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Revista Chilena de Ciruga

ISSN: 0379-3893

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Sociedad de Cirujanos de Chile

Chile

CRDENAS S., PATRICIO; JUSTINIANO P., JUAN CARLOS; CRDENAS D., CONSUELO; DIB M.,

MARTN

Sepsis por Streptococcus anginosus originada en cncer de colon abscedado. Reporte de un casoRevista Chilena de Ciruga, vol. 60, nm. 4, agosto, 2008, pp. 348-351

Sociedad de Cirujanos de Chile

Santiago, Chile

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Sepsis por Streptococcus anginosus originada encncer de colon abscedado. Reporte de un caso*

Streptococcus anginosus sepsis originating in an abscessed coloncancer. Report of one case

Drs. PATRICIO CRDENAS S.1

, JUAN CARLOS JUSTINIANO P.1

,Ints. CONSUELO CRDENAS D.2, MARTN DIB M.2

1Departamento de Ciruga Oriente. Hospital del Salvador. 2Internos Medicina, Hospital del SalvadorFacultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente, hombre de 74 aos, portador de hipertensin arterial crnica y

diabetes mellitus Tipo 2, portador de un cncer de colon derecho recientemente diagnosticado y que tena

planificada ciruga electiva. Es ingresado de urgencia al Hospital del Salvador por un cuadro de calofros

y fiebre alta de tres das de evolucin, cuyo estudio descart foco sptico pulmonar, urinario y otros,

incluyendo Ecocardiograma para descartar una endocarditis. Solo se demostraron dos hemocultivos

positivos para Streptococcus anginosus, siendo tratado exitosamente con Ceftriaxona y Metronidazol. Es

intervenido quirrgicamente al 7 da, encontrndose un tumor abscedado de colon derecho. Evolucinpostoperatoria satisfactoria, siendo dado de alta al 5 da del postoperatorio.

PALABRAS CLAVE: Streptococcus anginosus, cncer de colon, sepsis.

ABSTRACT

We report a 74 years old hypertensive and diabetic male with a recently diagnosed right colon cancer

that consulted in the emergency room for fever and chills lasting three days. He was admitted, two blood

cultures were positive for Streptococcus anginosus, treatment with Ceftriaxone and Metronidazole wasstarted and fever subsided after four days of treatment. The surgical exploration showed that the colon

cancer was abscessed and was the origin of the sepsis. The patient was discharged in good conditions five

days later.

KEY WORDS: Colon cancer, abscess, sepsis.

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 4, Agosto 2008; pgs. 348-351

CASOS CLNICOS

*Recibido el 30 de Octubre de 2007 y aceptado para publicacin el 10 de Marzo de 2008.

Correspondencia: Dr Patricio Crdenas S.

Avenida Salvador 364 Santiago, Chile

e-mail: pcardenas@med.uchile.cl

INTRODUCCIN

Los Streptococcus grupo anginosus corres-ponden a cocceas gram positivas en cadena cata-

lasa negativa, pertenecientes al gnero Strepto-coccus. La clasificacin habitual de los Streptoco-

ccus incluye su reaccin hemoltica: Alfa, Beta onegativa, y la presencia de un polisacrido en su

membrana externa o antgeno de Lancefield.

La clasificacin, la terminologa y la identifica-

cin microbiolgica del S. grupo anginosus haresultado compleja y confusa. El grupo esta consti-

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tuido por 3 especies: S. anginosus, S. constellatusy S. intermedius.

