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CASO CLÍNICO La mordida del lobo

“Estoy taaan cansada, me duelen las coyunturas y tengo una alergia al sol”, fueron las palabras con las que Antonieta se presentó. En los últimos tres o cuatro meses, Antonieta, estudiante de 18 años de edad, se ha estado sintiendo fatigada; dice que hasta levantar la cuchara le da trabajo –ni se diga ir a la escuela. Aunque inicialmente pensó que todo era debido al estrés, luego de un mes de cansancio un día se despertó con una alergia en su cara y cuello que achacó a un pasadía que hubo en la playa. Ahora se queja dolor en sus manos, tiene dificultad para abrocharse la ropa, peinarse o cepillarse los dientes. Al interrogar, también reportó rigidez matutina y úlceras recurrentes, semi-dolorosas, en su boca.

Durante el examen físico Antonieta estaba ligeramente hipertensa (TA  150/95  mmHg); también, tiene tres pequeñas úlceras en su boca y rash cutáneo, el cual se compone (1) de una lesión fina, eritematosa, indurada e indolora, en sus mejillas y el puente de la nariz, que respeta los pliegues nasolabiales; y (2) un rash eritematoso con pequeñas elevaciones circunscritas, hiper o hipopigmentadas, papulomacular en zonas expuestas al sol de su cuello y su pecho. Finalmente, tiene evidencia de edema bilateral y rigidez en las articulaciones metacarpofalángicas (MCPs) 2da y 3ra, bilateral, además de casi todas las interfalángicas proximales (IFPs). Tórax, abdomen, y miembros inferiores no muestran otras alteraciones.

Usted solicita hemograma con diferencial, química sérica, examen general de orina con evaluación microscópica, proporción urinaria proteína/creatinina, un “panel de auto-anticuerpos” (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB) y niveles de C3 y C4. El urianálisis preliminar (EGO), el cual se llevó a cabo en su oficina utilizando tirillas urinarias, mostró 2+ de proteínas y presencia de glóbulos rojos (5-6/campo). Como buen clínico, usted percibe que el desarrollo de la presentación (fatiga, rash en áreas expuestas al sol, fotosensibilidad, artritis, cambios del examen de orina) en una mujer joven sugiere fuertemente la posibilidad de una enfermedad autoinmune, en concreto, Lupus Eritematoso Sistémico.

El resultado de la ‘serología inmune’ podría tomar hasta una semana. Tomando en cuenta su impresión diagnóstica y los cambios en el EGO, usted decide iniciar tratamiento con 10 mg diarios de prednisona (una dosis relativamente baja) y le pide que vuelva en 7-10 días; además la paciente debe recolectar orina de 24 horas para cuantificar proteína y conocer depuración o acaloramiento renal. Los resultados de laboratorio son reportados varios días después de la visita inicial de Antonieta. Además de leucopenia leve y anemia, usted encuentra lo siguiente:

Inmunología Clínica Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra

Departamento de Medicina

Resultados Rango de referencia

Albúmina (mg/dL) 3.1 3.5-4.5

BUN (mg/dL) 12 <20

Creatinina sérica (mg/dL) 0.9 0.8-1.4

Enzimas hepáticas Normal –

Relación proteína/creatinina 0.9 <0.15

ANA (EU) 5.2 <1.0

Anti-dsDNA (EU) 67 <25

Anti-SSA Positivo Negativo

Anti-SSB Positivo Negativo

C3 y C4 Bajo-normal

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Ahora bien, usted recuerda que la presencia de Anticuerpos Antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés) no garantiza el diagnóstico de lupus (o de cualquier otra enfermedad autoinmune), por lo que usted considera Lupus como un diagnóstico de trabajo en este caso, no definitivo.

