RAZONAMIENTO

CLÍNICO:SÍNDROME

NEUROLÉPTICO MALIGNO.

AUTORAS: Gloria Clavería SanchoSandra Jiménez Asensio

C.S. “La Almozara”.FECHA: 22 de diciembre de 2016

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ÍNDICE

1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Pág. 2

2. EPIDEMIOLOGÍA Pág. 7

3. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA Pág. 7

4. FACTORES DE RIESGO. Pág.10

5. CLÍNICA Pág. 12

6. DIAGNÓSTICO Pág. 13

7. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES Pág. 18

8. TRATAMIENTO Pág. 19

9. BIBLIOGRAFÍA Pág. 23

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CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

1. ANTECEDENTES PERSONALES : Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial, dislipemia.

No diabetes mellitus. Enfermedades. : Osteoporosis. Intervenciones quirúrgicas: No. Tratamiento actual:

o Prevencor 20 mg uno cada 24 horas.o Ansium 1 cada cada 24 horas.o Ibuprofeno 600 mg un compromido cada 8 horas.o Vasonase 30 mg uno cada 12 horas.o Somazina 1000 mg un sobre cada 24 horas.o Zarelis Retard 75 mg uno cada 12 horas.o Omeprazol 20 mg un comprimido cada 24 horas.o Adiro 100 mg un comprimido cada 24 horas.o Hibor 2500 UI cada 24 horas.o Ácido Ibandrónico 150 mg un comprimido cada 30 días

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 79 años, acude a Servicio de Urgencias, remitida por sus familiares. El motivo de consulta es haberla encontrado esta mañana, al ir a despertarla, con habla disártrica , habla incoherente y relajación de esfínteres. Niegan pérdida de fuerza en ninguna extremidad.

Como antecedentes, a destacar, que según refiere el hijo, su madre padece síndrome depresivo desde el año pasado a raíz de pérdida familiar. Motivo por el cual recibe tratamiento con Ansium y Venlafaxina ( recientemente intoducida).

En los últimos 12 meses deterioro de su estado general con tres caídas desde su propia altura, historiadas como tropiezos, siendo la última en septiembre de 2016 con resultado de fisura pelviano y posterior movilización relativa por reposo ( actualmente con hibor 2500)

3. EXPLORACIÓN GENERAL:

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Tensión arterial:169/100. Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto. Temperatura: 37,9ºC Saturación de oxígeno:100% basal. Consciente, obnubilada, bradipsiquia. Leve disartria. Obedece a órdenes

sencillas, contestas con monosílabos. Glasgow 15. Auscultación cardiaca: Rítmica a 80 latidos por minuto. No soplos ni

extratonos. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado en campos

anteriores. Exploración abdominal: Abdomen blando, depresible, no doloroso ala

palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Murphy negativo. Blumberg negativo. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal. No se evidencian soplos a nivel abdominal.

Extremidades inferiores: Abundantes signos de insuficiencia venosa crónica.No edemas. No fóvea. No asimetría ni empastamiento gemelar. Hommans negativo. Pulsos pedio y tibial posterior, presentes, palpables y simétricos.

Exploración neurológica: Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Campimetría por confrontación en rango de normalidad. No se evidencia nistagmo. No se objetivan déficits a nivel de otros pares craneales. Movilización de las cuatro extremidades. Rigidez en extremidad superior derecha ( presente previamente a raíz de neuropatía secundaria a traumatismo).Reflejo cutáneo plantar izquierdo flexor, derecho indiferente. No signos meníngeos. Resto inexplorable por situación clínica basal.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

Electrocardiograma: Línea de base artefactada. Ritmo sinusal a 87 latidos por minuto.

Equilibrio ácido –base (analizador de Vital).o Ph: 7,43.o PC02: 43. o Bicarbonato: 26,1. o Exceso de base: 3,7.

Marcadores de Infección/Inflamación:o PCR: 0,31.o Procalcitonina: 0,04.

Bioquímica: o Glucosa 11, mg/dlo Urea: 26 o Creatinina: 0,53. mg/dlo Calcio: 9,2. mg/dlo Magnesio: 1,8. mg/dl

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o Cloro: 102. MEq/Lo Sodio: 137. MEq/Lo Potasio: 3,6. MEq/L

Hemograma: o 9000 leucocitos (N: 83,9%, L: 10,2%).o Hemoglobina: 13, Hematocrito: 38,4. VCM: 88,20. o Plaquetas 195000.

