicaciones. Se con-cluye que la técnica es un método quirúrgico de fácil y rápida instrumentación transoperatoria, que necesita depocos recursos, que disminuye la estadía hospitalaria, que precisa en pocos casos de transfusión transoperatoria y quetiene resultados excelentes en los casos en que está indicada.

Palabras clave: Luxación anterior del hombro, Inestabilidad anterior del hombro, Técnica de Bristow-Latarjet, Cirugía del hombro.Introducción

Summary. - From September 2002 until April 2010 was used Bristow-Latarjet technique for the treatment of recurrentdislocation of the shoulder in 31 patients over 18 years of age, admitted to the General Teaching Hospital "ComandantePinares" San Cristobal, Pinar del Rio, with the diagnosis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. It was possi-ble to demonstrate the efficiency of the surgical method used, obtaining a 96.7% cure in this sequel to the previous trau-matic dislocation with a small number of problems or complications. It is concluded that the technique is a surgicalmethod of intraoperative quick and easy implementation, which requires few resources, decreasing hospital stay, whichstates in a few cases of intraoperative transfusion and has excellent results in cases where indicated.

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43-Luxación :Layout 1 02/10/12 14:52 Página 1

SI NO ME LO BEBO...

Arabes de la Antiguedad

Es un mensaje de mi marido,dice que se retrasará porqueestá cenando contigo...

Vecino, el barrio taquillao con uté... Seva mucho la luz...¿E’ que no la ta pagando a tiempo?

Cirujano Gral.

Proctóñogo

Puede que sienta un pocode incomodidad

HUMOR

HUMOR

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garrando no solamente el labrum de sus inserciones,sino que también desgarra el periostio y la cápsula dela superficie anterior de la escápula); la extensión ylocalización de la lesión (la lesión de Ban-kart y/o lalesión de Hill-Sachs).

Para solucionar la luxación recurrente del hombrose han descrito múltiples técnicas quirúrgicas a lolargo de la historia, de lo que se desprende queninguna ha resuelto completamente el problema;antes de Latarjet describir su técnica, Bristow tratabala inestabilidad anterior del hombro de modo seme-jante en el Hospital St. Thomas de Sudáfrica, pero nose preocupó por publicar el método y sus resultados;su contribución no fue perdida en el tiempo porquesu discípulo Helfet los publicó posteriormente en1958 y desde entonces muchos cirujanos utilizan lamisma. La técnica fue descrita originalmente porBristow y fue publicada en 1954 por Latarjet comoalternativa a otras técnicas, por los excelentes resul-tados obte-nidos en su aplicación, los que están de-scritos en la bibliografía consultada y además por lasimplicidad en la solución del problema, por lafactibilidad de su realización en nuestro medio, por elahorro que presupone no necesitar de transfusión desangre en la gran mayoría de los casos y por la dis-minución del tiempo quirúrgico entre otras ventajas.

Bristow y Helfet, insertaban en la escápula la su-perficie erosionada y seccionada de la punta de laapófisis coracoides; esto fue modificado por Latarjetquien describió el trasplante de la apófisis coracoides,junto con el tendón conjunto de la porción corta delbíceps y del pectoral mayor (figuras 1 y 2) al bordeanterior de la glenoides, fijándola con un tornillo ade-cuado; para garantizar la estabilidad estática ydinámica la coracoides debe ser colocada en posiciónantero-medial en la glenoides (figura 3). El efectodinámico es dado por el ligamento coracobraquial ypor la cabeza corta del bíceps durante la abducción yla rotación externa. Está descrito que con esta técnicase resuelve la afección de una forma rápida y sencillay a la vez, se evitan muchas de las complicaciones de-scritas en la literatura.

1- Demostrar la eficacia de la técnica de Bristow-Latarjet en la solución de la inestabilidad anterior delhombro (luxación anterior recidivante del hombro);2- Introducir en nuestro medio la técnica propuesta, ydescribir el resultado final de su uso.

La muestra estuvo constituida por todos los pacien-

tes ingresados y operados en el Servicio de Ortope-dia y Traumatología del Hospital General Docente“Comandante Pinares” de San Cristóbal, Artemisa,Cuba, con el diagnóstico de Inestabilidad Anterior delHombro o Luxación Recurrente del Hombro, en elperíodo de tiempo que media entre los meses de sep-tiembre de 2002 y abril de 2010, utilizando la técnicaquirúrgica descrita por Bristow y preconizada porLatarjet.

Los criterios de inclusión comprendieron a los pa-cientes que presenten los signos y síntomas de una in-estabilidad anterior del hombro o de una luxaciónrecurrente anterior del hombro; pacientes que tenganen sus antecedentes más de un evento luxante y queno tenga contraindicación alguna para el acto quirúr-gico, pacientes mayores de 18 años, con más de 21días de evolución de la última luxación anterior delhombro tratada; y en todos los casos, que den su con-sentimiento escrito (Anexo 1) para la realización deltratamiento.

Como criterios de exclusión se consideraron los quese opusieran a los criterios de inclusión.Las variables a estudiar fueron la edad, el sexo, el an-tecedente de luxación previa y su tratamiento en laprimera reducción, los detalles del acto quirúrgico(necesidad de transfusión sanguínea y tiempo tran-soperatorio), las complicaciones y el resultado final.Para evaluar los resultados utilizamos el patrón si-guiente:

Hace 2400 años Hipócrates sentenció: “Es necesario conocer como hay que tratar elhombro que sufre frecuentes luxaciones. Muchaspersonas que han padecido este problema se hanvisto obligadas a abandonar los ejercicios gim-násticos, aunque estuvieran bien cualificadospara ello…. algunos «médicos» abandonan todointento de solución, en tanto que otros sostienenopiniones y realizan prácticas totalmente contra-rias a lo que sería adecuado”.

Objetivos

Material y Método .-

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44-lux:Layout 1 27/09/12 18:27 Página 1

Excelente: Resuelta la afección primaria, no compli-caciones, regreso a sus actividades habituales enmenos de tres meses, satisfacción del paciente con elresultado final.Bueno: Resuelta la afección primaria, complicacionesmínimas resueltas sin secuelas, regreso a sus activi-dades habituales en un período entre tres y cuatro me-ses posteriores a la cirugía, satisfacción del pacientecon el resultado final.Regular: Resuelta la afección primaria, complica-ciones resueltas con alguna secuela no invalidante, re-greso parcial a sus actividades habituales entre cincoy seis meses posteriores a la cirugía, descontento delpaciente con el resultado final.Malo: No resuelta la afección, complicaciones no re-sueltas o secuelas invalidantes dependientes del actoquirúrgico, imposibilidad de retornar a sus actividadeshabituales o hacerlo con limitaciones importantes, in-satisfacción del paciente con el resultado final. Losresultados fueron computados de acuerdo a la evalu-ación comparativa porcentual de los mismos y semuestran en tablas.

En nuestra casuística de 31 pacientes, el grupo etáreopredominante fue el comprendido entre las edades de18 y 30 años (58,1%) y en segundo lugar los com-prendidos entre los 31-45 años (29,0%) y en el sexoel predominio fue el masculino con 29 pacientes

(93,6%), con una proporción de 15,5 pacientes delsexo masculino, por cada una del sexo femenino ver(tabla 1).

En 21 de nuestros pacientes (67,7%) hubo una his-toria de entre 4 y 6 luxaciones previas (tabla 2) y en7 pacientes (22,6%) los antecedentes fueron el dehaber tenido 10 o más de estos eventos, habiendo sido

anestesiados para reducir la primera luxación 23 pa-cientes (74,2%) y en 9 de todos los atendidos (29.1%)se obvió una inmovilización adecuada del hombro tras la reducción inicial. Durante el transoperatoriohubo necesidad de transfundir solamente al 25,8 %de los casos o sea, a 8 pacientes, mientras en 23(74,2%) no hubo necesidad de reponer pérdidas sus-tanciales; por su parte el tiempo quirúrgico se man-tuvo en la mayoría de los casos (51,6%) entre los 60y los 90 minutos (tabla 3), sobrepasando ese tiemposólo dos pacientes (ambos con fractura transoperato-ria de la punta de la coracoides al colocar el tornillo),para un promedio general de tiempo transoperatoriode 68 minutos; ante la ausencia de complicaciones,los pacientes fueron dados de alta entre las 24 y 36horas posteriores a la realización del acto quirúrgico.

