______________________________________________________________________________________________ Bases Tericas de la Psicopedagoga Cdigo SP0701 Psicopedagoga Prof. Maryorie Leplat Zamora

FICHA DE ANAMNESIS I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIN Nombre del nio(a)______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Direccin: __________________________________ Nivel de escolaridad:___________________________ Edad: ____________________ Telfono. _________________ Establecimiento__________________ Edad: ______________

Nombre Profesor de aula: ________________________________________________________ Nombre de la madre: _____________________________________ Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________ Ocupacin de la madre: _________________________________________________________ Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________ Nivel del escolaridad del padre: _____________________________________________________ Ocupacin del padre: ______________________________________________________________ Estado Civil de los padres: ______________________________________________________ Nombre y Edades de hermanos: a) ___________________________________________ b) ___________________________________________ c) ___________________________________________ d) ___________________________________________ 13.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________________ 14.- Diagnstico anterior: ___________________________________________________________ 15.- Datos aportados por: __________________________________________________________ II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO 1.- Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________

2.-

Ha

tenido

prdidas?

Cuntas?

Seale

motivos.

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3.- Fue embarazo deseado? ________________________________________________________ 4.- Qu edad tena usted al momento de concebir a su hijo?_____________________________ 5.- Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilizacin) ______________________________ 6.- Present sntomas de aborto? Durante que mes? ___________________________________ 7.- Consumi Ud. Algn medicamento o droga durante el embarazo? Frecuentemente Alcohol Marihuana Otras drogas Medicamentos Tranquilizantes Cigarrillo ** Si consumi medicamentos especificar cual:_______________________________ 8.- Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique 9.- El nio(a) fue de trmino o prematuro? _____________________________________ 10.- Fue parto normal o cesrea? ______________________________________________ 11.- Cunto peso y midi al nacer? _______ cm. __________kg. 12.- cul fue puntaje apgar? __________________________________________________ III.- ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO 1.- Ha tenido el nio(a) enfermedades significativas?___________________________________ ________________________________________________________________________________ 2.- Ha sido operado alguna vez? De qu? Cundo?_____________________________________ ________________________________________________________________________________ 3.- Ha sufrido accidentes? De que tipo? ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Espordicamente No Consumi

4.- Ha consultado algunos de stos especialistas? Motivo (solicitar informe) Neurlogo Psiquiatra Psiclogo Psicopedagogo/Educadora Diferencial Fonoaudilogo Otros (especificar) 5.Antecedentes mrbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares

cercanos)_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ VI.-ANAMNESIS ACTUAL 1.- Cmo y cuando detecta el problema por el cual consulta? _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2.- Hubo alguna situacin significativa cercana al momento de la aparicin de los sntomas? Especificar________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3.-Exmenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)_______________________________ 4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos ______________________________________ ________________________________________________________________________________ 5.- Tratamiento actual______________________________________________________________ 6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a) _________________________________________________________________________________ V.-ESTRUCTURA FAMILIAR 1.- Con quien vive el nio? _________________________________________________________ 2.- Describa relacin existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________________ _________________________________________________________________________________ 3.- Quin pasa mayor tiempo con l?_________________________________________________ 4.Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa? Describa_______________________________________________________________________

VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO 1.- Tuvo lactancia materna? Duracin________________________________________________ 2.- A edad comenz a? Gatear_____________ Caminar_______________________________ 3.- A edad controlo esfnteres diurno y nocturno? ______________________________________ 4.- Se baa slo o lo baan? _________________ Se viste slo?__________________________ 5.- Cmo slo? __________ Tiene dificultad para alimentarse?___________________________ 6.- Cmo duerme? Necesita de algo o de alguien? _____________________________________ _________________________________________________________________________________ 7.- Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como reacciona la familia._______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8.- Presenta su hijo(a) algn medio o fobia especial hacia algo o alguien?__________________ _________________________________________________________________________________ 9.- Fue o va al jardn infantil? Le cost ir? ___________________________________________ 10.- Quin lo lleva y recoge de la escuela? ____________________________________________ 11.Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo? ________________________________________________________________________________ 12. Ha repetido de curso?

13. Cmo se lleva con su profesora o profesore de aula?

VII.- RELACIONES INPERPERSONALES 1.- En el primer ao de vida del nio:a)

reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________________

b) Mostraba algn tipo de reaccin frente a los extraos________________________________

_________________________________________________________________________________c)

Establece contacto visual ________________________________________________________

d) Rechaza el contacto fsico________________________________________________________

2.- Actualmente el nio a) Se relaciona adecuadamente con otros nios_________________________________________ b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los dems___________________________ c) Juega con otros nios____________________________________________________________e)

Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos____________________________________

f) Tiene nocin del peligro_____________________________________________________ IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIN 1.- Posee el nio lenguaje: palabras, frases?____________________________________ 2.- A edad comenz a hablar? _________________________________________________ 3.- Presenta su hijo(a) algn tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la atencin? _________________________________________________________________________ 4.- Le agrada a su hijo la msica u otra actividad artstica?______________________________ 5.- Su hijo(a) se comunica o expresa su cario? De que forma, con quienes y con que frecuencia. _______________________________________________________________________ 6.- Describa en cuatro palabras a su hijo: a) b) c) d) 7.- Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?