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La mortalidad de laEspaña actual

RosaGómezRedondo

uIntroducción1

na de las definicionesmássintéti-cassobreel objetodeestudiode lademografíay, a la vez, unade las

másevolucionadasy ajustadaa la etápade laTransición Sanitaria en la que nos encontra-mos, es la ofrecida por Sen(1992) paraquiendicho objeto lo constituye el análisis de la«capacidad»de prolongar la duración de lavida con buenasalud, de reproducirsey demigrar. En estaocasiónnosvamosaocupardelos efectos de esa primera capacidad,la demodificar la duraciónde la vida del hombre,probablementeel logro demográficode mayortranscendenciaen la evolución de la humani-dadenlosdosúltimos siglos,no sólo porrepre-sentar un objetivo universalmentedeseable,sino porquesu consecuciónposibilita el desa-rrollo de lassociedadesen las quese alcanza.

En efecto,durantelos dosúltimos siglos laspoblacionesde los paíseseuropeosa travésdelprocesode Transición Demográfica alcanzanunademografíacaracterizadapor la eficacia yel orden (Livi Bacci, 1990), dejandoatrás laspautasdel antiguo régimen,en cuyassocieda-desno sólose despilfarrabaenergíademográfi-ca,pueseraprecisaunaaltareproducciónparareponerlaspérdidasqueocasionabaunaaltísi-ma mortalidadquemenguabalas generacionesantesde llegarnuevamentea reproducirse,sinoque además,se caracterizabapor el desordenque ocasionabanhambrunas,epidemias ycatástrofes(PérezMoreda,1980;Reher,1996),sinolvidamosde la altísimamortalidadordina-ria, que impedíanque surgieranproyectosamedio plazo, pues de haberloshabrían sidosegadosporla enfermedady muerte.

Esteescenariocambiaen el trascursode laTransiciónDemográficaquehanexperimenta-do las sociedadeseuropeas,transiciónmultidi-mensionalen la quese inscribeunaTransiciónSanitaria,compuestapor unaTransiciónEpi-demiológica en estrecha interrelación contransformaciónessociales,que incluyen tantocambiosen las condicionesde salud de laspoblaciones,comoen los valoresy comporta-mientosen lo relativo a la salud,la enferme-dad, la vida y la muerte(Lerner, 1973; Frenk,1991 y Caldwell, 1989).

Porotra parte, la transiciónepidemiológicageneradaen estassociedadesha dadolugar a

RosaGómezRedondo,Dpto. de SociologíaII, UNED.Política y Sociedad. 26 (1997),Madrid (pp. 41-61)

un aumentode lavida mediade suspoblacio-nes sin precedenteshistóricos,a la vez queauna transformaciónde las característicasdesu mortalidad (Schofield, Reher, Bideau,1991) de tal modo queel marcoteóricoela-borado a partir del procesoobservado—laTeoría de la Transición Epidemiológica(Omran, 1972)— pronto fue superadopor laevolución del fenómeno en los paísesmásavanzadosa partir de los añossetenta.Así, alas tresétapasdescritaspor Omran:la edaddela peste,laedaddel retrocesode las pandemiasy laedadde las enfermedadesdegenerativasyde la sociedad, se les incorporó una cuartaetapa,queOlshanskyy Ault (1986) denomina-ron —la etapade las enfermedadesdegenerati-vas tardías—.Estasjunto a otrasaportaciones(Myers andManton, 1987 Y Rogersy Hac-kenberg,1987)hanido describiendolascarac-terísticasde unanuevafasemásajustadaa lastendenciasde la mortalidad de los paisesdemográficamenteavanzadosen el presenteysobre todo a sus previsiblestendenciasen elfuturo. Estascaracterísticasserían: 1) laconti-nuaciónde un lento perocontinuadodescenso;2) oscilación,e incluso descensode las másimportantesenfermedadescrónicas/degenera-tivas; 3) apariciónde importantesenfermeda-descontagiosas,y variacionesen las muertesviolentas;y 4) estabilizacióno descensoen ladiferenciade esperanzade vidaentrehombresy mujeres.

Porello, siendoEspañaun paísconunaele-vadavida/media,es esperableque se encuen-treen unafaseavanzadade su transiciónsani-taria, conocimiento que nos proponemosalcanzaranalizandola mortalidadde losespa-ñoles de hoy y su evolución durante1970-1990, períodode cambioscon característicasnuevasen toda Europa, lo que nos permitirácontrastarel marcoteóricoenunciado.

1. FUENTESY METODOLOGIA

El objetode esteestudioes conocerlas ten-denciasde la mortalidaden la Españade hoy,realizandoun análisispor edad,géneroy cau-sasde muertesy estudiandola evolución másreciente, por ello, para evitar fluctuacionescoyunturalesde las defuncionesy paraconse-guir la mejor adecuaciónde los denominado-res, es precisoelaborarlos indicadoresapar-

tir de sucesosmedios;defuncionesmediasde5 años para 1970 (1968-1972)y de 4 añospara1990 (1989-92), centradosen las pobla-ciones de los años correspondientes.Se hapartido de los datos de defuncionesanualesporcausade muerte,por grupo de edady porsexoprocedentesde las estadísticasvitalesdeEspañaparalos años 1968 a 1972,facilitadospor la OrganizaciónMundial de la Salud, ypara los años 1989-92 distribuidos directa-menteporel InstitutoNacionalde Estadísticade España(Área de EstadísticasSanitarias).Los datosrelativos a los años 1968 a 1972correspondena la 82 clasificacióninternacio-nal de enfermedades(CJE),mientrasqueparalos años 1989 y 1990, los datosprovienendela 9a clasificación.A partir de la causa47, seutiliza la serie«E». Nuestroanálisispretenderesaltarsólo las causasmásimportantesde lamortalidadespañola.Por ello, se ha optadopor establecerunaclasificaciónde 27 causasdemuerte(GómezRedondo,1995)queconsi-dera los grandesgrupos tradicionalesde laCJE, desagregandouna selecciónde causasespecíficasde interés para el objeto de esteestudio:por su elevadopeso relativo dentrodel total de la mortalidado dentro de algúngrupo de edad,bien porqueson causasevita-bles, o porqueseancausasdiferenciadorasen~adesigualdadpor género.

Igualmente,hemosconsideradounaagrega-ción en grandesgruposde edad,conel fin deúisponerde tendenciasde la mortalidadparagruposde edadcaracterizadospor unas pautas~elativamentehomogeneas.Las poblacionesutilizadassonestimacionesal 1 dejulio porelInstitutoNacionaldeEstadística(Áreade Ana-lisis y PrevisionesDemográficas)para 1970.Para1990,puestoqueenel momentodereali-zar las tablas de mortalidad los últimos datosdisponiblesporcausademuerteeranlos relati-vos al año1992,el indicadoresunamediacua-trienal, utilizando en estecasolas poblacionesestimadaspor el INE al 3 1 de diciembrede1990 pararealizarsus proyeccionesde pobla-ción (INE.DAT, 1994).Del movimientonaturalde la población provienen los nacímíentosvivos utilizadosparael cálculo de las tasasdemortalidadinfantil. Si bien paralos nacimien-tos correspondientesa 1969 y 1970,se utilizandatoscorregidos.

Por otra parte, han sido utilizados, tantodatos absolutoscomo indicadorespublicados

por las diversasfuentesestadísticas,demográ-ficas y sanitariasinternacionalesreferenciadasen el apartadobibliográfico,especialmentelosanuariosestadísticosdeEurostat,OrganizaciónMundial de laSaludy NacionesUnidas.

En cuantoa la metodologíautilizada,partede la elaboraciónde las tablasde mortalidadcompletasparalos dos momentosconsidera-dos: 1968a 1972 y 1989a1992,queenmarcanelprincipio y final del período.De estastablasrealizadasparahombresy mujeressólosepre-sentanlas tresfuncionesde la tablaquesinte-tizan los aspectosmásrelevantesdel fenóme-no estudiado.Asimismo, en el análisisde laevolucióny de lamortalidaddiferencialhemosutilizada el método desarrolladopor Pollard(1982),descomponiendoenfraccionesdeañosde vida el aumentode la vida media de losespañolesy las desigualdadesexistentesporgénero,desglosandolas contribucioneslogra-daspor los diversosgruposde edad,y distin-guiendo las aportacionesde las causas demuertequelo hanhechoposible.

2. LA LONGEVIDAD ESPAÑOLAEN EL CONTEXTO EUROPEO.EL PRIVILEGIO DEL SURA FINALES DEL SIGLO XX

Antes de alcanzar el segundo cuarto delsiglo XX, la distanciaentre los paísesmásfavorecidosy los menosfavorecidosde Euro-pa —entonces,los másmeridionales—eraalre-dedorde 10 añosde vidamedia,mientrasquedurantelos añossetentaestospaísesretrasadosdemográficamentelograronsituarsea la cabe-za de los paísesindustrializados,de tal modoque los españoleshan ganadoen los últimossesentaaños,treinta años de vida, mientrasque los danesesen el mismo período, sóloquince.