Los problemas y complicaciones observadas en la

aplicación de la técnica planteada se observan en latabla 4, donde encontramos que en el transoperatoriohubo dos fracturas de la punta de la apófisis cora-coides seccionada al colocar el tornillo maleolar, pesea haber sido taladrada manualmente con un alambrede Steinmann de 3,5 mm previamente conformado

para labrar el canal, como al resto de los pacientes; este problema fue resuelto realizando un cerclaje dealambre fino (0,5 mm), continuándose posteriormentela cirugía; estos dos pacientes evolucionaron satisac-toriamente, sólo que se prolongó en ellos el tiempode inmovilización postoperatoria que como promediopara el resto de los casos osciló entre cuatro y seissemanas y por ende su recuperación se alargó a un

Resultados.-

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45- lux:Layout 1 27/09/12 18:27 Página 1

garrando no solamente el labrum de sus inserciones,sino que también desgarra el periostio y la cápsula dela superficie anterior de la escápula); la extensión ylocalización de la lesión (la lesión de Ban-kart y/o lalesión de Hill-Sachs).

Para solucionar la luxación recurrente del hombrose han descrito múltiples técnicas quirúrgicas a lolargo de la historia, de lo que se desprende queninguna ha resuelto completamente el problema;antes de Latarjet describir su técnica, Bristow tratabala inestabilidad anterior del hombro de modo seme-jante en el Hospital St. Thomas de Sudáfrica, pero nose preocupó por publicar el método y sus resultados;su contribución no fue perdida en el tiempo porquesu discípulo Helfet los publicó posteriormente en1958 y desde entonces muchos cirujanos utilizan lamisma. La técnica fue descrita originalmente porBristow y fue publicada en 1954 por Latarjet comoalternativa a otras técnicas, por los excelentes resul-tados obte-nidos en su aplicación, los que están de-scritos en la bibliografía consultada y además por lasimplicidad en la solución del problema, por lafactibilidad de su realización en nuestro medio, por elahorro que presupone no necesitar de transfusión desangre en la gran mayoría de los casos y por la dis-minución del tiempo quirúrgico entre otras ventajas.

Bristow y Helfet, insertaban en la escápula la su-perficie erosionada y seccionada de la punta de laapófisis coracoides; esto fue modificado por Latarjetquien describió el trasplante de la apófisis coracoides,junto con el tendón conjunto de la porción corta delbíceps y del pectoral mayor (figuras 1 y 2) al bordeanterior de la glenoides, fijándola con un tornillo ade-cuado; para garantizar la estabilidad estática ydinámica la coracoides debe ser colocada en posiciónantero-medial en la glenoides (figura 3). El efectodinámico es dado por el ligamento coracobraquial ypor la cabeza corta del bíceps durante la abducción yla rotación externa. Está descrito que con esta técnicase resuelve la afección de una forma rápida y sencillay a la vez, se evitan muchas de las complicaciones de-scritas en la literatura.

1- Demostrar la eficacia de la técnica de Bristow-Latarjet en la solución de la inestabilidad anterior delhombro (luxación anterior recidivante del hombro);2- Introducir en nuestro medio la técnica propuesta, ydescribir el resultado final de su uso.

La muestra estuvo constituida por todos los pacien-

tes ingresados y operados en el Servicio de Ortope-dia y Traumatología del Hospital General Docente“Comandante Pinares” de San Cristóbal, Artemisa,Cuba, con el diagnóstico de Inestabilidad Anterior delHombro o Luxación Recurrente del Hombro, en elperíodo de tiempo que media entre los meses de sep-tiembre de 2002 y abril de 2010, utilizando la técnicaquirúrgica descrita por Bristow y preconizada porLatarjet.

Los criterios de inclusión comprendieron a los pa-cientes que presenten los signos y síntomas de una in-estabilidad anterior del hombro o de una luxaciónrecurrente anterior del hombro; pacientes que tenganen sus antecedentes más de un evento luxante y queno tenga contraindicación alguna para el acto quirúr-gico, pacientes mayores de 18 años, con más de 21días de evolución de la última luxación anterior delhombro tratada; y en todos los casos, que den su con-sentimiento escrito (Anexo 1) para la realización deltratamiento.

Como criterios de exclusión se consideraron los quese opusieran a los criterios de inclusión.Las variables a estudiar fueron la edad, el sexo, el an-tecedente de luxación previa y su tratamiento en laprimera reducción, los detalles del acto quirúrgico(necesidad de transfusión sanguínea y tiempo tran-soperatorio), las complicaciones y el resultado final.Para evaluar los resultados utilizamos el patrón si-guiente:

Hace 2400 años Hipócrates sentenció: “Es necesario conocer como hay que tratar elhombro que sufre frecuentes luxaciones. Muchaspersonas que han padecido este problema se hanvisto obligadas a abandonar los ejercicios gim-násticos, aunque estuvieran bien cualificadospara ello…. algunos «médicos» abandonan todointento de solución, en tanto que otros sostienenopiniones y realizan prácticas totalmente contra-rias a lo que sería adecuado”.

Objetivos

Material y Método .-

44

44-lux:Layout 1 27/09/12 18:27 Página 1

período de entre 3 y 4 meses posteriores a la cirugía,pero la coracoides finalmente consolidó en el lecholabrado en la glenoides y su recuperación fue buena;también se encontraron otros problemas dondedestaca el dolor postoperatorio leve a moderado en-contrado en el 9,7% de los pacientes.

El resultado final, de acuerdo a las variables anal-izadas en el patrón evaluativo, se refleja en la tabla5donde se observa que el 96,7% de los casos no pre-sentó recidiva de la luxación del hombro operado y elpaciente donde recidivó la luxación fue un caso quedebido a la sepsis profunda, verificado en las curascon anestesia realizadas posteriormente, tuvo lesiónimportante dellabrum glenoi-deo por lo quela contenciónde la cabezahumeral se viocomprometida, el mismo está pendiente de sufrir otratécnica quirúrgica para resolver la complicación (téc-nica de Bankart) y en una de las dos paciente del sexofemenino de la serie, a la que también evaluamos demal resultado, al implantar el tornillo, éste quedó a

9 mm por encima del punto medio de la glenoides loque derivó en un grado moderado de limitación a laelevación anterior y lateral del brazo, sin embargohasta el momento del cierre de este trabajo (más de 5años después de su cirugía) no han existido recidivasde su cuadro de luxación recurrente; destaca tambiénel hecho que el 90,3% de los pacientes se sintió satis-fecho con el resultado de su tratamiento.

Finalmente, en la tabla 6 puede verse el resultadofinal del tratamiento de la serie al aplicar el patrónevaluativo; destaca que el 61,3% de los pacientes (19casos) fue calificado como con resultado excelente yel 22,6% con resultado bueno, para un total de 83,9%de resultados satisfactorios y solo 2 pacientes (6,5%)el resultado final fue calificado como malo.

Los resultados finales satisfactorios del uso de la téc-nica quirúrgica de Bristow-Latarjet en la solución dela inestabilidad anterior recidivante del hombro sonalentadores; es una técnica simple en su implementa-

ción operatoria, atraumática y por ende poco san-grante, que se realiza en un tiempo anestésico-quirúr-gico razonable y que no necesita en la mayoría de loscasos de transfusión sanguínea; es factible de ser re-alizada en un quirófano con las condiciones mínimasindispensables y, con un dominio adecuado de la téc-nica, se realiza con pocas complicaciones o proble-mas, por lo que la recomendamos en la solución deesta entidad tan frecuente de la traumatología.

Conclusión .-

Bibliografía

Apertura en “L” delmúsculo subescapu-lar. Sección de la cora-coides

Fig.1 Fig.2 Fig.3

Posición final de la co-racoides en el rebordeglenoideo.

Fig.5 Tornillo maleolarcolocado en la glenoi-des. Vista anterior.

Tornillo colocado en laporción de la coracoi-des seccionada.

Figura 4. Sutura delmúsculo subescapular.

Fig.6 Vista axial.

1-Bach JB. Hippocrates with an English translation. V.3. London. WilliamHeninemann Ltd. 2001; Pp. 76-72.Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Lesionestraumáticas del hombro. En Cirugía Ortopédica y Traumatológica. T-I. LaHabana. Edit. Pueblo y Educación. 1985; Pp. 168-174.3.Turek SL. Hombro: Anatomía quirúrgica. En Ortopedia: principios y apli-caciones. 3ra. Ed. La Habana. Edit. Científico-Técnica, T-2. 1999; Pp. 1001. 4.Hill HA, Sachs MD. Radiology. The grooved defect of the humeral head.St. Louis. Mosby. 2001; Pp. 198-202.5.Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoul-der. J Bone Joint Surg Br. 1958; 40:198-202.6.Torg JS, Balduini FC, Bonci C, et al: A modified Bristow-Helfet-Mayprocedure for recurrent dislocation and subluxation of the shoulder: reportof 212 cases. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69:904.7.Hill JA, Lombardo SJ, Kerlan RK, et al. The modified Bristow-Helfetprocedure for recurrent anterior shoulder subluxations and dislocations. AmJ Sports Med. 1981; 9:283. 8.Hovelius L, Körner L, Lundberg B, et al. The coracoid transfer for re-current dislocation of the shoulder: technical aspects of the Bristow-Later-jet procedure. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:926.9.Regan WD, Webster-Bogaert S, Hawkins RJ, et al. Comparative func-tional analysis of the Bristow, Magnuson-Stack, and Putti-Platt proceduresfor recurrent dislocation of the shoulder. Am J Sports Med. 1989; 17:42. 10.Richards RR, Hudson AR, Bertoia JT, et al. Injury to the brachial plexusduring Putti-Platt and Bristow procedures: a report of 8 cases. Am J SportsMed. 1987; 15:374.11.Schauder KS, Tullos HS: Role of the coracoid bone block in the modi-fied Bristow procedure. Am J Sports Med. 1992; 20:31.12.Watkins RG. Coracoid transplantation for recurring dislocation of theshoulder. J Bone Joint Surg Am. 2001; 40:198.13.Bristow WR: A case of snapping shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1924;6:5314.Latarjet M. Technique de la butée coracoidienne preplenoidienne dansle traitement des luxations récidivantes de l’épaule Lyon Chir. 1958; 54:604.15.Latarjet M. Résultat du traitement des luxations récidivantes de l’epaulepar le procédé de Latarjet, à propos de 42 cas. Lyon Chir. 1968; 64:302.

