Detección y Prevención Primaria en Diabetes

Octubre 2014Florida, Uruguay

ACTIVIDAD FISICA COMO TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE DM2

GLOSARIO• Actividad Física (AF): cualquier actividad de los músculos esqueléticos que superan el

gasto energético por encima del nivel de reposo. Cuando la AF está estructurada y planificada en busca de un fin, como mejorar la condición física, se llama Ejercicio. Cuando el ejercicio busca resultados deportivos de una disciplina específica es Deporte (Caspersen, 1985).

• Sedentarismo: estado de inactividad, no alcanzar las recomendaciones de AF. Incluye actividades leves o lifestyle (< 3 METs).

• Acondicionamiento físico, condición física o fitness relacionado con la salud: Atributo de la persona en cuanto a su capacidad aeróbica, fuerza, flexiblidad y composición corporal.

GLOSARIO

• Dominios de Actividad Física: ámbitos en los que el individuo puede realizar ejercicio como el Tiempo Libre, Hogar, Traslado, Trabajo).

• Nivel Actividad Física (Volumen e intensidad), sedentario, activo, muy activo.

• Intensidad de AF – Leve: 1, 5 METs– Lifestyle 1,5 -3 METs – Moderada 3-6 METs – Intensa>6 METs

En la clínica el test del Habla (moderado= hablar mientras se realiza ejercicio) y la Escala de percepción del esfuerzo (moderado 5-7/10)

DEFINICIONES DE INTENSIDADMediciones de la intensidad del ejercicio

Intensidad Medidas Subjetivas Medidas fisiológicas Medidas absolutas

“Test del habla”

Esfuerzo percibido

% VO2 max (%)

FC Máxima (%)

METs

Leve Capaz de hablar / cantar

<3 <40 <64 <3

Moderada Capaz de hablar pero no de cantar

3-4 40-60 64-76 3-6

Vigorosa Dificultad para hablar

≥5 >60 >76 >6

Abreviaciones: MET: Unidades metabólicas (MET=3.5 ml x kg-1 x min-1); VO2=Consumo de oxigeno máximo; FC= Frecuencia cardiaca. La columna de “medida absoluta” es ilustrativa de un paciente con una capacidad aeróbica máxima de alrededor de 8 METs.Adaptado de ACSM`s guidelines for exercise testing and prescription.

Beneficios

1º Meta: salir del sedentarismo

Recomendaciones de AF

Riesgos ejercicio extremo o maximal

1ra. METAPrimer meta salir del sedentarismo, gran impacto en disminución de riesgo de DM y otras enfermedades.

Luego alcanza y superar las recomendaciones de AF.

Progresar hacia nivel de AF muy intenso aumenta riesgo de infarto, osteoporosis y lesión músculo esquelética.

Deporte no es salud, pero es mayor protección que sedentario.AF moderada estado óptimo de protección del individuo.

Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en EvidenciaEdición 2013

Lancet, 2012

Estilo de Vida

Estudio n Seguimiento(años)

IMC Reducciónriesgo rel.

Malmö 217 5 26.6 63%

DaQing 577 6 25.8 31% (diet)46% (exercise)

42% (combined)

DPS 522 3.2 31.0 58%

DPP 2161 2.8 34.0 58%

Japan 531 3 25.8 67%

IDPP 531 3 25.8 30%

SedentarismoEl sedentarismo relacionado a Horas de TV (Nurses Health Study,

mujeres con IMC <30)

Hu F et al. Jama. 2003

Mirando TV y el riesgo de diabetes tipo 2 en mujeres con IMC < 30kg/m2

Hu F et al. Jama. 2003

Riesgo de DM según horas de actividades físicas y sedentarias diarias

Actividad física y el riesgo de DM

Hu G et al. Met Syndrom Rel Dis 2005.

Sobrepeso y obesidad

AF que alcanzan progresivamente >250 min/semanales, intensidad moderada a vigorosa, en forma acumulativa (sesiones de 10 min), 5-7 días/semana.

(ACSM Position Stand Appropiate Physical Activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults, 2009)

Combinar con resistencia muscular para disminuir riesgos de CVD, DM y ECNT.

