DiarreaAlberto Murillo

Joao SilvaC.S. Torrero-La Paz

Diarrea agudaEpisodio de diarrea con 3 o más deposiciones no formadas ó > 250 g de heces no formadas por día de 14 días o menos días de duración.

Inflamatorio vs acuoso

Heces de gran volumen, autolimitado y que sólo requiere terapia de soporte.

Deposiciones frecuentes de escaso volumen y sanguinolentas, acompañadas de tenesmo, dolor abdominal y fiebre, con leucocitos y sangre en heces, que suele beneficiarse de tratamiento antibiótico.

Etiología

La mayoría de los casos son de naturaleza benigna y autolimitada y el 50% duran menos de un día.

Infecciosa No inflamatoria: virus Norwalk, rotavirus, adenovirus, Sx aureus, C. perfringens, B. cereus, G. lamblia.

Inflamatoria: Salmonella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágico, C. difficile, Shigella, Yersinia enterocolítica.

SIDA con CD4<100: Criptosporidium, MAI, CMV.

Viajeros: E. coli enteroinvasivo, Shigella.

 

Fármacos Laxantes, lactulosa, antibióticos, antiácidos (Mg), colchicina, QT, propanolol, quinidina, digital, diuréticos, analgésicos, alcohol, colinérgicos.

Metales pesados y tóxicos

Pb, Cd, Mg, Cu, An, venenos.

Alergia alimentaria

 

Expresión aguda de una diarrea crónica

EII, celiaquía, síndrome de malabsorción, Síndrome del asa ciega.

Endocrinometabólicas

Uremia, acidosis metabólica, diabetes, hipertiroidismo.

Postcirugía Vagotomía-piloroplastia, gastroyeyunostomía, Síndrome del intestino corto.

Otras Impactación fecal, diverticulitis, colitis actínica, isquemia intestinal, patología abdominal aguda, infecciones sistémicas, patología vascular intestinal.

Historia clínica

Edad. Antecedentes personales como DM, cardiopatía, ERC, cirrosis, valvulopatías, prótesis

valvulares cardíacas, inmunosupresión. Duración de la diarrea: duración mayor de 14 días (diarrea persistente) sugiere parásitos

(Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli). Nocturnidad. Características de las heces (acuosas, sanguinolentas, oleosas, la frecuencia y volumen). Vómitos. Dolor abdominal. Tenesmo rectal. Manifestaciones extraintestinales.

Historia clínica Factores epidemiológicos:

Exploración física Hidratación: hTA, taquicardia,

sequedad de piel y mucosas.  Fiebre.

Abdomen: masa dolorosa en FID (ileitis terminal), signos de peritonismo.

Tacto rectal: descartar fisuras, fístulas o ulceraciones, detectar abscesos o masas y observar el aspecto de las heces.

Pregunta…

¿Cuál de estos síntomas no es un signo de gravedad en la diarrea aguda?

A) Duración mayor a una semana.B) Debilidad.C) Sed y disminución de la diuresisD) Mareo y síncope.E) Interferencia con la vida diaria.

Pregunta…

¿Cuál de estos síntomas no es un signo de gravedad en la diarrea aguda?

A) Duración mayor a una semana.B) Debilidad.C) Sed y disminución de la diuresisD) Mareo y síncope.E) Interferencia con la vida diaria.

Pruebas complementariasPruebas básicas: más de 48-72 horas de duración o signos de gravedad:

Hemograma.

Bioquímica (glucosa, creatinina, iones).

Gasometría venosa.

Rx abdomen.

Pruebas complementariasHeces: en más de 5 días de duración con signos de gravedad.

Coprocultivo: si sugiere diarrea inflamatoria o hay leucocitos +.

Detección de huevos y parásitos: 3 muestras, 3 días consecutivos.

Detección de toxina de C. difficile.

Visualización de heces con microscopio de campo oscuro (Vibrio).

Pregunta…

¿Cuándo pedimos detección de toxina de C. difficile?

