En la ciudad de San salvador, a las _____________horas del día ____________ de __________de dos mil

_______. ANTE MÍ, ___________________________, mayor de edad, Notario, del domicilio de

__________________, comparecen los señores (padre) ______________________________, de

_____________ años de edad, a quien conozco e identifico con su Documento Único de Identidad número

______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil

_________, ____(Prof. U oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de

_______________, de nacionalidad ______________; y la señora (madre)

______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e identifico con su

Documento Único de Identidad número ______________________________, con fecha de vencimiento el

__________ de _____________ de dos mil _________, ____(Prof. U oficio)____, residente en

________________________________, del domicilio de _______________, de nacionalidad ______________;

y ME DICEN: Que son padres de la (niña, niño o adolescente) __________________________________, lo cual

comprueban con la Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, asentada a folio

_______________, del Libro de Partidas de Nacimiento, que la Alcaldía Municipal de

_______________________ llevó durante el año _______________, Certificación que ha sido extendida por

__________________________, Jefe del Registro del Estado Familiar de la mencionada Alcaldía, con fecha

_____________de ___________ de dos mil ___________, en la cual consta que la (niña, niño o adolescente)

_____________________________ nació el día _____________ de ___________ de dos mil ________, en la

ciudad de ____________, y que es hijo de los comparecientes antes mencionados. Además me expresan que

por este medio AUTORIZAN a su hijo _________________________, quien es de __________ años de edad,

con Pasaporte Ordinario número ____________________________, expedido el día ______________ de

__________ de dos mil __________ y con fecha de vencimiento el __________ de ___________ de dos mil

_____________, para que pueda viajar SOLO, hacia __________________________, lugar donde

permanecerá por un periodo DEFINITIVO por ser residente en el referido lugar. Así se expresaron los

comparecientes y leído que les hube íntegramente todo lo escrito en un solo acto, esta Acta Notarial que

consta de una hoja útil y conociendo sus efectos y su contenido, la ratifican y firmamos. DOY FE.-