Hemostasia: o Actividad de protrombina: 90%.o Fibrinógeno Derivado: 5,4.

Analítica de orina: Sin alteraciones. Muestra para hemocultivos: Negativos. Muestra para urocultivo.: Negativo. Radiografía de tórax:

o No alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.o Aplastamiento en D9.

TAC craneal: Incipiente atrofia encefálica difusa de distribución inespecífica. En el contexto de la edad de la paciente. Áreas hipodensas periventriculares y en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales por isquemia crónica. Microinfartos subcorticales crónicos. Calcificaciones parietales vasculares. No se identifican lesiones focales ni complicaciones vasculares agudas. Unión cráneo vertebral normal. Diagnóstico: No se identifican signos de edema cerebral, ni lesiones focales.

Durante la realización de TAC cerebral presenta un episodio de agitación que precisa de contención mecánica. Se inicia 5 mg de midazolam endovenoso en dos bolos con buena respuesta.

Punción Lumbar: Procedimiento sin incidencias. Se extrae líquido claro. Se envían muestras para bioquímica, Anatomía patológica y microbiología.Posteriormente se inicia tratamiento empírico con ceftriazxona 2 g endovenoso.

Análisis de Líquido Cefalorraquídeo.o Hematíes: 25/mm3

o Células nucleadas: 0o Cloruro: 127 mEq/L.o Glucosa: 0,58 g/Lo Proteínas 0,32 g/L.

Tratamiento recibido en Urgencias.o Paracetamol 1 gramo iv.o 500 cc de suero glucosalino al 5%.o 5 mg de midazolam iv en dos bolos.o Ceftriaxona 2 gramos iv

5. PASO A PLANTA DE MEDICINA INTERNA:

Durante la tarde de su ingreso, pasa a Sala de Observación presenta hipertermia de 39,5º. Se solicitan hormonas tiroideas , para descartar crisis de tirotoxicosis

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(se encontraron en rango de normalidad) y niveles de Creatin Kinasa presentando niveles de 585 compatible con rabdomiolisis leve.

Dado que es un cuadro de fiebre sin foco se realizó ecografía abdominal: Hígado parcialmente abordado visualizando lesión de 60mmx 53 mm en lóbulo hepático izquierdo de aspecto quítico multitabicada. Porta de calibre normal. Vesícula biliar sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. Via biliar no dilatada. Páncreas y retroperitoneo no abordables por interposición de gas. Bazo de morfología y tamaño normal. Rión derecho de morfología y tamaño normal, sin ectasia de vías excretoras. Ectasia pielocalliciar grado II izquierda, con uréter no abordable y sin poder demostrar causa obstructiva. Vejiga replecionada, sin alteraciones parietales. No hay líquidos libre intraperitoneal. Diagnóstico: LOE hepática de aspecto quístico complejo en LHI. Ectasia pielocaliciar grado II izquierda.

EEG: sin alteraciones. Ecodoppler TSA: Engrosamiento de la íntima media a nivel global. En

bulbos se ve alguna placa no complicada que no produce repercusión sobre el flujo.

Ecocardiograma: Hipertrofia Ventricular Izquierda asimétrica severa de septo basal y medio. Ventrículo izquierdo hiperdinámico. Gradiente dinámico latente significativo. Disfunción diastólica. Insuficiencia aórtica moderada. Aneurisma de Septo inter auricular.

6. EVOLUCIÓN:

La evolución fue favorable quedando afebril sin tratamiento antibiótico. Se interpreta el cuadro en el contexto de un Síndrome Neuroléptico Maligno como consecuencia de la interacción de fármacos psicótropos (venlafaxina, tramadol, lorazepam)

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EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia del SNM se estima entre un 0,2% y un 3,23% de pacientes que reciben neurolépticos. Esta amplia variación se da por sus diferencias en los criterios diagnósticos y de acuerdo con la frecuencia de los factores de riesgo. El SNM se ha reportado en pacientes de todas las edades, aún cuando es dos veces más frecuente entre los 20-50 años de edad, y levemente mayor en los hombres.

