319-360 MODULO 10 - AAP.org · de gases tóxicos,como cloro,cianuro y arsénico.A partir de eventos...

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M Ó D U L O 1 0

Exposición a sustancias tóxicasKathy L. Leham-Huskamp |William J. Keenan | Anthony J. Scalzo

INTRODUCCIÓN

Durante el siglo XX, se produjeron por primera vez armas químicas y biológicas a

gran escala. En la Primera Guerra Mundial se recurrió a armas químicas, en la forma

de gases tóxicos, como cloro, cianuro y arsénico. A partir de eventos recientes,

como el ataque aéreo que destruyó las Torres Gemelas en Nueva York, ha

aumentado el temor por posibles ataques terroristas en gran escala. En

consecuencia, ha aumentado el interés por la preparación para desastres, en

especial aquellos que involucran agentes químicos y biológicos. La Agencia Federal

para el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management Agency, FEMA) de

Estados Unidos recomienda aplicar un enfoque amplio, para “todo tipo de peligros”,

en la planificación de la respuesta a las emergencias. Esto significa crear un plan que

contemple simultáneamente los ataques terroristas y las emergencias sanitarias

más probables, como terremotos, inundaciones, eventos peligrosos no intencionales

y brotes epidémicos de infecciones. La mayoría de las exposiciones a sustancias

peligrosas a gran escala está determinada por el tipo de las principales industrias

establecidas en una región específica y/o el riesgo de diferentes tipos de desastres

naturales en esa región. Por ejemplo, uno de los mayores desastres de la historia

causados por el hombre ocurrió en 1984 en Bhopal, India, donde un escape en la

fábrica de pesticidas de Union Carbide liberó toneladas de gas de metilisocianato

en una zona densamente poblada, por lo que murieron muchos miles de personas

y más de 250.000 sufrieron lesiones. Este capítulo brinda lineamientos generales

para las intervenciones necesarias en desastres que involucran la exposición a

tóxicos.

Exposición asustancias tóxicas

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Kathy L. Leham-Huskamp, MDWilliam J. Keenan, MD, FAAP

Anthony J. Scalzo, MD

LAVULNERABILIDADDE LOS NIÑOS

OBJETIVOS

�� Reconocer la mayor vulnerabilidad de los niños expuestos a sustanciastóxicas.

�� Analizar las causas de la mayorvulnerabilidad de los niños a lassustancias tóxicas.

SECCIÓN I / LA VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS

El riesgo de exposición en numerosasemergencias toxicológicas es mayor entrelos niños debido a ciertas diferencias res-pecto a los adultos (Cuadro 1). La menorestatura puede aumentar la vulnerabilidadde los niños en comparación con los adul-tos. Muchos agentes químicos son másdensos o pesados que el aire por lo quecerca del suelo las concentraciones son

más altas. Este principio se aplica a la con-taminación nuclear. Una persona de tallabaja está expuesta a mayores concentra-ciones de sustancias químicas o de radia-ción simplemente por estar más cerca delsuelo.También, la superficie cutánea en rela-

ción con la masa corporal de los niños esmayor que la de los adultos. Esto aumen-ta el riesgo de absorción de tóxicos a tra-vés de la piel. La mayor superficie cutáneaen relación con la masa corporal y lamenor cantidad de grasa subcutánea delos niños aumentan el riesgo de hipoter-mia durante la descontaminación. La pielde los niños está menos queratinizada, loque permite que las sustancias corrosivascausen lesiones más importantes. El volu-men minuto respiratorio en relación conla masa corporal es más alto en los niñosque en los adultos. Por consiguiente, losniños están más expuestos a los tóxicosgaseosos o en aerosol. Por tener menor reserva hídrica que

los adultos, están más expuestos a la des-hidratación como consecuencia de losvómitos y la diarrea asociados con lasexposiciones a sustancias tóxicas o aenfermedades transmitidas por alimentos.Además, por la inmadurez motriz esmenos probable que salgan por sí mismosde una situación peligrosa.

El riesgo deexposición ennumerosasemergenciastoxicológicas esmayor entre los niñosdebido a ciertasdiferencias respecto alos adultos.

CUADRO 1. Factores queaumentan la vulnerabilidad de losniños ante desastres toxicológicos

�� Menor talla�� Mayor relación superficie cutánea masa

corporal�� Piel menos queratinizada�� Volumen minuto respiratorio más elevado�� Menor reserva hídrica�� Inmadurez motriz

SECCIÓN II / RESPUESTA A DESASTRESTOXICOLÓGICOS

RESPUESTA FRENTE A LASSITUACIONES DE DESASTRETOXICOLÓGICO

OBJETIVOS

�� Identificar los objetivos básicos de lapreparación para los desastrestoxicológicos.

�� Delinear las prioridades para la divisióndel sitio del desastre y la atención de lospacientes cuando ha ocurrido un eventoque involucra sustancias peligrosas.

�� Definir una sustancia peligrosa.�� Enumerar los factores por considerar en

la planificación y la respuesta ante undesastre toxicológico.

Preparación para un desastretoxicológico Como ante todo tipo de desastre, en lossucesos en los que está involucrada unasustancia tóxica, la preparación previa esfundamental para minimizar los efectosnocivos del tóxico sobre las víctimas, lossocorristas y otro personal de emergen-cias. Además, es fundamental adoptar lasmedidas necesarias para evitar la contami-nación tóxica de los sectores no expues-tos de la comunidad.Es importante recordar que las sustan-

cias involucradas en este tipo de desas-tres son muy variadas, así como sus efec-tos. Reconocer rápidamente la sustanciaes fundamental para tomar las conductasadecuadas de manera oportuna. Si bien la educación de la comunidad en

relación con los desastres es siempre un

aspecto importante para la preparaciónprevia, en el caso de los desastres toxico-lógicos este punto tiene aún mayor rele-vancia. En el Cuadro 2 se enumeran losobjetivos básicos de la preparación paradesastres toxicológicos.

Prioridades en la respuesta a una situación de desastretoxicológicoEl propósito inicial al enfrentar cualquiertipo de desastre es brindar seguridad alpersonal médico y socorrista, al mismotiempo que se salva la mayor cantidad devidas posible. Ciertos principios universa-

CUADRO 2. Objetivos de lapreparación para desastrestoxicológicos

�� Anticipar una gran variedad de desastres.�� Conocer los signos y los síntomas de

síndromes toxicológicos, o contar con recursosfácilmente accesibles para identificar conrapidez estos síndromes.

�� Adquirir las aptitudes y la práctica para trataradecuadamente los trastornos y las lesionesasociados con las exposiciones a tóxicos.

�� Prepararse para reaccionar de manera racionaly eficaz, detectando y minimizando los peligrospara la seguridad del personal de rescate.

�� Ofrecer a la comunidad educación anticipatoriay prospectiva sobre los niveles adecuados depreocupación y de respuesta a cada tipo dedesastre toxicológico.

El propósito inicialal enfrentarcualquier tipo dedesastre es brindarseguridad alpersonal médico ysocorrista, al mismotiempo que se salvala mayor cantidad devidas posible.

SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS 325

No se debe permitirel acceso del públicoo de los medios acualquiera de estaszonas.

La siguiente es la zona de apoyo o zonafría, que se establecerá más allá de la zonade descontaminación. En esta zona nodebería haber riesgo de contaminaciónsecundaria de los equipos, las víctimas y elpersonal. En ella se realizará el tratamien-to definitivo de los pacientes y el triage. Estípico que en esta zona se instale el cen-tro de comando del incidente. No se debepermitir el acceso del público o de losmedios a cualquiera de estas zonas.Un factor decisivo en el manejo de la

escena del desastre es impedir las entradasy salidas no autorizadas en/de estas zonas.En caso de grandes desastres, probable-mente las autoridades locales no tengansuficiente capacidad de vigilancia, por lo quese requerirá la intervención de las fuerzasarmadas o de un equivalente de la GuardiaNacional para mantener la seguridad. Si se sospecha que en una escena de

desastre existe material peligroso (hazar-dous materials, HAZMAT), se debe verificar

CUADRO 3. Sectores que se debenestablecer en el sitio de desastre

�� Zona caliente

—Posible exposición persistente

—Equipo de protección completo

—Posible triage inicial �� Zona de descontaminación (en el sitio y/o

el hospital)

—Retirar la ropa contaminada

—Lavar con chorros de agua

—Protección térmica para los niños�� Zona de apoyo

—Evaluación

—Estabilización

—Triage

les, aplicables en el abordaje de desastresde cualquier tipo, contribuyen a lograr esepropósito. Primero, se debe estableceruna cadena de mando. El comandante delincidente tendrá que supervisar la escenay comunicarse con un hospital base cerca-no. En sucesos relacionados con sustan-cias peligrosas, un médico toxicólogo, deestar disponible, debería ser designadocomo coordinador médico del puesto demando (ver Módulo 3). Se debe estable-cer contacto con el centro de control deintoxicaciones regional para que participeen la respuesta. Todos los trabajadores dela salud que llegan primero a la escenadeben respetar estrictamente la cadenade mando. La siguiente tarea consiste en estable-

cer zonas adecuadas para el manejo deldesastre (Cuadro 3). Esas zonas depen-derán del tipo de desastre. La principal, lazona caliente, es, en esencia, el lugar deldesastre, donde persisten riesgos comoincendios continuos, caída de desechos oexposición a materiales peligrosos. Elperímetro de la zona caliente se debemarcar con una cinta o cuerda, si las hay.El comandante del incidente debe deter-minar a quiénes se les permite acceder ala zona caliente. En general, en esta zonano se debe brindar tratamiento médico. Sies necesario, se deberá establecer unazona de descontaminación o zona tibia, inme-diatamente al lado de la zona caliente. Elperímetro de la zona de descontamina-ción también se debe marcar con unacinta o cuerda. Esta zona está contamina-da con materiales peligrosos; en ella sepuede estabilizar y descontaminar a lasvíctimas. Idealmente, debe estar ubicadacontra el viento, por encima en la laderao corriente arriba en relación con la zonacaliente.

SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS326

Si se sospecha que enuna escena dedesastre existematerial peligroso, sedebe verificar si se haliberado este materiale identificar lasustancia en cuestiónlo antes posible.

si se ha liberado este material e identificarla sustancia en cuestión lo antes posible. Sedefinen como sustancias peligrosas aque-llas capaces de causar daño a personas, ala propiedad o ambiente. La liberación desustancias peligrosas puede incluir unagran cantidad de tóxicos. Se debe movili-zar cuanto antes personal entrenado yequipos adecuados. Ante la primera sos-pecha de un incidente con materialespeligrosos, los socorristas deben pedirmás ayuda, específicamente un equipo derespuesta HAZMAT, si lo hay. Para unincidente con materiales peligrosos serequerirán las tres zonas (caliente, de des-contaminación y de apoyo). El personal de servicios médicos de

emergencia (SME) debe orientar su plani-ficación sobre la base de seis importantesfactores:

�� La cantidad de víctimas con problemasmédicos puede ser abrumadora.

�� Es probable que haya más individuoscapaces de deambular y sin heridas,pero asustados, que víctimas conlesiones verdaderas.

�� Los signos y los síntomas puedenaparecer de manera aguda (e.g., en elaccidente en Bophal, India, o el ataquecon gas sarín en Tokio).

