USO DE INHALADORES. TRATAMIENTO DEL

ASMA.

AUTORES: JOSE ENRIQUE SANCHEZ-CABALLERO CARAVANTESNAIARA GARGALLO GASCAFECHA: 16 DICIEMBRE 2014

INDICE

- Tratamiento del asma (pág. 3)- Fármacos de mantenimiento (pág. 3)- Fármacos de alivio (pág. 7) - Tratamiento de mantenimiento del asma estable (pág. 8)- Descenso y supresión del tratamiento (pág. 10)- Exacerbaciones asmáticas (pág. 10)

- Uso de inhaladores (pág. 14)- Tipos de inhaladores (pág. 14)- Inhaladores de cartucho presurizado sin cámara (pág. 14)- Inhaladores de cartucho presurizado con cámara (pág. 15)- Inhaladores de polvo seco monodosis (pág. 16)- Inhaladores de polvo seco multidosis (pág. 17)

- Bibliografía (pág. 18)

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1. TRATAMIENTO DEL ASMA 1 :

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) la define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.En cualquier caso, cada vez cobra más interés el hecho de que el asma no es una enfermedad única, sino que constituye un síndrome que engloba diversos fenotipos con manifestaciones similares, aunque con etiologías diferentes.El asma constituye un importante problema sanitario a nivel mundial, debido a su elevada prevalencia y al alto impacto socioeconómico que conlleva.Según la Global Iniciative for Asthma (GINA), se estima que unos 300 millones de personas en el mundo padecen asma. En las últimas décadas, se ha detectado un ascenso de la prevalencia de asma en países desarrollados, probablemente debido a un mejor diagnóstico.En España, según el estudio ASMACOST publicado en el año 2009, se observó que el coste anual de un paciente con asma era de unos 1.726 euros (costes directos e indirectos), lo cual corresponde a unos 1.480 millones de euros al año (suponiendo alrededor de un 2% del gasto sanitario). Alrededor del 70% del coste total de la enfermedad se atribuye a las consecuencias derivadas del mal control del asma, estimándose que con un buen control de la enfermedad se podrían ahorrar hasta 1.036 millones de euros al año.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento de cualquier enfermedad es la curación de la misma pero, cuando esto no es posible, la meta será el control. Según las recomendaciones de las GPC, el objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible (control actual), y prevenir las exacerbaciones, la obstrucción al flujo aéreo y disminuir la mortalidad (riesgo futuro) .

Para el tratamiento del asma disponemos de varios grupos de fármacos que se pueden clasificar según su acción en:

1. Medicamentos controladores o de mantenimiento. Se deben administrar a diario con el objetivo de disminuir la inflamación.2. Medicamentos de alivio o rescate. Se utilizan a demanda para el control de los síntomas, con la finalidad de aliviar la broncoconstricción.

- Fármacos de mantenimiento :• Glucocorticoides inhalados: Constituyen el tratamiento de elección de

mantenimiento para el asma. Actúan fijándose al receptor glucocorticoideo del citoplasma de las células diana inhibiendo la transcripción genética de mediadores de la inflamación. Múltiples estudios han demostrado que logran disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y la función pulmonar, disminuyen la HRB y el número de exacerbaciones, así como las visitas a Urgencias y las hospitalizaciones, la necesidad de esteroides orales y la mortalidad. Existen varios tipos de esteroides inhalados con diferente biodisponibilidad y potencia, aunque usados en dosis equipotentes existen

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muy pocas diferencias entre ellos (tabla 4). Al aumentar la dosis de GCI, la curva dosis-respuesta tiende a aplanarse, por lo que la mayor parte de los efectos terapéuticos se consiguen con dosis relativamente bajas (equivalentes a 400 mcg/día de budesonida). El aumento de dosis no conlleva mayores beneficios clínicos y, en cambio, pueden aparecer efectos indeseables, aunque existe cierta variabilidad interindividual (así, por ejemplo, se sabe que los pacientes asmáticos fumadores presentan una respuesta disminuida a los GCI). Efectos secundarios: sobre todo efectos locales tales como candidiasis orofaríngea, tos irritativa y disfonía. Se pueden disminuir interponiendo cámaras espaciadoras para reducir el impacto orofaríngeo.

