INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

MURILLO MARTÍN, ALBERTO

SILVA PEREIRA, JOAO

C.S. TORRERO LA PAZ

18/10/16

Índice:

Definición – pág. 2

Epidemiología – pág. 3-4

Etiología – pág. 5

Diagnóstico – pág. 5-8

Tratamiento – pág. 8-10

Cuando derivar a Nefrología – pág.11

Seguimiento y prevención – pág. 12

Enlaces de Interés – pág. 13

Recomendaciones generales para la prescripción en enfermedad renal– pág.13-14

Bibliografia – pág.15

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Definición:

Se define ERC cuando el riñón presenta una incapacidad permanente e irreversible para cumplir sus funciones: excretora, concentración de orina, mantenimiento de la homeostasia interna y producción de hormonas como la eritropoyetina durante al menos 3 meses.

Engloba uno o los dos problemas siguientes:

- Daño renal diagnosticado por métodos indirectos como albuminuria, alteración del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen, o de forma directa por biopsia renal.

- Descenso del filtrado glomerular (FG): < 60 ml/min/1.73 m2. Se denomina insuficiencia renal.

Estadio Filtrado Glomerular(ml/min/1.73 m2) Descripción

1 ≥90 Daño renal con FG normal

2 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG

3 30-59 Descenso moderado del FG

4 15-29 Descenso grave del FG5 <15 ó diálisis Prediálisis/diálisis

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Epidemiología:

Entorno al 11% de la población total de España padece ERC en alguno de sus estadios. Pero en personas mayores de 60 años el porcentaje de insuficiencia renal crónica asciende al 20%. Y en los pacientes con HTA y DM, la cifra puede alcanzar cifras de 35-40% de la población.

En cuanto a los pacientes que reciben tratamiento renal sustitutivo: el 48% están trasplantados, el 46% son hemodializados y el 6% en diálisis peritoneal.

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Población Total Mayores 60 años HTA + DM 0%

20%

40%

60%

80%

100%

EPIDEMIOLOGÍA

ERC Sanos

PACIENTES EN TRATAMIENTO

Trasplantados Hemodializados Dialisis Peritoneal

Diversos estudios realizados durante los últimos cinco años han confirmado que la detección precoz y la remisión adecuada a nefrología de los pacientes con ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario porque permiten identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal, disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal y a reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal. También ayuda a preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis en caso de que sea necesaria, reducir las estancias hospitalarias y disminuir los costes sanitarios.

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Etiología:

El daño renal puede resultar en una variedad de manifestaciones clínicas muy diversas, desde hematuria asintomática hasta fallo renal requiriendo diálisis. Muchos pacientes recuperan totalmente y, consecuentemente, sufren de pocas o ningunas secuelas. Por ejemplo, enfermedades como la glomerulonefritis postinfecciosa, tiene un buen pronóstico a largo plazo en la mayoría de los casos sin dejar ninguna secuela en los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes, debido en su mayor parte a daños repetidos crónicamente en el parénquima renal, como puede ser en enfermedades como el lupus, pueden llevar una pérdida de la función renal que deriva en una insuficiencia renal crónica.

Independientemente de la enfermedad que afecte a cada paciente, el riñón responde de forma similar ante cualquier daño. El sistema renal tiene la capacidad de adaptarse a los daños sufridos aumentando el ritmo de filtrado en los glomérulos sanos, un proceso adaptativo llamado hiperfiltración. Como resultado, un paciente con insuficiencia renal moderada en la mayoría de los casos presenta una concentración de creatinina en suero normal o casi normal. Además, otros mecanismos de homeostasis permiten que la concentración en suero de sodio, potasio, calcio y fosforo y la cantidad total de agua se mantengan en rango, principalmente en aquellos pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.

La hiperfiltración adaptativa, a pesar de ser beneficiosa en un principio, a largo plazo puede desencadenar un daño glomerular a largo plazo que se manifiesta por proteinuria y fracaso renal progresivo.

Diagnóstico:

Anamnesis:Si sospechamos una ERC tenemos que confirmar el diagnóstico y clasificar

su estadio. Por lo que también debemos conocer la etiología, valorar el grado de repercusión orgánica y prevenir y tratar las posibles complicaciones.

- Antecedentes familiares: sobre todo si hay problemas renales y realizar un genograma. También debemos preguntar sobre antecedentes de diabetes, HTA, sordera, accidentes cerebrovasculares (ACV) precoces.

