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Lesiones traumticasde los meniscos de la rodillaN. Pujol, P. Boisrenoult, P. BeaufilsLa preservacin del capital meniscal es un problema de salud pblica. Este concepto seaplica tpicamente a la lesin meniscal de origen traumtico que se produce sobre unarodilla estable o en el contexto de una ruptura del ligamento cruzado anterior. De hecho,en algunas ocasiones, estas lesiones son verticales y perifricas, es decir, asientan en unazona vascularizada propicia para la cicatrizacin. Preservar los meniscos, tanto como searazonablemente posible, es intentar preservar la rodilla de una degradacin artrsica.Este artculo detalla las principales funciones del menisco, la estrategia diagnstica, losdiferentes tratamientos y sus resultados. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Menisco; Lesin; Rodilla; Artroscopia

Plan

Introduccin 1 Generalidades 2

Anatoma 2Vascularizacin 2Principios biomecnicos 2Clasicacin 3

Diagnstico de una lesin meniscal 3Anamnesis 3Exploracin fsica 3Radiografas 4Resonancia magntica 4

Estrategia diagnstica 4Traumatismo reciente 4Lesin crnica pero inicialmente traumtica 5

Indicaciones y resultados 5Rodilla estable 5Ligamento cruzado anterior roto y no reparado 5Reconstruccin del ligamento cruzado anterior 7

Conclusin 9

IntroduccinLas lesiones meniscales traumticas son causas frecuen-

tes de dolor, molestias y derrame articular de la rodilla.La incidencia de las lesiones meniscales es de 4,2/10.000mujeres y de 9/10.000 varones. La proporcin por sexos

es de 2/1. Las lesiones afectan al menisco medial en el74% de los casos [1]. En Francia cada ano se operan msde 140.000 lesiones meniscales [2], y la tendencia es ir enaumento (reparacin y meniscectoma). Por lo tanto, sutratamiento adecuado es un autntico problema de saludpblica.

En este sentido, los principios del tratamiento de estaslesiones meniscales traumticas sintomticas son aliviar eldolor y permitir retomar las actividades a un nivel igual alprevio sin aumentar demasiado los riesgos de una degra-dacin artrsica rpida o diferida de la articulacin de larodilla.

Actualmente, lesin meniscal ya no signica nica-mente meniscectoma.

La biomecnica de la rodilla, la vascularizacin de losmeniscos [3] y, por tanto, su posibilidad de cicatrizacin,la historia natural de las rupturas del ligamento cruzadoanterior (LCA) [4] y la frecuencia de las lesiones meniscalesasociadas y, por ltimo, los resultados a largo plazo delas meniscectomas bajo artroscopia [5, 6] han conducido alconcepto de preservacin meniscal, que se traduce segnlos casos por: abstencin de cualquier tratamiento quirrgico ante

una lesin meniscal asintomtica y/o estable [7]; la meniscectoma (lo ms parcial posible, es decir, que

conste slo de la lesin y nicamente la lesin); la reparacin meniscal [8].

Este artculo describe las principales nociones anat-micas y biomecnicas de los meniscos, los principiosy las indicaciones de la ciruga meniscal moderna,en el contexto especco de las lesiones denominadastraumticas.

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67553-5

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Figura 1. Rodilla derecha, vista superior. 1. Menisco medial,segmento posterior; 2. menisco lateral, segmento medio;3. cuerno anterior; 4. ligamento cruzado anterior; 5. uninmeniscosinovial, segmento medio del menisco medial;6. ligamento intermeniscal anterior.

Punto importanteNo hay una sino muchas lesiones meniscalestraumticas, y la meniscectoma no es el nico tra-tamiento de las lesiones meniscales. No hay unosino muchos tratamientos de las lesiones menisca-les.

GeneralidadesAnatoma

Los meniscos estn situados entre el fmur y la tibia.Tienen una estructura brocartilaginosa en medialuna(Fig. 1). Cada menisco puede dividirse en cinco zonasdiferentes: el cuerno (o raz) anterior, por el cual el menisco se

inserta en la tibia por delante del macizo de las espinastibiales;

el segmento anterior; el segmento medio; el segmento posterior; el cuerno (o raz) posterior (mediante el cual el menisco

se inserta en la tibia por detrs del macizo de las espinastibiales).El menisco medial tiene forma de C abierta, su seg-

mento posterior es dos veces ms ancho que el segmentoanterior. En comparacin con el menisco lateral, es msancho y se lesiona con ms frecuencia. El menisco medialest rmemente anclado en la tibia, es el menisco msestable. El menisco lateral es ms pequeno, circular, enforma de C cerrada. Cubre una gran parte de la interlneafemorotibial lateral. Su insercin posterior se completacon los ligamentos de Wrisberg y/o de Humphrey, quelo unen a la parte lateral del cndilo femoral medial. Elmenisco lateral es el menisco ms mvil

La anatoma microscpica del menisco muestra untejido brocartilaginoso que contiene broblastos ycondrocitos. Este tejido brocartilaginoso sintetiza unamatriz extracelular que contiene principalmente colgenode tipo I (90%). Estas bras de colgeno estn orienta-das principalmente de forma circunferencial, con algunasbras radiales y perforantes. Estas bras son predominan-tes en el tercio perifrico del menisco, lo que explica laspropiedades de distribucin de las cargas en compresin.Los otros componentes de esta matriz son proteogluca-nos, elastina, otros tipos de colgeno (II, V, VI para menosdel 2%) y 75% de agua [9] (Fig. 2).

