Actualización en el VPH

FMC. 2014; 21(2):67-75

¿Qué es el VPH

Virus ADN bicatenarioVirus ADN bicatenario

>40 tipos>40 tipos

Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, y 8172, 73, y 81

Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 6853, 56, 58, 59, 66, 68

Mecanismo patogénico

Genoma VPHGenoma VPH

6 proteínas precoces (E) regulación de proteínas 6 proteínas precoces (E) regulación de proteínas viralesvirales

2 proteínas tardías (L) cápsula del virus2 proteínas tardías (L) cápsula del virus

1 región reguladora del ADN1 región reguladora del ADN

E6 y E7E6 y E7

Mecanismo patogénico

Evolución malignaEvolución maligna

Adquisición de la infecciónAdquisición de la infección

Persistencia de la infecciónPersistencia de la infección

Progresión hacia lesión precancerosaProgresión hacia lesión precancerosa

CIN 1CIN 1

CIN 2CIN 2

CIN 3 (Ca. CIN 3 (Ca. in situin situ))

Invasión localInvasión local

Mecanismo patogénico

Historia naturalHistoria natural

>65% eliminan infección en 12 meses, y >90% a >65% eliminan infección en 12 meses, y >90% a los 24 meseslos 24 meses

Adolescentes 13-14 años, 38% de los CIN 2 se Adolescentes 13-14 años, 38% de los CIN 2 se resuelve en 12 meses, 63% en 24 meses y 68% resuelve en 12 meses, 63% en 24 meses y 68% en 36 meses sin tratamientoen 36 meses sin tratamiento

Incidencia acumulada de Ca cérvix en mujeres Incidencia acumulada de Ca cérvix en mujeres con CIN3 al cabo de 30 años es de 31,3%con CIN3 al cabo de 30 años es de 31,3%

Factores de riesgo para la infección

En España la prevalencia de la infección en En España la prevalencia de la infección en mujeres entre 18-65 años fue de 14,3%mujeres entre 18-65 años fue de 14,3%

30% en subgrupo 18-25 años; 30% en subgrupo 18-25 años;

84% corresponden a tipos oncogénicos84% corresponden a tipos oncogénicos

22% muestras positivas VPH cubierto por la 22% muestras positivas VPH cubierto por la vacunavacuna

76% Ca invasivos: tipos 16 y 1876% Ca invasivos: tipos 16 y 18

Factores de riesgo para la infección

Multiparidad >5 alumbramientosMultiparidad >5 alumbramientos

No utilización de preservativoNo utilización de preservativo

Bajo nivel socioeconómicoBajo nivel socioeconómico

Coinfección por Coinfección por Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis y VHS y VHS

TabaquismoTabaquismo

Uso de terapia hormonal >5 añosUso de terapia hormonal >5 años

Dificultad a programas sanitariosDificultad a programas sanitarios

VPH en las actividades

preventivas del cáncer de cérvixVacuna contra el VPH (prevención primaria)Vacuna contra el VPH (prevención primaria)

2 vacunas2 vacunas

VPH-2v: 16 y 18VPH-2v: 16 y 18

VPH-4v: 6, 11, 16 y 18VPH-4v: 6, 11, 16 y 18

Incluidas en el calendario vacunal unificado: 11-Incluidas en el calendario vacunal unificado: 11-14 años (dosis única).14 años (dosis única).

Efectividad

Cáncer de cérvix y lesiones precancerosasCáncer de cérvix y lesiones precancerosas

Efectividad

Lesiones premalignas vulvovaginalesLesiones premalignas vulvovaginales

RR 0,51 (IC95% 0,82-0,31)RR 0,51 (IC95% 0,82-0,31)

RR 0,21 (0,09-0,44) VPH 6/11/16/18RR 0,21 (0,09-0,44) VPH 6/11/16/18

Verrugas genitalesVerrugas genitales

Estudios cortos <4 añosEstudios cortos <4 años

Neoplasia intraepitelial analNeoplasia intraepitelial anal

Reducción entre 50-78%Reducción entre 50-78%

Seguridad

Ensayos clínicos aleatorizadosEnsayos clínicos aleatorizados

No se asocia a efectos adversos significativosNo se asocia a efectos adversos significativos

