(2016 10-5)fragilidadycaídas.doc

Natalia Formento Marín R1 EFyC

Detección y manejo de la fragilidad y caídas en personas mayores en Atención Primaria

En primer lugar, para ser capaces de identificar adecuadamente a la persona mayor frágil y aquellas con riesgo de caídas en nuestro ámbito debemos conocer algunos términos previamente.

La Organización Mundial de la Salud define funcionalidad como la capacidad, asociada generalmente a funciones motoras y de relación, para realizar actividades que permiten vivir de forma independiente en el domicilio y en la comunidad siendo la mejor manera de valorar el estado de salud de la persona mayor. El máximo grado de funcionalidad se conoce como envejecimiento activo.

La valoración del grado de funcionalidad en las personas mayores que viven en nuestra comunidad nos ofrece una clasificación útil a la hora de precisar el modelo de atención sanitaria que requieren. Así encontramos la siguiente tipología:

Personas autónomas no frágiles:- Persona mayor sana: sin enfermedad crónica ni alteración funcional, mental o

social relevantes.- Persona mayor con enfermedad crónica sin alteración funcional: padecen una o

varias enfermedades crónicas, pero sin ocasionar problemas importantes en su funcionalidad. En este grupo encontramos los paciente pluripatológicos y polimedicados, que consumen gran cantidad de recursos sanitarios, y tienen una evolución adversa a lo largo del tiempo.

Persona mayor frágil: no tienen alteración funcional definida o importante, pero fallan en pruebas específicas de detección de fragilidad. La importancia de su identificación radica en que se encuentran en una fase muy próxima a la pérdida funcional ya que tienen una mayor probabilidad de sufrir eventos adversos de salud y dependencia.

Persona mayor es situación de dependencia: estos pacientes presentan dificultades para llevar a cabo sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD), están incluidos en programas de pacientes inmovilizados o domiciliarios.

Persona mayor en situación final de la vida: padecen una enfermedad en fase terminal con una expectativa de vida menor de seis meses.

La persona mayor frágil es aquella que por tener una disminución de sus reservas fisiológicas frente a los procesos externos que amenazan su estabilidad y salud, presenta una mayor probabilidad de tener eventos adversos de salud o una mayor vulnerabilidad o consecuencias frente a los mismos. El paso de la funcionalidad plena a la fragilidad puede ocurrir de manera brusca (tras un episodio de hospitalización) o como ocurre en el 60% de los casos de manera paulatina, influenciado por los factores de riesgo que lo predisponen como hábitos tóxicos, enfermedades o el estado social. Por lo tanto, es importante ser conscientes de que se trata de un proceso paulatino, el cual es posible enlentecer o revertir su progresión, por lo que es indispensable la detección precoz y llevar a cabo las intervenciones adecuadas.

La prevalencia de fragilidad está entre un 10 al 20% de las personas que atendemos, con un sesgo a más edad y en el sexo femenino.

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Dicho esto, debemos conocer las herramientas más utilizadas en el ámbito de Atención Primaria para la detección de la persona mayor frágil. Las más utilizadas son las pruebas de ejecución, las escalas y los índices específicos que se desarrollan a continuación:

Pruebas de ejecución :

Velocidad de la marcha:

Esta prueba ha demostrado en estudios longitudinales capacidad para predecir eventos adversos como hospitalización, fragilidad, caídas, dependencia y mortalidad.

Para realizar la prueba, se le pide a la persona caminar en línea recta una distancia a velocidad habitual y se cronometra el tiempo. En atención primaria suele realizarse a 3 ó 4 metros. Se aconseja repetir cuatro veces y considerar el mejor de los tiempos. Tras un consenso se ha situado la cifra de corte en 0,8 m/s.

El tiempo de realización de la prueba oscila entre 2 y 3 minutos, y es ampliamente aceptado por los profesionales y pacientes debido a su fácil ejecución.

Prueba de “levántate y anda”:

Ha demostrado su valor predictivo del deterioro en el estado de salud y las actividades de la vida diaria, así como de caídas y se ha constituido como un predictor a corto plazo.

