Mioma uterinoEl mioma uterino, también llamado leiomioma o fi-broma, es la patología benigna más frecuente del úteroy en general la patología más frecuente de la mujer.

El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en mu-chos casos es también asintomática. U n estudio en el quese realizaron cortes finos a todas las piezas de hiterecto-mías realizadas por cualquier otra causa sitúa la inciden-cia de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchoscasos el tamaño de éstos era menor de 2 cm.

Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los mio-mas ya que en muchos casos tienen un tamaño menorde un centímetro.

Además los miomas son frecuentemente múltiples. Enmujeres premeopáusicas el número de miomas en lapieza de la histerectomía es de unos 7, mientras que enlas menopáusicas se sitúa en torno a 4.2.

Los miomas suponen un importante problema sanitario,no tanto por su gravedad sino por los gastos que conllevapara el sistema de salud en vigilancia y tratamiento. EnEstados U nidos fueron la causa de cerca de 200.000 his-terectomías realizadas y de unas 30.000 miomectomías.Además los casos no intervenidos requieren un largo se-guimiento con múltiples visitas al ginecólogo.

ETIOPATOGENIA

La causa exacta de la aparición de los miomas es, comoen la mayoría de las neoplasias desconocida. Probable-mente se trate de cambios genéticos adquiridos por lascélulas del miometrio que posteriormente se ven in-fluenciadas por promotores (hormonas) y efectores (fac-tores de crecimiento).

Los miomas son neoplasias monoclonales y sólo en un40% de ellos encontramos alteraciones genéticas en sus cé-

lulas. Estas alteraciones se suelen relacionar con miomasmás grandes, irregulares y con mayor celularidad. Ademásexisten muchos genes implicados en el crecimiento, proli-feración y diferenciación de las células miomatosis.

La influencia hormonal en los miomas parece clara si te-nemos en cuenta que la aparición y desarrollo de los mio-mas está muy relacionada con la edad fértil de la mujer,en cambio durante la menopausia se produce una regre-sión de éstos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunosautores han encontrado además un aumento de los nivelesplasmáticos estrogénicos en las mujeres con miomas.Otros estudios no confirman estos hallazgos, en cambiono dudan de la influencia estrogénica. Éstos han encon-trado niveles estrogénicos similares en mujeres con y sinmiomas, en cambio encuentran una elevada concentraciónhormonal en el tejido miomatoso en comparación con eltejido sano. Esta gran cantidad de estrógenos puede de-berse a producción de novo debida a la gran cantidad dearomatasa que encontramos en el mioma.

La influencia de la progesterona en el crecimiento delmioma no está tan clara, aunque varios estudios han de-mostrado un aumento de los receptores AB de proges-terona en los miomas con respecto al tejido sano.

FACTORES DE RIESGO

- Edad: La mayor incidencia de los miomas se sitúa apartir de los 40 años de edad.

- Factores hormonales: la menarquia temprana (antesde los 10 años) se ha establecido como factor inde-pendiente de riesgo para la aparición de miomas. Asi-mismo la menarquia tardía (después de los 16 años)es un factor protector.

- Antecedentes familiares: El riesgo de aparición de mio-mas es mayor en aquellas mujeres que tengan familiaresde primer grado afectas. En algunos trabajos se habla

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Capítulo 32

PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGIA ENDOMETRIAL

Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S

también de aumento del riesgo en gemelas monocigotascon respecto a dicigotos, aunque tendrían que realizarsemás estudios para confirmar estos hallazgos.

- Peso: Las mujeres obesas son más propensas a padecermiomas. Esto puede deberse al aumento de estróge-nos circulantes en las mujeres ya que en el tejido grasose produce la transformación de andrógenos a estró-genos gracias a la aromatasa, además en estas mujereshay una disminución de la proteína transportadora dehormonas sexuales por lo que aumentan los nivelesde estrógeno libre.

Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser fac-tores de riesgo independientes para la aparición de mio-mas, aunque deben realizarse estudios bien diseñadas enlos que la obesidad no suponga un actor de confusión.

- Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial enla aparición de miomas. Las mujeres más afectadasson las negras americanas; en ellas además, los mio-mas son más grandes, más sintomáticos y aparecen auna edad mas temprana. En cambio las negras afri-canas tienen un riesgo muy bajo. La raza asiática tieneun riesgo muy similar al de las mujeres blancas.

- Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar redu-cida la incidencia de miomas. Esto puede deberse auna disminución de la biodisponibilidad de los estró-genos secundaria a una disminución de la actividadde la aromatasa.

- Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivosorales en el desarrollo de los miomas no está muy claro.Las conclusiones de los estudios realizados al respectoson muy dispares encontrándose algunos estudios querelacionan el uso de anticonceptivos orales con la pre-sencia o crecimiento de los miomas. En cambio estu-dios posteriores no encuentra esta relación. Finalmente,otro estudio relaciona el uso de anticoncepción hormo-nal con una disminución del riesgo de miomas. A pesar

de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende aemplear con precaución la anticoncepción hormonal,eligiendo si es posible, otros métodos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los miomas son masa de consistencia dura, habitual-mente redondeados, de aspecto fasciculado y bien deli-mitado del miometrio sano, aunque no estánencapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser únicoso múltiples, siendo esto último lo más frecuente (Figura2). También su tamaño puede ser muy variable encon-trándose miomas de pocos centímetros hasta miomasque llegan a alcanzar varios kilos de peso.

La localización más frecuente de los miomas es el cuerpouterino. Se calcula que sólo un 10% aparecen en el cervix,pudiendo confundirse con pólipos cervicales en la ex-ploración con espéculo, pero su dureza característica losdiferencian de éstos.

Diferenciamos tres clases de miomas en función de sulocalización dentro del cuerpo uterino: miomas subse-rosos, miomas intramurales y miomas submucosos.

Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la se-rosa uterina produciendo un resalte en superficie deútero (Figura 3). Pueden alcanzar un gran tamaño per-maneciendo asintomáticos o dar síntomas de compre-sión de órganos vecinos. Pueden ser pediculados. Enocasiones crecen hacia el ligamento ancho introducién-dose entre sus hojas (miomas intraligamentarios). Tam-bién se han descrito casos de miomas subserosos que seadhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vas-cularización independiente del útero; estos son los lla-mados miomas parasitarios.

Miomas submucosos: Son menos frecuentes que losanteriores aunque suelen ser más sintomáticos y portanto más diagnosticados. Son miomas que crecen haciala cavidad uterina produciendo un resalte en el endome-

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 2: Múltiples miomas.Figura 1: Mioma intramural.

trio (Figura 4). Típicamente estos miomas se caracteri-zan por producir sangrados abundantes. Además algunosautores defienden que en este tipo de mioma la degene-ración sarcomatosa es más frecuente.

Miomas intramurales: son los más frecuentes, estimán-dose en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen enel espesor del miometrio, pudiendo aumentar conside-rablemente el tamaño del útero y produciendo irregula-ridad en la pared (Figura 5).

Microscópicamente, los miomas están constituidospor haces miomentriales dispuestos en forma de re-molino y rodeados de tejido conjuntivo (Figura 6). Lavascularización se encuentra principalmente en la pe-riferia de tumor. Microscópicamente podemos dife-renciar varios tipos de miomas, aunque su aspectomacroscópico es muy similar; así tendremos miomascelulares, atípicos, epitelioides, miomas mixoides yleiolipomas. Todos ellos se diferencian por su celula-ridad, presencia de atipias, y características del mate-rial intercelular.

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos comoresultado de alteraciones circulatorias, infecciones o porcambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

- Edema, debido a estasis de la circulación venosa deltumor.

- Atrofia, que se produce principalmente tras la meno-pausia debido a la disminución estrogénica. Tambiénobservamos este cambio degenerativo tras el trata-miento con fármacos análogos de la Ngr.

- Degeneración hialina: se produce por la sustitución deltejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy fre-cuentemente, especialmente e los miomas subserosos.

- Degeneración quística: se produce por la licuación delmaterial hialino.

- Degeneración infecciosa: ocurre exclusivamente enmiomas submucosos y es muy infrecuente

- Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos deltumor. Puede ser focal, más frecuente en la parte cen-

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

Figura 6: Mioma microscópicamente (cortesia de la Dra. Gallego).Figura 5: Mioma intramural.

Figura 4: Mioma submucoso.Figura 3: Mioma subseroso.

tral, o difusa. También existe la necrosis roja, que seproduce durante el embarazo, debida a una oclusiónperiférica de las venas del mioma, que produce unaextravasación sanguínea.

- Degeneración grasa: es muy rara, suele producirse trasuna degeneración hialina y debe diferenciarse de losleiolipomas (Fig 7).

- Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la me-nopausia. Puede ser total o parcial y el calcio puededepositarse en el interior o en la periferia del mioma(Figura 8).

- Degeneración sarcomatosa: es muy poco frecuente.Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendofrecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Mi-croscópicamente veremos una gran celularidad,con atipias nucleares y más de 10 mitosis porcampo.

CLÍNICA

Los miomas son frecuentemente asintomáticos; en un50% de mujeres serán un hallazgo casual en la ecografíarealizada por otra causa. En los casos sintomáticos, la clí-nica dependerá del tamaño, localización y número de losmiomas.

Sangrado

Es el signo más frecuente. Típicamente los miomas pro-ducen un aumento en la cantidad y duración de la mens-truación, es decir, menorragias. Es más raro queproduzcan sangrados intermenstruales irregulares; estoúltimo es más frecuente en el caso de miomas submu-cosos en aquellos asociados a otras entidades como hi-perplasias.

