Insuficiencia Renal Crónica

Dra Denissa Pajuelo GarcíaCurso Nefrología

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Definición Daño renal:

Anormalidades histopatológicas o alteraciones en las pruebas de sangre u orina o en los estudios de imagen, por 3 meses o más, con o sin disminución de la filtración glomerular.

ERC: Filtración glomerular (FG) menor de 60 mL/min/1,73m2 de superficie corporal, por tres meses o más, con o sin daño renal.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.

Am J Kidney Dis. 2002;39:Suppl 1:S1-S266

Enfermedad Renal Crónica: proceso fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y funcionamiento de nefronas, y que a menudo desemboca en insuficiencia renal terminal.

Insuficiencia Renal Crónica. Karl Skorecki. Harrison Principios de Medicina Interna. Cap. 61 Edición 16°. 2005

.

Epidemiología en el Perú

Incidencia: 100 personas por millón de habitantes.

Prevalencia: 350 a 800

personas por millón de habitantes.

Afecta a la población adulta

Epidemiología

MORTALIDAD

Complicaciones cardíacas 50% Infecciones un 25% Enfermedades cerebrovasculares un 6% Enfermedades malignas de 1 a 4% Un 25% abandona la diálisis peritoneal.

Etiología

ETIOLOGÍA

PORCENTAJE DE ENFERMOS QUE COMIENZAN DIÁLISIS

PERIÓDICA

EEUU (1995-1999) Japón España

(2000)

Diabetes

Glomerulonefritis

HTA/enfermedad de grandes vasos

N. intersticial/pielonefritis

GN secundarias / vasculitis

Quísticas/hereditarias/congénitas

Otras

43

10

26

4

2

3

6

37

35

5

-

-

-

-

18

14

15

11

5

14

3

Factores de riesgo que favorecen IRC

Edad > 60 años Infecciones sistémicas Infecciones urinarias Litiasis urinaria Enfermedades obstructivas del tracto urinario Toxicidad por fármacos Nivel socioeconómico bajo Obesidad, dislipidemia, tabaquismo Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica Enfermedades autoinmunes Hipertensión arterial Diabetes Enfermedad cardiovascular Trasplante renal Masa renal reducida Bajo peso al nacer

Fases de evolución de la insuficiencia renal crónica.

Fu

nci

ón

ren

al (

TF

G)

0

1

0

2

0

30

4

0

50

6

0

70

8

0

90

1

00

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12

Creatinina sérica

FASE I

Silenciosa

FASE IIBioquímica clínica

FASE III

Sintomática

FASE IV

Urémica IRCT

Pérdida 30% masa renal

Pérdida del 40% func. renal

Borrero 1989; Ellis et al. 1992. 

Aumenta el filtrado de nefronas residuales, se mantiene balance de Na,

agua y excreción de ácido

Disminuye filtrado de P, [Ps] se mantiene constante por aumento de PTH,

descenso de 1,25(OH)D3. Anemia leve

Elevación de [Ps], hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal, acidosis, uremia,

anemia, hipocalcemia, falta de concentración de orina, hiponatremia.

Astenia y hospitalizaciones.

Homeostasia del K y del agua absolutamente dependiente del volumen de diuresis: Irritabilidad, letargia, lentitud intelectual, anemia, coagulopatía, inmunosupresión, amenorrea, prurito, neuropatía periférica, anorexia, nauseas, vómitos, gastritis, osteodistrofia, hipocrecimiento, expansión VEC, EAP, HTA.

Diálisis o muerte

HIS

TO

RIA

NA

TU

RA

L D

E IR

C

Fisiopatología IRC

Mecanismos fisiopatológicos

Proteínas de la Dieta Hiperfiltración e hipertensión intraglomerulares Hipertensión Arterial Sistémica Coagulación intra y extracapilar Macrófagos Plaquetas Hiperlipidemia Hiperfosfatemia Túbulo-intersticio

Proteínas de la dieta

Dieta alta en proteínas en presencia de lesión renal difusa incrementa la hiper perfusión en los glomérulos residuales…favorece daño renal a través de efectos inflamatorios y pro fibróticos a nivel tubulo intersticial.

