Julio OscarEderOscarMiguel AngelTRAUMA DE COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINALIntroduccinPaciente con trauma mltiple:lesin de columna cervical, con o sin dficit neurolgico5% de los pacientes con trauma craneoenceflico tiene de lesin asociada columna 25% con lesin d columna tienen traumatismo craneoenceflico Lesin de columna55% Regin cervical15% Regin torcica15%Regin lumbosacra15%Unin toracolumbarLa manipulacin no juiciosa o movimientos de inmovilizacin inadecuados en un paciente con lesin de columna pueden causar lesin medular adicional.El dao progresivo se debe a isquemia y edema de la medula espinalEn pacientes alertas es sencillo excluir la lesinEn pacientes en coma es necesario excluir mediante exmenes radiogrficos, si no son concluyentes se protege la columna hasta estudios posterioresAnatomia y fisiologiaCuerpoDiscos IVligamentos longitudinales A y PPediculosProceso transversoProceso espinosoFacetas articularesLigamentos interespinososMusc. ParaespinalesC cn!r!buvcn ucs!ub!!!dudCC: + propensa a daarse x su movilidad y localizacion2/3 con lesion CC superior sobreviven1/3 de con lesion CC superior mueren en ellugar de accidente [falta de inervacion central de N. frenicos apnea] debajo de C3 las lesiones medulares ocurren +facilCTFrecuencia de Fx es + baja x su poca movilidad y soporte adicional de la caja toracicaSin embago cuando llega a ocurrir una Fx-Lx casi siempre se produce lesion completa de medulaLa > parte de estas es por compresion \N\TOMT\ Dl l\ MlD|l\lSlTN\lANATOMIA DE LA MEDULA ESPINALSe origina en el extremo caudal del bulbo raqudeo a nivel del foramen magno y termina a nivel de L-1 en el cono medular. Debajo de ese nivel esta la cola de caballo.DE LOS MUCHOS TRACTOS MEDULARES, SLO 3 SE PUEDEN EVALUARSE CLINICAMENTE EN FORMA RPIDA:1.El tracto corticoespinal2.El tracto espinotalmico3.Las columnas posterioresEl tracto corticoespinal controla el poder muscular del mismo lado delcuerpoy se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria a estimulo dolorosoEl tracto espinotalmicotransmite dolor y temperatura del lado opuestodel cuerpoLas columnas posteriorescontrolan el sentido de la posicin (propioceptivas), el sentido de vibracin y algo de sensacinligera al toquede la pieldel mismo lado del cuerpo.Examen sensorialComo valorar el estado neurologico del paciente?dermatomasArea de la piel inervada por axones sensoriales de una raiz de la medula espinal.El conocimiento de algunos dematomas mayores es importante para determinar el nivel de la lesion y evaluar la mejoria o deterioro neurologico Puntos sensoriales clave:C2-C4: sobre musc. PectoralC5: sobre deltoidesC6: pulgarC7: dedo medioC8: meiqueT4: pezonT8: apendice xifoidesT10: ombligoT12: sinfisis de pubisL4: sup. Medial de pantorrillaL5: espacio entre 1-2 dedos de pieS1: borde lateral de pieS3: tuberosidad isquiaticaS4-5: region perianalmiotomosPorciondemusculo[s].Esqueleticoinervado por un solo nivel medular espinalSonmasdificilesdevalorarquelos dermatomas,xqueunsolomusculo esqueleticosueleestarinervadopor nervios derivados de + de 1 nivel medular espinalMusculos clave:C5: deltoidesC6: extensores de mueca [reflejo bicipital]C7: tricepsC8: flexores profundo de los dedosT1: abductor de meiqueL2: psoas iliaco [flexor de cadera ]L3-4: cuadriceps [reflejo patelar]L4 S1: flexores de rodillaL5: tobillo y dorsiflexion de 1er ortejoS1: gemelo, soleo [reflejo aquiliano]Realizar prueba bilateral de estos musculosClasificacion de la fuerza muscular:Lafunciondelosgruposmuscularesayudaen laevaluaciondemejoriaodeterioro neurologicoSHOCK NEUROGENICO VS. ESPINALESPINAL:Perdida del tono muscular y de los reflejos despues de una lesion medularHipoventilacionParalisis de musculos costalesdiafragmaNEUROGENICO:Alteracion de las vias simpaticas descendentes de la ME Cervical o Toracica alta : Tx R cncs!c!cn. m cdcrudu dc vc!