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1

Figura 2. En profundidad se encuentran algunas bras decolgeno de direccin radial (2). 1. Fibras superciales; 3. brascircunferenciales de distribucin desigual.

VascularizacinEl propsito de la reparacin meniscal, cuando se rea-

liza, es conseguir la cicatrizacin de la lesin meniscal.Por lo tanto, supone que sea posible un proceso biol-gico de cicatrizacin, ya que existe una vascularizacindel menisco. Se atribuye el mrito a Arnoczky de haberdemostrado la realidad de esta vascularizacin. El meniscoes un brocartlago vascularizado, al menos en su parteperifrica (5 mm) [3]. La vascularizacin comienza en launin meniscosinovial. De la parte ms perifrica a lams central, existe una rarefaccin de la vascularizacin.El tercio perifrico de este brocartlago est vasculari-zado (zona roja/roja o zona 1); el tercio medio y el tercioaxial (zona blanca/blanca o zona 3) no estn vasculariza-dos; la zona roja/blanca (o zona 2) caracteriza la uninentre el tercio perifrico y el tercio medio. As, el meniscose nutre principalmente por inhibicin del lquidosinovial.

En caso de lesin, la cicatrizacin meniscal slo puederealizarse si se aportan los elementos biolgicos necesariospara ello y, por lo tanto, clsicamente slo es posible enzona roja/roja o roja/blanca. La vascularizacin meniscales amplia en el paciente muy joven (menos de 20 anos).Disminuye con la edad.

Principios biomecnicosDurante mucho tiempo se consider a los meniscos

como vestigios embrionarios intiles de antiguos mscu-los de la pierna. Durante mucho tiempo se han extirpado,de forma errnea. Finalmente, se ha precisado su fun-cin y su importancia: condroproteccin y distribucinde las cargas en la rodilla (mediante aumento de lassupercies de contacto articulares entre fmur y tibia [10],amortiguacin [11], estabilizacin articular [12], lubricacinarticular, participacin en la nutricin cartilaginosa,propiocepcin [13]). En extensin, el menisco lateralabsorbe un 70% de las cargas y el menisco medial, el50%. En exin, esta transmisin puede alcanzar un85-90%.

Se conocen los efectos perjudiciales de la meniscec-toma, parcial o total [14], sobre la funcin clnica [6, 15] ysobre las supercies articulares [16]. Tras una meniscecto-ma total, la supercie de contacto disminuye un 75%,con un aumento del pico de carga hasta un 75% del nor-mal. Tras una meniscectoma parcial, la zona de contactoslo se reduce un 10% con un aumento del 65% del picode carga [17, 18].

La funcin de los meniscos en la estabilidad articulardepende de su desplazamiento durante los movimientosde exin-extensin [19]. Los meniscos retroceden en e-xin; la excusin del menisco lateral (12 mm) es dos vecessuperior a la del menisco medial (6 mm). Tras una menis-cectoma medial, la subluxacin anterior no aumenta

2 EMC - Aparato locomotor

Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla E 14-765

Estadio I Estadio Ip

Estadio IIa

Estadio IImEstadio II

Estadio III

Estadio IIp

Figura 3. Clasicacin de Trillat.

si el LCA est intacto. Cuando ste est roto, el seg-mento posterior hace la funcin de calzo para limitar lasubluxacin anterior de la tibia en los primeros 30 deexin y de este modo se ve expuesto a cargas impor-tantes que pueden provocar lesiones meniscales. Tras unaruptura del LCA y meniscectoma medial, la subluxacinanterior de la tibia a 30 de exin puede alcanzar los22 mm.

ClasificacinLa clasicacin descriptiva de Trillat [20] con diferentes

estadios evolutivos sigue estando de actualidad (Fig. 3).Se ha extendido para abarcar las lesiones del meniscolateral. La lesin meniscal traumtica es tpicamente ver-tical y longitudinal; afecta al segmento posterior. Puedeextenderse a los otros segmentos y formar un asa de cuboluxado. Cuando es menos extensa, no se luxa. Si se vuelvea romper, forma un colgajo.

La revisin de la literatura anglosajona no distingueclaramente las lesiones traumticas de las lesiones no trau-mticas. Sin embargo, esta distincin reviste un carcterde importancia, ya que, en el caso de las lesiones traumti-cas, se supone que el tejido meniscal es sano, mientras queen las lesiones meniscales no traumticas presenta signoshistolgicos de degeneracin tisular.

Figura 4. Maniobra de McMurray.