Cuando Antonieta regresa la semana siguiente, refiere menos fatiga y la artritis ha desaparecido casi en su totalidad, por lo que se siente muy feliz. Sin embargo, usted la encuentra más hipertensa (165/98 mmHg) y ha ganado 8 libras de peso (aunque insiste en que come lo mismo de siempre). Tiene edema bilateral, que cede a la presión (lo cual indica que es secundario a acumulación de líquidos) hasta la mitad de la pantorrilla (“Ay sí, doctor, las piernas me pesan!”). El EGO continúa mostrando glóbulos rojos (12-15) e incluso hay algunos eritrocitos dismórficos, ahora con cilindros granulares y de células rojas. La proporción proteína/creatinina es 2.7 y la recolección en orina de 24 horas muestra proteínas en 2,900 mg/24 h (n = <100 mg/24 hrs). Usted re-interroga y Antonieta reconoce que no ha tenido menstruación desde hace más de un mes, y que no, tampoco está embarazada (hasta se ofende con la pregunta).

Las circunstancias del caso ameritan valoración experta, por lo que usted refiere su paciente a nuestro conocido Hospital de Especialidades.

Su colega, luego de revisar el caso y hacer un examen físico, está de acuerdo con usted. Adicionalmente, la Magíster entiende que es necesario instituir tratamiento con dosis altas de esteroide debido a la naturaleza de los signos y síntomas y al tiempo transcurrido desde su inicio. Antonieta recibe tres pulsos intravenosos de metilprednisolona (MTPD), uno cada día de 1,000 mg, además de diurético, ramipril (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) y considera el uso de un bifosfonato oral (alendronato) para protección ósea.

Coincidente con el primer pulso se realiza biopsia renal derecha sin complicaciones. El reporte de patología muestra que más del 50% de los glomérulos exhiben proliferación celular y expansión del mesangio (7 de 12 glomérulos). Hay engrosamiento uniforme de asas capilares e incluso presencia de medias lunas ocasionales (proliferación en el espacio de Bowman que comprime la estructura glomerular), hay lesiones en asa de alambre pero no hay evidencia de esclerosis en ninguno de los glomérulos. Existe infiltrado linfocitario denso moderado en el intersticio, sin fibrosis ni atrofia tubular. La microscopía electrónica revela abundantes depósitos de complejos inmunes en el mesangio y tanto en la parte subepitelial como en la subendotelial de la membrana basal capilar. La inmunofluorescencia es positiva para IgG, C1q, IgM, IgA, C3 y otros elementos en la membrana basal glomerular y en el mesangio (resultado conocido como “full house”).

Además de los pulsos de MTPD, Antonieta es colocada en un protocolo de dosis bajas de ciclofosfamida IV durante varias semanas (recuerda que es adolescente, núbil) para reducir la exposición a este inmunosupresor. Se agrega hidroxicloroquina oral como adyuvante a la terapia y se inicia el descenso progresivo del esteroide oral, que se había fijado en 60 mg diarios de prednisona posterior a los pulsos.

El cuerpo de Antonieta responde satisfactoriamente, ahora se encuentra en terapia de mantenimiento con dosis bajas de prednisona (2.5 mg diarios), hidroxicloroquina 400 mg diarios, alendronato semanal, suplementos de calcio con vitamina D3, ramipril 5 mg diarios y una aspirina de 81 mg diaria. Se cambió la ciclofosfamida por azatioprina oral en vista de su juventud y deseo de casarse en futuro próximo. No ha vuelto a presentar artritis, ni fenómenos cutáneos. Sus exámenes generales son normales, mantiene cifras normales de complemento y la última serología inmune ha resultado negativa.

Antonieta se halla en remisión total, a 8 meses de haber iniciado terapia. Mayor entendimiento de los mecanismos moleculares que subyacen en la patogénesis de enfermedades reumáticas ha conducido a tratamientos que modulan diferentes aspectos de la respuesta inmune. Estos nuevos tratamientos, además de uso cuidadoso de medicaciones inmunosupresoras ha resultado en mejoría notable de la morbimortalidad.

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