271115 salud y enfermedad - misión y visión de la medicina interna del siglo xxi final

José Leonardo Piscoya Arbañil, PhD, MD, FACP, EACR

Médico Reumatólogo, Doctor en Medicina, Especialista en Auditoría Médica, Calidad en Salud, Calidad en Educación y Acreditación Universitaria

"Salud y Enfermedad: Misión y Visión de la Medicina Interna del siglo XXI"

DISCURSO DE ORDEN EN EL DÍA DEL INTERNISTA PERUANO

Distinguido auditorio, es propicia la oportunidad en la celebración anual del “Día del Médico Internista Peruano” para relevar aspectos de la práctica médica que en el ejercicio asistencial o docente los vemos en un segundo plano, me refiero a la relación médico paciente, ya que actualmente la mirada de los pacientes hacia al médico es la de un técnico muy distante y sin sensibilidad que sana, cuando debe anteponerse el clásico rol de sanador humano y próximo; para mejor sintetizar cito a Osler quien en 1903 en una conferencia ante sus alumnos sobre “la palabra clave en medicina” decía: Más que ningún otro el médico puede ilustrar la segunda gran lección, que no estamos aquí para sacar de la vida cuanto podamos para nosotros mismos, sino para intentar hacer más feliz la vida de los demás. Es imposible que nadie tenga mejores oportunidades para vivir esta lección que las que vosotros vais a disfrutar”; apreciación de plena validez actual.

La pregunta que fluye inferida de esta reflexión ¿es posible formar médicos más humanos?, donde los extremistas insisten en que debemos formar médicos con competencias claras y no filósofos; reta a los especialistas en educación médica, hoy en día desbordados y anonadados por la sorprendente especialización, que requiere además una mirada ponderada de la formación profesional que nos acerque a la fronesis de Aristóteles y a la sabiduría, prudencia y sentido común de Tomás de Aquino, lo cual se refleja nítidamente en el ejercicio de la Medicina Interna.

Para cumplir con el encargo asignado abordaré tres puntos en la

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exposición: 1) el primero Misión, Visión y Valores 2) a continuación la Medicina Interna como especialidad y 3) como corolario, Los nuevos retos del Internista..

A.Misión, Visión, Valores

La misión de los médicos internistas es aplicar los conocimientos científicos y la experiencia clínica para el diagnóstico, tratamiento y cuidado de los adultos, en todo el espectro desde la capa simple a la más alta complejidad.

El centésimo aniversario del American College of Physicians que se celebra este año constituye un espacio para repensar los retos y oportunidades actuales, desde la formación especializada, pasando por los sistemas de salud, las regulaciones que no son tales y el insostenible costo de la atención en salud, considerando que la Medicina Interna aporta una visión holística de la persona, esto es más allá de la sumatoria de órganos aislados, será el hilo conductor de la temática asignada.

Los clásicos servicios de medicina interna se orientan a un hospitalcentrismo, en desmedro de la consulta ambulatoria que evita hospitalizaciones riesgosas de adquirir enfermedades y de elevar costos hospitalarios; a ello se suma el cambio del patrón epidemiológico con un envejecimiento poblacional notable en todas las latitudes y una mayor cronicidad y pluripatología, para lo cual no están preparados los servicios que más se han orientado a los casos agudos y a la sobrecarga de las situaciones de emergencia por este desfase cultural de los prestadores y los usuarios.

Comparto la propuesta de Visión del Dr. Fernando Escolar del Hospital Español Santa Sofía quien señala que el Internista debe integrarse al área de salud de su influencia, brindando soporte además a los pacientes de otras unidades y estableciendo una relación fluida con los médicos de atención primaria para mantener una continuidad asistencial y a otros servicios y unidades, para


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complementar y potenciar su actividad. Sugiriendo como valores: el respeto a las personas y autonomía de los pacientes, desarrollando un trabajo en equipo con eficacia, eficiencia, mejora continua e innovación; proporcionando las mismas oportunidades en circunstancias semejantes. Con esta conceptualización se enfatiza reducir el peso específico de la hospitalización convencional a favor de la asistencia ambulatoria y de nuevas formas de atención que permitan una disminución de los ingresos y hospitalizaciones sin perjuicio de una buena atención; en ello está el enfoque abierto y controversial en todas las escuelas médicas referido a la formación del internista, en cuantos años de estudio, como se enlaza con la subespecialización, la atención primaria, hasta la propuesta del médico internista general.