La prueba consiste en medir el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse; se tiene que hacer la prueba una vez a modo de prueba y luego dos veces siendo cronometrado. Su tiempo de realización es de 1-2 minutos.

Si lo realiza en 10 segundos o menos el resultado se considera normal, cuando es mayor o igual de 20 segundos se considera que el anciano tiene un elevado riesgo de caídas y este es el dintel para detectar la fragilidad.

Short Physical Performance Battery” (SPPB):

Se trata del test más validado y fiable para detectar la fragilidad y predecir la discapacidad, ha demostrado capacidad para predecir eventos adversos, dependencia, institucionalización y mortalidad.

Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha y levantarse y sentarse en una silla cinco veces. Es importante respetar la secuencia para evitar que el paciente llegue demasiado fatigado a la última prueba y los resultados estén alterados.

El tiempo medio de administración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos. La puntuación total del SPPB resulta de la suma de los tres sub-tests, y oscila entre 0 (peor) y 12; cambios en 1 punto tienen significado clínico.

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Imagen 1: Detección y manejo de la fragilidad y caídas en personas mayores en Atención Primaria. Estrategia de promoción: de la salud y prevención de la enfermedad en el SNS

Escalas: para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), las escalas más validadas en nuestro ámbito son la Escala de Lawton y Brody (anexo 1) así como el Cuestionario VIDA (anexo 2), creado y validado en España, con mayor rango de actividades y sin sesgo de género. Uno de los cuestionarios más conocidos para valorar el riesgo de fragilidad y dependencia en el anciano es el Cuestionario de Barber (Anexo 3), aunque este no ha demostrado que sea válido para la población española ni hay estudios que confirmen su idoneidad como herramienta de screnning de fragilidad.

Índices específicos:

Criterios de Fried: es el más utilizado y validado en números estudio. Se basa en la detección de los siguientes criterios:

1. Pérdida no intencional de peso mayor de 4,5 Kg o 5% del peso corporal en el año previo.

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2. Baja energía o agotamiento, en función a la respuesta a determinadas preguntas (“siento que todo lo que hago es un esfuerzo”, “siento que no puedo seguir haciendo las cosas”) al menos 3-4 días a la semana.

3. Debilidad muscular. Disminución de la fuerza muscular de prensión (medida con dinamómetro), ajustado de acuerdo a sexo e índice de masa corporal. 4. Actividad física reducida, medida en función de calculadoras o escalas de actividad física. 5. Lentitud. Medida en función del test de velocidad de la marcha (metros/segundo).

Para la interpretación se considera que la persona que no cumple ningún criterio como no frágil, si cumple 1-2 criterios, prefrágil y si cumple entre 3-5 criterios como persona frágil.

Escala SHARE-FI : “Instrumento de Fragilidad para la Atención Primaria de la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa” - Frailty Instrument, es una variante de los criterios de Fried.

Índice de Tilburg: basada se basa en la determinación de déficits o alteraciones de una relación de posibilidades, que suele incluir aspectos de varias áreas. Según las alteraciones se obtienen índices en base a un sistema de puntuación, que se asocian a un incremento de riesgo de deterioro y de eventos adversos.

Escala FRAIL: tiene características de ambos modelos (fenotipo y multidimensional).

Una vez identificado el paciente frágil, debemos llevar a cabo una serie de intervenciones para revertir o enlentecer dicho proceso. Entre otras las actividades a realizar son:

Mantenimiento de un nivel de actividad física habitual: es la intervención que se ha mostrado más efectiva. Mediante un programa supervisado de ejercicio físico adecuado a las características de la persona, con suficiente intensidad, y que aborde varios aspectos como ejercicios aeróbicos, fuerza muscular, flexibilidad y equilibrio. Para ello debemos aprovechar los recursos que tengamos en la comunidad.

Mantenimiento de un adecuado estado nutricional: Recomendar el seguimiento de una dieta de tipo mediterránea. Los suplementos de vitamina D pueden estar indicados cuando se demuestran valores bajos de esta vitamina.

Control de las enfermedades crónicas y síndromes geriátricos.

Establecer una revisión y adecuación periódica de la medicación habitual, que incluya estrategias de deprescripción: intentar valorar la adecuación de la medicación, interacciones, efectos secundarios, iatrogenia.