Quintiles de MET y riesgo de DM

Hu F et al. Jama. 1999.

A mayor quintil de AF, disminuye el riesgo de DM2 tanto para personas con sobrepeso o normopeso

Arch Internal Med vol 169 (n2) 2009

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-5Control Resistencia Aeróbico

Cam

bios

en

el te

jido

(kg)

*+

Aeróbico + Resistencia

* *

*++

*+

*

*++

ControlGrasa visceralGrasa abdominalGrasa total

Ejercicio físico en el paciente diabético tipo 2¿Cual es el ejercicio ideal?

¿Ejercicio aeróbico o de resistencia o ambos, que es mejor?

Dislipemia

La actividad física y el ejercicio regular contribuyen a disminuir el CT, los TG y el LDL-c, así como a elevar el HDL-c

Personas con mayor acondicionamiento físico tienen niveles más altos de HDL-c y más bajos de TG

Se requiere alto volumen e intensidad de AF para aumentar HDL-c

Hipertensión Arterial

AF puede mejorar en forma independiente la PA a cifras menores a 140/90 mmHg. *

Disminuyen entre 5 y 7 mmHg en pacientes con HTA. **

Se debería hacer énfasis en actividad aeróbica complementado con ejercicio de resistencia (fuerza) de intensidad moderada. ***

* American Heart Association, Complementary Alternative Therapies for Hypertension: Is it worth it?, 2013** ACSM Position Stand. Excercise and Hypertension, 2004)

***ACSM, Guidlines for Excersie Testing and Prescription, 9th Edition

Reducen los Factores de Riesgo de la Enfermedad Coronaria

Disminución de la PAS y PAD en reposo

Aumento del HDL-c y disminución de TG en sangre

Reducción de la grasa corporal total y la grasa intra – abdominal

Reducción de la necesidad de insulina, mejora la tolerancia a la glucosa.

Reducción de la adhesividad y la agregación plaquetaria

Impacto fetal con el ejercicio físico materno

AF en embarazo recomendado con igual pautas que pob general, excepto cuando hay

contraindicaciones por inestabilidad metabólica, hemodinámica o condiciones gineco-

obstétricas especiales.

Abordaje Clínico de la prescripción de ejercicio en la prevención de DM2

Importancia en el abordaje

Tamizaje y evaluación

Evaluación de la Condición

física

Prescripción del ejercicio

contraindicaciones médicas Necesidad de supervisiónCondiciones especiales

Tamizaje y evaluación

Prescripción del ejercicio

contraindicaciones médicas Necesidad de supervisiónCondiciones especiales

Importancia en el abordaje

Evaluación de la Condición

física

REALIZACIÓN HC

Indagar minuciosamente sobre enfermedades conocidas, signos

/síntomas y factores de riesgo ECV.

Antecedentes Patológicos

¿Sufre usted de alguna enfermedad cardiovascular? (IAM, ECV, vascular periférica)¿Le han diagnosticado asma, EPOC u otra enfermedad pulmonar?¿Sufre usted de Diabetes, hiper o hipotiroidismo o enf. renal o hepática?¿Sufre de algún problema musculoesquelético que limite su actividad física?¿Sufre de alguna enfermedad importante que le impida ser físicamente activo?

Antecedentes Patológicos

¿Sufre usted de alguna enfermedad cardiovascular? (IAM, ECV, vascular periférica)¿Le han diagnosticado asma, EPOC u otra enfermedad pulmonar?¿Sufre usted de Diabetes, hiper o hipotiroidismo o enf. renal o hepática?¿Sufre de algún problema musculoesquelético que limite su actividad física?¿Sufre de alguna enfermedad importante que le impida ser físicamente activo?

1

Antecedentes familiares

Padre (antes 55 a), Madre (antes 65 a) o familiar en primer grado sufrió de infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita.

4 Factores de Riesgo

EdadFumador actual Estilo de vida sedentarioObesidadHipertensión Dislipidemia (HDL>60 proteje)

Pre-diabetes

3 Síntomas/signos importantes

• Dolor, disconfort en el pecho, cuello, mandíbula, brazo u otras áreas que puedan resultar de la isquemia.