Este síntoma es más frecuente en los miomas submuco-sos, aunque los miomas intramurales también pueden

producir metrorragia debido a la distensión de la cavidaduterina y aumento de la superficie sangrante. Los mio-mas subserosos no producen clínica de metrorragia.

Dolor

Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. Eldolor puede ser crónico y persistente, con sensación de pe-sadez, o agudo originado por la torsión de miomas pedicu-lados. También en los miomas submucosos puede aparecerdolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extrañopara el útero, que intenta expulsarlo mediante contraccionesdolorosas para la mujer. Puede producirse dilatación cervicaly profusión del mioma hacia a vagina (parto del mioma). Eldolor también puede deberse a cambios degenerativos connecrosis, y en los casos de miomas subserosas puede pro-ducirse compresión nerviosa.

Síntomas compresivos

El aumento del tamaño del útero puede producir compre-sión de otros órganos vecinos como vejiga, recto, uréterese intestino. Los síntomas más frecuentes son los urinarioscon polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunoscasos se produce también incontinencia. Son pocos los es-tudios que relacionan todos estos síntomas con la presenciadel mioma, pero en dos de ellos se ha objetivado una me-joría de los síntomas urinarios al reducir el tamaño uterino,bien con tratamiento médico, usando análogos de la Ngr.,como con tratamiento quirúrgico.

Reproducción

La afectación de la fertilidad en las mujeres con miomasesta muy discutida. Típicamente se ha asociado la pre-sencia de miomas submucosos con una disminución dela fertilidad, incluso algunos estudios han demostradoun aumento de la fertilidad a tasas normales para su edaden aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor.

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 8: Mioma con calcificaciónFigura 7: Mioma con degeneración grasa.

Los mecanismos por los que los miomas producirían in-fertilidad son:

- Alteración del endometrio que produce dificultadpara la implantación.

- Deformidad de la cavidad uterina que puede interferircon el transporte del espermatozoide.

- Alteración de la contractilidad uterina.

- Persistencia de sangrado o coágulos intracavitariosque alteran la implantación.

- Obstrucción del ostium tubárico.

En cambio estudios más recientes no encuentran dife-rencias en la fertilidad entre las mujeres con miomas. Así,en un estudio realizado con mujeres sometidas a FIVmostró que el grupo de mujeres con miomas submucososobtuvo la misma tasa de embarazos que el grupo con-trol.

Para aclarar estos datos contradictorios se ha realizado unmetaanálisis que concluye que los miomas submucosos síproduce una disminución de la fertilidad. Miomas subse-rosos e intramurales no tendrían, según el metaanálisis, nin-guna repercusión sobre la fertilidad de la mujer (Figura 9).

DIAGNÓSTICO

Aunque la anamnesis y la exploración física puedenresultarnos útiles para establecer una sospecha diag-nóstica, las pruebas de imagen, especialmente la eco-grafía, son fundamentales para llegar al diagnósticodefinitivo

Ecografía

La ecografía transvaginal es la técnica más eficaz y demenor coste para el diagnóstico de los miomas, además,cuando se trata de miomas de gran tamaño, la combina-ción de la ecografía vaginal y abdominal tendrá mejor

resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecográ-ficamente los miomas aparecen como masas redondea-das, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidaddiferente a la del miometrio que lo rodea (Figura 10).Habitualmente son homogéneas, aunque en ocasionespuede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonasquísticas. Mediante la ecografía transvaginal podremosdiagnosticar los miomas precisando su número, tamañoy localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2mm de diámetro. Esto nos será muy útil a la hora de ele-gir una actitud terapéutica así como para decidir la víade abordaje quirúrgico si fuera necesario.

Resonancia Magnética

Es la técnica más precisa para el diagnóstico del mioma,pudiendo determinar mediante esta técnica con granexactitud su tamaño, número y localización. Además esel mejor método para estudiar la penetración en el mio-metrio de los miomas submucosos.

U na de las ventajas de la resonancia frente a la ecografíaes su capacidad de diagnosticar los cambios degenerati-vos del mioma así como su capacidad de diferenciarlode otros procesos como la adenomiosis.

A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para eldiagnóstico del mioma no está justificado debido al altocoste de la prueba. Habitualmente sólo con la ecografía,el ginecólogo tendrá los datos necesarios para estableceruna actitud terapéutica.

Histeroscopia

Es la técnica diagnóstica de elección en el caso de los mio-mas submucosos. Mediante histeroscopia podremos dife-renciar entre miomas, pólipos e hiperplasias. Ademásmediante la histeroscopia también podemos valorar elgrado de extensión del mioma en el miometrio. Según estaextensión podemos clasificar los miomas en tipo 0, cuando

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

Figura 10: Ecografia transvaginal de útero con mioma intramural.Figura 9: Mioma mas gestacion.

no hay extensión miometrial, tipo I cuando la extensión esinferior al 50% y tipo II cuando es mayor al 50%.

