249_CIENCIA_ManejoPerfilEmergencia

7/21/2019 249_CIENCIA_ManejoPerfilEmergencia

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Manejo del perfil de emergencia

en el sector anterior

ResumenLa esttica juega un papel muy importante en la rehabilitacin

del paciente con ausencia de piezas a nivel anterior. La reali-

zacin de una restauracin prottica natural y en armona con

los tejidos blandos constituye un reto para el prostodoncista

hoy en da. La realizacin o mantenimiento de un adecuado

perfil de emergencia, mediante prtesis provisionales, debe

constituir un paso fundamental antes de la colocacin de la

restauracin definitiva. Tras el periodo de provisionalizacin

se debe efectuar una tcnica especial que permita la transfe-

rencia del estado de los tejidos. A su vez, el profesional debe

conocer los distintos materiales existentes y sus propiedades

para la fabricacin de la prtesis definitiva adecuada a cada

situacin y conseguir, de esta manera, una esttica ptima y

una salud periimplantaria estable en el tiempo.

Palabras clave:implante, perfil de emergencia, esttica,

sector anterior, impresiones sobre implantes.

AbstractEsthetic plays an important role when treating patients with ab-

sent anterior teeth. Achieving a natural prosthetic restoration

in harmony with soft tissues is a challenge for the professio-

nal. Creating or keeping a correct emergence profile with pro-

visional restorations should be essential before placing the fi -

nal prostheses. Once finished the provisional phase a correct

transfer of the contoured peri-implant tissue is necessary. In

addition, professionals must know different abutments ma-

terials and its properties in order to choose the most conve-

nient restoration for each case and achieve an optimal esthe-

tic and healthy peri -implant tissues.

Key words:implant, emergence profile, esthetics, anterior

teeth, dental impression technique.

IntroduccinLa colocacin de un implante dental constituye el tratamiento

de eleccin hoy en da ante la necesidad de sustituir un dien-

te ausente. Los implantes unitarios presentan excelentes re-

sultados clnicos en estudios a largo plazo (1), por lo que des-

de el inicio de la implantologa hasta la actualidad, se ha ido

consolidando como el tratamiento de eleccin ante el eden -

tulismo frente a otros tratamientos alternativos como las pr-

tesis removibles o los puentes dentosoportados.

Se considera exitoso aquel tratamiento en el que los im-

plantes se han osteointegrado, pudiendo realizar sobre los

mismos una restauracin protsica que le devuelva al pacien-

te la funcionalidad de los dientes. Sin embargo, cuando el im-

plante se encuentra situado en el sector anterior, el xito del

tratamiento va a estar condicionado por la satisfaccin de las

expectativas estticas del paciente. En estos casos ser fun-

damental conseguir una perfecta integracin de la restaura-

cin en la boca del paciente, dndole un aspecto lo ms na-

tural posible. Para ello, los tejidos periimplantarios debern

estar en armona con la mucosa de los dientes adyacentes, y

la corona protsica con la denticin existente (2).

Conseguir estos dos objetivos va a depender de la reali-

zacin de una correcta planificacin del caso desde el inicio

del tratamiento entre el cirujano, el prostodoncista y el tcni-

co de laboratorio.

Tradicionalmente, se espera un plazo de cicatrizacin tras

la extraccin para la colocacin del implante. Hoy en da, de-

bido a la necesidad de realizar este tipo de tratamientos rpi-

damente y de conservar los tejidos periimplantarios lo ms in-

tactos posible, se coloca, en muchas ocasiones, el implante

de forma inmediata, es decir, durante el mismo procedimien-

to quirrgico de la extraccin. Ambas modalidades de trata-

Dra. Raquel Alonso

Odontloga. Mster en Prtesis Bucofacial. Facultad de Odontologa UCM

Dr. Jess Pelez

Profesor Asociado. Facultad de Odontologa UCM

Dr. Pablo Gmez

Profesor Asociado. Facultad de Odontologa UCM

Dra. Cristina Fraile

Odontloga. Mster en Prtesis Bucofacial.

