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7/30/2019 27896009 Examen Fisico Gral

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EL EXAMEN FSICO (Generalidades)Podramos definirlo como la exploracin metdica y personalizada (semiotecnia) que realiza el mdico sobre el paciente conel fin de reconocer las Alt. Fsicas y/o Sg producidos por la Enfermedad; para ello se vale de su sensopercepcin(principalmente sentidos como Vista, Audicin, Tacto y Olfato) o de instrumentos simples que lleva consigo (comoTermmetro, Esfingomanmetro, Estetoscopio, Martillo de Reflejos y Linterna). Obviamente, todo esto permite reconocer enel paciente elementos que orientan al Diagnstico.

Condiciones para Realizar un Buen Examen Fsico:

Ambiente Privado, lugar que resguarde la intimidad y que cuente con el espacio suficiente para que se desplacencmodamente tanto paciente como mdico.

Buena Iluminacin, sea con luz natural o luz artificial (tipo luz da) para poder apreciar adecuadamente las diferentescoloraciones que pudiera presentar la piel del paciente (particularmente el color amarillo, tpico de las ictericias).

Temperatura Agradable (no menos de 20 C en pocas de fro) para evitar temblor y/o contractura muscular queentorpezca la exploracin.

Lugar Silencioso para que pueda facilitarse la percepcin auditiva del mdico durante la auscultacin (en la practicamdica esta condicin no siempre es posible, especialmente en el ambiente hospitalario)

Colocar al Paciente en Posicin Apropiada (Decbito Dorsal) y sobre un lecho apropiado(Camilla); con la cabezaapoyada en una almohada y cubierto por una mnima cantidad de ropa (respetando su pudor). Por otro lado el mdicodeber situarse a la diestra del paciente para realizar el examen fsico. Cuando la paciente es una mujer o un nio,

por razones Medico-Legales es conveniente la presencia de terceros.

1.- INSPECCIN2.- PALPACIN

Para el Examen Fsico utilizaremos 4 Mtodos de Exploracin Clnica que son3.- PERCUSIN4.- AUSCULTACIN

1.- INSPECCION Es un Mtodo de Exploracin realizado con la VISION que nos permitir estudiar el Aspecto,Coloracin, Morfologa (Forma y Tamao) y Movimientos de la Superficie Externa del Cuerpo; as como tambin de algunasCavidades o Conductos accesibles por su amplia comunicacin con el exterior (ej.: Fauces).Vale decir que la Inspeccin es la apreciacin visual del aspecto general del paciente; pudiendo ser realizada simplemente conla vista o con ayuda de una lente de aumento. Comienza con la entrevista (desde el 1er. Momento que vemos al paciente),

prosigue durante el interrogatorio y se completa durante el examen fsico.

Formas de Inspeccin:a.- INSP. ESTATICA Observaremos al paciente Quieto o Inmvil. Esto nos permite apreciar Datos como Sexo,Edad Aparente, Constitucin, Color y Caractersticas de la piel y faneras, simetras, deformaciones, protruciones y/odepresiones corporales.b.- INSP. DINAMICA:Observaremos al paciente en Movimiento o ejecutndolos.

Espontnea:Permite analizar Facie, Actitud, Postura, Marcha, Estado de Nutricin y de Hidratacin, asmismo tambin podemos observar Latidos y Movimientos como los Respiratorios, Circulatorios,Digestivos, Neurolgicos, Fetales, etc.

Ordenada:Posibilita evaluar la ejecucin de movimientos que se le ordenan o indican al paciente (Ej. elmdico le ordena a su paciente tocarse la punta de la nariz con su dedo ndice izq. o que eleve, baje,flexione o extienda un miembro; movimientos que el paciente podr o no ejecutar de acuerdo a la patologaque lo aqueje).

Tengamos presente que primero se realiza un Inspeccin Gral.; mirando el cuerpo por Atrs, de Frente y por sus Perfiles;para luego hacer una Inspeccin Segmentaria (Cabeza, Cuello, Tronco, Extremidades). Es importante conocer que con lavista no solo examinamos el aspecto y caractersticas generales del paciente sino tambin examinaremos al paciente ademscomo persona; observando cmo viste, su forma de Ser (Desenvolvimiento), la manera de Comunicarse y su Estado de

Animo (Preocupado, Angustiado Deprimido, etc.).

La ejecucin sucesiva de una buena inspeccin, con el tiempo nos permitir desarrollar el tan mentado Ojo Clnico, por elcual el mdico con solo mirar al paciente ya se forma una idea cabal de lo que pudiera estar padeciendo ste.


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2.- PALPACION Apreciacin o Exploracin Manual de laForma, Situacin, Tamao, Consistencia (Resistencia,Elasticidad, Duro o Blando), Superficie(Suave, Rugosa, Hmeda, Seca, etc.), Movilidad, Borde, Dolor yTemperaturadela regin explorada; gracias a la Capacidad Sensoperceptiva de las Manos. Este mtodo de exploracin clnica explota almximo la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador (recordemos que las manos poseen gran sensibilidadTctil, Trmica, Vibratoria, Sentido de Presin o Esterognosia).

La palpacin puede efectuarse: A travs de los Tegumentos (exploracin de cavidades naturales) Denominndose TACTO (realizada utilizando

guantes de ltex); segn la cantidad de dedos empleados el tacto puede ser uni o pluridigital. Ej. Tacto Vaginal, TactoRectal.

Sobre los TegumentosDenominndosePALPACION PROPIAMENTE DICHA(realizada a mano desnuda); sta,de acuerdo con la presin ejercida ser:

Superficial :Apoyando suavemente la mano plena sobre la zona a explorar.

Profunda :Presionando firmemente sobre la zona a explorar, con los dedos formando un ngulo incidente.Segn la forma de efectuar la palpacin ser:Digital:Cuando utilizamos uno o ms dedos, generalmente se la emplea en el tacto.Lineal: Cuando utilizamos el borde Cubital o Radial de la mano.Monomanual: Usamos la mano exploradora (activa) como receptora de vibraciones sonoras (Resp., Dig.,Circulatorias, Articulares, etc.)Bimanual: Cuando falta un plano de resistencia una mano acta como Pasiva o Auxiliar, es decir, permanecequieta o al asecho; y la otra mano oficia de Activa o Exploradora; o bien, se pueden usar ambas manos en formaActivas, Yuxtapuestas, separadas, etc.).

La Palpacin debe iniciarse siempre con laExploracin de la Sensibilidad, ms an cuando el interrogatorio revela laexistencia de Dolor (donde adems debe observarse la expresin Verbal o Gesticulada del Paciente). Debemos buscar laexistencia o no de Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutnea) o Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presin), con el fin deevitar cualquier malestar que ocasione Temor y Tensin Muscular consecutiva que dificulte la posterior exploracin.

Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutnea) Sensacin de dolor producida en la piel ante estmulos quenormalmente no causan dolor (pinchazo suave, pellizco, roce, etc.). Surge como descenso del umbral del dolor; por ej.

frente a un a dermitis, irritacin de la va sensitiva (por Neuralgia VHZ), dolor visceral referido (Apendicitis), donde nodisminuye el umbral del dolor.

Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presin) Es la provocacin de dolor mediante la aplicacin de una presinmoderada sobre un punto o zona determinada del cuerpo (excepto: globos oculares, mamas, testculos, AortaAbdominal, Art. Ilacas Primitivas). Debemos saber que hay diversos puntos dolorosos que tienen valor diagnstico:

Puntos de Valleix: Son sitios osteo-msculo-aponeurticos por donde emergen nervios afectados por neuralgias oneuritis a lo largo de su trayecto. Por ejemplo:

N Supraorgbitario Punto Supraorbitario en 1/3 int. de la arcada superciliarN Trigmino Punto Malar

En Neuralgias de N Suboccipital Punto SubocipitalN Frnico Puntos Frnicos (en cuello y trax)N Citico Punto Citico (en la reg. gltea)

Puntos Dolorosos Viscerales: Generalmente depende de la existencia de un proceso inflamatorio en unadeterminada vscera. A veces representan un dolor visceral verdadero, una zona de gatillo o un punto de Valleix. Porejemplo:En una Apendicitis = Punto de Mc. Burney (Localizado en una lnea entre la espina ilaca antero-sup. der. y elOmbligo).En una colesistitis = Punto Vesicular (localizado en la interseccin del Borde Ext. Del Msc. Recto Der. delAbdomen y el Reborde Costal Der.)

Zonas Gatillo: Son lugares que despiertan dolor al presionar un msculo. Generalmente esto obedece a unacontractura muscular refleja por agresin visceral (es un reflejo viscero-motor con relajacin del msculo vecino ydolor; es decir es un dolor visceral 2rio. Por ejemplo:

Hay Dolor al presionar el Pectoral mayor y el DeltoidesEn el Angor Pectoris +Movimientos limitados del Hombro izquierdo

Dolor en el ngulo Costolumbar Costovertebral


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En una Litiasis Renal +Contractural del Cuadrado Lumbar y Escoliosis Homolateral

Terminada sta bsqueda continuar con la exploracin de la Sensibilidad Superficial (Tacto y Dolor preguntandoalternativamente si Toca o Pincha, para ello podemos valernos de un trozo de algodn o pincel, una punta de alfiler osimplemente el pellizco realizado con los dedos); a continuacin evaluamos laSensibilidad Profunda o Barestesia, es decirla Sensibilidad a al Presin (preguntaremos al paciente el Grado de Presin que percibe: Suave, Mediana o Intensa; para ello

presionaremos con el dedo ndice sobre una superficie que tenga un plano seo de apoyo).

Finalmente, concluimos con laExploracin de la Temperatura de la Superficie Corporal; para ello utilizamos el Dorsode los dedos ndice, Medio y Anular (mtodo manual), sin embargo este mtodo slo es til para evaluar a grandes rasgos lasModificaciones Regionales de la temperatura corporal; para mediciones ms precisas se prefiere el Termmetro Clnico(mtodo instrumental) debido a que la mano slo reconoce en forma relativa las variaciones de temperatura, esto hace quecapte como Caliente todo lo que tenga >T que ella y como Fro a todo lo que tenga < T. Dicha percepcin (SensibilidadTrmica) es realizada por los Corpsculos de Krauser: para el Fro y Corpsculos de Rufini: para el Calor.La Termorregulacin de las manos, como la del resto del cuerpo, depende de su Irrigacin Sangunea y del Medio Ambiente,

pero su Temperatura es de lo ms variable as como la de los Pies, descendiendo hasta 20C en ambientes Fros yascendiendo hasta 34-36C en los Calientes. El sitio donde se asentara la mano variara segn el Objetivo, si se trata de la TGral. es decir buscando Hipo o Hipertermia debe apreciarse sobre la Frente o el Tronco (por ser los sitios de >T y pormantenerse Constantes); ahora si se trata de un Cambio Local, sea porT (como ocurre en los procesos Inflamatorios de laPiel y TCS -ej.: Abscesos-) o porT como ocurre cada vez que existe un menor aporte sanguneo por Vasoconstriccin(ej.:

Manos Fras de la Emocin) u Oclusin Vascular (ej.: Pies Fros de la Tromboangtis o Arterioesclerosis de Miembros Inf.) lapalpacin ser Comparativa de zonas simtricas, ya que la cabeza y el tronco son mas calientes que los Miembros, ms losMiembros Sup. que los Inf. y ms las Extremidades Proximales que las Dstales.

Otra apreciacin de la palpacin y tal vez la ms Importante, al menos en el Ex. Fsico Abdominal, es laExploracin de laForma, Situacin, Tamao y Consistenciade las Estructuras y Formaciones como Vsceras, Deformidades, ColeccionesLiq., Tumores, etc. en virtud de la considerable discriminacin Tctil y Sentido de Presin de las Manos. Para apreciar lascaractersticas mencionadas son 2 los Movimientos que debemos realizar:

Mov. de Deslizamiento o Rastreo Circular y/o Lineal de Vaivn: Se realiza Paralelo a la Superficie de Contacto,siempre aplicando idntica presin con toda la Palma o slo con las Yemas de los Dedos, segn la extensin de la zona ainvestigar (podemos rozar apenas los Tegumentos o presionar para arrastrar solamente Piel y que el deslizamiento se

produzca en el TCS o an en los Planos ms Profundo). Nos permite apreciar Cambios de Niveles por los cuales se

establecen las caractersticas de la Superficie(Deprimida, Abovedada, Lisa, Rugosa, etc.), como tambin los caracteres delos Bordes(Cortante, Romo, Continuo, Escotado, Anguloso, etc.)