Diagnstico de una lesinmeniscal

Los mtodos diagnsticos de una lesin meniscal trau-mtica consisten en una anamnesis precisa sobre lascircunstancias del accidente y los signos funcionales, unaexploracin fsica y pruebas de imagen.

AnamnesisClsicamente, la lesin meniscal produce un dolor en

ocasiones brutal en la interlnea articular, un derrame,trastornos de funcin incluso hasta un bloqueo. Lospacientes describen a menudo un crujido durante uncambio de direccin, un traumatismo en torsin, unaextensin brusca en apoyo (levantarse de posicin encuclillas, ejercicios de exin-extensin, etc.). Es posibleun bloqueo meniscal en caso de asa de cubo luxada. Secaracteriza por la imposibilidad de conseguir de formaactiva y pasiva una extensin completa (del orden de 20,raramente ms). La lesin aparece por denicin duranteun traumatismo identicado, nico o repetido. Sobre unarodilla estable, es decir, sin lesin ligamentaria centralaguda o crnica, el episodio traumtico suele ser nico(ponerse en cuclillas). Cuando se produce en el contextode una ruptura de ligamentos (sobre todo del LCA), lalesin meniscal aparece durante el traumatismo inicial odurante otros episodios de inestabilidad ligamentaria, adistancia.

Exploracin fsicaExisten numerosas maniobras. A continuacin se des-

cribirn en detalle las dos publicadas con ms frecuencia.Es frecuente encontrar un derrame articular leve a

moderado. En el contexto agudo, se trata de una hemar-trosis de baja cantidad.

La compresin digital directa sobre la interlnea arti-cular puede desencadenar un dolor vivo, sugestivo sobretodo en la parte media o posterior de la interlnea femo-rotibial.

Maniobra de McMurray [21]

La maniobra se efecta en decbito dorsal. El examina-dor se coloca en el lado lesionado, con una mano sobre eltaln y la otra a lo largo de la interlnea femorotibial sos-pechosa, a la vez que imprime un valgo (para un meniscomedial) o un varo (para un menisco lateral). La rodillaparte de una posicin de exin a 90 y pasa en extensincompleta, imprimiendo a la vez una rotacin interna ala rodilla y manteniendo la carga en el plano frontal. Lamaniobra se considera positiva si produce un dolor francoy un crujido a lo largo de la interlnea femorotibial (Fig. 4).

EMC - Aparato locomotor 3

E 14-765 Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla

Prueba de Apley [22]

La prueba de compresin de Apley (grinding test) se efec-ta en decbito ventral, con la rodilla en 90 de exin. Secomprime la tibia sobre el fmur distal, imprimiendo unarotacin (externa para la exploracin del menisco mediale interna para la del menisco lateral). Una prueba positivaprovoca un dolor que se alivia al colocar la articulacinen distraccin.

Nivel de signicacin de las diferentespruebas clnicas [2325]

Est claramente establecido que la abilidad de la explo-racin fsica es variable y que la experiencia aumenta laprecisin diagnstica.

Las maniobras de McMurray y de Apley se considerancomo muy especcas (medias respectivas del 0,81 y del0,86) pero poco sensibles (medias respectivas del 0,44 ydel 0,42). El dolor a la simple palpacin de la interlneaarticular es ms sensible (media 0,69) pero poco especco(media 0,55).

Una nica prueba clnica no es por lo tanto sucientepara realizar el diagnstico de una lesin meniscal. Esrecomendable la combinacin de varias maniobras con laanamnesis para poder aclarar el diagnstico. Adems, laprecisin de estas pruebas parece disminuir cuando exis-ten lesiones asociadas (LCA, ligamentos colaterales, sobretodo el ligamento colateral medial) [26].

RadiografasEn caso de sospecha de lesin meniscal traumtica y

en presencia de una hemartrosis, se recomienda efectuarradiografas en proyecciones estndar (anteroposterior ylateral de la rodilla) para descartar una fractura (macizo delas espinas, meseta tibial, fractura condral sobre luxacinde rtula, etc.).

Resonancia magnticaSi se sospecha una lesin meniscal aguda, y fuera del

cuadro de un bloqueo agudo de la rodilla, se debe realizarun estudio por resonancia magntica (RM) para precisarel tipo de lesin y el estado del LCA y buscar posi-bles contusiones seas [2]. Requerir la localizacin de lalesin meniscal, su extensin y su posibilidad de repara-cin [27, 28].

En caso de bloqueo agudo y ante un cuadro tpico,puede indicarse de urgencia una artroscopia diagnstica yteraputica, sin RM si el retraso en su realizacin es impor-tante. No obstante, actualmente es preferible realizar unaRM preoperatoria, ya que ha mejorado su accesibilidad enel contexto de la urgencia.

Estrategia diagnstica

Punto importanteLa estrategia diagnstica y teraputica se orientaen funcin del estado del LCA. Toda sospechade lesin meniscal traumtica impone una explo-racin fsica y mediante pruebas de imagen enbsqueda de una ruptura ligamentaria y en par-ticular la del LCA.