TABLA 4Dosis equipotentes de

glucocorticoides inhaladosFármaco Dosis baja

(mcg/d)Dosis

media(mcg/d)Dosis alta (mcg/d)

Beclometasona 200-500 501-1.000 1001-2.000Budesonida 200-400 401-800 801-1.600Fluticasona 100-250. 251-500 501-1.000Ciclesonida 80-160. 161-320 321-1.280

Mometasona 200-400. 401-800 801-1.200

• Beta-2 adrenérgicos de acción prolongada: Son broncodilatadores que relajan el músculo liso bronquial al estimular los receptores beta-2, además mejoran el aclaramiento mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular y modulan la liberación de mediadores por parte de los basófilos. En España disponemos de 3 beta-2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA) comercializados en la actualidad: salmeterol, formoterol e indacaterol. Su principal diferencia es su vida media y la rapidez de acción. Así, formoterol y salmeterol se usan cada 12 horas, mientras que indacaterol una sola vez al día. Salmeterol actúa en unos 10-20 minutos, indacaterol en unos 5 minutos y, en cambio, formoterol es el más rápido, comenzando a los 3 minutos. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia, puesto que su uso se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte por asma, por lo que siempre deben darse asociados a GCI. Los efectos secundarios son: taquicardia y temblor, nerviosismo, hipopotasemia, cefaleas, prolongación del intervalo QT y broncoconstricción paradójica.

• Asociación de glucocorticoides inhalados y beta-2 adrenérgicos: Existen varios estudios que demuestran que el añadir un LABA al tratamiento con GCI en dosis bajas/medias en pacientes con asma mal controlada conlleva una mejoría en la función pulmonar, disminución de los síntomas, disminución de la necesidad de medicación de rescate y del número de exacerbaciones, en comparación con cuando se aumenta la dosis de GCI de forma aislada. La combinación con dosis fija en un único dispositivo de GCI más LABA es tan efectiva como la administración de los dos fármacos por separado, y además puede contribuir a aumentar la adherencia. Actualmente, en España disponemos de 3 asociaciones comercializadas: salmeterol/fluticasona,

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formoterol/budesonida y formoterol/beclometasona. La combinación formoterol más budesonida en un mismo inhalador puede usarse tanto como terapia de mantenimiento como de alivio. Esto es debido gracias al inicio rápido de acción del formoterol. Es conocida como terapia SMART (Symbicort® maintenance and rescue treatment).

• Anticolinérgicos de acción prolongada: Los anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) actúan bloqueando la unión de acetilcolina a los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial, disminuyendo el tono vagal y ejerciendo así un efecto broncodilatador. Únicamente disponibles por vía inhalada, existen comercializados 3: bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio y glicopirronio. Aunque hasta el momento los estudios disponibles acerca de su eficacia en pacientes con asma únicamente son con tiotropio. Según los trabajos publicados hasta el momento, se ha demostrado que tiotropio logra mejorar la función pulmonar y disminuir los síntomas en aquellos pacientes con asma grave mal controlada con limitación crónica al flujo aéreo sin inflamación eosinofílica. Los efectos secundarios son poco frecuentes: sequedad de boca, retención urinaria, cefaleas, estreñimiento y aumento de la presión intraocular (glaucoma).

• Metilxantinas (teofilina y mepifilina): Son inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa, de forma que actúan impidiendo la degradación del AMPc intracelular. Actúan como broncodilatadores pero también tienen una leve actividad antiinflamatoria. Cuando se asocian a los esteroides inhalados, se logra una mejoría en la función pulmonar, aunque en menor grado que la asociación LABA más GCI. Se deben usar como fármacos alternativos en los escalones más altos de gravedad. Como efectos adversos hay que señalar que en dosis altas presentan cardiotoxicidad, por lo que es recomendable monitorizar sus niveles en plasma, y en dosis bajas suelen producir intolerancia gástrica.

• Cromonas (cromoglicato sódico y nedocromilo sódico): Usadas por vía inhalatoria, poseen un efecto antiinflamatorio muy débil, menor que las metilxantinas y los esteroides inhalados. Su mecanismo de acción no se conoce bien, pero parece que actúan inhibiendo la degranulación de los mastocitos, y sobre otras células como los macrófagos y eosinófilos, siendo capaces de inhibir respuestas neurales mediadas por bradicininas en las fibras C sensoriales de las vías aéreas. Cada vez en mayor desuso, únicamente recomendadas como terapia alternativa para prevenir la broncoconstricción producida por la provocación alergénica. En cuanto a los efectos secundarios, hay que decir que generalmente son muy bien tolerados, pudiendo producir tos irritativa tras la inhalación y sabor desagradable.