Fomentar alternativas a situaciones estresantes a las que son más vulnerables las personas mayores, como evitar hospitalización con otras formas de control como la hospitalización domiciliaria o el uso de nuevas tecnologías.

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El documento de consenso en fragilidad y caídas del SNS recomienda una detección oportunista de fragilidad en atención primaria a la población de 70 o más años no dependiente (Barthel ≥90 puntos). Una vez identificado la población frágil llevaremos a cabo las actividades mencionadas anteriormente. Así mismo, tanto en el autónomo no frágil como frágil debemos evaluar el riesgo de caídas y llevar a cabo las intervenciones y recomendaciones indicadas.


La valoración geriátrica integral es una evaluación multidimensional donde se valoran, de manera global e integrada cuatro áreas, que incluyen el área clínico-biológica, funcional, mental y socio-familiar y posteriormente se delimitan los problemas, así como su manejo y seguimiento. Se recomienda para valorar personas mayores frágiles, de manera estructurada en pacientes complejos, pluripatológicos, inmovilizados-dependientes, y en general cuando tenemos cambios en la situación funcional de personas mayores sin una causa concreta, síndromes geriátricos y aspectos relacionados con la medicación o polifarmacia. Pese a ser la prueba que mejor determinar el estado de fragilidad de una persona mayor, debido a su duración y características no se recomienda como prueba de detección rutinaria de fragilidad.

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La OMS define las caídas como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga.

Puesto que nuestro país tiene una de las mayores esperanzas de vida mundiales, conseguir años de vida libres de discapacidad y con calidad de vida debe ser uno de los objetivos de nuestro sistema. Para ello, debemos promulgar el envejecimiento activo definido como el proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen (OMS).Las caídas son un importante problema de salud pública, una causa importante de discapacidad en las personas mayores y una de las consecuencias de la fragilidad.

Respecto a la incidencia, aproximadamente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las mayores de 80 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año, con un porcentaje mayor de mujeres así como de fracturas de cadera, tres veces más que los hombres.

Un 70% tienen consecuencias clínicas como fracturas, heridas, esguinces, etc. y más de la mitad presentan secuelas posteriormente. El 50% de las personas que sufren una fractura por una caída no recuperan el nivel funcional previo. Uno de cada diez presenta lesiones graves. Entre otras consecuencias, destaca el denominado síndrome de temor a caerse, que puede suponer el inicio de la discapacidad que conlleva la pérdida de confianza en la habilidad para deambular con seguridad produciendo una mayor decadencia funcional, depresión, sentimientos de desamparo y aislamiento social.

Las caídas también generan consecuencias sociales como cambios en los hábitos de vida del paciente, aumento de la necesidad de contratar a cuidadores familiares o ayudas externas, aumento de la necesidad de recibir ayuda profesional debido a las complicaciones agudas o derivadas de la inmovilidad u hospitalización e institucionalización.

En nuestro país, las consecuencias de las caídas suponen un elevado coste para el sistema sociosanitario. En un estudio realizado en 2008 se estimó en 8365 € el coste medio por paciente por esta causa.

Los factores de riesgo de las caídas son diversos, siendo su origen habitualmente multifactorial. Algunos de los factores de riesgo son historial de caídas previas, alteraciones de equilibrio y marcha, deterioro funcional y/o cognitivo, alteraciones sensoriales severas, deterioro de la fuerza muscular, el número y uso de fármacos (en especial los psicotrópicos), la hipotensión ortostática y enfermedades crónicas severas como enfermedad de Parkinson, enfermedad osteoarticular avanzada, demencia, secuelas de ACV, ICC, EPOC, enfermedad neoplásica con metástasis, anemia crónica, alcoholismo o trastornos psiquiátricos.La identificación de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que una persona se caiga es tan importante como intentar determinar la causa de la caída permitiendo elaborar estrategias de prevención.

Estudios han concluido que las historias previas de caídas y los trastornos del equilibrio y la marcha son los factores de riesgo más importantes a la hora de predecir caídas de repetición.