46


“La Barra Magica”: es un metodo de bajo costo quepermite capturar toda la informacion de la alineacionde la protesis temporal a la protesis definitiva. Estediseno fue el resultado de una investigacion cientificadesarrollada en los talleres de confeccion de extrem-idades artificiales y aparatos ortopedicos de Innova-cion Ortopedica.

Es un sistema sencillo de utilizar, de muy bajo costoen la aplicacion y de resultados grandiosos. Este di-seño fue presentado para su revision y publicacion enoctubre del 2011 a la Sociedad Internacional de Prote-sistas-Ortesistas con sede en Bruselas, Belgica. Nues-tra contribucion cientifica impacto tanto queinmediatamente fue publicado en la revista ISPO up-date de noviembre del 2011 para todo el mundo.

La gran ventaja aparte del bajocosto en la aplicacion del sistemaes que permite reemplazar el uso de duplicadores dealineacion tradicionales usados en Estados Unidos yAlemania como son “el duplicador horizontal y el du-plicador vertical” (fig.1).

La Barra Magica es nuestro aporte cientifico a nivelmundial en el area de protesis, solo incorpora un re-lieve de referencia en yeso dentro del modelo posi-tivo en la parte proximal del socket, permitiendotransferir toda la alineacion lograda en una protesistemporal sin perder ninguna informacion hasta trans-ferirla a la protesis definitiva que es la que el pacientefinalmente usará. Este sistema ha sido probado ennuestros talleres durante los ultimos 3 anos y aplicadoaproximadamente en unos 100 pacientes amputados-transtibiales y transfemorales.

Los pasos de la barra magica para el sistema de du-plicacion de la alineacion serán descritos en detalle acontinuación:1-Importante: durante la alineaciondinamica de la protesis de prueba, laparte superior del pie debe estar para-lela al piso y el tubo o pilon debeestar vertical a la superficie superiordel pie.

2- Anote y guarde las siguientes me-didas:a) Platea tibial al piso (con el paciente descalzo)b) Isquion al piso (medida tomada de la protesis)

3-Marque el perimetro del adap-tador de tobillo y remueva el piede la protesis.

4-monte la protesis sobre laplataforma con el adaptador detobillo. Use el tornillo de pie.

5-verifique la alineacion de la linea de progreso. Rea-

“BARRA MAGICA: UN BAJO COSTO PARA LA DUPLICACION DE LA ALINEACION EN LAS

PROTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR”Carlos Freddy Gutierrez Lozano

Técnico Ortesista, Director de Innovación Ortopédica y Vicepresidente de la Sociedad Internacional de Protesistas-Ortesistas (ISPO)

Aparato “Jig de Alineación” cuyo costo asciende a algunosmiles de dólares, arriba. Abajo el técnico ortesista-protesista tra-baja en la elaboración de la prótesis temporal del amputado.

Fig-1

Fig-2

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47-barra mágica:Layout 1 27/09/12 18:28 Página 1

período de entre 3 y 4 meses posteriores a la cirugía,pero la coracoides finalmente consolidó en el lecholabrado en la glenoides y su recuperación fue buena;también se encontraron otros problemas dondedestaca el dolor postoperatorio leve a moderado en-contrado en el 9,7% de los pacientes.

El resultado final, de acuerdo a las variables anal-izadas en el patrón evaluativo, se refleja en la tabla5donde se observa que el 96,7% de los casos no pre-sentó recidiva de la luxación del hombro operado y elpaciente donde recidivó la luxación fue un caso quedebido a la sepsis profunda, verificado en las curascon anestesia realizadas posteriormente, tuvo lesiónimportante dellabrum glenoi-deo por lo quela contenciónde la cabezahumeral se viocomprometida, el mismo está pendiente de sufrir otratécnica quirúrgica para resolver la complicación (téc-nica de Bankart) y en una de las dos paciente del sexofemenino de la serie, a la que también evaluamos demal resultado, al implantar el tornillo, éste quedó a

9 mm por encima del punto medio de la glenoides loque derivó en un grado moderado de limitación a laelevación anterior y lateral del brazo, sin embargohasta el momento del cierre de este trabajo (más de 5años después de su cirugía) no han existido recidivasde su cuadro de luxación recurrente; destaca tambiénel hecho que el 90,3% de los pacientes se sintió satis-fecho con el resultado de su tratamiento.

Finalmente, en la tabla 6 puede verse el resultadofinal del tratamiento de la serie al aplicar el patrónevaluativo; destaca que el 61,3% de los pacientes (19casos) fue calificado como con resultado excelente yel 22,6% con resultado bueno, para un total de 83,9%de resultados satisfactorios y solo 2 pacientes (6,5%)el resultado final fue calificado como malo.

Los resultados finales satisfactorios del uso de la téc-nica quirúrgica de Bristow-Latarjet en la solución dela inestabilidad anterior recidivante del hombro sonalentadores; es una técnica simple en su implementa-

ción operatoria, atraumática y por ende poco san-grante, que se realiza en un tiempo anestésico-quirúr-gico razonable y que no necesita en la mayoría de loscasos de transfusión sanguínea; es factible de ser re-alizada en un quirófano con las condiciones mínimasindispensables y, con un dominio adecuado de la téc-nica, se realiza con pocas complicaciones o proble-mas, por lo que la recomendamos en la solución deesta entidad tan frecuente de la traumatología.

Conclusión .-

Bibliografía

Apertura en “L” delmúsculo subescapu-lar. Sección de la cora-coides

Fig.1 Fig.2 Fig.3

Posición final de la co-racoides en el rebordeglenoideo.

Fig.5 Tornillo maleolarcolocado en la glenoi-des. Vista anterior.

Tornillo colocado en laporción de la coracoi-des seccionada.

Figura 4. Sutura delmúsculo subescapular.

Fig.6 Vista axial.

1-Bach JB. Hippocrates with an English translation. V.3. London. WilliamHeninemann Ltd. 2001; Pp. 76-72.Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Lesionestraumáticas del hombro. En Cirugía Ortopédica y Traumatológica. T-I. LaHabana. Edit. Pueblo y Educación. 1985; Pp. 168-174.3.Turek SL. Hombro: Anatomía quirúrgica. En Ortopedia: principios y apli-caciones. 3ra. Ed. La Habana. Edit. Científico-Técnica, T-2. 1999; Pp. 1001. 4.Hill HA, Sachs MD. Radiology. The grooved defect of the humeral head.St. Louis. Mosby. 2001; Pp. 198-202.5.Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoul-der. J Bone Joint Surg Br. 1958; 40:198-202.6.Torg JS, Balduini FC, Bonci C, et al: A modified Bristow-Helfet-Mayprocedure for recurrent dislocation and subluxation of the shoulder: reportof 212 cases. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69:904.7.Hill JA, Lombardo SJ, Kerlan RK, et al. The modified Bristow-Helfetprocedure for recurrent anterior shoulder subluxations and dislocations. AmJ Sports Med. 1981; 9:283. 8.Hovelius L, Körner L, Lundberg B, et al. The coracoid transfer for re-current dislocation of the shoulder: technical aspects of the Bristow-Later-jet procedure. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:926.9.Regan WD, Webster-Bogaert S, Hawkins RJ, et al. Comparative func-tional analysis of the Bristow, Magnuson-Stack, and Putti-Platt proceduresfor recurrent dislocation of the shoulder. Am J Sports Med. 1989; 17:42. 10.Richards RR, Hudson AR, Bertoia JT, et al. Injury to the brachial plexusduring Putti-Platt and Bristow procedures: a report of 8 cases. Am J SportsMed. 1987; 15:374.11.Schauder KS, Tullos HS: Role of the coracoid bone block in the modi-fied Bristow procedure. Am J Sports Med. 1992; 20:31.12.Watkins RG. Coracoid transplantation for recurring dislocation of theshoulder. J Bone Joint Surg Am. 2001; 40:198.13.Bristow WR: A case of snapping shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1924;6:5314.Latarjet M. Technique de la butée coracoidienne preplenoidienne dansle traitement des luxations récidivantes de l’épaule Lyon Chir. 1958; 54:604.15.Latarjet M. Résultat du traitement des luxations récidivantes de l’epaulepar le procédé de Latarjet, à propos de 42 cas. Lyon Chir. 1968; 64:302.