• Antagonistas de los receptores de leucotrienos: Los antileucotrienos son fármacos sintetizados para la inhibición de la 5-lipooxigenasa, bloqueo de la formación de leucotrienos y antagonización del receptor de cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1). Incluyen dos tipos: los antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno: montelukast y zafirlukast, y los inhibidores de la 5-lipooxigenasa: zileuton. Tienen efecto antiinflamatorio bronquial, con un mínimo efecto broncodilatador. Mejoran la tos, la función pulmonar y disminuyen las exacerbaciones. Tienen una eficacia menor que los GCI en dosis bajas si se

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administran solos, aunque cuando se administran de forma combinada aumentan su potencia antiinflamatoria; la asociación de GCI con antileucotrienos tiene menor eficacia que la asociación de GCI con LABA. Son útiles en algunos pacientes con asma inducida por ejercicio y por ácido acetilsalicílico (AAS). Además tienen un efecto beneficioso sobre la rinitis. Los efectos secundarios generalmente son escasos y bien tolerados, sobre todo se presenta cefalea, dolor abdominal e insomnio. Se han descrito casos de hepatotoxicidad con zileuton, y existe controversia acerca de la asociación entre el consumo de montelukast y el síndrome de Churg-Strauss (parece que puede ser debido a la disminución de la dosis de esteroides sistémicos).

• Glucocorticoides sistémicos: Actúan como antiinflamatorios. Únicamente deben usarse como terapia de mantenimiento en pacientes con asma grave en el último escalón de tratamiento. Existen numerosos estudios que demuestran que son igual de eficaces tanto por vía oral como intravenosa o intramuscular en el manejo de las exacerbaciones. Como efectos secundarios hay que señalar osteoporosis, diabetes mellitus, supresión del eje hipotálamo-suprarrenal, adelgazamiento de la piel, obesidad, cataratas, glaucoma y debilidad muscular. Los efectos indeseables están relacionados con la dosis, la frecuencia de administración y la duración del uso.

• Inmunoterapia: Parece útil en aquellos pacientes con sensibilidad a un solo alérgeno demostrado mediante IgE, en rinitis y asma leve-moderada. Una revisión de la biblioteca Cochrane constata que la administración de inmunoterapia específica subcutánea frente a placebo proporciona una mejoría significativa de los síntomas, disminuye la necesidad de tratamiento farmacológico y la HRB en pacientes con asma alérgica. Aunque en la práctica clínica diaria, las indicaciones en asma son escasas, ya que suelen excluir el asma grave; así la GEMA únicamente le da recomendación R1 en pacientes con asma alérgica en escalones bajos de tratamientos (escalones 2 a 4). En cuanto a la inmunoterapia sublingual (SLIT) existe poca evidencia disponible. Con referencia a la vacunación antineumocócica y antigripal, todos los estudios y revisiones sistemáticas que existen al respecto no aportan suficiente evidencia como para recomendar su uso en pacientes con asma, puesto que no se ha demostrado que consigan disminuir las exacerbaciones. Alguna guía internacional como la GINA recomienda su uso en pacientes con asma moderada-grave.

• Omalizumab: es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado frente a la IgE. Actúa uniéndose de forma selectiva al dominio Cε3 de IgE libre e impidiendo su unión a los receptores celulares de alta afinidad (FCεR1), de forma que evita la degranulación y liberación de mediadores de mastocitos y basófilos. Su uso disminuye los síntomas, así como la necesidad de GCI y el número de exacerbaciones en aproximadamente un tercio de los pacientes con asma grave alérgica mal controlada a pesar de estar en tratamiento con GCI en dosis altas. En las GPC se recomienda su uso en pacientes adultos mayores de 12 años, con asma moderada-grave mal controlada, sensibilización a más de un alérgeno y con valores de IgE entre 30-1.500 Ul/ml. Se administra de forma subcutánea cada 2-4 semanas dependiendo de los niveles de IgE sérica total. Se recomienda reevaluar cada caso pasadas las 16 semanas, y suspender en caso

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de no existir respuesta adecuada. Los efectos secundarios son poco frecuentes; sobre todo locales en la zona de inyección, urticaria y anafilaxia (1 x 1.000). El 75% de las reacciones anafilácticas ocurrieron en las 2 horas posteriores a la administración en las 3 primeras dosis, por lo que se recomienda la monitorización tras la administración.

• Termoplastia bronquial: es un procedimiento que consiste en la aplicación de calor generado y controlado por una fuente de radiofrecuencia a través de un catéter introducido en el árbol bronquial por el canal del fibrobroncoscopio flexible, con el objetivo de disminuir la cantidad y capacidad contráctil del músculo liso bronquial. Los resultados de los ensayos clínicos disponibles por el momento demuestran que se trata de un procedimiento bastante seguro, con el que se logra disminuir la HRB, mejorar la función pulmonar, la calidad de vida, disminuir las exacerbaciones y las necesidades terapéuticas de los pacientes con asma grave. En cualquier caso, se precisan ensayos clínicos fase IV con mayor número de pacientes para determinar la eficacia y seguridad a largo plazo. Hoy en día, según el consenso ATS-ERS, la termoplastia bronquial solo debe realizarse en el marco de ensayos clínicos en pacientes con asma grave no controlada.

