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26 Septiembre 2011
Mari Cruz Peacuterez Panizo
R1 Medicina Interna
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ldquoEs mejor cojear por el camino que avanzar a grandes pasos fuera de eacutel Pues quien cojea en el camino aunque avance poco se acerca a la meta mientras que quien va fuera de eacutel cuanto maacutes corre maacutes se alejardquo
San Agustiacuten ( 354-430 )
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Causa frecuente de muerte en ancianos (no siempre reflejado en estadiacutesticas de mortalidad por las limitaciones de las normas de codificacioacuten)
Admisiones hospitalarias por IC han ido aumentando en Estados Unidos y Europa
HTA Obesidad y DM principales FR
Pequentildeo casos por valvulopatiacutea miocardiopatiacutea
Estudios epidemioloacutegicos en paiacuteses desarrollados la mayor parte de los casos se deben a isquemia miocaacuterdica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 3
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Siacutentomas de IC (disnea en reposo o durante el ejercicio fatiga cansancio hinchazoacuten de tobillos)
Signos de IC (taquicardia taquipnea estertores pulmonares derrame pleural elevacioacuten de la PVY edema perifeacuterico hepatomegalia)
Alteracioacuten estructural o funcional del corazoacuten en reposo (cardiomegalia 3R soploscardiacuteacos anomalias eletrocardiograacuteficas concentraciones elevadas de BNP)
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Etioloacutegica
Funcional diastoacutelicasistoacutelica
Cronoloacutegica agudacroacutenica
Anatoacutemica izquierdaderecha
Sintomaacutetica anteroacutegradaretroacutegrada
Hemodinaacutemica de bajo GCde alto GC
Estado funcional (disnea al esfuerzo) NYHA (IIIIIIIV)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 5
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Clasificacioacuten de la AHAACC seguacuten la alteracioacuten funcionalestructural subyacente
- Estadio A uarrriesgo de IC no identificada anomaliacutea estructural o funcional no signossiacutentomas
- Estadio B enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacioacuten con IC no signossiacutentomas
- Estadio C sintomaacutetica asociada a enfermedad estructural subyacente
- Estadio D enfermedad cardiaca estructural avanzada y siacutentomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maacuteximo
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 7
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 9
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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A
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
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Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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Betabloqueantes
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Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
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Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
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Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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ldquoEs mejor cojear por el camino que avanzar a grandes pasos fuera de eacutel Pues quien cojea en el camino aunque avance poco se acerca a la meta mientras que quien va fuera de eacutel cuanto maacutes corre maacutes se alejardquo
San Agustiacuten ( 354-430 )
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Causa frecuente de muerte en ancianos (no siempre reflejado en estadiacutesticas de mortalidad por las limitaciones de las normas de codificacioacuten)
Admisiones hospitalarias por IC han ido aumentando en Estados Unidos y Europa
HTA Obesidad y DM principales FR
Pequentildeo casos por valvulopatiacutea miocardiopatiacutea
Estudios epidemioloacutegicos en paiacuteses desarrollados la mayor parte de los casos se deben a isquemia miocaacuterdica
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Siacutentomas de IC (disnea en reposo o durante el ejercicio fatiga cansancio hinchazoacuten de tobillos)
Signos de IC (taquicardia taquipnea estertores pulmonares derrame pleural elevacioacuten de la PVY edema perifeacuterico hepatomegalia)
Alteracioacuten estructural o funcional del corazoacuten en reposo (cardiomegalia 3R soploscardiacuteacos anomalias eletrocardiograacuteficas concentraciones elevadas de BNP)
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Etioloacutegica
Funcional diastoacutelicasistoacutelica
Cronoloacutegica agudacroacutenica
Anatoacutemica izquierdaderecha
Sintomaacutetica anteroacutegradaretroacutegrada
Hemodinaacutemica de bajo GCde alto GC
Estado funcional (disnea al esfuerzo) NYHA (IIIIIIIV)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 5
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Clasificacioacuten de la AHAACC seguacuten la alteracioacuten funcionalestructural subyacente
- Estadio A uarrriesgo de IC no identificada anomaliacutea estructural o funcional no signossiacutentomas
- Estadio B enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacioacuten con IC no signossiacutentomas
- Estadio C sintomaacutetica asociada a enfermedad estructural subyacente
- Estadio D enfermedad cardiaca estructural avanzada y siacutentomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maacuteximo
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
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ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Causa frecuente de muerte en ancianos (no siempre reflejado en estadiacutesticas de mortalidad por las limitaciones de las normas de codificacioacuten)
Admisiones hospitalarias por IC han ido aumentando en Estados Unidos y Europa
HTA Obesidad y DM principales FR
Pequentildeo casos por valvulopatiacutea miocardiopatiacutea
Estudios epidemioloacutegicos en paiacuteses desarrollados la mayor parte de los casos se deben a isquemia miocaacuterdica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 3
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Siacutentomas de IC (disnea en reposo o durante el ejercicio fatiga cansancio hinchazoacuten de tobillos)
Signos de IC (taquicardia taquipnea estertores pulmonares derrame pleural elevacioacuten de la PVY edema perifeacuterico hepatomegalia)
Alteracioacuten estructural o funcional del corazoacuten en reposo (cardiomegalia 3R soploscardiacuteacos anomalias eletrocardiograacuteficas concentraciones elevadas de BNP)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 4
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Etioloacutegica
Funcional diastoacutelicasistoacutelica
Cronoloacutegica agudacroacutenica
Anatoacutemica izquierdaderecha
Sintomaacutetica anteroacutegradaretroacutegrada
