3.Preparaciones Biológicas en Pilares Dentarios Vitales

5/25/2018 3.Preparaciones Biol gicas en Pilares Dentarios Vitales

Mircoles, 14 de agosto de 2013

Clase 3

1Dr. Sebastin Torrealba / Esteban Pardo Tania Rodriguez

PREPARACIONES BIOLGICAS EN PILARES DENTARIOS VITALES

Preparaciones biolgicas vitales

El objetivo es poder conocer y resguardarse a la hora de un tallado y tomar en cuenta que existevitalidad., por lo tanto nuestro objetivo es:

Reconstruir aquellos dientes que hayan sido mutilados y necesiten una

restauracin protsica fija, como una corona.

Para realizarlo debemos tener en cuenta la planificacin previa como cadena de procedimientos

para lograr el xito frente a cualquier tratamiento, por lo tanto, antes de preparar un pilar

dentario, es fundamental tener claro la posicin tridimensional que va a tener esta corona, porque

se har una preparacin biolgica que como ya definimos es una reduccin volumtricaintencionada, intencionalmente desgastaremos tejido dentario y debemos tener especial cuidado

porque esta vital, por lo tanto vamos a hacerlos en los dientes donde debe ejecutarse la

preparacin, en virtud del volumen dentario a reconstruir, o sea, dependiendo del tipo o la

cantidad de volumen de diente que yo tenga de diente, va a ser la reduccin o mi tallado, por lo

tanto como puedo programar o planificar.

Caso clnico: se hizo un modelo de un paciente con los bordes

incisales que estn desgastados, esta dispareja la gua anterior,

sabiendo el alto de incisivo central superior es de

aproximadamente 12mm cmo lo planificamos? Recuerdan

que yo en algn momento les hable del encerado diagnostico?

Es as como nosotros podemos definir previamente el volumen

que vamos a reconstruir y con esto podemos planificar y

preparar nuestro tallado cosa muy importante, nuevamente, en

piezas vitales, por lo tanto definimos la ubicacin de la corona

dentaria en los 3 sentidos del espacio para esto, procedo a

reconstruir protsicamente las piezas dentarias determinadas

en donde yo ya haba planificado a priori donde iban a ir los

bordes incisales, la discrepancia que iba a tener con el lateral, el

largo, etc. y en base a eso podemos hacer el tallado porque ya

tenemos en la cabeza la restauracin protsica que vamos a

hacer, entonces una preparacin biologa es:



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Reduccin volumtrica intencional y controlada

del elemento biolgico que buscar generar el

espacio necesario para reconstruir

artificialmente un diente mediante un elemento

protsico, lo importante es que esta

preparacin ser en un pilar que va a mantener

la integridad pulpar.

Preparacin biolgica en dientes vitales

Indicaciones:

Dientes extensamente restaurados: al momento de eliminar las restauracionesnecesitamos reconstruir a travs de prtesis fija.

Dientes en mal posicin leve Dientes con alteracin del color: por indicacin esttica Dientes diastemados: donde necesito cerrar algn tipo de grandes espacios entre los

dientes, ms grandes que para un composite proximal.

Dientes desgastados: atricionados muy comn en pacientes bruxmanos como el pacientedel caso clnico que se desgasto los bordes incisales y necesitamos reconstruir mediante

prtesis fija porque habr pacientes en los que un simple borde incisal de composite

dependiendo del paciente (nuevamente detectado en el examen y diagnostico) no van a

servir.

Dientes con lesin de caries moderadas: no tan extensas porque el diente est vitalCaso clnico: Se corrigi la mal posicin paciente con mordida cruzada, el incisivo esta por

lingual de los inferiores y aqu est totalmente atricionado por lo tanto no hay funcionalidad y

si yo reconstruy con resina, va a volar, el paciente fue lo suficientemente fuerte para destruir

el esmalte entonces una restauracin as no iba a ser longeva; entonces se hacen los tallados

de preparacin biolgica, tomando en cuenta que yo ya planifique el largo de la corona y una

vez hecho eso puedo darme cuenta que el borde incisal de la preparacin coincide con el deldiente ya desgastado por lo tanto yo ya no necesito reducir ms en incisal, si fuera una pieza

integra yo tendra que desgastar, pero como ya est desgastado es un indicacin de prtesis

fija, por lo tanto los tallados fueron vitales yo no necesite desvitalizados y quedan as, de

canino a canino tallados vitales para lograr despus reconstruirlo a travs de prtesis y

devolver lo que necesitamos los bordes incisales, las guas y la funcionalidad.