Una inmejorable visión del concepto salud enfermedad lo tenemos en el ámbito de la Medicina Interna, pues ejemplifica un saber unitario que no puede ser desmembrado, atañe a la persona enferma, no a enfermedades. La enfermedad es un concepto que brota del estudio de personas enfermas y no produce síntomas, como erróneamente señalaba Mackenzie, sino se manifiesta por ellos como indicaba Walsche. Al encontrarnos ante dos realidades, algo abstracto y conceptual: el estudio de las enfermedades y algo tangible, real: el hombre enfermo, lo que nos desliza a escudriñar en las definiciones de salud y enfermedad, descartando la simplista de entender enfermedad como antítesis de salud; nuestro referente generalizado es la Organización Mundial de la Salud que la considera como el estado de absoluto bienestar físico, mental y social, sin distinción de religiones, credos políticos, clase sociales, y no solo la ausencia de enfermedad. En suma un equilibrio orgánico ligado a la homeostasis. En el extremo la enfermedad ha variado en su conceptualización de la era pre científica: con la teoría ontológica o la expresión de castigo, a la era científica con el concepto anatómico de enfermedad, pasando por la teoría celular, los conceptos nosológicos, semiotécnicos, fisiopatológicos, factores


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psíquicos, conceptos moleculares, hasta la particularización por los genes en el momento actual. Concluyo el aspecto de visión con la lectura de una propuesta eufemística de definición de medicina interna que comparto parcialmente, recurriendo al símil de un director de orquesta cuya partitura es el cuidado integral del paciente y cuyos conocimientos le habilitan para tocar todos los instrumentos que la componen.

El segundo aspecto que comento es el referido a

B.La Medicina Interna como especialidad

Aun cuando todos nos remontamos a Hipócrates 460 A.C, los antecedentes recientes de la medicina clínica datan del siglo XVI con los aportes de Vesalio a la Anatomía y Paracelso a la Terapéutica, a la Fisiología con el impulso de Harvey en el siglo XVII y el conspicuo rol de Tomás Sydenham que articula, lo que ahora nos parece muy simple, en entidades nosográficas, esto es la sistematización de signos y. síntomas para llegar al diagnóstico y lograr el diagnóstico diferencial. Inmediatamente en el siglo XVIII, Bichat con sus fundamentos científicos de la Medicina, apoyada en el correlato anátomo clínico con las autopsias le da un cambio a la visión de enfermedad. En el siglo XIX la contribución de Laennnec, discípulo de Virchow transparenta tres líneas de trabajo, ahora clásicas, primero La unidad anátomo clínica, cuya herramienta básica es la biopsia o la autopsia; segundo La meta de encontrar el agente causal para establecer la etiopatogenia y tercero La fisiopatología impulsada por Claude Bernard quien insiste en que las observaciones clínicas deben ser sustentadas siempre por sólidos soportes experimentales, incluyendo al laboratorio en la evaluación rutinaria.

Es a finales del siglo XIX (1883) que Strümpell, profesor de Leipzig, define en un tratado lo que es Medicina Interna. Sin embargo es unánime el reconocimiento a Sir William Osler como


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quien posiciona a la Medicina Interna en el primer cuarto del siglo XX, definiendo al Internista como un “generalista distinguido” o un “consultor universal”, con el respaldo mayor de la Escuela Médica de John Hopkins en Baltimore, creada con la visión de ser un modelo de enseñanza médica y del sistema de residentado.

La síntesis del estado del arte actual de la medicina interna es que se puede hacer mucho con muy poco, con una aproximación personal al paciente y racionalizando el uso de exámenes auxiliares; plasmado en el Internista como el médico que:

ESCUCHA las quejas del paciente OYE e interpreta los sonidos respiratorios, cardíacos,

intestinales, vasculares, etc. VE las lesiones externas, las actitudes, movimientos y

reacciones de los pacientes frente a distintos estímulos PALPA las vísceras, los miembros, lesiones visibles,

cavidades accesibles, etc. APRECIA las características organolépticas de los productos

biológicos procedentes del metabolismo, las secreciones, supuraciones, etc.