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Las revistas médicas de publicación periódica re-visadas por pares, generadas por las diversas comu-nidades médicas agrupadas en Sociedades, Aso-ciaciones o Colegios, constituyen una de las princi-pales herramientas de educación médica continua yde divulgación científica.

La Ortopedia y Traumatología de habla hispano-por-tuguesa se han preocupado por desarrollar estas tareaseducativas y de difusión. Actualmente existen 14 re-vistas de Ortopedia y Traumatología. Todas ellas condiversos grados de desarrollo, organización, periodi-cidad, visibilidad y políticas editoriales independien-tes.

Con la finalidad de abrir foros de análisis y discusióntendiente a examinar el estado actual de las revistas delos países antes mencionados, la Federación Latino-Americana de Sociedades y Asociaciones de Ortope-dia y Traumatología (Federación SLAOT), hizo unainvitación para participar en el “Primer encuentroIbero-Latino-Americano de editores y Directores deRevista Científicas de Ortopedia y Traumatología” losdías 16 al 18 de mayo de 2012 en la ciudad de Carta-gena de Indias, Colombia.

En el Encuentro de Cartagena se analizaron lostemas de calidad, visibilidad, credibilidad, in-dexación, organización, sustentabilidad y copartici-pación editorial, con especial énfasis en la revisión demodelos de sinergias de cooperación y organizaciónconjunta. De la misma manera se discutió la manerade poner en marcha un viejo proyecto de divulgacióny educación a través de una revista electrónica (e-journal SLAOT).

Los acuerdos a los cuales se llego fueron los si-guientes:Acuerdo primero.Crear la revista electrónica “e-Journal SLAOT”.Acuerdo segundo.Que la Federación SLAOT aloje en su página de in-ternet al e-Journal SLAOT.Acuerdo tercero.Fundar el “Grupo Ibero luso latinoamericano de re-vistas científicas de Ortopedia y Traumatología”, que

tendrá como principal tarea ser el centro de informa-ción, asistencia editorial y discusión continua para fu-turos acuerdos de cooperación reciproca. Acuerdo cuarto.Respetar la autonomía de cada revista. Acuerdo quinto.Cada revista será órgano de difusión oficial corres-pondiente de las otras publicaciones.Acuerdo sexto.Poner a discusión y análisis la unificación de normasy políticas editoriales conjuntas.Acuerdo séptimo.Crear un grupo de árbitros editoriales (revisores porpares) internacionales recíprocos.Acuerdo octavo.Estimular a las revistas firmantes, cuando sea posi-ble, adopten una política general de Open Access (Ac-ceso abierto).

La importancia histórica de estos acuerdos consisteentre otras cosas:

1) Que finalmente se concreta la creación del viejosueño de tener una revista con estructura y pen-samiento modernos, que actué como un órgano de di-vulgación científica unificado por idioma, cultura,geografía y problemática en salud que compartimos.

2) Que por primera se reunieron los representantesde la mayoría de las revistas (asistieron 10 de 14 rep-resentantes légales) para analizar la problemáticacomún e individual y acordar las bases de una inte-gración editorial internacional, con normas y políti-cas editoriales similares de aplicabilidad reciproca.

3) Que al fundarse el “Grupo Ibero-latinoamericanade Revistas de Ortopedia y Traumatología” se facili-tará a las revistas que lo soliciten, obtener asesoríascalificadas para: a) Mejorar sus procesos de gestión administrativa.b) Normalizar la observancia de criterios interna-

cionales de registro, identificación y visibilidad de suscontenidos con fines de indización.c) Adquirir elementos útiles y herramientas para el

análisis documental y creación de sus registros de in-formación.

“Acuerdos de Cartagena”: Un hecho histórico para lasrevistas de ortopedia y traumatología Hispano Luso

Latinoamericanas.Editorial reproducido de la revista “Acta Ortopédica Mexicana”, órgano oficial del Colegio Mexicanode Ortopedia y Traumatología, escrito por su Editor el Dr. Felipe Gómez García.

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49- cartagena:Layout 1 27/09/12 18:28 Página 1

lice pequenos cambios si esnecesario.

6-Coloque vendaje de yesoalrededor del anillo del socket deprueba. Una vez este seco,proyecte una linea horizontalcon un laser a nivel Cuidadosa-

mente corte alrededor de esta linea para crear una su-perficie horizontal

7-Coloque un discode termoplastico maspequeno encima deun disco de termo-

plastico mas grande, el cual debe descansar sobre elanillo de yeso del encaje. Con un gancho plastico sos-tenga el tubo de succion perpendicular al piso Mar-que y deslice la localizacion del disco mas pequeno yaque la alineacion del tubo debe quedar vertical al tubo

de pantorrilla.

8-bloquee la rodilla y llene de yesoliquido el encaje. Inserte el tubo desuccion dentro del yeso liquido.Asegurese de la verticalidad del tuboen el plano frontal y sagital.

9-una vez el yeso este seco, remuevala protesis de alineacion de laplataforma y coloque de nuevo el

pie.

10-coloque la protesis en la prensade banco y doble la rodilla a 90o.Asegurese que la parte frontal de larodilla este paralela al piso.

11-fabrique una superficie o cuad-rante de yeso (“barra

magica”) proximal ala parte anterior delencaje. Esta superfi-cie de referencia“barra magica” debeestar paralela a laparte frontal de larodilla cuando esteflexionada a 90o.

12- extienda la rodilla y dibuje una linea debajo delpie que quede paralela a la parte frontal de la rodilla y a la “barra magica”.

13-corte y remueva el socket plasticode prueba del yeso positivo y:a) Verifique las circunferencias delmodelo positivo y comparelas con lasdel paciente nuevamenteb) Rectifique la pared posterior ya queesta debe quedar paralela a la barra

magicac) Rectifique la pared medial , esta debe quedar per-pendicular al tubo de succion.

14-utilice yeso para extender elsocket y lograr el largo correctodel muslo. El final de la exten-sion debe estar perpendicular altubo de succion.

15-coloque el adaptador de rodilla paralelo a la refe-rencia “barra magica”. Los huecos del adaptadordeben estar paralelos a la “barra magica”.

16-proceda a laminar o termo formar el socket.

17-antes de remover el socket del modelo, marqueuna linea de plomada en los cuatro lados centralizadas

con el tubo de succion.

18-coloque nuevamente el socketcon los componentes en laplataforma de alineacion para ver-ificar que:a) Las lineas de plomada lateral yposterior en el socket esten per-pendiculares al pisob) El asiento isquiatico este para-lelo al piso

c) La pared posterior este paralela a la rodilla.

Cantidad de Pacientes Caminando con este Sistema:Hombres = 75Mujeres = 12Niños = 8Niñas = 6

Total = 101

48

48-barra:Layout 1 27/09/12 18:28 Página 1

d) La validación y reconocimiento de calidad, me-diante la asesoría para ser aceptadas en bases de datos(Índices o Bibliotecas) de instituciones u organiza-ciones encargadas de difundir la ciencia.e) En general, coordinar las actividades de retroali-

mentación educativa, de difusión, organización y dis-cusión de proyectos entre sus miembros.

4) Que sin invadir o limitar su crecimiento e inde-pendencia, se adopte una conducta de unidad y reci-procidad internacional. Deben destacarse lossiguientes puntos: que cada revista sea órgano de di-fusión oficial correspondiente de las otras publica-ciones; que se adopten normas y políticas editorialesconjuntas y se preste asistencia operativa editorial me-diante la formación un grupo de árbitros editoriales(revisores por pares) internacionales recíprocos.

Lo logrado en los “Acuerdos de Cartagena” repre-senta un gran avance para la integración de nuestrosesfuerzos editoriales cuyo fin ultimo es contribuir ala educación y divulgación científica a la comunidadortopédica que compartimos idioma, geografía, cul-tura y problemas similares. Sean bienvenidos losacuerdos obtenidos.

Firmantes:

Dr. Ernesto Bersusky. Revista Argentina de Ortopetopedia y Traumatología

Dr. Gilberto Camanho. Revista Brasileira de Ortopedia y Traumatología

Dr. Máximo Pericchi. Revista Dominicana de ortopedia y Traumatología

Dr. José Gregorio Campagnaro Jeremía.Revista Venezolana de Ortopedia y Traumatología

Dr. Iván Salce Cutipa . Revista Peruana de Ortopedia y Traumatología

Dr. Felipe Gómez García Acta Ortopédica Mexicana

Dr. Víctor ToledoOrthotips México

Dr. Francisco Forriol Revista Española de Ortopedia y Traumatología

Rafael Vega Mayer Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología

Dr.Juan Manuel Herrera ArbeláezRevista Colombiana de Ortopedia y Trauma-tología.