Mov. de Tanteo por Presiones Sucesivas: Se efecta Perpendicular a la Superficie de Contacto, generalmente realizadocon las yemas de los dedos, se imprimen presiones suaves cuando se investigan los Planos Superficiales y presiones msintensas (con proyeccin de toda la mano) cuando se exploran los Planos Profundos, necesitando en ste caso de un

plano de resistencia firme (como Huesos, Formaciones msculo-tendinosas) y/o la mano Pasiva o Auxiliar delexplorador; esto nos permite apreciar la consistencia (la cual puede ser tan Dura que se habla de resistencia Leosa oPtrea; o ser Elstica, siendo vencida con cierta dificultad para recuperar inmediatamente su posicin denominadaRenitencia, patrimonio de las Colecciones Liq. a Tensin (Ej.: Quistes, ciertas Viseras slidas, etc.). Otro tipo deresistencia es la llamada Fluctuacin, caractersticas de las Colecciones Liq. c/baja Tensin(ej.: Abscesos, Ascitis, etc.)que consiste en el desplazamiento ondulatorio apreciado con la vista y la otra mano colocada en oposicin.Finalmente hay otro tipo de resistencia muy caracterstico denominado Sg de la Fvea debido al desplazamiento delLiquido en el Intersticio (cuando hay Edema) o de Aire, en el Enfisema Subcutneo (acompaado de una sensacin y

ruido de Crepitancia) y tambin frente a un Material Pastoso como son el Bolo Fecal o ciertos Quistes Dermoides.Ambas Maniobras (Desplazamiento y Tanteo) deben realizarse sucesivamente ya que la informacin suministrada por una secomplementa con la otra.

La ltima finalidad de la Palpacin, especialmente para la Semiologa de los Ap. Circulatorios, Respiratorios, SNC y otroses la apreciacin del Movimiento gracias a la Sensibilidad Tctil, Sentido de Presin, Sensibilidad Vibratoria Osteoperisticao Parestesia y al Sentido de las Actitudes Segmentarias o Batiestesia que permiten individualizar cuatro variedades demovimientos:1)Vibraciones a Manera de Estremecimientos: en el Cuello sobre la Laringe y Traquea o en cualquier parte del Trax parala emisin de la Voz(Vibraciones Vocales), como tambin a nivel de la Regin Precordial o sobre el Trayecto de cualquierArteria por el paso de la Sangre en un lugar de dimetro estrecho llamado Frmito Cardiaco o Arterial. En el Trax tambin

puede deberse a un Ronco Palpable; en la Regin Precordial a un Frote Pericardico Palpable y en la Base del Cuello a nivelde la Fosa Yugular puede deberse al Ruido Venoso de Diabolo Palpable.2)Mov. Repetidos de Expansin y Retraccin vinculados con el Ap. Circulatorio (LATIDOS) : sean de origen Cardiacocomo es el Choque de Punta y otros Latidos Precordiales; o de origen Arterial en cualquier Arteria accesible y que apoyesobre un plano resistente; o de origen Venoso como el Pulso Venoso Positivo en el Cuello y el Latido Heptico Positivo, o


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sean a Nivel de una Tumefaccin transmitidos por contacto con una Arteria o el Corazn; o Expansivos por tratarse de unAneurisma.3) Movimientos vinculados con el Aparato Respiratorio: por ello se denominan Mov. Resp. Expansivos en elTrax(Expansin Resp.) y de Descenso de las Viseras Abdominales en la Inspiracin (Desplazamiento Inspiratorio)4) Una serie de Movimientos Ms Lentos como: es el Peristaltismo Gastroduodenal en ciertas circunstancias, los Mov.Fetales despus del 5to mes de Gestacin y la movilidad Pasiva de los Miembros para apreciar sus Alt., sean por Enf. del SNo de las Articulaciones donde en este ultimo caso se acompaa o no de Crujidos palpables(Osteoartritis)

Cualquiera que fuese el movimiento a indagar, la mano deber mantenerse quieta, en Acecho, asentando suavemente todala mano si se trata de fenmenos extensos como la Expansin Torcica, los Frmitos y las Vibraciones Vocales aunque para

marcar la Tensin de estas ultimas a menudo se emplea la Palpacin Lineal y solo asentando la yema del ndice o de los otrosdedos cuando es un movimiento Localizado como los Latidos, salvo en las Tumefacciones Pulstiles donde usaremos todoslos dedos de ambas manos para apreciar su apertura.

3.- PERCUSION Consiste en golpetear la Sup. Ext. del cuerpo para producir la vibracin de estructuras profundas(situadas a unos 5 7 cm. de la superficie). Dicha vibracin genera sonidos o ruidos audibles (normales o patolgicos) para elodo del explorador. La percusin nos permite distinguir si los tej situados por debajo de la piel son slidos, si contienen airey/o lq. Cuando el panculo adiposo del paciente es grueso, se requerir efectuar golpes ms fuertes para poder distinguir laconstitucin de los tej. subyacentes.

Los sonidos producidos con la percusin tienen una intensidad, frecuencia, duracin y timbre que le son propios:

FRECUENCIA (Tono) N de vibraciones por seg.; es lo que determina que un sonido sea agudo o grave. TIMBRE Permite diferenciar la procedencia de un sonido (es decir, permite distinguir si una misma nota(sonido) procede de un instrumento u otro). Depende de la combinacin de frecuencias (tonos y sobretonos) de lacaja de resonancia y de las propiedades inherentes (constitucin)de cada cuerpo

INTENSIDAD Est dada por la relacin entre la energa de la onda , peso u la rigidez del sistema. Determinamayor menor amplitud o tono.

DURACIN Depende del tono de accin, de la potencia de la fuerza y del grado de amortiguacin de la ondasonora.

FORMAS DE PERCUSIN:

Con la Palma de la Mano El golpe se aplica directamente sobre laPERCUSIN DIRECTA Con el Borde Cubital (Puo-percusin) superf. que se examina. Resulta til para

Digitalmente (sin dedo plesmetro) detectar dolores y/o contenido areo o liq.,etc.

PERCUSIN INDIRECTA Digito-Digital (es la ms usada).Requiere emplear un dedo Plesmetro y un dedo Percutor.La mano inhbil proporciona el dedo medio y/o el ndice como Dedo Plesmetro; dichodedo se coloca de plano sobre la superficie a explorar; procurando apoyar la 2da y 3rafalange y apartando de la superficie lo s dedos restantes

La mano hbil proporciona el dedo medio quien oficiar de Dedo Percutor; ste dedo secoloca inicialmente semiflexionado y luego realizar un movimiento de martilleogolpeando con la yema u perpendicularmente al dedo plesmetro (a nivel de la articulacininterfalngica apoyada). El golpe debe ser firme, breve y rpido para evitar amortiguar elsonido emitido por el tej. subyacente

La vibracin del tej. subyacente depender de la capacidad de ste para transmitir la Vibracin, La Intensidad del Golpe y laprofundidad a la que pudiera encontrarse una lesin (lesiones ubicadas por debajo de 5 cm de la superf. son indetectables).


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La obtencin de Ruidos Anormales, est dada por las Modificaciones estructurales de los Org. Internos, pudiendo sacaralgunas conclusiones sobre su estado interno (si es Slido, contiene Aire o Liquido, etc.) de modo que conociendo losSonidos normales se puede deducir si han sufrido alguna modificacin fsica; es decir, que la Percusin nos permite:

Conocer la Estructura Fsica de los Org. Subyacentes al sitio donde se golpea.

Delimitar los Org. al generar distintos Sonidos o Ruidos.

Tipos de Sonidos o Ruidos (segn sus Caractersticas Acsticas):1.- SONORIDAD:Sonido normal que emite el Trax al ser percutido, ms an en la regin infraclavicular, caralateral torcica y reg. Axilar, Esternn y Columna Vertebral entre C7 y D12. La Sonoridad se caracteriza por ser unsonido Grave, Intenso, Resonante, Breve y Disarmnico.

2.- HIPERSONORIDAD: Sonido que ante la percusin emite un trax con atrapamiento areo; esto puede deberse acausas Fisiolgicas (contencin de la respiracin) o Patolgicas (Enfisema Pulmonar, Neumotrax, etc.). LaHipersonoridad se caracteriza por ser un sonido ms grave, ms intenso y ms prolongado que la sonoridad; da lasensacin de percutir un bombo.

3.- TIMPANISMO:Sonido normal que se obtiene al percutir sobre el Espacio Semilunar de Traube y de la FosaIlaca Der. ya que en ambos sitios tiende a coleccionarse Aire (Estmago o Ciego, respectivamente), principalmentetras la ingesta de bebidas gaseosas. Tambin puede escucharse timpanismo en procesos patolgicos, por ej.

Neumotrax a tensin El Timpanismo se caracteriza por ser un sonido de Tonalidad e Intensidad Variable, es decirSonido Breve, Agudo y Armnico.

4.- ANFORISMO:Sonido similar al obtenido al golpetear una nfora (de all su denominacin) que generalmentepuede apreciarse slo cuando hay una Cavidad con Aire a Gran Tensin (ej. : Neumotrax Valvular). El Anforismoes un sonido Timpnico, muy Agudo pero de Tonalidad Metlica.

5.- MATIDEZ:Sonido normal que emiten, al ser percutidas, la estructuras o vsceras macizas (msculos, hgado,etc.) vsceras huecas que no contienen Aire (Corazn). Tambin puede originar matidez la base de un pulmncondensado (con neumona) o con un Derrame Pleural Extenso. La Matidez es un sonido que se caracteriza por ser

poco Intenso, menos Grave y ms Breve.

6.- SUBMATIDEZ: Sonido intermedio entre la matidez y la sonoridad que puede tener origen Fisiolgico oPatolgico. Vale decir que la Submatidez es un sonido que se caracteriza por ser menos Intenso; menos Grave ymenos Prolongado que la Sonoridad; sin embargo resulta ms Grave, ms Intenso y ms prolongado que la Matidez.

Adems hay otros Sonidos distintos a los mencionados anteriormente que, por Analoga, Origen y Onomatopeya sedesignan de las siguientes formas:

Sonido de Olla Cascada(con Timbre especialmente Opaco, que no Vibra y se obtiene al haber una Caverna unida a unBronquio percutiendo con la boca abierta)

Frmito Hidatdico (estremecimiento vibratorio percibido por el dedo Plesmetro a continuacin de un golpe fuerte depercusin sobre un Quiste Hidatdico prximo a la Pared Torcica o Abdominal).

Clic (sonido Agudo y Brevsimo que se produce cuando un explorador metlico choca o encuentra en su camino unobstculo como Hueso, Calculo o Cuerpo extrao).

4.- AUSCULTACION Apreciacin AUDITIVA de ruidos corporales internos que pueden ser producidos de maneraEspontnea o Inducida por el examinador y/o feto, en el organismo del paciente. Este mtodo de exploracin requiere de unambiente Silencioso (para evitar las interferencias que pueden generar ruidos externos). El Examinador debe procurar noagacharse demasiado y mantener la cabeza por encima del nivel cardaco (para evitar una congestin ceflica que disminuyela audicin). El paciente , en lo posible, no debe tener vestimenta en la zona donde se efecta la auscultacin, para evitargenerar ruidos agregados producto del roce del estetoscopio con la tela (especialmente la tela de nylon). En aquellos pacientevarones, con mucho vello corporal (gran productor de ruidos agregados al desplazar la campana del estetoscopio), convienecolocar en la zona a auscultar agua templada y jabonosa o algn lubricante que permita realizar el examen. Con la Auscultacin trataremos de escuchar Ruidos, Soplos, Sibilancias, Chasquidos, Estertores, Runcus, Frotes y otrossonidos.