• Ahogo/sensación de no puede respirar en reposo o con ejercicio moderado.

• Mareado o Sincope.• Ortopnea o disnea paroxística nocturna• Edema en miembros inferiores • Palpitaciones o taquicardia• Claudicación intermitente • Soplo cardiaco conocido • Fatiga inusual o dificultad para respirar con

actividades cotidianas •

2

SI

NO

<2

ALTO RIESGO

El riesgo de un evento cardiovascular agudo se incrementa. Es necesario un examen

médico minucioso antes de iniciar un programa de actividad física de cualquier

intensidad.

ALTO RIESGO

El riesgo de un evento cardiovascular agudo se incrementa. Es necesario un examen

médico minucioso antes de iniciar un programa de actividad física de cualquier

intensidad.

RIESGO MODERADO

El riesgo de un evento cardiovascular agudo se incrementa aunque en la mayoría de los casos en seguro participar de actividad física de baja a moderada intensidad. Se recomienda una prueba de esfuerzo antes de actividad física vigorosa.

RIESGO MODERADO

El riesgo de un evento cardiovascular agudo se incrementa aunque en la mayoría de los casos en seguro participar de actividad física de baja a moderada intensidad. Se recomienda una prueba de esfuerzo antes de actividad física vigorosa.

RIESGO BAJO

El riesgo de un evento cardiovascular es bajo y puede ser propuesta la realización de un programa de actividad física con seguridad sin necesidad de un examen médico exhaustivo.

RIESGO BAJO

El riesgo de un evento cardiovascular es bajo y puede ser propuesta la realización de un programa de actividad física con seguridad sin necesidad de un examen médico exhaustivo.

SI

NO

≥2

Cuando agregar pruebas diagnósticas

Estratificación de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto

Características Asintomático<2 factores de riesgo

Asintomático ≥2 factores de riesgo

Sintomático Enf. conocida

Examen Médico y/o pruebas diagnósticas adicionales

AF Moderada: No necesarioAF Vigorosa: No Necesario

AF Moderada: No necesarioAF Vigorosa: Recomendado

AF Moderada: RecomendadoAF Vigorosa: Recomendado

Prueba de ejercicio No necesario Recomendada Recomendada

AF moderada: 40-60% VO2max; 3-6 METs, “una intensidad a la que la persona pueda estar confortable por un periodo prolongado de tiempo (45min)”AF vigorosa: >60% V=2max; >6METs ; “una intensidad suficiente que represente un reto sustancial para el sistema cardiorespiratorio”No necesario: Refleja la noción de que el examen médico, la prueba de ejercicio y la supervisión de la prueba pueden ser no esenciales en el proceso de tamización, pero estos no deben ser vistos como inapropiados Recomendado: el meico debe hacer seguimiento de cerca y estar disponible en caso de que una emergencia suceda.

Recomendaciones de AFAdultos y Adultos mayores (> 18 años):

Realizar al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada durante la semana periodos de al menos 10 minutos consecutivos (o 75 min vigorosos)

10

10

10

30

Realizar al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada durante la semana periodos de al menos 10 minutos consecutivos (o 75 min vigorosos)

10

10

10

30

Repartido en dominios: traslado, hogar, trabajo o

tiempo libre

Al menos 2 días/semana para los principales grupos musculares

Recomendaciones de AF

Niños y Adolescentes (5-17 años):

• Completar por lo menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada o vigorosa al día. 3/sem incluir actividades que fortalezcan músculos y huesos.

• Asociado al juego

Prescripción (igual que un fármaco)

Frecuencia

Intensidad

Tiempo (duración)

Tipo de ejercicio

No “medicalizar” la AF, está en nuestra naturaleza.Siempre se puede dar consejería de AF leve incluso con riesgo alto

y moderado.

