SECRETARÍA DE EDUCACIÓN JALISCOCOORDINACIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA

DIRECCIÓN GENERAL PARA LA EQUIDAD Y FORMACIÓN INTEGRALDIRECCIÓN DE PSICOPEDAGOGÍA

FICHA DE SALUD ESCOLAR

Nivel:_____________ Escuela: _________________________Equipo: ______Fecha:__________Nombre Completo: ___________________________________Grado y Grupo: ____Turno: _____Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): __________________ Edad (Años cumplidos):___________Domicilio: _____________________________________Colonia:___________________________Calles con las que cruza: ____________________ y ____________________________________ Teléfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: _________________________En emergencia comunicarse con: _________________________Parentesco: ______________ Teléfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: ________________________

¿EN ALGÚN MOMENTO HAS RECIBIDO APOYO O ESTAS SIENDO ATENDIDO POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESPECIALISTAS? (RESPONDE EL ALUMNO(A)

ESPECIALISTA NO SI MOTIVOPsicólogoEspecialista Educativo o PedagogoTrabajo SocialMédico

ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS Y FAMILIARESNombre del Padre: _________________________ Vive: Si No Edad: ________ Ocupación: _________________________________ Horario de Trabajo: _________ Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________

Nombre de la Madre: ______________________ Vive: Si No Edad: ________ Ocupación: _______________________________ Horario de Trabajo: __________ Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________

Número de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________

Los Padres actualmente:Viven: Juntos Divorciados Separados Madre Soltera Padre Soltero Casados Otro___________________

¿Con quién vives? (Responde Alumno-a) Mamá Papá Ambos Amigos Familiar_______________________ Otro______________________________________

Si quisieras describir tú ambiente familiar dirías que es: (Responde Alumno-a) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Si pudieras cambiar algo en tu familia, ¿qué sería? (Responde Alumno-a) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA Página 1

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS(Responde el Alumno-a) ¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psicológico Sí No?¿Por qué motivo?: _________________________________________________________¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psiquiátrico Sí No? ¿Por qué motivo?: _________________________________________________________

¿Has sido diagnosticado con algún problema de conducta, adicción, depresión, etc.? Sí No ¿Cuál?:______________________________________________________

¿Algún miembro de la familia ha padecido alguna enfermedad mental como: esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresión, psicosis etc.? Sí No ¿Cuál?___________________________________________________

¿Te han aplicado pruebas psicológicas o psicométricas? Sí No ¿Cuál? (es) _____________________________________________________________

ANTECEDENTES PEDAGÓGICOS.(Responde el Alumno-a) Tus papás o tutores, ¿cómo se portan ante tus estudios? Te Apoyan No te apoyan Son Indiferentes Otro _________________

¿Cuál es el grado máximo de estudios de tus padres o tutores?Papá / tutor: ______________________ Mamá / tutora: __________________________

¿Cuál es la materia que más te gusta?_____________________________________ ¿Por qué? _______________________________________________________________¿Cuál es la materia que menos te gusta? ___________________________________ ¿Por qué? _______________________________________________________________

¿Has repetido el ciclo escolar o reprobado en algún grado? Sí No ¿En cuál (es)? ___________________________________________________________

¿Tú participación en clase es? Excelente Buena Mala Regular ¿A qué se debe el tipo de participación que muestras en clase?_____________________________________________________________________________________________Consideras que tú presentas: Malos Hábitos de Estudio y de Organización Problemas Familiares Problemas de Horario Problemas con tus compañeros Malas Relaciones con tus Profesores

Las relaciones personales o de amistad con tus compañeros son: Excelentes Buenas Malas Regulares Otro _____________

¿Trabajas? Sí No ¿Dónde? ______________________ Puesto ________________ ¿Por qué trabajas?____________________ ¿Cuánto ganas?_______________________

¿En qué utilizas tus horas o ratos libres? ______________________________________

¿Prácticas algún deporte? No Sí ¿Cuál? __________________________________

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA Página 2

ANTECEDENTES MÉDICOS DEL ALUMNO (A)PESO______ ESTATURA______CMS IMC____TIPO DE SANGRE___RH___ GLUCOSA _______PRESION ARTERIAL________ ¿FUMAS? SI______ NO______ ¿DESDE CUANDO? ____________

MADRE, PADRE, TUTOR O MEDICO FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR LO QUE SE PREGUNTA.