\uscnrcscrcsu!rcn!nuCLASIFICACINDE LAS LESIONES DELA M.E . Cl\STlTC\CTON Dl l\S llSTONlS Dl l\ M l.- ! NT\ll.- ? GR\\lD\D Dll DllTCTT Nl|ROlOGTCO.-8 S\ Dl CORDON lSlTN\l.- 4 MORlOlOGT\1.-NIVELel nivelseo de la lesin es la vertebra en la cualel hueso esta daado, causando lesin a la M.E . : lus !cs!cncs dc !cs nr!mcrcs 8 scmcn!cs ccrv!cu!cs dc !u M l rcsu!!un cnC|\DRTlllJT\- :lus !cs!cncs ncr dcbu(c dc T ! rcsu!!un cnl\R\lllJT\nurun!c(!ucuudr!n!c(!u2.-GRAVEDAD DEL DFICIT NEUROLGICOSe puede clasificar enParaplejia incompleta (torcica incompleta)Paraplejia completa (torcica completa)Cuadriplejia incompleta (cervical incompleta)Cuadriplejia completa ( cervical completa)Cualquier funcin motora o sensorial pordebajo del nivel de lesinconstituyeunalesin incompleta. 3.- SINDROMES MEDULARESSe deben de reconocer los patronescaractersticosneurolgicos de los pacientes con lesin en medula espinal por ejemplo:S\ M lD | l\ R C lN TR \ l S\ M lD | l\ R \ N TlR TO R- S\ D l l R O " N SlO | \ R DSxMedular centralSe caracteriza porperdidade podermotorde las extremidades superioresdesproporcionadamentemayor en comparacin con las extremidades inferioresLa causa principalse ve comnmentedespus de lesiones por hiperextension con una estenosis de canal cervical preexistente ( a menudodebido a cambios osteoartriticos degenerativos)Se dice que la lesin es por el compromiso vascular de la arteria vertebral anteriorPuede ocurrir con o sin fractura o luxacin cervicalSx medular anteriorCaracterizado por parapleja y por una prdida sensorial disociadaconprdida de sensacinal dolor y a la temperaturaLas funcin de la columna posterior se conserva (propiocepcin, vibracin,y presin profunda)la causa principal es un infarto medular en el territorio irrigado por laarteria espinal anteriorDe todas las lesiones incompletas esta es la de peor pronostico.SX BROWN-SEQUARDEn su forma pura el Sx consiste en prdida motora ipsolateral (tracto cortico espinal)y prdida de la propiocepcin (columna posterior) asociada con prdida contralateral de dolor y la sensacin de temperatura ( tracto espinotalmico)Este tipo de Sx puede teneralgo de recuperacin incluso si la lesin es causada por trauma penetrante directo a la medula.4.- MORFOLOGALaslesiones medulares son descritas como I. FracturasII.Fracturas-luxaciones III.Lesiones de la M.E sin anormalidades radiogrficasIV.Lesiones penetrantesTipos EspecificosLesionesde Columna VertebralMacanismos de lesion:Sobrecarga axialFlexionExtensionRotacionFlexion lateralDistraccionLuxacion Atlanto-OccipitalFractura del atlasSubluxacion RotatoriaEs muyfrecuente ennios Deaparicin espontanea secundaria aun trauma mayorinfeccin de vas respiratorias altas o artritis reumatoide.Existe una rotacion persistente de la cabeza (torticolis)Fracturas de Axis [c2]A] Fractura de odontoides: representa el 60% inicialmente se Dxcon una radiografa lateral pero se necesita una TAC para el manejofinalHay 3 tipos:Tipo I: afecta la punta de la odontoidesy es pococomn Tipo II :ocurrea travs de la basey es la mas comn Tipo III: ocurre en la base y se extiende oblicuamenteB] Fractura del ahorcado(elementos posteriores) soncausas por una extensin forzada y deben de ser mantenidoscon movilizacin externarepresentan el20% de las fracturas de Axis Fracturas de C3 A C7Fracturas de columna toracica T1 a T10Manejo inicialFracturas de la unin toraco-lumbarFracturas lumbares, lesiones penetrantes y lesionescerradas de cartida y vascular vertebral Los criterios mas importantes para identificar lesiones de la columna son:Examen clinicoValoracion