• Nuevos tratamientos: Teniendo en cuenta la fisiopatología del asma, se está investigando en nuevas dianas terapéuticas dirigidas contra moléculas específicas que intervienen en la cascada inflamatoria, tales como los receptores celulares y las interleucinas. Así, en la actualidad, existen estudios acerca de la eficacia de anticuerpos monoclonales frente a la IL4, IL5 e IL13. Pero se trata todavía de fármacos experimentales únicamente disponibles para ensayos clínicos.

- Fármacos de alivio :

• Beta-2 adrenérgicos de acción corta: Los beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) son broncodilatadores que actúan relajando el músculo liso bronquial al aumentar el tono simpático. Constituyen la medicación de alivio en todos los escalones de tratamiento a demanda, y son el procedimiento de elección en el asma inducida por esfuerzo. El efecto broncodilatador es dosis dependiente, aunque existe cierta variabilidad individual. Su efecto se inicia a los 3-5 minutos tras la administración, finalizando su acción a las 4-6 horas. En España están comercializados salbutamol y terbutalina. Son utilizados prácticamente siempre por vía inhalatoria, puesto que se trata de la vía más eficaz y con menores efectos secundarios. Como efectos secundarios hay que señalar: temblor y taquicardia, hipopotasemia y prolongación del intervalo QT.

• Anticolinérgicos de acción corta: Los anticolinérgicos de acción corta (SAMA) son broncodilatadores que actúan inhibiendo los receptores muscarínicos y disminuyendo el tono vagal de la vía aérea. Únicamente está disponible el bromuro de ipratropio por vía inhalatoria. Su efecto se inicia a los 5 minutos de la administración con una vida media de unas 4-6 horas. Tienen menor eficacia que los SABA, aunque según un metaanálisis publicado en el año 1999 se demostró que tenían un efecto sinérgico añadidos a los beta-2 en las crisis moderadas-graves. También pueden constituir una alternativa terapéutica en

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los pacientes que no toleren los SABA. Los efectos secundarios son principalmente locales, como sequedad de boca, sequedad faríngea, cefalea, estreñimiento y retención urinaria.

- Tratamiento de mantenimiento del asma estable :

Las GPC recomiendan un tratamiento escalonado ajustado en función del grado de control de la enfermedad. El tratamiento debe ajustarse de forma dinámica para que el paciente siempre esté controlado con la mínima medicación posible. Así, por ejemplo, la GEMA recomienda un tratamiento basado en 6 escalones, anteponiendo siempre a la instauración de cualquier medicación la evaluación de la adherencia, el manejo de las comorbilidades y las agravantes. Los SABA aparecen siempre en todos los escalones como medicación de rescate. En la práctica clínica nos podemos encontrar 2 situaciones:1. Aquel paciente que no tenga tratamiento previo. En este caso, se debe instaurar una medicación para alcanzar el control lo más rápido posible. El escalón inicial en la mayor parte de los pacientes que no han recibido tratamiento con anterioridad suele ser el segundo escalón, aunque si el paciente tiene muchos síntomas o acaba de tener una crisis, debe considerarse iniciar la terapia de mantenimiento en el tercer escalón.2. Aquel paciente que ya está en tratamiento. En este caso, en primer lugar se debe establecer su grado de control (tabla 3). Si el paciente está bien controlado se puede mantener el mismo tratamiento que venía realizando, evaluando si ha estado estable en los 3 últimos meses, para intentar rebajar la medicación hasta la mínima posible para no perder el control (fig. 3).

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Primer escalón: SABA a demanda. Corresponde al tratamiento del asma intermitente. Se debe prescribir únicamente en pacientes que tengan síntomas diurnos leves de forma ocasional (máximo 2 días a la semana) y con una función pulmonar normal. La necesidad de SABA más de 2 días por semana indica un mal control y, por tanto, requerirá iniciar un tratamiento de mantenimiento con GCI. Segundo escalón: glucocorticoides inhalados en dosis bajas. Suele ser el escalón inicial de tratamiento de la mayor parte de los pacientes con asma persistente. La dosis habitual suele ser de 200-400 mcg/día de budesonida o equivalente de forma regular. La posibilidad de usar los GCI de forma intermitente es controvertida, puesto que no se logra alcanzar un adecuado control de la enfermedad a diferencia de cuando se usan los GCI de forma mantenida. Los antileucotrienos, aunque con menor eficacia que losGCI, pueden ser una alternativa en este escalón en un subgrupo de pacientes que no puedan usar los GCI, ya sea por la existencia de efectos adversos, dificultad para la técnica inhalatoria o porque presenten rinitis alérgica concomitante.Tercer escalón: glucocorticoides inhalados en dosis bajas más LABA. La asociación de GCI en dosis bajas con LABA puede administrarse en el mismo dispositivo o en diferentes, sin existir diferencia entre las dos modalidades19. Aunque sean igual de eficaces de forma separada, se corre el riesgo de monoterapia con LABA, por lo que siempre se debe recomendar la asociación en el mismo dispositivo. En algunos pacientes, otra alternativa podría consistir en indicar la terapia SMART, usando la combinación formoterol/budesonida tanto como tratamiento de mantenimiento como