�� Los signos y síntomas pueden demoraren aparecer (e.g., gas fosgeno).

�� Numerosos tóxicos pueden estarinvolucrados en un mismo incidente.

�� Los miembros de los SME puedenvolverse víctimas si no estándebidamente protegidos o si ocurrenfenómenos inesperados (e.g., atentadoterrorista del 11 de setiembre en lasTorres Gemelas).

No se debe permitirque un socorrista noentrenadoadecuadamente useequipos deprotección personalen una situación dedesastre.

EQUIPO DE PROTECCIÓNPERSONAL

OBJETIVOS

�� Describir los diferentes tipos de equiposde protección para el personal de rescate.

�� Reconocer los distintos niveles deprotección que brindan los diferentesequipos.

�� Describir la conducta inicial en desastresque involucran material radiactivo.

�� Considerar los factores climáticos ygeográficos en la escena del desastre.

�� Describir los pasos a seguir luego deusar los equipos de protección.

SECCIÓN III / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Niveles de protección de losequipos para el personal derescateLos incidentes con materiales peligrososrequieren equipos de protección perso-nal (EPP). La Agencia de ProtecciónAmbiental de los Estados Unidos(Environmental Protection Agency, EPA)ha establecido cuatro niveles de protec-ción para el EPP (Tabla 1 y Figura 1). Elnivel A, el más alto, prevé la protección delas vías respiratorias y de la piel, y contrael vapor. Exige que los trabajadores sani-tarios lleven debajo de su traje protectorun equipo de respiración autónomo,conocido también como respirador conpurificador de aire motorizado. El nivel Bproporciona la máxima protección de lasvías aéreas, menos protección de la piel yninguna protección contra el vapor. Elnivel C ofrece la misma protección cutá-nea que el nivel B, pero menos protec-ción para la vía aérea. El nivel D equivale

al uniforme de rutina de los trabajadoressanitarios y por ello no es adecuado paraun incidente que involucre materialespeligrosos. Los EPP suelen ser volumino-sos y molestos, por lo que obstaculizanno sólo el manejo de pacientes, sino tam-bién procedimientos de por sí dificulto-sos, como las punciones venosas enniños. Los trajes del nivel A con equipopara respiración autónoma brindan pro-tección respiratoria sólo durante aproxi-madamente 20 minutos, según el volu-men de oxígeno del tanque. Para utilizar EPP es necesario entrena-

miento especial. No se debe permitir queun socorrista no entrenado adecuada-mente use EPP en una situación de desas-tre. El comandante del incidente y el res-ponsable del control médico decidiránqué nivel de protección se requiere encada zona. En desastres que involucren sustancias

radiactivas, los primeros socorristasdeben acercarse al sitio con cautela y, enlo posible, desde un lugar más alto y encontra del viento hacia la escena deldesastre. Lo ideal es que utilicen una

TABLA 1. Niveles de protección de losdiferentes equipos para el personal de rescate

Nivel Grado de protección

A Vías aéreas, incluido vapor; piel

B Vías aéreas; piel (menor)

C Vías aéreas (menor); piel (igual que B)

D Sin protección especial

máscara que cubra por completo la cara,con filtro HEPA (High EfficiencyParticulate Air). Los socorristas sin estetipo de máscara pueden respirar a travésde un paño o un pañuelo húmedo. El per-sonal de rescate debe usar vestimenta aprueba de salpicaduras, con los guantes ylas medias asegurados por debajo de laropa. Todas las aberturas (cuello, puños,etc.) deben estar firmemente aseguradascon cinta adhesiva. Se debe usar otro parde guantes sobre el primero; los exterio-res se deben poder retirar y reemplazarcon facilidad. Asimismo, se debe usarcubre calzado impermeable. En lo posi-

ble, conviene que los rescatistas llevenconsigo dosímetros de radiación prendi-dos en el lado de afuera de la ropa,donde se pueden leer fácilmente. Todoslos dispositivos para medir la radiacióndeben estar cubiertos por bolsas plásti-cas antes de entrar en una zona contami-nada. La recolección de polvo radiactivotras un desastre con liberación de sus-tancias radiactivas debe ser reconocidacomo un riesgo importante de contami-nación. Los rescatistas no deben fumar,comer ni beber mientras permanezcanen el lugar. Los socorristas son a menu-do susceptibles al agotamiento por calor.

SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL328

La recolección depolvo radiactivo trasun desastre conliberación desustancias radiactivasdebe ser reconocidacomo un riesgoimportante decontaminación.

FIGURA 1. Niveles de los equipos de protección personal

NIVE

LNI

VEL

NIVE

LNI

VEL

SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Se les debe brindar agua sólo en reci-pientes cerrados. Tras cualquier exposición a sustancias

tóxicas o radioactivas, los primeros soco-rristas deben limpiar todos los elementosno descartables con solución de hipoclo-rito de sodio al 5% (1 parte de lejía deuso doméstico en 9 partes de agua). Laropa de protección utilizada debe ser

colocada en bolsas y desechada en unrecipiente de residuos con un rótulo queindique “residuos tóxicos”. A continua-ción, los socorristas se deben lavar conabundante agua y jabón. En las zonas sin riesgo de contamina-

ción secundaria se deben practicar lasprecauciones universales de contacto(guantes y máscara facial).

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El concepto detratar primero alpaciente, no altóxico, esfundamental.

ABORDAJE GENERAL DELPACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

OBJETIVOS

�� Analizar la evaluación y el tratamientoinicial de los niños expuestos asustancias tóxicas.

�� Analizar la importancia de ladescontaminación en desastrestoxicológicos.

�� Describir el proceso dedescontaminación.

SECCIÓN IV / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

La decisión de estabilizar a un pacienteantes de la descontaminación depende dela naturaleza del tóxico, de las necesida-des del paciente y del riesgo de exposi-ción para el personal sanitario. La determi-nación de las prioridades de tratamientopara cualquier víctima de una noxa tóxica,especialmente niños, debe comenzar conel ABC: vía aérea (airway), respiración (bre-athing) y circulación (circulation). El concepto de tratar primero al

paciente, no al tóxico, es fundamental. Evaluar la vía aérea y mantenerla per-

meable es siempre el primer paso. Sedebe asegurar la respiración y la ventila-ción adecuadas (colocar al paciente al airelibre, administrar suplemento de oxígenoy/o asistencia respiratoria con presiónpositiva, según esté indicado). Se puededeterminar si la circulación es adecuadaexaminando el color de la piel, el llenadocapilar, el pulso y la presión arterial (verMódulo 4, “Politraumatismo pediátrico”).

El paciente puede ser sometido a proce-dimientos de descontaminación sólo unavez que se haya establecido que la víaaérea, la respiración y la circulación sonadecuadas. Se debe realizar el examen físico com-

pleto, prestando mucha atención a oloresen el aliento o la piel que puedan ayudara establecer el diagnóstico. En el contex-to hospitalario, se deben realizar los estu-dios de laboratorio básicos, como deter-minación de gases en sangre arterial ovenosa, electrolitos, nitrógeno uréico ycreatinina, cuando sea posible o práctico.Las manifestaciones clínicas de las expo-siciones a tóxicos pueden ser muy varia-das. Independientemente de que el niñose presente como un “caso clásico” ocomo un síndrome toxicológico parcial,no se puede descartar o subestimar lagravedad de la exposición y de la enfer-medad resultante. Las manifestacionesclínicas pueden aparecer de maneraretardada, por lo tanto, se debe planear elcontrol adecuado. En el caso de ingestión de químicos, los

vómitos inducidos pueden agravar lalesión. Por el contrario, se debe estimulara los pacientes conscientes a que tomende 120 a 240 ml de agua. Los pacientesque han ingerido sustancias tóxicas debenser enviados de inmediato a un serviciode salud. Los vómitos que pueden conte-ner sustancias químicas son consideradostóxicos. Cuando ya se han producidovómitos, se debe limpiar el vómito con

Lasmanifestacionesclínicas de lasexposiciones atóxicos puedenser muy variadas.Independientementede que el niño sepresente como un“caso clásico” ocomo un síndrometoxicológicoparcial, no sepuede descartar osubestimar lagravedad de laexposición y de laenfermedadresultante.

SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

tección y se debe proteger el equipo delvehículo. También se debe informar alhospital que llegará un paciente querequerirá descontaminación. El área dedescontaminación del hospital deberáestar preparada para recibir a ese pacien-te. La planificación hospitalaria debe con-siderar a los pacientes que llegarán desdeel sitio del desastre caminando o trans-portados en vehículos particulares, y quetambién requerirán descontaminación. En la zona de descontaminación las víc-

timas deben ser divididas en dos grupos:las que se pueden desvestir por sí solas ylas que requieren ayuda para hacerlo. Sedeben retirar todas las prendas y efectospersonales, y guardarlos dentro de bolsasdobles. Los objetos deben ser colocadosdespacio y con cuidado en bolsas peque-ñas. Esto es especialmente importante almanipular ropa con polvo radiactivo. Lasbolsas deben ser rotuladas con el nombre,la dirección y el número de teléfono delpaciente. En algunos desastres, los pacien-tes son considerados víctimas de un cri-men. En estos casos es necesario registrartodos los datos claramente y conservar laevidencia.Se debe enjuagar la piel y los cabellos

desde la cabeza hacia los pies con cho-rros de agua durante 3-5 minutos, evi-tando que entre agua en los ojos o en lavía aérea. Si los ojos están irritados, selos debe enjuagar con chorros de agua ode solución salina durante al menos 5minutos; retirar cualquier lente de con-tacto. Se debe lavar toda la piel porcompleto, con especial atención en lospliegues cutáneos, las axilas y los genita-les. Se puede utilizar jabón suave paraayudar a retirar los contaminantes acei-tosos. Si la cantidad de víctimas es muygrande, se deben considerar las duchas

El objetivo de ladescontaminación esevitar que seprolongue elcontacto del pacientecon el tóxico yprevenir lacontaminación delpersonal sanitario.

En general, es pocorecomendable queun paciente enestado general gravesea enviado alhospital antes de ladescontaminación.

toallas y guardar éstas en bolsas dobles. Esimportante ofrecer bolsas desechables alos pacientes que han padecido ingestio-nes tóxicas y manifiestan náuseas a fin derecolectar el posible vómito.