Dr. Nicolás RestrepoSecretario SLAOT

1ER. ENCUENTRO IBEROAMERICANO DE EDITORES DE REVISTASDE SOCIEDADES DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Nicolás Restrepo (SLAOT), Rafael Vega (Chile), Juan Manel Herrera (Colombia), Ernesto Bersusky (Argentina), Gilberto Camanho (Brazil), Iván Salcé (Perú), Francisco Forriol (Espa-ña). Sentados: Felipe Gómez (México), Máximo Pericchi (Repúbica Dominicana), VíctorToledo (Mexico) y José Campagnaro (Venezuela)

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sitario “Dr. Darío Contreras”desde agosto 2010- agosto 2011. Se elaboró un instrumento de recolecciónde datos basado en un formulario, el cual fue aplicado a los expedientes clínicos correspondientes a pa-cientes menores de 3 años de edad diagnosticados con pie equinovaro y tratados con el método Ponsetiobteniéndose los siguientes resultados: de los 55 pacientes estudiados con pie equinovaro, 41 (74.55%)cumplieron con nuestros criterios de inclusión. El método Ponseti fue efectivo con buenos resultados en un92.68 % y resultados regulares en un 7.32%. El sexo masculino fue el más afectado en un 75.60%. Laexistencia de antecedentes familiares fue negada en un 80.48%. El 92.68% de los pacientes atendidosno recibieron tratamiento previo. El 92.68% no presentó patologías congénitas agregadas al pie equino-varo. El predominio de la afectación fue unilateral en un 53.66 %. El pie más afectado fue el derecho enun 54.55 %. El rango de edad, de inicio del tratamiento más frecuente fue el comprendido entre los 2 a25 días de nacido para un 46.43 %. La corrección conservadora de la deformidad fue en 6 semanas paraun 36.59 %. La tenotomía del tendón de Aquiles fue necesaria en el 87.81% de los casos y en el 93.68% de los pacientes, no presentaron recidivas.

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con el fin de determinar la efectivi-dad del método Ponseti en el tratamiento del pie equinovaro en menores de 3 añosen el Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del Hospital Docente Univer-

El Pie equinovaro congénito (PEVC) es uno de losproblemas mas comunes de la ortopedia pediátricacon una incidencia de un caso por cada 1000nacimientos y aumenta en la raza negra. En el Hos-pital Docente Universitario Dr. Dario Contreras unestudio de prevalencia realizado en el 2011 revelouna incidencia de un 2% de los casos que se recibenen el servicio de pe-diatría . La deformi-dad se caracterizapor equino del to-billo, varo del talon,cavo del mediopie yaducto y supinacióndel antepie. Se es-tima que cada año nacen unos 120,000 niños conPEVC, 80% les corresponden a países en vías de de-sarrollo. Un PEVC no tratado es devastador desde elpunto de vista físico, psicológico, social y financieropara los pacientes y sus familias.

El enfoque y tratamiento de esta compleja deformidad ha cambiado radicalmente en los últimos años.Desde los antiguos tratamientos con ortesis correc-toras, enyesados con cuñas, cirugías cruentas como laliberación posteromedial (LPM), hasta el consideradoel “Gold Standard” de los tratamientos del PEVC: ElMetodo Ponseti.

Este método aprovecha las pro-piedades elásticas del colágeno y laplasticidad ósea de los infantes paracorregir las deformidades. Consisteen manipulaciones en las que seaplica presión con el pulgar sobrela cabeza del astrágalo en su lugarprominente en la cara dorso externadel pie y al mismo tiempo con laotra mano se abduce y se supina el antepie. Inicial-mente se corrige el cavo y el aducto del antepie yluego el varo del talón. Luego de cada manipulaciónse coloca un yeso inguinopedico con la rodilla enflexion de 90 grados.

Efectividad del método Ponsetien el Tratamiento del Pie Zambo Congénito en

Menores de 3 años en el Hospital DocenteUniversitario “Dr. Darío Contreras”

Dra. Elizabeth VidalCiruana Ortopedista del

Hospital Dr. Darío ContrerasDirectora Regional del

Programa Cure Cure Club-food WorldWide

Dra. Beatríz PouMédico Pasante

Dra. Rosaura MoyaMédico Pasante

Dra. Angely de laRosa

Médico Pasante

51

Introducción.-

51-PEV:Layout 1 01/10/12 23:42 Página 1

d) La validación y reconocimiento de calidad, me-diante la asesoría para ser aceptadas en bases de datos(Índices o Bibliotecas) de instituciones u organiza-ciones encargadas de difundir la ciencia.e) En general, coordinar las actividades de retroali-

mentación educativa, de difusión, organización y dis-cusión de proyectos entre sus miembros.

4) Que sin invadir o limitar su crecimiento e inde-pendencia, se adopte una conducta de unidad y reci-procidad internacional. Deben destacarse lossiguientes puntos: que cada revista sea órgano de di-fusión oficial correspondiente de las otras publica-ciones; que se adopten normas y políticas editorialesconjuntas y se preste asistencia operativa editorial me-diante la formación un grupo de árbitros editoriales(revisores por pares) internacionales recíprocos.

Lo logrado en los “Acuerdos de Cartagena” repre-senta un gran avance para la integración de nuestrosesfuerzos editoriales cuyo fin ultimo es contribuir ala educación y divulgación científica a la comunidadortopédica que compartimos idioma, geografía, cul-tura y problemas similares. Sean bienvenidos losacuerdos obtenidos.

Firmantes:

Dr. Ernesto Bersusky. Revista Argentina de Ortopetopedia y Traumatología

Dr. Gilberto Camanho. Revista Brasileira de Ortopedia y Traumatología

Dr. Máximo Pericchi. Revista Dominicana de ortopedia y Traumatología

Dr. José Gregorio Campagnaro Jeremía.Revista Venezolana de Ortopedia y Traumatología

Dr. Iván Salce Cutipa . Revista Peruana de Ortopedia y Traumatología

Dr. Felipe Gómez García Acta Ortopédica Mexicana

Dr. Víctor ToledoOrthotips México

Dr. Francisco Forriol Revista Española de Ortopedia y Traumatología

Rafael Vega Mayer Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología

Dr.Juan Manuel Herrera ArbeláezRevista Colombiana de Ortopedia y Trauma-tología.

Dr. Nicolás RestrepoSecretario SLAOT

1ER. ENCUENTRO IBEROAMERICANO DE EDITORES DE REVISTASDE SOCIEDADES DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Nicolás Restrepo (SLAOT), Rafael Vega (Chile), Juan Manel Herrera (Colombia), Ernesto Bersusky (Argentina), Gilberto Camanho (Brazil), Iván Salcé (Perú), Francisco Forriol (Espa-ña). Sentados: Felipe Gómez (México), Máximo Pericchi (Repúbica Dominicana), VíctorToledo (Mexico) y José Campagnaro (Venezuela)

50


53Acosta, R. en su estudio del 2005 “Pie varoequino

congénito en atención primaria”, habla de que latenotomía fue necesaria en 3.3 por ciento de los 30pacientes. Esta marcada diferencia en las cifras dela necesidad de la tenotomía se deben a que el Hos-pital Docente Universitario Dr. Darío Contrerasaplica el protocolo estándar del método Ponseti de 6u 8 yesos, mientras que el centro de atención primariadel estudio antes mencionado, aplicó alrededor de 16yesos, extendiendo el tiempo previo a la tenotomía.

Tenotomía percutáneadel tendón de Aquilespracticada por mediode una herida punti-forme por donde se in-troduce el tenótomo ymientras se palpa eltendón, se realiza el

corte. Es un procedimiento sencillo y rápido que noproduce complicaciones si se maneja bien la técnica.

Conclusión.-El Metodo Ponseti resulto un tratamiento efectivopara la mayoria de los pacientes menores de tres añosdiagnosticados con PEVC en el servicio de pedi-atríadel Hospital Darío Contreras por lo que debeconsi-derarse como primera opción terapéutica te-niendo en cuenta no solo su efectividad sino tambiénsu bajo costo y fácil aplicación por parte del personalentrenado.

Gauges H y Donoso F., relaciona la artrogriposiscon otras deformidades, específicamente, aquellas demanos y pies.