- Antecedentes personales: enuresis, infección del tracto urinario de repetición (ITU), exposiciones laborales a tóxicos (mercurio, plomo), consumo habitual de fármacos nefrotóxicos, episodios de fiebre de

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origen desconocido (FOD), dolores lumbares no explicados, hematuria o presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

- Enfermedad actual: normalmente al inicio de la enfermedad el paciente suele estar asintomático pero conforme avanza puede presentar astenia, malestar general, anemia secundaria al déficit de EPO. Si el FG está muy disminuido, la clínica puede ser la de alteraciones hidroelectrolíticas como acidosis, hiperpotasemia o hiponatremia. También se puede observar dolor y fracturas óseas por osteodistrofia renal, manifestaciones neurológicas (insomnio, déficit de concentración), o prurito. Si un paciente sin diagnóstico previo tiene un FG de menos de 15 será necesario derivarlo a urgencias del hospital.

Exploración física:Como hemos dicho antes los síntomas aparecen en fases avanzadas y

los más frecuentes son palidez y sequedad cutánea, equimosis y hematomas, lesiones de rascado, tente cetrino, asterixis, fetor urémico, edemas, osteodistrofia, calcificaciones y fracturas patológicas.

Exploraciones complementarias:- Analítica:

o Hemograma con metabolismos del hierro (si hay anemia).

o Bioquímica básica: creatinina, urea, electrolitos (hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosoforemia, hipomagnesemia, hipernatremia).

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La determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del FG a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica cínica. Tenemos dos fórmulas:

MDRD: 186 x (creatinina (mg/dL)/88.4)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra).

Cockcroft-Gautl: (140 – edad) x Peso (kg)/ (Crs (m/dL) x 72) x 0.85 en mujeres.

o Orina: hematuria, densidad (isostenuria, baja densidad tras supresión de 2 horas de ingesta líquida) y sedimento.

o Proteinuria (> 300 mg/g): las tiras reactivas son útiles como cribado pero para establecer un diagnóstico exacto hay que calcular el cociente albúmina/creatinina en una muestra matutina (así nos evitamos la recogida de orina de 24 horas).Microalbuminuria (30 – 300 mg/24 h o de 30 – 300 mg/g): es muy importante en el paciente diabético porque es un signo precoz de enfermedad renal establecida y un marcador de morbimortalidad y episodios cardiovasculares.

- Ecografía: es la primera prueba de imagen que debemos pedir para empezar el estudio de la patología renal. Puede detectar cambios propios de la ERC como:

o Disminución y atrofia renal.o Mala diferenciación corticomedular.o Obstrucción de la vía urinaria (en mayores de 60 años con ERC

hay que descartar uropatía obstructiva).o Disminución del flujo de la arteria renal y la presencia de

aneurismas.

Indicaciones de ECO renal en ERC:o Sospecha de insuficiencia renal FG < 60 ml/min.o Hematuria o proteinuria persistente.o HTA de difícil control o con lesión de órganos diana.o Infecciones urinarias de repetición con participación renal.

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http://www.esciencecentral.org/ebooks/ultrasound-approach/pdf/renal-ultrasound-in-acute-kidney-disease.pdf

A: Tamaño del riñón normal, ecogenicidad cortical con buena diferenciación corticomedular y del parénquima. Silueta renal normal.

B: Tamaño renal normal, mínimo incremento de la ecogenicidad cortical, con parénquima y diferenciación corticomedular conservada. Silueta renal con inicio de irregularidades.

C: Pequeña reducción del tamaño del riñón y del parénquima renal. Hiperecogenicidad cortical con pobre diferenciación corticomedular. Silueta irregular. Paciente con ERC estadio III.

D: Reducción del tamaño renal y del parénquima con una fuerte hiperecogenicidad cortical. Ausencia de diferenciación corticomedular. Silueta renal irregular. Paciente con ERC estadio V.

- Otras pruebas: para ampliar el estudio a nivel hospitalario se pueden hacer más pruebas como TC, urografía intravenosa, angioRM, arteriografía renal o biopsia renal.

Tratamiento:

Objetivos del tratamiento:

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- Control de la presión arterial < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatinuria es > 500 mg/g).