Enefecto,éstasituaciónprivilegiadaesmuyreciente,ya queconanterioridadala segundaguerra mundial, los paisesdel sur de Europasufríanun retrasoen lo quea laduraciónde lavida de sus habitantesserefiere, ya queantesde losañossetentaexistíaunagradaciónnorte-sur en la intensidadde la mortalidad.Desdemediadosdel siglo la evolución de la mortali-daden los paíseseuropeossiguió unatenden-cia muy similar. Un nuevocambioesobserva-ble desde entonces,el estancamientode la

mortalidaddel esteen los añosochentacondu-ce a unanueva división este-oestedel conti-nentedesdeestecriterio de análisis,en la queEuropaoccidentalconverjeen unaalta espe-ranzade vida y unamortalidaddiferente,des-tancandola evoluciónaceleradade los paísesdel sur: Grecia,España,Italia y Portugal.

Trasla disminucióncontinuadade los falle-cimientospor enfermedadesinfecciosas,quefinaliza en lamayoríade los paísesde Europaoccidental alrededorde 1960, se inicia unretrocesoen lamortalidaddeterminadaporlosavancescientíficos-terapéuticosy por pautasde comportamientoorientadasculturalmente,queconducena un determinadoestilode viday favorecenel retrocesode la mortalidadporalgunas enfermedadesasociadasa los proce-sos degenerativos,como son el cáncery lasenfermedadescardiovasculares(Caselli yEgidi, 1981).

Siendoladécadade los setentaelperíododemayorescambiosestructuralesen laevoluciónrecientede lamortalidadeuropea2 seponedemanifiestoquesu descensoes el resultadodela confluenciadeunaseriede factoresmedio-ambientales,biológicos,económicosy socia-les, en dondela organizacióny culturade lassociedadestieneun pesodecisivo.

En torno a 1990 la vida mediade los euro-peos(Europade los 12) esde 72,9añosen loshombresy más79 añosen las mujeresconunaevolución de gananciade alrededorde 1 añomásde vida cadacuatroaños.En estecontex-to, la longevidadde la poblaciónespañolaesunade lasmáselevadasentrelos paísesindus-trializados,conunaesperanzade vida alnacerde alrededorde 76 añosde edad.Comopuedeobservarseen la tabla 1, se sitúaentrelospaí-sesmaslongevosdel mundo, formandopartedel pequeñogrupo depaísesde Europaubica-dosenelsurdel continente,regiónen dondeseconfirma una vez más que a partir de unumbral de condicionesde vida no existe unacausalidadentre renta y vida media de lapoblacion.

No es esteel lugaren el quedetenemosencomparacionesinternacionales,sino en expli-car las característicasy la evolución recientede la mortalidadespañola,peroayudaa lograreste proposito tenerel marco de referenciaeuropeoparaponerde relievela situaciónpri-vilegiadade Españaen elmundo,inclusoentrelos países industrializados.Para lograr este

RosaGómezRedondo

último objetivo seráprecisodescribir poste-normentelamortalidadespañola,respondien-do a unaseriede cuestionesbásicas:¿Dequémuereny de qué sobrevivenlos españoles?,¿Cómose distribuye esamortalidadentre lasdiferentesedades?¿Quédesigualdadesexistenante la muertedesdealgunosde los criteriosposibles?.¿Quéespañolescontribuyena esadilatadalongevidad?y finalmente¿Quéenfer-medadesdesciendensumortalidadhaciéndoloposible?

Tabla 1Esperanzade vida al nacimiento en países

de europa (U.E.) 1990Hombres Mujeres

Unión Europea 72.8 79.4

España 73.3 80.5

AlemaniaBélgicaDinamarcaFranciaGreciaHolandaIrlandaItaliaLuxemburgoPortugalReinoUnido

Fuente:EURO5TAT,

72.072.772.071.574.573.872.074.072.070.272.9

78.279.477.779.779.580.177.580.478.177.378.5

1993.

En la tabla1 se observaquelos paísesmen-dionaleshanalcanzadounasituaciónventajo-saen laUnión Europea,aunquesi bienes cier-to con la posición másretrasadade Portugal,previblementesuperablea corto plazo. SóloHolandatiene unaesperanzade vida superiora estos paísesdel sus Por otra parte, aúnampliandonuestromarcoaescalamundialsonpocos los países:Suecia,Suiza y Japónquetienenunapoblaciónconunavidamediasupe-rior a la de España,alcanzandoesa últimapoblaciónasiáticala mayoresperanzade vidaen lahistoriade lahumanidad,casi 76 añosloshombresy 81,7 añoslas mujeres.

Peroquizá sedebamatizarqueesteaumen-to en la esperanzade vida de la poblaciónespañolaes aún másrelevantesi precisamosquea diferenciade las mejorasen la esperan-zade vidadel pasado,básicamenteconstituida

por el descensode la mortalidadinfantil y dela primera infancia (GómezRedondo,1992;Reher,PérezMoreday Bernabeu,1996), éstasupervivenciaafecta a todaslas edadesde laestructurade su población,lo queanalizare-mos en profundidad,pero queahoraavanza-mosparaalgunasedadesen la tabla2 encom-paraciónconel promediode añosqueesperavivir un ciudadanode la Unión Europea,unavez alcanzadaslas distintasedadesseleccio-nadas.Sobreestetemavolveremosa lo largode las siguientespáginas,peropor el momen-to nos ilustra del grado de desarrollodemo-gráficoqueha alcanzadoEspaña,cuyapobla-ción presentaesperanzasde vida siempresuperiores a las de la media de la UniónEuropeaparacualquierade las edadesconsi-deradas.

Tabla 2

Esperanzadevida por edad.Españay Unión Europea(circa 1990)

EDAD Hombres Mujeres

UNIÓN EUROPEA

EoMOE65E75

72.935.314.78.8

79.540.918.511.1

ESPAÑA

EoMOE65E75

73.336.215.59.3

80.642.119.211.4

Fuente:España(1990),Elaboraciónpropia;U.E. (1991),Euros-tat, i994.

Es obvio que la esperanzade vida de unapoblaciónes el saldoresultantede la modali-dadcorrespondientea cadauno de los gruposde población que la constituyeny de la inci-denciade las distintas enfermedadesque laproducen.Nohemosdeolvidar queel objetivoúltimo delestudiodelas causasde muerteeselprofundizaren los origenesde esamodalidaddiferencialde los distintosgruposqueformanla sociedad, pero conformémosnospor elmomentoconabordarel estudiode esasdife-rencias por la edad,el géneroy las causasmédicas del fallecimiento para conocermás

Pg3~~g~

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La mortalidad de la Españaactual 45

sobrelaestructurade la mortalidadde hoy enEspañay su evolución reciente,sentandolasbasessobrelas que indagaracercade los ori-genesde las diferenciasy las consecuenciasdelos cambiosestructuralesqueeste fénomenodemográficogeneraen suevolución.

Por ello, y respondiendoa las preguntasantesplanteadasanalizaremos,en primer lu-gar, el perfil de la mortalidadespañolaporedad, las más importantescausasde muerteque la producen,y la evoluciónrecientede laesperanzade vidade los españoles,asícomola

— 3mortalidaddiferencialpor genero

3. LA RELACION DE LA EDAD CONLA MUERTE: ALGO MÁS QUE UNARELACIÓN BIOLÓGICA

Los riesgos de enfermar y morir aumentancon la edad. Esta afirmación aparentementeinnecesariaporevidenterequierematizacionesporqueesarelaciónno es exclusivamentebio-lógica,puesvaríatanto la intensidaddel fenó-meno (frecuencia)como su distribución poredades(estructurade la modalidad) en lasdiversaspoblaciones,tanto en elespaciocomoen el tiempo.Los diferentesmediosenlos queseproducey losdistintosestadiosen laevolu-ción dela mortalidadde unapoblaciónalteran,

si bien es cierto no drasticamente,el perfil dela mortalidadpor edad,en el queseplasmaelaumento de las probabilidadesde morir amedidaqueenvejecenlas personasjunto a loslogros de esasociedaden su luchapor elcon-trol del desplazamientode la muerte.

La crecienteintensidadde la mortalidadenrelaciónal aumentode la edadesbienconoci-da, asícomolo es laexcepcióndel primerañode vida. La mortalidadal inicio de la edadinfantil está causadafundamentalmenteporenfermedadescongénitas y perinatales. Lainviabilidad está producidaen la actualidadpor malformacioneso por inmadurez, asícomopor un procesode adaptacióndel reciennacidoal medioqueda lugaraún en el presen-te aunaelevadamortalidad,quesólo vuelveaalcanzarsehacíalos 40-50 años,lo quepode-moscomprobaren la tabla3 tanto en la actua-lidad como en 1970,perosi en esteañoen elque comienzanuestro análisis las diferenciasentrela poblaciónmasculinay femeninaerande alrededorde 5 añosen volver aalcanzarlamortalidadde los reciennacidos,en 1990 loshombrestienen las mismasprobabilidadesdemorir queaquellosal alcanzarlos 20 años,loquese debetantoa un aumentode lamortali-dadjuvenil masculinarecientecomoa un des-censonotable de la mortalidad infantil en lasúltimasdosdécadas(gráfico 1).