DescontaminaciónLa descontaminación es necesaria encualquier desastre en el cual se sospecheexposición a tóxicos. El objetivo de la des-contaminación es evitar que se prolongueel contacto del paciente con el tóxico yprevenir la contaminación del personalsanitario. En todos los pacientes establesse debe determinar la necesidad de des-contaminación antes de continuar con laevaluación, el triage o el tratamiento.Habitualmente, la descontaminación esmás importante en las exposiciones a sus-tancias químicas o radiactivas que en lasexposiciones a agentes biológicos. Es improbable que las víctimas

expuestas sólo a gas o vapor, sin irrita-ción cutánea u oftalmológica local nicondensación de gas en la ropa, generencontaminación secundaria. En estas cir-cunstancias se puede permitir que algu-nos pacientes se dirijan directamente a lazona de apoyo. En cualquier otro caso sedebe proceder a la descontaminacióninmediatamente después de que la víctimaha sido estabilizada. En general, es pocorecomendable que un paciente en estadogeneral grave sea enviado al hospital antesde la descontaminación, porque deberáser sometido a este proceso antes deingresar al hospital. Además, el pacientecontaminado genera riesgo de contamina-ción entre los profesionales sanitarios, elequipo de emergencia y el vehículo detransporte. Si el paciente es transportadosin ser descontaminado, el personal detraslado debe utilizar vestimenta de pro-

SECCIÓN IV / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

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SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

para descontaminación comunes. Losniños son más sensibles a la lesión porfrío cuando son sometidos a la descon-taminación. Si es posible, se debe utilizaragua tibia para enjuagar la piel de losniños, secarlos rápido y arroparlos demanera adecuada. Siempre que sea posi-ble, acumular el agua utilizada en la des-contaminación en recipientes plásticoscon rótulos que indiquen que son dese-chos tóxicos. Sin embargo, en los gran-des desastres esto es menos prioritario.En el Cuadro 4 se muestra la secuenciade descontaminación.

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CUADRO 4. Secuencia dedescontaminación

�� Retirar la ropa, introducirla enbolsa doble, rotular

�� Enjuagar toda la superficiecorporal

�� Proteger a los niños de la lesiónpor frío

�� Eliminar de manera adecuada elagua contaminada

DESASTRES NATURALES

OBJETIVOS

�� Analizar la asociación entre desastresnaturales y la posible exposición asustancias peligrosas.

�� Describir las exposiciones a sustanciaspeligrosas observadas con másfrecuencia en desastres naturales.

�� Analizar el cuadro clínico y la conductaterapéutica de esas exposiciones.

SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES

Los socorristas y el personal médicose deben preparar para intervenir en losdesastres naturales más frecuentes en sucomunidad. Sin embargo, los desastresnaturales pueden generar exposiciones atóxicos. Por ejemplo, en julio de 2007, enel norte de Japón se produjo un terre-moto de una intensidad de 6,6 en laescala Richter, que generó la filtración enel Mar de Japón de 1200 litros de aguaradiaoctiva de una planta de energíanuclear. Cualquier fuerza de la naturalezaque altera el suelo y daña la estructurade los edificios circundantes puede libe-rar sustancias tóxicas. Las viviendas, porejemplo, pueden tener filtraciones de gasnatural, incendios originados por electri-cidad y daño de las cloacas. Todas estassituaciones pueden generar exposicionessecundarias y lesiones. El daño de insta-laciones industriales de la zona puedecausar exposiciones a sustancias tóxicasque afectan a gran cantidad de personas.En situaciones de desastre, los trabajado-res de la salud deben estar atentos paradetectar la acumulación de pacientes concuadros clínicos que podrían sugerir unaexposición en curso en el área afectadapor el incidente.

Terremotos y erupcionesvolcánicasLa mayoría de las muertes causadas porterremotos se deben a lesiones físicas,pero el personal médico debe estar aten-to a la aparición de cuadros clínicos cau-sados por la exposición secundaria a tóxi-cos. Las réplicas esperables luego de unterremoto pueden causar mayor daño ylesiones. La mayoría de las muertes por

CASO 1Usted trabaja en un hospital de refe-rencia. A las 2:30 de la mañana se pro-duce un terremoto de magnitud de 7,0en la escala de Richter. Han caído edifi-cios y puentes en la zona céntrica de laciudad aplastando a cientos de perso-nas, mientras que otras son víctimas deexplosiones e incendios. La direccióndel hospital ha declarado un estado D(desastre). Varias horas después del ingreso

masivo inicial de pacientes con poli-traumatismos, quemaduras y otraslesiones, se presentan alrededor de 25personas que llegaron al hospital porsus propios medios. Refieren cefaleas ynáuseas, y algunos se sienten debilita-dos y algo mareados.

�� ¿Cómo calificaría a estaspersonas? ¿Se los debeconsiderar como individuossanos afectadosemocionalmente o puedenhaber padecido algunaexposición a tóxicos?

La mayoría de lasmuertes causadas porterremotos se debena lesiones físicas, peroel personal médicodebe estar atento a laaparición de cuadrosclínicos causados porla exposiciónsecundaria a tóxicos.

Cualquier fuerzade la naturalezaque altera el sueloy daña laestructura de losedificioscircundantespuede liberarsustancias tóxicas.

SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES

erupciones volcánicas son secundarias a lalluvia de cenizas, que causa sofocacióninmediata. La ceniza se mezcla con elmoco y forma tapones en la vía aérea degran calibre. Los sobrevivientes puedenmanifestar tos, sibilancias, irritación ocu-lar, ampollas cutáneas y debilidad muscu-lar. Las erupciones volcánicas liberangrandes cantidades de gas con monóxidode carbono, dióxido sulfúrico, metano, gassulfhídrico y fluoruro de hidrógeno. Lamayoría de estos gases irrita intensamen-te la vía aérea y puede generar edema pul-monar.

IncendiosLos incendios son muy frecuentes des-pués de cualquier desastre natural. Lainhalación de humo es la causa de lamayoría de las muertes. En un incendiose liberan muchos productos de la com-bustión (monóxido de carbono, ácidocianhídrico, amonio, cloro, fosgeno, etc.).A menudo es difícil determinar qué pro-ductos se han liberado; esto depende deltipo de material que se esté quemando.Las víctimas de inhalación de humo tie-nen alto riesgo de lesiones traqueo-bronquiales, con aumento de la resisten-cia de la vía aérea y broncoespasmo. Sedebe considerar la intubación de lospacientes con cenizas alrededor de laboca y las narinas, disfonía, estridor osibilancias. Habitualmente, las alteracio-nes pulmonares difusas tardan hasta 24horas en manifestarse en la radiografíadel tórax. La determinación de gases ensangre arterial, cuando es posible reali-zarla, mide el nivel de carboxihemoglo-bina del paciente. Si está elevado, elpaciente tiene alto riesgo de padecertrastornos de la vía aérea por lo que,para protegerla, el médico debe consi-derar la intubación. Se debe eliminarrápidamente la ceniza de la piel y losojos del paciente.

Tóxicos frecuentes en desastres naturales Monóxido de carbono La intoxicación por monóxido de carbo-no es frecuente después de cualquier tipode desastre natural. Los sistemas de esca-pe de gas defectuosos o insuficientes porla utilización de calderas dañadas, genera-dores o cocinas de campaña o a leña sonun riesgo frecuente después de un desas-tre de aparición aguda. Como el monóxi-do de carbono es incoloro e inodoro, lasvíctimas no se dan cuenta de que estánexpuestas al gas. Se deben tomar las pre-cauciones universales que se contemplanfrente a cualquier paciente. Las víctimasno exhalarán monóxido de carbono sinodióxido de carbono, por lo que no hayriesgo de contaminación secundaria. Los síntomas de exposición a monóxi-

do de carbono varían desde fatiga hastapérdida total de la conciencia (según lagravedad de la exposición). Entre ellos seencuentran: confusión, cefalea, náuseas,mareo, disnea, coloración roja de la piel,especialmente en la cara. El monóxido decarbono se une a la hemoglobina y formacarboxihemoglobina, y ésta no libera tanrápidamente el oxígeno respecto a laoxihemoglobina normal. Así genera hipo-xia tisular y celular a pesar de la colora-ción roja de la piel. En consecuencia, enlas exposiciones intensas los pacientespueden perder la conciencia por hipoxiay, si no son retirados del sitio de exposi-ción, finalmente morirán. Cuando se sos-pecha intoxicación por monóxido de car-bono, la conducta inicial más importantees retirar al paciente del sitio de exposi-ción de modo que respire aire no conta-minado. Si es posible, se debe administrarsuplemento de oxígeno mediante másca-ra facial. Una vez en el hospital, ciertaspruebas de laboratorio pueden ser deutillidad. La medición del nivel de carbo-xihemoglobina permite el diagnóstico de

Las víctimas deinhalación de humotienen alto riesgo delesionestraqueobronquiales,con aumento de laresistencia de la víaaérea ybroncoespasmo.

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certeza. Se puede determinar el nivel dehemoglobina/hematocrito para detectaranemia subyacente, que puede complicarla terapia. Recuerde que la saturaciónperiférica (oxímetro de pulso) da unvalor falsamente normal, pues COHbtiene un espectro de luz muy similar al dela oxihemoglobina. Para tratar las intoxi-caciones graves se han utilizado las cáma-ras de oxígeno hiperbárico, pero su dis-ponibilidad es muy limitada y probable-mente no sean de mucha utilidad ensituaciones de desastre. Éstas, si estándisponibles, eliminan el monóxido de car-bono más rápidamente. (La vida media delos niveles de monóxido de carbono enel aire ambiental es 330 minutos y en lascámaras de oxígeno hiperbárico, 20minutos)

CianuroEl efecto del monóxido de carbono sesuma al del cianuro, que es liberado por lacombustión de plásticos, lana, seda, nailon,goma sintética, papel y resinas de melami-na. Se debe considerar la exposición a cia-nuro si en el incendio se han quemadomateriales sintéticos o en pacientes conintoxicación por monóxido de carbono yacidosis metabólica. El cianuro tiene granafinidad por el hierro férrico y causa hipo-xia celular, con acidosis metabólica yaumento en la producción de lactato. Estose debe a la alteración del metabolismooxidativo en la mitocondria y afecta atodos los tejidos, sobre todo a los demayor actividad metabólica, como el cere-bro y el corazón. La presentación clínica dela intoxicación por cianuro muestra signostempranos que incluyen taquipnea ehiperpnea, taquicardia, coloración roja dela piel, mareo, cefalea, náuseas y vómitos.Exposiciones más graves se asocian adepresión del sistema nervioso central,coma y crisis convulsivas. Se puede mani-festar depresión respiratoria.

En general, los pacientes se presentancon disnea grave sin cianosis, incluso concoloración de la piel rojo intenso (debido ala falta de utilización periférica de oxígeno).Las recomendaciones para el trata-

miento de las víctimas en el lugar del inci-dente incluyen descontaminar, en particu-lar a aquellas personas expuestas al agen-te en forma líquida, quitarles la ropamojada y lavar su piel. Administrar oxíge-no al 100% y brindar asistencia respirato-ria si es necesario. Tratar las convulsionescon anticonvulsivantes como benzodiace-pinas. Si la víctima muestra inestabilidadhemodinámica, administrar cristaloideisotónico. Una vez en el hospital, ciertas pruebas

de laboratorio pueden ser útiles para tra-tar a estos pacientes. Las alteraciones másimportantes incluyen acidosis metabólicagrave, y desequilibrio aniónico debido alaumento del nivel de lactato. Existen ciertas medidas terapéuticas

específicas para el tratamiento de la into-xicación por cianuro. Inicialmente, lospacientes que han sufrido exposicióngrave pueden ser tratados con agentesmetahemoglobinizantes, como el nitratode amilo en ampollas, a fin de disociar elcianuro de la citocromo-oxidasa. Hay quetener precaución, porque este agentepuede causar hipotensión y comprometerla capacidad de transportar oxígeno. Porotra parte, la ventaja es que su administra-ción es muy sencilla y rápida, También se ha sugerido el uso del tio-

sulfato de sodio, por ser eficaz y seguro. Sepuede administrar cuando el diagnósticotodavía es incierto, en especial cuandoexiste inhalación de humo, con probablelesión pulmonar e intoxicación por monó-xido de carbono. Una vez confirmada la intoxicación por

cianuro también puede ser tratada conhidroxicobalamina, que es más segura quelos nitratos. Mientras que con el trata-

SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES 335

SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES336

miento adecuado y oportuno la intoxica-ción por cianuro puede tener una rápidarecuperación, sin el tratamiento adecuadopuede llevar rápidamente a la muerte.