Existe relación entre el grado de proteinuria y la velocidad del deterioro renal.

La microalbuminuria predice la aparición de daño renal en población con y sin diabetes y es un marcador independiente de riesgo cardiovascular

Riñón anormal

Hipertensión arterial Fisiológicamente: Aumento de volemia genera aumento de natriuresis, a través de

supresión del sistema renina angiotensina aldosterona, inactivación del sistema nervioso simpático y cambios intrarrenales hemodinámicos.

En Insuficiencia renal:

Aumenta excreción de sodio paralelo a disminución de nefronas; por secreción de factores natriuréticos que inhiben reabsorción distal de sodio. (péptido natriurético auricular, cerebral y el de tipo C).

Liberación de ouabaína que aumenta el Ca citosólico (efecto vasoconstrictor) Aumento de resistencia a insulina, elevación de PTH, inadecuada activación del sistema renina angiotensina, del sistema nervioso simpático, y del endotelio vascular. El resultado aumento de resistencia vascular periférica.

FPR

RA

PA

FG

FASE INICIAL: Intensa vasoconstricción de vasos pre- glomerulares con reducción del flujo plasmático

renal con Presión intracapilar normal (CP)

FASE AVANZADA: Vasodilatación pre-glomerular que permite el aumento de la presión intracapilar y la

hiper filtración sobre el ovillo capilar

FPR

RA

PA

FG

PCG

Pérdida de la masa renal crítica (mayor del 50%)

PCG: hipertrofia, hiperfiltración, expansión

mesangial y esclerosis.

Coagulación intra y extracapilar

Activación de la cascada de coagulación (a nivel intraglomerular): Complejo de ataque de membrana (C5b-C9) produce lesión endotelial glomerular

Macrófagos que infiltran el glomérulo liberan factores con poder procoagulantes.

El desequilibrio entre PG con capacidad coagulante (TX A2 y prostaciclina) puede contribuir.

Macrófagos

Generan daño celular por liberación de FAP, TX A2, IL-1, Tenascina, integrinas, moesina y trombospondina

Estos afectan la proliferación mesangial e inducen por secreción de FNT liberación de factores procoagulantes por la célula mesangial.

Hiperfiltración e hipertensión Intraglomerulares

Incremento en la perfusión glomerular, en la presión hidrostática en el capilar glomerular y en la TFG en nefronas residuales

Pérdida de la integridad vascular Sobrecarga mesangial x macromoléculas Daño directo de la célula mesangial

Plaquetas

Activación PLT resultado de liberación de productos elaborados por células endoteliales y macrófagos o activación 2° a daño endotelial del capilar glomerular.

Las PLT contribuyen a la producción de esclerosis glomerular por liberación de FAP, Factor de crecimiento derivado de PLT, TX A2, heparinasa y Factor 4 plaquetario.

Hiperlipidemia

Acelera la enfermedad renal porque el mesangio atrapa lípidos y estimula la proliferación de la célula mesangial y la lesión en forma proporcional a la [LDL].

VLDL y LDL: capacidad de fijarse a los polianiones en el mesangio y en la MBG, alteran la permeabilidad y producen aumento en flujo de macromoléculas y una sobrecarga del mesangio que conduce a proliferación reactiva y después a esclerosis

Hiperfosfatemia

Aumento local de fosfatos promueve influjo de calcio llevando a disfunción mitocondrial, lesionando la membrana y el citoesqueleto.

Aumenta la reactividad vascular que produce HTA

Túbulo intersticio

Adaptación tubular aumenta producción de amonio por las nefronas residuales, a largo plazo este mecanismo resulta deletéreo para la nefrona.

Los niveles altos de amonio activan localmente la vía alterna del complemento, generando factores quimiotácticos, complejo de ataque a la membrana (C5b-C9) y estimulación directa a los fagocitos llevando a lesión túbulo-intersticial.