Fuente:Elaboraciónpropia

Gráfico 1. ProbabilidadesdeMuene.España,1970-199(Y

~Rb&3ZOu6

10,0000

1,0000

0,1000 -. Hombres 1990

+ Mujeres 1990-*- Hombres 1970

0.0100 -9- Mujeres 1970

0,0010

0,00010 10060 80

Edades20 40

RosaGómezRedondo

de vida por edad (Ex), probabilidades de muerteEspaña,1970

(Qx) y supervivientes(Sx).y 1990

Ex Qx Sx

Edad Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

1970

0 69.78 75.17 0.02303 0.01812 100000 10000070.42 75.54 0.00426 0.00355 97697 98188

5 66.71 71.81 0.00270 0.00190 97281 9783910 61.88 66.94 0.00243 0.00157 97018 9765315 57.03 62.04 0.00423 0.00192 96783 9750020 52.26 57.15 0.00589 0.00268 96373 9731325 47.55 52.30 0.00669 0.00344 95806 9705230 42.86 47.47 0.00802 0.00462 95161 9671835 38.18 42.68 0.01080 0.00644 94401 9627240 33.57 37.94 0.01583 0.00929 93382 9565145 29.07 33.27 0.02448 0.01422 91904 9476350 24.73 28.71 0.03930 0.02218 89655 9341655 20.63 24.30 0.06138 0.03335 $6131 9134360 16.82 20.05 0.09851 0.05348 80806 8829765 13.36 16.03 0.15563 0.09131 72846 8357570 10.34 12.37 0.24441 0.16091 61509 7594375 7.85 9.23 0.36279 0.27350 46475 6372480 5.90 6.37 0.49825 0.41992 29615 4629585+ 4.38 4.80 1.00000 1.00000 14859 26855

1990

0 73.35 80.62 0.00810 0.00662 100000 10000072.94 80.15 0.00193 0.00152 99190 99338

5 69.08 76.27 0.00140 0.00104 98999 9918710 64.17 71.35 0.00162 0.00104 98861 9908415 59.27 66.42 0.00465 0.00172 98701 9898120 54.53 61.53 0.00772 0.00220 98241 9881125 49.94 56.66 0.00909 0.00269 97483 9859430 45.37 51.80 0.00988 0.00313 96597 9832935 40.80 46.96 0.01067 0.00402 95642 9802240 36.21 42.14 0.01387 0.00580 94622 9762845 31.69 37.37 0.02044 0.00861 93309 9706250 27.29 32.67 0.03161 0.01316 91402 9622755 23.09 28.07 0.04899 0.01973 88513 9496160 19.15 23.58 0.07571 0.03129 84178 9308765 15.50 19.25 0.11756 0.05237 77805 9017570 12.21 15.17 0.18041 0.09354 68658 8545375 9.33 11.45 0.27821 0.17208 56272 7745980 6.93 8.27 0.41481 0.30736 40616 6413085+ 5.09 5.79 1.00000 1.00000 23768 4.4419

Fuente:Elaboraciónpropia.

Superadoel primer añodaddesciende,reiniciando

devida, la mortali-suaumentoa partir

de los 10 años,rapidamenteen la pubertadyprimerajuventud,manteniendoun crecimientoexponencialy constantesuperadoslos 35-40añosde edad.Dicha tendenciaesobservableen

hombresy mujeres aunqueel aumentode lamortalidadconlaedadseproduceconunntmomuy superior en los hombres,observándoseuna marcadadesigualdaden esta evolucióndiferencial desde los mencionados10 añoshasta finalizada la juventud. Por otra parte y

46

Esperanzas

Tabla 3

La mortalidad de la España actual 47

como no podríaserde otra formaen lasedadesavanzadasse acelerala tendenciaal aumento.

Trás estapautageneralcomparamos,en elmismo gráfico, la evolución de la mortalidadporedaden los últimos 20 añosa travésde lascurvasdescritaspor la mortalidadpor edaden¡990 respectoa 1970,cuyosperfiles paralelosreflejan un menor riesgo de muerte para lapoblaciónespañolade 1990 respectoal iniciodel períodoconsiderado.Si bien,estoesciertotantoparala poblaciónfemeninacomoparalamasculinadesdesunacimientohastala puber-tad,apartirde esasedadesestapautase rompedebidoa la mayormortalidadde la poblaciónmasculinaen 1990,quesuperaa la queafecta-ba a las mujeresde20 añosantes.Porlo tanto,quedanrepresentadasuna mayor mortalidaden hombres—superioren 1970 queen 1990—queen las mujeres,con idénticagradación.

Sin dudael rasgomássobresalientedel grá-fico 1 es la existenciade unasobremortalidadjuvenil, queaumentay quetambiénseprolon-ga —aunquecon menor intensidad—a edadesadultasen 1990.En estesectorde lapoblaciónse concentrala únicaexcepcióninvolutiva enla tendenciaal descensode las probalilidadesde morir entrelasdosdécadas.

En el gráfico 2 presentamosla evolucióndescritadesdela perspectivaopuesta,la seriede supervivientesa cada edad para los dosmomentos considerados,donde podemosobservarel «desgaste»de esas generacionesficticias, es decir, ladisminuciónde susefecti-vos, quecomienzalentamentea partir de lapubertadacelerándoseen edadesavanzadascada vez más tardiamente.Puedeobservarsecomo el descensoen «cascada»de supervi-vientes en 1990 se produce menos gradual-menteque en 1970 por sobrevivir cada vezmás volumen de población hastaedadesmásavanzadas.

Tambiéndesdeestaotra carade la moneda—la conservaciónde lavida en lugar del riesgode fallecer— se puedeobservarel aumentodela esperanzade vida de la poblaciónespañola(tabla3), dondeel númeromedio de añosquequedanpor vivir a cada unade las personasque alcanzandiferentesedadesnos muestranunamejoraen esavida mediaacualquieredadcon la únicay reiteradaexcepciónen la pobla-ciónjoven.

De la magnituddel cambio entreuno y otromomentoestudiadonos dan muestradosejem-píos.Un hombreal jubilarsevivirá 2 añosmásen

Fuenie: Elaboraci6n propia.

120

100

80

. Hombres 1990+ Mujeres 1990

60 -*- Hombres1970

-E- Mujeres 1970

40

20

o100

Edades

0 20 40 60 80

Gráfico 2. Supervivientes.España,1970-1990.

1990que 20 añosantes,cuando su esperanzadevida era ya de 15 años.Igualmente,en las tablaspresentadasobservamosque unamujercuandoterminasuciclo reproductivoen 1990,suponien-do que estoocurra a los 45 años,le quedaporvivir aún37 años,4 másqueenel cercano1970.

Detenemosel análisisde lamortalidadespa-ñola aquí,pues seguidamentetendremosoca-sión de abordarlos componentesde los cam-bios someramenteapuntados, para hallarrespuestaa quétipo de mortalidadle hadeter-minadoy quégruposde la poblaciónhancon-tribuidoageneraría.

3. ¿DEQUÉ MUERENLOS ESPAÑOLES?

Antes de continuarel análisisde los cam-bios que se hanproducidoen la mortalidaddelos españolesen los últimos veinteaños,pare-ce aconsejablepreguntarseacercade algomásinmediato,es decir,sobrecuálessonlas causasde fallecimientomásimportantesenEspañaenla actualidad.

La respuestamás concisaque podríamosdar sería la siguiente: los españolesmuerenfundamentalmentedeenfermedadesdelaparatocirculatorioy de tumores.En menormedida,también, a causade las producidaspor lasenfermedadesdel aparatorespiratorio,muertesviolentasy enfermedadesdel aparatodigesti-vo. Los gruposde las enfermedadesrespirato-hasy delaparatodigestivono se incluíanenlatradicional descripción simplificadora de lamortalidadespañola,quecomoen otrospaísesindustrializados,se describíahastamuy re-cientementea travésde las tres«C»: corazón,cáncer,y circulaciónvial.