FORMAS DE AUSCULTACIN: auscultacin Inmediata/ mediata

Se realiza interponiendo un pauelo entre la Superficie a Auscultar y el odo delAusc. Inmediata Examinador; vale decir que se aplica el odo prcticamente en forma directa sobre


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la superficie corporal del paciente. Este mtodo, cada vez ms en desuso, puederesultar til a la hora percibir ruidos pulmonares en la espalda

Se efecta interponiendo un Estetoscopio entre la superficie corporal del paciente y elodo del Examinador. Dicho instrumento consta de una campana (colector acstico) que

Ausc. Mediata se apoya por su membrana sobre la superficie a auscultar; la membrana amplifica elsonido captado por la campana y lo transmite, por unos tubos flexibles (sist. transmisor)que terminan en unas olivas auriculares, hacia el conducto auditivo externo del

examinador. El estetoscopio permite cierto hermetismo que nos aisla del sonidoambiental. Este mtodo rinde mejor en la auscultacin cardiopulmonar y abdominal.

Los Sist. Elsticos fundamentales a Evaluar con la Auscultacin son:

Pulmones y Vas Areas (Auscultacin Pulmonar) : Se efecta a travs del Trax (Pecho, Espalda y Axilas). En loposible le solicitamos al paciente que se siente y que primero respire por la Boca y sin generar ruido, luego loauscultamos mientras Tose y finalmente mientras Articula a Voz Llena y Cuchicheada (diciendo la palabra 33 o 40). AlExaminador le importa reconocer ruidos normales durante la entrada y salida de aire y/o aislar ruidos patolgicos oagregados.

Corazn y Vasos (Auscultacin Cardiovascular): Se realiza a travs de la Regin Precordial, Base del Cuello yEpigastrio, excepcionalmente la espalda y en los diversos Decbitos. Se ausculta indicndole al paciente primero querealice una Apnea Espiratoria y luego le pedimos que respire normalmente mientras continuamos auscultando. Aqu, alexaminador le interesa reconocer si los ruidos producidos por vlvulas cardacas son normales, si existe algn ruido desoplo o de flujo sanguneo turbulento.

Abdomen (Auscultacin Digestiva o Abdominal): Se efecta a nivel del Apndice Xifoides o Columna Dorsal(indicndole al paciente que deglute as podremos investigar el Esfago); pero tambin podemos realizar la auscultacinen todo el Abdomen y en la Base del Trax, cuidando de indicarle al paciente que realice una Apnea y luego que RespiraProfunda y Lentamente. Importa reconocer ruidos provocados por el peristaltismo intestinal (ruidos hidroareos), Soplosgenerados en los grandes troncos arteriales con flujos turbulentos y en las mujeres distinguir ruidos ginecobsttricos(movimientos fetales).

Huesos y Articulaciones (Auscultacin Osteoarticular): Esta generalmente es una percepcin auditiva a distancia,debido a la intensidad de la Crepitacin. Es recomendable tener precaucin para movilizar la parte afectada con Mov.

Activos y Pasivos.

ORGANIZACIN DEL EXAMEN FSICO

I.- EXAMEN FSICO GENERAL Comprende: Estado de Conciencia; Estado Psquico; Temperatura corporal;Facie; Actitud y Postura; Marcha o Deambulacin; Habito Constitucional; Estado de Nutricin e Hidratacin;Crecimiento y Desarrollo.II.- EXAMEN FSICO ESPECIAL Comprende el examen de Piel y Faneras Cutneas; Tej. Celular Subcutneo(TCS); Sistema OsteoArtroMuscular; Sist. Linfoganglionar; Sist. Vascular Perifrico.

III.- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO Comprende la evaluacin y descripcin de los principales segmentoscorporales: Cabeza y Cuello; Trax; Abdomen; Miembros Superiores e Inferiores


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EXAMEN FISICO GENERALCompletada la Anamnesis se inicia el Ex Fsico Gral. que comprende la Observacin Global y Metdica de las

particularidades Morfolgicas y Dinmicas del paciente. Se basa fundamentalmente en la Inspeccin y eventualmente en laPalpacin.

1.- ESTDO DE CONCIENCIA:La evaluacin de este parmetro nos brindar informacin sobre el nivel de conciencia,grado de alerta y colaboracin del sujeto con el interrogatorio; as como tambin nos permite conocer si es correcta suubicacin temporo-espacial, su estado psquico (Memoria, Lenguaje y Funciones Cognitivas Superiores).Habitualmente, la investigacin del estado de conciencia debe realizarse acorde al nivel cultural e instructivo del paciente (siel sujeto presenta un nivel bajo de instruccin, obviamente resultarn poco reales todos aquellos datos obtenido frente a

preguntas u operaciones complejas solicitadas, que requieren del individuo conocimientos que ste nunca adquiri).Antes de continuar conviene aclarar que: Se entiende por CONCIENCIA al Estado gral. de Vigilia y de ConocimientoPleno que un individuo tiene de s mismo (suYO Interno) y del Medio Ambiente que lo rodea (su Entorno). Es unade las Funciones Cerebrales Superiores que depende de laIntegridad de la Corteza Cerebral y del Tronco Enceflico.

La Conciencia consta de 2 dos componentes: La Reactividad de la conciencia y el Contenido o Estado PsquicoA.-La Reactividad o Despertar de la Conciencia:Es la Capacidad de Despertar y de Reaccionar de un Individuofrente a diferentes estmulos; se la vincula con el Estado de Vigilia o el Grado de Alerta. Entendindose por vigilia ala accin de estar despierto o Estado de Alerta Fsico y Mental que supone un nivel de conciencia normal. Hay 2tipos de Reactividad; una Especfica (respuestas Motoras y Sensitivas habituales ante estmulos dolorosos) y otraInespecfica (tpicas reacciones de Despertar y de Orientacin) que est ntimamente relacionadas con el Sist.Activador Reticular Ascendente (SARA), ubicado en el Mesencfalo y Tronco Enceflico y en el cual se distinguendos partes: 1) Parte Superior responsable del Despertar y la Vigilia y 2) Parte Inferior encargada del Sueo. ElSARA (Activador) enva estmulos, a travs del Tlamo y las Proyeccin Difusa de Yasper, hacia la Cortezainiciando y manteniendo el Estado de Alerta o Conciencia. La Corteza una vez estimulada, acta por Mec. Feed-Back sobre el SARA, estimulndolo con el fin de perpetuar la Vigilia. En resumen, el Estado de Concienciarequiere de la Interaccin Contnua y Efectiva entre la corteza de ambos Hemisferios Cerebrales (que deben estarrelativamente intactos) y el SARA; esto posibilita el estado de Lucidezdel individuo, caso contrario una lesin queafecte de forma Difusa a los Hemisferios Cerebrales o que afecten directamente al SARA causara un deterioro del

Nivel de Conciencia llevndolo alComa.Por ello, la evaluacin de la Reactividad o Despertar de la Conciencia podr indicarnos como se encuentra laIntegridad Cortical y de la Formacin Reticular del Tronco Enceflico.B.-El Contenido o Estado Psquico:Dado por la suma de las ms Altas Funciones Mentales como ser la Conducta,Personalidad, Inteligencia, Memoria, Pensamiento, Juicio, Ideacin, Razonamiento, Sensaciones, Lenguaje, etc. Valedecir que el contenido psquico involucra la totalidad de las Experiencias Mentales de un sujeto reunidas en unmomento dado; resulta de una Conducta Adaptativa a los Requerimientos del Mundo Externo y a las NecesidadesInternas. Est ntimamente relacionado con el normal funcionamiento de la Corteza o Manto Cortical de losHemisferios Cerebrales.

Niveles de Conciencia: sta puede presentar varios Grados:LUCIDEZ: Estado de plena alerta que permite al sujeto mantener una conversacin coherente, responderatinadamente preguntas simples, denota razonamiento e ideacin adecuada, as como tambin recuerda y evoca conclaridad hechos o circunstancias; adems el individuo muestra buena reactividad ante los estmulos aplicados y est

perfectamente ubicado temporo-espacialmente.Ej.:Paciente Vigil: Colabora con el interrogatorio (Responde en forma Adecuada y gil) Con Buena Orientacin Temporo-EspacialAtencin Conservada Conducta acorde a su nivel Socio-Cultural

OBNUBILACION:Grado mnimo de deterioro de la Conciencia, donde hay entorpecimiento mental. El sujetono es capaz de pensar con claridad y gilmente, se equivoca en las palabras y responde escasa y lentamente a losestmulos; su Atencin est disminuida (Distrado), debiendo ser estimulado un poco y/o interrogado varias veces

para obtener una respuesta (Bradipsiquia). El paciente est Despierto y con la reactividad ligeramente


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disminuida, est un poco Desorientado, mira como si estuviera algo sorprendido y tiene tendencia a dormitar odormirse. El paciente puede responder preguntas simples (pero con lentitud, por la bradipsiquia tpica), se halladesorientado temporo-espacialmente (no conoce el da, mes, ao en el que est, etc.; tampoco reconoce el lugar en elque se encuentra).Ej.Paciente Obnubilado: Actividad Mental Lenta Tendencia al Sueo o Dormitar * Desorientado Temporo-Espacialmente Mirada Brillante

Distrado Puede cumplir actos Motores Automticos Lenguaje Incoherente

*SOMNOLENCIA: Tendencia al sueo con respuestaadecuada a ordenes verbales simples y complejas, as como aestmulos dolorosos.

CONFUSION:Grado Mayor de Perturbacin Parcial, donde el sujeto no entiende lo que se le pregunta, nopuede hacer clculos matemticos simples, no responde a las ordenes por lo que hay que efectuar estmulos intensos(pellizcarlos un poco) para que respondan, siendo las respuestas confusas, tardas y equvocas; la Reactividad estMs Disminuida, el paciente est Despierto, Desorientado Temporo-espacialmente y no reconoce a las Personas.Tiene mayor tendencia a la Somnolencia (tiene mucho sueo y se duerme).

DELIRIO:Estado de Excitacin Motora y Mental, caracterizado por una Perturbacin Sensoperceptiva, es decirinterpreta mal sus percepciones, presentando Alucinaciones, Ilusiones, Incoherencias; adems hay Alteracin en laReactividad con inversin del sueo y a veces agitaciones o excitaciones nocturnas importantes; observados encasos de Intoxicaciones (con Alcohol, Barbitricos, etc.); tambin en Encefalopatas, TEC (Traumatismos

Encfalocraneano) y Trastornos Metablicos Severos (Diabetes, Uremia, etc.).

ESTUPOR o SOPOR:Estado Lmite entre el compromiso Parcial y/oGlobal del Conciencia, es decir, Estadoque precede al Coma o tambin llamado Estado de Coma Aparente pero sin perdida absoluta de la Conciencia.La conciencia se encuentra algo Embotada (disminucin de la percepcin Visual, Auditiva y Sensibilidad), seconserva la Reactividad, aunque la misma est francamente Disminuida, manifestndose por un movimientotorpe, un grito o enojo ante un estimulo doloroso. El paciente se encuentra en estado de Sueo Profundo (Letargo),con marcada disminucin de la Motilidad y Sensibilidad pudiendo slo ser despertado fugazmente con estmulosmuy Intensos, Vigorosos, Enrgicos y Repetidos (Maniobra de Foix para el VII par, Pellizcar la Tetilla oComprimiendo la Mano o el Esternn) pero la Conciencia nunca se alcanza del todo; pero cuando logra reaccionarmuestra deterioro de la orientacin temporo-espacial (Desorientacin).