El Streptococcus grupo anginosus es parte deStreptococcus viridans,pero se diferencian en quela mayora son beta hemolticos, (aunque tambin

algunos son alfa hemolticos y otros pocos no son

hemolticos), mientras que los S. viridans sonfundamentalmente alfa hemolticos. Los S. grupo

anginosus se caracterizan por formar coloniaspequeas y pueden tener antgenos de Lancefield,

A, C, G o F. Antes se les conoca como S. milleri1.El S. grupo anginosus forma parte de la flora

residente de la oronasofaringe, surcos gingivales,

tracto gastrointestinal y vagina, desde donde pue-

den migrar y causar diferentes infecciones pige-

nas2. Se les reconoce un rol patgeno en infeccio-

nes severas pigenas, a diferencia del resto de

los otros grupos de S. viridans, sin embargo,este rol es variable de acuerdo a los diferentes

cuadros clnicos. Se ha reportado que hasta el

65% de los pacientes que presentan infeccin por

S. grupo anginosus requieren de hospitalizacin,con terapia antibitica y una estada promedio de

10 das.

Se ha reportado que S. intermedius se aslams frecuentemente en abscesos cerebrales, S.constellatusen infecciones pulmonares y S. angi-nosus en sangre, tracto gastrointestinal, genitouri-nario y en tejidos blandos3,4. La especie S. angino-

sus se asocia con mayor facilidad a la presencia debacteremias, endocarditis y abscesos ocultos.

En cuanto a su sensibilidad antimicrobiana, el

grupo Streptococcus grupo anginosus tiene una

buena sensibilidad in vitroy en los reportes clnicos,a penicilina y a cefalosporinas de tercera genera-

cin, aunque estn surgiendo comunicaciones de

resistencia a penicilina que pueden llegar al 33%1,5.

Queremos reportar el caso de un paciente,

portador de un cncer de colon derecho, que pre-

sent una Sepsis por Streptococcus anginosus ydebi hospitalizarse de urgencia, con buena res-

puesta a tratamiento antibitico con cefalosporinas

de tercera generacin y posterior ciruga.

CASO CLNICO

Paciente varn de 74 aos portador de diabe-

tes mellitus tipo 2, de 23 aos de evolucin en

tratamiento con Glibenclamida 10 mg, hipertensin

arterial crnica en tratamiento con Enalaprila 20 mg

y Nitrendipino 20 mg da. En febrero de 2007 pre-

sent rectorragia de escasa cuanta, cuyo estudio

mostr una anemia crnica ferropriva y, a la colo-

noscopia realizada en abril 2007, un tumor de colon

derecho, cuya biopsia inform la presencia de un

adenocarcinoma (Figuras 1, 2 y 3).

Se planific ciruga electiva, pero debi hospi-

talizarse de urgencia en el Hospital del Salvador

por cuadro febril, con calofros intensos de 3 das

de evolucin y diarrea escasa. Al ingreso se

constata paciente muy comprometido, febril 39C,taquicardia 104 por minuto, normotenso, sin un

Figura 1. Imagen a la colonoscopia de tumor abscedadode colon derecho.

Figura 2. Imagen colonoscopia tumor abscedado colonderecho.

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foco de infeccin evidente; se toman exmenes

que incluyen hemocultivos, Rx. Trax, urocultivo,

hemograma y se inicia tratamiento emprico con

ceftriaxona 1 gr c/12 y metronidazol 500 mg c/8

horas ev.El hemograma muestra Hto 36%, glbulos

blancos 12.500, PCR 22.3, CEA normal, Rx. trax:

sin evidencia de neumopata aguda. Dos muestras

de hemocultivos revelan Streptococcus anginosossensible a penicilina, ampicilina y vancomicina.

Urocultivo negativo.

Evolucin satisfactoria con mejora clnica y

cada de la fiebre al 4 da de tratamiento antibi-

tico, mejora de la leucocitosis y normalizacin de

PCR. Se complet 7 das de tratamiento y se pro-

cedi a su intervencin quirrgica, con la hiptesis

que el foco sptico haba sido el tumor del colon. Se

realiz una hemicolectoma derecha (tumor de

colon ascendente T2 N1 Mo) y una anastomosis

leo transversa laterolateral. El tumor estaba absce-

dado, se envi muestra a cultivo que demostr un

Enterococcus faecalissensible a ampicilina y van-comicina.

Evolucin postoperatoria satisfactoria, se man-

tuvo esquema de antibiticos por 11 das en total.

