Rehabilitación por resección mandibular a través de prótesis

AUTORESE. Echevarría, Celia M. Díaz, E, LLaka, B. Aldape

PALABRAS CLAVES: Prótesis mandibular, rehabilitación maxilofacial, resección mandibular

Resumen

Se presentan las alternativas protésicas relacionadas con los diversos procedimientos quirúrgicos

utilizados en la reconstrucción de la mandíbula, que por diversas etiologías requirieron de resección

ósea y tejidos circundantes. Se presenta también los criterios establecidos cuando se trata de lesiones

oncológicas que incluyen terapias adyuvantes a la cirugía. Los casos clínicos son representativos del

formato personalizado que se requiere, a partir del tipo de neoplasia, etapa clínica y zona mandibular

involucrada.

Los tiempos de intervención de cada disciplina son fundamentales para alcanzar una buena

reconstrucción y rehabilitación, ante un elemento anatómico con funciones complejas e importancia en

el aspecto estético del humano.

Introducción

La disminución natural en la masa músculo esquelética se acentúa después de los 50 años de edad, si

en el joven representa el 45 por ciento del peso corporal, se disminuyen en el adulto mayor en un 27

por ciento. Los cambios se manifiestan entre otros, en los músculos de la masticación y en forma

directa en la deficiencia para el soporte de prótesis dentales. En síntesis: 1) Hay deshidratación que

aumenta con la edad, 2) Deficiencia de calcio y excesiva resorción ósea (osteoporosis),

especialmente en mujeres postmenopáusicas. 3) Adelgazamiento y fragilidad epitelial y 4) Debilidad

muscular con repercusión en digestión y absorción, ésto, entre otras alteraciones. Considerando lo

anterior, es obligada una valoración de la cavidad bucal para determinar si los tejidos de soporte para

las prótesis tienen la capacidad para alojar y mantener la rehabilitación protésica.

Ante la pérdida de la dentición de forma parcial o total, la regeneración ósea de los alvéolos y la

reducción del borde residual (RBR) se presenta especialmente durante los siguientes seis meses

posteriores a la exodoncia. Cuando se requieren extracciones múltiples en un sólo tratamiento, se

recomienda la colocación de prótesis inmediata (con carácter provisional) procurando que la RBR sea

menor. Posteriormente se podrá diseñar una rehabilitación protésica definitiva. Pero es conocido que

la RBR es un proceso que aún sin extracciones se produce con variables en incidencia y severidad, a

partir de condiciones sistémicas y patológicas de los individuos. Estas circunstancias están también

presentes y se agudizan ante una resección ósea mandibular, en cualquiera de sus formas. La

configuración residual de la cresta alveolar es variable e impacta directamente en el diseño protésico y

en su pronóstico. Como estructuras óseas la diferencia entre el maxilar y la mandíbula se calcula en

1.8:1, también se acepta que la RBR es mayor en mandíbula, lo que se traduce en una menor

capacidad de retención y estabilidad protésica; si agregamos a éstas condiciones una resección ósea,

podemos afirmar que el pronóstico de la rehabilitación dependerá de la superficie remanente por la

falta de continuidad, el soporte protésico estará en relación directa a la reconstrucción intraoral que

permita el movimiento de estructuras involucradas y de haber mantenido la relación intermaxilar.

La población rehabilitada protésicamente, en su mayoría es por resección ósea que incluye

frecuentemente disección ganglionar en cuello con protocolo terapéutico que incluyen radio y/o

quimioterapia. En nuestra casuística y en muchas series publicadas, el carcinoma de células

escamosas se presenta con mayor incidencia. La sobrevida a 5 años dependió del sitio de localización

del tumor y de su etapa clínica. Recuperar la continuidad ósea de la mandíbula posterior a una

resección parcial o total, representa uno de los procedimientos más complejos en la reconstrucción

facial, requiriendo de un equipo multidisciplinario que intervenga oportunamente durante los tiempos

que establezcan los protocolos terapéuticos, dependientes directos de la etiología de la lesión.