Facultad de Odontologa UCM

Dr. Eduardo Crdenas

Profesor Mster de Prtesis Bucofacial.


Dra. Mara Jess Surez Garca

Profesor Titular. Director Mster de Prtesis Bucofacial.


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miento han sido avaladas por la literatura consiguiendo resul-tados satisfactorios (3).

Sea cual sea el tratamiento quirrgico de eleccin, el fac-

tor clave va a ser la conservacin de hueso o la regeneracin

del mismo en caso de ser necesario. El hueso no slo va a

sujetar el implante, sino que adems ser el responsable de

dar soporte a los tejidos blandos (4,5).

Se considera que un implante correctamente colocado en

el sector anterior debe estar entre 2 y 4 milmetros apical a

la posicin deseada del margen gingival en sentido apicoco -

ronal, a 2 mm del diente adyacente en sentido mesiodistal, o

3 mm si se trata de un implante. Respecto a la relacin ves-

tibulolingual, se recomienda la presencia de 2 mm de hueso

por vestibular del implante (6). El eje longitudinal del implan-

te se debe colocar ligeramente lingualizado respecto al borde

incisal de la restauracin definitiva. De colocarse el implan-

te inclinado hacia vestibular, el contorno subcrtico del pilar o

del implante creara una deflexin en el margen gingival apical-

mente dando lugar a un resultado antiesttico (7,8).

Se ha determinado que una distancia de 4,5 mm desde el

punto de contacto de los dientes hasta el peak bone, o pico

de hueso entre diente adyacente e implante, es la dimensin

media para tener de forma predecible papila (9).

Salama et al. desarrollaron un sistema para clasificar la

longitud de papila interproximal que se obtendr de forma pre-

decible dependiendo de lo que encontremos adyacente a s-

ta. Es decir, dependiendo de que haya un implante, un diente

o un pntico, se podr dejar una menor o mayor distancia del

punto de contacto al peak bone (tabla 1) (8).

Una vez que la parte quirrgica se ha finalizado, el prosto-

doncista debe ser capaz de acondicionar los tejidos blandos

y de mantenerlos estables en el tiempo con la restauracin

definitiva colocada.

Para ello, los objetivos que se debe plantear en su trata-

miento son crear y mantener un correcto perfil de emergen-

cia mediante la provisionalizacin de prtesis sobre implantes

y transferir al tcnico de laboratorio el estado de los tejidos

blandos periimplantarios, de forma que la restauracin defi-nitiva se encuentre en perfecta armona con stos, logrando

una correcta esttica y salud gingival.

ProvisionalizacinLos tejidos blandos periimplantarios sufren una serie de cam-

bios tras la realizacin de la segunda fase quirrgica. Segn

Small y Tarnow, se produce una estabilizacin de los tejidos

en los tres primeros meses, en los cuales, en la mayora de

los casos, lo que se observa es una recesin. De forma ge-

neralizada, estipulan que durante los tres primeros meses de

la conexin pilar-implante, se va a observar una migracin de

los tejidos blandos hacia apical de 1 mm (10). Esta recesin

parece verse con mayor frecuencia cuando el biotipo gingival

del paciente es fino. Sin embargo, el biotipo slo va a influir

en los cambios producidos en los tejidos vestibulares. La pre-

sencia o ausencia de papila interdentaria no se ha visto in-

fluenciada de forma estadsticamente significativa por esta

caracterstica. La distancia entre el implante y el diente adya-

cente va a ser el nico factor que determine la existencia de

tejido entre ambos (11).

Para evitar que estos cambios en los tejidos afecten la es-

ttica de la restauracin definitiva, se coloca una restauracin

provisional durante estos primeros meses. Encontramos en el

mercado diferentes aditamentos protsicos que permiten la

confeccin del provisional por parte del tcnico de laboratorio

o del prostodoncista directamente en la propia consulta. Exis-

ten pilares provisionales de titanio o de plstico que presen-

tan unas ranuras capaces de retener el material acrlico si se

desea que la prtesis provisional sea atornillada.