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA:

Aunque en la actualidad la patogenia de SNM no está totalmente esclarecida se han propuesto dos teorías:

1. Una alteración en la neurorregulación central de la dopamina inducida por antipsicóticos y otros medicamentos con acción dopaminérgica.

2. Una reacción anormal de un sistema músculo esquelético predispuesto. Esta hipótesis es formulada por las similitudes entre SNM y la hipertermia maligna, y sugiere que los neurolépticos podrían inducir alteraciones en la disponibilidad normal del calcio, en las células musculares de individuos susceptibles, que llevaría a rigidez muscular, rabdomiolisis e hipertermia.

La dopamina tiene 4 vías de acción central: nigroestrida, mesolímbica, mesocortical y tuberoinfundibular o hipotalámica-hipofisiaria. El bloqueo agudo de las vías nigroestriada e hipotalámica produce los signos y síntomas del SNM. Estos incluyen características de parkinsonismo, como rigidez y temblor, y disfunción autonómica manifestada como hipertermia e inestabilidad en los parámetros cardiovasculares y respiratorios.

A través de la vía esocrotical y tuberoinfundibular, la dopamina desempeña un papel importante en la termorregulación central. En condiciones normales, la serotonina estimula la producción de calor en el hipotálamo y la dopamina inhibe esta regulación. El hipotálamo integra la información de las aferencias termosensitivas y coordina la información de las respuestas termoefectoras por medio de la modulación dopaminérgica del sistema nervioso preganglionar.

De esta forma, cualquier alteración en las concentraciones de la dopamina central, ya sea por una drástica disminución o un bloqueo, como ocurre con el uso de neurolépticos y antieméticos, o por la suspensión abrupta de agentes dopaminérgicos, sobre todo en pacientes con enfermedad de Parkinson, con cambio a un agonista diferente o variación abrupta de la dosis de uno o más de

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estos medicamentos, hace que se pierda la inhibición de calor generada por la serotonina y que produzca la hiperptermia.

Uso de neurolépticos/suspensión abrupta de drogas dopaminérgicas.

Cuando disminuyen abruptamente las concentraciones de dopamina en el sistema nervioso central, hay una disrupción de los impulsos inhibitorios de la corteza prefrontal hacia el hipotálamo, lo que altera la regulación del sistema nerviosos simpático, con una hiperactividad no controlada y, oir lo tanto, se da una excesiva estimulación de órganos por componentes del sistema nervioso autónomo, como vasomotor, sudomotor, inotrópico, termogénico y otros.

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Inicialmente se pensaba que la aparición del SNM estaba exclusivamente asociada con el uso de neurolépticos; sin embargo, através del tiempo se han ido reportanto medicamentos y sustancias que también producen el síndrome, y no sólo su uso, sino en algunos casos su suspensión abrupta, el cambio en la dosis o la asociación con otros medicamentos.

De esta forma, las siguientes son las formas conocidas de producción del SNM

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Administración de agentes bloqueadores de los receptores dopaminérgicos centrales:

o Dentro de este grupo se encuentran los antipsicóticos tanto típicos como atípicos. En una revisión de casos, Sachdev muestra la existencia de reportes de 30 casos de SNM con el uso de clozapina, 26 casos con risperidona, 8 casos con olanzapina y un reporte de caso con quetiapina. La incidencia reportada para SNM con antipsicóticos típicos es del 0,2% que no sería diferente de la de los atípicos, por lo que probablemente no habría una diferencia en usar cualquiera de los dos medicamentos. Sin embargo, el riego de recurrencia de SNM puede ser del 30% con típicos, y del 0,2% con atípicos.

o Agentes antieméticos: proclorperazina, prometazina, droperidol y metocopramida

o Medicamentos utilizados para el manejo de la enfermedad de Huntington: metiltirosina y tetrabenazina, que disminuyen las catecolaminas centrales.

Retiro súbito de agentes dopaminérgicos

Medicamentos utilizados para el manejo de la enfermedad de Parkinson: precursores de dopamina como levodopa; combinaciones con carbidopa, como carbidopa/levodopa; agentes que aumentan la dopamina, como amantadina;agonistas dopaminérgicos, como bromocriptina, pergolida, cabergolina y apomorfina. Además de inhibidores de la COMT, como entacapone y tolcapone

Sobredosis de medicamentos.