Las neoplasias en la mandíbula y su resección, representan un reto para su tratamiento y

rehabilitación protética. Cantor y Curtis clasifican los defectos mandibulares en 6 categorías a partir de

la extensión de los defectos y el método de restauración:

Clase I Alveolectomía radical con preservación de la continuidad mandibular

Clase II Resección lateral de la porción distal ósea hasta nivel de premolares

Clase III Resección mandibular lateral hasta la línea media

Clase IV Injerto óseo lateral con reconstrucción quirúrgica

Clase V Injerto óseo anterior con reconstrucción quirúrgica

Clase VI Resección mandibular anterior sin reconstrucción quirúrgica

Cuando la lesión es de origen traumático, el objetivo inicial será estabilizar sistémicamente al paciente,

para qué, en condiciones óptimas se programe su reconstrucción quirúrgica y/o protésica.

En cualquiera de las dos condiciones descritas, ante la pérdida ósea mandibular, debe definirse si la

reconstrucción quirúrgica será inmediata, o bien cuando existan mejores condiciones generales, que

favorezcan el pronóstico de la reconstrucción e inserción protésica. Pero en el intervalo, debe

procurarse dos aspectos preponderantes para el pronóstico de la reconstrucción y rehabilitación: a)

mantener la relación intermaxilar, que permita una oclusión dental funcional consiguiendo una

adecuada propiocepción y b) esforzarse por reconstruir la cavidad oral, evitando en lo posible la sutura

directa de bordes quirúrgicos ante la pérdida de tejidos como vestíbulo bucal o labial, piso de boca,

carrillo y lengua. En odontología la oclusión es un término que describe el contacto entre los dientes

del maxilar y la mandíbula, que varían ante la presencia de dientes naturales o en combinación con

dientes artificiales, que son dependientes de estructuras de soporte óseas y de tejidos blando que

varían en su grosor, flexibilidad y tolerancia a la presión. Estos tejidos están modificándose de manera

continua durante la vida, especialmente ante pacientes edentados, lo que se exacerba ante una

resección mandibular. Si la presión oclusal se ejerce sobre una capa de tejido vascular, como el

periostio, se altera su irrigación y la resorción ósea se incrementa.

La región en donde se perdió la continuidad ósea, quirúrgicamente reconstruida o no, requiere de

prótesis intraorales, para recuperar la oclusión, que deberán reintegrar la capacidad de masticación,

con una presión que varían de 5 a 175 libras con los dientes naturales, dependiendo del tipo de

alimento y de las condiciones de soporte de esos dientes y la integridad de sus coronas, a lo que hay

que agregar el estado y desarrollo muscular. El promedio de la fuerza ejercida en molares y

premolares durante la masticación es de 22 a 24 libras y en incisivos es de 9 libras. Cuando se trata de

pacientes con ausencia de dientes (sin resección mandibular) la fuerza de masticación con prótesis,

baja hasta 11.7 libras de presión, lo que representa una recuperación de entre el 10 y el 15 por ciento

en comparación al dentado natural. Este aspecto debe tenerse presente al valorar al pacientes con

ausencia de la continuidad ósea en mandíbula, la recuperación dependerá básicamente de la

presencia del hueso remanente que permita una oclusión bilateral balanceada, obtenida con prótesis

intraorales, aun cuando no exista la continuidad ósea, pero con una cavidad intraoral que contemple el

espacio y tejidos libres para los movimientos mandibulares, lengua y piso de boca.

Existe la tendencia a la reconstrucción quirúrgica, con diversas técnicas, todas ellas con el objetivo

principal de recuperar la continuidad óseas mandibular, pero en cuanto a la recuperación de la

inserción muscular y la fuerza para la masticación no hay antecedentes en la literatura consultada.1- 6

Relación entre técnica de reconstrucción quirúrgica y rehabilitación protésica

Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para reconstruir la mandíbula, considerando que es una

estructura ósea compleja, compuesta por una porción basal, un área angular, apófisis coronoides y un

proceso condílio. Los tubérculos genianos y crestas milohiodeas responden directamente a las

funciones en la cavidad bucal. Todas estas estructuras están ligadas a músculos como el temporal, el

ángulo mandibular y su relación funcional con el masetero y pterigoideo medio. La relación con la

articulación temporomandibular bilateral y el cráneo representan los movimientos mandibulares con

estructuras como los ligamentos entre otras zonas anatómicas compuestas de un sistema

neurosensorial y neuromuscular. La fisiología mandibular representa la capacidad de masticar, deglutir

y hablar. A lo que habrá de agregar su valor estético en la fisonomía facial.