TRATAMIENTO

No todos los miomas requieren un tratamiento, debidoa la alta frecuencia de miomas asintomáticos, muchos sebeneficiarán de un tratamiento expectante. Lo miomassintomáticos deben ser tratados; el tamaño del miomaes una indicación relativa de tratamiento, en miomas degran tamaño está indicada la resección del tumor, peroel punto de corte a partir del cual debemos tratar no estáclaro. En los casos en los que el mioma crece rápida-mente también está justificado el tratamiento.

Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, nimédico ni quirúrgico deberán tener un seguimiento, lomás habitual es realizar revisiones periódicas cada 6meses. Si el mioma permanece estable los controles po-drán espaciarse. Durante la menopausia es frecuente quelos miomas involucionen; un crecimiento durante estaépoca debe ser especialmente vigilado ya que puede de-berse a una degeneración sarcomatosa.

Tratamiento médico

1. Progestágenos: Podemos usar tanto progesterona naturalcomo derivados sintéticos de la noertindrona y del le-vorgestrel. Estos fármacos actúan por dos mecanismos,uno directo por efecto antiestrogénico sobre los recep-tores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo lasecreción de gonadotropinas a nivel de la hipófisis. Estetratamiento está indicado en mujeres premenopáusicascon miomas pequeños pero sintomáticos.

2. Esteroides androgénicos: la gestriona y el danazol sondos fármacos antiestrogénicos que producen dismi-nución del tamaño del tumor. Sus principales efectosadversos son los de virilización. La utilización de esosfármacos está muy limitada.

3. Análogos de GnRH: Son fármacos que actúan supri-miendo el eje hipotálamo-hipofisario, inhibe la secre-ción de LH y FSH y por tanto, la producción deestrógenos ováricos. A nivel del mioma esto se traduceen una disminución del volumen del tumor, de su vas-cularización y de la sintomatología.

Los efectos adversos de estos fármacos son la apari-ción de sintomatología climatérica que incluye sofo-cos, depresión, nerviosismo y sequedad vaginal.Además en tratamientos prolongados, de más de seismeses, se producirá una disminución de la masa ósea.

Todos estos síntomas son reversibles, desapareciendopocos meses después de suspenderse la medicación; tam-bién el mioma volverá a aumentar de tamaño con la re-tirada del fármaco. Por esta razón este tratamiento sólodebe utilizarse como preparación para la cirugía. Las ven-tajas de la utilización de análogos premiomectomía son:

- Disminución de la hemorragia intraoperatoria.

- Facilita la resección laparoscópica en miomassubserosos.

- Induce atrofia endometrial por lo que facilita laresección hiteroscopica en el caso de miomassubmucosos.

4. Mifepristona: este fármaco es un antagonista de laprogesterona que ha demostrado ser eficaz en variosestudios con dosis que van desde los 10mg hasta50mg del fármaco. El mecanismo de acción de estefármaco no está del todo claro, la mifepristona pro-duce una disminución del número de receptores deprogesterona tanto en el miometrio como en elmioma. Además produce una inhibición del creci-miento del mioma dependiente de los estrógenos, porúltimo parece que produce una disminución de la vas-cularización del mioma por un efecto directo sobrelos vasos. La utilización de este fármaco induce ame-norrea en todas las pacientes.

Tratamiento quirúrgico

Mioma submucoso:

El tratamiento de elección para este tipo de tumor es laresección hiteroscópica. Esta intervención está indicadaen caso de miomas submucosos sintomáticos, en mujeresjóvenes con deseos reproductivos o en aquellas quequiere conservar su función menstrual.

Este procedimiento puede llevarse acabo en miomasúnicos o múltiples. Si los miomas son grandes, la pa-ciente se beneficiará de un tratamiento previo con aná-logos de la GnRH

La intervención es sencilla y rápida, aunque se han des-crito complicaciones como hemorragias, perforación

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 11: Miomectomía por vía laparotómica

uterina y absorción intraperitoneal o vascular de la gli-cina utilizada para el procedimiento.

Miomectomía:

La miomectomía está indicada en mujeres jóvenes condeseos reproductivos y en aquellas pacientes que deseanconservar su útero. Esta intervención puede realizarsepor laparotomía o por vía laparoscópica.

La miomectomía por vía laparotómica es una técnicadescrita desde principios de siglo XX; en aquella épocala mortalidad de la técnica era muy elevada debido a lossangrados. En la actualidad la mortalidad es casi nula yla morbilidad es también muy baja. El riesgo de la mio-mectomía es la recurrencia de los miomas, auque en mu-chos casos, éstos no requieren una nueva intervención.Para la realización de la técnica podremos hacer una in-cisión abdominal tipo Pfannestiel, o si el mioma es muygrande, podremos realizar una laparotomía media (Fi-gura 11). Para la extirpación del mioma se realizará unaincisión vertical en la cara anterior del útero ya que estees la que menor tasa de adherencias produce.