Lo que ratifica plenamente lo bien conocido y citado con frecuencia respecto a la Medicina Interna, término acuñado en Alemania en el siglo XIX, que lo reconoce fundamentalmente como un médico clínico, no quirúrgico y que maneja una visión global e integradora del paciente.

Siendo consustancial al acto médico, la Medicina Interna nos permite revalorar el rol de la comunicación con el paciente, porque la prisa, las nuevas formas de ejercicio de la medicina, la situación administrativa del médico, la eficiencia sólo vista desde el punto de vista laboral afectan profundamente la comunicación con el paciente. Revalorar este proceso bidireccional entre el emisor y el


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receptor es tarea docente por antonomasia y lograr la empatía con el paciente es una herramienta básica que no está siendo abordada como corresponde o por el contrario está siendo cada vez más descuidada, no justificándose por las premisas que he señalado.

El tercer rubro de la presentación es referido a

C.-Los nuevos retos del internista:

Ya estamos en el siglo XXI, por lo que no corresponde un ejercicio de futurología con todo lo arriesgado que esto significa, sin embargo la tendencia en Europa, iniciada también en Estados Unidos es a revalorar el lugar del médico internista, pues nadie como él que está preparado para ver en forma integral a la persona en su aspecto bio psico social y no puntualmente en una parte del ser humano como ocurre con los especialistas, adicionalmente un aspecto crítico es el tema económico, de hecho un buen Internista puede resolver problemas de salud que de otra forma convocarían a varios profesionales con lo oneroso que ello condiciona.

Para enfocar el futuro, haré una digresión personal. Mi formación médica fue en la década del 60 en la cual destacaban los internistas en los hospitales y en la práctica privada, en competencia sólo con los cirujanos básicamente de abdomen; en el trabajo hospitalario la diferencia era notoria, los docentes a la cabecera del paciente hacían disquisiciones al infinito remitiendo a los estudiantes, internos y médicos residentes al Índex Medicus o a pedir artículos por telefax al centro de documentación latinoamericana en Sao Paulo; por cierto los resúmenes los presentábamos a máquina (de escribir mecánica: Remington u Olivetti), obviamente no habían ordenadores, ni menos teléfonos celulares que facilitaran o … entorpecieran el trabajo.

Hoy la autoformación es probadamente más fácil que antaño, M. Barbieri N 0 182 - Lima 41, PERU Teléfonos: Celulares / movistar 51 1 999 920 948 /

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con la aparición de Internet, a nivel mundial existen más de 100000 revistas biomédicas y más de mil base de datos con esta información; el 2004 se dejó de publicar el Índex Medicus porque la cantidad de información hacía imposible que siguiera siendo un libro. Ahora Medline que incluye lo que publicaba el Índex Medicus, tiene más de 16 millones de referencias (desde el año 1950) y se indexan artículos científicos de más de 5000 publicaciones periódicas, menciono esto porque este panorama nos obliga a todos a reformular la educación continua que es uno de los roles claves de las sociedades científicas como complemento a las tareas regulares de las universidades.

El futuro de la Medicina Interna está inmerso en la transición demográfica y variación de la curva de mortalidad, con más ancianos portadores de una multipatología y enfermedades crónicas tenemos una demanda creciente para la atención eficaz y eficiente, lo cual se logra con una gestión racional de la práctica médica, desmitificando a la tecnología como el eje de la atención hospitalaria. A no dudarlo existen controversias bibliográficas sobre este futuro desde los pesimistas convencidos hasta los optimistas totales; en cualquier caso el deslinde pasa por un reordenamiento curricular de la formación de los internistas. Un indicador claro es el desarrollo de la Sociedad Peruana de Medicina Interna, su destacada presencia en el ámbito nacional e internacional, con la masiva concurrencia a sus actividades científicas, rumbo al centenario, habiendo tenido un balance altamente positivo en la conmemoración de sus primeros cincuenta años.