Para llevar a cabo la estrategia, en primer lugar debemos valor el riesgo de caídas, la principal escala utilizada para este propósito es la Escala de Downton (anexo 4). En la estrategia oficial del SNS se recomienda realizar en primer lugar un cribado mediante las siguientes preguntas:

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¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?

¿Ha sufrido dos o más caídas al año?

¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? Para conocer el resultado podemos llevar a cabo el SPPB con puntuación por debajo de 10 o el Test “levántate y anda” mayor de 20 segundo es indicativo de un alto riesgo de caídas. Clasificando el resultado en bajo o alto riesgo de caídas.

Las Intervenciones en personas con bajo riesgo de caídas (tres preguntas del cribado negativas) se les ofrecerá la misma valoración y consejo sobre actividad física habitual y alimentación saludable ofertadas a la población autónoma no frágil, englobadas en el consejo integral sobre estilos de vida saludable. Así mismo, se realizará una nueva evaluación anual y en el caso de producirse una nueva caída dentro de este periodo se realizará una reevaluación de la situación del paciente.

En las personas con alto riesgo de caídas (con una de las preguntas del cribado afirmativa), se llevará a cabo una intervención multicomponente centrada en tres aspectos; programa de actividad física de componentes múltiples, revisión de medicación y revisión de riesgos en el hogar.

En primer lugar, debemos llevar a cabo una valoración individualizada de la situación, comenzando por una anamnesis de la historia de caídas previas, que incluya el número de caídas en el último año, lugar donde se produjeron, actividad que estaba realizando, mecánica de la caída, síntomas que han acompañado a la caída, consecuencias de las caídas previas y repercusiones sociales en su entorno cercano. También evaluaremos la existencia de enfermedades que favorezcan las caídas, como hipoglucemias, hipotensión arterial, valvulopatías, síndrome extrapiramidales, deterioro cognitivo, intoxicaciones, etc. Una valoración funcional de las AVD y de las AIVD, valoración del equilibrio y la marcha, del aparato locomotor que incluya una valoración podológica, valoración sensorial de la visión y audición, valoración neurológica, cardiovascular, mental y cognitiva (mediante el Cuestionario de Pfeiffer y Mini Examen Cognoscitivo de Lobo), una evaluación social incluyendo la vivienda y recursos sociales disponibles, una revisión de la medicación y de los riesgos en el hogar.

Una vez realizada la valoración, debemos llevar a cabo las intervenciones en las siguientes áreas:

Ejercicio físico:

Hay evidencia sobre la efectividad de tres enfoques para reducir la tasa y el riesgo de caídas:

Ejercicios en grupo de componentes múltiples (que engloban ejercicios de resistencia, equilibrio y fuerza)

Tai Chi grupal

Ejercicios de componentes múltiples prescritos de forma individual realizados en el hogar

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Revisión de la medicación

La polifarmacia (consumo de cinco o más fármacos) es un importante factor de riesgo de caídas. La proporción de personas mayores con polifarmacia en nuestro medio está en torno a un 35%-50%, con un consumo promedio de 8 medicamentos y según diversos estudios el 50% corresponden a una prescripción inadecuada, donde el fármaco más habitualmente implicado son las benzodiacepinas, ya que su uso crónico en personas mayores se ha relacionado con peores puntuaciones en escalas de valoración cognitiva, alteración de diversas funciones sensitivo-motoras e inestabilidad postural. El uso inapropiado de medicamentos se ha convertido en un problema de salud pública de primer orden en los países desarrollados por su prevalencia y consecuencias tanto clínicas, éticas como económicas.

La prescripción inadecuada, es aquella que debiera evitarse por el riesgo de reacciones adversas a medicamentos, interacciones, duplicidades, o por su bajo valor terapéutico.Dentro de las herramientas para la detección de la prescripción inadecuada son los criterios STOPP/START, son uno de los más utilizados en nuestro medio.

Los criterios STOPP recogen 87 indicadores de prescripciones potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores.

Los criterios START incorporan 34 indicadores, basados en la evidencia, que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes mayores.

En un estudio realizado en España se encontró un 54% de prescripción inadecuada siguiendo los criterios STOPP y un 48% de omisiones de prescripción siguiendo los criterios START. La reducción a menos de 4 fármacos asociada a otro tipo de intervenciones ha demostrado que disminuye las caídas.