Venenos El desplazamiento de animales después dedesastres naturales a gran escala tambiénpuede generar exposición secundaria ines-perada a venenos. El personal sanitario debeconocer los animales venenosos frecuentesen la región. Las serpientes son un problemaespecial y tanto los socorristas como el per-sonal médico deben conocer las conductasadecuadas para las mordeduras. En el pasadose recomendaba realizar una incisión paraabrir la mordedura, colocar hielo sobre laherida y ajustar un torniquete. En la actuali-dad estas recomendaciones ya no están

vigentes. En su lugar, se recomienda lavar lamordedura con agua y jabón, y mantener laextremidad inmovilizada y por debajo delnivel del corazón. Luego, el paciente debe sertransferido al hospital lo más rápido posible.Si la mordedura se produjo más de 30 minu-tos antes, se debe colocar una venda alrede-dor de la extremidad, 5-10 cm por encimade la herida. El vendaje debe estar pocoajustado, como para permitir colocar fácil-mente un dedo por debajo. Aproxima-damente el 30% de las mordeduras de ser-piente contiene poco veneno o ninguno.Lo ideal es mantener al paciente en obser-vación para detectar síntomas y signos deenvenenamiento en un sitio donde secuente de manera inmediata con el antído-to, que debe ser administrado ante la apa-rición de esos síntomas.

En las mordedurasde serpientes sedebe lavar la heridacon agua y jabón, ymantener laextremidadinmovilizada y pordebajo del nivel delcorazón.

DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE

OBJETIVOS

�� Describir las conductas ante la posibleexposición a sustancias químicas endesastres causados por el hombre.

�� Reconocer las principalescaracterísticas físicas de las sustanciastóxicas.

�� Enumerar las posibles fuentes deagentes químicos tóxicos.

�� Describir las características de lasexposiciones a agentes biológicos.

�� Analizar las características de lasexposiciones a materiales radioactivos.

�� Describir el cuadro clínico y eltratamiento de las exposiciones amateriales radioactivos.

�� Analizar las características de losdesastres termomecánicos.

La probabilidad de actos de terrorismoque involucren agentes biológicos, quími-cos o nucleares es baja, pero si éstos ocu-rren, los efectos pueden ser devastado-res. En los desastres causados por elhombre, recolectar información de mane-ra cuidadosa y comunicarla a las autorida-des correspondientes pueden ser facto-res clave para ayudar a detectar y mane-jar el desastre. Los actos terroristas pue-den ser muy evidentes, con una reaccióncasi inmediata frente al incidente. Por otraparte, tanto el ataque como los síntomasasociados pueden ser más sutiles. Así, lassospechas de los profesionales de la saludllevan a que las autoridades investiguen,

con el consiguiente reconocimiento delacto terrorista.

Exposición a agentes químicosLo más probable es que los desastres queinvolucran la liberación de sustancias quí-micas estén relacionados con las indus-trias radicadas en la región, pero tambiénpueden ser resultado de actos terroristas.Los síntomas y los signos de la exposicióna agentes químicos en general se manifies-tan bastante rápido y en poco tiempo lle-van a la identificación de una zona calien-te. Una vez que ésta ha sido identificadaadecuadamente, se debe intentar portodos los medios posibles prevenir lacontaminación secundaria. Es importanteidentificar la sustancia tóxica lo antesposible. Determinar el estado del agentequímico (sólido, líquido o gaseoso) es muyútil. Otros indicios que pueden ayudar aldiagnóstico son el color, olor o sabor dela sustancia. La Tabla 2 brinda algunosejemplos de identificación de agentes quí-micos mediante los sentidos. El momento y el lugar, junto a la forma

de aparición y el tipo de síntomas y sig-nos, son muy útiles para determinar elriesgo y desarrollar el plan terapéutico.Cuando hay pocos individuos sintomáti-cos, las tareas que se realizaban en elmomento de la aparición del cuadro clíni-co, o poco antes, pueden ser indicios fun-damentales para determinar el tipo deexposición tóxica. En ciertas actividadesse utilizan agentes químicos específicos yla identificación de la actividad de la vícti-

Cuando hay pocosindividuossintomáticos, lastareas que serealizaban en elmomento de laaparición del cuadroclínico, o poco antes,pueden ser indiciosfundamentales paradeterminar el tipo deexposición tóxica.

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE

Los síntomas y lossignos de laexposición a agentesquímicos en generalse manifiestanbastante rápido y enpoco tiempo llevana la identificación deuna zona caliente.

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE338

ma alrededor del momento de aparicióndel cuadro clínico puede ayudar a cons-truir una lista de posibles agentes quími-cos. En las Tablas 3 y 4 se enumeran lasfuentes de una amplia gama de posiblesexposiciones a sustancias químicas. Determinar la correspondencia de un

conjunto de síntomas y signos con uno deesos síndromes puede ayudar a identificarel agente específico al que ha estadoexpuesto el paciente. Los socorristas queintervienen en el sitio del desastre debencontar con recursos adecuados para iden-tificar los agentes químicos. Si es posible,

es conveniente comunicarse con un cen-tro de intoxicaciones. El personal de esoscentros puede brindar información útilpara identificar el agente involucrado en laexposición y determinar la conducta tera-péutica. Si no se cuenta con este tipo decentro de referencia, se deberán tomarlas previsiones para contar con otro tipode recurso de información. Por ejemplo,en Estados Unidos es posible conectarsetelefónicamente o por Internet conChemtrec (un centro de comunicaciónsobre materiales peligrosos) durante las24 horas del día. Internet es un recurso

CASO 2Usted se encuentra de guardia en un hospital provincial y se reciben informes

radiales de un posible desastre en una localidad cercana con una población de 10.000habitantes. Testigos del incidente refieren que se produjo una explosión en una plan-ta química cercana al pueblo cuando un pequeño avión se estrelló contra un tanquede depósito. Una nube de gas amarillo verdoso pasó por encima del pueblo dondecerca de 6000 personas fueron expuestas al gas. Se reciben informes sobre cientos de víctimas inconscientes en el sitio del inciden-

te y de otras que están siendo trasladadas en ómnibus y otros vehículos al serviciode urgencias de su hospital. Algunos refieren ardor en los ojos, epifora intensa, ble-farospasmo y edema de párpados. Otros, pérdida de la visión. Muchas de las víctimastienen dificultad respiratoria y tos. El personal de emergencias y los voluntarios civi-les intentan entregar paños húmedos para la cara a las personas afectadas, pero sonagredidos por víctimas desorientadas y angustiadas. Usted recibe las primeras 75 víctimas que han sido trasladadas en ómnibus y algu-

nas ambulancias con cuatro o cinco individuos que reciben oxígeno a través de más-caras faciales. Tienen tos y sibilancias, y se tapan los ojos y solicitan ayuda inmediata.

a. ¿Cuál es su función en esta crisis?b. ¿A quién debe informar la situación? c. ¿Cuál es el gas tóxico que probablemente ha sido liberado en el inci-dente?

d. ¿Qué técnicas terapéuticas sencillas deben estar preparadas para aplicar?e. ¿El desastre se debe a un accidente industrial o a un acto terrorista?f. ¿Cómo se prepara para la atención de las víctimas?g. ¿Qué elementos necesitará para tratar a las víctimas intoxicadas porel gas?

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 339

TABLA 2. Detección de agentes químicos. Dar “sentido” a las armas químicas

Agente Aspecto/color Olor Sabor

Ácido fluorhídrico LejíaÁcido muriático Lejía(clorhídrico)Ácido nítrico Sofocante, dulce penetranteÁcido selenhídrico Rábano picanteÁcido sulfhídrico Huevos podridosAcrilonitrilo Desagradable, durazno dulceAcroleína Sofocante, dulce, penetranteAlcohol alílico MostazaAmoníaco Orina secaArsénico Ajo MetálicoArsina/estibina Ajo, pescado InsípidoCesio (radiactivo) Inodoro InsípidoCianuro Gas incoloro o Almendras amargas (el 50% de la

cristales población es incapaz de detectar este olor por polimorfismos genéticos)

Ciclosarín (GF) Líquido incoloro Dulce y mohoso, semejante a los melocotones (duraznos) o a la goma laca

Cloro Gas amarillo verdoso LejíaDiborano Dulce repulsivoDiisocianato de Líquido amarillo Lejía, punzantetolueno pálidoDióxido de nitrógeno LejíaFlúor Sofocante, dulce, penetranteFormaldehído Intenso, sofocante, a vinagreFosfina Ajo, pescadoFósforo amarillo Resplandor luminoso AjoFosgeno/difosgeno Maíz, pasto, heno recién segadoHidracinas Orina secaLewisita (gas vesicante) Aceitoso, incoloro GeraniosMetano Inodoro, pero el gas natural tiene

mercaptano agregadoMetilbromuro (gas Incoloro Inodoro (ligeramente dulce a (neurotóxico) concentraciones altas)Metilhidracina Orina secaMetilisocianato LejíaMetilmercaptano Repollo podridoMonóxido de carbono Incoloro InodoroMostazas/mostaza Líquido aceitoso Ajo, pescado, mohoso, Mostazasulfúrica (agentes marrón a amarillo jabón, frutal (según el agente)vesicantes) o incoloro (según

el agente)


TABLA 2. (Continuación)

Agente Aspecto/color Olor Sabor

Órgano fosforados Ajo, aromático, tipo éster, azufrado (según el agente)

Óxido de etileno Dulce, similar al éterÓxido/dióxido de Olor a fósforo recién encendidoazufreOxima de fosgeno Gas blanco o Lejía

incoloroSoman (GD) Ligero olor a alcanfor, algunos lo

describen como frutalTabun (GA) Ligero olor frutalTolueno Incoloro Aromático, olor dulzón como la

bencinaVX (agente nervioso) Incoloro InodoroO-etil S-2-diisopropi-laminoetil metilfosfonotiolatoAdaptado de: “Chemical Terrorism: Diagnosis and Treatment”; póster elaborado por el Colegio Americano de médicos deemergencias (American College of Emergency Physicians).