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de rescate, debido a la rapidez de inicio de acción de formoterol. Otra opción en este escalón podría ser usar GCI en dosis bajas más antileucotrienos, o GCI en dosis medias.Cuarto escalón: glucocorticoides inhalados en dosis medias más LABA. El tratamiento de elección lo constituye la combinación de GCI en dosis medias con LABA. Siendo una alternativa la combinación de GCI en dosis medias con antileucotrienos, aunque la asociación con LABA conlleva una mejor función pulmonar y un mejor control. Quinto escalón: glucocorticoides inhalados en dosis altas más LABA. En pacientes en este escalón en los que persista un mal control de la enfermedad a pesar de un tratamiento óptimo, y una vez que se haya descartado la existencia de factores agravantes y se hayan tratado las comorbilidades se pueden añadir otras terapias controladoras. Se recomienda siempre que se añadan otros fármacos realizarlo de forma gradual evaluando la respuesta clínica, inflamatoria y funcional a los 3 meses, y si no se ha obtenido respuesta suspender y probar con otro fármaco. Así un subgrupo de pacientes pueden responder a la adicción de antileucotrienos y/o teofilinas de liberación retardada. En casos de asma grave alérgica, en los que no se alcanza el control con este tratamiento, habría que valorar la posibilidad de añadir omalizumab.En aquellos pacientes que tengan asma no eosinofílica y limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) se podría plantear asociar tiotropio.Sexto escalón: glucocorticoides inhalados en dosis altas más LABA más esteroides sistémicos. En pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamiento con GCI en dosis altas más LABA, con o sin otros fármacos de mantenimiento, y que persistan con mal control, se debe considerar añadir esteroides sistémicos. En caso de tratamiento con corticoides orales de manera mantenida se debe tener en cuenta la detección precoz y el manejo de las complicaciones asociadas.

- Descenso y suspensión del tratamiento : Si el asma ha estado controlada durante al menos 3-6 meses o en 2 visitas consecutivas, el tratamiento de mantenimiento puede ir reduciéndose de forma paulatina, con el objetivo de mantener al paciente con la mínima medicación que logre el control de la enfermedad para minimizar al máximo los posibles efectos adversos. Así, en función del escalón de tratamiento en el que se encuentre el paciente, el descenso será gradual:1. Cuando se usen solo GCI en dosis medias o elevadas se debe ir reduciendo la dosis en un 50%. Y cuando los pacientes estén bien controlados con dosis bajas de GCI se puede disminuir la dosis a una sola administración al día.2. Si los pacientes realizan tratamiento con una asociación GCI más LABA, se debe comenzar por disminuir la dosis de GCI a la mitad, y cuando estén bien controlados con dosis bajas de GCI se podrá suprimir el LABA. En adultos suele ser complicado suspender el tratamiento, aunque se podrá plantear su retirada cuando los pacientes permanezcan controlados con dosis bajas de GCI y no tengan síntomas en el plazo de un año.- Exacerbaciones asmáticas :Las exacerbaciones o crisis de asma son episodios agudos o subagudos consistentes en un empeoramiento clínico más allá de la variabilidad diaria de uno o más de los síntomas típicos del asma (disnea, tos, opresión torácica y/o sibilancias), y que obligatoriamente se acompañan de un descenso del flujo espiratorio observado por la medición del FEV1 o, en su defecto, del FEM. Es importante diferenciar las crisis de