Entre los criterios STOPP se recoge un epígrafe específico de fármacos relacionados con el riesgo de caídas, la sección K que incluye fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores:

Benzodiazepinas. En la Unión Europea los costes directos de la hospitalización relacionados por caídas y derivados por el uso de las benzodiacepinas se ha estimado, entre 1.500 y 2.000 millones de euros cada año, más del 90% en ancianos, con la fractura de cadera como principal proceso.

Neurolépticos: pueden causar dispraxia de la marcha o parkinsonismo. Vasodilatadores (bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, calcioantagonistas, nitratos de

acción prolongada, IECA, ARA-II) que producen hipotensión postural persistente.

Hipnóticos-Z (zoplicona, zolpidem, zaleplón): causan sedación diurna prolongada y ataxia.

Otros fármacos que aumentan el riesgo de caídas son los diuréticos, AINES, opiáceos, antidepresivos (principalmente tricíclicos), anticonvulsivos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares.

Para asegurarnos una adecuada prescripción deberemos adecuar la dosis a las necesidades, valorar el tiempo que lleva tomando la medicación y su mantenimiento, realizar un seguimiento periódico de la medicación prescrita y de los cambios planteados, ayudar a los pacientes y familia a conocer mejor su tratamiento con el objetivo de mejorar la adherencia al

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mismo, reducir la utilización de medicación “innecesaria” y el número de errores en la toma de medicación y asegurando una conciliación de la medicación tras el alta hospitalaria.

En esta fase de revisión, uno de los métodos más utilizados es el de la «bolsa marrón» (brown bag), que consiste en que el paciente acuda a la consulta con toda su medicación, de manera que se pueda comprobar exactamente todo lo que está tomando, incluyendo plantas medicinales y la automedicación.

Riesgos en el hogar

Entre un 50% y un 75% de las caídas se producen en el hogar. Varios estudios han demostrado la eficacia de la intervención sobre la modificación de los riesgos del hogar especialmente en pacientes de alto riesgo que han sufrido caídas y en aquellos con deterioro visual. Esta intervención debería realizarse sistemáticamente a todas las personas que han estado hospitalizadas por una caída, debería formar parte del plan de alta y desarrollarse según un calendario acordado entre el paciente\cuidador y los miembros del equipo de salud.

Para sistematizar la valoración se puede utilizar la plantilla de valoración de los riesgos del hogar adaptada de V. Rodríguez Navarro (2012) que incluye la valoración de suelos, iluminación, cocina, dormitorios, pasillos y cuarto de baño, calzado y vestido y animales domésticos.

Todas nuestras intervenciones podemos acompañarlas con entrega de material divulgativo de apoyo. Los pacientes y cuidadores deben recibir información oral y escrita que contenga las medidas que pueden tomar para prevenir futuras caídas, los beneficios físicos y psicológicos de modificar el riesgo de caídas, como actuar si sufren una caída, incluyendo cómo pedir ayuda y como no permanecer mucho tiempo en el suelo y dónde acudir si necesitan consejo o asistencia.

En términos de salud pública, un enfoque basado en la comunidad parece ser una buena estrategia para la prevención de las lesiones relacionadas con las caídas, a pesar de las limitaciones metodológicas de los estudios referentes a este tema.

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Anexo 1. Escala Lawton y Brody

Interpretación: Puntuación Dependencia 0-1 Total, 2-3 Severa, 4-5 Moderada, 6-7 Ligera, 8 Independencia

Imagen 4: Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/

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Anexo 2. Cuestionario VIDA


Anexo 3. Cuestionario Barber:

Resultado del test: 0 sin riesgo de dependencia, 1 ó más; riesgo de dependencia.

Imagen 6: Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/

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Anexo 4. Escala Downton

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Bibliografía:

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Recomendaciones PAPPS 2014. Actividades preventivas en mayores

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Estrategia de prevención, detección y actuación ante el riesgo de caídas en el Sistema Sanitario público de Andalucía

Consejos para prevenir las caídas dentro y fuera del hogar en personas mayores. Osakidetza.

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