247835158 Formato de Encuesta Xlsx
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LOGOCLASIFICACION SOCIO-DEMOG
Obra: Empresa: Fecha:
Instrucciones: Marque con una !on!e ha" #arias opciones
I$ DA%OS &ERSONALESNombre: Ape''i!os:
N( !e i!enti)cacion: Fecha !e Nacimiento:
Ocupaci*n: Sa'ario +asico Mensua':
Lu,ar !e resi!encia: Estrato: .
0ona: 1 R Se2o: F M &eso: Estatura:
E&S: AF&: ARL: S1RA
Ni#e' !e e!ucaci*n: Nin,uno &rimaria Secun!aria %ecnico 3'timo ,rEsta!o ci#i': Casa!o So'tero 1nion 'ibre Separa!o
II$ DA%OS FAMILIARES
5uienes con6orman su ,rupo 6ami'iar:
&a!res 7ermanos Con"u,ue 7i8os Otros quienes:
N( !e hi8os: F M E!a!es: Con#i#e con e''os9 Si
Estu!ian: Si No Cuantos: &rimaria: +achi''erato: Otro cua':
III$ AN%ECEDEN%ESCua' 9 :
%oma a',un me!icamento: si no Cua' 9 :
Rea'ia a',un %ratamiento: si no Cua' 9 :
Es a'er,ico a a',un me!icamento:si no Cua' 9 :
Su6re !e a',una 'imitaci*n: si no Cua' 9 :
I;$ DA%OS DE ;I;IENDA
Descripci*n !e 'a #i#en!aMa!era Materia' %apia N(habitaciones Sa'a come!or
%ipo !e #i#ien!a
&ropia A'qui'a!a Fami'iar Esta!o !e 'a #i#en!a: buena re,u'ar
;$ GENERALIDADES
&ractica a',un !eporte: Si No Cu
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%iene %rasnsporte propio9 Si No Cua' 9 :
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RAFICA
E!a!:
/
!o cursa!o 4
No
+a?os
ma'a
o cu
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