Menor tamaño muestralMenor tamaño muestral

Menor validez externaMenor validez externa

Vaccine Adverse Reporting SystemVaccine Adverse Reporting System

2,5 años 54/100.000 dosis2,5 años 54/100.000 dosis

Papel del VPH en las actividades

preventivas del cáncer de cérvixDetección de VPH en programas de Detección de VPH en programas de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix diagnóstico precoz de cáncer de cérvix (prevención secundaria)(prevención secundaria)

– Citología en medio líquidoCitología en medio líquido

• Disminuir el número de citologíasDisminuir el número de citologías

• Cribado inicialCribado inicial

• Diferenciar lesiones en citología de mayor riesgo Diferenciar lesiones en citología de mayor riesgo de malignidad de malignidad

Detección de VPH y cribado • Incrementa la sensibilidadIncrementa la sensibilidad

– Detección de lesiones premalignas y malignas de Detección de lesiones premalignas y malignas de cérvixcérvix

• Disminución de incidencia de cáncer de cervixDisminución de incidencia de cáncer de cervix

– Ningún estudio ha demostrado disminución de Ningún estudio ha demostrado disminución de mortalidad cáncer-específica ni global (>30 a)mortalidad cáncer-específica ni global (>30 a)

• Incremento de casos positivosIncremento de casos positivos

– Aumento de colposcopias: ¿efectos a largo plazo?Aumento de colposcopias: ¿efectos a largo plazo?

Detección de VPH y cribado• Mujeres <30 a incrementa innecesariamente Mujeres <30 a incrementa innecesariamente

diagnósticos de infección por VPH y colposcopia diagnósticos de infección por VPH y colposcopia sin beneficio clínico añadido.sin beneficio clínico añadido.

• Coste-efectividad disparCoste-efectividad dispar

– Más coste-efectiva en países con rentas medias y Más coste-efectiva en países con rentas medias y bajas con mayor prevalencia de cáncer de cérvixbajas con mayor prevalencia de cáncer de cérvix

• No efectiva para cribado de Ca de cabeza y No efectiva para cribado de Ca de cabeza y cuellocuello

Conclusiones de detección VPH en cribado de ca cérvix • Detección más temprana de lesiones Detección más temprana de lesiones

premalignaspremalignas

• No ha demostrado disminución de mortalidad No ha demostrado disminución de mortalidad asociada a este efectoasociada a este efecto

• Incremento de colposcopias y pruebas Incremento de colposcopias y pruebas invasivasinvasivas

• No efectivo en otros cánceres.No efectivo en otros cánceres.

Análisis de evaluación

económica de la vacunación

frente al VPH• Mantenimiento en el tiempo de la protección Mantenimiento en el tiempo de la protección

generada ¿dosis de recuerdo?generada ¿dosis de recuerdo?

• Disminución de costes de vacunaciónDisminución de costes de vacunación

• Evolución de tipos de VPH circulantesEvolución de tipos de VPH circulantes

• Efectividad de la vacuna a largo plazoEfectividad de la vacuna a largo plazo

• Mantenimiento de programas de diagnóstico Mantenimiento de programas de diagnóstico precoz basados en citología cervicalprecoz basados en citología cervical

Análisis de evaluación

económica de la vacunación

frente al VPH• Ratio de coste-utilidad incrementalRatio de coste-utilidad incremental

34.775€/AVAC34.775€/AVAC

Conclusiones

• VPH produce infección con frecuenciaVPH produce infección con frecuencia

• Factores que pueden determinar que sea un problema grave de saludFactores que pueden determinar que sea un problema grave de salud

– Condicionantes sociales y familiares: PrevenciónCondicionantes sociales y familiares: Prevención

– Poblaciones con mayor tasa de infección y malignizaciónPoblaciones con mayor tasa de infección y malignización

• VacunaciónVacunación

– EfectivaEfectiva

– SeguraSegura

– Poco coste-efectivaPoco coste-efectiva

• Incluir la sexualidad como una esfera más en entrevista clínicaIncluir la sexualidad como una esfera más en entrevista clínica