Hemodinaacutemica de bajo GCde alto GC
Estado funcional (disnea al esfuerzo) NYHA (IIIIIIIV)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 5
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Clasificacioacuten de la AHAACC seguacuten la alteracioacuten funcionalestructural subyacente
- Estadio A uarrriesgo de IC no identificada anomaliacutea estructural o funcional no signossiacutentomas
- Estadio B enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacioacuten con IC no signossiacutentomas
- Estadio C sintomaacutetica asociada a enfermedad estructural subyacente
- Estadio D enfermedad cardiaca estructural avanzada y siacutentomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maacuteximo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 6
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 7
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 9
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
Servicio Medicina Interna
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Siacutentomas de IC (disnea en reposo o durante el ejercicio fatiga cansancio hinchazoacuten de tobillos)
Signos de IC (taquicardia taquipnea estertores pulmonares derrame pleural elevacioacuten de la PVY edema perifeacuterico hepatomegalia)
Alteracioacuten estructural o funcional del corazoacuten en reposo (cardiomegalia 3R soploscardiacuteacos anomalias eletrocardiograacuteficas concentraciones elevadas de BNP)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 4
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Etioloacutegica
Funcional diastoacutelicasistoacutelica
Cronoloacutegica agudacroacutenica
Anatoacutemica izquierdaderecha
Sintomaacutetica anteroacutegradaretroacutegrada
Hemodinaacutemica de bajo GCde alto GC
Estado funcional (disnea al esfuerzo) NYHA (IIIIIIIV)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 5
Servicio Medicina Interna
CAULE
Clasificacioacuten de la AHAACC seguacuten la alteracioacuten funcionalestructural subyacente
- Estadio A uarrriesgo de IC no identificada anomaliacutea estructural o funcional no signossiacutentomas
- Estadio B enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacioacuten con IC no signossiacutentomas
- Estadio C sintomaacutetica asociada a enfermedad estructural subyacente
- Estadio D enfermedad cardiaca estructural avanzada y siacutentomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maacuteximo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 6
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 7
Servicio Medicina Interna
CAULE
SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
Servicio Medicina Interna
CAULE
Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 9
Servicio Medicina Interna
CAULE
IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
Servicio Medicina Interna
CAULE
IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
Servicio Medicina Interna
CAULE
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
Servicio Medicina Interna
CAULE
En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Etioloacutegica
Funcional diastoacutelicasistoacutelica
Cronoloacutegica agudacroacutenica
Anatoacutemica izquierdaderecha
Sintomaacutetica anteroacutegradaretroacutegrada
Hemodinaacutemica de bajo GCde alto GC
Estado funcional (disnea al esfuerzo) NYHA (IIIIIIIV)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 5
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Clasificacioacuten de la AHAACC seguacuten la alteracioacuten funcionalestructural subyacente
- Estadio A uarrriesgo de IC no identificada anomaliacutea estructural o funcional no signossiacutentomas
- Estadio B enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacioacuten con IC no signossiacutentomas
- Estadio C sintomaacutetica asociada a enfermedad estructural subyacente
- Estadio D enfermedad cardiaca estructural avanzada y siacutentomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maacuteximo
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
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valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Clasificacioacuten de la AHAACC seguacuten la alteracioacuten funcionalestructural subyacente
- Estadio A uarrriesgo de IC no identificada anomaliacutea estructural o funcional no signossiacutentomas
- Estadio B enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacioacuten con IC no signossiacutentomas
- Estadio C sintomaacutetica asociada a enfermedad estructural subyacente
- Estadio D enfermedad cardiaca estructural avanzada y siacutentomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maacuteximo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 6
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 7
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 9
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
Servicio Medicina Interna
CAULE
En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 8
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 9
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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SISTOacuteLICA DIASTOacuteLICA
FRECUENCIA 75 25
HVI ESCASA FRECUENTE
DILATACIOacuteN VI SI NO
FEVI darr NORMAL
EJEMPLOS MC DILATADA MC HIPERTROacuteFICA envejecimiento HTA
TRATAMIENTO DIUREacuteTICOS DIGOXINA (NO MEJORAN PRONOacuteSTICO)BETA-BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA IECAARA II HIDRALAZINA+NITRATOSNO DAR VERAPAMIL O DILTIAZEM crono-
inotrop-
BETABLOQUEANTES Oacute VERAPAMILDILTIAZEMCUIDADO CON VASODILATADORES Y DIUREacuteTICOS
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
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IC Croacutenica IC Aguda
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valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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A
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Anamnesis y Exploracioacuten fiacutesica
Ecocardiograma diagnoacutestico y pronoacutestico
Ecocardiografia-doppler anaacutelisis del flujo de llenado mitral
Ventriculografiacutea isotoacutepica disfuncioacuten ds
Anaacutelisis Na+ pro-BNP
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 9
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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CAULE
En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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IC CROacuteNICA IC AGUDA
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 10
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
Servicio Medicina Interna
CAULE
En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IC Croacutenica IC Aguda
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 11
valvulopatiacuteas
Miocardiopatiadilatada