En un primer momento se realiza una impresin sobre el

implante con un transfer de impresin de forma convencional.

Una vez positivado el modelo se pasa a la confeccin del pilar

provisional. Para ello, se talla el pilar en el modelo de acuerdo

a la posicin del implante y, posteriormente, se individualiza el

mismo con composite. Antes de aadir las capas de composi-

te, es importante que se realice un arenado del pilar protsi-

Tabla 1. Clasificacin de altura de papila interdental de Salama et al.

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Figuras 1-3. Preparacin del pilar provisional individualizado.

Figuras 4-6. Finalizacin de la preparacin del contorno

del pilar provisional.


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co y se aplique un elemento que permita la unin metal-com-

posite, como por ejemplo SR Link (Ivoclar Vivadent).

Una vez acondicionado el pilar, se pasa a la aplicacin de

un opaquer y del composite (figuras 1-3).Para crear un co-

rrecto perfil de emergencia se retocar el pilar comprobando

en el paciente que la presin en los tejidos periimplantarios

no sea excesiva (figuras 4-6).

Por ltimo, se realiza la corona provisional, bien mediante

coronas preformadas, una elaborada en el laboratorio, reali-

zando una con dientes de tablilla (figuras 7 y 8), etc.

Se coloca la restauracin provisional y se van monitorizan-

do los cambios en el perfil de emergencia durante los tres pri-

meros meses. Cumplido este periodo de tiempo se debe eva-

luar si el resultado obtenido es ptimo o si se desea realizar

cambios en los tejidos. En el caso de querer modificar el per-

fil de emergencia se recomienda utilizar la tcnica descrita

por Su y colaboradores, del contorno crtico y subcrtico (6).

Segn estos autores, se producirn diferentes efectos en la

arquitectura gingival dependiendo de la zona del pilar y la co-

rona provisional que se modifique. Distinguen dos contornos

diferentes, el crtico y el subcrtico. Denominan contorno cr-

tico al rea del pilar y la corona que se encuentra inmedia-

tamente apical al margen gingival, normalmente de 1 mm de

anchura. En la cara vestibular, la importancia de esta zona re-

side en que va a condicionar la localizacin del cenit y la altu-

ra del margen gingival, lo cual va a determinar la altura de la

corona final. Si se realizan modificaciones en el contorno cr -

tico en la zona interproximal se obtendrn cambios en la mor-

fologa de la corona definitiva, dndole una forma ms cua-

drada o triangular.

El otro rea, el contorno subcrtico, es aquel localizado en-

tre el cuello del implante y el contorno crtico. Las modifica-

ciones realizadas a este nivel no deberan afectar, de manera

clnicamente significativa, la localizacin del margen gingival.

En la zona interproximal, un contorno subcrtico convexo pue-

de propiciar la migracin de la papila en sentido coronal entre

0,5 y 1 mm, siempre que exista suficiente espacio interproxi-

mal, entre 2 y 3 mm, segn estos autores. En vestibular, un

contorno subcrtico convexo puede dar la apariencia de pro-

ceso alveolar, evitando la aparicin de sombras antiestti-

cas, producido por la ausencia de soporte de la enca al per-

derse tejido seo.

Transferencia del perfil de emergenciaEs fundamental utilizar una correcta tcnica de impresin que

permita la transferencia exacta del estado de los tejidos blan-

dos periimplantarios.

Se recomienda realizar una tcnica con transfer de impre-

sin individualizado. Esto se puede hacer de tres maneras di-

ferentes.

1. Utilizando el pilar provisional como transfer de impresin,

para lo cual se le debern aadir elementos retentivos y arras-

trarlo como si se tratase de una impresin a cubeta abierta,

usando el polivinil siloxano (PVS) como material de impresin.