Se realiz Ecocardiograma para descartar endo-

carditis, el que no mostr alteracin salvo signos

secundarios a hipertensin arterial crnica, conclu-

yndose que la sepsis por S. anginosus fue cau-sada por el cncer de colon abscedado.

Fue dado de alta al 7 da postoperatorio con

alimentacin oral y trnsito intestinal normal, sin

problemas.

DISCUSIN

Los microorganismos actualmente referidos

como Streptococcus grupo anginosus (S. milleripreviamente) son frecuentemente identificados en

forma incompleta por su gran diversidad de carac-

tersticas, tanto serolgicas como hemolticas, de-

pendiendo del tipo de especie de Streptococcusque se trate, creando confusin taxonmica y de

nomenclatura. La falta de un adecuado reconoci-

miento del significado clnico de la presencia de S.

grupo anginosuspuede llevar al clnico a la falta detratamiento de pacientes con infecciones que po-

nen en riesgo sus vidas; la importancia de estos

microorganismos, como patgenos, obliga a au-

mentar los esfuerzos clnicos y de laboratorio para

su identificacin y tratamiento oportuno6.

En el caso de nuestro paciente, el cuadro

sptico producido por la bacteremia causada por

Streptococcus anginosus curs con fiebre alta ycalofros intensos de 3 das de evolucin y escasa

diarrea, cuyo foco fue el cncer de colon derecho,

ulcerado y abscedado. Se descart razonablemen-

te la existencia de otros focos asociados como

pulmonar o urinario, as como tambin cardaco

(endocarditis). No haba clnica para investigarfocos en regin cervical ni cerebral. La buena res-

puesta a ceftriaxona, permiti realizar la reseccin

del tumor al 7 da de tratamiento, encontrndose

un cncer de colon derecho grande, ulcerado y

abscedado. El cultivo de tejido mostr slo la pre-

sencia de Enterococcus faecalis, ya que los sietedas de uso de ceftriaxona concluimos que haban

eliminado al Streptococcus anginosus.La buena respuesta a ceftriaxona y penicilina

como esta descrito en la literatura, permiti que el

paciente fuera dado de alta al 5 da de su post-

operatorio, con alimentacin oral y deambulacin

normal.

Las infecciones por Streptococcus grupo angi-nosus se caracterizan por ser muy invasivas y

pigenas, y estar localizadas preferentemente en

abdomen en forma de abscesos hepticos, subfr-

nicos, colecistitis, apendicitis. En cabeza y cuello

producen infeccin de la cavidad oronasofarngea,

senos paranasales, tejidos blandos faciales y pro-

fundos cervicales. Puede causar neumopata y em-

piema. En el sistema nervioso central puede causar

abscesos y meningitis, as como tambin bactere-

mias graves y endocarditis.

La bacteremia por S. anginosusimplica la exis-

Figura 3. Imagen colonoscopia tumor abscedado colonderecho.

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tencia de un foco infeccioso identificable (abdomi-

nal, cabeza y cuello o torcico) siendo ms frecuen-

te en pacientes con diabetes mellitus, cncer (carci-nomas, leucemias) y pacientes neutropnicos. Se

asocia a una mortalidad variable, que flucta de un 4

al 8%7con una respuesta adecuada a antimicrobia-

nos asociados a ciruga en los casos pertinentes.

Tresadern8, opina que el uso de profilaxis anti-

bitica usado en ciruga, contra gram negativos y

anaerobios, potencia la aparicin de abscesos pi-

genos postoperatorios causados por Streptococcusgrupo anginosus.

La mayora de las veces, los cultivos de S.anginosus son puros, pero tambin pueden produ-cir infecciones polimicrobianas en forma sinergista.

En muchas ocasiones se considera la presencia de

S. anginosus como de poca relevancia clnica porsu confusin con otras cepas de S. viridans. Envista de la importancia como patgeno, el laborato-

rio debe poner nfasis al identificar este microorga-

nismo con test ms especficos9.

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