Ej.Paciente: No puede cumplir actos Motores (yace en la cama), No hay control Esfinteriano Responde solo a estmulos dolorosos en forma incorrecta o primitiva; Grita

Presenta agitacin Psicomotora Ritmo Vigilia/Sueo Alterado con Perodos prolongados de Sueo Cuando presenta Lenguaje es inexpresivo y primitivo

COMA: Compromiso Global del Estado de Conciencia con abolicin de la Reactividad (es un estado deinconciencia), caracterizado por la Perdida del Conocimiento, Ausencia de Toda Percepcin (Visual, Auditiva ySensibilidad) y Perdida del control de esfnteres y de la Motilidad Activa Voluntaria (ya que puede presentarConvulsiones, Mioclonias y Movimientos Involuntarios), pero con conservacin de las Funciones Vegetativas, laRespiracin y la Circulacin que no se encuentran seriamente comprometidas. Es un estado donde no existe unaRespuesta Psicolgica Comprensible a los estmulos externos o a las necesidades internas, el paciente no despierta

bajo ningn estmulo por ms intenso que fuere. Tal estado de inconciencia es prolongado, pudiendo durar horas,das o semanas y frecuentemente evoluciona hacia la muerte; todo estos hechos lo diferencian de otros estados de

inconciencia como la lipotimia o el sncope (que son de duracin breve y recidivantes). Muchas veces la instalacindel Coma es gradual, previo estado de sopor. Entre algunas Causas Fsco-Qumicas que pueden desembocar en unComa, citamos: TEC, Hematoma Epidural, Tumor o absceso cerebral, hipertensin endocraneana, meningo-encefalitis, intoxicacin alcohlica, con opiceos y/o barbitricos, insuficiencia heptica, uremia, anoxia, etc.Ej.Paciente Comatoso:

Perdida Total de las Funciones de Relacin, slo conserva Actividades Vegetativas Sin actividades Superiores, Motoras ni Sensitivas a las noxas externas No responde a ningn estmulo, hay abolicin de los Reflejos culo-palpebrales, Cornanos, etc. Est Hipotnico en Decbito Pasivo Presenta siempre Incontinencia Esfinteriana

Evaluacin del Nivel Conciencia:Para ello conviene realizar preguntas que tiendan a aportar datos relacionados con laorientacin temporo-espacial y reconocimiento de personas; pero taimen podemos recurrir a la utilizacin de diversosestmulos (hacer un ruido, pellizcar levemente o tocar al paciente en la regin infraclavicular, presionar la apfisis mastoideso el lecho ungueal y/o movilizar al paciente). Cuando el paciente nos da la impresin de que su estado de conciencia estcomprometido preguntaremos:


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En relacin con la Orientacin Temporal Sabe qu da es hoy? En que mes y aos estamos?Me puede decir la fecha de hoy?

En Relacin con La Orientacin Espacial Sabe donde se encuentra?Est en un Hospital, sabe cul es o donde queda?

En relacin con el Reconocimiento de Personas Sabe quin soy yo?Si hay un familiar presente: Sabe quin es esa persona?

Las respuestas obtenidas nos permitirn apreciar la colaboracin con el interrogatorio (Colabora Bien, ColaboraRegularmente, No Colabora lo cual depender del temperamento); como se encuentra su Orientacin Temporo-Espacial(Orientado o Desorientado o Confuso); como se encuentra sujuicio, ideacin reconocimiento y evocacin. Si a todo esto lesumamos lareaccin obtenida a los estmulos aplicadospodremos establecer elnivel de concienciadel paciente examinado.Evaluacin del Estado Psquico: Para No extendernos demasiado abordaremos las funciones cognitivas principales:

LENGUAJE: Es el sistema de comunicacin oral u escrito e incluso gestual que utilizan los seres humanos paratrasmitir una idea o pensamiento. Podemos evaluar el lenguaje de la siguiente manera:Evaluacin de la capacidad de comprender y responder adecuadamente: Para ello conviene realizar preguntaso dar ordenes sencillas a las que pueda responder puntualmente. Ej. Dgame, de que color es esto?; parpadee 2 vecesPuede suceder que la persona comprenda la pregunta pero no puede expresar la respuesta a causa de una AfasiaMotora. Tambin puede ocurrir que el sujeto No comprenda la pregunta o la orden porque presenta una AfasiaSensorial, o porque es hipoacsico; o bien, puede darse que el paciente escuche bien pero No responde atinadamente

ya que est con alguna alteracin en el nivel de conciencia (confusin, sopor).Evaluacin de la capacidad para Reconocer y nombrar objetos: Para ello podemos recurrir a una accin comoser la de mostrarle una lapicera o reloj pulsera mientras le solicitamos que diga el nombre del objeto que se leense.Evaluacin de la Capacidad Lecto-escritora (si el paciente sabe Leer y escribir): pedimos al individuo que nosdiga si sabe leer y escribir; si su respuesta es afirmativa le ordenaremos que lea un cartel, prrafo o texto que hayadisponible. Si el paciente no presenta Afasia le solicitamos que en un papel escriba una frase sencilla dictada por elexaminador (por ej. el Nombre del Paciente o del Hospital).

MEMORIA: Es la capacidad de recordar hechos del pasado reciente o remoto (ms antiguo) como as tambin laretencin de nueva informacin.Evaluacin de la Memoria a Corto Plazo (relacionada con hechos del pasado reciente): para ello podemos

preguntar al paciente sobre acontecimientos corroborables y ocurridos en el transcurso del da de hoy. Por Ej.: Qu lesirvieron en el desayuno, en el almuerzo o la merienda?; A qu hora le dieron la medicacin? . Si la consulta esreciente podemos preguntar: Cmo lleg al Hospital? (caminando, en vehculo particular, en ambulancia?)Evaluacin de la Memoria a Largo Plazo (relacionada con hechos del pasado remoto): para ello preguntamosal paciente sobre acontecimientos corroborables ocurridos hace bastantes das, meses o aos. Por ej.: Recuerda enque ao naci? Qu da se celebra la independencia del pas o cundo es el da de la Bandera Nacional? CundoConoci a su Pareja? Cundo Nacieron sus Hijos o sus Hermanos?Evaluacin de la Capacidad de Aprendizaje: para ello pedimos al paciente que memorice en orden secuencial 3objetos que le mencionaremos (ej. Mesa, Hoja, Lpiz); a continuacin, distraemos al paciente conversndole sobreotro tema y luego le pedimos que repita en orden secuencial los objetos enseados previamente.

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES: (Su estudio debe ajustarse al nivel cultural del paciente)Evaluacin del Pensamiento Abstracto Este funcin cognitiva est alterada cuando el estado de conciencia yla concentracin (atencin) del sujeto estn deterioradas. Para evaluarla se le preguntar al sujeto sobre:

Semejanzas o caracterstica comn entre determinados objetos, artefactos, etc. (ej. En qu se parece una naranjay una mandarina? En que se parece un cuchillo y una navaja?).Diferencias entre distintos objetos, artefactos, lugares o personas (por ej. Cul es la diferencia entre un enano yun nio? En que se Diferencia la ciudad de Bs. As. de la de San Miguel de Tucumn o Usuhaia, etc.) Evaluacin del Clculo Aritmtico y Series Invertidas Para ello Solicitamos al paciente que efectu

operaciones matemticas simples (a qu es igual 6+2 o 4 +4 ; 8 6 o 9 3?). Tambin podemos solicitarle alpaciente que efecte un inversin de serie numrica (por ej. cuente del 20 al 0, en serie de 2 en 2 (salteando de a 2) obien deletree su nombre al revs)Capacidad para Reproducir un Dibujo Podemos evaluarla dibujando en un papel una figura geomtricasencilla, un rectngulo, tringulo o crculo o bien escribiendo las letras A H I ; luego solicitamos al paciente quelo reproduzca lo realizado por nosotros. Esta capacidad est alterada por ej. en paciente con encefalopatas heptica

(donde hay un compromiso fluctuante de la conciencia).

ANEXO


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INCONCIENCIA:Perdida del Sensorio y de la Motilidad Voluntaria con o sin Relajacin de los Esfnteres, debido al cese de lasFunciones Enceflicas correspondientes. Se trata esencialmente de un Sg, pero como muchas veces es Fugaz, el mdico no tiene laoportunidad de presenciarlo, debiendo valerse de la informacin suministrada por el paciente o de terceros.

TIPOS DE INCONCIENCIA:FisiolgicaoSueo:Abolicin Fisiolgica y Reversible de la Conciencia que permite el descanso y recuperacin fsica y mental; sediferencia del Sncope, Estupor y del Coma en que la Conciencia se Recupera Rpidamente de forma Espontnea una vez satisfecho eldescanso o por la intervencin de cualquier estmulo externo no muy intenso.

Inducida: Por Hipnotismo, Anestesias (perdida de la sensibilidad global), etc.

Patolgica: Incluye Lipotimia, Sincope y Coma. Las causas de Lipotimia y Sncope generalmente se deben a una InsuficienteIrrigacin Cerebral, que obedece frecuente a una cada brusca de la Presin Arterial Sistmica, a una Debilidad Cardiaca, a unaHipoxemia o bien a una Disfuncin de las Neuronas Enceflicas.

Lipotimia: (Vulgarmente llamado Desfallecimiento) Es un Estado habitualmente pasajero que presenta la Sensacin gradual ycreciente de Debilidad Gral. tanto Mental (con perdida parcial o total del Conocimiento)como Fsica (con disminucin marcada dela Fuerza, Visin Borrosa e Inestabilidad en las actitudes de Pi o Sentado y hasta cada con intento de evitarlo). La recuperacinmxima del sujeto se alcanza en min., ser ms rpido si se lo sienta con la cabeza entre sus piernas o bien en Decbito Dorsal conlas piernas en alto, c/s recuerdo de lo ocurrido. Generalmente se debe a la cada de la Presin Arterial en la posicin de Pi(Hipotensin Ortosttica), por falla del Reflejo Postural Vasoconstrictor (Lipotimia o Sncope Vasodepresor), con la consiguienteIsquemia o Anxia Cerebral; por ello se da generalmente en la posicin de pi y frente a ambientes emotivos (vista de sangre,velorios, estadios, conocimiento de noticias desagradables, etc.). Es ms frecuente en adolescentes y en adultos con Vrices enpiernas o en sujetos que tras reposos prolongados se incorporan bruscamente de la cama. Tambin suele presentarse por Dolor Fsico,

comida copiosa, compresin del cuello, anestesia local odontolgica, pero en estos casos se debe a una Inhibicin Refleja Nerviosa(Lipotimia o Sncope Vagovasal).

Sincope: (Llamado tambin Desmayo o Desvanecimiento) Es la Perdida Sbita y total de la Conciencia y de las Actitudes Activas(por Impotencia Muscular de la motilidad voluntaria, con cada si se est de Pi o Sentado y sin intento previo de sostenerse);generalmente con Relajacin de los Esfnteres y a veces Convulsiones Tnicas y an Clnicas. La recuperacin de la concienciaocurre en pocos min.; sin que el sujeto recuerde lo acontecido y a menudo deja como resultado heridas o traumatismos. En ocasionespuede terminar en Muerte Sbita. Generalmente se debe a la Brusca reduccin del Volumen Minuto Circulatorio, como ocurre enel Bloqueo Auriculoventricular (Sd de Stockes - Adams), el IAM, la Taquicardia Paroxstica y el Taponamiento Pericrdico; por ellopuede causar la Muerte Sbita y coexiste por lo gral. con Dolor Cardaco, Disnea y Palpitaciones. La Estrechez Artica y con menorfrecuencia la Estrechez Mitral y el llamado Corazn de Fallot son responsables del Sncope de Esfuerzo. Otra causa de sincope es laEstenosis de las Cartidas Primitivas o Cerebrales, la Hipoglucemia espontnea o provocada (se presenta lejos de las comidas ycoexiste con malestar epigstrico, temblor, amnesia y transpiracin.