La historia natural y la evolucin de las lesiones menis-cales sobre una rodilla estable (no existe ruptura del LCA),

Figura 5. Lesin meniscal medial vertical inestable en zona novascularizada: indicacin de meniscectoma parcial.

estabilizada (se ha reconstruido el LCA) o laxa (existe unalaxitud anterior crnica) son diferentes. Por lo tanto, seexponen de forma separada.

Traumatismo recienteEn el contexto de un traumatismo deportivo reciente,

la exploracin fsica permite orientar el diagnstico.

Ruptura del ligamento cruzado anteriorEl elemento esencial es la bsqueda de una laxitud ante-

rior que atestige una ruptura del LCA. A excepcin de laradiografa estndar, siempre indispensable, las tcnicasde imagen complementarias (RM) se realizan sin urgencia.Permitirn el diagnstico las lesiones meniscales asocia-das, que son muy frecuentes.

Estas lesiones meniscales asociadas primarias, es decir,concomitantes a la ruptura del LCA, varan del 25 al 65%para el menisco medial y el lateral [29, 30]. Se trata con msfrecuencia de lesiones posteriores perifricas de pequenotamano (lesin posterior perifrica del menisco medial,lesin del menisco lateral en la zona del hiato poplteo).Tienen un importante potencial de cicatrizacin en la faseinicial [31], pero tambin un potencial evolutivo en caso deque la laxitud anterior se convierta en crnica.

En el contexto de una lesin aguda, existen tres nocio-nes fundamentales: estas lesiones meniscales traumticas son muy frecuen-

tes y pueden cicatrizar espontneamente [31]; la constatacin de una lesin meniscal (a excepcin

de un bloqueo verdadero que requiera una artroscopiacomo urgencia diferida) no es indicacin de un trata-miento quirrgico de urgencia;

se debe establecer una estrategia de readaptacin y enocasiones quirrgica diferida [32].En este contexto, la existencia de una lesin meniscal

asociada a una ruptura del LCA es un elemento adicionalpara la indicacin de una plastia de reconstruccin delLCA, especialmente en el nino y en el atleta joven. Debeinducir a una gran prudencia ante la vuelta a las activida-des deportivas antes de la reconstruccin del ligamentopara evitar un empeoramiento de las lesiones que podraconducir a una meniscectoma.

La rodilla es estable (no existe rupturadel ligamento cruzado anterior)

Cuando el cuadro es el de una rodilla dolorosa no espe-cca y la exploracin fsica no aclara las dudas, no existeninguna urgencia en precipitar las investigaciones etiol-gicas. No hay indicacin urgente de artroscopia.

Algunas de estas rodillas evolucionarn de forma favo-rable (con la rehabilitacin, reposo, una inltracin, etc.).

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Lesin crnica pero inicialmentetraumticaLaxitud anterior crnica

La lesin meniscal se puede presentar de dos formas: un hallazgo en un estudio sistemtico de una laxitud

anterior crnica; en este caso no debe modicar la acti-tud respecto al LCA y puede constituir simplementeun argumento adicional para una reconstruccin delligamento;

con predominio de la sintomatologa meniscal; la laxi-tud se descubre en la anamnesis y la exploracin. Enel deportista, predomina la consideracin de la laxitud,mientras que el tratamiento de la lesin meniscal escontingente. Hay que saber explicar bien a este depor-tista que ha acudido para una simple meniscectomaartroscpica que sera deseable considerar una recons-truccin del ligamento con reparacin meniscal si esposible.

Rodilla estableSe recomienda realizar pruebas de imagen (RM, incluso

artrotomografa computarizada [artro-TC] para las lesio-nes meniscales laterales si la RM no aporta sucienteinformacin).

Indicaciones y resultadosRodilla estableMeniscectoma

Se realiz una revisin de la literatura para identicarlos estudios clnicos a largo plazo (ms de 8 anos) sobremeniscectomas artroscpicas parciales (Fig. 5) o totales,laterales o mediales, realizadas sobre una rodilla estable.Los criterios de inclusin de los estudios fueron: meniscec-toma artroscpica, seguimiento igual o superior a 8 anos,ausencia de lesin ligamentaria, control radiogrco y cl-nico en el seguimiento, rodilla contralateral no operadaen el seguimiento, edad de los pacientes en el momento dela meniscectoma inferior a 40 anos, etiologa etiquetadacomo traumtica. En el Cuadro 1 se presentan los datosdemogrcos, as como los resultados clnicos y radiol-gicos.

Se trata de 11 estudios con un nivel de evidenciadbil (IV). Los mtodos de valoracin clnica utilizabansistemas de puntuacin diferentes. Para la evaluacinradiogrca, ocho estudios utilizaron la incidencia enschuss en carga, y tres estudios, proyeccin anteropos-terior en carga en extensin, lo que hace difcil lacomparacin de los resultados.

Con un seguimiento medio de 11,8 anos, las menis-cectomas mediales artroscpicas (sobre rodilla estable)ofrecen resultados clnicos subjetivos buenos y muy bue-nos en el 84 y el 95% de los casos, respectivamente. Enel 19-60% de los casos existe un pinzamiento radiogrcosuperior al 50%.