En España,como en cualquier país europeooccidentalse ha alcanzadoun desarrollodemo-gráfico quegarantizaa su poblaciónunavidamediamuy elevada,por lo que la mayoríadelos fallecimientosse producenaedadesavanza-dasy porlo tantoporenfermedadesdegenerati-vas y crónicasy entre éstas han crecido lasenfermedadesrespiratorias,ocupandola terceracausade muerteen importancia(ver tasasentabla4). Téngaseen cuentaquede cada 1000fallecimientosque tuvieronlugar en 1990,407se produjeronporenfermedadesdel aparatocir-culatorio, 276 por tumores,97 por enfermeda-des del aparatorespiratorio,y 57 por muertesviolentas,asícomo otras 56 por enfermedades

Tabla 4Principales causasde mortalidad

en España,1990100.000)(Tasasx

Causas Hombres Mujeres

AparatoCirculatorioTumoresAparatoRespiratorioAparatoDigestivoMuertes ViolentasTodaslas causas

319.9247.1102.658.273.2

924.5

375.1149.164.138.924.5

788.2Fuente:OMS., 1993.

delaparatodigestivo.Todaslasdemásenferme-dadesjuntassólo produjeron107 defunciones.Es decir, alrededordel 90 % de las muertesenEspañahansidoproducidasporlos fallecimien-toscausadospor lasenfermedadesqueconstitu-yenesos5 gruposde causas(gráfico 3). comoquedareflejadoensumortalidad,atravésdelastasasporcausapresentadasen la tabla4.

Por lo tanto, la mortalidad global de losespañolesquedaenmascaradapor la corres-pondientea sus ancianos,y sólo unaobserva-ción a travésde métodosadecuadosnos per-mitirá desarticularesteefectode la estructurade la población sobre la mortalidad, lo queabordaremosen el próximo apartado. Peropospongamoseseobjetivo de nuestroanálisisparademostrara través de algunascausasdemuerte,incluidasdentrode esosgruposprinci-pales señalados,la existenciade unamortali-daddiferencial por edady/o género,querom-pen el estricto determinismobiológico de laedadsobreel aumentode los riesgosde muer-te al quenos hemosvenido refiriendo y queponende manifiestocomodistintoscomporta-mientos ligados a estilos de vida diferentespuedenconduciradiferentestipos de muerte~.

Vamos,portanto,a señalaralgunosejemplos,referiéndonosa la disparidad del perfil poredadquepresentanalgunasde las causasdefallecimientoqueestánincluidasen losgruposmencionadosy quenos seránde gran utilidadparael análisis mássutil de los componentesdel cambioentre1970 y 1990.

Dentro de las enfermedadesdel aparatocirculatoriodestacanpor su intensidaddosdeellas: las enfermedadescerebro-vascularesy elinfarto, ambasreflejadasen el gráfico 4. Elconjunto de este grupo de mortalidadevolu-cionaconlaedadsiguiendoun perfil similaral

La mortalidad de la España actual

HOMBRES MUJERES

Fuente: Elaboración propia. Datos OMS, 1993.

Gráfíco 3. Causas de Muerte. España, 1990.

.

de la mortalidad total representado en el gráfi- co 1, sin embargo, las dos causas selecciona- das reflejan una distribución por edad muy diferente ya que si la primera de ellas -enfer- medades cerebrovasculares- mues,tra una dis- tribución similar a la del grupo en la que supe- rados los riesgos del inicio de la vida, estos

disminuyen para aumentar gradualmente con la edad, en la mortalidad por infarto, por el contrario, muestra una mortalidad masculina que crece aceleradamente durante la juventud, produciéndose una sobremortalidad muy ele- vada que evidencia los efectos de factores sociales sobre los biológicos.

10000 I

1000

091

0,Ol I I I

0 20 40 60

Edades

+ Infarto en Hombres i- Infarto en Mujeres

+ Cerebrovasculares H 8 Cerebrovasculares M

Fuente: Elaboración propia. Datos OMS, 1993.

Gráfico 4. Mortalidad por Causa, 1990. Enfermedades del Aparato Circulatorio.

80

50 RosaGómezRedondo

Si tomamosel grupode los Tumorescomoejemplo,hemosde considerarque la mayoríade los procesoscancerosos—aunqueno todos—sonel resultadodela acumulaciónde defectosen los mecanismosde control del funciona-miento celular, y por tantoel envejecimientode las personasestá muy relacionadocon elaumentode las probabilidadesde morir porestasenfermedades.Sin embargo,si analiza-mos algunostipos de tumoresde forma desa-gregada,podremosobservar(gráfico 5) comoeste grupo de causasencierradistribucionespor edaddiferentesdependiendodel tipo detumor queanalicemosy en función de si nosreferimosahombreso a mujeres.

Uno de los tumores que más relevanciatiene en la actualidadesel tumordel aparatorespiratorio,quehastael presenteafectadife-rencialmentea lapoblaciónmasculinadebidoahábitosde tabaquismodistintosen las gene-racionesadultas,produciéndoseuna sobre-mortalidadpor géneropor estacausaconcre-taacualquieredad,peroespecialmenteen lamadurez. Sin embargo, esta ventaja de lapoblación femeninase ve eclipsadapor eltumor de senoquedurantelajuventudy hasta

1000

100

10

II

0,1

0,01o

los 40 años creceaceleradamente,superandoincluso a la mortalidadmasculinapor tumorde aparatorespiratorioen esasedadesy man-teniéndoseen tasasa considerarduranteelrestodel ciclo de vida. Estetipo de informa-ción, que habitualmentequedaoculta en unanálisis global del total de tumores, es degran interés para la planificación sanitaria,pero no es menor a la hora de analizarlasconsecuenciasdemográficasde los cambiosen la mortalidad.

Finalmente,hemosde observarel gráfico 6en el quelamortalidadrepresentadapocotienequever conla relaciónbiológicaentreedadynesgode muerte,por tratarsede unamortali-dadsocial y quecaracterízaa la queafectaalos jovenes;unabaja mortalidad alteradaporlas causasviolentas,especialmentelas muer-tes producidaspor accidentesde tráfico. Loscomportamientosderiesgodiferencialesaesasedades, que se agudizan entre hombres ymujeresexplicanla espectacularsobremortali-dadmasculinade la juventudpor estacausa,quesólo vuelve a alcanzarseentre los ancia-nos. No obstante,a estamortalidadpotencial-mente evitable en edadesjovenes, se une

80

Edades

-.- Respiratorio Hombres + Respiratorio Mujeres -*-Tumor de seno

Fuente:Elaboración propia. Datos OMS, 1993.

20 40 80

Gráfico 5 Mortalidadpor causa,¡990.Thmores.

La mortalidad de la Españaactual 51

--Tráfico Hombres +TráficoMujeres

80

Edades

-*- Endocrinas Hombres -E-Endocrinas Mujeres

Fuente: Elaboraciónpropia. Dalos OMS, 1993.

Gráfico 6. Mortalidadpor Causa.Muertesviolentasy Sistemainmune.

desdelos añosochentala mortalidadprovoca-da por la pandemiade Sida, una mortalidadtambién relativamenteevitable de ahora enadelante,—una vez conocidaslas vías de con-tagio—. Así, la mortalidadpor enfermedadesdel metabolismo, endocrinas y transtornosde la inmunidad, que afectaba fundamental-mente a los ancianos hasta hace unos años,debidoa laapariciónde del VIH seha conver-tido en unacausade muertecaracterísticadelajuventudy de los adultosjóvenesqueproba-blementellegaráa alcanzary desgraciadamen-te a superarla frecuenciade las muertesporvehículosa motor Es notablela sobremortali-dadmasculinatambiénen estacausa,explica-le hastael momentopor las vías de contagioque predominaronal inicio de la epidemia,situaciónqueno podemosextrapolaral futurodadoslos cambiosobservadosen los últimosañosen la trasmisiónde la enfermedad.

Creemos que estos ejemplosjustifican eltítulo del presenteapartado,pueshemosqueri-do poner de relieve la influenciadecisiva defactoressocialesen la mortalidad,másallá delos factoresbiológicosquemantienenla rela-ción entreenvejecimientoy muerte.

Porello, es precisoconocercualeshanlos cambiosquehantenido lugaren estosmos 20 añosparasuperarunavaloraciónbal, que aúnquede gran útilidad ocultarica informaciónsobreel proceso.

sidoúlti-glo-una

4. EL DESCENSOACTUAL DE LAMORTALIDAD5

El indicador sintético por excelenciaparamedir la mortalidadde una población es suesperanzade vida, pero aún siendoel mejornos vemos obligadosa descomponerleparaanalizar dos aspectosfundamentalesde sumedida, queen el casode Españaindica unamejora constantede la supervivenciade sushabitantes.En primer lugar, es precisosabercuálesson los gruposde edadde la poblaciónqueconsiguenesoslogros y por otra parte, atravésde las causasde muertede las quenosinforma esteestudio,sabersi el control de lamuerteprovienede un descensode los falleci-mientosporenfermedadesde origendegenera-tivo o social,unasy otraspilaresde la morta-lidad de las sociedadesavanzadasen su

70

60

50

oo9oo

aa

40

30

20

10

oo 20 40 60

PoLI!Lr&4~

nos hemos

freno de la

Duranteel períodoestudiadola vida mediade los españolesaumentacasien cuatroañosymedio, lo quefundamentalmentese debió a laaportaciónde nuestrosmayores—con casi un70% del aumentode la vidamediaespañola—yen menor medida de nuestrospequeños—conun 23%— comopodemosver en la tabla5. Enefecto,la caídade la mortalidaden los extre-mosde la piramide de poblaciónnutrede lon-gevidadal resto,primero, permitiendoque seproduzcanciclosvitalesqueañosatrásse trun-caban,posteriormenteprolongandolavida delos mayoresde 50 añosy sobretododelos quesuperanlos 70 como nuncase habíalogradoantes. De modo que de los 4,5 años queaumentóla esperanzade vida desde 1970 a1990, 3 años se debierona la contribucióndenuestrasgeneracionesmayoresy otro añoa losniñosmenoresde 1 año. Estaúltima aporta-ción nos muestraque, aún hoy, no estáagota-da la queha sido fuenteprincipal de vidaen latransiciónde la mortalidadduranteel presentesiglo.

