San Luis, ….. de …………………de 2011

A la Responsable del Curso de Rescatadores

Secretaría de Extensión Universitaria Universidad Nacional de San Luis

Esp. Mónica Soto Verchér S. / D.

Asunto: Pedido de Incorporación como …………………

(Instructor o Colaborador)

De mi mayor consideración:

Me dirijo a Ud. a fin de solicitarle tenga a bien incorporarme al curso según los datos especificados a continuación:

APELLIDOS

DNI

NOMBRES Dirección POSTAL

Localidad Provincia

TEL.FIJO EMAIL TELMOVIL

Cargo en Área Dedicación Carácter

Adjunto copia de Certificado Analítico � Diploma � Índice Curricular �

Declaro conocer las normas y formularios para el dictado del curso y me comprometo a coordinar con la responsable del curso una vez aceptada/o.

Sin otro particular, saludo a Ud. Atte.

Firma

Aclaración