La reconstrucción es planeada mediante diversas técnicas, a través de injerto y colgajos con o sin

micro anastomosis. Complementando ésta etapa, las diversas prótesis tienen dos objetivos: 1)

Cooperar para recuperar la continuidad ósea (implantes cráneo faciales), 2) los implantes óseo

integrados como soporte protésico y 3) En el preoperatorio establecer las mejores condiciones

higiénicas en la cavidad oral que faciliten una buena evolución de los protocolos terapéuticos,

procurando el retorno funcional del área afectada.

Sin embargo, la reconstrucción quirúrgica puede estar contraindicada cuando se requiere radioterapia

como complemento terapéutico en el caso de neoplasias o por tener tumor residual.

Ante una resección segmentaria en la mandíbula, es necesario en el primer tiempo quirúrgico,

mantener la relación intermaxilar funcional, para posteriormente rehabilitar protéticamente; evitando el

colapso de los segmentos residuales, o bien la desviación mandibular durante el movimiento de

apertura y cierre, perdiéndose el contacto oclusal de dientes remanentes o protésicos. El empleo de

férulas para mantener la relación intermaxilar es básico y permite conservar una memoria muscular

que provoca el contacto oclusal de la dentición. (FIGURA No. 1)

Otro aspecto relevante, es la reconstrucción inmediata de la cavidad bucal sin incluir necesariamente

la porción ósea, colocando los injertos o colgajos necesarios durante el primer tiempo quirúrgico,

evitando la sutura directa de los bordes incisionales presentes al concluir la resección de la lesión. En

caso de no efectuar la reconstrucción de ésta cavidad, se disminuye el espacio de ésta, provocando

limitaciones en zonas de movimientos funcionales, que se interpondrán a la estabilidad y función

protésica. Durante ésta etapa, el protesista podrá diseñar conformadores intraorales que mantendrán

la adhesión de colgajos y/o injertos, facilitando y procurando una buena evolución. (FIGURAS No. 2, 3)

En la literatura consultada, se menciona que la masticación de estos pacientes se alcanzó sólo en

algunos casos, la oclusión en el lado no operado se obtuvo un resultado pobre o aceptable,

probablemente porque se perdió la relación interdental funcional (oclusión). Los implantes insertados

en los colgajos óseos se reportan como de difícil evolución, requiriendo de una prótesis para alcanzar

la altura normal en la mandíbula.7 (FIGURAS No. 4, 5)

Los injertos óseos en la reconstrucción de la cavidad bucal tienen una gran cantidad de referencias en

la literatura actual. Para el maxilar hay una tendencia de utilizar los injertos libres del iliaco y cráneo,

especialmente en pacientes con fisuras palatinas en las que se procura dar soporte a dientes como el

canino.8 En general la experiencia reportada es buena y hay factores de riesgo que están descritos.

Sin embargo, en mandíbula representa un escenario con múltiples variables que han generado el

desarrollo también de múltiples opciones para reconstruir la continuidad ósea seccionada y su relación

con piel, piso de boca, lengua, carrillo, pilares amigdalinos y extensión hasta el maxilar. El estado en

la cavidad oral y de las zonas anatómicas y protésicas serán determinantes para el diseño de la

rehabilitación protésica. La literatura consultada reporta diversos casos clínicos, o series pequeñas que

no permiten considerar alguna técnica como predominante. En pacientes reconstruidos por trauma son

diferentes a los oncológicos que en su mayoría requirieron de terapias adyuvantes o neoadyuvantes

como radio y/o quimioterapia. En una serie reportada en un periodo de 5 años con una muestra de 40

cirugías en 38 pacientes con procedimientos microquirúrgicos en cabeza y cuello por quemaduras, el

procedimiento más utilizado fue el colgajo antebraquial radial, reportando su pérdida total, como la