Las meniscectomas laterales artroscpicas presentanresultados clnicos subjetivos buenos y muy buenos en el58-95% de los casos. Las puntuaciones funcionales estnentre 74 y 82 sobre 100. En el 33-65% de los casos existe unpinzamiento radiogrco superior al 50% con un segui-miento medio de 10,8 anos.

Por lo tanto, esta tasa de artrosis es importante ya a los10 anos, por lo que cabe preguntarse qu ocurrir a los 20o 30 anos.

En el caso de las meniscectomas subtotales, el 43,5%(33-60%) de los pacientes presentaba un pinzamiento arti-cular igual o superior al 50%, frente al 37% (21-65%) delos pacientes con meniscectomas parciales. La tendenciaactual es pensar que la cantidad de menisco que se extirpaen la meniscectoma presenta una correlacin directa con

la incidencia de la artrosis [33]. Adems, los criterios cuan-titativos en relacin con la extensin de la meniscectomason poco precisos, y a menudo existe disparidad entre losestudios.

Por ltimo, las lesiones cartilaginosas iniciales condi-cionan la rapidez y la gravedad de la degradacin clnicay radiolgica.

Reparaciones meniscales sobre rodillaestable

En la serie retrospectiva de la Socit FrancaisedArthroscopie [34], a propsito de 66 casos de lesiones enzona roja-roja o roja-blanca, con un seguimiento mediode 55 meses, la tasa de meniscectoma secundaria fue del24%. El 22% de los pacientes presentaba dolor residual; el54% permaneca asintomtico.

Los resultados de la literatura van del 12 al 42% demeniscectoma secundaria (15% en promedio con losimplantes y las tcnicas modernas) [35].

Se debe indicar una reparacin meniscal de entradacuando existe una lesin vertical traumtica en unpaciente joven (sobre todo cuando se trata del meniscolateral). De hecho, probablemente el riesgo de fracasotras la reparacin sea ms importante sobre una rodillaestable, aunque esta nocin no est claramente identi-cada en la literatura. Por lo tanto, hay que tener encuenta el riesgo de un fracaso de la reparacin meniscal,ya que la meniscectoma extensa en un paciente joven esartrogna.

Ligamento cruzado anterior rotoy no reparadoMeniscectoma

Neyret et al presentaron una serie comparativa retros-pectiva (nivel III) a largo plazo (ms de 20 anos) de167 pacientes (195 rodillas) [36]. La meniscectoma se rea-liz a cielo abierto, respetando el muro meniscal.Los 167 pacientes formaban parte de una cohorte de1.044 pacientes; 102 rodillas tenan un LCA intacto y 93,una ruptura que no haba sido reparada. La media deedad en el momento de la meniscectoma (subtotal con-servando el muro meniscal) fue de 29 anos (extremos:18-49).

En los pacientes con una rodilla con laxitud, la inci-dencia radiogrca de artrosis global fue del 67% a los27 anos y del 86% tras 30 anos de evolucin. Veintiochode los pacientes haban sufrido una reintervencin qui-rrgica de la rodilla por una meniscectoma reiterativa. El10% de los pacientes haba sido reintervenido, por unaosteotoma o por una prtesis total de rodilla.

Sobre una rodilla estable, el 3% de los pacientes fuesometido a una meniscectoma repetida y el 3%, a unaprtesis o una osteotoma. El resultado subjetivo seguasiendo bueno con un seguimiento de 27 anos en el 33% delos casos. La incidencia radiolgica de artrosis global sobrerodilla estable fue del 34% a los 25 anos de evolucin y del50% a los 30 anos.

Punto importanteLos datos de Neyret et al [36] sugieren que elpronstico de una rodilla sometida a una menis-cectoma depende del estado del LCA. Por lotanto, slo debe considerarse una meniscectomaen una rodilla laxa en un reducido nmero decasos.

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Lesion

es trau

mticas

de

los m

eniscos

de

la rod

illa

Cuadro 1.Resultados clnicos y radiolgicos a largo plazo de las meniscectomas artroscpicas sobre rodilla estable.

Autores Nivel deevidencia

n Menisco Meniscectoma LCA Seguimiento(anos)

Media de edaden el momentode la ciruga

Radiologa Pinzamiento > 50%(estadio 2 ysuperior)

Pinzamiento(mm)

Puntuacin Resultadosbuenos y muybuenos(%)

Fauno y Nielsen [43] 4 136 Medial o lateral Parcial Intacto 8,5 23 Proyeccin enextensin

23,5% Fauno etNielsen [43]

Rockborn y Gillquist [44] 4 60 Medial o lateral Parcial o subtotal Intacto 13 30 Schuss 42% 99 (Lysholm) Rockborn yGillquist [44]

Burks et al [45] 4 111 Medial o lateral Parcial Intacto 14,7 35,8 Schuss 0,7 94 (Lysholm) Burks et al [45]

