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Informe de Verificacin Legal de Medios de Escape

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INFORME DE VERIFICACIN LEGAL DE MEDIOS DE ESCAPE

Datos de la EmpresaNombre Comercial CUIT

Razn Social CIIU

Responsable Empresa CUIT

Direccin postal CP

Localidad Pcia

Actividad Empresa

Fecha de la Verificacin

Fecha Verificacin Valido hasta

Nota 1: El estudio pierde validez despus de la fecha fijada o si las condiciones edilicias, de ocupacin o actividades son

modificadas y/o los datos volcados en este informe pierden validez por ser modificados o no verdicos.

Listado de Normas Legales AplicablesNorma Legal

Decreto PEN 351/79 Aplicable al rea laboral.

Consideracin Generales al Momento de Verificar los Medios de Escape

Estudio Realizado PorApellido y Nombres Matrcula Prof.

Apellido y Nombres Matrcula Prof.

Apellido y Nombres Matrcula Prof.

Estudio Supervisado y Aprobado PorApellido y Nombres Matrcula Prof.

Nota 2: Firmas y sellos al final del informe y visado al costado en cada hoja.

Nota 3: Este informe no es vlido si no es parte integral del Plan de Evacuacin, salvo que se verifiquen legalmente los

medios de escape seleccionados en un Plan de Evacuacin ya confeccionado por otro profesional, en cuyo caso este

informe no avala que los medios de escapes seleccionados sean los correctos sino que cumplen o no con la normativalegal aplicable.

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Sector Sup. Piso(m

2)

FactorOcup.

Personas n ME Salida apasillo Nro.

Obs.Nro.

Cod. Nombre Real Ideal Real Ideal Real Ideal

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Listado de Observaciones

Nro. Obs. Prioridad Detalle

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Planos Incluidos en el Estudio

si/no Anexo Nro. Tipo de Plano

Plano de rutas de evacuacin

Otra Documentacin Incluida en el Estudio

si/no Anexo Nro. Tipo de Documento