1. RAZONAMIENTO CLNICO TOS CRNICAMara Jos Garca Montas R2 CS Fuentes Norte Ricardo Herrejn Silvestre R2 CS San Pablo 30 de Enero de 2014

2. CASO CLNICO Anamnesis Varn de 59 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensin arterial (HTA), no fumador, sin intervenciones quirrgicas previas, y en tratamiento con Enalapril 10 mg desde hace 2 meses 3. Acude a la consulta de atencin primaria manifestando tos seca, no productiva, autolimitada, de varias semanas de evolucin, diaria y sin un patrn horario definido, sin fiebre 4. Exploracin fsica - Tensin Arterial: 122/74. FC:80 lpm. Saturacin de oxgeno:98%. Temperatura corporal axilar:36,5C. Paciente consciente, orientado, receptivo y perceptivo. Buen estado general. Normohidratado y normocoloreado. Eupnico. Glasgow 15 - Exploracin neurolgica: no focalidad neurolgica 5. - Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos a 75 latidos por minuto, sin auscultar soplos ni extratonos - Auscultacin pulmonar: normoventilacin en todos los campos pulmonares - Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin defensa.No masas ni megalias Peristaltismo conservado. No signos de irritacin peritoneal. No se ausculta soplo abdominal - Puopercusin renal bilateral negativa - Extremidades inferiores: no edemas maleolares No signos de trombosis venosa profunda 6. QU PENSIS? 7. Inicialmente se interpreta el cuadro como una posible reaccin adversa al antihipertensivo Se retira el frmaco y se pauta otra familia de principio activo distinto a IECA, como el Valsartan 8. A las dos semanas el paciente manifiesta en la consulta no presentar ninguna mejora clnica 9. Se decide realizar analtica general bsica con hemograma, bioqumica, VSG, hormonas tiroideas, transaminasas, analtica bsica de orina; solicitar radiografa de trax posteroanterior y lateral y derivar a la consulta de otorrinolaringologa 10. A la espera de resultados se inicia tratamiento con antitusgenos, primero con Cloperastina hidrocloruro (Flutox solucin) y posteriormente codena (Perduretas de codena comprimidos) 11. Tras un mes y medio desde el inicio del sntoma de la tos se reciben los resultados: - Analtica de sangre: hemograma, bioqumica, VSG, TSH, transaminasas y analtica de orina normales 12. - Radiografa de trax posteroanterior y lateral: Ateromatosis y elongacin artica. Silueta cardiomediastnica y vascularizacin dentro de lmites normales. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas Significativas. Espondilosis dorsal 13. Informe de otorrinolaringlogo : Exploracin con fibrolaringoscopio hasta cuerdas vocales normal, por lo que se descarta goteo nasal posterior, faringitis, laringitis, cuerpos extraos y neoplasias 14. La clnica persiste sin mejora 15. Con el fin de continuar con el diagnstico diferencial de la tos se realiza espirometra con test broncodilatador en el Centro de Salud que 16. A su vez, en la consulta de atencin primaria se pauta tratamiento con Omeprazol 40 mg diario o Pantoprazol 40 mg (Pantecta) para descartar 17. En la consulta de Neumologa : se diagnostica clnicamente de asma bronquial y pautan tratamiento con asociacin de B2 agonistas de larga duracin (Formoterol) y esteroides inhalados (Budesonida): Symbicort turbuhaler junto con corticoterapia oral: Dacortin 30 mg 18. Tras dos semanas de tratamiento y tres meses despus desde el inicio del cuadro persiste la tos seca como nica sintomatologa. No ha presentado esputos patolgicos, ni hemoptisis, ni fiebre, ni sndrome constitucional 19. Ante la persistencia de la clnica y a pesar de la normalidad de las pruebas complementarias realizadas se solicita una nueva analtica con marcadores tumorales 20. Se determinan: - Antgeno carcino-embrionario (CEA): 375 ng/ml (valores de referencia 0-4,60 ng/ml) - Antgeno carbohidratado (CA 19,9):15 U/ml (valores de referencia 0-37 U/ml) - CYFRA 21,1: 3 ng/ml (valores de referencia 0-3,3 ng/ml) - Antgeno carbohidrato (CA 15,3):166 U/ml (valores de referencia:0-30 U/ml) 21. Dado el resultado elevado de los marcadores CEA y CA 15,3 se deriva al Servicio de Urgencias para agilizar y completar estudio mediante ingreso hospitalario 22. Durante el ingreso se realiza: tomografa axial computarizada (TAC) toraco-abdominal y broncoscopia 23. En TAC: presencia de una consolidacin parenquimatosa con aireacin perifrica y broncograma que afecta a segmentos posteriores de lbulo inferior izquierdo (LII) Sin adenomegalias mediastnicas ni ndulos ni masas parenquimatosas pulmonares 24. Informe de broncoscopia: carina ligeramente engrosada, rbol bronquial izquierdo: engrosamiento con aspecto infiltrativo del espoln del segmento 6 y 10, realizndose biopsia 25. Biopsia pleural:Infiltracin mucosa por adenocarcinoma Citologa de aspirado: Carcinoma sugestivo de adenocarcinoma 26. Gammagrafa sea: Mltiples metstasis costales bilaterales Diagnstico definitivo: Adenocarcinoma de pulmn estadio IV 27. El paciente desarrolla derrame pleural masivo izquierdo realizndose