Rara vez se ha documentado SNM en sobredosis de citalopram, IMP, anfetaminas, cocaína, éxtasis, epinefrina y litio

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OtrosExisten reporten de casos de SNM asociados con anticonvulsivos como la fenitoína y el ácido valproico. Así mismo, con la suspensión abrupta de medicamentos anticolinérgicos y el uso de antagonistas de dopamina y serotonina y agonistas parciales de 5 HT 1ª.

FACTORES DE RIESGO

1. FACTORES ASOCIADOS CON EL USO DE NEUROLÉPTICOS Altas dosis. Rápido incremento de las dosis (por ejemplo, en 5 días) Administración parenteral de las drogas (por ejemplo, intramuscular): Uso simultáneo de dos o más neurolépticos. Cambio de antipsicótico Uso concomitante con litio.

2. FACTORES DEMOGRÁFICOS Adolescentes o adultos jóvenes, especialmente hombres, tienen mayores repotes que las mujeres y la población geriátrica. El antecedentes de SNM predispone a su nueva aparición

3. FACTOREPS METABÓLICOS La deshidración se ha visto significativamente asociada con el desarrollo de SNM. En una revisión de 24 casos, esta se presentó en un 92%. Esto no es claro, sin embargo, la deshidratación es un factor precipitante o una consecuencia de una pérdidda insensible de agua o reducción de su ingesta. Un importante factor que apoya esta afirmación es que el SNM es más común en los meses de verano y en la exposición a altas temperaturas

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Rara vez, el SNM se atribuye solamente a deshidratación en pacientes con un estable régimen de antipsicóticos. Otros factores como las alteraciones electrolíticas, los traumas, la infección, la desnutrición, el alcoholismo con desnutrición, las fases premenstruales en mujeres y la hiperactividad simpático-adrenal (como la tirotoxicosis) también han sido implicados como factores independientes en casos de SNM.

4. FACTORES ASOCIADOS CON PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS Es probable que la presencia de algunas condiciones psiquiátricas provea un riesgo adicional, como trastornos afectivos, alcoholismo, retraso mental, alteraciones del sensorio, agitación psicomotora, desorganización aguda y catatonia. Otro potencial factor de riesgo es la historia de altas concentraciones durante los episodios psicóticos, no asociados con el SNM. Estos individuos pueden presentar SNM con la consecuente reesxposición a neurolépticos. Por lo tanto, se sugiere el seguimienyo estricto de estos pacientes cuando inicien antipsicóticos.

5. FACTORES RELACIONADOS CON ALTERACIONES ORGÁNICAS CEREBRALESUna variedad de anormalidades estructurales y funcionles en el cerebro, como encefalitis, VIH trastornos orgánicos cerebrales o tumores, se ha visto que incrementan la susceptibilidad del SNM

6. FACTORES GENÉTICOS Aunque la base genética del SNM es posible, pero poco probable, hay casos en familias que respaldan esta posibilidad, Especificamente han encontrado polimorfismos en el gen Taql A del subtipo del receptor 2 (drd2) en algunos casos.

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CLÍNICA

La clínica puede manifestarse con distinto espectro de gravedad. Incluye la siguiente tríada:

1. Manifestaciones motoras: parkinsonismo con rigidez progresiva, que conduce a rabdomiólisis, con incremento de creatinfosfocinasa (CPK), mioglobinuria y riesgo de insuficiencia renal secundaria. Son frecuentes el temblor y las mioclonías.

2. Manifestaciones autonómicas: hipertermia, taquicardia, taquipnea, labilidad tensional, palidez y sudoración.

3. Manifestaciones mentales: desde delirium hasta distintos grados de estupor o coma.

La mortalidad se sitúa en torno al 4-20% y generalmente se debe a neumonía, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada (CID) o tromboembolismo pulmonar. En los pacientes que lo superan, la probabilidad de recurrencia al reintroducir el neuroléptico es de un 30%, aunque podría disminuir si se hace de forma retrasada y utilizando dosis bajas.

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DIAGNÓSTICO

Es esencial realizar pruebas diagnósticas, incluido un estudio de laboratorio, para descartar otras causas infecciosas, tóxicas, metabólicas o neuropsiquiátricas o la presencia de complicaciones.