Cuando el paciente tiene riesgo bajo: puede realizar AF a cualquier intensidad sin consejería médica

Supervisión de Programas de ejercicio

Paciente sano sin riesgo

Paciente con 2 factores de riesgo o ECV

Paciente con ECV establecida

• Licenciado en AF • Entrenador Físico/gimnasio • Fisioterapeuta con entrenamiento en AF• Enfermera

• Gimnasio con asistencia médica disponible • Colega con más experticia • Médico Deportólogo

• Programa de Rehabilitación cardiaca o Pulmonar• Medicina Física y Rehabilitación• Médico Deportólogo

Contenidos especialesPeople Place Purpose (W. Bird, ACSM 2014)

Prescribir teniendo en cuenta al individuo, en su entrono, sus miedos y preferencias, y encontrar el Propósito para motivarse a realizar.

Dr. Steven Blair (ACSM) ha definido al teoría de Fit but Fat, Altos niveles de fitness Cardiorespiratorio incluso siendo obeso. Por eso enfocar Plan de Af en SP u O para aumentar condición física y no sólo para bajar de peso (meta más cercana y con mayor impacto en morbi-mortalidad) El principal factor asociado a la consejería médica es que el propio profesional realice ejercicio (Duperly J., Lobelo F., Frank E., 2010)

La mejor actividad es la que se incorpora a la vida cotidiana del paciente

Factores de Riesgo y Tamizaje para Diabetes. Protocolo Findrisk y otros.

Prevalencia de DM en Montevideo *

n %

Diabéticos conocidos 39 6.4

Diabéticos desconocidos 10 1.6

Total 49 8

2,817Total Alt. En ayunas (1997)

50Total Alt. En ayunas (2004) 8,2

* Encuesta de Prevalencia de la Diabetes en Uruguay - 1ª fase Montevideo - Dras. García V. , Ferrero R.- 23 julio 2004

Factores de Riesgos Adaptado de ALAD 2013

• Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil 85. • Perímetro de la cintura valores >94 en hombres y >90 en mujeres

indican un exceso de grasa visceral. • Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado. •Procedencia rural con urbanización reciente. •Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 Kg al nacimiento.• Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen arterioesclerótico• Hipertensión arterial

Factores de Riesgos –Adaptado ALAD 2013

• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl• HDL colesterol < 40 • Bajo peso al nacer o macrosomía• Sedentarismo . • Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, déficit de

audición, esquizofrenia, apnea, cánceres y esteatosis hepática).

• Sindrome de ovario poliquístico.• Acantosis nigricans

Que incluye un periodo previo de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y glucemia en ayunas alterada (GAA), brinda una gran oportunidad para actuar sobre esta población.

Historia Natural de la DM 2

“La estrategia de identificación de personas en riesgo es mas simple y económica que la determinación de la glucemia capilar aleatoria , la determinación de fructosamina , de hemoglobina A1C y glucosuria”.

Se han diseñado varios cuestionarios para identificar población en riesgo de desarrollar diabetes.

Cuestionario FINDRISK

En 1992, Lindstrom y Tuomilehto elaboraron un cuestionario(FINDRISK) para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes sin utilizar pruebas de laboratorio (Lindstrom &

Tuomilehto, 2003).

Como variables categoricas, incluyeron: Edad, IMC, circunferencia de cintura, tratamiento previo o actual de hipertensión, practica de actividad física y consumo diario de frutas y vegetales.

Cuestionario FINDRISK

Con este cuestionario evaluaron:• Prospectivamente (5 años) la aparición de diabetes en 4.435

personas.

• La sensibilidad y especificidad diagnostica del FINDRISK fue del 81 y 76%, respectivamente (cohorte de 1992).

• Los autores concluyeron que su cuestionario era una herramienta simple, rápida, económica y reproducible para identificar personas en riesgo de desarrollar diabetes.

Otros Cuestionario

- Glumer 2004- Balkau 2008- QDScore

Cuestionarios

• El cuestionario debe ser realizado por el equipo de salud, generando un marco de contención para el usuario y su familia; evitando generar ansiedad y alejamiento del paciente, desencadenando conductas opuestas al objetivo de prevención.

Cuestionarios

• Los métodos no invasivos disponibles para identificar personas con riesgo de desarrollar diabetes son costo-efectivos y su implementación no implica daños psicológicos importantes para la población encuestada.