- Reducción de la proteinuria con IECA o ARA II (para conseguir un cociente albuminuria/creatinuria < 300 mg/g).

- Control de dislipemia: LDL < 100 mg/dL y HDL > 40 mg/dL.- Control de la diabetes: HbA1c < 7 %.

Tratamiento urgente: El único tratamiento urgente que existe para la mayor parte de las

complicaciones de la ERC es la diálisis (ya sean alteraciones iónicas, la aparición de edemas o cualquier otro síntoma).

Tratamiento no farmacológico:- Control de factores de riesgo cardiovascular: como hemos comentado

hay que controlar la HTA, la dislipemia y la diabetes. Pero sin descuidar otros factores como el tabaco o el sedentarismo.

- Dieta: se recomienda que el 30 % o menos de las colorías totales sean de alimentos grasos y que menos de un 10 % sean grasas saturadas. Las dietas hipoproteicas frenan el comienzo de los síntomas urémicos pero no modifican el curso de la enfermedad y nunca deben ser menores a 0.8 g de proteínas/kg peso día porque hay un elevado riesgo de desnutrición que puede perjudicar aún más al paciente. En todo caso se plantearía la restricción proteica con FG < 30 ml/min. Y si hay hiperpotasemia hay que disminuir la ingesta de alimentes con mucho potasio como el plátano o los frutos secos.

- Sal: se debe restringir para poder controlar la HTA.- Líquidos: la ingesta de líquidos en el paciente debe ser la habitual y si

precisa algún diurético deben evitarse los ahorradores de potasio. Siendo más útiles los de asa.

- Tratamiento sustitutivo renal: es el único tratamiento posible si se llega a la situación de un FG < 10 ml/min.

Tratamiento farmacológico:- IECAs y ARA II: para controlar la TA. Hay que empezar por dosis bajas y

aumentarlas progresivamente. A los 7-10 días hay que medir los valores de Creatinina y K y suspenderlos si la creatinina aumenta > 25 % o el K > 5.5.

- Quelantes del fósforo: Carbonato o acetato cálcico 1-4 g/día v.o. Con ello se evita la osteodistrofia renal y el hiperparatiroidismo secundario al conseguir unas cifras de fósforo plasmático < 5 mg/dL.

- Calcitriol: solo se administra en el medio intrahospitalario. La dosis de mantenimiento es de 0.5-1 µg/día.

- EPO exógena subcutánea: para conseguir un hematocrito de 32-36 % y Hb de 11 y 12 g/dL.

- Ajuste de dosis en Enfermedad Renal

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o La mayoría de los fármacos y sus metabolitos se excretan por el riñón y la insuficiencia renal puede dar lugar a una disminución de su aclaramiento. Sobre todo en pacientes de edad avanzada, que pueden tener un bajo aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la dosis de una gran cantidad de fármacos. A la cabecera del enfermo, se puede calcular el aclaramiento de creatinina con las fórmulas MDRD, CKD-EPI o, en su defecto, la de Cockroft  El ajuste de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis o reduciendo la dosis. Es recomendable medir niveles plasmáticos de los fármacos en los que sea posible

.

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Criterios de derivación a nefrología:

- ERC estadio 4-5 (FG < 30 ml/min) que equivale a una creatinina > 2-2.5 mg/dL. La derivación debe ser de carácter urgente/preferente.

- ERC estadio 3-4 (FG < 60 ml/min) que aumente la creatinina sérica más de 0.5 mg/dL en 2-3 meses.

- En ERC estable se aplicarán estos criterios de edad:o > 70 años, estadios 1-3 estable y albuminuria < 500 mg/g (en

orina), se pueden seguir en la consulta de Atención Primaria controlando los factores de riesgo.

o < 70 años, estadios 1-3. Si FG > 45 ml/min y la albuminuria es < 500 mg/g, se puede seguir también en Atención Primaria. En cambio los FG < de 45 ml/min se deben derivar a Nefrología.

- En los pacientes diabéticos se siguen los criterios anteriores pero se debe derivar al paciente en caso de macroalbuminuria, aumento de la albuminuria con el tratamiento adecuado y HTA refractaria.

- El aumento de la creatinina sérica > 1 mg/dL en un mes también es indicación de derivación urgente/preferente.

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Seguimiento y prevención:

ESTADIO ERC

ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

1 y 2 - Identificación de Factores de Riesgo de ERC.