La primeraconclusióndel análisispor edadprevio y del reflejado en la última tabla pre-sentadaes la existenciade unadilación de lamuertecadavez a edadesmásavanzadas,o loquees lo mismounaredistribucióndel aumen-to de la esperanzade vida de las edadesjove-nes a las ancianas.Esta reestructuraciónpor

edadde las gananciasen la vida mediaes unacaracterísticafundamentalde lacuartafasede¡a Transición Epidemiológica; y constituyeuno de los factoresdel envejecimientode lapoblaciónespañola.

Es evidente,queen demografíay, especial-menteen lamortalidadde las poblaciones,loscambiosllevan aparejadasconsecuenciasconefectos «retardados»,porque es en la vejezcuandose manifiestanlaacumulaciónde efec-tos beneficiososy nocivos para la salud detodaunahistoria de vida. Aplicado éstoa laventajosaevolución de la mortalidadde nues-tros ancianosnos señalala existenciade un«efectogeneracional»dentro del análisis poredad.Durante la modernizaciónde las socie-dades se produceun cambio en el estilo devida de las poblacionesdel que se desprendenefectosbeneficiososy tambiénefectosnocivosparasushabitantes.

Nuestrosancianospertenecena generacio-nesnacidasa principios del presentesiglo yporlo tanto susciclos vitaleshantranscurridosólo en parte en el seno de las sociedadesindustrializadasdel presente,por lo que se hanvisto «perjudicados»en menormedidaquelasgeneracionesde sushijos por los efectosinsa-lubresdel estilode vidade nuestrasociedaddehoy. Ellos sobrevivierona la alta mortalidaddel pasadoy se han ido beneficiandode losímportantesavances médico-sanitariosdelsiglo XX de los quedisponenal llegar a lavejez.De estemodo se beneficiande lo mejorde dosmundos,coincidiendoademássuancia-nidad conun estadode bienestarque los pro-teje social y economicamentecomo nuncaanteshabíatenidolugar.

Tabla 5

Contribuciones a la evolución de la esperanzade vida. España,1970/90

Gananciasen la Esperanzade Vida: Años x 100 (%).

Grupos de edad Hombres 1970/90 Mujeres 1970/90 Total 1970/90

Total01-45-1415-2930-4950-6970+

357 (lOO)109 (30.4)

16 (4.5)13 (3.7)

-22 (-6.2)9 (2.6)

110 (30.8)122 (34.1)

546 (lOO)91 (16.6)15 (2.8)10 (1.8)

8 (1.4)47 (8.7)

149 (27.4)226 (41.4)

446 (100)101 (22.6)

16 (3.6)12 (2.6)-9 (-1.9)27 (6.0)

126 (28.2)174 (39.0)

Fuente:GómezRedondo,1995.

PflLCJ~

Transición Sanitariaa la que yareferidoen nuestraintroducción.

4.1. El impulso de la vejez y eljuventud

La mortalidad de la España actual 53

Por otra parte, en la tabla presentadaseobservaque la población femeninay más-culina colaboran en esa lucha contra lamuertecon desigualéxito, pero las conclu-siones expuestasson válidas tanto parahombrescomoparamujeres,con unasólayrelevanteexcepción.Obsérvese,como sóloun grupo de edad—la juventud—restaañosde vida a la evolución descritaexclusiva-mente entre la población masculina.Estefreno, que apareceleve considerandoglo-blamentelos 20 añosestudiados,surgeen ladécadade los ochenta,períododuranteelcual estacontribución negativase extiendetambién a los adultosjóvenes,anulandoloslogros de toda la población másculinademásde 50 añosde edad.Naturalmenteexis-ten algunasotras matizacionesque aborda-remosproximamenteen un análisisdiferen-cial por género.

4.2. Avancesen el control relativo de lamortalidad degenerativay el escollode la mortalidad social

Los logrosen retrasarcadavez másla edadmediadel fallecimiento se debenal descensode la mortalidadpor enfermedadesconsidera-dasdegenerativas,lo queconstituyeunade lascaracterísticasde las sociedadesquealcanzanlacuartafasede laTransiciónEpidemiológica.Esta caída se produce fundamentalmenteenlas del aparatocirculatorio (con excepcióndelinfarto y otrasenfermedadesisquémicas),queaportanpor si sólas la mitad de las gananciasde vida conseguidasduranteel periodo.Tam-bién, aunque a mucha distancia, las enferme-dadesdel aparatorespiratorioy en tercerlugar,todavíahoy, se cuentacon laaportaciónorigi-nadapor el descensode la mortalidad poralgunasenfermedadesinfecciosas(tabla6).

Tabla 6

Causasprincipales por su contribución a la evolución de la esperanzade vida.España,1970/90

POSITIVA (contribuciónporcentual%)

Hombres:

Mujeres:

1) Enfermedadesdel aparatocirculatorio(salvoinfarto y otrasisquémicas):38.12) Enfermedadescerebrovasculares:17.6.3) Bronquitiscrónica,enfisemay asma: 13.1.4) Neumonía:12.0.5) Tuberculosis:7.4.6) Restode enfermedadesinfecciosas:6.4.

1) Enfermedadesdel aparatocirculatorio(salvoinfarto y otrasisquémicas):32.8.2) Enfermedadescerebrovasculares:16.0.3) Bronquitiscrónica,enfisemay asma:8.6.4) Neumonía:3.1.5) Restode enfermedadesinfecciosas(salvotuberculosis):4.0.

NEGATIVA (contribuciónporcentual%)Hombres:

1) Cáncerdel aparatorespiratorio:-¡1.8.2) Cáncerdel aparatodigestivo: -6.7.3) Accidentesde vehículosamotor: -6.7.4) Enfermedadesendocrinas(salvodiabetes)y trastornosde inmunidad: -7.3.5) Infarto y otrasenfermedadesisqudmicas:-4.3.

1) Cáncerde mama:-3.1.2) Accidentesdevehículosa motor: -1.3.3) Cáncerdel aparatodigestivo: -0.8.4) Enfermedadesendocrinas(salvodiabetes)y trastornosde inmunidad:-1.2.

Mujeres:

Fuente:GdmezRedondo,1995.

No es laprimera vez quellamamosla aten-ción sobrela dificultad de dibujar el umbralentrelas enfermedadesexógenasy endógenas,puesla evolucióndel cononocimientocientífi-co-médico nos obliga a situar una fronteramovil, quevaríaa lo largo de la historia.Peroaún con todas las matizacionesposibles,elhechode queseanlas enfermededesdegenera-tivas descritaslas queaportanlongevidada lapoblación española,indicaque se trata de unlogro sobre la relación biológicaedad-riesgode muerte graciasa avancesterapeuticosden-tro de un contextode mejorageneralizadaenlascondicionesde vida.

Paradojicamente,es la mortalidad ligada adeterminadoscomportamientos,la quecontri-buyenegativamenteal aumentode la esperan-zade vida, lo queocurreconmayornitidezenla población masculina. A pesarde que lostumorespuedenserconsideradoscomoenfer-medadesdegenerativas,cadavez existemayorbasecientíficaenla afirmaciónde queel desa-rrollo de algunosde ellos estánestrechame-nenteasociadosa ciertoshábitosdeterminadosculturalmentecomo son el tabaquismoen eldel aparatorespiratorio,la alimentación(con-sumo de ácidos grasos saturados)en el delaparatodigestivo y también en el de mama(juntoa las pautasreproductivasen estaúltimaenfermedad),cuyas respectivasmortalidadespodríansino evitarse, sí reducirse. Por otraparte, no existe duda sobre la etiología«social»delas otrasdoscausasde muerte,queaparecenen la tabla restandovida a toda lapoblación,comosonlos accidentesde vehícu-los a motor y el infarto (hombres),que nosremiten a un estilo de vida ligado a ciertos«costesde la modernidad».