complicación más importante.9,10

La reconstrucción inmediata ante grandes defectos, son valorados por los cirujanos, a partir de estar o

no involucrado el nervio dentario y del daño asociado a los tejidos blandos, son los pacientes que

deben planearse conjuntamente con los protesistas.11

Probablemente en la actualidad, la reconstrucción más aceptada para recuperar la continuidad

mandibular sea el colgajo con microanatomosis de peroné, en la que reportan inclusive la colocación

inmediata de implantes óseointegrados como pilares protésicos, sin embargo también se reporta que

en las casuísticas hay un número importante de pacientes que no terminan colocándose los implantes

y terminan con prótesis consideradas como convencionales.13,14

Intervención protésica

La planeación de la rehabilitación mandibular, a través de prótesis, depende de varios elementos bajo

un trabajo multidisciplinario. La primera evaluación debe ser conjuntamente con quienes participarán

en la selección del protocolo terapéutico. Ante una neoplasia dependerá de su estirpe histológica,

estadio clínico y zonas anatómicas involucradas, a partir de estos elementos deberá establecerse la

participación de terapias adyuvantes (radio y/o quimioterapia). En todos los casos lo primero que debe

lograrse es una cavidad oral que tenga un buen control de higiene y la menor cantidad posible de

lesiones dentales o de sus tejidos de soporte.

Al programarse el tipo de resección mandibular y su localización, es importante mantener la relación

intermaxilar del lado no afectado. Cuando el paciente tiene dentición antagonista en maxilar y

mandíbula, se colocan las férulas necesarias que libren el margen quirúrgico y durante el

procedimiento quedará la dentición en relación céntrica funcional. Cuando se trate de paciente

edentados, deberá elaborarse las férulas que incluyan una llave oclusal que permita localizar

fácilmente la relación intermaxilar preexistente. Las férulas deben mantenerse colocadas y fijadas

Intermaxilar a través de elásticos que permitan la ingesta de alimentos y las maniobras de higiene oral.

El movimiento de apertura mandibular tendrá una desviación al lado del defecto, pero al cierre, por

memoria muscular la mandíbula entrará en contacto con los antagonistas del maxilar, permitiendo una

aceptable capacidad de masticación, posteriormente el lado del defecto deberá tener una prótesis que

permita una oclusión balanceada.

Cuando por diferentes causas no se logra inicialmente mantener la relación céntrica, se puede

recuperar a través de prótesis que tienen aditamentos que guían los movimientos de apertura y cierre

para lograr el contacto de los dientes del maxilar y mandíbula naturales o protésicos, su nombre varía,

como por ejemplo rampa, en otras referencias como la sajona se denomina con flange o guide ramp.

Estos elementos son útiles para recuperar la capacidad de masticación y a través del su uso por varios

meses, se crea esa memoria muscular que ya mencionamos y pasado un tiempo entre 6 y 12 meses,

puede eliminarse la rampa, manteniéndose la oclusión interdental.15, 16 (FIGURA No. 6)

En donde hay más controversia, es en la reconstrucción inmediata para recuperar la continuidad

mandibular, a través de colgajos con anastomosis, injertos o implantes convencionales o

personalizados. Posiblemente en la actualidad los colgajos de peroné sean los que tienen mayor

cantidad de citas, describen la utilización inmediata de implante osteointegrados para ser utilizados

como pilares protésicos. Sin embargo la mayor parte son reportes de un caso o bien pequeñas series

que no pueden considerarse como ideales. También hay referencias de colgajos de cresta iliaca que

insertan inmediatamente implantes, pero son pocos los que muestran la evolución a largo plazo de las

prótesis colocadas.

Por otra parte los implantes de titanio que pueden ser soporte de injertos o bien reemplazo óseo,

tienen un porcentaje alto en cuanto a la exposición y pérdida, acompañadas de procesos infecciosos,

que frecuentemente terminan retirándolos. Es común que el espacio en la cavidad intraoral no exista el

espacio suficiente para alojar una prótesis que restablezca la función masticatoria. Su costo en general

es alto y con frecuencia requiere de varios tiempos quirúrgicos, presentando también alteraciones en el

sitio donador del colgajo.17, 18

Otra forma de reconstruir y rehabilitar ante una resección mandibular es durante la cirugía, al colocar

un implante que mantenga los extremos óseos estables evitando el colapso o retracción de los tejidos

involucrados, para en un segundo tiempo y por vía externa reconstruir la continuidad sin comunicar la

cavidad bucal con el colgajo e implante de soporte, facilitando una mejor evolución para una

integración de los elementos que permitan recuperar la pérdida de continuidad ósea.