• La eficacia de estos métodos se potencia mediante campañas de información masiva sobre los beneficios de su detección y tratamiento precoz.

Criterios Diagnósticos de DMT2 y otras Alteraciones de la Glucosa.

Alteraciones de la Glucosa

• Glucemia de Ayuno Alterada (GAA).

• Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA).

Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)

• Hay debate en los niveles de glucemia que la definen …

No hay discusión en la categoría de TGA

GAA Valores Diagnóstico

ADA 1997 Y OMS 1999

VALORES DE GLUCEMIA EN AYUNAS > 110 MG Y < 126 MG/DL

ADA 2003

VALORES DE GLUCEMIA EN AYUNAS > 100 MG

Porque ADA bajó el nivel

Para lograr identificar con GAA A una proporción de personas

en riesgo de progresar a DM similar a la identificada con la

TGA y obtener mejor coeficiente de concordancia.

Necesidad de disponer de una prueba diagnóstica de riesgo

de DM con capacidad similar a la de la glucemia determinada

2 hs después de la administración de 75 g de glucosa (PTOG)

GAA valor de corte

DEPENDE DEL OBJETIVO BUSCADO:

• Mayor sensibilidad para aumentar el número de casos > 100 mg.

• Mayor especificidad para identificar individuos de riesgo de DM > 110 mg.

Puntos de Corte HbA1c y Diagnóstico de DM.

Recordar

Es necesario determinar la glucemia en ayunas por lo menos en

DOS OCASIONES antes de establecer el diagnóstico de DM o

GAA.

ADA Diabetes Care Enero 2010,

EDEG Diabetología 2006

Método Recomendado para el Diagnóstico

PARA EL DIAGNOSTICO LAS DETERMINACIONES DEBEN SER DE LABORATORIO.

Método Recomendado para el Diagnóstico de Categorías de Alto Riesgo para DM

Glucemia basal en plasma venoso con 8 hs de ayuno .

Glucemia Plasmática en Ayunas-Test preciso, bajo costo, reproducible, fácil aplicación.

- Los métodos enzimáticos son los de mayor precisión.

- La dosificación de glucosa en plasma es 12 % mayor que la medida en sangre total .

No se debe pedir insulinemia.

Ventajas y Desventajas de Utilizar HbA1c Ventajas

• Requiere sólo una muestra de sangre.• Determina niveles fuera del estado de ayuno.• Su variabilidad es menor que la glucosa de ayuno.

Desventajas• El resultado puede variar en pacientes con hemoglobinopatías, anemia, insuficiencia renal, edad y etnia .• Los resultados varían de acuerdo a la técnica del laboratorio.• Mayor costo.

HbA1c

EN NUESTRO PAÍS NO SE UTILIZA COMO MÉTODO

DIAGNÓSTICO DADO QUE NO ESTÁ ESTANDARIZADA

NUTRICIÓN COMO TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE DM2

INTRODUCCIÓN

La transición nutricional, caracterizada por un consumo de alimentos poco saludables, ricos en grasas, azúcares y sal, sumado a la reducción de actividad física, explicarían la aparición de la epidemia global de obesidad como un fenómeno progresivo, acelerado y que comienza a edades cada vez más tempranas.

Su asociación con las principales ECNT: ECV, Diabetes Tipo 2, HTA, y ciertos tipos de cáncer, la transforman en uno de los mayores retos para la salud pública del siglo XXI

NUEVO ESCENARIO MUNDIAL Las enfermedades crónicas no transmisibles representan:

- 60% de las muertes- 47% de la carga mundial de morbilidad

Gran desafío para la Salud Pública mundial

El exceso de peso y la obesidad son un factor biológico modificable, así como los regímenes alimentarios insalubres, son un factor de riesgo conductual que junto al sedentarismo y otros, están en la etiología de las ECNT.

Esto fundamenta la necesidad de intervenciones para la promoción de una alimentación saludable que cumple dos objetivos fundamentales: - reducir factores dietéticos de riesgo y aumentar los protectores - alcanzar y mantener un peso saludable.