Rotura de cuerdas tendinosas IMiaguda
IAM
Endocarditis
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 13
A
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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A
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
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1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 14
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 15
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 16
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 17
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 19
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Corregir la causa subyacente
- IAM
- Valvulopatiacutea
- Pericarditis constrictiva etc
Corregir la causa desencadenante
- Crisis HTA
- Arriacutetmia
- Infeccioacuten
- Anemia etc
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 18
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 20
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
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Betabloqueantes
Espironolactona
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
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darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
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1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
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Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
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Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
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1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
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1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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En ICC estado de activacioacuten sistemas neurohormonales a largo plazo deleteacutereos los avances maacutes importantes en el tratamiento de la ICC son los faacutermacos que antagonizan estos sitemas
- eje Renina-Angtensina-Aldosterona
- SNA simpaacutetico
- endolelinas
- etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 21
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteacaServicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 22
1 Prevencioacuten del deterioro de la funcioacuten
cardiacuteaca
Ihellip1ordmSCA o nocualquier FEVI
Bhellip2ordm
Ex3ordm
Transplante4ordm
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 23
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CAULE
IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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eantes
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ARA II
Otros en experimentacioacuten
darrAgt II(vc muy potente) darrADH(vasopresina) darrAldost (retiene Na+ y elimina K+) darrSP (q es vc)
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
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IECAsBetabloqu
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
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IECAsBetabloqu
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
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ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
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Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Betabloqueantes
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Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
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Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
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Mecanismo vasodilatacioacuten mixta arterial darr postcargay venosa darr precarga
favorecen uarrGCuarruacutetiles en IC Sistoacutelica uarrsupervivencia(tb en HTA renovascular o asociada a otras nefropatias
darrprogresioacuten Nefropatiacutea diabeacutetica) Contraindicac kgt5 Crgt25 Estenosis bilateral arterias renales
o en monorrenos ebzo Eao grave Ef 2arios hipotensioacuten sintomaacutetica hiperK+
( HORMIGUEO CALAMBRES EN
PIERNAS) emperoramiento Funcion Renal tos angioedema(acuacutemulo de bradicininas⊝ECA y tb ⊝ Kininasa II)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 24
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
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regMEJORAN LA SUPERVIVENCIA EN - ICC DE CAUSA ISQUEacuteMICA- MIOCARDIOPATIA EN FASE
DILATADAregdarrPROGRESIOacuteN DE ICC EN ASINTOMAacuteTICOS
CON DISFUNCIOacuteN VIregDIABETICOS YO FRCV PUEDEN
darrINCIDENCIA EVENTOSIAMACV ICCregSU USO SE ASOCIA A MEJORIA DE LA CLASE
NYHAESTABILIZAN EL REMODELADO CARDIACO
DEL VImejoran la funcioacuten endotelial al ser antifibroacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 25
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
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Betabloqueantes
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ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
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Para prevenir la hospitalizacioacuten dosis altas son maacutes efectivas que dosis bajas
Se bajaraacute la dosis si hay retencioacuten de potasio que no sea debida a suplementos (boiKreg) o a diureacuteticos ahorradores de K+
Indicados en todas las clases NYHALa retencioacuten hiacutedrica puede atenuar los
efectos de los IECA por ello es preferible iniciar primero diureacuteticos y al iniciar IECA bajar dosis de diureacuteticos para evitar hipoTA sintomaacutetica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 26
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
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Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAsBetabloqu
eantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Captopril 625 tres veces al diacutea 50-100 tres veces al diacutea
Enalapril 25 dos veces al diacutea 10-20 dos veces al diacutea
Lisinopril 25-5 una vez al diacutea 20-35 una vez al diacutea
Ramipril 25 una vez al diacutea 5 dos veces al diacutea
Trandolapril 05 una vez al diacutea 4 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 27
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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Otros en experimentacioacuten
Junto con IECA y Espironolactona son la base ppal del tto actual
Indicados en todas las clases NYHA (I a IV) siempre euvoleacutemico(=sin cogestioacuten)
IC SISTOacuteLICA regMEJORAN LA FEVI regMEJORAN LA CLASE FUNCIONAL regMEJORAN 13 LA SUPERVIVENCIA
darrMUERTE SUBITAdarrMUERTE POR PROGRESIOacuteN DE LA ICC
regDISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES IC DIASTOacuteLICA No hay datos de que
uarrsupervivencia pero si mejoran sintomas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 28
