3 Anemias Carenciais Megaloblásticas
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© L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIAAULA 3
PARTE 1ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Agosto/2013
ANEMIAS MACROCÍTICAS
• Macrocitose (VCM >100fL): 1,7-3,6% das “consultas médicas”
• Maioria é leve (<110fL) e “sem explicação”
• Dois grupos principais:
– Megaloblásticas• Protótipo: Anemia Perniciosa
– Não Megaloblásticas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:DEFINIÇÕES
• Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes* na MO de pacientes com “anemia perniciosa”
* Megaloblastos:Eritroblastos grandes
com assincronia entre
núcleo (imaturo) e
citoplasma (maduro,
com muita Hb)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:PATOGENIA
• Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase)
• A destruição intramedular dos precursores eritróides (eritropoese ineficaz) é característica
• Também ocorre hemólise extramedular: a meia-vida eritrocitária é reduzida em até 50%
• Alterações nas demais séries também ocorrem
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:CAUSAS
• Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina):
– Déficit na dieta (vegans; crianças/idosos)
– Fator Intrínseco (FI) disfuncional
– Falta de Fator Intrínseco:• Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)• Cirurgia Gástrica/Bariátrica• Ingestão de Cáusticos• Outras Gastropatias
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:CAUSAS
• Outras causas de deficiência de B12:
– Doenças/Cirurgias do íleo/Intestino
– Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck)
– Competição por B12 (bactérias, vermes)
– Doença pancreática (Crônica)
– Síndrome de Zollinger-Ellison
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:CAUSAS
• Deficiência de B9 (Folatos):
– Falta na dieta (infância, idosos; etilismo)
– Má absorção congênita/adquirida
– Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal
– Maior consumo (infância, gravidez, hemólise, dermatopatias esfoliativas etc.)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:CAUSAS
• Causas de deficiência combinada de B9/B12:
– Sprue (Tropical ou não), Doença Celíaca
• Desordens herdadas na síntese de ADN:
– Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimáticos (EIM)
• Induzida por Drogas/Toxinas:
– MTX, Cy, Ara-C, AZT, TMP, Óx. Nitroso etc.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B12
• A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fígado
• Há várias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)
• Formas ativas no metabolismo humano: a 5-desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B12
• B12 é necessária para a síntese proteica (ADN), hematopoese e função neurológica
• B12 funciona como cofator para a metionina- sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase
• A primeira cataliza a conversão de homocisteína à metionina, para formar a S-adenosilmetionina
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B12
• S-adenosilmetionina é fundamental para a metilação de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios
• L-metilmalonil-CoA mutase converte L-metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do propionato, reação essencial para o metabolismo de gorduras e proteínas, inclusive síntese de Hb
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B12
• B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no estômago pela ação do HCl e de proteases
• A B12 livre se combina com o fator intrínseco (FI) secretado pelas células parietais gástricas
• O complexo B12-FI é absorvido no íleo distal por receptores específicos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:B9 (FOLATO)
• O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem um metabolismo “semelhante” ao da B12
• As reações mais importantes dependentes de B9, necessárias para a síntese e divisão celulares:
– Homocisteína→ Metionina: S-adenosilmetionina
– Desoxiuridilato→ Timidilato
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:FONTES DE B12 E B9
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Clinicamente há sintomas/sinais de anemia:
– Cansaço, fraqueza, fadiga, dispnéia aos esforços, palpitações, tontura; palidez cutâneo-mucosa, glossite atrófica, fâneros frágeis etc.
• Atentar para neuropatia, queixas GI (possível etiologia) e sinais de hemólise (icterícia leve)
• Alterações neuropsiquiátricas ou neuropatia periférica (parestesias acrais): pensar em “B12”
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:SINTOMAS E SINAIS
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• Hemograma:
– Anemia macrocítica (VCM >110fL)• Anisopoiquilocitose (RDW aumentado);
macroovalócitos; pontilhado basofílico, corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot
– Trombocitopenia• Microplaquetas; PDW aumentado
– Leucopenia• Neutrófilos hipersegmentados (precocemente)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• O exame do SP é “divisor de águas”
• Achados característicos da “megaloblastose”:
– Macroovalócitos• Eritrócitos grandes e ovais• VCM entre 110-130fL (até 160)
– Neutrófilos hipersegmentados• >5 lobos nucleares (>5% dos neutrófilos)• Sinal + específico/característico (basta “1”)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:MACROOVALOCITOSE (SP)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (SP):NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• Outros exames:
– Reticulocitopenia
– Aumento sérico discreto da BI
– DHL sérica muito elevada (B12)
– Ferro e Ferritina sérica elevados
– Ferropenia coexistente pode mascarar a macrocitose/ovalocitose, mas não a segmentação nuclear dos neutrófilos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:EXAMES ESPECÍFICOS
• Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)
• B12 sérica “estável”
• Folato (B9) sérico + lábil; preferir eritrocitário
• Outros exames:
– Metilmalonato sérico ou urinário (B12)
– Homocisteína sérica (B9)
– Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:MEDULA ÓSSEA (MO)
• A MO megaloblástica é hipercelular/plásica
• Precursores eritróides predominam
• Metamielócitos/Bastonetes gigantes
• Megaloblastos:
– Maiores que o eritroblastos normais
– Cromatina nuclear “imatura”
– Citoplasma róseo (maduro, cheio de Hb)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:MEDULA ÓSSEA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO
• Confirme o diagnóstico:
– B9 sérica:• <8ng/mL→ Carência Leve• <5ng/mL→ Carência Moderada• <3ng/mL→ Carência Grave
• Trate:
– Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO
– Transfunda hemácias SN
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO
• Confirme o diagnóstico:
– B12 sérica:• <350pg/mL→ Carência Leve• 150-350pg/mL→ Carência Moderada• <150pg/mL→ Carência Grave
• Trate:
– Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO (início)
– Transfunda hemácias SN
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Investigue a causa subjacente da carência e corrija se possível:
– Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI (em 90/60%, repectivam./, na Anemia Perniciosa)
– EDA (Gastropatias, “gastrite atrófica” etc.)
– Estudos funcionais/absortivos (Schilling)
– Revisão e aconselhamento nutricional
– Afaste drogas causadoras etc.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Reticulócitos em 7-10 dias
– Hemograma em 15, 30 e 60 dias
– Retorno a cada 3-6 meses
– Duração do tratamento depende da causa
– Espace/Reduza doses conforme resposta
– Encaminhe para especialistas adequados (hematol., gastroenterol., neurologista etc.)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Na dúvida, “faça” o exame da medula óssea
– Peça socorro se preciso (Hematologista)
– Nos casos graves, inicie o tratamento empiricamente com ambas as vitaminas (não espere pelos exames confirmatórios)
– Transfunda hemácias se necessário (sempre tente colher os exames antes)
Perguntas?
Obrigado!