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Contraindicaciones

Cmaras pulpares amplias: sobre todo en dientes jvenes sobretodo en incisivossuperiores porque la cmara es tan grande que si es que yo planifique algn tallado se

puede llegar a desvitalizar el diente

Dientes bajo el plano oclusal: la altura OC es muy pequea por lo que al reducirla estarallegando a cmara pulpar

Caries profundas: dependiendo del grado debemos indicar endodoncia Dientes extensamente destruidos: cuando ya no hay vitalidad casi Dientes en mal posicin severa: es importante porque las mal posiciones leves se pueden

corregir pero las severas no porque podramos llegar a cmara pulpar con el desgaste.

Ejemplos:

Radiografa de pieza con una restauracin pero cercana cmara pulpar, si yo hago los tallados voy

a llegar pulpa y la pieza no se va a mantener vital.

Caries muy extensa: debe estar en la planificacin el tratamiento previo.

Si yo quiero llevar a posicin a travs de prtesis fija que muchas veces se hace en vez de la

ortodoncia, poder llevar a plano un molar significa que yo al tallar voy a pasar a llevar los cuernos

pulpares por lo que no los podre mantener vital por lo que es una contraindicacin cuando al mal

posicin sea tan severa, se puede hacer pero no en dientes vitales hay que indicar endodoncia

Objetivo de la preparacin biolgica en la pieza vital

Conservar la mayor cantidad del complejo pulpodentinario.

Para lograrlo debemos hacer slo los desgastes que sean estrictamente necesarios, debemos ser

siempre conservadores entonces de qu depende la profundidad del desgaste?

Depende del tipo de la restauracin con la que se va a rehabilitar.

Esttica Material de restauracin Edad del paciente

Y todo esto nuevamente va en estrecha relacin con la planificacin.

Ejemplos:si yo tengo una pieza que es muy oscura yo necesitar hacer mayor desgaste para podergenerar con un mayor opaco un mejor color dentario con respecto a homologo.

Ejemplo: Si tengo restauracin con diferentes materiales tambin los desgastes sern distintos

Coronal metal entera Corona cermica Corona con ncleo fortalecido



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Por lo tanto va depender de la restauracin con la que vamos a rehabilitar y esta a su vez y la

planificacin y las condiciones del paciente

Tipos de coronas:

Metlicas: se ocupan poco, y cuando se ocupan es enmolares, piezas posteriores donde no se veafectada la esttica, 2 tipos de metales:

o No nobles (Ni-Cr): grosores para el metal son entre0,3 - 0,5mm, cuando estoy hablando de una

prtesis fija 0,3 es suficiente, ahora si estamos en

una prtesis fija plural necesito un grosor mayor

0,5

o Nobles (Oro, Ag-Pd): necesito mayor profundidadde desgaste porque la resistencia mnima del

material esta 0,50,7mm.

Entonces ya tenemos que tener en cuenta en la planificacin si es que vamos a usar un metal en

una pieza vital ojala sea lo que menos me provoque desgastes, entonces estara pensando en un

metal no noble a no ser que el paciente tenga algn tipo de alergia a los metales (nquel) pero esto

va dentro del examen.

Ncleo fortalecido: los ms tpicos son los ncleos dealmina o ncleos de circonio donde cada uno tendr

diferentes caractersticas, por lo tanto diferentes grosores

mnimos, pero todo oscila entre 1,51,7mm. Son los mal

llamados libres de metal porque son xidos, los de

almina que son ms estticos pero menos resistentes y

los de circonio que es ms blanco, ms tiza, igualmente

logra mejor esttica que una metal cermica menor queuna almina, pero mucho ms resistentes, entonces ah

estoy de nuevo en la planificacin Cul hara? Todo

dependiendo del tipo de paciente.

Metal cermicas: las clsicas, se ocupan muchsimo.o Metal0,30,5mm.o Cermicos: 1mm pero hay uno Opaco 0,2mm, es

aquella capa que se coloca encima de la estructura

metlica para poder general la opacidad y

camuflar el metal y poder a travs de la cermicalograr la esttica que necesitamos.

o En total: V= 1,5 1,7mm si o si porque se ve la

esttica comprometida.



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Pero Entonces que ocurre con los pacientes en los que estamos tratando pacientes con piezas

vitales que no tienen la esttica afectada por palatino o lingual?

Tengo la posibilidad de dejar esa parte en metal y puedo planificar

un desgaste mucho menor en P= 0,3 0,5mm, porque existen

coronas donde aqu por ejemplo todo esa parte es metal y de ah

hacia arriba parte la cermica. Hay coronas en que la parte palatina

cervical hay un collar metlico y la porcelana parte de ah, no desde

donde termina la terminacin biolgica, eso se llama collarete

palatino, pero eso ya me da la facilidad de desgastar un poquitito

menos.

Instrumental de desgaste dentario

Piedras de diamante:

Agujas cilndrica y troncocnica de diferentes granos que se ven en el vstago por el color. forma de baln de rugby Se utiliza grano verde y azulDebemos saber cunto miden para saber cunto voy a profundizar la piedra en virtud del

desgaste planificado por mi restauracin y correspondiente a tal paciente, esa es la cadena.