La miomectomía por vía laparoscópica es una técnica querequiere un instrumental adecuado, personal experto enlaparoscopia y además mayor tiempo quirúrgico (Figura12). Las grandes ventajas de a miomenctomía laparoscó-pica respecto a la vía abierta son un postoperatorio mejor,con menor estancia hospitalaria y mejor recuperación.Existen tres estudios aleatorizados controlados que aso-cian la técnica laparoscópica con menor estancia hospita-laria, rápida recuperación, menor dolor, menor pérdidasanguínea, menor tasa de complicaciones febril y menorcoste que en la cirugía abierta. No existen estudios biendiseñados que comparen la tasa de adherencias tras ambastécnica, aunque parece que la laparoscopia tiene tambiénmejor resultado en este aspecto. Como preparación a lacirugía, algunos autores aconsejan el uso de análogos dela GnRH, en cambio existe evidencia de que esta terapia

dificulta la enucleación de los miomas y se asocia a altarecurrencia, por lo que parece sólo indicado en casos deanemia previa a la intervención ya que sí disminuye la pér-dida sanguínea. Actualmente es la vía de elección.

Histerectomía:Está indicada en aquellas mujeres con más de 40 años oque hayan cumplido sus deseos genésicos. La histerec-tomía puede ser total, extirpando el cuerpo del útero yel cervix, o subtotal en la que se conserva el cuello. Losdefensores de la histerectomía total se basan en la po-tencial cancerización del muñón cervical que ocurre conuna frecuencia de hasta el 2-4% de los casos (Figura 13).En cambio aquellos que optan por la histerectomía su-pracervical se basan en que la persistencia del cervix trasla histerectomía facilita las relaciones sexuales de lamujer, disminuye la tasa de prolapsos y disminuye lamorbilidad de la técnica. En las mujeres en las que seconserva el cuelo se deben realizar citologías periódicaspara el screening del cáncer de cervix igual que en lasmujeres no histerectomizadas.

Al igual que la miomectomía, la histerectomía puederealizarse por vía abdominal, laparoscópica y tambiénvaginal. La elección de cada una de ellas dependerá delas características de la mujer, las cirugías previas, mor-bilidad asociada y de las características del útero, ta-maño y movilidad.

Embolización:La embolización de las arterias uterinas es una técnicaalternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas.La técnica se realiza mediante radiología mínimamenteinvasiva. Consiste en la localización de las arterias ute-rinas mediante la introducción de contraste a través deun catéter introducido en la arteria femoral. U na vez lo-calizadas las arterias se introduce una sustancia emboli-zante que produce isquemia en el tejido de mioma,reduciendo así su tamaño.

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

Figura 12: Miomectomía por vía laparoscópica. Figura 13: Histerectomia total por utero polimiomatoso.

Está indicado en caso de miomas sintomáticos, bien pormetrorragias o por síntomas compresivos, en mujerespremenopáusicas; la presencia de miomas subserosos pe-diculados sería un criterio de exclusión para este trata-miento así como la presencia de patología endometrialo anexial asociada. Su papel en el tratamiento de mujerescon deseos genésicos aún no está claro.

Existen varios estudios que comparan los resultados deesta técnica frente a la cirugía. Entres de ellos se de-muestra que la embolización es más eficaz que la mio-mectmía para el tratamiento de las metrorragias, encambio la cirugía consigue una mejoría más rápida delos síntomas compresivos y del dolor. Otro estudio de-muestra que la embolzación tiene menos complicacionesgraves que a cirugía y disminuye la estancia hospitalaria,pero en este estudio sólo se compara con histerectomíalaparotómica sin incluir miomectomías ni técnicas lapa-roscópicas. Son necesarios más estudios que evalúen osresultados de esta técnica.

Se han descrito varias complicaciones que incluyen:

- Histerectomía urgente tras la embolización: puededeberse a hemorragia dolores persistentes, infeccióny necrosis del útero. La frecuencia global de histerec-tomía tras la embolización es de 0,5-1% según los di-ferentes estudios.

- Amenorrea: puede ser transitoria o definitiva. Puedeaparecer en un 2-4% de las pacientes, pero dependede la edad de la paciente, la amenorrea definitiva ocu-rre principalmente en mujeres mayores de 45 años yes excepcional en pacientes por debajo de los 40 años.

- Expulsión de los miomas: puede ocurrir en los casosde miomas submucosos en las semanas o meses pos-teriores a la intervención.

- Mortalidad: Se calcula que se encuentra en torno al 0,3%.

- Fracaso de la técnica: puede ocurrir por embolizaciónde una sola arteria uterina o por vascularización delmioma por las arterias ováricas. Las recidivas suelenaparecer en los dos años siguientes a la embolizaciónpor desvacularización incompleta. Se calcula una tasade recidivas a medio plazo un 5-10%.