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asma del asma mal controlado, en el que el deterioro es más progresivo. La prevención de las exacerbaciones es fundamental para lograr el control del asma. Existen varios factores que pueden desencadenar una crisis de asma tales como: virus respiratorios (sobre todo el rinovirus y el virus de la influenza), tratamiento incorrecto o mala adherencia al mismo, exposición a alérgenos domésticos y/o ambientales, exposición a desencadenantes como el humo del tabaco, alimentos o aditivos, ingesta de fármacos tales como AAS, AINE, betabloqueantes, etc., esfuerzo físico, menstruación y factores psicológicos.Clasificación: Las crisis de asma se pueden clasificar en función de la rapidez de instauración de los síntomas o según su gravedad. Así, según la rapidez de instauración, se dividen en:1. Instauración lenta (días o semanas). Constituyen la mayor parte de las crisis (entorno a un 80%). Suelen estar desencadenadas por infecciones respiratorias, generalmente víricas, o por un mal control de la enfermedad (cumplimiento terapéutico inadecuado, exposición continua a alérgenos, etc.). Presentan una respuesta lenta al tratamiento.2. Instauración rápida (menos de 3-4 horas). Debidas generalmente a una exposición a alérgenos inhalados, alimentos, fármacos (AAS, AINE), estrés, etc. Suelen tener un factor causal precipitante claro. El mecanismo responsable es la broncoconstricción. Tienen mayor gravedad inicial, aunque mejor respuesta al tratamiento.Según la gravedad, las crisis se dividen en:

Tratamiento:Una vez realizada una primera valoración del paciente, y tras clasificar la gravedad de la crisis, el tratamiento a seguir es el que describimos a continuación.Crisis leve: Inicialmente se deben administrar agonistas beta-2 adrenérgicos de corta acción por vía inhalatoria mediante cámara espaciadora. La dosis de salbutamol o terbutalina (sin existir diferencia entre ellos en cuanto a eficacia) es de 2-4

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inhalaciones (200-400 mcg) cada 20 minutos durante la primera hora, continuando después con 2 inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis.Si se logra una mejoría observada mediante la desaparición de síntomas y la mejoría del FEV1 en las siguientes horas, no son necesarios más tratamientos. Si, por el contrario, no existe una respuesta adecuada inicial, se deben administrar glucocorticoides sistémicos (0,5-1 mg/kg/día de metilprednisolona o equivalente durante 5-10 días, sin ser necesario realizar una pauta descendente). Previo al alta, se debe facilitar al paciente un plan de acción por escrito, así como una revisión posterior para mantener la continuidad asistencial.Crisis moderada-grave: En primer lugar, se debe administrar oxígeno para proporcionar una SatO2 mayor del 92%, aunque evitando concentraciones elevadas, ya que podrían conducir a una insuficiencia respiratoria hipercápnica. A continuación hay que iniciar un tratamiento con agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta: 2-4 inhalaciones (200-400 mcg) de salbutamol o terbutalina mediante cámara inhalatoria cada 20 minutos la primera hora, continuando con 6-10 inhalaciones cada 2 horas.La administración concomitante de bromuro de ipratropio de forma precoz en pacientes con crisis moderadas-graves se asocia a un mayor efecto broncodilatador (efecto aditivo al del beta-2). En pacientes con crisis graves y mala respuesta al tratamiento que ingresan en la UCI, se puede considerar el uso de una nebulización continua de salbutamol (5-10 mg/hora), o incluso la administración intravenosa o subcutánea añadida a la nebulizada, aunque existe poca evidencia sobre su uso, y tiene más efectos adversos. Los glucocorticoides sistémicos, independientemente de que se usen vía oral o intravenosa, deben ser administrados precozmente en todas las crisis de asma moderadas-graves, puesto que disminuyen la mortalidad, la tasa de reingresos y la necesidad de beta-2 agonistas de acción corta. Los esteroides inhalados pueden ser de utilidad en el manejo de las crisis moderadas-graves, ya que se asocian a una mejoría de la función pulmonar y a un descenso de las hospitalizaciones, siempre y cuando sean pautados antes del alta hospitalaria. Con respecto a otros fármacos como la teofilina, el sulfato de magnesio, el heliox, los antibióticos o los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, no existen datos suficientes que demuestren el beneficio de su uso en las crisis de asma, y únicamente se debe considerar su uso en aquellos pacientes con crisis graves ingresados en la UCI con una mala respuesta al tratamiento. Si tras 3 horas de tratamiento persiste la sintomatología, existe insuficiencia respiratoria y/o una disminución persistente del FEV1 o FEM menor del 40% de su valor basal, el paciente debe ingresar en una planta de hospitalización.Aquellos pacientes que precisen ventilación mecánica (VM) o que tengan una crisis grave o de riesgo vital con fracaso del tratamiento evidenciado como: deterioro del FEV1, persistencia o empeoramiento de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria, agotamiento muscular o disminución del nivel de consciencia o parada respiratoria deben ser ingresados en la UCI. Una vez solucionada la crisis de asma, los criterios para dar de alta al paciente a su domicilio son: desaparición o mejoría de los síntomas, FEM mayor del 70% de su valor personal o variabilidad diaria del FEM menor del 20%, uso de beta-2 adrenérgicos de rescate menos de 3 veces al día, ausencia de disnea al esfuerzo e inicio de tratamiento con esteroides inhalados (figura 4).