TABLA 3. Fuentes frecuentes de exposición a agentes químicos

Adhesivos:Acrilonitrilo

Alimentos:Toxina botulínica (especialmente miel y productos envasados en el hogar)

Anticorrosivos:HidracinasMetilhidracinas

Conservador de tejidos:Formaldehído

Detergentes:Amoníaco

Espumas aislantes: Formaldehído

Esterilización de instrumental médico:Óxido de etileno

Fertilizantes:Amoníaco

Fotografía:Cianuro

Fumigaciones (pesticida gaseoso que se distribuyeen un área determinada para combatir pestes omalezas):

Acrilonitrilo Cianuro Óxido de etileno Fosfina

Fungicidas: Formaldehído

Germicidas:Formaldehído

Grabado de cristales: Ácido fluorhídrico

Grabado de Metales: Ácido nítrico

Heridas:Toxina botulínica

Limpiadores de metal: Ácido nítrico

Limpiadores/desinfectantes:Cloro

Pesticidas (líquido en aerosol aplicado directamentesobre las plantas para combatir pestes o malezas):

Alcohol alílico Amoníaco Organofosforados

Piscinas:Cloro

Removedor de herrumbre:Ácido fluorhídrico

Solventes: HidracinaMetilhidracina

Tinturas:Acrilonitrilo


muy valioso cuando existe incertidumbre(ver en la Bibliografía sugerida otrosrecursos en Internet). En el Apéndice–Glosario de los agentes químicos– alfinal de este módulo se pueden encontrar

más detalles sobre agentes químicosespecíficos y el tratamiento de sus efectostóxicos. A modo de ejemplo, se analiza acontinuación la exposición a un agentequímico relativamente frecuente.

TABLA 4. Exposiciones a sustancias químicas industriales frecuentes

Acero: Ácido selenhídrico

Biocidas:Acroleína

Cloro:CloroÁcido clorhídrico

Cloruro de vinilo: Ácido clorhídrico

Combustible para cohetes: FlúorHidracinaMetilhidracinaMetilmercaptano

Combustibles:Acroleína

Electrónica:ArsinaEstibina

Explosivos: AmoníacoAcido nítricoDióxido de nitrógeno

Extracción de minerales: Cianuro

Farmacéutica:Acroleína

Fertilizantes:Acido nítrico

Fluoruros y fluorocarbonos: Flúor

Fungicidas: Metilmercaptano

Galvanoplastia: Cianuro

Goma sintética: Acroleína Ácido clorhídricoÁcido selenhídrico

Papel: CianuroFormaldehído

Perfumes: Alcohol alílico

Pesticidas: MetilisocianatoMetilmercaptano

Plásticos: Alcohol alílicoCianuroÁcido selenhídrico

Pólvora: Acido nítrico

Propulsión de cohetes:Diborano Óxido de etileno

Refinación de metales: Ácido clorhídrico

Resinas: Alcohol alílico

Semiconductores: ArsinaEstibinaDiborano Ácido fluorhídricoFosfina

Síntesis de etilenglicol: Óxido de etileno

Textiles: AcroleínaCianuro

Vidrio:Ácido selenhídrico


Cuadro clínico de laintoxicación por gas cloroEl gas cloro es muy irritante y puede sercorrosivo para las mucosas y los ojos enconcentraciones como las relacionadas conlas exposiciones por accidentes industriales.La gravedad de la exposición depende dediversos factores, como la concentracióndel agente y la duración de la exposición.Se debe recordar que la intensidad delolor del producto liberado no es un buenindicador de la gravedad de la exposición,a pesar de que se cree lo contrario. LaTabla 5 muestra los efectos esperadosde acuerdo con los diferentes niveles deexposición al gas cloro. En el caso del gas cloro, la enfermedad

cardiopulmonar previa y el contenido deagua en los tejidos expuestos son facto-res específicos que determinan la grave-dad de la exposición. En las exposicionesgraves pueden aparecer bastante rápidoirritación pulmonar, edema pulmonar ymuerte. Los individuos que sobreviven aexposiciones graves pueden padecer dis-función pulmonar como secuela, manifes-tada por enfermedad reactiva de las víasaéreas y volúmenes residuales bajos. Es

improbable que exista corrosión con lasconcentraciones liberadas en la produc-ción accidental de gas cloro en el hogar almezclar lejía con un limpiador que con-tenga ácido (e.g., habitualmente <1 partepor millón [ppm]). Sin embargo, a menudose utiliza el valor de 1 ppm como nivel deexposición breve de 15 minutos al cloroen el contexto de la medicina laboral. Lasexposiciones menores habitualmente cau-san sensación leve de ardor en el tórax,tos, epifora y taquicardia. Por lo general,no requieren otro tratamiento que retiraral paciente de la exposición, y el cuadroclínico desaparece en 1-6 horas. Algunospacientes pueden manifestar los síntomasde intoxicación varias horas después de laexposición al gas cloro. Esto es similarcon otros agentes químicos. En el Apéndicese puede encontrar más información sobreel momento de manifestación del cuadroclínico en diversas exposiciones tóxicas.

Tratamiento de la exposición al gas cloro Se recomienda que las víctimas respirenaire fresco inmediatamente y reciban oxí-geno por máscara facial. También, que seles enjuaguen los ojos en las zonas de des-

Algunos pacientespueden manifestar lossíntomas deintoxicación variashoras después de laexposición al gascloro.

La intensidad del olordel producto liberadono es un buenindicador de lagravedad de laexposición.

TABLA 5. Efectos esperados de acuerdo con los diferentes niveles de exposición al gas cloro

Nivel de exposición en ppm Efectos tóxicos de la exposición al gas cloro

0,5 ppm Se puede detectar el gas cloro en el aire ambiental por el olor penetrante. La exposición crónica a estos niveles puede generar anosmia (pérdida del olfato)

1 ppm Irritación de la vía aérea, sequedad y aspereza de la garganta, tos, disnea de leve a moderada

15 ppm Disnea grave y cefaleas intensas

30 ppm Tos intensa, dolor torácico, náuseas, vómitos y shock

1000 ppm Muerte inmediata con unas pocas respiraciones de aire con esta concentración

ppm: partes por millón.


ción con sustancias químicas. Por lo tanto,los pacientes se presentarán en diferentesmomentos y sitios. A diferencia de losdesastres que involucran agentes quími-cos, puede ser extremadamente difícil,sino imposible, establecer una zonacaliente.En el caso de los niños, la situación se

complica aún más porque puede ser difí-cil describir el cuadro clínico y determi-nar el momento de comienzo, según laedad del niño. Muchas de las terapias paraagentes de guerra biológica no han sidoestudiadas en niños y puede ser necesarioajustar las dosis terapéuticas al tamañodel niño. Cuando se sospecha un agentebiológico, se recomienda consultar en elsitio de los CDC (www.bt.cdc.gov) lasrecomendaciones de tratamiento y profi-laxis para niños. También se debe informarde inmediato a las autoridades locales yprovinciales, para que se pueda iniciar lainvestigación de un posible brote y sepuedan instituir las medidas adecuadas decontrol de infecciones. Los CDC han divi-dido los agentes biológicos en diferentesclases de acuerdo con la facilidad de utili-zación, la capacidad de generar daño y lafacilidad de la transmisión del agente(Cuadro 5).

Exposición a materialradioactivoEl hombre está expuesto a las radiacionesde manera cotidiana. La radiación es pro-ducida por fuentes naturales o creadaspor el hombre. El 80% de la exposicióndiaria se debe a fuentes naturales, como laluz solar (radiación gamma), gas radón(producido por la descomposición deluranio en el suelo) y los rayos cósmicos. Las exposiciones frecuentes generadas

por el hombre, en general bien toleradas,

En las exposiciones aagentes biológicos,los pacientes sepresentarán endiferentes momentosy sitios. Puede serextremadamentedifícil, sino imposible,establecer una zonacaliente.

contaminación y de apoyo en el sitio delincidente. Además, las víctimas que mani-fiestan síntomas en el servicio de urgen-cias deben recibir suplemento de oxígenoy broncodilatadores. Se sugiere adminis-trar bicarbonato de sodio por inhalación,aunque todavía no se ha comprobado sueficacia a través de la evidencia. Los pacien-tes refieren mejoría con estas intervencio-nes terapéuticas. Varias series de casos, no controlados,

han mostrado que las nebulizaciones conbicarbonato de sodio a concentracionesdel 3,75 al 5% son eficaces. Algunos auto-res apoyan esta conducta terapéuticasobre la base de la supuesta neutraliza-ción de ácido clorhídrico cuando el clororeacciona con el agua dentro de la víaaérea. Se debe administrar una nebuliza-ción con solución de bicarbonato desodio al 3,75% mediante nebulizador por-tátil. La solución se prepara diluyendo 2ml de la solución pediátrica estándar debicarbonato de sodio (8,4%) para admi-nistración intravenosa (IV) en 2,25 ml desolución salina normal (solución fisiológi-ca). Las concentraciones bajas (3,75-4%)de bicarbonato de sodio no producen lareacción exotérmica esperada cuando seutilizan concentraciones altas. En un estu-dio con animales, el bicarbonato de sodiomejoró el intercambio gaseoso, pero nohubo diferencias en la histopatología pul-monar ni en la mortalidad a las 24 horas.

Exposición a agentesbiológicosLos agentes biológicos utilizados comoarmas de guerra tienen muchas posibilida-des de afectar a grandes porciones de lapoblación. El cuadro clínico asociado a losdistintos agentes se manifiesta de maneramás lenta que el causado por la intoxica-

Muchas de lasterapias para agentesde guerra biológicano han sidoestudiadas en niños ypuede ser necesarioajustar las dosisterapéuticas altamaño del niño.


Todos los líquidoscorporales (orina,heces, vómito, etc.)de los pacientesexpuestos a materialradioactivo puedenestar contaminados;por lo que deben sermanipulados comodesecho tóxico yeliminados de lamaneracorrespondiente.

den producir por filtraciones o daños enplantas de energía nuclear, o por la explo-sión de bombas nucleares o sucias. Estasúltimas son dispositivos explosivos con-vencionales diseñados para liberar unradionucleido. Como se mencionó en la Sección IV, se

debe retirar con cuidado la ropa de lospacientes y se la debe colocar en bolsasdobles. El polvo radioactivo depositadoen la ropa o sobre la piel puede ser fuen-te de mayor contaminación del pacienteo de contaminación secundaria del per-sonal sanitario. Todas las heridas abiertasdeben ser lavadas cuidadosamente conagua y jabón para eliminar todo el polvoradiactivo que pudiera generar contami-nación profunda de la herida. Todos loslíquidos corporales (orina, heces, vómito,etc.) de estos pacientes pueden estarcontaminados, por lo que deben sermanipulados como desecho tóxico y eli-minados de la manera correspondiente. Habitualmente, el tratamiento específi-

co comienza en el hospital. Se debe reali-zar un hemograma completo lo antesposible, repetir el examen tres veces pordía durante los siguientes 2 o 3 días paracontrolar la disminución del recuento delinfocitos. Se deben obtener muestras dehisopados de las fosas nasales y la piel, asícomo de orina y materia fecal, para detec-tar contaminación externa e interna. Esnecesario informar al departamento desalud local, si los socorristas aún no lo hanhecho. Se debe calcular la dosis de radiación

individual que han recibido los pacientesexpuestos. Para esto, el personal médico amenudo se basa en las características delcuadro clínico para determinar la magnitudde la exposición. En los casos de irradia-ción extensa hay que consultar con exper-

se producen por microondas, radiografíasen los centros de salud y los televisores.La mayoría de las exposiciones a radiacio-nes no son percibidas por los sentidoshumanos. Los desastres nucleares se pue-

CUADRO 5. Clasificación de losCDC de posibles armas de guerrabiológica

A. Transmisión fácil, tasas de mortalidad altas,capacidad de gran impacto público,capacidad de causar pánico en la poblacióny desorden social. Plantean el riesgo mayora la seguridad nacional. a. Ántrax (Bacillus anthracis)b. Viruela: viruela mayor (Virus de la viruela)c. Peste bubónica (Yersinia pestis)d. Tularemia (Francisella tularensis)e. Fiebre hemorrágica (virus Ebola, Lassa,Machupo y Marburg)

f. Toxina del botulismo (toxina de Clostridiumbotulinum)

B. Diseminación relativamente sencilla, tasa demortalidad baja.a. Brucelosis (Brucella spp.)b. Toxina épsilon de Clostridium perfringensc. Amenazas para la seguridad de losalimentos (Salmonella spp., E. coli 0157:H7,Shigella spp.)

d. Muermo y melioidosis (Bukholderia malleiy pseudomallei)

e. Psitacosis (Chlamydia psittaci)f. Fiebre Q (Coxiella burnetti)g. Toxina del ricino (Ricinus communis; castor,tártago)

h. Enterotoxina B del estafilococoi. Tifus (Rickettsia prowazekii)j. Encefalitis viral (alfavirus, encefalitis equinaoriental, encefalitis equina occidental)

k. Amenazas a la seguridad del agua (Vibriocholerae, Cryptosporidium parvum)

B. Patógenos emergentes que podrían sermodificados por ingeniería genética paraposibilitar la diseminación masiva, facilidadde producción, tiene la posibilidad degenerar altas tasas de morbimortalidad a. Virus Nipah b. Hantavirus


las horas previas a su muerte. Se puede uti-lizar la duración de la fase de latencia paraestimar de manera aproximada la magnitudde la exposición. La Tabla 6 muestra unabreve descripción de cada fase.