A) Por protocolo a todo paciente con diarrea.B) Cuando hay sangre en heces.C) Si ha sido tratado con antibióticos previamente.D) Si la diarrea dura más de 14 días.

Pregunta…

¿Cuándo pedimos detección de toxina de C. difficile?

A) Por protocolo a todo paciente con diarrea.B) Cuando hay sangre en heces.C) Si ha sido tratado con antibióticos

previamente.D) Si la diarrea dura más de 14 días.

Pruebas complementarias

Hemocultivos: en caso de fiebre.

Pruebas endoscópicas: en los casos de diarrea sin un patógeno identificable, resistente al tratamiento.

Tratamiento

Rehidratación oral. 2-3 L/día.

Si no tolera la vía oral pasar a iv (Ringer lactato).

Dieta: patatas, arroz, avena, trigo, galletas saladas, plátanos y yogures.

Si vómitos: Primperán 10 mg/8 h vo/im/iv.

Pregunta…

¿Y si el paciente tiene dolor abdominal?

A) Nolotil 1g/6-12 h.B) Buscapina 10-20 mg/6-12 h.C) Paracetamol 1g/6-12 h.D) Omeprazol 20-40 mg/24 h.E) Enantyum 25 mg/8 h.

Pregunta…

¿Y si el paciente tiene dolor abdominal?

A) Nolotil 1g/6-12 h.B) Buscapina 10-20 mg/6-12 h.C) Paracetamol 1g/6-12 h.D) Omeprazol 20 mg/24 h.E) Enantyum 25 mg/8 h.

Pregunta…

¿En qué casos estarían indicados los fármacos antimotilidad (loperamida)?

A) Diarrea adquirida en la comunidad.B) Diarrea en viajes menos de 48 horas.C) Diarrea en niños mayores de 10 años.D) Sólo en diarreas acuosas.E) No está indicado bajo ningún concepto.

Pregunta…

¿En qué casos estarían indicados los fármacos antimotilidad (loperamida)?

A) Diarrea adquirida en la comunidad.B) Diarrea en viajes menos de 48 horas.C) Diarrea en niños mayores de 10 años.D) Sólo en diarreas acuosas.E) No está indicado bajo ningún concepto.

Pregunta…

¿Están indicados los probioticos?

A) Si, ya que ayudan a regenerar la flora intestinal.

B) No, no se ha demostrado su eficacia.

Pregunta…

¿Están indicados los probioticos?

A) Si, ya que ayudan a regenerar la flora intestinal.

B) No, no se ha demostrado su eficacia.

Diarrea crónica

Epidemiologia La prevalencia de diarrea crónica en la población

general en los países desarrollados no está bien establecida.

Una aproximación razonable es que la diarrea crónica afecta aproximadamente al 5 por ciento de la población.

EtiologiaGran cantidad de trastornosMedicamentosLas principales causas de diarrea dependen del estatus socioeconómico de la población

Síndrome del intestino Irritable Amplia gama de síntomas síntomas de dolor abdominal inferior crónico y

hábitos intestinales alterados Adultos jóvenes Mujeres > Varones Se asocia al estrés Estreñimiento y Diarrea Precedido de urgencia Vigilia

Diarrea Funcional

Continua o recurrente Sin dolor abdominal >= 75% de las heces durante al menos 3 meses Inicio hace más de 6 meses antes del diagnostico

Enfermedad Inflamatória Intestinal

La mayoría de los casos de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn tienen su inicio entre los 15 y

los 40 años. Muchos estudios sugieren una distribución de edad bimodal para ambos trastornos

con un segundo pico entre los 50 y los 80.

Enfermedad de Crohn

Puede afectar desde la boca hasta el área perianal

La diarrea, el dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre son las manifestaciones clínicas típicas

Comunmente SOH positiva.