Higuchi [46] 4 37 Medial Parcial o subtotal Intacto 12,2 26,7 Proyeccin enextensin

60% Higuchi [46]

Higuchi [46] 4 30 Lateral Parcial o subtotal Intacto 12,2 26,7 Proyeccin enextensin

33% Higuchi [46]

Scheller et al [47] 4 29 Lateral Parcial Intacto 12,3 39,9 Proyeccin enextensin

65% 82 (Lysholm) Scheller et al [47]

Hulet [48] 4 49 Medial Parcial Intacto 12 36 Schuss 19% Hulet [48]

Hoser [49] 4 29 Lateral Parcial Intacto 10,3 33,5 Schuss 42% 80,5(Lysholm)

Hoser [49]

Andersson-Molina et al [50] 4 18 Medial o lateral Parcial Intacto 14 29 Schuss 22,20% 95 (Lysholm) Andersson-Molina etal [50]

Andersson-Molina et al [50] 4 18 Medial o lateral Subtotal Intacto 14 28 Schuss 39% 99 (Lysholm) Andersson-Molina etal [50]

Bonneux yVandekerckhove [51]

4 31 Lateral Parcial Intacto 8 25 Schuss 49% 74,5 (IKDC) Bonneux y Van-dekerckhove [51]

Chatain [52] 4 362 Medial Parcial Intacto 11 38,5 Schuss 21,50% Chatain [52]

Chatain [52] 4 109 Lateral Parcial Intacto 11 35 Schuss 42,20% Chatain [52]

Shelbourne y Dickens [53] 4 135 Medial Parcial Intacto 11,8 18,2 Proyeccin enextensin

1,2 0,5 86,3 16,1(IKDC)

LCA: ligamento cruzado anterior; IKDC: International Knee Documentation Committee.

6EM

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Aparato

locomotor

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Cuadro 2.Resultados a largo plazo de las reparaciones meniscales.

Autor Ano n Media de edaden el momentode la reparacin

Seguimiento(anos)

Tcnicautilizada

Tasa defracasos(%)

Resultadosclnicos

Artrosisradiolgica

Siebold [54] 2007 95 30 6 Flechas 28,4 Lysholm: 90,5(55-100)IKDC: 82,2(62-100)

Logan [15] 2009 45 23,2 8,5 Inside-out 24 Lysholm: 87,4(37-100)IKDC: 82,2(18-100)

Majewski [55] 2006 88 29,8 10 Outside-in 23,8 Lysholm: 94(26-100)

0: 65,4%1: 30%2: 3%3: 1,6%

Steenbrugge et al [56] 2002 13 35 13 Inside-out Puntuacin HSS:excelente: 15,3%buena: 69,3%baja: 15,3%

Tengrootenhuysen [57] 2011 119 23 5,8 Inside-outy echa

26 Lysholm:92 (51-100)

0: 87%1-2: 11%3-4: 2%

Lee y Diduck [58] 2005 28 6,6 Flechas 28,6 Flandry VAS

Johnson [59] 1999 38 20,2 10 3 76% buenas24% bajas

0: 92%medida enextensin: 8%

Abdelkafy [60] 2007 41 26,5 11,7 Outside-in 12,2 Lysholm:90,6 12

0: 29,3%1:36,6%2: 2,4%3: 31,7%

Owen [61] 2005 112 5,4 a 12,9 Inside-out 11,8 Lysholm: 86,4IKDC: 82

Rockborn y Gillquist [62] 2000 31 25 13,5 Open 29 Lysholm: 95 0: 77,4%1: 16,1%2: 6,4%

Eggli [63] 1995 40 29 7,5 23 90% buenas10% bajas

Brucker [64] 2011 26 31 20,6 Open 30,8 Lysholm 97,8(85-100)

0: 22,2%1: 50%2: 27,8%

Muellner [65] 1999 22 35,1 12,9 Open 9 0: 77%1: 13,6%> 2: 9%

Melton [66] 2011 24 28 10 Inside-out IKDC: 84,2

Pujol et al [39] 27 26 10 All inside 13 IKDC: 94 0: 70%1: 22,5%2: 7,5%

IKDC: International Knee Documentation Committee; Clasicacin HSS: Hospital for Special Surgery Score; VAS: Escala visual analgica de Hughstone.

Reconstruccin del ligamento cruzadoanterior

Cuando existe una lesin meniscal traumtica sobreuna rodilla laxa y reconstruida, se puede considerar unameniscectoma, la abstencin quirrgica o la reparacinmeniscal.

MeniscectomaLa meniscectoma en el contexto de una ligamentoplas-

tia del LCA empeora el resultado en trminos de funcin,de laxitud residual y de degradacin cartilaginosa. Fun-cionalmente, las rodillas en las que se ha realizado unameniscectoma y se han estabilizado presentan ms doloro derrames, en particular tras la meniscectoma lateral.La laxitud residual objetiva medida con el artrmetroKT 1000 o con el Telos es ms importante tras una menis-cectoma asociada que tras una ligamentoplastia ais-lada [37, 38]. No obstante, estos resultados estn matizadospor el hecho de que la laxitud anterior inicial, el tipo de

traumatismo y las lesiones capsuloligamentarias asocia-das pueden ser diferentes y ms importantes cuando estpresente inicialmente una lesin meniscal inestable [16].