Aunque hay diversas anomalías en los resultados de los análisis, ninguna de ellas es específica para el diagnóstico. Los pacientes con SNM pueden tener leucocitosis, acidosis metabólica, hipoxia, disminución de la concentración sérica de hierro y elevación de las enzimas musculares y catecolaminas en suero.

TABLA. Posibles alteraciones de laboratorio en el Síndrome Neuroléptico Maligno.

En el SNM se considera como día uno cuando aparece fiebre sin foco. El aumento de CPK es frecuente. El pico máximo de CK en plasma aparece a las 24-48h, normalizándose habitualmente el día 12. Existe una gran variabilidad en cuanto a la concentración plasmática máxima, aunque generalmente se observa una elevación de al menos cuatro veces el límite superior de la normalidad

El estudio de LCR no presenta hallazgos patológicos, la neuroimagen es normal, y el único hallazgo en el EEG es un enlentecimiento generalizado.

Los criterios diagnósticos para NMS son muy específicos, este síndrome puede tener múltiples presentaciones clínicas. Las alteraciones del estado mental pueden ir desde la confusión hasta la obnubilación y el coma. La rigidez muscular puede variar desde hipertonía hasta rigidez franca en «tubo de plomo», opistótonos, distonía, blefaroespasmo, trismus y crisis oculogiras. La disfunción autonómica puede variar desde leve taquicardia e hipertensión hasta el colapso cardiovascular fulminante. La fiebre siempre se ha considerado característica clásica de NMS.

Aunque el síndrome neuroléptico maligno se reconoce fácilmente en su forma clásica completa, con frecuencia tiene un inicio, una presentación, una progresión y un desenlace heterogéneos. Las características clínicas descritas a continuación son las que

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se consideran más importantes para hacer el diagnóstico del SNM basándose en las recomendaciones consensuadas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SNM SEGÚN EL DSM 5A. Desarrollo de severa rigidez muscular y temperaturas elevadas (>38 ◦C en 2 mediciones) asociadas a sudoración profusa, con relación al uso de antagonistas de la dopamina durante las 72 h anteriores al cuadro

B. Generalmente se observan: Disfagia Temblor, mioclonía, distonía, trismo, sialorrea Incontinencia urinaria y palidez Cambios en el nivel de conciencia (desde confusión hasta coma) Taquipnea (frecuencia >50% por encima del valor basal), desde

dificultad respitoria hasta paro respiratorio súbito Taquicardia (velocidad >25% por encima del valor basal) Incontinencia urinaria, palidez Aumento de la presión arterial (sistólica o diastólica ≥25% por encima

del valor basal, o fluctuación: cambio diastólico ≥20 mmHg o cambio sistólico ≥25 mmHg en 24 h)

Evidencia por laboratorio de rabdomiólisis (CPK elevada al menos 4 veces el límite superior de la normalidad)

C. Los síntomas de los criterios A y B no se deben a otras sustancias (fenciclidina entre otras) o a una condición neurológica o médica general (encefalitis virales, entre otras)

D. Los síntomas de los criterios A y B no corresponden a un trastorno mental (alteración del humor con características catatónicas, entre otras)Fuente: basada en American Psychiatric Association.

CRITERIOS DE LEVINSON:

Otra forma de establecer el diagnostico del SNM puede ser en base a los criterios de Levinson:

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existe un importante infradiagnóstico del SNM, por este motivo es importante que entre a formar parte del diagnóstico diferencial en todo paciente con fiebre elevada y en tratamiento con neurolépticos.

El SNM es un diagnóstico de exclusión. Debe diferenciarse de otras afecciones neurológicas o médicas graves, como infecciones del SNC, afecciones inflamatorias o autoinmunitarias, el estado epiléptico, lesiones estructurales subcorticales y afecciones sistémicas (por ejemplo, feocromocitoma, tirotoxicosis, tétanos, golpe de calor).

El SNM también debe diferenciarse de los síndromes similares debidos al uso de otras sustancias o medicamentos, como el síndrome serotoninérgico; el síndrome de hipertermia parkinsoniana después de la suspensión brusca de los agonistas de la dopamina; la abstinencia del alcohol o de sedantes; la hipertermia maligna que se produce durante la anestesia; la hipertermia asociada al abuso de estimulantes y alucinógenos; y la intoxicación atropínica de los anticolinérgicos.