Granulometra de las piedras

Tenemos:

Amarillo: ultra fino para acabado pulir Rojo fino Azul y vede mediano: los ms usados Negro grano grueso: no lo usaremos en of porque estaremos desgatando piezas vitales

No usamos el negro porque:

Existe Relacin directa entre los diferentes granos de las piedras de diamante y

la temperatura de respuesta en la cmara pulpar durante la preparacin

dentaria con una turbina de alta velocidad.

Friccin de la piedra con el diente genera un aumento de temperatura.

Piedras de diamante de grano grueso causan aumento de temperatura dentro de lacmara pulpar que aquellas de grano menos abrasivo.

La disipacin del calor generado se realiza con spray de agua. El fresado debe ser intermitente no ms all de 5 segundos, debemos tener siempre en

cuenta que estamos en una pieza vital a la que ya al desgastarla la estamos injuriando



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Evidencia cientfica: Temperatura y dao pulpar

En un estudio con animales donde se hicieron tallados y un 15% de las pulpas se necrosaron con

un aumento de temperatura de 5-6. En este aumento de la temperatura influye el tiempo que

estuvimos desgastando a la pieza dentaria por el contacto con la fresa, la refrigeracin y la calidad

del instrumento, las fresas deben ser nuevas es un protocolo de tallado en piezas vitales de los

contrario se Debe cambiar las fresas porque estas no corten y generan calor mediante la friccin y

el roce, las pulpas terminan necrticas con un aumento de 11, es decir, si tenemos 36 en el

cuerpo y ms encima cuando llegamos a una temperatura de 47 y adems fresamos sin

refrigeracin por vamos a quemar la pulpa; por lo tanto los primero signos de dao pulpar se

producen con una aumente de entre 5 y 7 de aumento temperatura en la cmara pulpar teniendo

como lmite critico los fibroblastos 41C.

Forma de las piedras: nos ayudara a lograr el desgaste que vamos a requerir

Cilndricas de punta redondeada se prefiere comenzar con esta. Fresas torpedo Fresas ms puntiagudas para biseles. Troncocnicas de extremo redondeado Tipo aguja: para descontactar espacios proximales, debe lo ms fina posible Pelota de rugbyPor qu prefiero una cilndrica a una troncocnica?

Porque la troncocnica ya tiene una convergencia, si somos experimentados y tallamos

totalmente paralelo podemos darle una adecuada convergencia oclusal, pero si a la

convergencia de la fresa yo el agrego doblar la mano por la inexperiencia, vamos a terminar

con ms convergencia de la necesaria

Cuidados operatorios

Se debe tener un control radiogrfico preliminar. Grano piedra segn objetivo operatorio: grano fino para pulir y al empezar uno ms

mediano

Instrumental de desgaste nuevo. Debe haber bloqueo anestsico: se exponen los tbulos dentanarios que son sumamente

sensible.

Refrigeracin abundante: ayuda a que se mantenga la vitalidad pulpar, de los contrarioaumenta la temperatura y producimos necrosis

Refrigeracin en Spray: muy importante y que esta refrigeracin que llegue a la piedra Desgaste intermitente: no se puede estar pegado a la pieza dentaria no ms all de 5 seg.



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Paso a paso de la preparacin biolgica.

La configuracin geomtrica del elemento biolgico debe otorgarle el valor de

anclaje al elemento mecnico.

Debemos confeccionar una Llave de silicona para ir viendo la profundidad de los desgastes que

vayamos haciendo, porque si desgastamos ms de la cuenta, ms nos estamos acercando a la

cmara pulpar y ms expondremos los tbulos dentinarios y de mayor dimetro(mientras ms

cercanos a la pulpa los tbulos dentinarios tienen un mayor dimetro).

Se debe utilizar banda matriz metlica para proteger a las piezas vecinas.

Fundamentos del tallado del elemento biolgico

Preservar la estructura dentaria

Retencin y estabilidad Perfeccin marginal Solidez estructural: lo justo y necesario para que sea slido para tener mayor tejido

dentario

Salud periodontal

1. En un primer tiempo operatorio: desgasteborde incisal. Con fresa troncocnica de 2mm

(dimetro conocido) y comenzamos con los

bordes incisales realizamos surcos guas o

testigos de orientacin, lo cuales al yo saber eldimetro de la fresa sabr cuanto estoy

desgastando, 2mm es lo que yo necesito para

poder darle a la restauracin suficiente

resistencia por lo solidez estructural del

material y esttica

Clearance: espacio que hay entre la pieza dentaria y el antagonista.

Por ejemplo si yo tengo una preparacin biolgica de un molar inferior ya tallado, el clearance es

el espacio entre la preparacin biolgica y la cspide del antagonista.

