22. cancer de pulmòn. 2004

Diagnóstico y Tratamientoen el

Cáncer de Pulmón

Dr. Carlos A. Saavedra LeveauJefe Servicio Neumología

Instituto Nacional Enfermedades Neoplásicas

1. El cáncer de pulmón corresponde a:a) Primera causa de mortalidad relativa por cáncer en general.b) Segunda neoplasia maligna mas frecuente.c) Cáncer mas frecuente en mujeres.d) Cáncer mas frecuente en varones.

e) Quinta causa de mortalidad relativa por cáncer en general.

2. Corresponde a cáncer broncogénico, excepto:a) Epidermoide.b) Adenocarcinoma.c) Bronquioloalveolar.d) Sarcoma Pulmonar.e) Células pequeñas.

3. Con respecto al cáncer de pulmón, cual de los siguientes enunciados es contraindicación de cirugía

a) Tumor de 3 cm. de diámetro.b) Compromiso de ganglio mediastinal subcarinal.c) Compromiso de tumor a menos de 2 cm. de la

carina principal.d) Neoplasia de Pulmón en estadio clínico IIB.e) Cuando existe síndrome paraneoplásico.

4. Correlacione el Estadio Clínico con la conducta terapéutica y señale verdadero (V) o Falso (F) según corresponda:

1. Estadio Clínico IIB A) Quimioterapia2. Estadio Clínico IIIB B) Cirugía3. Estadio Clínico IV4. Estadio IIIA

( ) 1-A( ) 1-B( ) 2-B( ) 3-B( ) 4-B

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS – Departamento de Epidemiología y Estadística

3,1%3,1% 8,4%8,4%

4,0%4,0% 35,1%35,1%

4,6%4,6% 5,9%5,9%

6,9%6,9% 25,4%25,4%

13,4%13,4% 13,3%13,3%

20,0%20,0% 12,9%12,9%Cuello del úteroCuello del útero

Mama femeninaMama femenina

EstómagoEstómago

Tumores de pielTumores de piel

Tráquea, Bronquios, PulmónTráquea, Bronquios, Pulmón

Glándula tiroidesGlándula tiroides

N = 67 512N = 67 512 N = 13 020N = 13 020

Neoplasias Malignas más FrecuentesNeoplasias Malignas más Frecuentes Mortalidad RelativaMortalidad Relativa

Neoplasias Malignas más Frecuentes y Mortalidad Relativa Ambos Sexos

INEN 1985 - 1997

Cáncer de Pulmón

En el pulmón hay tumores malignos y En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son benignos pero la inmensa mayoría son

carcinomas broncógenos (90 al 95%)carcinomas broncógenos (90 al 95%)

Cáncer de Pulmón

ESTADISTICA 2001ESTADISTICA 2001 USA: 174,600 Casos NuevosUSA: 174,600 Casos Nuevos

158,500 Muertes158,500 Muertes

CAUSA N° 1 DE MUERTE POR CANCER PARA CAUSA N° 1 DE MUERTE POR CANCER PARA HOMBRES Y MUJERES.HOMBRES Y MUJERES.

28% de todas las muertes por cáncer son por 28% de todas las muertes por cáncer son por

cáncer de pulmón.cáncer de pulmón. Excede la suma de la 2da, 3era, 4ta y 5ta causa de Excede la suma de la 2da, 3era, 4ta y 5ta causa de

muerte por cáncer combinado.muerte por cáncer combinado.

Cáncer Pulmonar

Clasificación del Cáncer de Pulmón:1. Carcinoma epidermoide.

Carcinoma escamoso queratinizante.

2. Adenocarcinoma. Adenocarcinoma acinoso. Adenocarcinoma papilar. Carcinoma sólido con secreción de mucina. Carcinoma bronquioloalveolar.

Cáncer Pulmonar

3. Carcinoma de células grande (no diferenciado). Carcinoma de células claras. Carcinoma de células gigante.

4. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma de célula de avena. Tipo celular intermedio.

5. Carcinoma adenoescamoso.

6. Carcinoide.

Cáncer Pulmonar

7. Carcinoma de glándulas salivales. Carcinoma quístico adenoide. Carcinoma mucoepidermoide.

8. Blastoma pulmonar.

9. Sarcomas de diversos tipos, linfomas, melanomas.

10. Mesoteliomas.

Cáncer Pulmonar

Cáncer Broncogénico:1. Epidermoide.

2. Adenocarcinoma.

3. Células gigantes.

4. Células pequeñas

Cáncer Pulmonar

Manifestaciones Clínicas: Mayores de 50 años. Sexo masculino. Antecedente de tabaco. Exposición al asbesto. Baja de peso. Tos. Hemoptisis. Dolor torácico. Asisntomatico.

Cáncer Pulmonar

Diagnóstico: Historia clínica. Radiografía de Pulmones. PAP de esputo. Biopsia pulmonar:

Endoscopía broncopulmonar. Biopsia aspirativa pulmonar percutanea Biopsia por toracotomía mínima. Toracoscopía.