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros
en experimentacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 29
Receptoradreneacutergic
oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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CAULE
Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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oplusNT drugs ⊝NTdrug Predominaen
agonismo antagonismo
α1 AdrenalinaNE cocaiacutena cafeiacutenaDopamina(dosis altas)
alfabloqueantes
Arteriolas perifeacuteria
Vc se usa en el shock seacutept
Vd se usa en HTA HBP
α2 Adrenalina Receptpresinaacutepticos
Vasosa ellos se unen las CA cuando los α1 estaacuten completos
Autoregul de liberacion NT vd
β1 AdrenalinaDobutamina(ibopaminavo)Dopamina(dosis medias)Isoprenalina
betabloqueantes
miocardio Cronotrop+Inotropo+Dromo(conductiv)+Batmo(excitabil)+Luso(capac de relaj)- shock cardiog bradic
Disminuye el trabajo cardiaco se usa en en HTA IC sistoacutelica no descomp IC diastoacutelicacoronariopatia taquicardias
β2 AdrenalinaIsoprenalinaDobutamina(discreto)
Vasos bronquios iris
dilatan Vcempeora RaynaudclaudicintermitenteBroncoconstriccioacuten provocacrisi en asma
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
de TVFV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 30
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Betabloqueantes
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Metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco
- Maacutes liposolubles uarrpor hiacutegado propanolol y metoprolol
- Maacutes hidrosolubles uarrpor rintildeoacuten atenolol
Menor tfrac12 (segs) esmolol (soacutelo iv)Alarga el QT sotalolβ-bloq de entrada darrEV darrprobabilidad
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Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 31
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Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Inotropos negativos por lo que inicialmente pueden empeorar la IC por eso se debe uarrdosis poco a poco
αβ-bloqueantes carvedilol labetalol(por el α-bloq son vd por esta vd compensan la vcdeacutebil del β-bloqueo) son los mejor tolerados
Βetabloq-cardioselectivos atenolol nebivolol bisoprolol metoprolol
En IC croacutenica hay uarrniveles de CA de forma mantenidarArrdarrnordm receptores expresados en membrana (ef downregulation)
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Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 32
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Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
Servicio Medicina Interna
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
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Ef 2arios (+ frec en no selectivos) astenia (el maacutes frecuente) bradic fatiga muscular bloqueos inotropismo negativo con IC vc perifeacuterica broncoespasmo impotencia depresioacuten pesadillas alucinaciones disminucioacuten del flujo renal hiperglucemia uarrTrigliceacuteridos
Contraindicaciones Asma (se podraacuten usar
cardioselectivos a dosis bajas) Angina de Prinzmetal (=vasoespaacutestica dar mejor
calcioantagonistas) claudic intermitente grave (=en reposo)
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
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Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
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Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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Espironolactona
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Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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experimentacioacuten
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Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Precauciones - No usar en DM con hipoglucemias
frecuentes (no estaacuten contraindic en DM uarrfrec el IAM 30-40 mejoran supervivencia)
- Empeora la claudicacioacuten intermitente- Pacientes con angina microvascular
responden peor al β-bloqueo- No usar en EPOC con hiperreactividad
bronquial importante- Si se necesitan dar en claudicacioacuten
intermitente dar carvedilol
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 33
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 35
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 36
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 37
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Bisoprolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
Carvedilol 3125 dos veces al diacutea 25-50 dos veces al diacutea
Metoprolol 12525 una vez al diacutea 200 una vez al diacutea
Nebivolol 125 una vez al diacutea 10 una vez al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 34
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Diureacutetico ahorradores de K+ que antagonizan a la aldosterona en Tdistal y Tcolector a dosis bajas (25mg 50mg) no uarrmucho K+ y no ef diureacuteticorArr
uarrSUPERVIVENCIA EN IC SISTOacuteLICA III-IV NYHA (EN CLASES AVANZADAS)
darrMORTALIDAD TOTAL Y darrMUERTE SUacuteBITAESPIRONOLACTONAEPLERENONA maacutes cara no da ginecomastia
ni impotencia ademaacutes uarrsupervivencia en IC de causa isqueacutemica
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 38
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Al ⊝ Aldosterona se consigue un efecto antifibroacutetico al igual que ocurre con los IECA por ello mejoran la supervivencia darrfibrosis miocaacuterdica y endotelial
Tarda 2-3 dias en actuarLos efectos deleteacutereos de niveles elevados
de aldosterona seriacutean fibrosis vascular oplusSP darrdistensibilidad arterial uarrnatremia
Contraindicados si Creatininagt25 potasemiagt5
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Betabloqueantes
Espironolactona
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Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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Espironolactona
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Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros en experimentacioacuten
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona 25 una vez al diacutea 50 una vez al diacutea
Espironolactona 25 una vez al diacutea 25-50 una vez al diacutea
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Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
Servicio Medicina Interna
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
Servicio Medicina Interna
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Betabloqueantes
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experimentacioacuten
Tambieacuten mejoran la supervivencia (=IECA)
Indicados en pacientes que no pueden tomar IECA
- Edema angioneuroacuteticomdash1- Tos no productiva (descartadas otras