345

CUADRO 6. Indicadores de lamagnitud de la exposición a

material radioactivo

�� Momento de aparición de las náuseas y losvómitos

�� Grado de disminución del recuentoabsoluto de linfocitos

�� Aparición de aberraciones cromosómicasen linfocitos de sangre periférica

TABLA 6. Fases del síndrome agudo por radiación

Fase

Pródromo

Latencia

Manifestaciónde laenfermedad

Recuperación

Duración/Momento de aparición

De horas a días

De días a semanas

Habitualmente 3a-5a

semanas; con lasexposiciones másintensas comienza antes

De semanas a meses

Descripción

Náuseas y vómitos

Desaparición completa de los síntomas. La duración de esta fase esinversamente proporcional a la magnitud de la exposición.1. Algunas horas: 20–40 Gy2. Algunos días a semanas: 6–8 Gy3. De 2 a 6 semanas: 0,7–4 Gy

Inmunosupresión intensa; según la intensidad de la exposición aparecensíndromes cerebrovascular, gastrointestinal (GI), hematopoyético ycutáneo. Posible neumonitis. En general, los pacientes que superan estafase tienen probabilidad de sobrevivir. 1. Síndrome cerebrovascular (≥15–20 Gy): convulsiones, shock

cardiovascular, pérdida del control motor, letargo, hipertermia. 2. Neumonitis (≥6–10 Gy): fibrosis pulmonar, cor pulmonale, aparece

1–3 meses después de la exposición.3. Síndrome gastrointestinal (≥6 Gy): náuseas, vómitos, diarrea

sanguinolenta, deshidratación con colonización bacteriana del tubodigestivo con sepsis posterior.

4. Síndrome hematopoyético (≥1 Gy): pancitopenia,inmunodeficiencia. Linfopenia máxima a los 8–30 días. Disminucióndel 50% de los linfocitos dentro de las primeras 24 horas, seguida demayor disminución a las 48 horas sugiere exposición mortal.

5. Síndrome cutáneo: quemaduras térmicas o por radiación, lasuperficie de piel afectada puede ser pequeña pero la penetraciónpuede ser profunda. El edema asociado puede generar síndrome delcompartimiento.

Desaparición del cuadro agudo. Los pacientes aún tienen efectos alargo plazo, como alto riesgo de cáncer.

tos para que realicen una determinaciónprecisa de la dosis de radiación recibidapor el paciente. La irradiación de todo elcuerpo equivale a 1 gray (Gy). El Gy es unaunidad del Sistema Internacional equivalen-te a 100 rads (del inglés, radiation absorbeddose). El Cuadro 6 enumera los datos clí-nicos útiles para determinar la magnitud dela exposición del paciente.Las exposiciones más elevadas se asocian

a aparición más rápida del cuadro clínico ya mayor intensidad de los síntomas. El sín-drome agudo por radiación tiene cuatrofases: pródromo, latencia, manifestación deenfermedad y recuperación. Los pacientescon altos niveles de exposición radiactivapueden experimentar todas estas fases en


Como se mencionó antes, el pronósti-co de la exposición a la radiación estádirectamente relacionado con la magnitudde la radiación recibida por el paciente.Los niños son más susceptibles a la radia-ción, por lo que las dosis necesarias paragenerar cada posible evolución sonmenores. En la Tabla 7 se muestran losprobables pronósticos y la conducta tera-péutica recomendada para cada nivel deradiación en adultos.

Terapia con ioduro de potasioLos ioduros radioactivos son isótoposliberados con frecuencia por las reaccio-nes de plantas nucleares. La glándula tiroi-des es el blanco de estos isótopos y laexposición a éstos genera riesgo de cán-cer de tiroides en el futuro. Las víctimasmás jóvenes naturalmente tienen unaexpectativa de vida más larga y en conse-cuencia un período más prolongado paraque el cáncer se manifieste. Los lactantesy los niños expuestos a >0,05 Gy (5 rads)deben ser tratados con ioduro de potasio(KI). El KI bloquea la captación de iodurosradiactivos por la tiroides y ayuda a pro-teger la glándula de la exposición radiacti-

va. Si se lo administra antes de la exposi-ción, el KI puede evitar el 100% de la cap-tación de isótopos radiactivos. Si se loadministra luego de la exposición, la efica-cia disminuye rápidamente con el tiempo.Si es posible, los pacientes pediátricosdeben recibir el compuesto antes de las 2horas posteriores a la exposición o en eltranscurso de ellas. Si se lo administra 24horas después de exposición, la eficaciadisminuye a <10%. La Tabla 8 muestra lasdosis según la edad. Los comprimidos de KI se pueden disol-

ver en líquidos de sabor agradable, comoleche de fórmula, leche de vaca, jugos obebidas gaseosas. Los efectos colateralesson leves e incluyen síntomas gastrointesti-nales y exantema, o ambos. Una dosis deKI es efectiva por 24 horas. La vida mediaes de 5 horas a siete días. La mayoría de lospacientes requiere sólo una dosis. Una vezque ha pasado el riesgo de exposición, eltratamiento con KI ya no será necesario.Cuando no es posible evitar que la exposi-ción se prolongue, se deben administrarnuevas dosis. A los lactantes que han reci-bido una dosis de KI se les debe determi-nar los niveles de hormona tiroidea a las 2-

El ioduro de potasio(KI) bloquea lacaptación de iodurosradiactivos por latiroides y ayuda aproteger la glándulade la exposiciónradiactiva. Si se loadministra antes dela exposición, el KIpuede evitar el 100%de la captación deisótopos radiactivos.

Los niños son mássusceptibles a laradiación, por lo quelas dosis necesariaspara generar cadaposible evolución sonmenores que en eladulto.

TABLA 7. Pronóstico y tratamiento de las exposiciones a material radioactivo

Radiación Pronóstico Conducta terapéutica

>20 Gy Mortal Cuidados paliativos

6-16 Gy Probablemente mortal La mayoría de las fuentes sugieren sólo cuidados paliativos

5-10 Gy Indeterminado Transfusiones reiteradas de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas (utilizar hemoderivados con reducción de leucocitos e irradiados para evitar la enfermedad injerto vs. huésped), el pacienteprobablemente deberá recibir trasplante de médula ósea para sobrevivir. Considerar tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos o con figrastim (muy costosos y probablemente sólo disponibles en pequeñas cantidades).

2-5 Gy Supervivencia probable Transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas según necesidad. Considerar terapia con citocinas.

<2 Gy Supervivencia esperada Poco o ningún tratamiento médico.


4 semanas. A los que reciben varias dosisse les debe controlar la función tiroideadurante un período más prolongado. Los isótopos radiactivos son secretados

en la leche materna. Si es posible, lasmadres que amamantan deben suspenderla lactancia. Si ésta se mantiene, los lactan-tes amamantados necesitan nuevas dosisde KI y control prolongado de la funcióntiroidea. Los ioduros radiactivos tambiénson secretados en la leche de los animalesy se acumulan en los productos lácteos.Los médicos deben aconsejar a las fami-lias que eviten alimentar a los niños conleche o productos lácteos producidos en

la zona del desastre hasta que las autori-dades sanitarias consideren que es seguroconsumir esos productos.

Desastres termomecánicos Los desastres termomecánicos involucransituaciones en las que se ha detonado unabomba o se ha producido una explosión.La mayoría de los pacientes se presentacon lesiones físicas (traumatismo de crá-neo, fracturas óseas y traumatismo timpá-nico) y quemaduras. Estos temas se desa-rrollan en el Módulo 4, “Politraumatismopediátrico”. El personal médico debe estaratento a los signos de inhalación de humocon monóxido de carbono y cianurocomo posibles exposiciones tóxicas entrelas víctimas de incendios. Al igual que enlos desastres naturales, cualquier fuerzaque altere el suelo o la estructura de casaso edificios industriales cercanos puedegenerar exposición secundaria a sustan-cias químicas. El personal médico debeestar atento a la aparición de pacientescon cuadros clínicos similares que puedansugerir exposición persistente a un tóxicoen el área.

347

En los desastrestermomecánicos, aligual que en losnaturales, cualquierfuerza que altere elsuelo o la estructurade casas o edificiosindustriales cercanospuede generarexposiciónsecundaria asustancias químicas.

Los isótoposradiactivos sonsecretados en la lechematerna. Si es posible,las madres queamamantan debensuspender la lactancia.

TABLA 8. Dosis de ioduro de potasiosegún la edad

Edad Dosis de KI (mg)

0-30 días 16

De 1 mes a 3 años 32

4-17 años 65

>17 años o ≥70 kg* 130

*Todos los pacientes con más de 70 kg de peso debenrecibir la dosis de los adultos, 130 mg.

RESUMEN348

RESUMEN

Debido a los eventos recientes, es razonable planificar para ataques terroristas agran escala que involucren armas de destrucción masiva y elementos de guerra bio-lógica o química, o ambas. Si esto sucediera, ningún grado de planificación paradesastres sería capaz de prevenir el caos que se desataría. El entrenamiento debeestar dirigido fundamentalmente a intentar organizar ese caos, al mismo tiempoque se le brinda al personal de emergencias el conocimiento necesario para prote-gerse a sí mismo. En realidad, es mucho más probable que los incidentes que invo-lucren gran cantidad de personas expuestas a tóxicos estén relacionados condesastres naturales o con accidentes en industrias que generen la liberación de sus-tancias tóxicas. Es importante que el personal sanitario de emergencia y los soco-rristas recuerden y apliquen las siguientes recomendaciones:

• Conocer las industrias radicadas en el área de influencia y el tratamiento de lasposibles exposiciones a tóxicos, o contar con pautas para orientar el tratamien-to para cada agente.