radiologicaCCRX de CC indicada en: pol tr um t os olorn l nm u llo t n urolo o r l on oon l lt r onl n v lon ntom sL t r ls n v r s r n o l s s T ] onto snt r rt ul on sr q]Si hay areas sospechosas en las Rx simples o la CC inferior no se visualiza correctamente r T onmmnt rv lo ns lsup r orl sRxs sonu n l Nun or rl p ntunpos on qu us olor onx t n n otr xv rt r l noont u t n urolo o R N p r t t r l s on xompr s onCT y CLIndicaciones: mismas que para CCSe detectan el 99% de las lesiones inestables con RX simples AP y lateral y TAC 3mm intervalosAP observar:Alineamiento vertical de los pediculosDistancia entre los pediculosLas Fx inestables aumentan distancia interpedicularLaterales:Detectan subluxacionesFx por compresionFx de chance,,Rcscnunc!u Munc!!cu ccr!c su!!u!quc mucs!ru unu ccmnrcs!cn mcdu!ursccundur!u u unu ruc!uru dc !ucc!umnu !cruc!cuElTratamientogeneral del trauma de la columna cervicaly de la medula espinal incluye:A.InmovilizacinB.Lquidos intravenososC.Medicamentos D.Traslado INMOVILIZACINGeneralmenteel personal de atencin prehospitalariainmoviliza al paciente antes de sutraslado al departamento de emergenciasINDICACIONESvTODO PACIENTE CON SOSPECHA DE LESINDE COLUMNADEBAJO Y ENCIMA DEL SITIO SOSPECHOSOHASTA QUE LAS RADIOGRAFIASDESCARTENLA FRACTURA PROCEDIMIENTOvPACIENTE EN POCISIN NEUTRA CONFORTABLE, EN UNA TABLA ESPINAL LARGA ; ejemplo( decbito supino sin rotacin o flexinde la columna vertebral)vNO SE DEBE INTENTAR ALINEARLA COLUMNA PARA INMOVILIZARAL PACIENTEEN LA TABLA ESPINAL, SI ESTA MANIOBRA PRODUCE DOLORvLA LESIN VERTEBRAL CERVICAL NECESITADE LA INMOVILIZACIN CONTINUA DE TODO EL PACIENTE CON UN COLLAR CERVICAL SEMIRRGIDO, LA TABLA ESPINAL LARGA PROPIAMENTE DICHA,CINTAS Y CINTURONES.vSE DEBE EVITAR LA EXTENSIN O FLEXIN DEL CUELLOPOR QUE ESTOS MOVIMIENTOSSON PELIGROSOS PARA LA MEDULA ESPINALvLA VA AEREAES DE GRAN IMPORTANCIAY LOS PACIENTES CON LESIN DE M.E, LA INTUBACIN PRECOZDEBER REALIZARSE SI EXISTEEVIDENCIA DE COMPROMISO RESPIRATORIOvCUANDO EL PACIENTE LLEGA AL SERVICIO DE EMERGENCIAS, SE DEBEN HACER LOS ESFURZOS NECESARIOSPARA RETIRAR, AL PACIENTE, DE LA TABLA ESPINALTAN PRONTO COMO SEA POSIBLE PARA REDUCIR LA FORMACIN DE LCERAS DECBITO.* el retiro se hace durante la revisin secundaria , para inspeccionary palpar la espaldao bien para obtener radiografas definitivas de columna.LIQUIDOS INTRAVENOSOSEn pacientes con sospechade lesin de columnaespinal , los fluidos intravenosos deben administrarseigual que en la reanimacinde cualquier paciente traumatizado.Si no se detectao sospechahemorragia activay persistela hipotensindespus de 2 litros o ms de fluidos, se debe sospechar de la presencia de un CHOQUE NEUROGNICOSI LA PRESIN ARTERIAL NO MEJORA TRAS LA ADMINISTRACINDE FLUIDOS, PUEDE INDICARSE EL USOJUICIOSO DE VASOPRESORES: (fenilefrina, dopamina o norepinefrina)NOTA:la administracin excesiva de fluidospuede causar un edema agudo de pulmnSIEMPRE SE DEBE INSERTARUNA SONDA VESICAL PARA CONTROLAR EL GASTO URINARIO Y PARA PREVENIR LA DISTENCIN VESICAL.MEDICAMENTOSMetilprednisolona:Mejora la funcin motora y sensorial en pacientes con lesiones medulares completas e incompletas.En las primeras 8hrs se administra bolo IV30mg/kg en 15 min.Posteriormente una pausa de 45 min Luego administrar metilprednisolona a 5.4mg/kg/hr durante 23 hrsTRASLADOLos pacientescon fracturas inestables o con dficit neurolgico deben ser trasladadosa un hospital con especialistas.Se debe evitarcualquierretrasoinnecesarioEl paciente debe ser estabilizado y, si es necesario y segn se precisen, se le deben aplicar las frulas, tabla y/o collarn cervical semirrgidoSi existe alguna dudasobre si la ventilacines adecuada, el paciente debe ser intubado antes de sutraslado.