Manifestaciones del síndrome urémico:

Encefalopatía urémica :

Anormalidades en el estado mental. Concentraciones del calcio en la corteza cerebral son 2 a 3 veces el

valor normal Paratiroidectomía mejora EEG y anormalidades de calcio

intracerebral. Dx: Nitrógeno ureico sanguíneo > 60 mg/dl se correlaciona con

cambios EEG

Patrón EEG en uremia

Polineuropatía urémica:

“Sd de piernas inquietas”, percepciones en el área tibial, muslos, pies, brazos, manos. Parestesias.

Degeneración axonal distal con secundaria destrucción de mielina. Hipótesis: deficiencias de vitaminas, isquemia nerviosa, myoinositol,

hormona paratiroidea. “Sustancias no identificadas”

MANIFESTACIONES DEL SD URÉMICO

Cardiovasculares :

Tres formas patológicas de enfermedad cardiovascular : alteraciones en la geometría cardiaca (HVI exéntrica, HVI concéntrica, remodelación del VI), ateroesclerosis, arterioesclerosis.

Insuficiencia cardíaca, arritmia, HTA, pericarditis.

MANIFESTACIONES DEL SD URÉMICO

HVI CONCENTRICA

(Hipertrofia de presión)

HVI EXCENTRICA

(aumento del volumen del VI con aumento reactivo de

sus paredes)

Hipertrofia de Volumen

FACTORES DE RIESGO CV EN IRCT

Factores de riesgo tradicionales

Factores de riesgo relacionados a la uremia

Mayor edad AlbuminuriaSexo masculino HiperhomocistinemiaHipertensión AnemiaLDL colesterol alto Metabolismo anormal de Ca/PHDL colesterol bajo Sobrecarga de fluido extracelular y electrolitosDiabetes Stress oxidativoTabaquismo InflamaciónInactividad física MalnutriciónMenopausia Factores trombogénicosHistoria familiar de Enf CV Disturbios del sueñoHVI Balance alterado de NO/endotelina

Pulmonares : Edema pulmonar, neumonitis, pleuritis fibrinosa.

Gastrointestinales : Anorexia, naúsea, vómito; estomatitis, gingivitis; parotiditis, gastritis erosiva, duodenitis, hemorragia digestiva; úlcera péptica, enterocolitis, pancreatitis, ascitis.

Dermatológicas : Prurito, calcificación distrófica, pigmentación

MANIFESTACIONES DEL SD URÉMICO

Neumonitis y pericarditis urémica

Neumonitis y pericarditis urémica

EVOLUCIÓN DE OSTEODISTROFIA

URÉMICA

1,25(OH)2 vit D3

Enfermedad renal

Excreción de fosfato urinario

Fosfato sérico

Absorción GI de Calcio

Ca ++

Secreción de Hormona

Paratiroidea

Mineralización ÓseaOSTEOMALACIA

Acumulación de aluminio

RESORCIÓN ÓSEA :ENFERMEDAD HIPERPARATIROIDEA OSEA

CALCIFICACIÓN DE LA VÁLVULA MITRAL

CALCIFICACIÓN PULMONAR

CALCIFICACIÓN RENAL

CALCIFICACIONES PERIARTICULARES

CALCIFICACIÓN DEL HOMBRO

TIPO DE CALCIFICACIÓN EFECTOS MÓRBIDOS

Válvulas y arterias coronariasMiocárdicaArterias periféricas pequeñasPulmonar

Calcinosis tumoral

Bloqueo AV, Infarto miocárdico, muerte súbitaHipertensión pulmonar, HVIDNecrosis de dedos

Tos, disnea, defectos restrictivos, disminución de difusión, hipoxiaSepticemia (especialmente post cirugía)

EFECTOS MÓRBIDOS DE LA CALCIFICACIÓN VISCERAL INTERNA

Hematológicas: Anemia Coagulopatía

Déficit inmune

Oculares: Calcificación corneal o conjuntival

Alteraciones de glucosa e insulina

MANIFESTACIONES DEL SD URÉMICO

Alteraciones inmunológicas

Alteración de la respuesta humoral y celular Respuesta de los AC a los antígenos es anormal Linfopenia Atrofia de los órganos linfoides Disminución de las células B circulantes Conteo de neutrófilos es normal C3 disminuido Respuesta cutánea a los alergenos…retrasada con disminución en

la quimiotaxis Generan < respuesta a la fiebre frente a infecciones.