Mención apartemereceel grupo de causasqueenglobalos transtornosde la inmunidad,cuya importanciaaumentadesgraciadamentecon la aparición6 y rápidadifusión del SIDA.Es una enfermedaddificilmente clasificable,ya que en el presentepodemosconsiderarlasocial, ya queesposibleprevenirsu difusión,en esesentidose trataríahoy de unaenferme-dad relativamenteligada al comportamiento,aunqueen susinicios se trató de unaenferme-dadde laquese desconocíalas víasde trasmi-sión, inclusosu etiologíavírica. En cualquiercaso,se tratadel mayor riesgoparala prolon-gaciónde la vida de lahumanidaden el futuroinmediato,muestrade ello es el hechode que

en sólo unadécadade registrola mortalidadpor estacausasupongaen Españael mismogrado de contribuciónnegativaque los acci-dentesde tráfico.

Estamospuesanteunaetapa«híbrida»enlasque predominanlas enfermedadesdegenerati-vasy sociales,durantelaquelasgananciasfren-te a la muertese logranmediantela reducciónde la mortalidad que producenlas primeras,mientras que existen serias dificultades paralograrlo conlas segundas,que por el contranocontribuyena restaraños de vida. Las oscila-cionesy períodosde aumentoen la mortalidadporcausasviolentas,asícomolaposibilidaddelsurgimientode nuevasenfermedadesinfeccio-sas,como porejemploel SIDA, son considera-doscaracterísticosde la última fasede la Tran-siciónEpidemiológica,lo queparececumplirseen la evoluciónde la mortalidadespañola.

5. DIFERENCIASANTE LA MUERTE

En el presenteexisteunatendenciaa la con-vergenciaen la intensidadde la mortalidaddelos diferentespaíses industrializados y enconsecuenciaen suestructuraporedady géne-ro, pero pesea ello persistenlas diferencias.Hemosobservadoen el apartadodedicadoa laUnión Europeacomo un hombre griego alnacervivirá como media 3 años másque unfrancés,peroaúnmásdestacablees el queden-tro de un mismo estadose produzcandiferen-ciasparecidasentrelas regionesespañolasconpautasde mortal¡dadmásextremas—Castilla-León y Andalucía—.Así en 1990, un castella-no-leonéstiene unavida media superiora unandaluz en casi 4 años (Jiménez-Aboitiz,Gómez-Redondo,Camareroy Serrano,1995).Estamortalidaddiferencial la hallamosen losdiferentesestudiosrealizadossobre la totali-dadde Españaparadiversosperíodosrecientes(Farré,1988,Cohen,1989,C.N.E, 1993,INE,1994), asícomoen aquellosreferidosa comu-nidadesautónomasconcretas(GarcíaBalleste-ros, 1995; Blanes, 1995) y/o gruposde edaddeterminados(Trifiro, 1990; GómezRedondo,1992; Sanzy Ramiro, 1995; Genova,1997).

Es evidenteque tantoentre los paísesde laUnión Europeacomo en las regionesespaño-las se cuentacon unas condicionesde vidamuypróximasy conunosmediosparacontro-lar lamuertepracticamenteiguales;sin embar-

go, la desigualdadpersiste.No vamosadeter-nos aquíen las diferenciasgeográficasde lamortalidad, sino quepasamosa abordarunamortalidaddiferencial mucho mayor que lamencionada,y más dificilmente justificable.Nos referimosa la mortalidaddiferencial queencontramosentre los hombresy mujeresdecualquier población, cuya distancia en lassociedadesde nuestroentornoes de 6 ó 7 añosde vida mediaactualmente,casi el doblede laobservadaentre los paísesmásdisparesde laUnión Europeao de las autonomíasespañolasmasdistantes.Si cuandoanalizamosla morta-lidad diferencial de distintasunidadesgeográ-ficaspodríamosformularla hipótesisde serelreflejo de la diferente composición de susrepectivasestructurassociales,conscientesdelas diferencias existentesdesde un criteriosocioeconómico (Fox, 1978; Desplaques,1984), es evidenteque se trata de unaaproxI-maciónincompleta,puescuandoabordamosladesigualdaden la mortalidadpor géneroesta-mos hablandode unamisma sociedaden laqueexisten unassimilarescondicionessocio-económicas,y se cuenta con los mismosmediosmédico-sanitariosgeneralizadosa todala población. Probablementeentre la mortali-daddiferencialgeográficay lahalladasegúnelgéneropodría haber unacoincidenciacausal,la existenciade diferentesestilos de vida de-terminadosculturalmente.

5.1. El género,criterio dedesigualdad

Dentrode lamortalidaddiferencialquizáseala existenteentrelos hombresy mujeresde lassociedadesindustrializadasdondeencontremosla desigualdadante la muertemásinteresanteporsorprendente(Lópezy Ruzicka,1983).A lolargo de su estudiose ha alcanzadoun ciertoconsensosobrelaexistenciadeunadesigualdadbiológica (Waldron, 1983) solamentealteradaporcausassocialesen el pasadoy en los paísesen desarrolloen la actualidad.En amboscasosse produceel mismo fenómeno,la mujer tieneun statusinferior al hombre,lo queha venidomenguandosuventajanaturalfrente a la muer-te.Pruebadeello, es el hechodequeaúnentandesigualescondicionesde vida desdeelmismonacimientola sobremortalidadfemeninase halimitado a algunasedadescríticasparala saludde la mujer —la pubertady la maternidad—.

Superadoel tratodiscriminatorioen lasalud—loque ocurre en los paísesindustrializadosdelpresente—,el desarrollobeneficiaalas mujeresaflorando su mayor resistenciagenética.Noobstante,estamoslejos de adoptarcomo únicaestaexplicacióndeterminista,quepodríajustifi-car partede la diferencia,aproximadamentelaquehallamosen la población infantil, cuandoesosfuturoshombresymujeresaúnno hanacu-mulado sobresu saludlos efectosde los distin-tos roles quedesempeñanen las sociedadesalas quepertenecen.

Hemos venido observandopreviamentelasituaciónprivilegiadade lasespañolasconres-pectoa suscompañerosen las distintastablasy gráficospresentados,espor tantoel momen-to de analizar las característicasde esadesi-gualdaden la actualidady su tendenciaen losúltimos veinteaños,puescreemosqueel aná-lisis del conocimientode la desigualmortali-dadentrehombresy mujerespuedearrojar luzsobrela importanciadelosfactoresimpulsoresde esa divergentesituación ante la muerte.Analizaremosno sólo ladistanciaentreambasmortalidadessino en queetapasde la vida deestasdospoblacionesse producenlas mayoresdiferenciasy también queenfermedadescau-sanlamayordesigualdadde lapoblaciónespa-ñolaen laactualidad.El métodomásadecuadoparalograresteobjetivo es compararlas tablasdemortalidadde las dospoblaciones al inicioy al final del periodoanalizado.

En 1970, ellas vivían alrededorde 5 añoscomo mediamás queellos y veinteañosmástardela distanciaaumentabaa 7 años(tabla 7),perolasdiferenciassustancialeslas encontramosa partirde los 15 años,concentrándosemásdel80 % de esadistanciaa partir de los 30 añosdeedad.No obstante,es el grupode adultosmayo-res, 50-69, dondeencontramosla mayor desi-gualdadpor géneroante la muerte,quepor sísolo contribuye a la diferencia halladaen lapoblacióntotal con 2 y 3 añosde esperanzadevida al principio y final del períodorespectiva-mente.Estegrupo de adultosmayoreses segui-do en importancia por los ancianosy posterior-mente por los adultos más jovenes. Es dedestacarque la sobremortalidadmasculinainfantil, que apuntabamoscomo ejemplo demuerte de origen más genético es menor en1990queen 1970,lo queobligaaponerencues-tión los argumentosexclusivamentebiológicosde esta sobremortalidad temprana.

PbFWAP

Tabla 7Contribuciones a la desigualdaden la

esperanzade vida entre hombresy mujeres. España,1970y 1990

Diferenciade esperanzade vida: Años x 100(%)

Grupos de edad Diferencia 1970 Diferencia 1990

Total 539 (100) 727 (100)0 36 (6.8) 11 (1.6)1-4 5 (0.9) 3 (0.4)5-14 10 (1.9) 6 (0.9)15-29 44 (8.2) 80(11.0)30-49 78(14.5) 122 (16.8)50-69 225 (41.8) 277(38.0)70+ 140 (25.9) 228(3 1.3)

Causasprincipalesporsu contribuciónaladiferenciaen laesperanzade vida(proporciones%).

1970 1990

Infartoe isquémicas 11.9 13.3Violentas,resto ¡1.9 7.7Accidentesvehículosa motor — 8.3Aparatocirculatorio, resto 9.8 —Cánceraparatorespiratorio 9.4 16.2Cánceraparatodigestivo 6.8 10.0Cirrosis 6.4 —Aparatorespiratorio — 8.6

Fuente:GómezRedondo,1995.