Punto importanteLos resultados de las meniscectomas artroscpi-cas, incluso parciales, sobre una rodilla estabilizadacon un seguimiento de slo 10 anos muestran quela incidencia radiolgica de la artrosis global va del22 al 44%.

Abstencin quirrgicaSe dene por la ausencia de procedimiento quirrgico

agresivo, dejando la lesin meniscal en su sitio sin nin-gn procedimiento o con un simple avivamiento de los

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Punto importanteEn total, el riesgo de meniscectoma secunda-ria es ms importante en el caso de las lesionesmeniscales mediales que no se tratan durante lareconstruccin del LCA. El riesgo es inferior en elcaso del menisco lateral.En el caso del menisco medial, la abstencin qui-rrgica dejando el menisco en su sitio slo esrecomendable en el caso de las lesiones establesde pequeno tamano. En este contexto, siempre seha de sopesar la reparacin meniscal.

bordes de la ruptura. El objetivo es que la reconstruccinligamentaria calce el menisco en su posicin siolgicay lo proteja.

Se realiz una revisin de la literatura en Medline paraidenticar los estudios clnicos sobre los resultados de laslesiones meniscales estables que se dejan sin tratar durantela reconstruccin del LCA. Los criterios de inclusin fue-ron cualquier serie continua de pacientes revisados enlos que la lesin meniscal se dejaba sin tratamiento onicamente se realizaba una abrasin, durante una inter-vencin por ligamentoplastia del LCA bajo artroscopia,entre 1980 y 2006. El criterio de inclusin fue: lesin

Punto importanteA medio y largo plazo, y a pesar de una mayor tasade reintervenciones, las reparaciones meniscalesofrecen mejores resultados clnicos y funcionalesy una tasa de artrosis bastante inferior a las menis-cectomas, incluso las parciales.

meniscal que se deja sin tratamiento durante la recons-truccin del LCA, bajo artroscopia [7]. En esta revisin de laliteratura, la interpretacin de la estabilidad de una lesinmeniscal fue variable segn los autores: el umbral de esta-bilidad de la lesin variaba de 10 a 20 mm. La lesin seconsideraba tambin como estable cuando con la trac-cin con el gancho de palpacin no sobrepasaba el poloinferior del cndilo femoral.

En el caso del menisco lateral, con un seguimientomedio de 37,5 meses, la tasa de meniscectoma secundariavariaba entre el 0 y el 7,1%. Para el menisco medial, conun seguimiento medio de 47 meses, esta tasa variaba del0 al 21%.

La longitud inicial o la antigedad de las lesiones menis-cales no parecen inuir sobre el resultado nal. Adems,las lesiones meniscales perifricas, verticales y nicas,parecen tener una tasa mejor de resultados satisfactoriosque las lesiones radiales cuando se dejan como tal sintratamiento.

Punto esencialRodilla estableEn vista de la literatura, la meniscectoma parcial sobre una rodilla estable ofrece buenos resultados a largo plazo,en particular en el caso del menisco medial. Para el menisco lateral, la tasa de pinzamiento de la interlnea puedealcanzar el 42% a los 13 anos de seguimiento. La reparacin meniscal tiene una tasa de fracasos del 4 al 28%. Estindicada en las zonas vascularizadas perifricas. La edad, el lado medial o lateral, la localizacin de la lesin (enrelacin con la periferia del menisco) y la extensin son elementos decisivos de orientacin teraputica.Meniscectoma y reparacin meniscal no se oponen entre s sino que tienen indicaciones complementarias en elcontexto de una lesin vertical longitudinal traumtica.La reaparicin meniscal est indicada en los casos poco frecuentes de lesiones meniscales perifricas vascularizadasen zona roja-roja o roja-blanca en un paciente joven motivado, sobre todo cuando se trata de un menisco lateral yestamos ante una lesin reciente.En los dems casos, est indicada la meniscectoma (lo ms parcial posible).Rodilla laxaSe impone el principio de preservacin meniscal. El tratamiento de la lesin meniscal se inscribe en el de la laxitud.La existencia de una lesin meniscal en el cuadro de una laxitud anterior crnica, incluso aunque predomine lasintomatologa meniscal, debe hacer pensar en la posibilidad de una reconstruccin ligamentaria.Cuando se realiza una reconstruccin del LCA y existe una lesin meniscal asociada, siempre que sea posible se optapor un mtodo de conservacin meniscal: abstencin: el riesgo de meniscectoma secundaria en el menisco lateral vara del 0 al 7% en el caso de las lesionesestables, lo que puede justicar esta actitud. En el caso del menisco medial, el riesgo de meniscectoma secundariavara del 0 al 21%, lo que hace que sea preferible realizar la reparacin meniscal; reparacin meniscal: est indicada ante una lesin meniscal perifrica inestable; meniscectoma: cuando es necesaria, debe ser lo ms econmica posible; est indicada en los dems casos cuandola reparacin o la abstencin no son razonables.Cuando no est indicada una ligamentoplastia, la indicacin de una reparacin meniscal es discutible.Slo debe indicarse una meniscectoma aislada sin reconstruccin meniscal cuando se renen los cuatro criteriossiguientes: lesin meniscal sintomtica (lo que excluye cualquier meniscectoma sobre lesin meniscal asintomtica descu-bierta durante un estudio por laxitud); lesin meniscal no reparable; ausencia de inestabilidad funcional; paciente poco activo o anciano.Se ha de avisar al paciente de los benecios esperados y del riesgo de fracaso de este procedimiento.