Coma: Como ya vimos es un estado de inconciencia o prdida del conocimiento (la mximaAlt. de la Conciencia); donde hayabolicin de la Reactividad, caracterizado por la Ausencia de Toda Percepcin (Visual, Auditiva y Sensibilidad), se pierde elControl de Esfnteres y de la Motilidad Activa Voluntaria, pero se conservan las Funciones Vegetativas. Dicho Estado puedetener diversos grados de Intensidad y/o profundidad (del I al III); segn progresa el grado del Coma se profundiza la desconexin conel medio ambiente (inicialmente puede ser confundido con estados como la obnubilacin o sopor y en evoluciones ms graves con elmuerte cerebral). Como vimos sus causas son Mltiples y variadas. Algunos estados comatosos se instalan de forma Brusca como elIctus Apopltico por Hemorragia Cerebral, un Coma Hipoglucmico, Barbitricos, etc., mientras otros lo hacen de forma Gradualcomo el Coma Diabtico, el Coma Heptico, el Coma Urmico, etc.

Exploracin del Paciente Inconsciente:La Conciencia se evala a fondo al realizar el Examen Mental dentro del Estudio Neurolgicopero siempre debe tenerse en cuenta la 1 Impresin del paciente que nos orientara a su posible causa: Presencia de Golpes o Hemorragias en Regin Ceflica o Rostro (origen Traumtico). Expresin de Fumador de Pipa, es lo que nos mostrar un ACV; en stos es importante constatar el Pulso Carotdeo que puede faltar

Unilateralmente en el caso de una Trombosis. Rostro seco, caliente y lustroso en el Coma Diabtico Hiperglucmico (con aliento a Manzana, que difiere del Coma Heptico, donde

el aliento es Ftido y del coma Urmico donde resalta un fuerte olor a Orina); mientras que en el Coma Hipoglucmico la piel estarfra y profusamente Sudorosa.

La Palidez extrema nos podra indicar una Hemorragia. La observacin del Trax nos permite determinar el Tipo de Respiracin que ser Taquipnica en las Hemorragias, de Cheyne Stokes

en los Trastornos Cerebrales, etc. La Auscultacin mostrar Bradicardia extrema en los Cuadros de Stockes-Adams. La observacin del Abdomen nos permitir encontrar en piel Sg indirectos de rascado con uremides en el Renal Crnico, Hematomas

y araas vasculares en los Hepticos, pinchazos en los Diabticos, etc. Observar el Vmito que puede contener pastillas o estar coloreada por algn Txico o Sangre.

Preguntar a familiares o allegados: El paciente sufri algn golpe fuerte en la cabeza (en los das previos a su internacin)?

Not algn St o hecho durante las semanas anteriores?


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Observ si tuvo contracciones de las extremidades?

Sabe si padeca alguna enfermedad, si ingera mucho alcohol, si era adicto a alguna droga?

Conoce si Toma algn Medicamento?

Exploracin Neurolgica (Escala de Glasgow): Escala de Categorizacin numrica utilizada para evaluar el Nivel deConciencia, permitiendo as comparar los estados evolutivos por lo general de Cuadros Agudos como por ej.: TEC, Coma,Vasculopatas Cerebrales, etc.Describe el Nivel de Conciencia basndose en la Apertura de los Ojos, la Respuesta Verbal y la Respuesta Motora condiferentes valores que van sumndose hasta obtener un resultado fina cuyo valor mximo es 15.

MOTILIDAD OCULAR Puntos RESPUETA VERBAL Puntos RESPUESTA MOTORA PuntosAbre los OjosEspontneamente 4

Conciente y con buenaOrientacin Temporo-espacial

5Obedece las rdenes que sele dan 6

Abre los Ojos ante unaOrden Verbal o Ruido 3

Confusa (el paciente dicealgunas frases pero revela

desorientacin temporo-espacial)

4Localiza l EstmuloDoloroso 5

Abre los Ojos comoRespuesta a un estmuloDoloroso *

2Inapropiada (en ocasionesdice palabras imprecisassin formar frases)

3Retira el Miembro frente aun Estmulo Doloroso 4

No Responde (ni siquierafrente a los estmulosdolorosos)

1Incomprensible (slo escapaz de emitir gruidoso gemidos, sin llegar aformar palabras)

2Flexiona el Miembro anteEstmulo Doloroso 3

No Responde

1Extiende el Miembro cuandose aplica un EstmuloDoloroso

2

No Responde 1

Interpretacin de la Escala de Glasgow15 ptos. = Paciente Lucido

10-14 ptos. = Alteracin Leve de la Conciencia

< 10 ptos. = Alteracin Grave de la Conciencia3 ptos. = Coma Profundo + Paro Respiratorio = Muerte Cerebral

* para evaluar el estado Conciencia del paciente podemos proporcionar estmulos dolorosos como Presionar el lechoungueal de sus dedos o presionar sobre la emergencia del nervio Supraorbitario, o pellizcar fuertemente la regininfraclavicular o presionando el esternn (a la altura del apndices xifoides); etc.

* Cmo evaluar la Respuesta Motora en la escala de Glasgow: Para Comprobarsi Obedece Ordenes, por ej. le ordenamos que cierre los ojos, o que se tquese la punta dela nariz,

o que eleve los brazos, etc.)

Para ver si es capaz de Localizar un Estmulo, por ej. le aplicamos un estmulo doloroso sobre el NervioSupraorbitario al presionar con nuestro pulgar el Surco Supraorbitario (se aumenta la presin gradualmente hastaque se obtenga una Rta., donde el paciente lleva la mano hacia el ojo, localizando el sitio doloroso). La respuesta a la

presin sobre el Esternn o Lecho Ungueal servir para diferenciar la Localizacin de la Flexin. Para evaluarsi hay Reaccin de Defensa como respuesta a un estmulo doloroso, se pellizca el Miembro Superior

a lo que el paciente responde con la Retirada del Miembro estimulado o bien presionamos la emergencia del Nervio

Supraorbitario a lo que el paciente responde con la retirada de la Cabeza. Para ver si hay Flexin como Rta. al Dolor, se aplica presin con un bolgrafo o un objeto duro en el Lecho

Ungueal obteniendo como Rta. la Flexin del Codo c/s Flexin Espstica de la Mueca).


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Para observarsi realiza una Extensin en Rta. al estmulo Doloroso, por ej. al aplicar presin con un bolgrafo oun objeto duro sobre el Lecho Unge el sujeto produce una Extensin de la articulacin del Codo, que se acompaade una Flexin Espstica de la Mueca).

Cuando No Responde al estimulo Doloroso, antes de considerar que el paciente no responde, debemos asegurarnosque l estmulo aplicado sea el apropiado.

* Durante la Exploracin, la Rta. Motora puede variar; el dolor supraorbitario puede causar Extensin mientras que la Presinsobre la ua produce Flexin; otra posibilidad es que un brazo Localice el dolor y el otro se Flexione; en estos casos se

registrar la mejor Rta. (para valorar el Nivel de Conciencia se usa slo la Rta. del Brazo ya que la Pierna da Resultadosmenos uniformes y a menudo producen movimientos de origen Medular y No Cerebral).

II.- TEMPERATURA: Como ya vimos al estudiar termorregulacin y temperatura corporal, es importante conocer latemperatura corporal del paciente, para ello nos valemos de 2 mtodos; el Manual (con el dorso de la mano) y elInstrumental (con el Termmetro Clnico) con los cuales podremos informar en el examen fsico gral., si el paciente seencuentra Afebril o Febril. De ser posible, utilicemos el termmetro clnico siempre, pues registra con mayor precisin laTemp. Corporal.

SITIOS DE ELECCIN para Tomar la TEMP. CORPORAL y sus VN:Axila 37C 0,2C (algunos autores sugieren como normal entre 36,7C a 37,3C)Boca 37,2C 0,1CIngle 37,2C 0,2 CRecto 37,4C 0,3CPara la T Axilar: la axila debe estar seca, ubicando el bulbo del termmetro en el fondo de la misma,Para la T Inguinal: el bulbo se coloca hacia el eje del cuerpo con el Muslo en flexinPara la T Bucal: el bulbo se coloca bajo la lengua cerca del frenilloPara la T Rectal: paciente en decbito lateral, introduciendo el bulbo en el recto

Frente a una Cuadro Febril se debe indicar las siguientes caractersticas:

- Brusca: ej: Neumona, Angina Pultcea, etc.- Iniciacin

- Lenta o Insidiosa: ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc.

- Ligera (< 38C): ej: Gripe, Febrculas, etc.- Intensidad - Moderada (38- 39 C): ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc.

- Alta (>39C): ej: Supuracin, Neumona, Nios, etc.

- Efmera: Virosis, Infecciones leves, Febrculas, etc.- Duracin

- Prolongada (> 10 das con >38C): TBC, Cncer, SIDA, Infecciones Urinarias, Fiebre Tifoidea, etc.

- En Crisis: ej: Neumona, Antitrmicos, etc.- Terminacin

- En Lisis: ej: Fiebre Tifoidea, etc.

- Oscilaciones Diarias y Evolucin

Tipos de Fiebre:

Continua: Elevacin de la T siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones 1C no recuperando los VN hastadescender.

Intermitente: Grandes oscilaciones diarias >1C alternando momentos de Hipertermia c/otros hasta por debajo de laT Normal

Recurrente: 3-4 das c/Fiebre y 3-4 das s/Fiebre


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Ondulante: Progresivamente asciende la T a estados Febriles y progresivamente desciende la T a estadosAfebriles.

Invertida: Alteracin en la oscilacin diaria de la T donde es Alta a la Maana y Baja durante la Tarde.

Hctica: Muy Irregular c/marcadas oscilaciones diarias por encima o debajo de lo normal (Remitencia eIntermitencia)

Isoterma: La curva no presenta oscilaciones de la T Matinal ni Vespertina y generalmente esta por debajo de 38C.

III.- FACIES: Evaluacin clnica especfica del Rostro, que hace hincapi en la Expresin Fisonmica (Aspecto),Coloracin y Morfologa (forma y proporciones) de la Cara.Cuando estos parmetros guardan armona entre s, decimos que el paciente presenta Facies Compuesta (Respecto al Color,Hbito, Raza, Edad y Sexo) lo cual, hasta cierto punto, es un rasgo de buena salud; ahora, cuando uno a ms de estos

parmetros rompe esa interrelacin normal, decimos que el paciente presenta una Facies Descompuesta.

El Examen Semiolgico de la Facies (basado fundamentalmente en la inspeccin) permite captar la Personalidad, el Estadode nimo e intelectual, as como tambin aquellos cambios Anatomo-Funcionales relacionados con determinadasEnfermedades.

A la Inspeccin Esttica : Observando la Cara de Frente y por sus Lados se debe considerar sus Contornos o Perfiles y susSegmentos constituyentes (Frente, Nariz, Boca, Mentn, Cejas, Ojos, Pmulos, Mejillas, Orejas, Barba o Bigote) sacandoconclusiones sobre la Configuracin anatmica, Forma (Simtrica, Armnica), Dimensiones y Proporciones que guardan

entre s. A la Inspeccin Dinmica : Observamos la Coloracin de los Tegumentos, el Estado Trfico y Funcional as como la

Expresin Anmico-Intelectual. Esta debe ser completada con el Estudio Morfolgico, Sensibilidad, Reflejo y PuntosDolorosos de Cabeza y Cuello.

A)- EXPRESIN FISONMICA: Depende del Tono y Contraccin de los Msculos Faciales y Extrnsecos del Ojo, ascomo de la Actividad de las Glndulas Lagrimales y la Expresin de la Mirada; sujetos a la accin del Tlamo e Hipotlamo,controlados a su vez por estmulos Corticales, Emocionales e intelectuales, vinculados con el Carcter, la Conducta, elAfecto, Intelecto, etc.

Facies segn laExpresin Fisonmica

Tensin y Actividadde los Msculos

Mirada Expresa

Facie Compuesta:Normal y Expresiva

Presenta armona en el tono muscular de lamusculatura facial y la musculatura extrnsecadel ojo.

Inquisidora y Vivaz

Inteligencia, Atencin yTranquilidad

Facie Reconcentrada:Exageracin de Rasgos

Presenta el entrecejo fruncido, labios apretadoscon hipertona de los msculos faciales yextrnsecos del Ojo (musculatura tensa).