Ablación por ultrasonidos:La ablación por ultrasonidos de alta energía (HIFU –High Intensity Focused U ltrasounds) es una nueva téc-nica para el tratamiento de lesiones sólidas, que actúanen profundidad sin alterar los tejidos que encuentra a supaso, y destruyen la lesión mediante un aumento con-trolado de temperatura de forma casi instantánea; pro-duciendo una necrosis coagulativa con unos márgenesde seguridad muy definidos.

El tratamiento de tumores sólidos con ultrasonidos dealta intensidad (HIFU ) se basa en el fenómeno de fric-

ción y cavitación tisular que tienen los ultrasonidos endosis terapéuticas. La monitorización por imagen deltratamiento puede realizarse mediante ecografía de altaresolución o resonancia magnética, cada una con susventajas e inconvenientes.

El objetivo del tratamiento de los miomas uterinos conHIFU es disminuir la clínica, principalmente el sangradoy el efecto masa por su volumen. Está indicado en aquellosmiomas sintomáticos, excluyendo los submucosos y/o noabordables por su localización. El tamaño, el grado de ne-crosis y de vascularización pueden ser una limitación paraesta terapia, ya que prolongan mucho el tiempo de trata-miento. En estos casos se puede realizar varias sesiones y/ousar análogos de GnRh como preparación previa.

La presencia de complicaciones es muy baja, si se realizade una manera adecuada. En un seguimiento publicadode hasta 24 meses no se han descrito complicacionesgraves, inmediatas ni tardías, y con un perfil de seguridadelevado. Hasta el momento, no se han descrito compli-caciones como la necesidad de transfusiones sanguíneas,lesiones urológicas, necesidad de histerectomía postra-tamiento conservador ni disfunción ovárica secundaria,referidos en otros tratamientos (como quirúrgicos o em-bolización de arteria uterina).

Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento delos miomas mediante HIFU son: dolor leve-moderadopostratamiento (10%), quemaduras cutáneas pequeñasde I – II grado con resolución espontánea (<5%), sín-dromes postablación autolimitados con febrícula, y pér-didas hemáticas mínimas después del tratamiento.

Lo destacado de la terapia HIFU es la posibilidad de re-alizar el tratamiento ambulatorio, con una rápida incor-poración a las actividades habituales.

La eficacia de la terapia HIFU tiene unos resultados si-milares a los de las técnicas estándares. En estudios conun seguimiento a 24 meses, la necesidad de tratamientosalternativos después del tratamiento con HIFU se co-rrelaciona con el área tratada. Cuando el área es mayordel 20% del volumen total del mioma la probabilidad deuna nueva intervención es del 15 %, muy similar a la tasade miomectomía convencional. La potencia terapéuticaes muy importante sobre el volumen tratado y por lotanto de los resultados de la terapia, independientementedel sistema por imagen que utilicen para guiarlo.

Patología endometrialPÓLIPO ENDOMETRIAL

Introducción

Los pólipos endometriales son formaciones sésiles o pedi-culadas que se proyectan desde superficie endometrial, y que

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

están constituidos por una proliferación de endometrio,glándulas y estroma, organizado sobre una raiz vascular.

Esta proliferación localizada del endometrio raramenteposee focos de crecimiento neoplásico, diagnosticándosecáncer en 0.5-5 % de los pólipos resecados y analizados.

Epidemiología

Los pólipos endometriales son raros en mujeres menoresde 20 años. Su incidencia aumenta con la edad de la mujer,siendo el pico más elevado de incidencia los 50 años, y pos-teriormente, disminuye la misma tras la menopausia.

La verdadera incidencia de los pólipos es desconocidaya que la mayoría son asintomáticos.

Clínica

El sangrado irregular intermenstrual o postmenopaúsicoes el principal síntoma del pólipo endometrial, aunquela mayoría de los pólipos son asintomáticos.

Se estima que los pólipos endometriales son responsablede un cuarto de los sangrados anormales en mujeres prey postmenopaúsicas.

La pérdida sanguínea se produce por necrosis y ulcera-ción del pólipo.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de pólipo endometrial es ana-tomopatológico.

Generalmente se sospecha la presencia la presencia de unpólipo endometrial por la imagen ecográfica característica:contenido hiperecogénico que no dibuja los cuernos ute-rinos, bien delimitado, que se diferencia del miometrio cir-cundante y que puede mostrar una raíz vascular con laaplicación del doppler color. En ocasiones, también puedenobservarse dilataciones glandulares en su interior.

El diagnóstico es más preciso mediante la histerosono-grafía (instilación de suero salino intrauterino, y ecogra-

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

Figura 14: Histerosonografía que muestra Pólipo endometrial (cortesía del Dr. García Espantaleón).

Figura 15: Ecografía en 3D de pólipo endometrial frontal (cortesía del Dr. García Espantaleón).

fia transvaginal posterior), que es la técnica no invasivamás precisa para su diagnóstico, siendo superior a la eco-grafía convencional. En un estudio realizado para com-parar ambas técnicas, la histerosonografía se mostró mássensible (93 vs 65 %) y específica (94 vs 76%) que la eco-grafía transvaginal (Figuras 14 y 15).