Mientras que la publicación del 2007 de VillafrancoJ., Castillo P., Garcés M., Villalón E., Gutiérrez E.y Díaz A,. llamada: “Síndrome de Moebius” diceque este síndrome puede estar acompañado de variasanomalías, entre ellas a nivel de los miembros inferi-ores, el pie zambo. Además, encontramos una pa-ciente con agenesia de la tibia con características delsíndrome de Pierre Robin, descrito y relacionado con

el pie zambo y otras manifestaciones de las extremi-dades inferiores, entre ellas anomalías tibiales, en elestudio del 2006, “Secuencia de Pierre Robin”, real-izado por Arancia J.

En referencia al tiempo de duración antes de la teno-tomía señalamos que el promedio más frecuente fuede 6 semanas, con 15 pacientes, para un por ciento de36.59. Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA y PonsetiIV. en el estudio “Results of an accelerated Ponsetiprotocol for clubfoot” calcularon un promedio de 24días para la corrección conservadora de la deformi-dad. Este período de tiempo inicia desde el instantedel paciente entrar a la consulta de pediatría or-topédica y finaliza al momento de entrar a quirófano,donde es retirado el penúltimo yeso, para la real-ización de la tenotomía percutánea del tendón deAquiles.

En cuanto a la necesidad de la tenotomía percutáneadel tendón de Aquiles, nuestro estudio habla de quefue necesaria en 36 pacientes para un 87.81%.

Recién nacido en la sala de yeso en donde se le coloca laescayola con la corrección de ambos pies zambos con-génitos. Este niño fue llevado por su madre a los cinco díasde nacido e inmediatamente se le inició el tratamiento.


52un 92.68%. Resultados regulares se obtuvieron en 3 pacientes, correccion parcial y recidiva, para un7.32%. Estos resultados demuestran la efectividaddel Metodo Ponseti y coincide con los resultados del

protocolo presentado por el Dr. Ponseti. En relacióncon el sexo, el más afectado por pie equinovaro fue elmasculino con 31 pacientes para un 75.60 %, coin-cidiendo con Parker SE, Mai CT, Strickland MJ,Olney RS, Rickard R, Marengo L, et al. en su estudiodel 2009: “Multistate study of the epidemiology ofclubfoot” quienes hablan de una relación 2:1 mas-culino- femenino, en un total de 6,139 casos. La li-teratura explica que la dominancia en el sexomasculino se da secundario a un efecto Carter. Esteefecto, descrito por el genetista médico Cedric O.Carter, se considera que surge por una influenciamayor o menor de los factores genéticos que causan

la enferme-dad en el gé-nero afecta-do con me-nor frecuen-cia en la po-

blación.

Sobre los antecedentes familiares de la patología, ha-llamos que 8 pacientes, para un 19.52 % presentandichos antecedentes coincidiendo con Parker SE, MaiCT, Strickland MJ, Olney RS, Rickard R, MarengoL., et al. en su estudio del 2009: “Multistate study ofthe epidemiology of clubfoot” quienes hablan de queactualmente, entre los factores genéticos es bienconocido que el gen PITX1 se relaciona con unaherencia autosómica dominante con penetrancia in-completa.

Comparando nuestros resultados en cuanto a las pa-tologías congénitas agregadas al pie equinovaro, en-contramos que en nuestra muestra están presentes trespatologías agregadas: Artrogriposis (1 paciente, paraun 2.44 por ciento), síndrome de Moebius (1 pa-ciente, para un 2.44 por ciento) y agenesia de la tibia(1 paciente, para un 2.44 por ciento). El estudio del2007, titulado: “Artrogriposis múltiple congénita” de

Las manipulaciones de Ponseti combinadas con latenotomía percutánea regularmente logran un resul-tado excelente. Sin embargo, sin un programa deseguimiento con la férula de Ponseti, la recidivapuede ocurrir en mas del 80% de los casos. La férulaque se coloca inmediatamente del retiro del yeso post-tenotomia consiste en una zapatilla alta de piel suavey de dedos abiertos adjuntada a una barra. La férulacoloca el o los pies afectados en una rotación externade 70 grados y los pies con unos 5-10 grados de dor-siflexion. Este dispositivo se usa de manera perma-nente los primeros tres meses luego de la cirugía, yluego durante las horas de sueño hasta los tres años deedad.

Ilustración de la Corrección.-

Resultados.-De los 41 pacientes que cumplieron los criterios deinclusión del estudio (menores de 3 años con Dx dePEVC, con expedientes completos y tratados con elMetodo Ponseti en el servicio de pediatría delHUDDC), obtuvimos buenos resultados -pacientesasintomáticos con corrección total de deformidad,pie plantígrado sin rotaciones- en 38 pacientes para

Primer yeso. Se co-rrige el aductus einversión del antepie, empujando elastrágalo.

Casi se ha corre-gido la inversión yel varismo del ante-pie y se empieza adar dorsiflexión

Se ha logrado la co-rrección del antepiey se va estirando el-tendón de Aquiles yse rota externamente

Se ha logrado la corrección delpie equinovaro. En la figura seobserva el escayolado en 70º derotación externa con el tobilloen 90º. Se continúa con la fé-rula de Ponseti.

Segundo y Tercer, ye-so. Se continúa la co-rrección de la defor-midad del antepie aco-modando al astrágalo.


Bibliografía.--Cirugía ortopedia y traumatológica en zonas de menor desarrollo[sede web]. España: Miralles R.; 2008 [acceso 21 de octubre de2011]. Ortopedia infantil. Disponible en: http://www.urv.cat/media/upload/arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_3/3.1._congenitas.pdf

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-Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment.Iowa Orthop J. 2007; 22: 56-6

Es muy importante quesea el médico tratantequien retire el enyesadoanterior y coloque el nue-vo. Ponseti hace énfasisen esta conducta, paraasegurar un completoéxito en el tratamiento.

Es

Esta es la férula de Ponseti que utiliza como base labarra de Dennis Browne con un zapato que ademásde girar en rotación externa, también controla la cor-rección en 90º del tobillo. Si por alguna razón, los fa-miliares del niño no pueden adquirirla, comoalternativa se tendrá la Dennis Browne. Si el niño esmayor y camina, se le coloca un AFO.

54Manipulaciones que sele deben hacer al niñoantes y después de ca-da yeso. Con esto se es-tiran los ligamentos, lamusculatura, los vasos,nervios y la piel lográn-

Niño que ter-mina la fase deenyesado y sele indicará unaférula que man-tendrá el tobilloen 90º y el ante-pie en rotación

dose ablandar la deformidad y poder corregirlacon menos o ninguna complicación.

Niños corregidos usando la Dennis Browne con ro-tación externa. Abajo, niña que usa AFO y abajo

y a la derecha, niño que se le harátransposición del Tibial Anterior.

Niño tratado de ambos pies ya casi corregido quienespera la colocación de nuevos enyesados.

externa hasta la edad para realizarle la transposi-ción del tendón del tibial anterior.

54-:Layout 1 02/10/12 19:27 Página 1

Las deformidades angulares de la rodilla son todoslos desplazamientos que van más allá de los límitesnormales ya sea en el plano anteroposterior como lat-eral del miembro y obedecen a diferentes causas detipo fisiológica, congénita o adquirida.

Genu-Varum: Es el desplazamiento externo de larodilla, el eje longitudinal del fémur está en abduc-ción y la tibia en aducción formando ambos un án-gulo abierto hacia adentro.

Genu-Valgum: Es el desplazamiento interno de larodilla, el eje longitudinal del fémur está en aduccióny el de la tibia en abducción formando entre los dosun ángulo abierto hacia fuera.

Genu-Recurvatum: La rodilla se desplaza haciaatrás y el fémur y la tibia forman un ángulo abiertohacia delante. No existe un sexo predominante paraestas deformidades. Las angulaciones fisiológicas dela rodilla son frecuentes en el niño pequeño, las pro-

ducidas por lesiones degenerativas se observan conmayor frecuencia en el adulto de la tercera edad. Lasde origen traumático en el adulto joven y adoles-cente.

Etiopatogenia.-Las deformidades angulares de la rodilla más fre-cuentes son las fisiológicas que son bilaterales y seautocorrigen antes del niño cumplir los 5 años deedad. También, las causas que provocan las de-

formidades angulares sepueden dividir en:

1. Idiopática .- Cuando sedesconoce la causa que laproduce.

2. Congénita.- Condrodis-plasia, Osteogénesis imper-fecta, Luxación congénita derodilla, Deformidad de Tibia

o Fémur, como la hipertrofia o la hipoplasia del-cóndilo de los cóndilos.

3. Traumática.- Trauma a nivel de la Placa epifis-aria, trauma a nivel de la metáfisis de la tibia o fémur,consolidación viciosa, cierre prematuro de una por-ción de la placa de crecimiento etc.

4. Secundaria a Enfermedad o condición Pre-ex-istente.- Raquitismo, Poliomielitis, Infecciones, En-fermedad de Blount, Tumorales, Degenerativas,Compensatorias, Neurológicas.