causas)---10-15- Rash cutaacuteneo- Leucopenia etc
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experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
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OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
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OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA IIOtros en
experimentacioacuten
Candesartaacuten 4 u 8 una vez al diacutea 32 una vez al diacutea
Valsartaacuten 40 dos veces al diacutea 160 dos veces al diacutea
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 39
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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IECAs
Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS - Antagonistas de la vasopresina tolvaptaacuten en
casos de hiponatemia severauacutetil en alivio sintomatico de IC aguda pero no ha demostrado mejorar el pronostico a largo plazo
- Inhibidores de los receptores de endotelina-1 bosentaacuten enrasentaacuten darusentaacuten en HTP primaria
- Peptidos natriureacuteticos auriculares nesiritide es tipo B humano recombinante iv mejora la disnea en IC aguda
- Anti-TNF-α etanercept (controvertido en experimentacioacuten)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 40
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Betabloqueantes
Espironolactona
ARA II
Otros faacutermacos
OTROS FAacuteRMACOS 2011 May-Jun68(3)307-16 Neuroendocrine activation as a target of modern chronic heart failure
pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
CAULE
Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
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Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
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quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
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- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
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Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
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pharmacotherapy Dobrek Ł Thor P Source Department of Pathophysiology Jagiellonian University Medical College
18 Czysta St 31-121 Krakoacutew Poland lukaszdmppl Abstract At present a constant progress in pathophysiology understanding and
treatment of the chronic heart failure (CHF) is arising The current CHF pharmacotherapy is complex involving factors affecting the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) beta-blockers diuretics and vasodilatators There are also significant efforts to introduce in CHF pharmacology novel therapeutic strategies based on the otherneurohormonal mechanisms activated in CHF They include vasopressinreceptor antagonists (VRA vaptans) endothelin receptor antagonists(ERA sentans) agents relating to the natriuretic peptides system(neutral endopeptidase inhibitors NEPI and vasopeptidase inhibitors VPI) and anticytokines agents (anti TNF-alpha immunoglobulin or TNF-alpha scavenger receptor Etanercept) In this article we briefly describe the modem approach to CHF systemic treatment
PMID 21648184 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 41
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CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 42
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Reduccioacuten de la postcarga- IECAsARA II- Hidralacina (vd arterial)+ nitratos (vd venoso
y de coronarias tolerancia) uarrsupervivencia(straza negra)
Reduccioacuten de la precarga diureacuteticos - mejoran siacutentomas de congestioacuten pulmonar y
sisteacutemica (muy uacutetiles en descompensacioacuten)- No uarrsupervivencia (excepto espironolactona)- Uso excesivo astenia por darrGC hipopotasemia
e hiponatremia
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 43
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Diureacuteticos tiazidas y metolazona(⊝reabsorcion Na y ClTCDclortalidona HCTZ) de asa⊝reabsorcion de Na K Cl (furosemida torasemidahellip) acetazolamida ahorrad de K (TColector)
ef secundarios- hipoTA por deplecc de volumen- hipoNa- Alcalosis metabolica- Acidosis metaboacutelica (los ahorradores de K)- hipoK excepto los diureacuteticos ― ― ―- Hipocalcemia excepto las tiazidas- Hiperuricemia hiperlipemia hiperglucemia- ototoxicidad la furosemida- HIPOPIPERKALIEMIArArruarrRIESGO DE ARRITMIAS
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 44
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 45
2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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Diureacuteticos uarrexcreccioacuten fraccional de Na- furosemida 20-25- Tiazidas 5-10 y pierden efectivida si CRgt25
mgdL Deben iniciarse en dosis ascendentes hasta
obtener el ―peso seco del paciente a lo largo de semanas o dias
Si a pesar de altas dosis de furosemida persiste retencion hiacutedrica 1-2diacutea antildeadir tiazida o metolazona (+potente y duradera st en IRC) sdiposible evitar uso cronico
Ultrafiltraciondialisis si en refractarios
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2Reduccioacuten del deterioro cardiacuteaco reduccioacuten
de la precarga y de la postcargaServicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
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GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 46
Servicio Medicina Interna
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
Servicio Medicina Interna
CAULE
Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
Servicio Medicina Interna
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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Digoxina claacutesicamente en ACxFA+ICC sin ensayos cliacutenicos que prueben su eficacia No ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en R sinusal pero si reduce rehospitalizaciones por IC
Aminas SP-mimeacuteticas dobutaminaibopamina isoproterenol o isoprenalinqa adrenalina o epinefrina
Dopamineacutergicos dopamina- Dosis bajas 05-2μgkgminef Dopamineacutergico vd esplaacutecnico y
renal- Dosis medias 2-6 inotropo y cronotropo+- Dosis altas gt10 vc
Inhibidores de la fosfodiesterasa bipiridinas uarrCa intracelular milrinona y amrinona a largo palzo no mejoran pronoacutestico
Levosimendaacuten agente sensibilizador al calcio efadverso vd y taquicardia refleja se mantiene el efecto hasta 2 semanas despueacutes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 47
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Servicio Medicina Interna
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Digoxina tfrac12 largo 30-36h faacutecil intoxicarse- Bloquea bomba NaK ATPasa la celula queda