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Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla E 14-765

Reparacin meniscalLa reparacin meniscal es el tratamiento de eleccin de

una lesin meniscal vertical perifrica durante una recons-truccin del LCA. En este contexto se ha de considerarsiempre la reparacin, por lo que la meniscectoma slose debe realizar si no es posible la reparacin debido ala localizacin o la calidad del tejido meniscal lesionado.Noyes y Barber-Westin realizaron una revisin de la lite-ratura sobre los hbitos actuales de los cirujanos enrelacin con el tratamiento de las lesiones meniscales con-comitantes durante una reconstruccin del LCA [30]. En159 artculos que incluan un total de 19.531 pacientes,se haban tratado 11.711 lesiones meniscales. En el 65%de los casos se realiz una meniscectoma, una reparacinmeniscal en el 26% de los casos y una abstencin en el 9%de los casos. No se observaron diferencias de tratamientoentre el menisco medial y el menisco lateral. Slo en el21% de los estudios comunicados se realiz una repara-cin meniscal con ms frecuencia que la meniscectoma.Las conclusiones fueron alarmantes y hacen recordar losresultados de las reparaciones meniscales frente a los delas meniscectomas.

Las reparaciones meniscales ofrecen buenos resultadosa largo plazo [39], mantenidos en el tiempo. En el Cuadro2 se resumen los datos de los estudios a largo plazo de lasreparaciones meniscales artroscpicas.

En la revisin de la literatura sobre este tema, la inci-dencia de artrosis radiolgica observada es en promedioinferior al 15% a los 10 anos [33, 40, 41].

Las tasas de fracasos se sitan alrededor del 15%, aun-que no existe una morbilidad especca de la reparacinmeniscal en caso de fracaso y de revisin por menis-cectoma: las lesiones cartilaginosas no se agravan y lameniscectoma es incluso a veces menos importante quela que se habra realizado inicialmente (debido a una cica-trizacin parcial de la lesin) [42].

ConclusinEl menisco es un elemento importante en el funcio-

namiento de la articulacin de la rodilla. Las lesionesmeniscales traumticas son muy frecuentes. Las con-secuencias biomecnicas de una insuciencia meniscal(secuela de meniscectoma) son preocupantes a medio ylargo plazo, sobre todo en el paciente joven y cuandola meniscectoma es extensa. Para conseguir buenosresultados clnicos duraderos en ciruga meniscal es indis-pensable seguir indicaciones claras utilizando tcnicasprecisas. El razonamiento debe integrar constantementeel concepto de preservacin meniscal, sobre todo en elpaciente joven. La reparacin meniscal debe considerarsesiempre de entrada en el paciente joven, al igual quela abstencin en algunas pequenas lesiones meniscaleslaterales posteriores (preservacin meniscal mxima). Lameniscectoma, cuando se realiza, debe ser lo ms eco-nmica posible, extirpando slo la lesin (dominio de lapreservacin meniscal).

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N. Pujol (npujol@ch-versailles.fr).P. Boisrenoult.P. Beauls.Centre hospitalier de Versailles, Service dorthopdie, Universit de Versailles-Saint-Quentin, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay,France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Pujol N, Boisrenoult P, Beauls P. Lesiones traumticas de losmeniscos de la rodilla. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-10 [Artculo E 14-765].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

10 EMC - Aparato locomotor

Lesiones traumticas de los meniscos de la rodillaIntroduccinGeneralidadesAnatomaVascularizacinPrincipios biomecnicosClasificacin

Diagnstico de una lesin meniscalAnamnesisExploracin fsicaManiobra de McMurrayPrueba de ApleyNivel de significacin de las diferentes pruebas clnicas

RadiografasResonancia magntica

Estrategia diagnsticaTraumatismo recienteRuptura del ligamento cruzado anteriorLa rodilla es estable (no existe ruptura del ligamento cruzado anterior)

Lesin crnica pero inicialmente traumticaLaxitud anterior crnicaRodilla estable

Indicaciones y resultadosRodilla estableMeniscectomaReparaciones meniscales sobre rodilla estable

Ligamento cruzado anterior roto y no reparadoMeniscectoma

Reconstruccin del ligamento cruzado anteriorMeniscectomaAbstencin quirrgicaReparacin meniscal

Conclusin