Tratamiento

El método más efectivo es la resección mediante histe-roscopia, enviando siempre el material obtenido para unestudio anatomopatológico.

Actualmente se aconseja la resección del pólipo en:

- Pólipos en mujeres sintomáticas.

- Pólipos asíntomaticos si existen factores de riesgopara hiperplasia o cáncer, (postmenopaúsicas, antece-dentes familiares o personales de cáncer de ovario, en-dometrio, mama o colorrectal, uso de tamoxifeno,anovulación crónica, obesidad, terapia con estrógenoso antecedentes de hiperplasia endometrial), indepen-dientemente del tamaño del mismo.

- Pólipos asintomáticos en mujeres sin factores deriesgo, pero con presencia de múltiples pólipos o unúnico pólipo mayor de 2 cm en mujeres premeno-páusicas o mayor de 1 cm en mujeres postmenopa-úsicas.

- Mujeres infértiles que deseen embarazo. Se ha com-probado que la tasa de embarazos es mayor tras poli-pectomia por histeroscopia.

Se aconseja conducta expectante en mujeres asintomá-ticas sin factores de riesgo si presentan un único polipomenor de 2 cm en mujeres premenopáusicas o menor de1 cm en mujeres postmenopaúsicas. Se cree que este tipode pólipos pueden regresar.

Hiperplasia endometrial

El diagnóstico de hiperplasia endometrial es histológico.La proliferación del endometrio es desordenado, y la hi-perplasia responde a un estimulo estrogénico crónico yelevado sin contraposición de progesterona. Es un pro-ceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la ex-tensión endometrial.

La clasificación de la hiperplasia endometrial según la or-ganización mundial de la salud se basa en dos factores:

- El patrón arquitectural, siendo simple o compleja.

- La presencia o ausencia de atipia nuclear.

La clasificación actual propuesta por Internacional Societyof Gynecological Pathologist, incluye dos grandes catego-rías, hipeplasia endometrial sin y con atipias. Cada una deellas se subdivide en simple o compleja en función de lacomplejidad y densidad glandular de la hiperplasia.

- Hiperplasia endometrial simple

Aumento de la proporción glándulas/estroma, perono hay apiñamiento glandular. La probabilidad depotencial maligno es un 1% a los 15 años.

- Hiperplasia endometrial compleja

La arquitectura glandular es más compleja, conapiñamiento moderado. No hay atipias celulares niinvasión del estroma. La probabilidad de potencialmaligno es un 3% a los 13 años.

- Hiperplasia atípica

Existen atipias citológicas, pero no hay invasión delestroma. El potencial maligno a los 11 años es deun 23%, siendo un 8% para hiperplasia endome-trial simple con atipias y un 29% para la hiperpla-sia compleja con atipias.

La hiperplasia atípica es precursora de cáncer endome-troide, pero no de los de alto grado (cáncer seroso o decélulas claras).

Factores de riesgo

– Factores hiperestrogénicos: persistencia folicular,SOP, cirrosis hepática, tumores de células de la gra-nulosa y de la teca, obesidad, HTA, diabetes.

– Existencia de patología que se asocia con cierta frecuen-cia: pólipos cervicales, miomas uterinos, endometriosis.

La etiología de esta patología es la exposición contínuadel endometrio sin oposición de progesterona. Esteefecto es fundamentamente tiempo y dosis dependiente,y puede ser debido a estrógenos endógenos o exógenos.

La principal fuente de estimulación estrogenica endógenasin contraposición de progesterona es la anovulación cró-nica, que puede acompañarse de secrección ovárica de es-

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 16: Histeroscopia que permite realizar biopsia dirigida en hi-perplasias endometriales (cortesia de Dra. Rios)

tradiol o de la conversión de androstendiona o testosteronaa estrona por la aromatasa de los adipositos.

La terapia hormonal sustitutiva únicamente con estró-genos en mujeres con útero, incrementa el riesgo de hi-perplasia endometrial, siendo el riesgo de un 21, 24 y17%, en el primer, segundo y tercer año de tratamientorespectivamente.

Métodos de sospecha de hiperplasia

- Clínica: Sangrado uterino anómalo (hipermeno-rrea, metrorragía).

- Histeroscopia: visualización directa de la lesión ybiopsia dirigida (Figura 16).

- Ecografía vaginal: se aconseja el estudio histológicocuando el diámetro anteroposterior es mayor a 15mm en premenopáusicas y de 5mm en post- me-nopáusicas. Ayuda a seleccionar aquellas pacientessusceptibles de biopsia endometrial.

- Citología cervical: La presencia en la citología cer-vico-vaginal de células endometriales atípicas, seasocia a hiperplasia, adenocarcinoma u otras lesio-nes endometriales.

- Citología endometrial

Métodos diagnósticos directos

El diagnóstico de hiperplasia endometrial es histopato-lógico.