En raras ocasiones, los pacientes con esquizofrenia o con un trastorno del estado de ánimo pueden presentar catatonia maligna, que puede ser indiferenciable del SNM. Algunos autores consideran que el SNM es una forma de catatonia maligna inducida por fármacos.

Entre los diversos cuadros cuya presentación puede ser similar destacaremos:

PROCESO INFECCIOSO DEL SNC: En pacientes en tratamiento neuroléptico, en los cuales se pueden sumar los signos extrapiramidales secundarios a la medicación neuroléptica y los signos de la infección.

LA CATATONÍA LETAL: La catatonia letal puede ser similar al SNM. Los pacientes con este trastorno desarrollan excitación motora, obnubilación, rigidez, fiebre, taquicardia, diaforesis, presión arterial lábil. Si ya se ha iniciado el tratamiento neuroléptico puede ser difícil realizar el diagnóstico diferencial.

HIPERTERMIA MALIGNA: Síndrome también, potencialmente fatal en el que se produce un hipermetabolismo muscular tras la administración de agentes anestésicos halogenados o relajantes musculares despolarizantes. En la Hipertermia Maligna (HM) existe rigidez de los músculos esqueléticos e incremento de la temperatura corporal hasta 43ºC.

EL GOLPE DE CALOR:

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Es un trastorno potencialmente mortal que puede verse en pacientes tratados con neurolépticos. Muchos de los síntomas del golpe de calor son comunes con los del SNM, exceptuando que en éste la piel está caliente, seca, no hay sudoración y existe flacidez muscular.

ATROPINISMO: Atropinismo por sobredosis de anticolinérgicos puede originar somnolencia y elevación de la temperatura. La diaforesis y la inestabilidad autonómica no suelen aparecer.

TABLA. Diagnóstico diferencial del Síndrome Neuroléptico Maligno.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

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EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESLa progresión temporal de los signos y síntomas proporciona pistas importantes para el diagnóstico y el pronóstico del SNM. La alteración del estado mental y otros signos neurológicos preceden típicamente a los signos sistémicos. La aparición de los síntomas varía desde unas horas hasta días después del inicio del fármaco. Algunos casos se desarrollan en el plazo de 24 horas después del inicio del fármaco, la mayoría lo hacen la primera semana y prácticamente todos aparecen en el plazo de 30 días. Una vez que el síndrome se ha diagnosticado y que se han suspendido los antipsicóticos orales, el SNM remite espontáneamente en la mayoría de los casos. El tiempo medio de recuperación después de la suspensión del fármaco es de 7-10 días, y la mayoría de los pacientes se recuperan en el plazo de una semana y prácticamente todos lo hacen en un plazo de 30 días. La duración puede alargarse cuando intervienen antipsicóticos de acción prolongada. En la mayoría de los casos, se logra la resolución total de los síntomas, si bien se han descrito tasas de mortalidad del 10-20% cuando el trastorno no se reconoce. Aunque en muchos individuos no hay recurrencia del SNM cuando se les vuelve a administrar un antipsicótico, en algunos casos sí sucede, en especial cuando los antipsicóticos se restauran poco después de un episodio.

Entre las complicaciones descritas podemos citar como más frecuentes:

1. Insuficiencia renal aguda: aparece hasta en un 30% de los casos y empeora el pronóstico del cuadro; es debido a que la mioglobinuria induce a una necrosis aguda tubular y a la deshidratación secundaria a la intensa diaforesis.

2. Fallo respiratorio agudo: secundario a neumonía, embolismo pulmonar, broncoaspiración, SDRA, neumotórax o neumomediastino.

3. Otras complicaciones tales como fallo hepático, fallo cardíaco, convulsiones, coagulación intravascular diseminada aparecen con menor frecuencia pero ensombrecen el pronóstico.

En algunas ocasiones acaece la muerte por colapso cardiovascular, pero no se han descrito disfunciones cardíacas específicas tales como bloqueos, atrofias o fallo cardíaco congestivo. El nivel de conciencia varía desde el estado de alerta con obnubilación y mutismo hasta el estupor y coma. La mortalidad en décadas pasadas era del 20-30%. Esta cifra ha descendido de forma considerable; entre los factores que han contribuido al descenso destacaremos la familiaridad que en la actualidad tiene el SNM entre los clínicos, así como la indicación del tratamiento hospitalario.