Ante la atomización o focalización de la atención médica centrada en el especialista, corresponde en el devenir histórico y las circunstancias actuales revalorar el rol del médico internista que atenúe el largo periplo del paciente adulto que utiliza una larga cadena de servicios: la atención por el médico general, las emergencias, los especialistas en el hospital y en el consultorio, la


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atención domiciliaria y así sucesivamente; lo que hace falta es articular el trabajo del médico internista entre el médico general y los subespecialistas (de la nomenclatura norteamericana, porque todos somos especialistas al diferenciarnos del médico general); ello se puede lograr impulsando un sistema de salud que regule la atención en procesos definidos, descentralizándola, educando y responsabilizando a los diferentes niveles o sub sectores, pues el desborde que nos reta no es a incrementar los servicios sino a controlar la demanda. Esta propuesta evitará que el especialista agote esfuerzos en pacientes que no requieren de habilidad especial en el manejo y se concentren en los que efectivamente los necesitan, de esta forma se diluirán las listas de espera y se contendrán los costos significativamente; por ejemplo un enfermo con artritis reumatoide no puede esperar a ser visto por un reumatólogo, que está subutilizado atendiendo lumbalgias, osteoartritis o fibromialgias..

Pero ¿Cuál es el futuro de la Medicina Interna?, no es el extremo como lo piensan algunos” que la única forma de acertar el futuro es dejar pasar el tiempo”, la Sociedad Peruana de Medicina Interna hoy consolidada después de más de 50 años de vigencia, con filiales a nivel nacional debe proyectarse por ejemplo a :

a) Fomentar una Medicina Interna adaptada al entorno actual (considerando los cambios demográficos, organizacionales y epidemiológicos)

b) Impulsar una Medicina Interna que evite la diagnostinemia, o sea el desregulado uso de la tecnología, revalorando el criterio clínico

c) Rescatar el profesionalismo del Médico Internista, que debe ser impulsado desde las escuelas de medicina en la formación del pre y post grado, con un sistema educativo más permeable y flexible

d)Una Medicina Interna comprometida con la investigación clínica


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Un aspecto de especial impacto en la actualidad y del cual el internista por la modalidad del ejercicio profesional es pionero, es el referente a la ética clínica, a la cual Siegler renombró como bioética y que busca dar respuesta a preguntas complejas como por ejemplo ¿Debemos utilizar siempre el último avance tecnológico del que disponemos?, la respuesta la tenemos en la Medicina Basada en la Evidencia y las Guías de práctica clínica que nos orientan, sin ser protocolos a una mejor utilización de recursos siempre escasos. En ello también en los últimos 30 años ha habido un cambio en la relación médico paciente, de ser una relación paternalista, la palabra del médico era la última palabra, y el paciente obedecía sin réplica; ahora transformada en una relación menos asimétrica entre dos personas adultas, responsables y autónomas que con el cambio producido por la globalización ha generado la aparición de códigos de derechos de los pacientes, mejor ejemplificados por el consentimiento informado y donde debemos orientar a enfermos, familia y sociedad a una visión pluralista y sin sesgos.

Finalmente y a propósito de una proyección que hizo la presidenta de la sociedad en la última sesión científica, debemos rescatar el tema de la investigación y el rol de la sociedad en ella, fomentando al margen de los conocidos ensayos clínicos que tienen otra orientación, podemos sugerir la generación de equipos de investigación al interior de la sociedad brindando apoyo en aspectos críticos conocidos por lo no investigadores: capacitar en diseño de estudios, manejo de base de datos y estadística básica

Para concluir asistimos más que a una evolución, a una revolución del ejercicio de la medicina interna, que transparento con la propuesta de Lancet (de agosto pasado) en que se comenta una encuesta sobre la visión del futuro de la medicina de varios profesionales , dice “cuando se mira al futuro a menudo se crea una mezcla de incertidumbre y expectación”; complementariamente recordemos la frase de Abraham Lincoln “ La mejor forma de predecir el futuro es creándolo”; ahora que es debate de todos los días como la digitalización, la robotización o la inteligencia artificial afectará el futuro de la medicina y que incluye además a


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ingenieros, informáticos, matemáticos, sociólogos, etc. Siendo un espacio que le calza exactamente a la visión de la sociedad de medicina interna en su rol básico de aportar a la Educación Médica Continua.

Muchas gracias.

José Leonardo PISCOYA ARBAÑIL

Viernes 27 de noviembre del 2015


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