Alimentación saludable

Piedra angular en la promoción de la salud y en la prevención de las ECNT desde el inicio de la vida.

sobrealimentacióndesnutrición

Las acciones que tiendan a evitar la aparición y evolución de las ECNT deben comenzar desde el período periconcepcional

y durante el embarazo.

Impacto de la nutrición en las primeras etapas de la vida

Desarrollo cerebral

Crecimiento: masa ósea y desarrollo muscular

Composición corporal

Programación metabólica de glucosa, lípidos, proteínas

Hormonas /receptores/genes

Rendimiento intelectual y educacional

InmunidadCapacidad de trabajo

DiabetesObesidad

Enfermedad CoronariaHipertensión

CáncerAccidente Vascular

Vejez saludable

Corto plazo Largo plazo

Impacto a Largo Plazo de la Nutrición Temprana: Necesidad de Promover un Crecimiento Óptimo en la Niñez y Adolescencia. Burrows, Alvear, Salazar, Bustos, Muzzo, Uauy.

Nutrición temprana in útero y

en la infancia

Programa de Prevención basados en cambios de estilo de vida

Los siguientes estudios de intervención:- Estudio Malmo, 1991 Suecia.- Estudio Da Quing, 1997 China.- Estudio de Prevención de Diabetes (DPP), 1999 EEUU.- Estudio de Prevención de Diabetes (DPS), 2003 Finlandia.- Programa Indio de Prevención de Diabetes. 2006 India.- Programa de Prevención de Diabetes del Gran Triangulo Verde, 2007 AustraliaImpacto de cambios en el estilo de vida en personas con TGA.

Coinciden que con cambios moderados se puede reducir la progresión hacia la DT2 entre un 50 a 60%.

Programa de Prevención basados en cambios de estilo de vida, OMS y otros estudios

Objetivos:1. Grasas: Menos del 30% del VCT.2. Grasas saturadas: Menos del 10%.3. Fibra: al menos 15gr/1000cal.4. Actividad Física moderada.5. Peso: reducción >5%.Calidad de las grasas: reducción de grasas trans y saturadas y aumento de AGP omega 3.Aumento del consumo de verduras y frutas.Reducción de sal, azúcares refinados, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados.

Factores Dietéticos Asociados a las ECNT

• Calidad de las grasas: reducción de grasas trans y saturadas y aumento de AGP omega 3.

• Aumento del consumo de verduras y frutas.

• Reducción de sal, azúcares refinados, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados.

OMS 2003

Metas Nutricionales

FACTOR DIETÉTICO META

Grasa total AGS AGP n-6 n-3 AG Trans AGM

15-30%< 10%6-10%5-8%1-2%<1%

Por diferencia

CHO total Azúcares libres

55-75%<10%

Proteínas 10-15%

Colesterol <300 mg

Cloruro de sodio < 5 g (<2 g)Frutas y vegetales >400 g

Fibra total >25 g

OMS 2003

OMS: Estrategia Mundial,2003Promoción de alimentación saludable

• Programas de alimentación saludable para la madre y el niño.

• Accesibilidad y buena calidad de los alimentos.

• Normativas para reducir el contenido de grasas, azúcares y sal de los alimentos y bebidas procesadas y eliminar grasas trans.

• Programa de concienciación y cambios conductuales.

• Acuerdos mundiales de comercio.

Implementar un enfoque de Salud en todas las políticas. Evaluar los beneficios y el riesgo de las nuevas políticas y adoptar las que fomentan la buena salud prestando especial consideración a los factores de riesgo modificables de diabetes y ENT asociadas y a los determinantes sociales generales de la salud física y mental.

Reducir la sal, el azúcar y la sal de los alimentos y de las bebidas procesadas y eliminar las grasas trans mediante distintos medios incluidas las políticas fiscales y reguladoras, introduciendo restricciones para la publicidad de alimentos insanos especialmente dirigida para niños y jóvenes.

Implementar políticas y programas culturalmente apropiados para reducir los comportamientos sedentarios y promover la actividad física en entornos concretos, incluidas las escuelas y los lugares de trabajo.

IDF : Acciones Prioritarias

Intervención Farmacológica y Cirugía Bariátrica en Prevención de Diabetes.