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2. USO DE INHALADORES 2-5 :

Los inhaladores son dispositivos que permiten pasar un medicamento a las vías aéreas con la respiración. Se utilizan fundamentalmente para tratar problemas respiratorios, como el Asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Estos dispositivos se pueden clasificar según su mecanismo en:

1. Inhaladores de cartucho presurizado. Ejemplos: inhaladores activados por presión, Ribujet, inhaladores activados por la inspiración. Existe la posibilidad de añadir una cámara de inhalación.

2. Inhaladores de polvo seco monodosis. Ejemplos: Aerolizer, Breezhaler, Handihaler, Inhalator Ingelheim.

3. Inhaladores de polvo seco multidosis. Ejemplos: Accuhaler, Turbuhaler, Novolizer, Easyhaler.

Además, es posible identificar el contenido de los inhaladores por el color de su dispositivo, como se muestra en la siguiente figura:

Inhaladores de cartucho presurizado:

Los inhaladores de cartucho presurizado son pequeños cartuchos, generalmente metálicos, que llevan dentro el fármaco. En cada pulsación liberan la dosis exacta del fármaco en forma de aerosol.Las ventajas que ofrecen estos inhaladores son:

- Se pueden acoplar a cámaras de inhalación.- No requieren flujos inspiratorios altos.- Poco sensibles a la humedad ambiental.

No obstante, también presentan algunas desventajas, que son:- Requieren coordinación entre pulsación e inspiración.- En general, no poseen un contador de dosis restantes.- Pueden tener un efecto irritante.

Para el correcto uso de los inhaladores de cartucho presurizado, hay que seguir los siguientes pasos:

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1. El paciente debe estar sentado o de pie para que los pulmones tengan la capacidad máxima.

2. Retirar la tapa y agitar el inhalador.3. Sacar todo el aire de los pulmones a velocidad normal.4. Colocar el inhalador en la boca, sellando la boquilla con los labios.5. Coger todo el aire que se pueda a velocidad normal, accionando el inhalador al

iniciar la inspiración (salvo en los activados por la inspiración).6. Al finalizar la inspiración, retirar el inhalador de la boca y contener la

respiración durante 10 segundos.7. Si hay que repetir la dosis, se debe esperar 1-2 minutos y repetir todos los

pasos para cada inhalación.8. Enjuagar la boca con agua.

También es necesario tener en cuenta algunos puntos sobre la higiene del inhalador. Para su limpieza, deben seguirse los siguientes pasos:

1. Extraer el cartucho.2. Lavar con detergente suave el envase.3. Enjuagar con abundante agua.4. Secarlo con cuidado, evitando que quede agua en la base de la válvula.

Este proceso debe realizarse cada 7-15 días.

Inhaladores de cartucho presurizado con cámara:

Las cámaras de inhalación son dispositivos que facilitan el uso de inhaladores de cartucho presurizado, especialmente en niños y personas mayores a quienes les puede resultar difícil coordinar la pulsación con la inspiración. Mejoran que el medicamento llegue a los bronquios y evitan que una parte del fármaco se quede en la boca.Las ventajas que ofrecen las cámaras de inhalación son:

- Mayor biodisponibilidad del fármaco.- No requieren coordinar entre pulsación e inspiración.- Disminuyen el efecto irritante.- Se pueden usar en personas con dificultad para respiración profunda o niños.

No obstante, también presentan algunas desventajas, que son:- Algunas son poco manejables y difíciles de transportar.- No todas las marcas son compatibles con todos los inhaladores.

Para el correcto uso de los inhaladores de cartucho presurizado con cámara, hay que seguir los siguientes pasos:

1. El paciente debe estar sentado o de pie para que los pulmones tengan la capacidad máxima.

2. Retirar la tapa, agitar el inhalador y colocar la boquilla en un extremo de la cámara.

3. Sacar todo el aire de los pulmones a velocidad normal.4. Colocar el otro extremo de la cámara en la boca, sellando la boquilla con los

labios o colocando la mascarilla alrededor de la boca y la nariz según el modelo. La cámara debe estar en posición horizontal.

5. Accionar el inhalador.6. Coger todo el aire que se pueda a velocidad normal.

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7. Al finalizar la inspiración, retirar la cámara de la boca y contener la respiración durante 10 segundos.