Hay 2 tipos de clearance esttico y dinmico

Clearance esttico: MIC Dinmico en guas excursivas entonces se deben mantener estos 2mm en todo el trayecto

que recorre la prtesis



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2. En un segundo tiempo: operatorio se trabaja en la cara vestibular.La anatoma de las caras dentarias tiene 2 inclinaciones bsicas una en el primer tercio cervical y

despus una inclinacin hacia palatino por lo tanto lo que debemos hacer es seguirlas.

Se hacen desgastes en 2 planos

Primero realizando surcos guas, que luego uno para lograr el desgaste

Lo importante es que se llega a nivel supragingival 1mm al comienzo porque siempre voy a estar

arreglando la preparacin y luego lo dejamos yuxtagingival.

Siguiendo el mismo contorno de la cara vestibular de la pieza dentaria,

Primero desgasto el eje tercio cervical que va paralelo al eje axial de la

pieza dentaria.

En un tercer tiempo operatorio se va a la cara palatina, igualmente en 2

ejes.

Se utiliza una fresa en forma de baln tipo de rugby. Porque en la carapalatina tenemos una convexidad, recuerdan el cngulo, la convexidad

sobre el cngulo hacia el borde incisal? Para lograr eso utilizamos esta

fresa.

Esto es lo que les deca si por ejemplo en una piza 6 que no tiene

mayor compromiso esttico puede terminar con un desgaste de 0,5

y que aqu vaya solamente metal, todo depende de la pieza dentaria

y que tan joven sea.

Se desgasta el primer tercio, con una inclinacin paralela al eje del

diente, por lo tanto paralelo tambin al primer tercio cervical que

desgastamos en vestibular. Para Luego desgastar con la fresa de

rugby, seguir la concavidad palatina.

Cundo voy a elegir metal a desgastarlo?

Por la vitalidad de la pieza dentaria



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Oclusin de la pieza dentaria, si yo veo que el paciente tiene una oclusin muy cerrada

(determinado dentro del diagnstico) yo preferira hacer las guas en metal porque evito que si el

paciente tiene parafunciones, desgaste la porcelana que es dura pero frgil

Cuarto tiempo operatorio: utilizamos una fresa tipo aguja

Siempre se aslan las piezas vecinas, en donde se desgasta el espacioproximal, vamos a unir la terminacin cervical desde vestibular hacia

palatino, respetando la anatoma de la papila interdental y nos

quedara una pestaita que podemos remover con instrumental duro,

dejando el espacio suficiente para que con una fresa cilndrica o

troncocnica pueda darle la terminacin cervical a nivel de las caras

proximales es este punto es donde se puede lograr la convergencia y juego con mi valor de anclaje

mi retencin y estabilidad que estn en directa relacin con la COT(la inclinacin de las paredes

mesial y distal) y ahora le damos la terminacin cervical en chamfer de circunferencia con una

fresa cilndrica o tronco cnica de extremo redondeado sumamente marcado y supragingival, me

interesa proteger el periodonto.

Quinto tiempo operatorio: Terminacin y

pulido,

En donde se repasa la terminacin, los

bordes, con fresas de menor grado y se deja

la perfeccin marginal necesaria para que el

laboratorio reproduzca a travs de un

modelo y sobre esto se configura nuestra

prtesis fija.

Preservacin de la estructura dentaria vs

solidez estructural. Es aqu donde se debe

comenzar a hacer el balance entre estos dos

puntos, entre lo que desgastemos y el

material restaurador.

Resumen

Cara vestibular, siguiendo el contorno del tallado se desgasta 1.5mm de profundidad Chamfer: 1,5mm es chamfer profundo Borde incisal: clearance de 2mm Cara palatina a nivel superior del cngulo puedo estar entre 0,5 o 1mm dependiendo de lo

planificado. Pero lo general siempre es 1,5 porque solo hacia tercio cervical necesito un

desgaste de 0.5mm porque podra colocar metal entonces es un chamfer simple. Cuidado siempre hacer una transicin entre la cara vestibular y la palatina haciendo un

promedio a nivel proximal donde la profundidad es de 0,8 y 1mm

Siempre la terminacin palatina supragingival porque no se compromete la estticay promueve la

salud periodontal

Hacia vestibular se va a yuxtagingival (ya que no se entra al surco).



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Cul es la ventaja de una terminacin Supragingival hay mayor acceso al a placa que puede

eliminar?

Siempre que la esttica este comprometida debemos hacer una yuxtagingival

Cmo se llama cuando yo entro al surco?Intracrevicular.

Perfeccin marginal se delimita claramente lo que est tallado de lo que no.

Retencin y estabilidad

Eje longitudinal mayor Eje de insercin y remocin Convergencia oclusal total Altura de la preparacin Relacin alto-ancho

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