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A B I L I D A D E S P R C T I C A SH

INTRODUCCIN

La diabetes es una de las enfermedades crnicas que msrequiere la colaboracin de la Psicologa, tanto para contri-buir a la adaptacin de la persona al tratamiento como parafavorecer una evolucin ms adecuada. Es adems una de lasenfermedades que requiere de la colaboracin de la personapara aprender tanto a gestionar el tratamiento como qu pau-tas llevar a cabo para prevenir determinadas situaciones. Estaadherencia al tratamiento depende, en gran medida, de lamotivacin que la persona sienta para llevar a cabo esta ges-tin de la enfermedad. Hablaremos, por tanto, de cmo me-jorar la motivacin del individuo para el manejo de la enfer-medad y qu pautas, por parte del profesional, son necesariaspara posibilitar que el paciente se sienta motivado.

EVOLUCIN DEL ENFOQUE PSICOLGICOEN DIABETES EN LOS LTIMOS AOS

En la evolucin de la Psicologa aplicada a la diabetes enlos ltimos quince aos, se pueden identificar tres lneas deinvestigacin:

1. La deteccin de la psicopatologa en los pacientescon diabetes y su influencia en la evolucin de laenfermedad.

2. La influencia de las caractersticas de la personalidadsobre el control metablico de la enfermedad.

3. La intervencin psicolgica orientada a mejorar laadaptacin a la enfermedad.

La deteccin de la psicopatologa

Cuando se estudian enfermedades crnicas, existe unacuerdo general respecto a que los trastornos depresivos sonlos que aparecen con ms frecuencia. Estos datos se mantie-nen en el caso de la diabetes, pero en muchos estudios sepone en evidencia la dificultad que existe para diferenciar los

sntomas de depresin y los sntomas de la diabetes (prdidade peso, cansancio, hipersomnia, etc.)1.

No hay estudios que confirmen que la prevalencia de de-presin sea mayor en pacientes con diabetes que entre los pa-cientes que sufren otras enfermedades crnicas. Sin embar-go, s que se evidencia que, cuando aparece un trastornodepresivo en una persona con diabetes, empeora el controlde la glucemia2.

La influencia de la personalidad sobre el controlmetablico

La lnea de estudio de la personalidad que ha resultadoms efectiva en cuanto a sus implicaciones clnicas de la dia-betes ha sido la que se ha basado en el modelo de la perso-nalidad de Eysenck. Este modelo indica una correlacin po-sitiva entre las puntuaciones de neuroticismo y los niveles dehemoglobina glucosilada, aunque no parece muy clara la ex-plicacin de esta relacin.

Otros autores han utilizado el modelo tridimensional dela personalidad de Cloninger para comprobar si los pacientescon variables extremas de personalidad tendran un controlmetablico peor. Se observ que las caractersticas de alta de-pendencia de la recompensa y alta evitacin del dao guarda-ban una relacin significativa con las personas que tenan uncontrol glucmico peor. Estas caractersticas de la personali-dad son tpicas de las personas que suelen abandonar rpida-mente su conducta ante las dificultades y a las que resulta di-fcil colaborar con los dems.En la diabetes estas caractersticasdificultan notablemente la relacin sanitario-paciente y el se-guimiento sistemtico de las variables del tratamiento3.

Por ltimo, otros autores han evaluado la relacin entreel control glucmico y las alteraciones de la personalidad ba-sadas en los trastornos del eje II del Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders de 1996. Se ha observado que las

Motivacin de la persona con diabetesGemma Peralta PrezPsicloga clnica. Fundaci Rossend Carrasco i Formiguera, Barcelona

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Motivacin de la persona con diabetes

caractersticas que predicen peores niveles de hemoglobinaglucosilada son: inestabilidad emocional, baja autoestima, re-laciones basadas en la dependencia, facilidad para el descon-trol de impulsos y dificultades para tolerar la frustracin.

La intervencin psicolgica orientada a mejorar la adaptacin a la enfermedad

El proceso de adaptacin a la enfermedad es difcil, puessupone la interaccin entre la psicologa individual del pa-ciente, el entorno social y el entorno familiar. Las variablespsicolgicas de mayor relevancia en el proceso de adaptacina la diabetes son: (1) las atribuciones del paciente sobre la en-fermedad, (2) el nivel de ansiedad asociado a la enfermedado las repercusiones depresivas ante la enfermedad y (3) las es-trategias de afrontamiento del sujeto.