POR FAVOR “NO” ESCRIBA EN EL LUGAR SOMBREADO1. Nació de Parto Normal

¿Cuál fue el problema?_________________________________________________________Si No

2. Vista: OJO DERECHO____________ OJO IZQUIERDO ____________

3. ¿Usa Lentes? : ¿Cual es el Problema de vista que tiene?: __________________________________________

Si No

4. Última Revisión __________________ Lugar de consulta_________________

5. Oído: OIDO DERECHO_________OIDO IZQUIERDO _____

¿No escucha Bien? Cuál es el Problema ______________________________________ Última Revisión y donde: _________________

6. ¿Tiene las Vacunas Completas? Ultimas Vacunas ______________________________________Fecha__________________

Si No

7. ¿Tiene Alergia a medicamentos o Alimentos?¿A qué medicamento o alimento?_________________________________________________

Si No

8. ¿Padece de Ataques Epilépticos o Convulsiones? ¿Cuál es el Tratamiento? _________________________ Última Revisión________________

Si No

9. Tache el que corresponda: Ha tenido Accidentes, Fracturas, Golpes, Heridas Graves u otros padecimientos con consecuencias importantes.¿De qué tipo? __________________Tratamiento o atención recibida:____________________

Si No

10. ¿Le han realizado alguna Cirugía?¿De qué tipo? ________________________________________________________________

Si No

11. Subraye o indique si presenta o padece de: Infecciones de Garganta o tos frecuentes, Diabetes, problema de Riñón, de Corazón, Presión arterial alta/baja, tumores, enf. de Huesos, Asma, Diarreas, Fiebre Reumática, Hepatitis, Dolores de Cabeza, Parasitosis, SIDA, Colitis, Gastritis, Migraña, Dengue, Influenza u otros.

12. ¿Toma medicamentos actualmente?¿Para qué?___________________________________________________________________

Si No

13. ¿Tiene problemas de pie plano u otro de manos/pies?¿Cuál problema?____________________________ Tratamiento________________________

Si No

14. ¿Hay enfermedades importantes en la familia?¿Cuál (es) enfermedad (es)? ____________________________________________________

Si No

15. ¿Come 3 veces al día? Si No

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA Página 3

¿Qué come? _________________________________________________________________

16. ¿Desayuna temprano y diariamente? ¿Qué desayuna?______________________________________________________________

Si No

17. ¿Se baña diariamente? ¿No? ¿Por qué? Si No

18. ¿Puede realizar cualquier actividad física? ¿No? Por qué: Si No

19. ¿Tiene servicios médicos (IMSS, ISSSTE, Particular, SSA Salubridad, etc.)?Número de afiliación, registro, hospital y domicilio del servicio médico.______________________________________________________________________

Si No

20. Consume Alcohol, Tabaco, Drogas o algún medicamento comúnmente y cual: Si No

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR Causa o Situación

1. ¿Tiene molestias o dolor en la boca? Sí No

2. ¿Presenta mal olor o sabor de boca? Sí No

3. ¿Le sangran las encías? Sí No

4. Usted considera que tiene malos hábitos como: (morderse las uñas, objetos, plásticos, lápices, tapaderas u otros).

Sí No

5. Fecha de última visita al dentista y tratamiento.

6. ¿Cuántas veces se cepilla al día?____________________________

7. Otro accesorio de limpieza dental usado_______________________

8. ¿Tiene alergia a anestésicos o analgésicos?¿A cuál (es)?____________________________________________

Sí No

9. ¿Sangra de la boca o cualquier otra parte del cuerpo y tarda en detenerse el sangrado?

Sí No

DIAGNÓSTICO(S) DEL ALUMNO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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SUGERENCIAS DE ATENCIÓN MÉDICA-PSICOPEDAGÓGICA O POR ÁREA:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESPECIALISTA (S)

________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________

_____________________ ____________________ LUGAR Y FECHA ELABORÓ

NOMBRE Y FIRMA

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