Cuadro Clínico.- Los niños pequeños entre 1 y2 años pasan por una etapa de Genu-Varo fisiológicoque se corrige espontáneamente y pasan a una etapatambién de Genu-Valgo fisiológico que puede durarhasta los 7 años aproximadamente. Cuando existe unángulo tibio femoral mayor de 15 grados (medidosen Rayos X en radiografia panorámica de miembrosinferiores), una distancia intercondilea mayor de 6cm y persistencia del varo después de los 2 años, en-tonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niñopara descartar que no presente otro tipo de enfer-medad de base, ver si la deformidad es progresiva,hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicartratamiento.

Dr. Andy De León ValenzuelaCirujano Ortopedista

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA(GENU-VARUM Y GENU-VALGUM)

EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DELHOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO

“DR. DARIO CONTRERAS

55

Secuencia de imágenes que evidencian la relación delgenu varum con la rotación tibial interna.

Genu valgum también llamado como rodillas en “X” y enel lenguaje popular de nuestro país como: “Corombo” orodillas corombas.

55- Manejo:Layout 1 10/10/12 23:10 Página 1

Bibliografía.--Cirugía ortopedia y traumatológica en zonas de menor desarrollo[sede web]. España: Miralles R.; 2008 [acceso 21 de octubre de2011]. Ortopedia infantil. Disponible en: http://www.urv.cat/media/upload/arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_3/3.1._congenitas.pdf

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-Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment.Iowa Orthop J. 2007; 22: 56-6

Es muy importante quesea el médico tratantequien retire el enyesadoanterior y coloque el nue-vo. Ponseti hace énfasisen esta conducta, paraasegurar un completoéxito en el tratamiento.

Es

Esta es la férula de Ponseti que utiliza como base labarra de Dennis Browne con un zapato que ademásde girar en rotación externa, también controla la cor-rección en 90º del tobillo. Si por alguna razón, los fa-miliares del niño no pueden adquirirla, comoalternativa se tendrá la Dennis Browne. Si el niño esmayor y camina, se le coloca un AFO.

54Manipulaciones que sele deben hacer al niñoantes y después de ca-da yeso. Con esto se es-tiran los ligamentos, lamusculatura, los vasos,nervios y la piel lográn-

Niño que ter-mina la fase deenyesado y sele indicará unaférula que man-tendrá el tobilloen 90º y el ante-pie en rotación

dose ablandar la deformidad y poder corregirlacon menos o ninguna complicación.

Niños corregidos usando la Dennis Browne con ro-tación externa. Abajo, niña que usa AFO y abajo

y a la derecha, niño que se le harátransposición del Tibial Anterior.

Niño tratado de ambos pies ya casi corregido quienespera la colocación de nuevos enyesados.

externa hasta la edad para realizarle la transposi-ción del tendón del tibial anterior.

54-:Layout 1 02/10/12 19:27 Página 1

nes anteroposterior y lateral con el paciente de pie.

Se realiza el test de orientación y alineación de losmiembros inferiores. Posterior a marcar los ejes cáni-cos y anatómicos y visualizar los ángulos femorales ytibiales corresponde a lo normal, o cual es el gradoexacto de la deformidad para posteriormente corre-girlo.

En la mujer no debe pasar los 5 grados de deformidaden varo y admite hasta 12 grados en la deformidadvalga, el hombre puede sobrellevar un varo de hasta8 grados y no admite los 10 grados de deformidadvalga.

Los exámenes de laboratorio serán útiles sólo si sesospecha enfermedad metabólica: deformidades gen-

eralizadas, dimorfismo, talla baja,etc.

Pronostico.- Depende de la causa que provoquela deformidad.

El genu varum y genu-valgum fi-siológico se corrige espontánea-mente. En el adulto y el viejodepende del grado de la deformi-dad, el dolor y la impotencia fun-cional imponer un tratamientoadecuado. El papel nuestro es explicar loscambios fisiológicos que ocurrenen las extremidades inferiores delos niños, que usualmente mejoranespontáneamente y cuya historianatural no se modifica con el uso decalzado

La misma conducta sería para el genu valgum, antela presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y per-sistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad.

Los síntomas predominantes en estas deformidadesson la impotencia funcional y el dolor, tanto en eladulto joven como en el viejo. Los niños, general-mente, no refieren síntomas, a veces refieren cansan-cio al final del día.

El examen físico debe ser realizado con ambas Rodi-llas en extensión y la rótula al frente. Se debe explo-rar la fuerza muscular del cuádriceps y de losmúsculos isquiotibioperoneos. La movilidad articu-lar y el ángulo de movimiento de la rodilla, con el pa-ciente acostado o preferiblemente de pie; cae el pesodel cuerpo y se determina mejor el Grado de de-formidad. Se unen ambas piernas en extensión com-pleta y se mide la distancia intercondilea para elgenu-varum o intermaleolar para el genu-valgum.

Se debe realizar un examen minucioso del Sistemavascular y Sistema nervioso.

Diagnostico.-Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En oca-siones el genu-recurvatum pasa inadvertido cuandono es muy marcado. Las radiologías son fundamen-tales para observar la articulación, el grado de la de-formidad y elegir el futuro tratamiento. Se debenrealizar Rayos X de miembros inferiores en posicio-

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56-Manejo:Layout 1 10/10/12 23:41 Página 1

cepto de compresión y dominar las fisis tiene los in-convenientes de corrección más lento debido a que elpunto de apoyo está dentro de la placa de crecimiento.

Ya pasado el tiempo de la actividad fisaria tenemospor obligación que continuar realizando las os-teotomías correctoras aplicando fiel mente las reglasdel CORA.

En el adulto, la causa más fre-cuente de deformidades angu-lares de la rodilla es la Artrosisde la misma y requiere trata-miento quirúrgico cuando elángulo tibiofemoral es mayorde 5 grado en el varo y de 8 a10 grado en el valgo, cuandoexista dolor que no mejora conel tratamiento habitual y la de-formidad es progresiva e inter-fiera en el funcionamiento ha-bitual de la rodilla. En estetratamiento quirúrgico se va-lora al paciente y se le indicasegún las características quepresenta, una osteotomía cor-rectora, prótesis, etc.

Antes de este tratamiento qui-rúrgico, se valora el trata-miento conservador, para elalivio del dolor y el mejo-ramiento de la función de la ar-ticulación que consiste en: caloro diatermia, ejercicios fortale-cedores del cuadriceps; activosy pasivos, con limitación másallá de los 90o de flexión derodilla evitando el roce de la ro-

Lynn Staheli, una de los autores que más ha publicadosobre el tema, resume su punto de vista sobre el “za-pato correctivo”: “No ayuda a los niños, es costosopara la familia y es un descrédito para la profesiónmédica.” Otros autores coinciden con Staheli sobre elcriterio acerca del llamado calzado ortopédico.

El genu-varum o el genu-valgum fisiológico se debenobservar periódicamente. En la deformidad patológi-ca, se deben adoptar medidas terapéuticas, éstas de-penden de la edad en el momento del diagnóstico yde la magnitud de la deformidad. No se justifica eluso de férulas.

Se pueden realizar los siguientes procedimientosquirúrgicos que estarán a cargo del ortopedista:• Hemifisiodesis transitoria o definitiva utilizandograpas de Blaund o Placas en 8.• Osteotomías para recuperar la alineación.

No se debe olvidar que el control del sobrepeso o laobesidad es indispensable para disminuir las de-formidades angulares.

Tratamiento.- Comienza desde que la mamá nos llega a nuestra con-sulta con un niño de meses que tiene la piernas ar-queadas más de “lo normal” y constatamos que es unadeformidad fisiológica, le orientamos ejercicios de larodilla en contra de la deformidad. Es muy importantehacer que los padres comprendan que este es un pro-ceso fisiológico y que el niño por si solo corregirá estadeformidad, observándolo, claramente, en el periodoque esto debe ocurrir.

Cuando el paciente sobrepasa los cuatro años ymedios con la deformidad se considera la correcciónpor medio del tratamiento quirúrgico con el arrestoepifisario con grapas o placas en el lado convexo dela deformidad.

Actualmente en el departamento de Ortopedia Infan-til de nuestro hospital, se esta realizando la Hemifi-siodesis transitoria con placa en 8 o como le hadenominado el Profesor Galván “Crecimiento Con-trolado”, iniciamos ya el estudio de casos y muypronto será publicado. Con esta técnica, los resulta-dos son más certeros, mas rápidos y de mucha mayorfacilidad para su colocación y posterior retiro. Hastaahora, las grapas son una opción viable.

Este procedimiento permite la corrección de la de-formidad simultánea y múltiple, Sin embargo, el con

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nes anteroposterior y lateral con el paciente de pie.

Se realiza el test de orientación y alineación de losmiembros inferiores. Posterior a marcar los ejes cáni-cos y anatómicos y visualizar los ángulos femorales ytibiales corresponde a lo normal, o cual es el gradoexacto de la deformidad para posteriormente corre-girlo.