toracocentesis ms colocacin de tubo de drenaje y pleurodesis. Finalmente el paciente fallece a los seis meses del inicio de la sintomatologa 28. CONSIDERACIONES Es muy inusual encontrar como origen de tos crnica algn tipo de cncer de pulmn, est presente en tan solo un 2% de los casos La tos es ms probable que indique la participacin de las vas respiratorias que la del parnquima pulmonar La normalidad en la radiografa de trax no descarta la neoplasia pulmonar Los adenocarcinomas, por su localizacin perifrica, no presentan tos como sntoma precoz 29. TOS DEFINICIN La tos es un mecanismo de defensa, que tiene como objetivo eliminar elementos extraos en la va respiratoria y que puede ser en condiciones 30. TOS CLASIFICACIN La tos como sntoma se ha clasificado en: - aguda, si su duracin es inferior a 3 semanas (la ms frecuente y relacionada con infecciones de vas areas superiores, reagudizacin de patologa crnica:asma, EPOC insuficiencia cardaca) - subaguda, cuando se mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de la tos postinfecciosa) - crnica, si dura ms de 8 semanas 31. TOS CRNICA Existen numerosas etiologas que se manifiestan con tos crnica El tabaquismo es un factor asociado a la tos crnica 32. CAUSAS DE TOS CRNICA TRAS EXCLUIR EL TABAQUISMO Goteo nasal posterior (887%) Asma hiperrreactividad bronquial (2033%) Reflujo gastroesofgico (1021%) Bronquitis eosinoflica (13%) Bronquitis crnica y EPOC (5%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncognico (2%) Frmacos: IECA y otros Enfermedades intersticiales difusas pulmonares Postinfecciosa Tos psicgena EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina 33. OTRAS CAUSAS DE TOS CRNICA Linfoma Tumores mediastnicos Broncoaspiracin Absceso pulmonar Sarcoidosis Alteraciones congnitas Fibrosis qustica Exposicin ambiental Alteraciones inmunlogicas Discinesia ciliar primaria Sndrome de Gilles de la Tourette Cardiopatas, mediastinopatas 34. CAUSAS DE TOS EN NIOS Asma Reflujo gastroesofgico Infecciones del tracto respiratorio Cuerpos extraos 35. Es fundamental para el mdico tener en mente un algoritmo que le permita hacer un correcto diagnstico diferencial de la tos crnica 36. TOS TRATAMIENTO ETIOLGICO - Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): Cambio de estilo de vida (prdida de peso, medidas posturales,elevacin cabecero de la cama, evitar cafena, tabaco, alcohol,...) Frmacos antisecretores: Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol 40 mg o Pantoprazol 40 mg cada 24 horas, incluso hasta durante 6 meses Valorar ciruga antireflujo en casos refractarios a tratamiento habitual 37. TOS TRATAMIENTO ETIOLGICO - Goteo nasal posterior: En rinitis postinfecciosa y perenne: Antihistamnicos: dexclorfeniramina 2 mg (Polaramine) cada 4-6 h; cetirizina 10 mg (Zyrtec) cada 24 h, menos potente pero menos sedante, asociados o no a vasoconstrictores (pseudoefedrina 60 mg cada 12 h) En rinitis moderada o alrgica: asociar tratamiento intranasal: budesonida nasal 100 mcg/puls: 2 inhalaciones en cada fosa nasal /maana; cromoglicato disdico 4% nebulizado 3-4 veces/da en cada fosa nasal 38. TOS TRATAMIENTO ETIOLGICO -Asma, EPOC y bronquitis eosinoflica: Esteroides inhalados (Symbicort turbuhaler) Esteroides orales: prednisona (Dacortin)1 mg/Kg/da al inicio y en pauta descendente 39. TOS TRATAMIENTO SINTOMTICO Indicado cuando la causa no es conocida y la tos genera gran malestar: Frmacos opiceos : Codena (Codeisan jarabe): 15-30 ml/ 4-6 h Dextrometorfano (Romilar jarabe): 15 ml/ 6-8 h Frmacos no opiceos: Cloperastina (Flutox jarabe): 5 ml/ 8 h Levodropropizina (Tautoss jarabe):10 ml/ 6-8 h 40. RESUMEN CAUSAS MUY FRECUENTES DE TOS PERSISTENTE - Hbito tabquico - Sndrome de va area superior o goteo posnasal - Asma - Reflujo gastroesofgico (ERGE) - Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 41. Rara vez existe una sola causa de tos Entre un 18%-62% se detectan 2 causas Hasta un 42% se detectan 3 causas Siempre hay que realizar un enfoque multidisciplinar en la evaluacin y diagnstico diferencial de la tos crnica 42. BIBLIOGRAFA Damia A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, Lpez A, Mullol J, Pereira A. Tos crnica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol. 2002;38:236-245. Alcorta I, Gonzlez ML. Tos crnica en adultos. Guas Clnicas. 2009;9. Ferreras JM, Abada V, Sarrat M,Vicente A. Tos crnica: A propsito de un caso. Semergen.2010;36(3):163-167. Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ros L, Bolbar I . Eficacia de la normativa SEPAR en la identificacin de las causas de tos crnica. Arch Bronconeumol.2006;42:68-73. Benito E, Ontan B, Bronchalo C, Hidalgo P. Causa infrecuente de tos persistente. Semergen.2012;38(2):122-125. Del Peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente. FMC.2013;20 (1): 13-21. Hisado MD, Muro E.Tos crnica. Manual de diagnstico y teraputica mdica Hospital Universitario Doce de Octubre, 7 edicin.2012;28:377381.