1.1. Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

2.2. RadiologíaRadiología

3.3. Citología de esputoCitología de esputo

4.4. Lavado y cepillado bronquial Lavado y cepillado bronquial RadiologíaRadiología

5.5. Citología y biopsiaCitología y biopsia

Cáncer de PulmónDiagnóstico

Cáncer de Pulmón

Metodología Diagnóstica1. Manifestaciones Clínica2. Diagnóstico por Imágenes3. Procedimientos de Biopsia4. Estadiaje5. Conducta terapéutica

:

El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva, El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta década y que habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan varios meses de síntomas. los pacientes llevan varios meses de síntomas.

Las principales manifestaciones clínicas son:Las principales manifestaciones clínicas son: Factores de RiesgoFactores de Riesgo Tos Tos Perdida de pesoPerdida de peso Dolor torácicoDolor torácico DísneaDísnea Obstrucción bronquialObstrucción bronquial Aumento de la expectoraciónAumento de la expectoración HemoptisisHemoptisis

Cáncer de PulmónManifestaciones clínica

Cáncer de PulmónDiagnóstico por Imágenes

Radiología

Neoplásia Pulmonar Atelectasia Seg LSD


Radiología

MetástasisPulmonar


Radiología

Masa PulmonarBasal Derecha


Radiología

NeoplásiaPulmonar

Abscedada


Radiología

MetástasisPulmonar

TAC helicoidal de tóraxTAC helicoidal de tórax

Evolución de los estudios por imágenes

PET scanPET scan



Resonancia Resonancia magnéticamagnética

Cáncer Pulmonar

Clasificación por etapas del cáncer pulmonar: Tumor:

TX: PAP (+), Rx (-) T0: No señal de tumor. TIS: Tumor in situ. T1: Tumor < 3 cm. T2: Tumor > 3 cm. T3: Extensión a pleura, pleura mediastinal, diafragma. T4: Extensión a mediastino y órganos, derrame

maligno.

Cáncer Pulmonar

Nódulo: N0: No compromiso de ganglios. N1: Ganglios regionales ipsilaterales. N2: Ganglios mediastinales ipsilaterales y

subcarinales. N3: Ganglios contralaterales.

Metástasis: M0: No metástasis. M1: Metástasis.

Cáncer Pulmonar

Estadiaje Clínico - Metodología: Radiología. Endoscopía broncopulmonar. TAC de tórax. Mediastinoscopía. Toracoscopía.

Cáncer Pulmonar

Clasificación por etapas:Clasificación por etapas:

Carcinoma oculto: Tx N0 M0

Etapa 0: carcinoma in situ

Etapa I: T1 N0 M0

T2 N0 M0

Etapa II: T1 N1 M0

T2 N1 M0

Clasificación por etapas:

Etapa IIIa: T1-3 N0 M0

Cualquier T N0 M0

N2 Mo

Etapa IIIb: Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0

Etapa IV: Cualquier T Cualquier N M1

Cáncer Pulmonar

Tratamiento: Etapa I

Cirugía. Etapa II

Cirugía. Etapa IIIa

Cirugía mas quimioterapia. Etapa IIIb.

Quimioterapia y Radioterapia. Etapa IV

Quimioterapia y Radioterapia.

Cáncer Pulmonar

Toma de Biopsia• Endoscopia broncopulmonar c/s guía Tomográfica.

• Lavado bronquiolo alveolar• Cepillado bronquial• Biopsia endobronquial• Biopsia Transbronquial• Aguja de wang

• Ultrasonografía endoscópica• Aguja wang

• Biopsia Pulmonar Aspirativa con Aguja con guía tomográfica• VATS Vs Toracotomía

Cáncer de PulmónProcedimientos de Biopsia

0

5

10

15

20

25

30

35Broncoscopía

B.I.P.A

Toracocentesis

Bp. ganglionar

Microtoracotomía

Bp. pleural percut.

Mediastinoscopía

Pericardiocentesis

Otros

La broncoscopía es el procedimiento que se emplea con mayor frecuencia parael diagnóstico de esta neoplasia, la biopsia intratorácica percutánea por aspiración (B.I.P.A.) ocupa el segundo lugar. Este método que fue introducido por primera vez en el país por uno de nosotros y que es usado en forma rutinaria en los pacientes del I.N.E.N. da excelentes resultados, con positividad diagnóstica que llega al 85% de los casos.

%

Cáncer de PulmónMetodología DiagnósticaMetodología Diagnóstica

Broncofibroscopía

• Indicaciones• Contraindicaciones• Complecaciones

BroncofibroscopíaCepillado Bronquial

BroncofibroscopiaCepillado Bronquial

BroncofibroscopíaBiopsia Endobronquial

• Definición• Indicaciones• Contraindicaciones• Complicaciones

BroncofibroscopíaBiopsia Endobronquial

BroncofibroscopíaBiopsia Transbronquial

BroncofibroscopíaCompromiso Carina Principal + NM LSD

Ultrasonografia Endoscopica Indicaciones

Ultrasonografia Endoscópica

Cáncer de PulmónMetodología DiagnósticaMetodología Diagnóstica

Biopsias con:

• Biopsia Transbronquial por broncofibroscopia con Guía Fluoroscópica y Tomográfica. • BIPA con Guía Fluoroscópica y Tomográfica.