llena de Na+ lo intercambia con Ca++ inotropooplus pero riesgo arritmogeacutenico niveles estrechos terapeacuteuticos 05-1 oacute 08-22ngml
- oplusPSP efecto vagotoacutenico frena nodos sinusaly AV en ancianos y en pacientes en reposo (cuando no predomina el SP sino frenador deacutebil) por este efecto se usa para frenar arritmias auriculares y evitar respuesta ventricular rapida al frenar el nodo AV
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 48
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Digoxina ajustar dosis seguacuten Frenal y evitar intoxicacioacuten (causa + frec IRA)
- Faacutermacos que facilitan la intoxicacioacuten amiodarona verapamildiltiazem nifedipino espironolactona propafenona eritromicina
- Toxicidad con digoxinemia normal hipoK hipoMg hipoxia hipotiroidismo anemia hipotermia acidosis hipercalcemia
- darraccioacuten digitaacutelica fenobarbital fenilbutazona hipertiroidismo
- Intoxicacioacuten arritmias( EV asintomaticas en general grados de BAV variable ritmo intranodalacelerado TV bidireccional)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 49
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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Digoxina
- intoxicacioacuten digestivos alt visual(halos de colores) trastornos psiacutequicos etc
- La cazoleta no indica intoxicacioacuten digitaacutelica solo que consume el faacutermaco
- Tto intoxicacioacuten retirar fco si bradicardia grave- marcapasos provisional arritmias ventriculares lidocaiacutena y fenitoiacutena a veces AC Fab antidigoxina dialisis poco eficaz
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 50
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
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Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 51
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 52
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacuten
DAI mejora la supervivencia pero no mejora la calidad de vida indicado en clases II y III de la NYHA
Servicio Medicina Interna
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Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
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5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
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alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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Servicio Medicina Interna
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Resincronizacioacuten un cable en VD y otro en VI
- Mejora la fraccioacuten de eyeccioacuten
- Mejora la supervivencia
- Mejora la calidad de vida
- Indicaciones QRS ancho (asincronia de VI y VD) clases III-IV NYHA y QRSgt012seg FEVI lt35 (severamente deprimida)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 53
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 54
4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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4Prevencioacuten de la muerte suacutebita y
resincronizacioacutenServicio Medicina Interna
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 55
Servicio Medicina Interna
CAULE
Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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Indicado en clase IV de NYHA
La uacuteltima opcioacuten
No va bien puede uarrmortalidad
Rechazo en los 1os diacuteas muerte por infecciones si a los 5 antildeos todo va bien muerte por isquemia silente (el corazoacuten q se transplanta no estaacute inervado)
Un retransplante por fallo primario del injerto tiene prioridad nacional
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 56
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
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Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
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MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
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PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
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CAULE
Pacientes en shock cardiogeacutenico tiene preferencia sobre estables
Requisitos maacutes importantes tamantildeo compatibilidad ABO caraacutecter negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias ausencia de HTP severa que no ceda al tto fcologico evitar donaciones de organos CMV positivos en receptores negativos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 57
5Criterios deTrasplante cardiacuteaco Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 58
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 59
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
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Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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GRACIAS A TODOS
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Baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en situaiacuteoacuten muy aguda temporal 24-48h contraindicado en Iaosevera diseccion Ao problemas de acceso por grave arteriopatiacuteaperiferica
Asistencias ventriculares implantados en quirofano en posicioacuten preperitoneal permitiendo recargar las baterias mediante conexioacuten percutanea En shock cardiogenico postcirugia y de puente para transplante funcionan dias ndashsemanas-meses Extraen sangre de una auricula y la envia a la arteria correspondiente
Transplante cardiacuteaco
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TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 60
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
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GRACIAS A TODOS
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
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Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 61
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
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Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 62
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
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CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 63
MEDIDAS INICIALES
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO SEVERO
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN DIASTOacuteLICA
ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC
TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP CARDIOGEacuteNICO
ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICC
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
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PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
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Betabloqueantes verapamilodiltiazem inotropos y cronotropos negativos al alargar la diaacutestole favorecen el llenado ventricular