Su principal ventaja es que se reproduce de forma fiel y exac-

ta el perfil de emergencia de los tejidos. Entre sus desventa-

jas destacar el tiempo de espera del paciente en la consulta

hasta que se positive el modelo de escayola y se le pueda co-

locar de nuevo su provisional (figuras 9 y 10).

2. Individualizacin indirecta del transfer de impresin. Pa-

Figuras 7 y 8. Resultado final de la restauracin provisional realizada con un

pilar provisional de titanio y creando la corona a partir de un diente de tablilla.


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Figuras 9 y 10. Transferencia del perfil de emergencia a partir de la transformacin del pilar provisional en transfer de

impresin.

Figuras 11-14. Tcnica de

individualizacin indirecta

del transfer de impresin.


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ra realizar esta tcnica es necesario retirar el pilar provisio-

nal, unirlo a un anlogo del implante y embutir el conjunto en

PVS. Cuando el PVS termine de endurecer se retira nicamen-

te el pilar provisional y se coloca en su lugar un transfer de im-

presin. Alrededor de ste quedar el hueco correspondien-

te al perfil de emergencia donde se coloca un material como

puede ser composite fluido, resina acrlica o un gel de resina

fotopolimerizable. Una vez fraguado el material se obtiene el

transfer de impresin individualizado listo para la toma de im-

presin (figuras 11-14).

3. Individualizacin directa del transfer de impresin. Esta

tcnica se realiza aplicando el material de individualizacin del

transfer directamente en el espacio resultante entre el tejido

blando y el coping de impresin en boca tras la retirada del

pilar provisional. Debe efectuarse de forma rpida, ya que de

lo contrario los tejidos blandos pueden sufrir algn cambio di-

mensional que altere el resultado final de la restauracin de-

finitiva (figuras 15-18).

Gracias a la realizacin de una correcta transferencia de

los cambios conseguidos en el perfil de emergencia, el tcni-

co de laboratorio ser capaz de darle al pilar definitivo la for-

ma adecuada para mantener el estado de estos tejidos con-

siguiendo salud periimplantaria y esttica de forma predecible

(figuras 19-22).

En las figuras 23 y 24puede observarse la diferencia en el

resultado final entre realizarse una tcnica de impresin con

transfer individualizado y una con transfer sin individualizar.

Como se observa en las imgenes, la diferencia del registro

del perf il de emergencia es notable y, asimismo, la forma y as-

pecto final de la restauracin (figuras 23 y 24).

Restauracin definitivaExisten diferentes aditamentos en el mercado diseados con

el objetivo de proporcionar una esttica ptima en el sector

anterior. Los pilares de titanio son los de eleccin en restau-

raciones en el sector posterior debido a sus propiedades me-

cnicas. Sin embargo, en el frente esttico su uso se encuen-

tra ms restringido debido al halo grisceo que se produce

Figuras 15-18. Individualizacin del perfil de emergencia directamente en boca.


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Figuras 19-22. Comparacin entre la impresin con tcnica individualizada del perfil de emergencia y tcnica con transfer

sin individualizar.

Figura 23. Se observa la restauracin definitiva tras su colo-

cacin, habiendo realizado una tcnica de individualizacin

del transfer de impresin de forma indirecta.

Figura 24. La imagen representa cul hubiese sido el re-

sultado de haberse realizado una tcnica convencional sin

registrar el perfil de emergencia.


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en la enca como consecuencia de la translucidez de la mis-

ma. Con el objetivo de subsanar este problema han surgido

dos tipos de pilares de titanio modificados, los pilares de ti-

tanio ceramizados y los pilares de titanio recubiertos por una

capa de nitruro de titanio, que le confiere un aspecto dora-

do(figura 25).

Tambin se puede optar por utilizar un pilar de dixido de

zirconio o circona estabilizado con xido de itrio (figura 26).La

circona presenta mayor resistencia que el resto de cermicas

debido a su estructura altamente cristalina. Este material, an-

te un punto de alto estrs mecnico, como puede ser la punta

de una grieta, sufre un fenmeno conocido como transforma-

cin resistente por el cual aumenta el volumen de sus part-

culas como consecuencia de su cambio de estructura de te-

tragonal a monoclnica, de tal forma que se detiene el avance

de la lnea de fractura.