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TRATAMIENTO: El tratamiento del SNM es fundamentalmente sintomático y en unidades de cuidados intensivos. En resumen, consiste en suspender el fármaco neuroléptico, iniciar una adecuada rehidratación y vigilar estrechamente las constantes vitales, atendiendo a complicaciones concomitantes como infecciones o fenómenos trombóticos.

El tratamiento del SNM consiste en las siguientes medidas:

1. Suspender el fármaco relacionado.

2. Medidas de soporte vital y tratamiento de complicaciones: asegurar la vía aérea y la ventilación, hidratación, control de la hipertermia, tratamiento de la insuficiencia renal o de la CID. Tras haber suspendido el fármaco desencadenante se debe iniciar terapia de soporte individualizada. El algoritmo propuesto por Woodbury en 1992 puede resultar orientativo. La rehidratación y la regulación de las alteraciones iónicas deben ser objetivos fundamentales, y se pueden emplear medidas para disminuir la intensidad y la duración de la hipertermia.

3. Sedación: El primer paso habitualmente propuesto son las BZD, pueden utilizarse por ejemplo lorazepam (1-2 mg/ 6 h vía oral, i.m. o i.v.). Las BZD podrían disminuir los síntomas y acelerar la recuperación.

4. Tratamiento específico con fármacos dopaminérgicos. La segunda línea de tratamiento farmacológico son los agonistas dopaminérgicos. Se consideran de elección los agonistas orales como la bromocriptina (2,5-5 mg/ 8 h; con el que existe una mayor experiencia de uso al ser el primero comercializado), o no ergóticos como el pramipexol (0,25-1 mg/ 8 h) o el ropinirol (1-4 mg/ 8 h). También podrían emplearse apomorfina subcutánea o rotigotina transdérmica. Otros fármacos dopaminérgicos circunstancialmente útiles son la levodopa (100-300 mg/ 2-4 h) y la amantadina (100 mg/ 8 h).

5. En última instancia podría ser necesario el uso de dantroleno (1-2,5 mg/ kg/ 6 h i.v.). Este fármaco inhibe la liberación de calcio en el retículo sarcoplásmico induciendo la relajación muscular, con mejoría de la rabdomiólisis y la hipertermia. Se emplea de forma exitosa en casos de HM secundaria a agentes anestésicos Está contraindicado en caso de hepatopatía activa.

6. En los casos más serios y refractarios a la terapia previa se ha propuesto:

Plasmaféresis.

Terapia Electro-Convulsiv: En general, se considera que los efectos de los tratamientos farmacológicos aparecen en los primeros días; si en estos el fármaco no es eficaz, es improbable que lo sea.

En este punto es donde cobra protagonismo la TEC, que parece resultar eficaz no solo en situaciones graves sino muy evolucionadas en el tiempo, con franca disminución de la mortalidad.

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TEC EN SNM

A pesar de la línea de resistencia tradicional al empleo de TEC, hoy en día se tienen suficientes datos que la convierten en la segunda línea de tratamiento en el SNM.

Referente a su mecanismo de acción en el SNM, no existe una respuesta evidente; sin embargo, los datos hasta ahora recogidos parecen apuntar en la dirección de un mecanismo basado en el incremento de la sensibilidad al neurotrasmisor dopamina quizás incrementando también su liberación, que lo vincularía a su tradicional uso en el parkinsonismo evolucionado. También parece que potencia la transmisión serotoninérgica y noradrenérgica.

Sin embargo, la TEC en el SNM no está exenta de riesgos. Como principales, tanto por su severidad como por su frecuencia, se recogen las complicaciones cardiovasculares por la TEC, la hipertermia maligna por sustancias empleadas en la anestesia y la hiperpotasemia.