Prevención en DM2. Intervención Farmacológica.Concepto General

-La mayor parte de la investigaciones en intervención farmacológica para prevención de DMT2 han sido realizadas en grupos de riesgo como Prediabéticos (GAA – ITG).

- El riesgo de DMT2 de estos individuos es variable.

- La duración promedio de estos estadíos es de aproximadamente 8.5 años en hombres y 10.3 años en mujeres mayores de 30 años.

- La tasa de conversión anual es de 7 a 10% sin intervención.

- Si ambas alteraciones están presentes, el riesgo de DMT2 se duplica.

DiagnósticoGlicemia (mg/dl)

Ayunas

100 126

DiabetesIntolerancia a la

glucosa de ayunasNormal

Pre-Diabetes

2 h post 75 g de glucosa140 200

DiabetesIntolerancia a la

glucosaNormal

Riesgo cardiovascular

aumentadoADA. Diabetes Care 2003; 26:3160-7

- En tanto la naturaleza variable y progresiva de la enfermedad, justifica la prevención:

Con intervención en cambios de estilos de vida siempre.

Farmacológica en determinadas situaciones, la cual una vez iniciada debe sostenerse en el tiempo.

Si se interrumpe cesa su efecto preventivo,

En Quienes Intervenir Farmacológicamente

- Diferentes fármacos antihiperglucemiantes así como otras drogas han sido utilizadas en trabajos clínicos para la prevención de la DMT2.

- El fármaco más estudiado es la Metformina.

Metformina

- Demostró eficacia en sujetos con ITG.

- Disminuyó el riesgo de desarrollo de DMT2 en 31%

- Su eficacia es menor que los cambios exclusivos de estilo de vida, excepto en sujetos jóvenes, con IMC mayor de 35, donde es equivalente (estudio DPP 1999).

Dosis: dos tomas de 850 mg (aumento progresivo)

Ventajas: bajo costo

Limitaciones: intolerancia digestiva.

Inhibidores de la Alfa Glucosidasa

-Disminuyó el riesgo de desarrollo de DMT2 en 32% (Estudio STOP- NIDDM)

Limitaciones: - intolerancia digestiva.

- No disponible en nuestro medio.

TiazolinedionasRosiglitazona:

-Disminuyó el riesgo de desarrollo de DMT2 en ITG/GAA en el 60 % (Estudio DREAM 2008).

Pioglitazona:

- Altamente efectiva en la disminución del riesgo de DMT2 (Estudio ACT NOW).

- No mostró el efecto aditivo a los beneficios obtenidos por el cambio de estilo de vida.

Limitaciones: Rosiglitazona: fue discontinuada

Ambas: riesgo de edema, ICC, fracturas.

Orlistat

-Disminuyó el riesgo en obesos en 37.3%

( solo el 21% eran ITG)

Ventajas: disminución de peso

Limitaciones: Costo.

Intolerancia digestiva.

Otras Intervenciones.

Efectos de la CB en el riesgo de desarrollo de DMT2 en prediabéticos obesos .

El estudio SOS evaluó el efecto de la cirugía vs tratamiento convencional en individuos con IMC mayor de 35.

La cirugía , ya sea banda gástrica, gastroplastia vertical en manga o by pass gástrico, disminuye significativamente el riesgo.

Cirugía Bariatríca

Prevención de DMT2 en la Práctica Clínica .

- Identificar individuos de alto riesgo.

- Detectar estadios previos de la enfermedad (PTOG).*

- Desarrollar estrategias sencillas y costo efectivas.

* No se recomienda la determinación de insulinemia para detectar individuos de riesgo.

Intervención Farmacológica en la Práctica Clínica

Se recomienda utilizar metformina en personas prediabéticas cuando:

- Se prevén fracasos en cambios de estilo de vida,

- Alteración asociada de ITG/GAA,

- Asociación de factores de riesgo

- La evidencia mostró mayor beneficio en jóvenes obesos o con sobrepeso.

En mayores de 65 años con prediabetes realizar exclusivamente cambios en estilos de vida. Los fármacos no demostraron mayor beneficio y tienen efectos indeseables.