Linkevicius et al. (12) publicaron una revisin sistemtica

en la que se evaluaba el efecto del material del pilar en los

tejidos periimplantarios. Segn los datos analizados por es-

tos autores, no se vea un mejor mantenimiento de los teji-

dos con un determinado material. Estos resultados difieren

con los obtenidos por Nakamura et al. (13), los cuales obser-

varon una menor tendencia al acmulo de placa en la circo-

na que en el titanio.

ConclusionesEl tratamiento con implantes en el sector anterior supo-

ne un reto para el profesional desde el punto de vista es-

ttico. Es fundamental realizar una correcta planificacin

del caso desde el principio para colocar el implante de for-

ma ptima.

Antes de realizar la restauracin definitiva se deben acon-

dicionar y estabilizar los tejidos pasando por una prime-

ra fase de provisionalizacin protsica. La toma de impre-

sin debe registrar el estado de los tejidos, por lo que es

imprescindible realizar una tcnica especial.

Por ltimo, se selecciona el pilar protsico que se adap-

te mejor al caso en concreto. Se deben realizar ms es-

tudios que proporcionen resultados a largo plazo sobre

el mantenimiento y estabilidad de los tejidos periimplan-

tarios en el sector anterior con diferentes materiales pro-

tsicos.

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Figura 25. Pilar dorado de titanio recubier-

to por nitruro de titanio.

Figura 26. Pilar de circonio.


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BIBLIOGRAFA

1. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS.Sys-

tematic review of the survival rate and the incidence of biologi-

cal, technical, and aesthetic complications of single crowns on

implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up

of 5 years. Clin Oral Implants Res 2012 Oct; 23 Suppl 6: 2-21.2. Meijer HJ, Stellingsma K, Meijndert L, Raghoebar GM. A new

index for rating aesthetics of implant-supported single crowns

and adjacent soft tissues the implant crown aesthetic index.

Clin Oral Implants Res 2005; 16: 645649.

3. Knoernschild KL.Early survival of single-tooth implants in the

esthetic zone may be predictable despite timing of implant pla-

cement or loading. J Evid Based Dent Pract. 2012 Sep; 12 (3

Suppl):209-12.

4. Grunder U, Gracis S, Capelli M.Influence of the 3-D Boneto-

Implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative

Dent 2005; 25: 113119.

5. Vela X, Mndez V, Rodrguez X, Segal M, Gil JA.Soft tissue re-

modeling technique as a non-invasive alternative to second im-

plant surgery. Eur J Esthet Dent 2012 Spring; 7 (1): 36-47.

6. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E.Considerations of

implant abutment and crown contour: critical contour and sub-

critical contour. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; 30 (4):

335-43.

7. Saadoun AP, Le Gall M.Selection and ideal three- dimensional

implant position in the anterior aesthetic zone. Int Mag Oral Im-

plantol 2003; 4 (4): 818.

8. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing,

positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy:

A four-dimensional perspective. Int J Periodontics RestorativeDent 2007; 27: 313323.

9. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P.The interproximal

height of bone: A guide- post to predictable aesthetic strategies

and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Pe -

riodontics Aesthet Dent 1998; 10: 11311141.

10. Small PN, Tarnow DP. Gingival recession around implants: A

1-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Im-

plants 2000; 15: 527532.

11. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement

and provisionalization of maxillary anterior single implants:

1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;

18: 31-9.

12. Linkevicius T, Apse P. Influence of abutment material on stabi-

lity of peri- implant tissues: a systematic review. Int J Oral Maxi-

llofac Implants 2008; 23: 449456.

13. Nakamura K, Kanno T, Milleding P, Ortengren U. Zirconia as

a dental implant abutment material: a systematic review. Int J

Prosthodont 2010 Jul-Aug; 23 (4): 299-309.

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