Las atribuciones que el paciente realiza sobre su enfermedad

En concreto, las atribuciones que el paciente realiza so-bre los sntomas, la gravedad de la enfermedad, la vulnerabi-lidad a las consecuencias negativas que le comporte la diabe-tes, los costes y beneficios que considere que tiene eltratamiento y la percepcin de autoeficacia para llevar a cabolas actividades de autocuidado son variables clave para la ac-titud que la persona desarrolle ante el trastorno.

En esta rea se ha de tener en cuenta tambin la teoradel aprendizaje social de Rotter o locus of control y la teo-ra cognitivo-social de la autoeficacia de Bandura.

La teora de Rotter sobre el locus of control se basa en elestudio de cmo las personas atribuyen las causas de las co-sas que suceden.

Las dimensiones que presenta esta teora son: Control interno. Control externo.

Las personas que corresponden al control externo atri-buyen que el control de la diabetes es debido al azar, al equi-po sanitario o a la tecnologa.

Las que corresponden al control interno son las que con-sideran que son ellas mismas las nicas responsables del controlde la situacin o de la enfermedad.

Las personas con un control intermedio consideran queellas tienen responsabilidad sobre el control de su diabetes,

pero tambin que las variables externas son importantes parala mejora del autocontrol (por ejemplo, que su equipo sani-tario sea asequible, que pueda acudir a consultar dudas, etc.).

En el caso de la diabetes, se ha comprobado que las per-sonas con un locus of control interno o intermedio llevan acabo un control ms ptimo de la enfermedad.

La teora cognitivo-social de Bandura, en concreto la va-riable de autoeficacia (lo capaz que el individuo se siente dellevar a cabo un comportamiento o accin), se relaciona tam-bin con un mejor control metablico de la enfermedad,pues la persona, al sentirse ms capaz de realizar y llevar acabo el tratamiento, colabora ms activamente en ste4.

El nivel de ansiedad asociado a la enfermedad o las repercusiones depresivas ante la enfermedad

Las personas con mayores niveles de ansiedad pueden te-ner un control metablico ms deficiente. En la diabetes, latcnica ms estudiada para reducir estos niveles de activacinha sido la relajacin muscular, mostrar referentes de personasque sean parecidos al individuo en cuestin y que hayan te-nido una evolucin adecuada de la enfermedad y el controldel pensamiento negativo sobre la evolucin que pueda se-guir.

En los pacientes donde se dan niveles de depresin comoreaccin al padecimiento de la enfermedad, ser importantevalorar el nivel de autoeficacia que la persona percibe en cadauna de las variables del tratamiento, pues niveles de autoefica-cia disminuidos se correlacionan con estados depresivos. Laspersonas con niveles depresivos suelen valorar que el cumpli-miento teraputico les ha llevado a una prdida notable de h-bitos o costumbres anteriores. En estos casos es importanteconseguir adaptar el tratamiento de la diabetes al estilo de vidaque estaba llevando a cabo el individuo hasta el momento deldiagnstico.En diferentes estudios se demuestra que la depre-sin impide la adopcin de conductas de autocuidado e in-fluye en la disminucin de la motivacin social5.

De las estrategias de afrontamiento que posea unapersona depende su manera de enfrentarse al estrsasociado a la diabetes

Esta enfermedad plantea a diario situaciones que algunaspersonas pueden percibir como muy amenazadoras y antelas que pueden carecer de recursos de afrontamiento efica-ces. Las tcnicas que han demostrado mayor eficacia paraafrontar con xito las situaciones difciles han sido el entre-

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Diabetes prctica.Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

namiento en asertividad y habilidades sociales, as como unestilo de afrontamiento o coping activo ante la enfermedad envez de un afrontamiento pasivo.

En este apartado cabe tener en cuenta tambin el mode-lo de creencias de la salud, pues tambin ayuda a determinarsi una persona seguir un tratamiento recomendado o no y siseguir las prescripciones teraputicas del tratamiento para lle-var un buen control de la diabetes.En general, las personas j-venes no llevan a trmino conductas de cuidado de la salud,a no ser que:

Tengan unos niveles mnimos de motivacin y for-macin relevantes sobre la salud.

Se vean a s mismos potencialmente vulnerables. Vean la situacin como amenazante. Estn convencidos de la eficacia del tratamiento. Perciban pocas dificultades para poner en prctica la

conducta adecuada para llevar a cabo el tratamiento.

El modelo tiene las siguientes creencias o elementosprincipales:

A. Motividad de salud: se refiere al grado de inters que lapersona tenga con respecto a los problemas de salud.

B. Susceptibilidad a la enfermedad: vulnerabilidad que lapersona perciba respecto a la diabetes en cuestin, in-cluidos la aceptacin del diagnstico y el punto devista de la persona con diabetes sobre qu probabili-dad tiene de desarrollarla o de tener complicaciones.