Diagnóstico

Historia Clínica: Antecedentes personales Examen Físico Factores agravantes Exámenes de laboratorio:

Pruebas de función renalElectrolitosAc. ÚricoBHC

Estudios de imagenología Química sanguínea Estudios anatomopatológicos

Determinación del filtrado glomerular

Factores agravantes

Disminución del volumen vascular

a. Absoluto: uso agresivo de diuréticos, pérdida de líquidos por TGI, deshidratación

b. Relativo: bajo Gasto cardíaco, hipoperfusión renal con enfermedad ateroembólica, enfermedad hepática con ascitis, síndrome nefrótico

Drogas: aminoglicósidos, AINE (en estados de depleción)

Obstrucción Tubular: Ac. úrico, proteínas de Bence-Jones, etc Postubular: HPB, necrosis papilar, cálculos. Infecciones: sepsis con hipotensión, IVU alta. Tóxicos: medios de contraste en pacientes diabéticos depletados

de volumen. Crisis hipertensiva Metabólicas. Hipercalcemia, hiperfosfatemia

Factores agravantes

Radiografía de Abdomen simple

Información de cálculos radio opacos

Valora tamaño de los riñones

Nivel de Evidencia I

Grado de recomendación B

Ultrasonografía Renal

Riñones pequeños excepto:

• Nefropatía diabética

• Mieloma múltiple

• Enfermedad poliquística

• Hidronefrosis

• Glomerulonefritis rápidamente progresiva

• amiloidosis

Nivel de evidencia I

Grado de recomendación A

MANEJO

Identificar causas reversibles de enfermedad renal

Identificar terapias de enfermedad renal específica

Identificar y tratar factores asociados con la progresión de enfermedad renal

Monitorear y tratar anormalidades bioquímicas

Hipertensión:

La recomendación para pacientes con enf renal es < 130/80 mmHg en aquellos con bajos niveles de excreción proteica y < 125/75mmHg en aquellos con un nivel de excreción proteica 1 - 3 g/d o más.

IECA: monitorear cercanamente IRA, hiperkalemia.

ARBs

Diuréticos (tiazidas si CCr>50mL/min y diur de asa en pac con < fitrac. Glom).

Bloq de canales de Ca no dh (diltiazen) reduce mortalidad cv, proteinuria y progresión.

Restricción dietética (proteínas =0,6 g/kg/día),Na.

MANEJO

Proteinuria:

IECA, ARBs, bloqueadores de Ca no dihidropiridínicos.

Estudio HOPE: Significativo efecto cardioprotector de IECA en enf cardiaca y DM

Potasio sérico y creatinina sérica debe ser chequeada 1 vez por semana.

Hiperglicemia:

Contribuye a hiperfiltración y esclerosis.

MANEJO

Anemia : eritropoyetina (mantener Hb11g/dl) Epoetina 50 UI/kg/sem

Metabolismo mineral: Restricción del fosfato de la dieta, suplementos de calcio.Quelantes de fósforo: hidróxido de al, sevelamer, hierro dextrano, etc.

Dislipidemia: “sobrecarga de colesterol ocasiona daño glomerular”.

Nutrición : “Asistencia dietética”

Acidosis metabólica : Bicarbonato de sodio

Enfermedad CV (70%):

MANEJO

REFERIR AL PACIENTE AL NEFRÓLOGO

Creatinina sérica > 3 mg/dl o TFG < 30 ml/min

La diálisis debe ser iniciada cuando el clearance de creatinina cae a 5-10mL/min en pacientes asintomáticos o 15-20mL/min en pacientes sintomáticos.

Se requiere de por lo menos 1 año para preparar al paciente para diálisis.

La fístula AV debe considerarse cuando el clcr es 15 – 20 mL/min.

CONCLUSIONES La creatinina sérica marcador inadecuado de función renal.

Cuando la enf renal progresa y requiere un tto específico referir al nefrólogo.

PA<130/80 mmHg en pac con enf renal

PA<125/75 mmHg cuando hay proteinuria

Los factores de riesgo más importantes modificables son HTA y proteinuria.

El manejo debe ser multidisciplinario.