POSIBLES RIESGOS DE LA TEC:

1. COMPLICACIONES CADIOVASCULARES.

Recordemos que, tras el estímulo eléctrico, tanto la presión arterial como la frecuencia cardíaca caen inicialmente para luego volver a remontar. El estímulo vagal desencadenado provoca bradicardia, en ocasiones períodos de asistolia o incluso silencio eléctrico; esto es rápidamente reemplazado por una taquicardia secundaria a estímulo hipotalámico, lo que, al incrementar el trabajo cardíaco y disminuir el aporte de oxígeno por la menor duración del tiempo de diástole, puede conllevar un accidente isquémico y diversos tipos de arritmias. El riesgo de asistolia se incrementa con el empleo de betabloqueantes, y para atenuar la bradicardia, tal vez de modo excesivamente sistemático, se emplea atropina. Se trataría, pues, de factores de riesgo cardiovascular incrementado para cardiópatas previos

2. HIPERTERMIA MALIGNA.

El riesgo de hipertermia maligna en SNM por sustancias empleadas en la anestesia de la TEC es un tema controvertido que parte de las semejanzas clínicas entre el SNM y la hipertermia maligna. Así, mientras las alteraciones del SNM derivan de la acción esencialmente central por hipoactividad dopaminérgica, la HM se plantea como un trastorno familiar por déficit de inositol 1,4,5 trifosfato fosfatasa, que supondría un riesgo de hipercontractilidad de la fibra muscular ante la exposición a sustancias como halotano, cafeína o relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina, pero no con antipsicóticos.

La alternativa que se plantea a la habitual succinilcolina cuando se considera ese hipotético riesgo compartido, descartada la opción de no emplear relajantes por

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los riesgos conocidos de la convulsión no modificada, son los relajantes no despolarizantes. Se ha empleado el vecuronio, el atracurio y el mivacurio.Parece poco fundamentado el temor al riesgo incrementado de hipertermia maligna en SNM por sustancias empleadas en la anestesia, pero sí justificado emplear relajantes no despolarizantes por el riesgo de hiperpotasemia al exponerse a succinilcolina.

3. HIPERPOTASEMIA.

El empleo de succinilcolina se ha relacionado también con riesgo de hiperpotasemia en varias alteraciones neuromusculares, como miopatías, lesiones musculares traumáticas o daño muscular tóxico. Si asumimos que la rigidez está presente en el SNM y que esta conlleva un daño de fibras musculares llegando a la posible mionecrosis, así como el hipotético daño directo desencadenado por neurolépticos en las fibras musculares vulnerables, y en consecuencia liberación de potasio al líquido extracelular por alteraciones de membrana, se debe considerar el posible riesgo de emplear relajantes musculares despolarizantes, como succinilcolina, ya que su mecanismo implica una despolarización de las fibras musculares masiva con la necesaria entrada de Na del medio externo y salida de K para lograr la extenuación y la relajación final del miocito tras un estímulo exagerado. La suma de ambos factores puede elevar los niveles de K en sangre hasta cifras que podrían ser arritmógenas. La alternativa serían los relajantes musculares no despolarizantes (atracurio, vecuronio, mivacurio), que no provocarían esa salida masiva de potasio.

Los aspectos técnicos específicos sobre la forma de aplicación de la TEC en el SNM (al igual que en otras situaciones salvo, tal vez, los cuadros depresivos) no se basan en pruebas sino en consensos intuitivos. En general se proponen actuaciones enérgicas, con localizaciones bilaterales, cargas elevadas claramente supraumbral, y series largas, justificadas en que la gravedad del cuadro tratado compensa los riesgos asumidos

La frecuencia de aplicación de tres semanales (práctica estándar en la mayoría de los países) frente a dos asegura una respuesta precoz con un nivel de riesgo asumible dada la gravedad de la situación

La respuesta de la TEC suele darse tempranamente, generalmente a partir de seis sesiones. Ni el sexo, ni la edad, ni el diagnóstico psiquiátrico u otros predicen la respuesta a la TEC

Finalmente, una vez resuelto el SNM se plantea el hecho de restablecer el tratamiento antipsicótico, proponiéndose un plazo orientativo de 2 semanas de espera. Se recomienda comenzar con dosis bajas y antipsicóticos de baja potencia o atípicos e ir titulando, siendo la clozapina el agente de elección, en base a su menor afinidad. A pesar de las precauciones, la reanudación de fármacos antipsicóticos tras un SNM se asocia con un 30% de recaída.Una alternativa a la reanudación de antipsicóticos en pacientes con elevado riesgo de recaída de SNM sería el empleo de TEC a modo de mantenimiento en pacientes resueltos con esta medida, o incluso tras una resolución con tratamiento farmacológico.

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