C. Gravedad de la enfermedad: percepciones referidas ala probable gravedad que pueda sufrir si dejara sin tra-tar la enfermedad. Las complicaciones o consecuen-cias pueden ser orgnicas, psicolgicas o sociales.

D. Beneficios y costes del tratamiento: es la estimacinque hace el individuo de los beneficios que le repor-tar la realizacin de la accin saludable recomenda-da (costes econmicos, incomodidad fsica o psicol-gica, etc.).

E. Dificultades del tratamiento: las barreras y situacio-nes que podran convertirse en un obstculo para unseguimiento adecuado del tratamiento (coste, peli-gro, dolor, etc.) que la persona con diabetes percibeal respecto.

F. Claves para actuar: se refiere a que alguna cosa debepasar para disparar estas percepciones y conducir aque se lleve a cabo la conducta de salud apropiada.

De todo esto se deduce que es ms probable que la per-sona con diabetes siga el tratamiento si cree que ste le pro-porcionar beneficios y que las dificultades no son insupera-bles. De la misma forma, las personas que son conscientes dela gravedad del trastorno y de su vulnerabilidad en relacincon ste cumplirn mejor las indicaciones.

Es importante recordar que conocer la gravedad de unaenfermedad (por ejemplo, sus posibles complicaciones) no esuna razn suficiente para cambiar las actitudes. Muchas ve-ces esta amenaza comporta bloqueo y negacin y no unamejora en las pautas del tratamiento.

Los conocimientos y las creencias afectan a los resultadosdel tratamiento, pero tambin sucede al contrario. Esta inte-rrelacin indica que las predicciones de este modelo no sonfijas y que dependen de la educacin y las indicaciones queel individuo reciba.

La persona con un control deficiente de la enfermedadpuede mejorar si nosotros como sanitarios somos capaces de:

Transmitir que el cumplimiento adecuado del trata-miento disminuye la probabilidad de complicaciones.

Ayudar a superar las barreras que percibe en el trata-miento, dndole normas que faciliten la flexibilidad yadecuacin.

Motivar la creencia de que las complicaciones puedenser reducidas, con pequeas mejoras en el control.

Ponernos al lado de la persona con diabetes, trabajan-do la empata y disminuyendo el juicio negativo sobresu conducta, con el objetivo de mejorar su control.

ANLISIS DE LAS DIFERENTES REAS DEL INDIVIDUO PARA CONTRIBUIR A SU MOTIVACIN

Antes de dar las instrucciones del tratamiento en el ini-cio del diagnstico, o bien en el curso de los controles peri-dicos, la adhesin al tratamiento puede ser mejorada si porparte del profesional se adquiere la habilidad de considerar alpaciente desde una visin integral, en lugar de hacerlo sola-mente desde el punto de vista mdico-biolgico.

A grandes rasgos, se deben diferenciar cuatro reas bsi-cas (social, laboral, familiar o de pareja y personal), pues laobstaculizacin de una o varias de estas reas, como conse-cuencia del tratamiento, tendr un efecto decisivo sobre la ac-titud y la sensacin de bienestar del paciente.

rea social

Es importante conocer en esta rea si la persona lleva acabo una vida social activa o, por el contrario, no realiza unacontinuidad de contactos sociales y salidas. Cuando el equi-po sanitario se enfrenta a un individuo con una vida socialactiva, es importante que le defina con precisin qu pautasdebe realizar en las salidas y viajes, pues si el tratamiento le

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Motivacin de la persona con diabetes

llevara a una privacin del contacto social, la persona expe-rimentara una sensacin negativa.

rea laboral

Se debe conocer si la situacin laboral es una de las fuen-tes principales de motivacin para el individuo o si, por elcontrario, no lo es. En el caso de que lo fuera, se ha de inten-tar adaptar y flexibilizar las pautas del tratamiento a la jorna-da laboral.

Por otra parte, se debe conocer si la persona est someti-da, de forma continua, a una situacin de estrs por parte deltrabajo o si no est sometida a altas tensiones.

Es bsico tambin conocer si la persona dispone de apo-yo por parte de los compaeros o de la institucin o si estasvariables no estn presentes.

rea familiar o de pareja

Es importante conocer dentro de esta rea cul es el tipode rol que el paciente tiene dentro del entorno familiar. Laenfermedad no debe crear relaciones de dependencia extre-ma con respecto a los miembros de la familia, pues se ha deintentar que el individuo desarrolle autonoma y autocontrol.

rea personal

Cabe conocer qu aficiones practica y con qu frecuen-cia, qu actividades realiza en la ocupacin del tiempo librey saber si realiza estas actividades solo o acompaado. El tra-tamiento tambin debe contemplar que las personas con dia-betes las sigan realizando.