Cabe preguntarseahora cuáles son lascausasde muerte que producenesta desí-gualdad.Durantetodo el períodolos gruposde causasque diferenciana los hombresymujeres son las enfermedadesdel aparatocirculatorio, las muertes por causasviolen-tas y los tumores. Pero si desagregamosestos grupos podemos añadir más poderexplicativo a estainformación.En 1990, lastrescausasmás discriminantesson el tumordeaparatorespiratorio,el infarto y las muer-tes violentas en su conjunto, que ya eransobresalientesen 1970 junto a otras enfer-medadesdel aparatocirculatorio ~. Obsér-veseque son casi todasellas enfermedadesasociadasaciertoscomportamientosde ries-go más extendidos entre la población mas-culina como •indicamos con anterioridad.Naturalmente,aquí presentamoslas causasde muerte en las que se producela sobre-mortalidadmasculinaparael conjuntode lapoblacióna fin de obviar reiteraciones,pero

del análisis por edad se deduceque éstasdesigualdadesse concentranen enfermeda-des degenerativasen los adultosmayoresyancianosy en las enfermedadesligadas alcomportamientoen los jovenes y adultosmenoresde 50 años.

5.2. Los comportamientos se asemejan, ladesigualdad crece

El desarrollo experimentadopor los paísesindustrializadosha beneficiadodiferencial-mentea las mujeresrespectoa los hombresyesose refleja en laduraciónde suvida media.Aún habiendo alcanzadounos niveles demortalidad tan bajos como los que tiene lapoblaciónespañola,sudesigualdadpor géne-ro ante la muerte sigue siendo creciente.Duranteel períodolaprolongaciónde la vidamediade las mujeresaumentacasi dos añosmásque la logradapor los hombres(tabla8),pero obsérvesequeestatendenciaa la diver-genciano es generalizablea toda la pobla-ción, sino sólo a la mitad superiorde la supiramide, concretamentepor encimade los15 años,edad a partir de la cual toda la pobla-ción contribuye al aumento de la distanciaentrehombresy mujeres,aunqueestaaporta-cion se concentrea partir de los 30 años,ymuy especialmemteen el grupode los ancia-nos, responsablesde la mitad de estaprolon-gación desigual de la vida. Por esta razónpodemosdecir que la poblaciónespañolasefeminiza vía mortalidad, pero la poblaciónmás feminizadaes la de nuestrosancianos.Por el contrario,los niñosapenastienenpesoen estaevolución, peroen cualquiercasosonleves aportacioneshacia la convergencia,esdecir, en sentido contrario a la tendenciageneral.

En cuanto a las causasde fallecimiento quedestacanen ese aumentorecientede la desi-gualdadentrelapoblaciónfemeninay mascu-lina españolavuelvena destacaalgunasde lasanteriormentemencionadasy quenosremitena comportamientosdiferencialesporgéneroenlas generacionesde nuestrosmayores.Véaseen la tabla 8 cómo las dos causasde muerteprincipalesen el aumentode las diferenciasantelamuertese debenal infarto y otrasenfer-medadesisquémicas y al tumor del aparatorespiratorio lO.

P9g,~CS4~~LV

Tabla 8

Contribuciones a la evolución de ladiferencia por géneroen la esperanza

de vida. España,1970/90

Diferenciade esperanzade vida: Años x lOO (%)

Grupos de edad Evolución 1970/1990

Total 189 (100)0 -18 (-9.4)1-4 -l (-0.4)5-14 -4 (-1.9)15-29 30 (15.7)30-49 38 (20.0)50-69 39 (20.8)70+ 104 (55.2)

Causasprincipales por su contribución al aumentode la diferencia(proporciones%).

1) Infarto e isquémicas(23.3)2) Cáncerdel aparatorespiratorio(22.4)3) Enfermedadescerebrovasculares(14.0)4) Enfermedadesdel aparatorespiratorio(13.8)

Fuente:Gómez Redondo.1995.

El perfil por edady causasde estadesigual-dadporgéneronosremitea unasuperposiciónde factoressocialesa los de origen genéticoque la determinan(Hart, 1989). Las enferme-dadesmencionadasestánligadasahábitoscasiexclusivosde la población masculinaen lasgeneracionesahora adultas,como lo son eltabaquismo,excesoen el consumode alcoholademásde un estilode vida ligadoa un mayorriesgoy estrés,determinadosculturalmente.

Es evidentequelaestabilizaciónde lasdife-renciasenlamortalidadentrehombresy muje-res, incluida entre las característicasde la ¿¿~fase de la Transición, es más una pautadefuturo queunadescripcióndel presente,perodesde luego no existe ninguna duda de queestálejos de ocurrir en la poblaciónespañola.

Decíamosanteriormenteque nos hallabamosante uno de los procesosmásinteresantesde lamortalidaddiferencial,puesnos referimosasub-poblacionesquecompartenun medio socioeco-nómico practicamenteigual, cuyas similarescondicionesde vida se traducenen unadesiguallongevidad,lo que no puedeser explicadoporencontrarseen estratos muy diferentes en laestructurasocial, pero aún es más complicadoexplicarporquéelloscadavezmuerenmástem-pranamenteque ellas,esdecirpor quéestadesi-

gualdadescreciente.Nuevamente,considerandoquesonlas ancianaslasprincipalesresponsablesde esaevolucióndivergentetenemosquerecor-dar lo dichoen páginasanterioressobreelefectogeneración.Los hombresy mujeresquecompo-nenhoy nuestraancianidadhantenidounadivi-siónestrictade rolesdurantetodo suciclovital ydebidoaello, alo largodel presentesiglo, se hanbeneficiado diferencialmentede los cambiossocioeconómicosy médicosqueen su transcursohantenido lugar. Estaprivilegiadaevolucióndelasespañolasy de las más mayoresen particularparecelograsepor unadoblevía.

Es indiscutibleque ciertos comportamien-tostradicionalmentemasculinoscomoel taba-quismo,el consumode alcohol y el estréssehan difundido en mayor medida entre lapoblaciónmasculina,pues el lugar ocupadopor las mujeresen la sociedadno les permitíaestaelecciónhastamuy recientemente.En elestadiode la transiciónde la mortalidaden laquenosencontramos,y aldescenderlamorta-lidad por otrascausas,este«privilegio» deloshombrestiene unacontrapartidaclara en susalud.

Por otra parte, los beneficios,ligados a losprogresosmédicos habrían de beneficiar porigual a toda la población y sin embargo,hanfavorecidoenmayormedidaalas mujeres.Exis-ten datossuficientessobreunamayorpredispo-sición de la mujer a la prevenciónde la enfer-medad y a una mejor comunicacióncon elmédico(Durán, 1983; Llacer y Colomer, 1992;Miguel, 1994; Colladoy Miguel, 1995), lo quees decisivoen estaetapaen la queescrítico elpapeldesempeñadopor el individuo en la pro-moción dela salud(BemabeuMestre,1995).

Quizátrásestetelón de fondode la mortali-dad diferencial se hallen dos construccionessocialesde la salud,de dondesurgenvaloresdistintosqueorientanlos comportamientosdehombresy mujeresde distinto modo ante elriesgoy la enfermedad.La poblaciónfemeni-na constituidapor nuestrasancianas,forzosa-menterezagadasen la vida económicamenteactiva y en casi todas las parcelasde la vidasocial, han recogidocomo único beneficio elno participarhastael presenteen estosefectosnocivosde lassociedadesavanzadas.A ello seha sumadoel hechode que la culturafemeni-na ha orientadoel comportamiento hacíalaprevenciónde la enfermedad,de tal modoquetal comoexpresamagistralmenteVallín (1989),

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la mujerha llevadoa cabodosconquistas.Porun lado unareconquistade la ventajabiológi-ca, desaparecidoslos obstaculossocialesquediscriminaban su salud, y una conquistanueva; su comportamientofemenino se bene-ficia diferencialmentedel desarrolloy del pro-gresosanitarioqueconlíeva.

El efectoacumulativoantesaludido nos per-mite considerarqueel similar estilode vida delas generacionesjovenesdesde su infancia nopuedetraducirseaúnen unaalteracióndesudesi-gualdadante la muerte.Es pronto paraevaluarlos efectosnocivos ligadosa ciertos comporta-mientosalo largode unavida,quecontribuyenagenerarenfermedadesdegenerativasy crónicasoapotenciaríashastaproducirlamuerte.En lo quea la aparición de mortalidad social de efectoinmediatose refiere, comoson las muertesvio-lentas, todavíano existe una disminuciónclarade estamortalidaddiferencial.

Conclusiones

T ras una tardía iniciación, pero ace-leradodesarrollo,Españase ha si-tuadoen la última etapadescritade

suTransiciónSanitaria,en laquealcanzaunosde los más bajos niveles de mortalidadde laUnión Europea,quesecaracterizaporconcen-trarseen edadesavanzadasy quees generadacasiexclusivamentepor dostipos de enferme-dadesde etiologíadiferente: lasenfermedadesdegenerativasy las del comportamiento.