Fija yPenetrante Preocupacin

Facie Durmiente:Inexpresiva

Rasgos y pliegues faciales borrados, labiosentreabiertos, prpados semicerrados o cerrados,hay hipotona de los msculos faciales y ocularesacompaado de escasa secrecin lagrimal. (estpica de sueo, depresin mental, sopor, coma)

Vaga eIndiferente Sueo o Somnolencia

Facie Ansiosa:Excitacin psicomotriz

Rasgos faciales acentuados, labios estirados en sucomisura, hay hipertona de la musculatura facial

con Ojos bien abiertos y Llorosos (msculosoculares extrnsecos Tensos)

Brillante yMovediza

(inquieta)

Excitacin, Angustia

Facie Disneica:Hambre de Aire

Paciente que respira con la boca abierta, conMsculos Faciales Tensos, Aleteo Nasalacompaado de Tiraje e incluso hasta Cianosis

Frentica yMovediza(inquieta)

Desesperacin por Tragaraire, Ansiedad

Facie Dolorosa:(por Dolor Visceral)

Rasgos Desencajados (hay hipotona de lamusculatura facial)

Vaga,Lejana

Sufrimiento crnico

Facie Dolorosa:(Por Dolor Somtico)

Rasgos Acentuados por hipertona muscular,msc. maseteros prominentes, boca fruncida,dientes apretados o mordiendo labio inferior,Ojos Cerrados con el entrecejo fruncido (porhipertona muscular)

Ansiosa Sufrimiento agudo

B)- COLORACIN:La coloracin de la Cara como la del resto de los Tegumentos depende de:


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a- Del Espesor o Transparencia de la Piel (adelgazada o engrosada)b- Del N y Volumen de los Vasos Sanguneos de la Dermis (dilatacin o contraccin)

Fijos de la Piel (Melanina, Cartenos)c- De la Cantidad y Calidad de los Pigmentos Circulantes (principalmente Hb)

Nuevos Circulantes (Hb R, Bilirrubina, etc.)

Por lo tanto segn la coloracin que tomen los tegumentos faciales, podemos distinguir las siguientes Facies:

a.-Facies Rubicunda: Ofrece unaGama de Tonalidades que van desde el Rosado Normal hasta el Rojo; dicha coloracinpuede limitarse solamente a las Mejillas, Frente, Nariz, Barbilla o abarcar la Cara en su totalidad. Antes que nada, debemosconsiderar que este tipo de Facies puede ser Normal expresando un carcter Racial, Constitucional, Familiar o bien puedeestar vinculada con la edad del sujeto (por ej. en los nios, debido a que su piel es ms delgada y transparente es normalobservar un color Rosado).

Facie Rosada Constitucional(color rosado Normal, debido a los motivos ya expuestos anteriormente)

Facies PdicaSe caracteriza por una variada gama de tonos rosados (de dbiles a intensos) que resultan deuna Vasodilatacin Capilar de la Dermis. Esto ocurre frente a diversas estados emotivos (frecuentemente antesituaciones bochornosas); pero tambin se presenta frente exposicin prolongadas a Fuentes de Calor (Herreros,Panaderos, Fogoneros) o a los Rayos Actnicos del Sol (principalmente habitantes de lugares Montaosos ocercanos al Mar).

Facies Rubicunda con Significado Patolgico:En Procesos Febriles

Facies Neumnica Es disneica, generalmente Voluptuosa, con coloracin Rosada-ciantica a manera deMancha, ms acentuada en la Mejilla homolateral al pulmn afectado (chapetn malar), esto se debe a unaVasodilatacin Simptica Refleja, tpica de los procesos neumnicos.

Facies Voluptuosa Se caracteriza por rubicundez en pmulos, msculos tensos, Mirada brillante, midriasis einyeccin conjuntival, labios secos (ej. herpes labial, Sd Febril agudo)

Facies Estuporosa Presenta rubicundez, rasgos faciales desencajados (por hipotona de la musculaturafacial) y Mirada vaga (ej: Sepsis, Estados Tsicos)

Facies Eritematosa Se caracteriza por un enrojecimiento de la piel, que obedece a una Congestin a nivelCapilar. Guarda relacin con Enf. Eruptivas comunes, como:

-Rubola: Hay un Eritema papuloso plano y aislado que salpica las mejillas y la frente; cursa con fiebre-Sarampin: Hay Eritema papulosos saliente y confluente que salpica las mejillas y la frente.Cursa con Fiebre, Inyeccin Conjuntival y Catarro nasal.-Escarlatina: Hay un Eritema rosado difuso de fondo sobre el que asienta un punteado rojizo que respeta elSurco Nasogeniano, constituyendo la Mscara Escarlatinosa de Filatow.

En Otras Afecciones

Facies Eritrcica el Paciente presenta un intenso color Rojo difuso de la Mucosa Bucal, Lengua, Paladar,Fauces, etc. hasta Ciantica. Generalmente obedece a una la Poliglobulia 1 o Enf de Vsquez.

- Por Eritrodermias: Encontramos en gral. Facies Rubicundas por consecuencia de Alergias qumicas,fsicas e infecciosas, siendo las ms importantes la Exposicin Intempestiva al Sol y el LES (que presentauna lesin eritemato-escamosa sobre la piel atrfica ms marcado en la regin Nasogeniano, dorso de lanariz y mejillas, sobre un fondo rosado Facies en Alas de Mariposa)

- Por Alcoholismo Crnico, Por Crisis Hipertensiva

b.-Facies Plida:Se caracteriza por la Atenuacin del Rosado Normal de la frente, mejillas, nariz y hasta labios. Esto puededeberse a:o 1).- La Falta de la Transparencia normal de la Piel, como ocurre en la Palidez Familiar (Cutis Terso) o por

Proliferacin del Tejido Fibroso en la Senectud (piel resquebrajada y con arrugas que constituye la denominada FacieGerontodrmica)

o 2).-La Disminucin del Calibre de los Vasos por Espasmo, como ocurre en el Fro y la Emocin; o por EsclerosisVascular como ocurre en la Ateroesclerosis; o debido a ambas causas como en la HTA maligna.

o 3).- La Disminucin del Contenido de Hb en Sangre, como ocurre en las Anemias (Ferropnica, Hemoltica,Hemorrgica, Dishemopoytica), donde se observa Palidez de las Mucosas Conjuntivales, Bucal, Lingual y Velo delPaladar.

Las Facies Plidas que generalmente tienen un Significado Patolgico son las siguiente:

Facie Crea: Palidez ligeramente Verdosa de causa desconocida, caracterstico de la Clorosis o Anemia de lasAdolescentes, o de las Anemias Ferrprivas de las Menopusicas (Anemia Microctica Idioptica)


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Facie de Palidez Florida:Plida y Abotagada, a veces con tinte amarillo por la Hiperbilirrubinemia y pequeasmanchas rosadas en las Mejillas por Vasodilatacin localizada, observada en las Anemias Dishemopoyeticas y en alPerniciosa.

Facie Limn o Flavnico: Coloracin amarillo limn (por asociacin de Ictericia ms Palidez), tpico de lasIctericias Hemolticas

Facie Marmrea: Palidez color Mate por Oligocromemia y Vasoconstriccin intensa del Cutis consecuencia dehemorragias Agudas

Facies Renal: Palidez por la Anemia, Vasoconstriccin y Edema que dan un Abotagamiento Facial; siendo msmarcada en los prpados. Se acompaa de piel seca y descamada. Es tpica de las Glomerulonefrtis Agudas eInsuficiencia Renal Crnica.

Facies de la Uremia Crnica: Palidez por la Anemia y Vasoconstriccin en un fondo Sucio debido a losCromgenos Urticos que reaccionan con los rayos actnicos del ambiente.

Facies Artica: Hay un tinte plido que es ms marcado alrededor de loa labios, que se acompaa de mejillasretradas con esclertica plida y algo azulada; el paciente adems presenta el Sg de Musset (sacudimiento rtmicode la Cabeza, asociado a los Latidos Cardiacos). Esta facies es caracterstica de la Insuficiencia Artica.

Procesos Febriles especiales: Fiebre Reumtica, LUES, Endocarditis Bacteriana (piel color Caf con Leche)

c.-Facies Ciantica:Se caracteriza por la Coloracin Azulada de Piel y Mucosas (debido al Aumento de la Concentracinde HbR a Nivel Capilar por encima de 5 g%); la misma puede se marcada en toda la cara o puede slo notarse en las Mejillas,Frente, Lbulo de la Nariz, Mentn, Labios y Lbulos de las Orejas. Esta facie podra originarse debido a:

Una Cortocircuito Venoarterial a nivel del Corazn, como ocurre en las Cardiopatas Congnitas Cianticas o en elCircuito Pulmonar como sucede en los Angiomas o Fstulas Arteriovenosos del Pulmn.

Un Trastorno en la Hematosis, como ocurre en las bronconeumonas, Enfisema Pulmonar Obstructivo, TBC Miliar, etc.

Un Estasis Sanguneo Capilar, como sucede en la Insuficiencia Cardiaca Crnica Der. o en la Obstruccin de la VCS.

Las Facies Cianticas, tienen generalmente un Significado Patolgico y son las siguiente:

Facie Mitrlica (de Corvisart): Se caracteriza por presentar un tinte plido subictrico de fondo, que se acenta anivel del surco naso-geniano, pero las mejillas y, a veces el mentn se visualizan rubicundos; observndosemanchas cianticas en Mejillas, Mentn, Labios, dorso de la Nariz y lbulos de las orejas (la Tricroma Mitral). Se

presenta en la Estenosis Mitral, donde a dems hay Anemia e Hiperbilirrubinemia fruto de la Actividad Reumtica

y Congestin Heptica. Facie de Aceituna (de la Insuf. Tricuspdea): Se caracteriza por presentar un tinte azul-verdoso (debido al stasis

sanguneo y a la congestin Heptica Crnico).

Facie Ciantica del Sd V.C.S.:La obstruccin de la VCS no solo causa Edema en Cabeza, Cuello y MiembrosSup. (Edema en Esclavina) sino que se acompaa de una Cianosis ms Abotagamiento Facial e IngurgitacinYugular y Circulacin Colateral.

Facie Ciantica de la I.C. Global: En la Insunf. Cardaca Der. adems del Edema generalizado hayAbotagamiento Facial y Cianosis.

d.-Facies Ictrica:Coloracin Amarillenta de Piel y Mucosas (debido al [Bilirrubina] en Sangre por encima de 2 mg%)que presentan los individuos con ictericia. Esta facie debe diferenciarse de la coloracin amarillo racial Normal (ej. chinos) yde los individuos con Pseudo-ictericia debido a la presencia de otros Pigmentos adquiridos tras ingesta de alimentos con alto

contenido de Procarotnos (zanahorias, zapallos, naranja, tomate, etc.).Las Facies Ictricas que generalmente tienen un Significado Patolgico son las siguiente:

Facie Flavnica: Se caracteriza por un tinte Amarillo Plido o Limn, debido al contraste de la Anemia con laHiperbilirrubinemia (consecuencia de la Hemlisis por Fragilidad congnita o adquirida o por Reabsorcin deSangre luego del Infarto Pulmonar o de un Gran Hematoma).

Facie Rubnica: Tiene un tinte Amarillo Rosado y hasta Anaranjado, consecuencia de Lesiones Hepticas quecausan Hiperbilirrubinemia, por ej: en la Hepatitis, Ictericia Hepatocelular, etc.

Facie Verdnica: Se caracteriza por un tinte Amarillo-Verdoso, que se debe a una Ictericia Hepatocanalicular uObstructiva Benigna donde hay reabsorcin de Bilis.