- Detectar progresión de ERC: deterioro FG y aumento proteinuria.

- Controlar FRCV asociados.

- Valorar enfermedades renales subsidiarias de tratamiento específico.

- Detectar progresión de ERC.- Valorar combinaciones de

fármacos (IECAs + ARA II).3 - Ajuste de fármacos al FG.

- Consejos higiénico-dietético- Vacunar frente a

Neumococo, Influenza y VHB.

- Detectar complicaciones: anemia y trastornos electrolíticos

- Evaluar y tratar complicaciones: osteodistrofia renal, anemia, trastornos electrolíticos.

- Controlar FRCV asociados.

4 y 5 - Evitar fármacos nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados).

- Tratamiento renal sustitutivo (si procede).

- Evaluar y tratar complicaciones: osteodistrofia renal, anemia, trastornos electrolíticos, acidosis.

FG: >60 45 - 60 30 – 45 < 30ATENCIÓN PRIMARIA

6 meses 4 – 6 meses 3 – 6 meses Individualizado

NEFROLOGÍA 1 año o no revisión

1 año o no revisión

6 meses 1 -3 meses

En cada revisión de AP se recomienda realizar las siguientes actividades preventivas:

- Controlar la PA y ajustar el tratamiento hipotensor.- Vigilancia de anemia: si ERC 3-5 y Hb < 11 g/dL derivar a Nefrología.- Revisar la medicación, ajustando la dosis según el FG. En estadios 3-5

evitar AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renal y contrastes yodados.

- Revisar hábitos dietéticos: o ERC 1-3: si hay HTA se recomiendan dietas hiposódicas.o ERC 4-5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo y

potasio.- Analítica a partir del estadio 3:

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o Hemograma.o Bioquímica sanguínea: glucosa, creatinina, urea, Na, K, Ca, P,

albúmina y colesterol.o Bioquímica urinaria: cociente albuminuria/creatinuria.o Sedimento de orina (si hay alteraciones previas).

Enlaces de interés:

–Calculadoras de función renal de la Sociedad Española de Nefrología: http://www.senefro.org/modules.php?name =calcfg

Recoge diferentes fórmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI…) e incluye el cálculo del IMC.

– Fisterra Calculadora: Nefrología/Ajuste de las dosis de los fármacos en la Insuficiencia renal crónica: http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/ Fórmula de Cockcroft-Gault. La información por fármacos sólo recoge los posibles ajustes de dosis pero no señala el posible daño renal.

-Aplicación IDOCTUS para Movil

Recomendaciones generales para prescripción en enfermedad renal

• Medir la función renal antes y poco después de prescribir medicamentos nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis.

• Es prudente asumir al menos un leve deterioro de la función renal a la hora de prescribir a personas de edad avanzada.

• Tener en cuenta, además de la edad avanzada, otros factores de riesgo, como la diabetes, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arterial renal, la deshidratación e hipovolemia, así como la importancia de mantener una adecuada ingesta de líquidos.

• Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio con otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE). En estos casos la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.

• Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo necesario. Normalmente el ajuste de la dosis es necesario cuando el FG está por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 . Los ajustes se pueden realizar reduciendo la dosis de mantenimiento y/o aumentando el intervalo de dosificación.

• Si se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales) utilizar la dosis inicial o dosis de carga habitual para

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lograr un nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y del estadio de ERC.

• Es preferible no utilizar presentaciones de dosis altas con determinados medicamentos (paracetamol 1 g) o en formas de liberación prolongada que pueden acumularse con más facilidad (ej: tramadol retard, claritromicina unidia).

• Es importante valorar si las dosis se ajustan a la función renal actual del paciente en la revisión de tratamientos.

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Bibliografía:

A Martinez-Castelao, et.all; Documento de concenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica; Nefrologia (Madr.) 2014;34:243-62

J Fuentes Vigil, P. Gonzalez García; Insuficiencia renal crónica; Guía de Actuación en Atención Primaria;; semFYC, 1er edición, Madrid

M Rosenberg. Overview of the management of chronic kidney disease in adults In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Octubre 12, 2016.)

P Fatehi, et all; Diagnostic approach to the patient with newly identified chronic kidney disease In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Brightan, UK. (Octubre 12, 2016.)

R. Alcázar, et.all. Documetno de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica, Sociedad de Nefrologia (SEN); Nefrología 2008;28; 273-282

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