• Conocer los desastres naturales con mayor probabilidad de ocurrir en el área deinfluencia y adquirir la máxima capacidad para actuar en esas circunstancias.

• Saber qué animales venenosos se encuentran en la región y conocer lostratamientos y antídotos para los venenos correspondientes.

• Estar familiarizado con los planes de la comunidad y de su servicio de atenciónde la salud. Saber qué equipos y medicamentos están disponibles. Dar prioridada la protección del personal médico.

• Tratar primero al paciente, no al tóxico.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

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349

RESOLUCIÓN DE LOS CASOS350

Resolución de los casosCaso 1Usted se entera que estas personas se habían refugiado en una escuela que ha sidoparcialmente dañada. Alrededor de 30-40 personas se agruparon en una de las aulas yutilizaron dos estufas de gas para calentar el ambiente.Probablemente los síntomas de los pacientes se deban a intoxicación por monóxido

de carbono, generado por la combustión del gas en los calefactores utilizados en el refu-gio cerrado. En el examen físico deberá investigar los signos neurológicos, respiratorios y digesti-

vos asociados a esta intoxicación. La coloración rojo intenso de la piel es un signo carac-terístico. Al haberse retirado del sitio de la probable exposición, los pacientes han podido res-

pirar aire limpio, que es la conducta inicial para tratar la intoxicación por monóxido decarbono. Si se detectan signos de intoxicación grave, se debe administrar oxígeno al100% por máscara facial. La oximetría de pulso no es útil en estos casos, se deben rea-lizar mediciones de gases en sangre arterial para determinar la saturación de oxígeno.

Caso 2Usted sospecha que el gas liberado es cloro y se comunica con el centro de controlde intoxicaciones (CCI) regional y solicita que le brinden recomendaciones sobre laconducta adecuada ante este tipo de exposición. Algunos de sus colegas han tomado lamisma decisión. El sistema de control electrónico de la coordinación nacional de CCIse comunica con el director médico del CCI regional y le pregunta por qué haningresado al sistema numerosos informes sobre exposición a un gas tóxico. Se han recolectado datos sobre la situación en el sitio del desastre y han sido comu-

nicados al comandante del incidente. Se considera que lo más probable es que estedesastre sea de origen accidental. Ha llegado personal sanitario de otras unidades deemergencia de la provincia para ayudar al triage en el sitio del desastre y la atención enel servicio de urgencias. Ha comenzado la descontaminación de muchas de las víctimasen el sitio del desastre, prestando especial atención a la irrigación de los ojos, así comoa la administración de oxígeno con máscaras faciales.El CCI le envía un documento por fax en el que le brindan las variables que determi-

nan la gravedad de la exposición al gas cloro y la conducta adecuada para tratar estaexposición. En ese momento, varios vehículos privados llegan al área de recepción de ambulan-

cias. Personal de seguridad y de la policía local controla el acceso al servicio de urgen-cias. El alcalde ha solicitado al gobernador que envíe tropas de la gendarmería para ayu-dar a controlar la muchedumbre. Mientras tanto, los pacientes comienzan a reclamarpor no haber sido atendidos. Es necesario contar con un área de descontaminación en el servicio de urgencias y

con una provisión suficiente de tubos de oxígeno y de nebulizadores portátiles paraadministrar suplementos de oxígeno y nebulizaciones con broncodilatadores a lospacientes con cuadros clínicos más graves. Se debe considerar la administración debicarbonato de sodio en nebulizaciones a esos pacientes.

REVISIÓN DEL MÓDULO

REVISIÓN DEL MÓDULO

SECCIÓN I - VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS

1. ¿Cuáles son los desastres más frecuentes asociados a probable exposición amateriales peligrosos?

2. ¿Qué características particulares vuelven a los niños más vulnerables que losadultos en desastres toxicológicos?

3.Describa la base fisiológica de esta mayor vulnerabilidad.

SECCIÓN II - RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICO

1. ¿Cuáles son los objetivos fundamentales de la preparación para desastres conprobable exposición a sustancias tóxicas?

2. ¿Cuál es la prioridad en la respuesta a desastres toxicológicos?3. ¿Cuáles son los primeros pasos en el manejo de una escena de desastre queinvolucra sustancias peligrosas?

4. ¿Cómo definiría una sustancia peligrosa?5. ¿Qué factores deben ser considerados en la planificación y la respuesta anteun desastre toxicológico?

SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

1. ¿Qué tipos de equipos de protección personal (EPP) están disponibles actual-mente?

2. ¿Qué nivel de protección se asocia con cada tipo de EPP?3.Describa la pasos adecuados a seguir en la respuesta a desastres que involu-cran material radiactivo.

4. ¿Qué factores climáticos y geográficos deben ser considerados en el manejode la escena de un desastre toxicológico?

351

REVISIÓN DEL MÓDULO352

SECCIÓN IV - ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS

1. ¿Cuál es la conducta inicial en el tratamiento de una víctima de un desastretoxicológico?

2.Describa el proceso de descontaminación.

SECCIÓN V - DESASTRES NATURALES

1. ¿Cuáles son los desastres naturales más frecuentes asociados con probableexposición a sustancias peligrosas?

2.Describa los mecanismos involucrados en esta asociación.3. ¿Cuáles son las principales características de las intoxicaciones con monóxidode carbono y cianuro?

4. ¿Cuál es el tratamiento inmediato de las mordeduras de serpiente?

SECCIÓN VI - DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE

1. ¿Por qué es fundamental conocer las industrias en su área de influencia para elmanejo de desastres?

2. ¿Cómo puede identificar inicialmente una sustancia tóxica involucrada en undesastre?

3. ¿Qué factores clínicos son importantes para determinar el riesgo de intoxica-ción y la conducta terapéutica adecuada?

4. ¿Cuáles son las características distintivas de los diferentes tipos de agentesbiológicos que pueden ser armas de guerra?

5. ¿Qué factores determinan la gravedad de una exposición a materiales radiac-tivos?

6.Describa las características clínicas del síndrome de radiación agudo.7. ¿Qué utilidad tiene el ioduro de potasio para el tratamiento de víctimasexpuestas a radiación?

APÉNDICE

Ácido clorhídricoFuentes: Refinación de metales, fabricación de cloruro de vinilo, goma y cloroComienzo: Rápido

Cuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.

Ácido fluorhídricoFuentes: Grabado de cristales, removedores de herrumbre, producción de semiconductores, emisiones volcánicas Comienzo: Rápido o tardío (según la concentración)Cuadro clínico:

a Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Cardíaco: Arritmias c. Metabólico: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia, acidosis metabólicad. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco. Para la hipocalcemia: cloruro de calcio (solución al 10%) 2-4mg/kg IV, repetir según necesidad. Para la hipomagnesemia: Adulto: sulfato de magnesio 2-4 g IV, administrado en 10minutes. Niño: 25-50 mg/kg IV. Para exposiciones tópicas: gluconato de calcio tópico en gel vs. gluconato de calciosubcutáneo. Exposición por inhalación: solución al 2,5% de gluconato de calcio en nebulización. Enjuagar la piel y lasmucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.

Ácido nítrico: Fuentes: Fertilizante, fabricación de pólvora y explosivos, grabado y limpieza de metales, síntesis orgánicaComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonaraguda con necrosis pulmonar

b. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras gravesTratamiento: Descontaminación húmeda inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistenciarespiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas conabundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.

Ácido selenhídricoFuentes: Vidrio, fabricación de pigmentos y glaseados, producción de plásticos, producción y fabricación de aceroComienzo: Rápido o tardíoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Sabor amargo, dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda connecrosis pulmonar

b. Cardíaco: Insuficiencia cardíaca c. Sistema nervioso central (SNC): Cefaleas, escalofríosd. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco.

Ácido sulfhídricoFuentes: Fabricación de productos químicos y de agua pesada, desinfectante para la agricultura, metalurgia, emisiones volcánicasComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Cefaleas, depresión del SNCc. Metabólico: Hipoxia celular, acidosis metabólicad. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas

GLOSARIO DE AGENTES QUÍMICOS

353

APÉNDICE354

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. El nitrito de sodio puede ser útil para algunos pacientes graves (ver cianuro para ladosis). Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.

AcrilonitriloFuentes: Plásticos, adhesivos, tinturas, fármacos, fumigación Comienzo: Rápido y tardíoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria

c. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosasTratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma. Se metaboliza a cianuro en el hígado; considerar equipo de antídoto o cianocobalamina. Enjuagar la piel y lasmucosas afectadas con abundante agua o solución salinaRecursos: http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/acrylonitrile.pdfInstituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (National Institute of Environmental Health Sciences). Buena fuente:http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s004acry.pdf

AcroleínaFuentes: Fabricación de biocidas, fármacos, textiles, combustibles y goma sintética Comienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o tardío), neumonitis, lesión pulmonar agudacon necrosis pulmonar

b. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Recursos: Sistema de registro de sustancias de la Agencia de Protección Ambiental (EPA Substance Registry System). Buenrecurso con nexos con otros sitios:http://iaspub.epa.gov/srs/srs_proc_qry.navigate?P_SUB_ID=24075Oficina de Evaluación de Riesgo Sanitario Ambiental (Environmental Health Hazard Assessment):http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/107028.pdf

Agentes nerviosos (fention, tabun, soman, sarin, VX)Fuentes: Agentes de uso militarComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria

b. Sistema nervioso periférico: • Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiformes, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración, sialorrea, epifora

• Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, tembloresTratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutos hastaque desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos); dosis: IV 1-2g administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomas nicotínicos. Pralidoximapor goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 gm cada 6-12 horas. Se puede repetir sipersisten los efectos nicotínicos. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).