En la mujer no debe pasar los 5 grados de deformidaden varo y admite hasta 12 grados en la deformidadvalga, el hombre puede sobrellevar un varo de hasta8 grados y no admite los 10 grados de deformidadvalga.

Los exámenes de laboratorio serán útiles sólo si sesospecha enfermedad metabólica: deformidades gen-

eralizadas, dimorfismo, talla baja,etc.

Pronostico.- Depende de la causa que provoquela deformidad.

El genu varum y genu-valgum fi-siológico se corrige espontánea-mente. En el adulto y el viejodepende del grado de la deformi-dad, el dolor y la impotencia fun-cional imponer un tratamientoadecuado. El papel nuestro es explicar loscambios fisiológicos que ocurrenen las extremidades inferiores delos niños, que usualmente mejoranespontáneamente y cuya historianatural no se modifica con el uso decalzado

La misma conducta sería para el genu valgum, antela presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y per-sistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad.

Los síntomas predominantes en estas deformidadesson la impotencia funcional y el dolor, tanto en eladulto joven como en el viejo. Los niños, general-mente, no refieren síntomas, a veces refieren cansan-cio al final del día.

El examen físico debe ser realizado con ambas Rodi-llas en extensión y la rótula al frente. Se debe explo-rar la fuerza muscular del cuádriceps y de losmúsculos isquiotibioperoneos. La movilidad articu-lar y el ángulo de movimiento de la rodilla, con el pa-ciente acostado o preferiblemente de pie; cae el pesodel cuerpo y se determina mejor el Grado de de-formidad. Se unen ambas piernas en extensión com-pleta y se mide la distancia intercondilea para elgenu-varum o intermaleolar para el genu-valgum.

Se debe realizar un examen minucioso del Sistemavascular y Sistema nervioso.

Diagnostico.-Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En oca-siones el genu-recurvatum pasa inadvertido cuandono es muy marcado. Las radiologías son fundamen-tales para observar la articulación, el grado de la de-formidad y elegir el futuro tratamiento. Se debenrealizar Rayos X de miembros inferiores en posicio-

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Arriba, apreciamos un diorama con muñecas Barbies enuna composición que recuerda “El nacimiento de Venus”de Sandro Botticelli y al igual que la musa del cuadrooriginal, se puede apreciar la deformidad en valgum desus rodillas. En elcuadro del medio, de Rubens, “Orfeo yEuridice”, observamos en ella, el valgum de sus rodillas.El cuadro de abajo izquierda “Retrato de un enano” quese le atribuye a Juan Van Der Hamen, vemos claramentela deformidad de rodillas en “O”, o genu varum bilateral.Finalmente, en el cuadro de abajo derecha, observamos al“Infante Don Baltazar Carlos” quien era portador de unclaro genu recurvatum. En las pinturas del artista sevi-llano Diego Velázquez, están presente los enanos ya queen su familia persistía el gen de la discondroplasia y losdismorfismos. En “Las Meninas” y en “La familia delpintor” se puede apreciar la cantidad de parientes dismó-ficos.

tula con los cóndilos femorales ya que la mayoría deestos pacientes concomitan con lesiones degenerati-vas de la patela.

El tratamiento rehabilitador es importante en aque-llos pacientes en los que no se le puede y/o debe re-alizar la cirugía, como en los diabéticos descom-pensados, obesos, insuficiencia cardiaca, enfer-medades hepáticas, etc. Para el genus-recurvatum, seprocede de igual manera que para las deformidadesanteriores, aunque se presta atención, fundamental-mente, en los ejercicios fortalecedores de los múscu-los flexores de rodilla en edades temprana y así nollegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaríasi fuese necesario.

Conclusiones Preliminares.-• La gran mayoría de las deformidades angulares sonvariantes fisiológicas. El Genu Varo es común enmenores de 2 años. El Genu Valgo es común entre los3 y los 7 años.

• La mayoría de ellas se corrigen en forma espon-tánea y no requieren de manejo ortopédico alguno.

• Las plantillas, “zapatos ortopédicos”, y férulas handemostrado ser inefectivos.

• Cuando las angulaciones no se ajustan al patrón deedad, son asimétricas, producen dolor o limitaciónfuncional, o se acompañan de otras característicasanormales se consideran patológicas y deben ser eval-uadas.

• El manejo de cada caso se hará en forma individual

• Estamos realizando estudios comparativos sobre eluso de las grapas de Blount y las Placas en 8, y hastael momento, el manejo de estas deformidades con lasplacas nos brinda una cirugía mas practica, abordajemas pequeño, fácil colocación y retiro, menor tiempoquirúrgico, mas rápida respuesta a la corrección ymenor tiempo de recuperación.

• En el control del crecimiento con la Placa en 8 nose produce algo que es muy común, sobre todo en losniños o adolescentes obesos, que es que las grapas seflojan y salen del hueso perdiéndose así el arresto epi-fisario, lo que no ocurre con la Placa en 8 ya que éstausa dos tornillos, los cuales no se flojan.

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Arriba, apreciamos un diorama con muñecas Barbies enuna composición que recuerda “El nacimiento de Venus”de Sandro Botticelli y al igual que la musa del cuadrooriginal, se puede apreciar la deformidad en valgum desus rodillas. En elcuadro del medio, de Rubens, “Orfeo yEuridice”, observamos en ella, el valgum de sus rodillas.El cuadro de abajo izquierda “Retrato de un enano” quese le atribuye a Juan Van Der Hamen, vemos claramentela deformidad de rodillas en “O”, o genu varum bilateral.Finalmente, en el cuadro de abajo derecha, observamos al“Infante Don Baltazar Carlos” quien era portador de unclaro genu recurvatum. En las pinturas del artista sevi-llano Diego Velázquez, están presente los enanos ya queen su familia persistía el gen de la discondroplasia y losdismorfismos. En “Las Meninas” y en “La familia delpintor” se puede apreciar la cantidad de parientes dismó-ficos.

tula con los cóndilos femorales ya que la mayoría deestos pacientes concomitan con lesiones degenerati-vas de la patela.

El tratamiento rehabilitador es importante en aque-llos pacientes en los que no se le puede y/o debe re-alizar la cirugía, como en los diabéticos descom-pensados, obesos, insuficiencia cardiaca, enfer-medades hepáticas, etc. Para el genus-recurvatum, seprocede de igual manera que para las deformidadesanteriores, aunque se presta atención, fundamental-mente, en los ejercicios fortalecedores de los múscu-los flexores de rodilla en edades temprana y así nollegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaríasi fuese necesario.

Conclusiones Preliminares.-• La gran mayoría de las deformidades angulares sonvariantes fisiológicas. El Genu Varo es común enmenores de 2 años. El Genu Valgo es común entre los3 y los 7 años.

• La mayoría de ellas se corrigen en forma espon-tánea y no requieren de manejo ortopédico alguno.

• Las plantillas, “zapatos ortopédicos”, y férulas handemostrado ser inefectivos.

• Cuando las angulaciones no se ajustan al patrón deedad, son asimétricas, producen dolor o limitaciónfuncional, o se acompañan de otras característicasanormales se consideran patológicas y deben ser eval-uadas.

• El manejo de cada caso se hará en forma individual

• Estamos realizando estudios comparativos sobre eluso de las grapas de Blount y las Placas en 8, y hastael momento, el manejo de estas deformidades con lasplacas nos brinda una cirugía mas practica, abordajemas pequeño, fácil colocación y retiro, menor tiempoquirúrgico, mas rápida respuesta a la corrección ymenor tiempo de recuperación.

• En el control del crecimiento con la Placa en 8 nose produce algo que es muy común, sobre todo en losniños o adolescentes obesos, que es que las grapas seflojan y salen del hueso perdiéndose así el arresto epi-fisario, lo que no ocurre con la Placa en 8 ya que éstausa dos tornillos, los cuales no se flojan.

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DIRECTIVA S.D.O.T.2010/2012

Dr. José ApontePresidente

Dr.Marco MateoVicepresidente

Dr. Rafael Camilo García Pasado Presidente

Dr. Samuel AgramonteSecretario

Dr. Domingo Martínez.Tesorero

VocalesDr. William DeSuezaDr. Ricardo Gutierrez

Dr. Miguel Robeau

Delegados:Dr. Omar Rondón

DN y Santo Domingo

Dr. Federico BonelliRegión Norte

Dr. Rafael Pérez y PérezRegión Sur

Dr. Alfredo JallesRegión Este

InternacionalesDr. Rafael Camilo

Editor y DirectorDr. Máximo Pericchi Eusebio

Secretaria RedacciónDra. Elizabeth Vidal Morales

ESTA ES NUESTRA CASA NACIONAL

Calle A No.6, donde nace la calle HIPOLITO HERRERA BILLINI

Sector: Feria Primera

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