Facies Melanodrmica:Coloracin Morena y hasta Negruzca por Acumulacin excesiva de Melanina, como sucede en laExposicin prolongada al Sol, Raza Negra, Enf. de Addison (pardo negruzco), de Hemocromatna (en la Hemocromatsis

c/tinte Pardo-negruzco) o de Hemosiderina (en la Hemosiderosis c/tinte Ocre).o Facie Melnica:Verde-negruzco o Negro, en las Ictericias Obstructivas Malignas por estimulacin drmica en la

produccin de Melanina


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o Facie Melanodrmica del Cloasma del Embarazo: Manchas color Caf c/Leche, circulares o irregulares perosimtricas de tamao variable, ms frecuente en la Frente que en mejillas y desaparecen en el Puerperio

o Facie Melanodrmica de la Neurogliomatosis Mltiple de Von Recklinghausen:Manchas cutneas con tumoresaframbuesados

C)- CONFIGURACIN: Depende del Espesor de la Dermis y del TCS; del Estado Tnico y Contraccin de los MsculosFaciales y del Volumen y Forma de los Huesos de la Cara; adems se encuentra en ntima relacin con el HbitoConstitucional del individuo de acuerdo a esto tenemos tres tipos:

Facie del Brevilneo: En ella Perfil Frontal Redondeado (predominio del Transversal) y en el Perfil Lateraltiende a perderse la Nariz en la Prominencia Malar y Mejillas.

Facie del Normolneo: En sta hay una relacin Proporcional entre los distintos segmentos y de la Cara, deigual modo que el Crneo y el Cuello.

Facie del Longilneo: Aqu el Perfil Frontal Alargado (predominio del Longitudinal) y en el Perfil Lateral sedestaca la Prominencia Nasal.

Son incontables las Configuraciones dentro de un tipo racial de fondo y tambin son muy variadas las Modificaciones quepuede sufrir un individuo expresando Alteraciones en la Funcin Endocrina, Neurolgica, Alt. de orden Local (inflamacin,edema, obstruccin nasal), etc.

FACIES ENDCRINAS:

Facies Hipotiroideas: Facie Cretina (Congnita, Nios): Cara Redonda en Luna Llena, Boca entreabierta, Macroglosia (lengua grande y

algo afuera) con escurrimiento de la saliva al exterior, Piel gruesa y Mirada extraviada

Facie Mixedematosa (Adultos): Cara Redonda en Luna Llena por la Infiltracin Mixedematosa, piel seca, gruesa,arrugada, Plida-amarillenta (Anemia e Hipercarotinemia), pelos secos, duros, quebradizos, desagradables al tacto,con las Cejas y Pestaas despobladas (decoladas). Mirada apagada, inexpresiva y desinteresada c/Hendidura

palpebral disminuida por la infiltracin (como formando bolsas) y cierto grado de Enoftalmia, Labios gruesos,Lengua grande y saliente (Macroglosia), la saliva escapa por la comisura labial.

Facies Hipertiroidea: Prpados bien abiertos (con retraccin del prpado superior), Exoftalmia (Ojos saltones ypropulsados, c/ transverso de la hendidura palpebral aumentado), Mirada fija o inquieta y brillante con escasoparpadeo, Piel fina, caliente, hmeda y lustrosa con Tegumentos color salmn y Encanecimiento precoz.

Facies Acromeglica (Facies de Mascaron o Perfil de Simio): Por mayor desarrollo de la Cara sobre el Crneo,presentando Frente de poca altura y Prognatismo Facial, es decir Prognatismo del Maxilar Inferior, Nariz Voluminosa,Arcos Superciliares y Pmulos salientes (por gran desarrollo de los Senos frontales y Maxilares), la Piel es gruesa,grasosa con los surcos faciales pronunciados, las Cejas son Pobladas, los Labios gruesos, Macroglosia y Diastema(espacios interdentarios muy separados). Es debida a un Ademona Cromfilo-eosinfilo de la Adenohipfisis que secretamayor cantidad de Hormona de Crecimiento.

Facies Virilizada:Presenta las Mejillas, Labio superior, Mentn y Cuello poblados de vellos y a veces con barba en lamujer, esta se presente en el Adenoma Basfilo Hipofisario, en el Sd de Cushing (Tumor Corticosuprarrenal,Hipercorticismo) como tambin en el Adenoblastoma de Ovario.

Facies de Cushing: Cara Redonda en Luna Llena, Piel seca, fina, Color Rojo-ciantico moteada y eritematosa conmayores lesiones por el acn (manchas violceas irregulares y a veces estras atrficas) e Hirsutismo Facial (vello en

bigote y barba). Puede ser por Hipercorticismo o por ingesta prolongad de Corticoide.

Facies Addisoniana:Piel de pigmentacin muy oscura como Bronceado (Melanodermia) que contrasta con el blanco delos Dientes y Esclertica, Cabellos oscuros con Aspecto Senil, Manchas Negras en la Mucosa Bucolabial y Miradainexpresiva e indiferente. Presente en la Insuficiencia Suprarrenal o Sd de Addison.

FACIES NEUROLGICAS: las cuales pueden ser:A.- Simtricas:

Facies de Hutchinson (Mirada de Astrnomo): Observada en la Oftalmopleja Externa Nuclear Progresiva, secaracteriza por presentar inmovilidad de los Ojos y Ptosis Palpebral Bilateral por la Parlisis de todos los MsculosOculares, por lo que el paciente debe extender hacia atrs la cabeza y fruncir el msculo Frontal para poder ver haciadonde quiere mirar.

Facies Miastnica:Observada en la Miastenia Gravis, se caracteriza por tener una facies normal al iniciar el da ypresentar al final del mismo Facies Variables, entre ellas Ptosis Bipalpebral (dificultad para elevar los Prpados) e

Inmovilidad de los Ojos por lo que el paciente extiende el cuello hacia atrs para poder ver, con cierta Amimia ycede al administrar Prostigmina.

Facies Parkinsoniana (Fija de Jugador de Pker): Observada en la Enf. de Parkinson (Sd Extrapiramidal) y en losParkinsonismos Postenceflicos, se caracteriza por ser Inexpresiva, es decir Ammica con Borramiento de losRasgos Faciales, Mirada Fija y hacia el Vaco pero viva, con Falta de Parpadeos, la Piel se halla Lustrosa y Grasosa


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(cara de Pomada, Untada o Seborrea Crea) y la Boca se encuentra Entreabierta por la que fluye saliva por una desus comisuras. En ocasiones presentan Temblores localizados en los Labios y Maxilar Inferior.

Facies Enceflica: Observada en la Encefalitis Letrgica Epidmica o Enf de Von Ecnomo-Cruchet y otrasEncefalitis, se caracteriza por ser de Aspecto Somnoliento y Estuporosa del rostro, Amimia con Sg Oculares (Ptosisy Escaso Parpadeo), acompaada de Sialorrea, aumento de la secrecin sebcea (cara Untada) y Tics (Bostezos ySuspiros). Cuando el paciente mantiene los Ojos abiertos su fisonoma denota Sorpresa.

Facies Sardnica (Tetnica):Observado en el Ttanos, se caracteriza por presentar Arrugamiento de la Frente y delAngulo Externo de los ojos, con elevacin de las cejas y las Alas de la Nariz confiriendo expresin de Dolor a la

parte superior del rostro, en contraste con la mitad inferior que expresa Alegra debido a que las Comisuras Labialesson llevadas hacia arriba y afuera, al tiempo que los labios contracturados entreabren la boca en una especie de risafija.

Facies Seudobulbar:Caracterizada por ser Inexpresiva e interrumpida sin motivo y de vez en cuando por Crisis deLlanto o de Risa espasmdicas. Con frecuencia la boca est semiabierta dejando escapar saliva.

Facies de Claude Bernard-Hornes:Observado en el Sd de igual nombre debido a la Parlisis del Nervio SimpticoCervical (Ganglio Estrellado) se caracteriza por la Enoftalmia, disminucin de la Hendidura Palpebral, Miosis(reduccin de la Pupila por predominio del Motor Ocular Comn) y Congestin Conjuntival del lado Paralizado.

Facies del Sd Pourfour de Petit:Causado por la Irritacin de las Fibras Simpticas Oculopupilares manifestandoExoftalmia, Lagoftalmo, Midriasis e Hiperpigmentacin del Iris.

B.- Asimtricas:

Facies Hemiatrfica:Observada en la Hemiatrofia Facial o Enf. de Romberg, se caracteriza por la Asimetra de lacara, siendo una mitad Mas Pequea que la otra como consecuencia de la Atrofia de la Piel, Msculos y Huesoscorrespondiente a dicha mitad.

Facies Hemihipertrfica:Observada en la Hemihipertrfia Facial o Enf. de Friederich-Montgomery, se caracterizapor la Asimetra de la mitad de la cara debido a la Hipertrofia de la Piel, Msculos y Huesos de la mitad del Rostro.

Parlisis Facial Perifrica Unilateral determina la Asimetra de la cara siendo ms notorio en la mitad superior por:Desaparicin de las Arrugas Frontales del lado afectado c/incapacidad para arrugarla, Lagoftalmo (Ojo de Liebre:Mayor Hendidura Palpebral del lado afectado debido a la Parlisis del Orbicular de los Prpados y predominio delMotor Ocular Comn) c/dificultad para cerrarlo, hacindolo de forma incompleta por lo que la hendidura palpebraldeja entrever la Esclertica (Sg de Bell), Epiforas (Lagrimeo debido a que stas no progresan por el saco lagrimal

por Parlisis del Orbicular de los Prpados), Borramiento de los Rasgos Faciales y Desviacin de la Comisura Labial

hacia el lado sano (por predominio Tnico del ste lado). Si saca la lengua se observa desviacin hacia el ladoenfermo, teniendo tambin dificultad para silbar o soplar.Displeja Facial: Hendiduras Palpebrales aumentadas en ambos Ojos, Inmovilidad de Labios y Ectropin Bucal (ellabio inferior pone hacia el exterior, mostrando la mucosa labial).Parlisis Facial Central (Facies del Fumador de Pipa): Muestra un rostro Inmvil donde la Asimetra es msnotoria en la mitad Inferior comprometiendo especialmente la Comisura Labial con la Mejilla del lado Paralizadoagitada por el tpico Movimiento rtmico respiratorio de la mejilla al respirar y con frecuencia desviacin conjunta dela Cabeza y los ojos hacia el Hemisferio lesionado. Observado en la Hemorragia Cerebral, Ictus o Coma Apopltico.

Facies por Obstruccin Mecnica: Facies Adenoidea (Nios): Cara alargada, Ojos saltones, Nariz chata y ensanchada, Boca entreabierta con respiracin

bucal, labio inferior saliente y colgante, Pliegues Nasogenianos y Nasomalares borrados y Maxilar inferior reducido. Tpicade obstruccin nasal por Adenoides.

Facies por Causa Electroltica:Facies Hipocrtica o Descompuesta:Palidez terrosa, sudoroso, Nariz afilada, Pmulos salientes, Ojos hundidos, ojerasviolceas con Mirada vaga, observado en los procesos con Alt. Hidroelectroltico como Deshidratacin, Shock (Colapsoscirculatorio), Peritonitis

Facies Monglica:Microcefalia, cara Redondeada, estrechamiento y oblicuidad de las hendiduras palpebrales que se hallanseparadas, nariz pequea con depresin del puente, orejas en asa (planas con deformacin de lbulos), macroglosia.

IV.- ACTITUD y/o POSTURA:Son las Posiciones o Posturas que adopta el Paciente en relacin o no con el proceso quepadece, pudiendo ser de Pie, Acostado (Decbito) o Sentado.