La retención protésica en pacientes mandibulectomizados, es un reto que depende de las estructuras

que permanezcan, a los que habrá que agregar las condiciones de los tejidos de soporte de la

dentición. Con frecuencia las condiciones de la dentición remanente, está asociada a enfermedad

periodontal. En la mayoría de los casos, los pacientes con lesiones relacionadas con neoplasias

presentan cavidades bucales con mala higiene y limitantes en sus estructuras dentales, ante esas

condiciones debe definirse si el paciente es o no candidato a la inserción de implantes óseointegrados

o lograr por otro sistema una retención y estabilidad protésica. Un ejemplo de lo anterior son los diseño

conocidos como prótesis removibles de bisagra, descritas en la literatura sajona como: swing lock:

El swing lock es un diseño protésico utilizado en pacientes con problemas periodentales con movilidad

dental clase II o III de Kennedy con falta de soporte óseo, puede considerarse que la dentición

remanente es ferulizada y su inserción y retiro de la cavidad bucal es atraumática. La primera

descripción de éste procedimiento lo hace Ackerrn en 1955 y es utilizado y citado por diversos

protesistas. 19, 20 especialmente cuando la dentición remanente es limitada y se requiere de protegerla e

inclusive involucrar tejidos circundantes, procurando un bloque que actúe como férula al conjunto de

elementos.

Cuando tenemos buen soporte óseo, podemos combinar prótesis fija que puede incluir aditamentos

que permitan tener una mejor estética, especialmente cuando se involucren dientes anteriores, que

con retenedores metálicos, limitan el aspecto estético. Los principios básicos de prostodoncia, prótesis

fija y removible se consideran como sustanciales.

Conclusiones

A partir del control de la lesión patológica que causa la resección mandibular, el paciente debe ser

programado para su reconstrucción quirúrgica y rehabilitación protésica. Nuestra experiencia ha sido

mejor cuando en el primer tiempo quirúrgico se reconstruye la cavidad bucal y se logra mantener una

relación intermaxilar funcional. Para en un segundo tiempo, valorar el restablecimiento de la

continuidad ósea perdida por vía externa sin involucrar la cavidad bucal, evitando de ésa forma la

contaminación de los tejidos colocados para la reconstrucción.

La falta de volumen facial ante una resección mandibular, provoca una falla estética que puede

recuperarse por diversas formas, una de ellas es mediante un implante de silicón que restablezca la

pérdida de tejido, especialmente cuando la función bucal se recuperó por medio de una prótesis.

La utilización de implantes óseo-integrados, es una valiosa opción para el protesista, su uso

dependerá de las características presentes, individualizando los casos.

Los pacientes con una buena evolución en los colgajos con componente óseo, requerirán con o sin

implantes de una prótesis para recuperar la capacidad de masticación, la cual se obtendrá debilitada,

porque aún con buena evolución y osteointegración, habrá la ausencia de los músculos de la

masticación de esa área, lo que representa ausencia de fuerza durante la oclusión interdental.

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(FIGURA 1) Paciente con resección parcial en mandíbula derecha con férulas colocadas durante el

proceso quirúrgico, que evitan la desviación perdiéndose la relación céntrica funcional.

(FIGURAS 2, 3) Conformador protésico para reconstrucción intraoral, a través de un injerto libre que

evita suturar directamente los bordes quirúrgicos, evitando la disminución del espacio anatómico y

permitiendo los movimientos funcionales de carrillos, piso de boca y lengua.

(FIGURAS 4,5 ) Paciente con prótesis soportada sobre colgajo de peroné que no permitió el espacio

colocar implantes óseointegrados.

(FIGURA 6) Prótesis con rampa lateral derecha que guía la oclusión interdental, provocando una

relación céntrica funcional.