No dar digoxina- excepto en ACxFA
Precaucioacuten con vasodilatadores y diureacuteticos
Si no se consigue ritmo sinusal marcapasos secuencial para mantener sincroniacutea A-V
Los betabloqueantes efecto antianginoso beneficioso pues suelen tenes isquemia miocaacuterdica y al disminuir calcio dentro de miocardiocitos efecto lusotropo+ relajante directo
Digoxina es perjudicial por aumentar el calcio intracelular
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 64
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Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
IECAARAII
Es necesario mantener una precarga adecuada para que no disminuya el GC por ello el tto con diureacuteticos y vasodilatadores no debe ser muy intensivo
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 65
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 66
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 67
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
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- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
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SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Cuando ademaacutes de la IC - ACxFA- Trombo en auricula- Trombo en ventriculo- Antecedentes de embolia pulmonar oacute
sisteacutemica( ACV AIT)- En los 3 meses despueacutes de IAM anterior
extenso oacute IAM con trombo en VI Los pacientes con IC tiene uarrriesgo de eventos
tromboemboacutelicos arterialesvenosos (13-24 por antildeo)
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SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
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SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Aspirina en IC con enfermedad isqueacutemica coronaria para prevenir infartos y muerte bajas dosis 75-81 mg preferibles
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 68
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 69
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
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alveoloVasos linfaacuteticos
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PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
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Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
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Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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4 perfiles hemodinaacutemicos seguacuten lo elevadas que sean las presiones de llenado del VI(congestioacuten) y seguacuten lo deprimida que esteacute la eyeccioacuten (perfusioacuten)
- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
- Perfil B caliente y huacutemedo Congestivo + bien perfundido
- Perfil C friacuteo y huacutemedo congestivo y mal perfundido
- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
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Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
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Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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- Prefil A Caliente y seco No congestivo + bien perfundido
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- Perfil L friacuteo y seco no congestivo (incluso con baja presioacuten de llenado VI) y mal perfundido
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 70
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PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
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DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
CAULE
GRACIAS A TODOS
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 89
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 71
PCP elevada
PAI elevada
EAP
alveoloVasos linfaacuteticos
intersticio
Capilar pulmonar
PCP Presioacuten Capilar PulmonarPAI Presioacuten en AIEAP Edema Agudo de Pulmoacuten
Servicio Medicina Interna
CAULE
MORFINA
OXIGENOTERAPIA
VASODILATADORES SI TAgt90-100
INOTROacutePICOS SI hipoTA O NO MEJORIacuteA
DIUREacuteTICOS
SEDESTACIOacuteN
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 72
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 73
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
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DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
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- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
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Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
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Investigar y tratar problemas depresivos asociados
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Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
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- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
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Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
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MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
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CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
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Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
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Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
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1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
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Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
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Servicio Medicina Interna
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Servicio Medicina Interna
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Terapia geacutenica y la introduccioacuten de mioblastos o ceacutelulas madres en miocardio con intencioacuten de regenerar el muacutesculo dantildeado
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 74
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 75
MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO ICC ESTABLECIDA TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCAacuteRDICO
SEVERO TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIOacuteN
DIASTOacuteLICA ANTICOAGULACIOacuteN EN LA IC TRATAMIENTO DE IC AGUDA Y EAP
CARDIOGEacuteNICO ESTRATEacuteGIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA ICC RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Instruir al paciente cumplimiento terapeacuteutico
Restriccioacuten de la ingesta de sal (2-3gdiacutea si severa lt2gdiacutea)y liacutequidos a lt15-2 litrosdiacutea en pacientes graves o con hiponatremia
Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
En obesos (IMC gt30) debe recomendarse la perdida de peso pero no debe recomendarse de forma general a los pacientes pues la anorexia y caquexia cardiacas son problemas frecuentes en estos casos suplementos caloacutericos pero no anabolizantes
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 76
Servicio Medicina Interna
CAULE
Dejar de fumar
Vacunacioacuten antigripal y neumocoacutecica (sin contraindicaciones)
Actividad fiacutesica moderada isotoacutenica adaptada a la situacioacuten funcional diaria y regular
Investigar y tratar la apneahipopnea del suentildeo si estaacute presente
Investigar y tratar problemas depresivos asociados
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 77
Servicio Medicina Interna
CAULE
Evitar salvo circunstancias especiales
1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 78
Servicio Medicina Interna
CAULE
Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 79
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 80
Servicio Medicina Interna
CAULE
En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
Servicio Medicina Interna
CAULE
Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 82
Servicio Medicina Interna
CAULE
Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 83
Servicio Medicina Interna
CAULE
Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 84
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 85
Servicio Medicina Interna
CAULE
Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
CAULE
Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 87
Servicio Medicina Interna
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GRACIAS A TODOS
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1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
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- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
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Limitar alcohol a 10-20gdiacutea (absoluta si miocardiopatiacutea enoacutelica)2vasosdiacutea H 1diacutea M
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4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
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Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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1) AINEsInhibidores de la COX-2 porque uarrriesgo de fallo renal y retencioacuten de liquidos en presencia de IECA o de darrFuncioacuten renal
2) Corticoides3) AntiarrIacutetmicos que prolongan el QT clase IA(
quinidina procainamida disopiramida) y sotalol(clase III) y otros que no prolongan el QT IBacortan duracioacuten potaccioacuten lidocaiacutena fenitoiacutena mexiletina y ICenlentecen conduccioacuten por FPurkinje propafenona flecainida encainida
4) Calcioantagonistas (verapamil diltiacem o nifedipino)
5) Antidepresivos triciacuteclicos6) Sales de liacutetio7) Ac anti-TNF
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- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
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- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Martiacuten Asenjo R Bastante Valiente MT Torres Macho J Manual de diagnoacutestico y Terapeacuteutica Meacutedica HU 12 de Octubre 6ordf Edicioacuten 205-215
Jimeacutenez Murillo L Montero Peacuterez FJ Guiacutea Terapeacuteutica Medicina de Urgencias 3ordf Edicioacuten 45-53
De Castro Del Pozo S Manual de Patologiacutea General 5ordf Edicioacuten 195-200
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 86
Servicio Medicina Interna
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Up to Date Treatment of acute decompensated heart failure General considerations and Components of therapy Overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction Wilson S Colucci MD
Up to Date Treatment and prognosis of diastolic heart failure Michael R Zile MD Wilson S Colucci MD
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(1)e1-e49 Guiacuteas de praacutectica cliacutenica sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular versioacuten resumida Versioacuten corregida el 22072009
Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 200861(12)1329e1-1329e70 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) para el diagnoacutestico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y croacutenica Versioacuten corregida 03032010
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Si Irenal (Crgt 25) no dar IECAARA II ni espironolactona y si dar nitratos+hidralacina
Ef 2ario hidralacina fenomenosautoinmuneslupus-like
Ef 2arios nitratos cefales rubicundez taquicardia refleja hipoTA sincope efecto rebote con vc coronaria
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En fallo sistoacutelico-diastoacutelico
- mejoran los sintomas diureacuteticos digoxina levosimendaacuten
- Mejoran sintomas y supervivencia IECAARAII hidralazina+nitratos betabloqueantes espironolactonaeplerenona
- Evitar inotroposoplus( excepto digoxina levosimendaacuten) antiarriacutetmicos (excepto betabloqueantes amiodarona y dofetilide) y calcioantagonistas
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En fallo diastoacutelico puro
- Se usan inotropos⊝ verapamildiltiazem o betabloqueantes porque mejoran la relajacioacuten miocaacuterdica
- Se usan diureacuteticos suaves evitando una darrexcesiva de la precarga que podria empeorar la IC
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA 81
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Los inotropos positivos mejoran los siacutentomas de la IC sistoacutelica pero aumentan la mortalidad excepto la digoxina y el levosimendaacuten que no la aumentan
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Reconocer cuadros que pueden precipitar descompensacioacuten aguda
- Infeccioacuten- Anemia- Embarazo- Mal control HTA- Insuficiencia valvular aguda- Inicio de betabloqueantes u otros faacutermacos- SCA- Arritmias- No cumplir la dieta yo la medicacioacuten
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Causas de hiponatremia (lt130mEqL) en IC
- Activacioacuten sistema R-A-Aldosterona
- Excesiva secrecioacuten de ADH
- Por peacuterdida de sal en exceso de agua por los diureacuteticos
Ello requiere restriccioacuten hiacutedrica (lt2Ldiacutea) al igual que en pacientes que retienen liacutequidos a pesar de restriccioacuten salina y de altas dosis de diureacuteticos
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Varios Autores Manual CTO Medicina y Cirugiacutea 7ordf Edicioacuten Tomo I 28-43 y Adenda
Harrisons principles of internal medicine 18th Edition Part 10 Section 4 Chapter 234 Heart Failure and CorPulmonale 1906-1915
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