BIPA por TAC Tórax

0

20

40

60

80

100

I II III IV

ESTADIOS CLINICOS AL ESTADIOS CLINICOS AL DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

El 1% de los pacientes llegó en estadío clínico I y el 6%en estadío clínico II. El problema radica en el alto porcentaje de casos en estadíos III (29%) y IV (64%).

%

CANCER DE PULMON - ROL DEL TTO. POST OPERATORIO

ESTADIOESTADIO

IAIA T1N0T1N0

IBIB T2N0T2N0

IIAIIA T1N1T1N1

IIBIIB T2N1 ó T3N0 T2N1 ó T3N0

IIIA TXN2 ó T3N1IIIA TXN2 ó T3N1

SOBREVIDA 5 AÑOSSOBREVIDA 5 AÑOS

67%67%

57%57%

55%55%

39%39%

23%23%

ESTADIO DE LA ENFERMEDAD YESTADIO DE LA ENFERMEDAD Y CONDUCTA QUIRURGICA CONDUCTA QUIRURGICA

Exploración11%

Resección9%

Inoperables80%

Las 4/5 partes de los pacientes fueron inoperables. El 20% tuvo indicación quirúrgica pero, en última instancia, solamente el 9% pudo ser sometido a resección.

CONDUCTA TERAPEUTICA ICONDUCTA TERAPEUTICA I

%

0

10

20

30

40

50

60

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Rt. + Qt.

No se incluyen los que recibieron tratamiento sintomático

Si no se consideran los casos que recibieron tratamiento sintomático, el 55% de los pacientes fueron irradiados, el 18% resecados y el 9% fue sometido a tratamiento con drogas.

CONDUCTA TERAPEUTICA IICONDUCTA TERAPEUTICA II

%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Rt. + Qt.

Tx sintomático

Debido a a lo avanzado de la enfermedad, la mayoría de los pacientes recibieron solamente tratamiento sintomático. El 31% fue tratado con radiaciones, el 9% mediante cirugía y el 5% recibió quimioterapia.

BraquiterapiaPasar cateter

BraquiterapiaVerificacion fluoroscopica del la localizacion del cateter

INMUNOHISTOQUIMICA EN CANCER DE PULMON

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Carcinoma células pequeñas Carcinoma células pequeñas

vs no células pequeñas: vs no células pequeñas: SINAPTOFISINA, SINAPTOFISINA,

CROMOGRANINA, CROMOGRANINA, QUERATINAQUERATINA

Carcinoma células pequeñas Carcinoma células pequeñas vs carcinoide atípico:vs carcinoide atípico:

Ki67Ki67 Adenocarcinoma vs Adenocarcinoma vs

mesotelioma:mesotelioma: CEA, CALRETININACEA, CALRETININA

PRONOSTICOPRONOSTICO CERB2, p53, Ki67CERB2, p53, Ki67

SOBREVIDASOBREVIDA ESTADIOS CLINICOS ESTADIOS CLINICOS

%

010

2030

4050

6070

8090

100

0 1 2 3 4 5

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

Años

SOBREVIDA SOBREVIDA TIPOS HISTOLOGICOS TIPOS HISTOLOGICOS

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Epidermoide

Adenocarcinoma

C. grandes

C. pequeñas

Años

SOBREVIDA POST QT Ca. Cel. NO SOBREVIDA POST QT Ca. Cel. NO PEQUEÑAS (III B - IV) PEQUEÑAS (III B - IV)

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 Años

%

TRATAMIENTO Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y

de no pequeñasde no pequeñas

Ca. de células pequeñas:Ca. de células pequeñas: Quimioterapia y RxQuimioterapia y Rx

Ca. de células No pequeñas:Ca. de células No pequeñas:– AdenocarcinomaAdenocarcinoma– EspinocelularEspinocelular– Células grandesCélulas grandes

(se hace refuerzo con Radioterapia o Quimioterapia)(se hace refuerzo con Radioterapia o Quimioterapia) Los 3 dependen de la clasificación TNMLos 3 dependen de la clasificación TNM

Quirúrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)

CANCER DE PULMON - ROL DEL TTO. POST OPERATORIO

ESTADIOESTADIO

IAIA T1N0T1N0

IBIB T2N0T2N0

IIAIIA T1N1T1N1

IIBIIB T2N1 ó T2N1 ó

T3N0T3N0

IIIA TXN2 ó T3N1IIIA TXN2 ó T3N1

SOBREVIDA 5 AÑOSSOBREVIDA 5 AÑOS

67%67%

57%57%

55%55%

39%39%

23%23%

MuchasGracias

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