Alcohol alílicoFuentes: Pesticidas, plásticos, resinas, fabricación de perfumesComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonar

b. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas

APÉNDICE

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Recursos: HazMap (servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina; excelente recurso para obtener con rapidez datossobre tóxicos en emergencias): http://hazmap.nlm.nih.gov/cgibin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=242

AmoníacoFuentes: Fabricación de explosivos; pesticidas, detergentes, fertilizantes Comienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonar

b. Gastrointestinal: La contaminación del esófago puede generar estenosisc. Dermatológico: Irritación y aun quemaduras de piel y mucosas

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con agua. Si hay compromiso de la bocaasegurarse que el paciente haga buches y escupa para evitar la contaminación del esófago. Las quemaduras químicas deespesor completo pueden no hacerse evidentes hasta 24 horas después. Tratar las quemaduras químicas como lastérmicas.Recursos: Sitio de la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas e Intoxicaciones (ATSDR):http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg126.html#bookmark04El Instituto Nacional de Seguridad Sanitaria Laboral (National Institute Occupational Safety Health, NIOSH) tiene unaconexión con el Programa Internacional de Seguridad Química (International Program on Chemical Safety, IPCS) y las TarjetasInternacionales de Seguridad Química (International Chemical Safety Cards, ICSC) donde se puede obtener informaciónsobre miles de sustancias químicas en numerosos idiomas, desde el chino o el inglés al ruso o el castellano (incluso swahiliy urdú). URL general para este sitio y luego buscar sustancias químicas:http://www.cdc.gov/niosh/ipcs/icstart.html URL específico para amoníaco (anhidro) en inglés: http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/cis/products/icsc/dtasht/_icsc04/icsc0414.htmURL específico para amoníaco (anhidro) en castellano para ecuatorianos, hacer clic en “AMONÍACO ANHIDRO” en lasiguiente página:http://www.mtas.es/insht/ipcsnspn/nspnsyna.htm

ArsénicoFuentes: Suelo, agua y alimentos contaminados. Liberado por diferentes tipos de mineralesComienzo: Rápido (10 minuto a varias horas) y tardío (de días a 3 semanas)Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonar

b. Cardíaco: Taquicardia sinusal, arritmias, hipotensión ortostática y shock cardiovascularc. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria. Las convulsiones son secundarias a microhemorragias y edema cerebral. Habitualmente aparecendías después de la exposición

d. Sistema nervioso periférico: Neuropatía periférica e. Hematológico: Leucopeniaf. Renal: Insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis g. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitish. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas, alopecia parcelar. Alrededor del 5% desarrolla líneas de

Mees en el lecho ungueal (representan la alteración de la queratinización de la matriz de la uña)Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para laintoxicación aguda con arsénico están indicados el dimercaprol o la quelación con BAL.Recursos: http://www.cdc.gov/niosh/topics/arsenic/http://www.emedicine.com/emerg/topic42.htm

Arsina (también conocida como estibina)Fuentes: Manufactura de semiconductores y electrónicos Comienzo: Tardío 2-24 horas

355

APÉNDICE356

Cuadro clínico:a. Hematológico: Hemólisis

Tratamiento: Estar atento a la hemólisis que puede generar insuficiencia renal. Considerar alcalinización de laorina. Las transfusiones de sangre según necesidad o aun la exanguineotransfusión puede ser el tratamiento de elección encasos graves. La administración de BAL es discutida y ningún ensayo controlado ha mostrado mejor evolución o eficacia. Laprioridad es extraer el pigmento heme y no necesariamente el arsénico metálicoRecursos: La ATSDR y los CDC brindan excelentes recursos, incluidas pautas para el tratamiento médico:http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg169.htmlhttp://www.emedicine.com/emerg/topic920.htm

CianuroFuentes: Fumigaciones, galvanoplastia, síntesis de metales, extracción de minerales, fotografía, fabricación de textiles, papel yplásticosComienzo: Rápido (muerte rápida o recuperación rápida)Cuadro clínico:

a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria

b. Metabólico: Acidosis metabólica, hipoxia celularTratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma. Corregir la acidosismetabólica.Antídoto: 1) Romper una ampolla de nitrito de amilo e inhalar durante 30 seg. Repetir con una nueva ampolla cada 3minutos hasta que se pueda administrar nitrito de sodio por vía IV2) Nitrito de sodio al 3%: Adulto: 10 ml IV, administrar en 5 minutos o menos. Niños: 0,15-0,33 ml/kg (máx. 10 ml) IV,administrar en 5 minutos o menos3) Tiosulfato de sodio en solución al 25%: Adultos: 12,5 gm IV. Niño: 412,5 mg/kg o 1,65 ml/kg de solución al 25% IV.Cyanokit® (hidroxicobalamina) autorizada por la FDA para su administración en los Estados Unidos, ha sido administradaen Gran Bretaña para tratar víctimas de incendios y de otras intoxicaciones por cianuro. Dosis: 5 g IV.

CloroFuentes: Limpiadores/desinfectantes, productos para el saneamiento del agua (piscinas, jacuzzi, etc.) Comienzo: Rápido Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Irritación de mucosas

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salinaRecursos: ATSDR http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.htmlhttp://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.html

DiboranoFuentes: Fabricación de sustancias químicas, producción de semiconductores, propulsores de cohetesComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Irritante respiratorio (tos, dolor torácico, opresión torácica, disnea) b. SNC: Cefaleas, mareos, tembloresc. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar.

Diisocianato de tolueno: Fuentes: Tóner, arcilla y productos de vidrio, fabricación de diversos productos plásticos, y refinación de petróleoComienzo: Tardío (24 horas)Cuadro clínico:

a. Cardíaco: ArritmiasTratamiento: Colocar un monitor cardíaco.

APÉNDICE

Dióxido de nitrógeno Fuentes: Síntesis química; producción de ácido nítrico; explosivosComienzo: TardíoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Altas concentraciones pueden causar irritación de la vía aérea superior. Efectos respiratorios tardíos.Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar

Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoriasegún necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar.

FlúorFuentes: Fabricación de fluoruros y fluorocarbonos, componente de combustible para cohetesComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Corrosivo; quemaduras térmicas/congelación, escalofríos

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar lasquemaduras químicas como las térmicas.

FormaldehídoFuentes: Germicidas, fungicidas, espuma aislante, preservativos; fabricación de papelComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o demorado), neumonitis, lesión pulmonaraguda con necrosis pulmonar

b. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.

FosfinaFuentes: Fabricación de semiconductores; fumigacionesComienzo: 1-2 horas o tardíoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón tardío, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonar

b. Cardíaco: Shock cardiógeno, hipotensiónc. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria

d. Metabólico: Asfixia celular; disminuye la producción de trifosfato de adenosina, acidosis metabólicaTratamiento: suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Prever la necesidad de apoyo circulatorio. Anticonvulsivantes para las convulsiones(benzodiacepinas, fenobarbital).

Fosgeno oximaFuentes: Agente de uso militarComienzo: Rápido Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonaraguda con necrosis pulmonar

b. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras graves inmediatas. UrticanteTratamiento: Descontaminación inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoriasegún necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundanteagua o solución salina. Tratamiento sintomático de las heridas. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.

Fosgeno/DifosgenoFuentes: Síntesis de compuestos orgánicos, combustión de espuma; agente de uso militarComienzo: Tardío (24-48 horas)Cuadro clínico:

357

APÉNDICE358

a. Respiratorio: Las concentraciones altas pueden causar irritación de la vía aérea superior. Forma ácido clorhídricoen los pulmones. Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesiónpulmonar aguda con necrosis pulmonar. Puede ser fatal aún con pequeñas exposiciones.

Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoriasegún necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar.

HidracinasFuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivosComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria

c. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia d. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, hepatotoxicidad

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones(benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5minutos.

LewisitaFuentes: Agente de uso militarComienzo: Rápido (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolorinmediato en la piel)Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Cardíaco: Insuficiencia cardiovascularc. Dermatológico: Agente vesicante, dolor inmediato e irritación de la piel y las mucosas (incluidos los ojos). Las

vesículas pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de córnea Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas conabundante agua o solución salina. Si está disponible, aplicar ungüento de BAL al 5% sobre la piel afectada dentro de los 15minutos de la exposición. Considerar BAL IM o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) oral para tratar las exposicionesgraves (tos con disnea, esputo espumoso, quemadura de piel que no fue sometida a descontaminación dentro de los 15minutos, >5% de la superficie corporal con signos de compromiso cutáneo inmediato). BAL: 3mg/kg IM profunda, repetircada 4 horas durante 2 días, luego cada 6 horas en el tercer día, luego cada 12 horas durante hasta 10 días. DMSA: 10mg/kg, vía oral cada 8 horas durante 5 días luego 10 mg/kg cada 12 horas durante los siguientes 14 días.

MetilhidracinaFuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivosComienzo: RápidoCuadro clínico:


c. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia d. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, hepatotoxicidad

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones(benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5minutos.

MetilisocianatoFuentes: Producción del pesticida carbamatoComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Irritación de mucosas

APÉNDICE

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.

MetilmercaptanoFuentes: Gas odorizador, producción de pesticidas, fungicidas y combustibles de aviones a reacciónComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardiaco: Hipertensión c. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria

d. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia e. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea

Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para lametahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5 minutos. Considerar la alcalinizaciónde la orina. Transfusiones de sangre según necesidad.

Monóxido de carbonoFuentes: Motores, cocinas, linternas, carbón o madera encendidos, hornillos o sistemas de calefacción a gasComienzo: De rápido a tardíoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disneab. SNC: Cefaleas, mareos, debilidad, confusiónc. Gastrointestinal: Náuseasd. Dermatológico: Piel de color rojo intenso

Tratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposición y asegurar que respire aire fresco. Administrar suplemento deoxígeno según necesidad.

MostazasFuentes: Agente de uso militarComienzo: 1-2 horas (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolorinmediato en la piel)Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar.Infección

b. Hematológico: Inhibición de la médula ósea c. Gastrointestinal: Náuseas y vómitosd. Dermatológico: Agente vesicante, dolor tardío e irritación de piel y mucosas (incluidos los ojos). Las vesículas

pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de la córneaTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadascon abundante agua o solución salina aún si el paciente no presenta síntomas. Sólo destechar las ampollas másgrandes. No aplicar ungüento antibiótico tópico a menos que haya infección comprobada.

Organofosforados Fuentes: PesticidasComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Sistema nervioso periférico:• Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiforme, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración, sialorrea, epifora

• Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, tembloresTratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutoshasta que desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos);dosis: IV 1-2 g, administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomasnicotínicos. Pralidoxima por goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 g cada 6-12 horas. Se puede repetir en 1 h si persisten los efectos nicotínicos.

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APÉNDICE360

Óxido de azufre/Bióxido de azufreFuentes: Desinfectante, preservativo, lejíaComienzo: RápidoCuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda connecrosis pulmonar


Óxido de etilenoFuentes: Propulsores de cohetes, síntesis de etilenglicol, fumigaciones, esterilización de instrumental médicoComienzo: RápidoCuadro clínico:


c. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Enjuagar la piely las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.

RicinoFuentes: Agente de uso militar, generado por procesamiento de las vainas de ricinoComienzo: Tardío (horas)Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar.Insuficiencia respiratoria

b. SNC: Cefaleas, asteniac. Gastrointestinales: Con la ingestión se puede producir hemorragia gastrointestinal, shock y necrosis hepática,

esplénica y renalTratamiento: Para las intoxicaciones por inhalación, suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistenciarespiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Para las intoxicaciones por vía oral, realizardescontaminación gastrointestinal, transfusiones de sangre según necesidad y medidas de apoyo.

ToluenoFuentes: Combustible, productos domésticos y cigarrilloComienzo: Tardío (24 horas)Cuadro clínico:

a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda connecrosis pulmonar


Toxina botulínicaFuentes: Producida por la bacteria Clostridium botulinum. La toxina puede contaminar alimentos (especialmente miel yalimentos caseros enlatados) y heridas. También puede ser utilizada como arma biológica liberada en aerosol. Comienzo: Tardío, horas a díasCuadro clínico:

a. Sistema nervioso periférico: Ambliopía, dificultad para el habla, boca seca, párpados caídos, parálisis motoradescendente. ¡Estar atento a la parálisis respiratoria! En lactantes, el síntoma de presentación puede serestreñimiento

Tratamiento: Asistencia respiratoria según necesidad. No tener dudas en intubar a estos pacientes. La antitoxina trivalente(A,B,E) está disponible en los CDC. Si se cuenta con ella, administrarla cuando se sospeche botulismo.Recursos: Detección: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no10/04-1279.htmInformación general/Tratamiento: CDC Prevención: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/botulism_g.htmComo recurso de información sobre bioterrorismo dirigirse a este excelente sitio: http://www.bt.cdc.gov/

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