Una vez mnimamente identificadas estas reas, es preci-so jerarquizarlas en funcin del nivel de importancia que lesconfiera el paciente. Esta jerarquizacin es fundamental paraque, conjuntamente con el resto del equipo sanitario, losejemplos que se pongan en las clases de educacin o las in-dicaciones que se den sean desde las primeras reas priorita-rias para el individuo.As pues, si tenemos un individuo cuyaprioridad est centrada en el rea laboral y a quien lo que lemotiva en ltimo lugar es la actividad social, no intentaremosque los ejemplos a la hora de dar las pautas de la dieta seandesde la perspectiva de salidas o viajes con los amigos. Utili-zar un lenguaje apropiado a lo ms motivador para la perso-na permitir que preste mayor atencin y se sienta implica-do en las pautas de tratamiento que se le estn dando.

Muchas veces tendemos a motivar desde lo que es prio-ritario para nosotros mismos y no desde lo que es priorita-rio para los dems.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO A TRAVSDE TCNICAS MOTIVACIONALES

Los estudios de Gerber y Nehemkis (1986) han observadomltiples factores que afectan a la adherencia al tratamiento dela diabetes. En el concepto de adherencia se comprenden lasmltiples pautas que la persona ha de llevar a cabo para con-trolar de forma adecuada la enfermedad (dosis de insulina, ra-ciones de hidratos de carbono, qu tipo de ejercicio y cmollevarlo a cabo, etc.)6.

En la adherencia al tratamiento destacan las siguientesvariables:

La formacin y habilidades de comunicacin de losprofesionales de la salud: endocrino, dietista, enferme-ra y, en ocasiones, psiclogo.

Los factores psicosociales de los adolescentes con diabetes. La influencia del apoyo familiar. Las variables sociales. Las variables medioambientales. Las variables econmicas. Las variables cognitivas. Las variables emocionales. Las variables morales.

Para conocer el grado de adhesin al tratamiento, es ne-cesario realizar diferentes evaluaciones en unos contextosconcretos, y destacar o tener en cuenta los determinantespersonales y contextuales:

En cuanto a los determinantes personales, destacan losconocimientos y las habilidades de la persona sobre laenfermedad y el tratamiento y las conductas de auto-cuidado (ejercicio, pautas de alimentacin, controlglucmico, asistencia a revisiones peridicas, etc.) queel paciente tenga instauradas como hbitos frecuentes.

En cuanto a los determinantes contextuales, destacan,dentro del rea familiar, qu actitudes y creencias ten-gan respecto a la enfermedad, el apoyo familiar delque disponga, el estilo de vida familiar que lleven acabo y el rol que el individuo desarrolle dentro de suentorno familiar.

A modo de reflexin cabe tener en cuenta que

A. En diferentes estudios se demuestra que aquellos pacien-tes con menos informacin sobre la enfermedad,menos

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Diabetes prctica.Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

motivados y con pocas herramientas conductuales reali-zan con menos frecuencia los controles capilares7.

B. Con respecto a la utilizacin de la entrevista motiva-cional (motivational interviewing), es todava tempranopara haber comprobado si tiene unos efectos positivossobre el autocontrol en la diabetes. Se necesitan msestudios para demostrar la eficacia de esta herramien-ta y, sobre todo, que el personal sanitario est ms fa-miliarizado y emplee mejor esta tcnica para a travsde ella ensearle el autocontrol de la enfermedad8.

C. En estudios recientes, como ya hemos mostrado, laautoeficacia se correlaciona con un autocuidado dela diabetes ms alto9. Ser importante incluir esta va-riable psicolgica en los actuales programas de edu-cacin diabetolgica.

D. Con respecto a la modificacin de pensamientos ne-gativos, se demuestra que aquellos pacientes con msinformacin sobre la diabetes, con menos actitudesfatalistas o ideas negativas de destino y con apoyo so-cial trabajan de forma ms activa para obtener contro-les glucmicos adecuados10.

E. Cabe tambin reflexionar que harn falta ms en-trenamientos con personal sanitario para saber ma-nejar tcnicas motivacionales y de modificacin dela conducta de la persona con diabetes para conse-guir cambios en las actitudes negativas y que semantengan durante ms tiempo los cambios conse-guidos, y no solamente lograr que el paciente sesienta satisfecho tras sesiones de informacin de laenfermedad.

BIBLIOGRAFA

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