- Microlegrado por aspiración. Con las distintas cá-nulas de Novak, Cornier, Ginaspir, etc.

- Legrado fraccionado. Es el mejor método diagnós-tico.

- Histeroscopia con biopsia dirigida.

Tratamiento

Los dos factores más importantes a tener en cuenta a lahora de pautar un tratamiento son la edad de la pacientey las características histológicas de la lesión.

HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA: el trata-miento de elección es el conservador, por su bajo riesgo deprogresión a carcinoma. La anovulación, suele ser en mujeresen edad reproductora la causa principal de esta patología.

Mujeres en edad fértil

Si la paciente tiene deseo de descendencia: inducir ovu-lación.

Sin deseos de gestación:

- Gestágenos: 10 mg/ día de MAP (15º-25º día delciclo) durante 3-6 meses. Se ha observado regresión

de la patología en el 80% de las pacientes con hiper-plasia sin atipia con este gestágeno. También se puedeutilizar una pauta continua. La progesterona micro-nizada (100-200 mg) en aplicación vaginal es una al-ternativa a la MAP, observándose una regresión de lahiperplasia endometrial en el 91% de las mujeres tra-tadas del 10 al 25 día del ciclo durante 3-6 meses.

- DIU con levonorgestrel: es efectivo, sobre todo en pa-cientes que deseen este tipo de método anticonceptivo.

- Empleo continuado con ciclos artificiales de estróge-nos-progesterona.

- Danazol: Esteroide sintético que deriva de la etinil-testosterona con propiedades antiestrogénicas y dé-bilmente androgénicas.

- Análogos de la Gn-Rh: regresión en 4-6 ciclos en el90-100%.

- Dadas las elevadas tasas de regresión, otra actitud quese puede tomar es el manejo expectante de pacientesasintomáticas con hiperplasia endometrial sin atipias.

Es necesario repetir la biopsia endometrial en tres meses,aunque se ha publicado que el tiempo medio necesariopara la regresión con terapia a base de progesterona eranueve meses. Se presupone que la persistencia de la hi-perplasia después de siete a nueve meses de tratamientoprecide el fallo del mismo. En este caso se recomiendala histerectomía.

U na vez que se ha demostrado la desaparición mediantebiopsia del proceso, se recomienda a la paciente si tienedeseos genésicos comenzar a intentarlo. En el caso con-trario, se recomienda continuar con la terapia con pro-gesterona. También puede continuar su tratamiento conacetato de megestrol, MPA, anticoncepción oral o DIUcon levonorgestrel.

La histerectomía se considera el tratamiento de elecciónen mujeres que tienen sus deseos genésicos cumplidos oque no se comprometen al tratamiento médico con susconsecuentes biopsias de endometrio de control.

Mujeres peri o postmenopaúsicas

- Hiperplasia inducida por terapia hormonal sustitutivasin gestágenos: interrumpir tratamiento hormonal oañadir un gestágeno en segunda fase de ciclo mens-trual.

Generalmente la hiperplasia endometrial revertirá.

- Hiperplasia endometrial no relacionada con el trata-miento con estrógenos: una vez descartados tumoresováricos o adrenales, se aconseja administrar 10 mgdiarios de MAP durante tres meses. Es necesario re-alizar una biopsia endometrial de control una vez ter-minado el tratamiento. En un estudio realizadoincluyendo 65 pacientes se observó la regresión de hi-

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PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL

perplasia simple o compleja sin atipias con esta pautade tratamiento en un 86% de las pacientes. Ningunapaciente desarrolló un cáncer de endometrio.

Si en el seguimiento de estas pacientes la biopsia endo-metrial muestra hiperplasia endometrial sin atipias deforma persistente y la paciente continúa con metrorragia,se le debe ofertar la posibilidad de una histerectomía obien, continuar con el tratamiento con biopsias de con-trol cada 6 o 12 meses.

Si la hiperplasia desaparece, el tratamiento se interrum-pirá, realizando un nuevo estudio si reaparece la metro-rragia postmenopaúsica.

Hiperplasia endometrial con atipias

El tratamiento de elección es la histerectomía, ya queesta situación es considerada una lesión premaligna. Enel tiempo quirúrgico, la pieza de histerectomía debe serestudiada por el anatomopatólogo para comprobar lapresencia de cáncer de endometrio y estudiarla.

En caso de contraindicación quirúrgica o no deseo de lapaciente, puede comenzar un tratamiento con acetato demegestrol (40 mg 2-4 veces al día) o MAP (10 mg/día),si se ha excluido mediante estudio histeroscópico contoma de biopsia directa, la presencia de un cáncer de en-dometrio coexistente. Será necesario realizar una biopsiaendometrial de control después de tres meses de trata-miento. Si se confirma la regresión por biopsia, se puedecontinuar con el mismo tratamiento médico, pero sedebe realizar biopsias endometriales de control cada 6-12 meses indefinidamente.

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