Colitis Ulcerosa

Presentación variable Leve, Moderada, Severa aparición gradual de síntomas episodio autolimitado de sangrado rectal evidencia de pérdida de peso Sensibilidad abdominal Tacto rectal- sangre en guante

Síndromes de Malabsorcion

absorción deficiente de los nutrientes Defectos congénitos o adquiridos Las características clínicas y de laboratorio de la malabsorción

dependen de la causa y la gravedad de la enfermedad heces pálidas, grasosas, voluminosas, malolientes y la pérdida de

peso

Intolerancia a la lactosa Pancreatitis crónica Enfermedad celíaca

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.

Diagnóstico

No se han establecido estratégias optimas Selección de pruebas específicas, El momento de la remisión Evaluación de la probabilidad de un diagnóstico

específico Disponibilidad del tratamiento, Gravedad de los síntomas Preferencia del paciente Comorbilidades.

¿Cuando derivar?

HISTORIAR EL PACIENTE Que trajo el paciente a nuestra consulta? Características de las heces Duración, inicio de síntomas Historial de Viajes Historia Sexual Pérdida de Peso Incontinencia Fecal Ayuno? Interrumpe el sueño? Antecedentes familiares de EII Volumen de la diarrea Sangre? Síntomas sistemicos Medicación Dieta Infecciones recurrentes

Examen Físico

Rara vez proporciona un diagnóstico específico Signos de anemia Ulceras en boca Episcleritis Linfadenopatía Presion/reflejo anormal del esfinter anal Tiroides

Pruebas Complementarias

Valorar según la clínica

Pruebas Serológicas Analitica sanguinea

Bioquimica/hemograma VSG Hormonas tiroideas Electrolitos Proteínas totales, albumina SOH PCR

Pruebas Complementarias

Endoscopia Cultivos de heces Pruebas de imagen

Trasito intestinal Entero-TAC Enema de bario

Secretagogos Aliento com hidrógeno

Pruebas Complementarias Leucocitos fecales - Varios estudios han evaluado la exactitud de los

leucocitos fecales solos o en combinación con análisis de sangre oculta. La capacidad de estas pruebas para predecir la presencia de una diarrea inflamatoria ha variado en gran medida, con informes de sensibilidad y especificidad que van del 20 al 90 por ciento.

Calprotectina fecal - La calprotectina es una proteína de fijación de zinc y calcio que se deriva principalmente de neutrófilos y monocitos. Se puede detectar en muestras de tejidos, fluidos corporales y heces, lo que es un marcador potencialmente valioso de la actividad de los neutrófilos. Los niveles de calprotectina fecal se incrementan en la inflamación intestinal y pueden ser útiles para distinguir las causas inflamatorias de las no inflamatorias de la diarrea crónica

Lactoferrina fecal - Lactoferrina fecal (otro marcador de neutrófilos) también se ha propuesto como un indicador de la inflamación intestinal, pero su papel en la evaluación de los pacientes con diarrea crónica sigue siendo incierto.

Terapia Empirica

Cuando se sospecha fuertemente un diagnóstico Cuando las comorbilidades limitan la evaluación

diagnóstica.

Terapia Sintomatica

Cuando no hay tratamiento definitivo Cuando el dgx há sido eludido en la evaluacion

diagnostica

Loperamida Agentes anticolinergicos Absorbentes intraluminales

Bibliografía: - Bertomeu A, Ros E, Barragán V, et al. Chronic diarrhea with normal stool

and colonic examinations: organic or functional? J Clin Gastroenterol 1991; 13:531.

- Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000; 51:318.

- Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica Hospital Universitario12 de Octubre. 7ª edición.

- Peter A L Bonis, MD, J Thomas Lamont, MD, Approach to the adult with chronic diarrhea in resource-rich settings. UpToDate, ultima revision: Mar 27, 2015.

- Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición. - Shale MJ, Walters JR, Westaby D. Adequacy of flexible sigmoidoscopy with

biopsy for diarrhea in patients under age 50 without features of proximal disease. Gastrointest Endosc 2011; 73:757.

- Wanke C, Travelers' diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Uptodate, 2015.

- Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastroenterology 2003; 124:544.

Gracias por vuestra atención