A.- Posicin de Pie: (Bipedestacin) Se trata de una posicin reactiva de sostn, que un sujeto puede asumir hasta con hastacon los ojos cerrados, denotando seguridad; gracias a la integridad del Sist. Locomotor (Osteoartromuscular), reflejoslabernticos, oculares enderezadores y miostticos. La bipedestacin resulta de la contraccin Tnica de Msculos Agonistasy Antagonistas, con predominio de los Extensores Antigravitacionales, mantenidos en accin porReflejos Profundos que


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parten de los Receptores Msculo-tendinosos, especialmente de los Cervicales, y como ya dijimos participando adems laVista y el Sist. Laberntico Vestibular. ElCerebelo es el Centro Coordinador; el Ncleo Rojo acta como Centro Inhibidor,el Ncleo de Deiters el Centro Estimulante, participando adems la Corteza, el Ncleo Plido, el Estrellado y otrasformaciones grises de la base del Cerebro. La Alteracin de uno de estos elementos causar Problemas para mantenerse dePie y si se afectan dos de ellos la posicin ser imposible; por lo tanto tendremos:1- Incapacidad Parcial: puede Adoptarla o Mantenerla, slo con un apoyo, como sucede en distintas causas:Fisiolgicas: Senectud, Postracin prolongada y/o Excitacin Laberntica por girarPatolgicas: Alteraciones que afectan al Apar. Locomotor o al Sist. Nervioso, por ej: Obesidad, Procesos Osteoarticulares

dolorosos, Paresia o Parlisis de los Miembros por Lesin de la Neurona Motora Perifrica (en la Polineuritis y Poliomielitis)o de la Neurona Motora Central (en las Hemiplejas, Paraplejas y Monoplejas Espsticas)2- Incapacidad Total: la imposibilidad de mantenerse erecto suele producirse en Luxaciones y Fracturas de los Miembrosinferiores, como tambin en la Parlisis Flccida (sean Hemiplejas, Paraplejas y Monoplejas)3- Distorsin: ej: Lateroflexin, Anteroflexin o Aumento de la Base de sustentacin como en algunas Miopatas

* Variaciones de la Posicin de Pie frente a ciertas enfermedades:- Hemiplejia Espstica: individuo de pie se encuentra inclinado hacia un lado con el Miembro Superior pegado alcuerpo, el Antebrazo en Flexin, los dedos de la mano aprisionando el pulgar y el Miembro Inferior en Extensin.- Distrofias Musculares (Miopatico) y Miopatas toman la actitud de Tenor cuando afecta la rama del MiembroInferior, Cabeza Erguida, separa los pies y presenta Lordosis acentuada simulando un vientre prominente.- Lumbalgia de Esfuerzo: paciente con la zona Lumbar en flexin con imposibilidad de ponerse erecto- Corea: el paciente se mueve continuamente en forma descoordinado no repitiendo los movimientos.

- Parkinson: Cabeza y tronco inclinados hacia adelante, brazos adosados al costado, dedos y manos temblorosas,rodillas en ligera flexin con pie tembloroso y movimientos muy lentos con tendencia a la prdida del equilibrio.- Atxico (Tabtico, Cerebeloso, etc.): Piernas abiertas, pies separados y cuerpo oscilante.

El Tabtico mira hacia abajo y genu recur vatumEl Cerebeloso est inestable con Antero, Latero y Retropulsin.

*Puede ocurrir de que el Paciente solo permanezca de pie sin acostarse o sentarse debido a Hemorroides, Absceso de Glteo,etc.

Cuando observamos un individuo que se encuentra en posicin de pie y erguido, que puede pasar de esta posicin aotra sin dificultad informaremos Paciente en posicin de pi, erguido, activo indiferente y seguro.

B.- Decbito: Es la Posicin que adopta el paciente en la cama, la cual depender de la Motilidad Cintica y Esttica, de la

Motilidad Voluntaria y Refleja; salvo en los estados de Coma y Parlisis, donde depende de la accin de la Gravedad, con osin participacin de la Motilidad Refleja y del Tono Muscular. La Posicin de Decbito se la estudia observando al paciente y

preguntndole por qu motivo toma tal o cual posicin.Podemos Clasificar al Decbito en 2 grandes Grupos:

Pasivo Depende fundamentalmente de la accin de la fuerza de gravedad

Decbito Indiferente (Preferencial)Activo Depende principalmente de la motilidad cintica

Obligado (Antilgico)

1.- DECBITO PASIVO: El Paciente no realiza ningn movimiento en la cama. El Decbito adoptado es sin participacin

de su voluntad, ya que depende de la accin de la Gravedad; puede ser: Fisiolgico : Sueo

Patolgico : Parlisis, Hemiplejia (el lado paralizado est como hundido en la cama y el brazo Izq. es caracterstico),Estupor, Estados Consuntivos, Coma (Actitud Ictal: en el Estado de Coma por una Hemorragia cerebral donde el

paciente yace postrado e inmvil en el lecho, con los ojos y la cabeza dirigidos hacia el lado lesionado, es decircontralateral a la parlisis y con la Facies de Fumador de Pipa), etc.

2.- DECBITO ACTIVO: El Paciente realiza movimientos voluntarios en la cama. Este Decbito depende de la MotilidadCintica principalmente y puede ser:

Decbito Activo Indiferente (Preferencial): Puede adoptar cualquier posicin en la cama sin relacin alguna con suafeccin, es ms, incluso puede incorporarse y ponerse de pie y/o sentarse sin restricciones.

Decbito Activo Obligado (Antilgico): Adopta una postura que calma su dolencia o que mejora el nivel de comodidaden relacin con la afeccin que padece o bien por que la enfermedad por razones Fisiopatolgicas se lo impone,


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Segn la posicin que adopte el cuerpo del paciente con respecto al plano del lecho en el que descansa , estos 2 grupos deDecbito se subdividirn en:Decbito Dorsal: Postura en la cual el sujeto descansa en el lecho en forma horizontal, apoyando la espalda de forma

paralela a plano de la cama.

Decbito Dorsal Pasivo: Es muy frecuente de observar en los estados de Coma, Parlisis Bilaterales Extensas

Decbito Dorsal Activo Indiferente (Preferencial): Postura elegida por el individuo para reposar, descansar odormir (es preferencial).

Decbito Dorsal Activo Obligado (antilgico): La determinan cierta dolencia o afeccin- Paciente Inmvil (Sabanas quietas): Peritonitis (piernas flexionadas para que la sabana no roce el abdomen),Adinamia (por deshidratacin, por postoperatorio, etc.), Ascitis, Hemiplejia (la mitad del cuerpo paralizado se hundems en el lecho y adems hay facie de fumador de pipa), Paraplejia Flcida (miembro inferior extendido, blando yhundido en el lecho con Atrofia Muscular) o Espstica (miembro inferior extendido, Muslos y Rodillas juntas y

pegadas con los pies en equinismo), etc.- Paciente Mvil (Sabanas destendidas): Clico Vesicular, Clico Renal, etc.

Decbito Ventral: Postura en la cual el sujeto se halla acotado horizontalmente pero apoyando trax y abdomen sobre elplano del lecho donde reposa (segn se dice vulgarmente, boca abajo).

Decbito Ventral Activo Indifenrete (Preferencial): Cuando el sujeto escoge esta postura para descansar o dormir.

Decbito Ventral Activo Obligado (Antilgico): Cuando el paciente padece un Clico Intestinal, Oclusin de la 3

porcin del Duodeno.

Decbito Lateral: Postura en la que el sujeto reposa sobre l plano de su lecho apoyando uno de sus lados o perfiles(derecho o izqquierdo.)

Decbito Lateral (Der. o Izq.) Activo Indiferente: Posicin selectiva para descansar o dormir. Es ms comn elDecbito Lateral Der. que el Izq. ya que este ltimo produce aprehensin por la actividad Cardaca.

Decbito Lateral Activo Obligado: Decbito Lateral Derecho: Clico Heptico o Biliar (para calmar el dolor), Hepatomegalia (para evitar lacompresin del estmago y con ello la sensacin de peso que refieren al realizar el decbito contralateral) Decbito Lateral sobre el Lado Sano: Pleuresa Seca (adopta esta posicin antes que se instale el derrame pleural,

para disminuir el dolor), * Trepopnea Decbito Lateral sobre el Lado Enfermo:*(Trepopnea) Derrame Pleural (para poder ventilar mejor con el pulmn

sano), Cavidades Broncopulmonares (Caverna TBC, Absceso de Pulmn), * Trepopnea. Decbito Lateral Izq.: Megaurcula Izq. por Valvulopata Mitral, Congestin Heptica

* Trepopnea Disnea producida o exacerbada cuando se est sobre uno de los Decbito Laterales, por locual el paciente se coloca en un decbito contralateral al que le genera disnea. Incluso el paciente tiende aguardar uno de los decbitos laterales en posicin de semisentado, para lo cual coloca un almohadn debajode uno de los costados. Aparece la Trepopnea, por ej. en Decbito Contralateral a un hidrotrax unilateral,Decbito lateral izq. (en una gran congestin heptica), Decbito lateral Izq. Megaurcula Izq. porValvulopata Mitral)

Decbitos Laterales Especficos:

Posicin en Gatillo de Fusil: Paciente que coloca la cabeza en extensin (hiperextensin cervical), conHiperlordosis y Miembros Inferiores en Flexin, se acompaa de Cefalea intensa y Fotofobia.

Generalmente se puede observar esta postura en Meningitis Aguda Opisttonos: El Paciente extiende la Cabeza hacia atrs (hiperextensin cervical), realiza una gran

extensin del Tronco hacia atrs por Contractura de los Msculos de la Nuca y Canal Vertebral; es decirforma un a especie de arco o puente que apoya en la cabeza y en los M. Inf. Se ve en el Ttanos,Meningitis e Intoxicacin con Estricnina.

Pleurottonos (Contraccin de Pancoast-Tobas): Contractura sobre un lado (unilateral) con la Cabezaflexionada sobre el hombro y Cadera elevada (Pacientes con Ttano, Cncer de Pulmn).

Emprosttonos: El paciente se encorva hacia delante (como en posicin fetal), con la cabezahiperflexionada sobre el Pecho (al que toca con el mentn), realiza a dems flexin de muslos sobreAbdomen y de las piernas sobre los Muslo (con el Taln pegado a las Nalgas). En gral. se ve en el Ttanos.

C.- Posicin de Sentado: Esta postura depende de la Motilidad Cintica y Esttica (donde intervienen reflejos volitivos), es

la posicin natural de descanso (Decbito Activo Indeferente o Preferencial) pero pasa a ser un Decbito Obligado en algunasenfermedades como en la etapa terminal de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Enf. Cardiaca Disneizante), InsuficienciaCoronaria, en Procesos Abdominales (cono Hernia Diafragmtica, Absceso Subfrnico), Asma Bronquial (pies en la cama),Edema Pulmonar Asma Cardiaco (pies colgando), Derrame Pericrdico, etc.


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o Ortopnea:Posicin de Sentado o semisentado en la cama que ocurre frente a disneas por Insuficiencia Ventricular Izq.,Neumopatas Crnicas; etc. Con esta postura el enfermo intenta disminuir el retorno venoso hacia el corazn, con lo cualdisminuye la disnea y respira mejor.

o Sg de la Almohada:Observada en el Asma Cardaco y Edema Agudo de Pulmn, donde el paciente sentado se inclinahacia delante abrasando una almohada para disminuir la Disnea

o Plegaria Mahometana: Se ve en Nios con Derrame Pericrdico, algunos pacientes con Edema Pulmonar Agudo. Elpaciente inclina su cuerpo hacia delante como para realizar su oracin a Mahoma.

o Cuclillas: Se Ve en Cardiopatas Cianticas como la Tetraloga de Fallot, donde el sujeto se halla con las piernas

flexionadas sobre los muslos.

V.- MARCHA o DEAMBULACIN: (Locomocin)Estudia la Traslacin del cuerpo mediante los pasos (el caminar). Lamarcha o forma de deambular o caminar resulta de una combinacin de Flexin y Extensin de los Miembros Inferiores,acompaado de un balanceo o movimientos contralateral de los Miembros Superiores y de un Contorneo del Tronco hacia ellugar donde se realiza el paso. La Marcha es un Acto reflejo que necesita Aprendizaje y Maduracin en la que intervienennumerosos segmentos del SNC, as como del Sist. Locomotor, la Vista, el Sist. Laberntico y el Cerebelo. El reaPrerrolndica de la Corteza Motora enva informacin para la Contraccin Muscular y Movimiento por Va Piramidal hastael Asta Anterior de la Mdula donde nacen las Motoneuronas que, por Va Perifrica, van a estimular los Msculos queintervienen en la Marcha. Simultneamente se manda informacin al Mesencfalo y a la Protuberancia y de all a la CortezaCerebelosa que regula el mantenimiento

27896009 Examen Fisico Gral

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