Pero estasituaciónprivilegiadase ha agudi-zadoentre 1970 y 1990,a lo largo de un pro-cesoen el quese producendosparadojasestre-chamente relacionadas.La dilación de lamuerte cada vez a edadesmás avanzadasdesembocaen que sea la población anciana—los queestánen «edadde fallecer»—la fuen-te de vida de nuestrapirámide de edades,mientras que aquella se escapaa través denuestrapoblaciónen «edaddeproduciry dere-producirse»,especialmentea travésde la pér-didade añosjovenes.La consecuenciaobviadeello es el que la mortalidadse convierteen elcomponentemásimportantedel envejecimien-to de la poblaciónespañolaa cortoplazo.

En relación con esta evolución debemosconsiderarlos extraordinariosavancescientífi-

cos y médicosde los últimos veinteaños,quehanpermitidocontrolaralgunase importantesenfermedadesdegenerativas,ganandoconelloaños de vida graciasal control de la muerteque«a priori» consideramosmásdependientede la relaciónbiológicaentreedady riesgodefallecimiento. Por el contrario, las muertesdependientesdel comportamiento, las quedenominamossocialesconstituyenun frenoparaun aumentopotencialmentemayor de lavida media.

Enconsecuencia,la longevidadde la pobla-ción españolapodría ser mayor sin necesidadde recurrir a la medicina,sino a travésde lapromocion de su salud, en buenamedidaenmanosde sushombresy mujeres,pues en elestadioactual cuantomásbaja seala mortali-dadmásdependienteserádel comportamientode los individuos. Por ello, el perfil de lamor-talidad españolaen la actualidad representaalgo másque una relación biológicaentre laedady el riesgode morir.

Sin embargo,falta sabersi esposibleañadirmás añosa la vida, cuandoqueremosañadircierto tipo de vida a los años; la «vida»de laque deseamosdisfrutar según los valoresdominantesen nuestracultura. De hecho, laprivilegiada situación de nuestros ancianospuededebersea estarbeneficiándoseen suvejezde las los avancesmédicosy el bienestarsocial de las sociedadesavanzadassin haberacumuladoen su salud los costesdel estilodevidade estasúltimasa lo largo detodo suciclovital.

La respuestaa la preguntaprevia puedehallarseen el mismoorigende la permanenciade mortalidad diferencial entre poblacionespertenecientesa un contextosimilar, pues apartir de un umbral de vida mediano existeestrictacorrespondenciaentreéstay el nivelsocieconómicode unapoblación.De hecho,lamayordesigualdadantela muertelahallamos,tambiénparadogicamente,entrelos hombresylas mujeresquecompartencualquiersociedad,siendoestásúltimas máslongevas.En el casoestudiado,estamortalidaddiferencial,se debefundamentalmentea la mortalidad ligada alcomportamiento,y afectaatodalapirámidedepoblación,extremándoseen los adultosmayo-res,pero aumentandomásrapidamenteen losancianos.

Diferentes construccionessociales de lasalud,lavida y Ja muerteexplicanunoscom-

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La mortalidad de la Españaactual 59

portamientos orientados diferencialmentefrente al riesgoy la prevenciónde hombresymujeres,que han hechoque la mujer recon-quiste su ventajabiológica, eclipsadaen lassociedadestradicionales, y la incrementealcanzandounasituaciónde crecienteprivile-gio en la duracióndesuvida.Duranteel peño-do estudiado,las ancianasespañolasrepresen-tan un papelfundamentalen el aumentode laesperanzade vida, y en consecuenciasi estamortalidaddiferencialveniagenerandoacortoy medio plazo una feminizaciónde la pobla-ción, es mucho mayor la feminización denuestrosancianos.Estasmujerescompartieronun mismoentornosocio-económicoperono elmismoestilode vidaquesuscompañeros;suscomportamientos,a veces opcionales,otrasforzadosfueron distintos y esto ha quedadoreflejado en sus lineasde vida permitiéndolassobrevivira unavejezmásavanzada.

En la historia de la humanidadnunca loscomportamientosde los individuos hanpodi-do influir tanto en sumortalidadcomo en lospaisesavanzados,en dondeno parecevislum-brarseel fin del aumentode la vida mediadesus poblacionesa medio plazo al no haberalcanzadolos limites biológicos conocidos.Naturalmente,estoes posiblesiemprequesemantenganlos factoresbiológicos,medioam-bientalesy sobretodo los que intervienenenla organizaciónsocioeconómicade las socie-dadesquehanhechoposibleel caminohastaahorarecorrido. Sin duda,el quepuedaconti-nuarestaevolucióndependerámásdel tipo devidaquedeseemosy de los sistemasdecreen-cias que presidan las sociedadesdel futuroquede el deseouniversalde vivir más,cum-pliéndosela máximade Rousselsegúnlacual«laspoblacionesacabanpor tenerlas demo-grafíasde sus culturas». En cualquiercaso,una importantetransformaciónde los ciclosvitales de nuestras poblaciones acaban deempezar,lo que implica importantescambiosen nuestrosvaloresy en la organizacióndenuestrasinstituciones;en éste mundo ya nosólo se nace para reproducirse,trabajar ymorir, ya que la prolongación de nuestrasvidas,el progresotecnológicoy la organiza-ción de nuestraseconomíaspotencialmentepermitendisponerde añosde vida adicciona-les parael aprendizajey el ocioen buenesta-do de salud,cuandohemosfinalizadonuestrasactividadesproductivasy reproductivas.

NOTAS

El análisispresentadoenesteartículoha sido reali-zadoen el marcodelproyectoDIGICYT (PS93-0058).

2 Motivo porel quelomamoseseañocomopunto de

partidadel análisisevolutivoquedesarrollaremosposte-riormenle.

El criterio socioeconómico,quesedaprioritario enun estudio de mortalidaddiferencial, no es abordableparaEspañapor el momento,debidoa la escasavalidezdesdeuna perspeclivasociológicadelos datosofrecidosenel movimientonaturaldela poblacióny la ausenciadecorrespondenciaentre la clasificación de esta fuenteylos datoscensales.

Incluso la etiologíade lasenfermedadesqueconsti-tuyen los dos grupos principalesde causasde muerte,consideradostradicionalmentede naturalezadegenerati-va, va siendomatizadaa medidaqueseha comprobadocomo los hábitos y comportamientosde alimentación,ejercicio físico, etc. son factoresimpulsoresdesu apari-ción y desarrollo.

Los resultadosrelativosa 1990 de los apanados4 y5 hansidoobtenidoscomopartedeunestudiomásampliodesarrollado por el equipo investigador formado porRicardoJiménez-Aboitiz,Luis AlfonsoCamarero,MiguelA. Serranoy dirigido por Rosa Gómez-Redondoy quecuentacon la subvencióncitadaanteriormenteen nota 1.

Esta causaapareceen este análisis de evolucióncomounadelascausasprincipalesenfrenarun potencialaumentode la esperanzadevida,apesardequeanaliza-moslas causasdefallecimientoglobalmenteparael totalde la población,perorecuerdeseel gráfico6 endondeserepresentala intensidadqueadquiereestetipo demorta-lidad en las edadesjovenes.De hechola poblaciónentre15 y 49 restamedio año de vida a la esperanzade vidaespañolaen el períodoestudiado,lo quees excepcionalentancortoperíodode tiempo,ya quelos fallecimientospor SIDA sólo comienzanaregistrasea partir de 1981.

Tras la segunda guerra mundial, incluso parecereducirseel abismoexistente,aúnhoy, entreel primeryel tercer mundo (Vallin, 1995), evolución que ahorapareceinciertatrásla aparicióndela pandemiade SIDAque atacacon extremadavirulencia a algunospaísesendesarrollo.

Utilizamosel métododescritoenelapanado1. Otroindicador frecuentementeutilizado es la relaciónentrelos cocienteso las tasas,pero le consideramosmenosadecuado,puesdebidoala granvariacióndelos cocien-tessegúnla edadno tienenen cuentasu pesoen la dife-renciaen la esperanzade vida al nacimiento.

Naturalmente,puestoquela esperanzadevidaes unsaldo al que contribuyenpositiva y negativamentelasdiferentescausasde muerte,existenalgunascausasquedisminuyenlas diferenciasenperjuiciode lasmujeres,esel casodelos tumoresginecológicos:tumordeúteroy demama.Esteúltimo tumorjunto a algunostiposde muer-tesviolentasfrenanla evoluciónventajosadeéstas,aun-que si bien es cierto, conuna intensidadincomparable-mentemenorquelas comentadasanteriormente.

Existen algunasenfermedadesque contribuyen aacercarla esperanzade vida dehombresy mujeres,perosu aportaciónes muy leve en comparacióncon las cau-sasquelasdistancian.Noobstante,nuevamentetenemosquemencionarel tumorde mama,quees especialmente

Pom.rneax

destacablepor su contribuciónnegativacrecienteduran-te lasdos décadasconsideradas.

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INSTITUTO DE ESTUDIOS SOCIALES AVANZADOS

TERCERA ÉPOCA - N2 17 - MAYO - AGOSTO, 1997

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