8. Si hay que repetir la dosis, se debe esperar 1-2 minutos y repetir todos los pasos para cada inhalación.

9. Enjuagar la boca y la zona de contacto de la mascarilla con agua.En personas con dificultad para respiración profunda o niños, se puede saltar el paso 3 y sustituir el paso 6 por coger aire 4-6 veces.

También es necesario tener en cuenta algunos puntos sobre la higiene de la cámara de inhalación. Para su limpieza, deben seguirse los siguientes pasos:

1. Desmontar la cámara.2. Lavar la superficie con agua y jabón.3. Lavar por inmersión 20 minutos con agua jabonosa.4. Enjuagar con abundante agua.5. Dejar secar al aire.

Este proceso debe realizarse cada 7-15 días.

Inhaladores de polvo seco monodosis:

Los inhaladores de polvo seco monodosis usan cápsulas que llevan una dosis del medicamento en forma de polvo muy fino y que hay que cambiar en el dispositivo en cada uso.Las ventajas que ofrecen estos inhaladores son:

- Eficacia igual o superior a los inhaladores de cartucho presurizado.- No requieren coordinar entre pulsación e inspiración.- Poseen un contador de dosis restantes.

No obstante, también presentan algunas desventajas, que son:- Requieren flujos inspiratorios altos.- Pueden tener un efecto irritante.- Precio elevado.

Para el correcto uso de los inhaladores de cartucho presurizado, hay que seguir los siguientes pasos:

1. El paciente debe estar sentado o de pie para que los pulmones tengan la capacidad máxima.

2. Abrir el inhalador en posición vertical.3. Introducir una cápsula y cerrar el inhalador.4. Agujerear la cápsula presionando los botones laterales.5. Sacar todo el aire de los pulmones a velocidad normal.6. Colocar el inhalador en la boca, sellando la boquilla con los labios y sin

presionar los botones laterales.7. Coger todo el aire que se pueda rápidamente.8. Al finalizar la inspiración, retirar el inhalador de la boca y contener la

respiración durante 10 segundos.9. Retirar la cápsula vacía.10. Si hay que repetir la dosis, se debe esperar 1-2 minutos y repetir todos los

pasos para cada inhalación.

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11. Enjuagar la boca con agua.

También es necesario tener en cuenta algunos puntos sobre la higiene del inhalador. En este caso, lo único que se debe hacer es limpiar la boquilla con un paño seco, nunca con agua.Este proceso debe realizarse cada 7-15 días.

Inhaladores de polvo seco multidosis:

Los inhaladores de polvo seco multidosis llevan todas las dosis del medicamento en forma de polvo muy fino en el interior del dispositivo.Las ventajas y desventajas que presentan estos inhaladores son las mismas que las de los inhaladores de polvo seco monodosis.

Para el correcto uso de los inhaladores de cartucho presurizado, hay que seguir los siguientes pasos:

1. El paciente debe estar sentado o de pie para que los pulmones tengan la capacidad máxima.

2. Retirar la tapa.3. Cargar la dosis según el sistema de inhalación.4. Sacar todo el aire de los pulmones a velocidad normal.5. Colocar el inhalador en la boca, sellando la boquilla con los labios.6. Coger todo el aire que se pueda rápidamente.7. Al finalizar la inspiración, retirar el inhalador de la boca y contener la

respiración durante 10 segundos.8. Si hay que repetir la dosis, se debe esperar 1-2 minutos y repetir todos los

pasos para cada inhalación.9. Enjuagar la boca con agua.

Los sistemas de inhalación son los siguientes:- Accuhaler: Bajar totalmente la palanca, manteniendo el sistema en posición

vertical hasta que se oiga un clic.- Turbuhaler: Con el inhalador en posición vertical, girar la rosca primero hacia la

derecha hasta el tope y luego a la izquierda hasta que se oiga un clic.- Novolizer: Presionar el pulsador rojo manteniendo el inhalador en posición

horizontal. Se oirá un doble clic y el color de la ventana de control cambiará del rojo al verde, que indica que el inhalador está listo para ser utilizado. Tras una inhalación correcta, se oirá un clic, el color de la ventana de control cambiará del verde al rojo y se notará el sabor dulce del excipiente (lactosa). Si el color de la ventana de control no cambia, se deberá repetir la inhalación.

- Easyhaler: Agitar ligeramente, ponerlo en posición vertical (en forma de L) y presionar el pulsador. Un clic confirma que la dosis esta cargada.

También es necesario tener en cuenta algunos puntos sobre la higiene del inhalador. En este caso, lo único que se debe hacer es limpiar la boquilla con un paño seco, nunca con agua.Este proceso debe realizarse cada 7-15 días.

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BIBLIOGRAFIA

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