EL ACTO QUIRRGICO

NOMENCLATURA DE LAS MANIOBRAS Y DE LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS

En medicina se emplean muchos trminos para designar cada una de las intervenciones quirrgicas, con frecuencia un solo tipo de operacin tiene mas de un nombre

1)En el nombre de una operacin intervienen dos componentes: La

raz.- basada en la nomenclatura anatmica internacional, que indica el rgano en el que se opera. prefijo o sufijo.-tomados del griego o latn describen el modo y la maniobra que se ejecutan.

El

2) tomia, en griego tome, significa divisin, seccin o corte, y se usa para sealar que se hace un corte en el rgano al que se alude.

3) estroma, en griego stoma, significa boca o abocar; tambin se usa despus del nombre del rgano que se aboca a otro o a la piel, ejemplo; gastrotomia, en la que se aboca el estomago a la piel.

4)ectomia, ektome, significa extirpar o resecar; separar una porcin de tejido o un rgano.

5) rafia, tomado del griego rhaphe, sutura o costura, es la aproximacin y fijacin de dos estructuras anatmicas una con la otra.

6)plastia tambin se deriva del griego plsseis formar, dar nuevamente forma.

7)pexia significa fijacin y se refiere a la sujecin o fijacin de un rgano en su mejor posicin funcional

orquidopexia

8) centesis de origen griego, knteesis, puncin de una cavidad o de un rgano para evacuar un liquido acumulado.

miringotomia

9)anastomosis quiere decir en griego embocadura de dos anlogos, y se refiere a la unin de dos segmentos separados

10) scopia, de skopin, observar, se refiere a procedimientos o tcnicas exploratorias en las que se introducen equipos pticos en un rgano o en una cavidad para observar su interior

11) plicatura del latn plica, sobre cerrado, se cierran o se hacen pliegues en la pared de un rgano hueco para reducir el volumen del mismo.

12)trepanacin se deriva del nombre latino de la broca, o trephina, que se usa para perforar el crneo con fines curativos.

13)enucleacin del latn e= fuera y nucleus = ncleo, es la liberacin de un tumor o del globo ocular de sus adherencias o envolturas.

14) amputar, del latn am= alrededor, y putare =cortar.

15)injerto proviene del latn insertus, introducido.

16) biopsia viene del griego bio, y opsis, visin. Significa el examen de los tejidos vivos.

17)puncin, del latn punctio-onis, y consiste en el acto de introducir un objeto de extremo agudo en una cavidad con fines diversos.

Tiempos fundamentales de la ciruga

Las maniobras del cirujano se ajustan por tradicin a los histricos principios de halsted.Manejo gentil de los tejidos Tcnica asptica Diseccin anatmica de los tejidos Hemostasia cuidadosa Uso de material de sutura fino, no irritante y en cantidad mnima Obliteracin de los espacios muertos en la herida Evitar zonas de tensin.

Incisin

Definicin: Del latn incidere, cortar, se le dice incisin a la seccin metdica de las partes blandas con instrumentos cortantes.

Forma y descripcin de las incisiones

El cirujano escoge el tipo de incisin que le ha de proporcionar la mejor exposicin y el mnimo de problemas o de malestar al paciente en el periodo posoperatorio. Incisin

longitudinal Incisin transversa Incisiones oblicuas En cuanto a la forma: Rectas, curvas o mixtas

Incisiones en crneo y cara

En las craneotomas, las incisiones son semicirculares y adoptan la forma de una herradura o de un arco

Las incisiones en la cara son muy variadas, y siempre se procura hacer coincidir la direccin de la herida con la que tienen las arrugas o pliegues normales de la piel.

Incisiones en cuello

Una de las incisiones mas comunes en el cuello es la de la traqueotoma

Otra incisin frecuente en el cuello es la que se hace para una tiroidectoma

Incisiones en el trax

Se hacen para abordar rganos internos: Incisin media longitudinal: Para

abordaje de corazn y del mediastino anterior

Incisiones anterolaterales o posterolaterales: Se

opera pleura, pulmn, rganos contenidos en el mediastino y abordajes laterales del corazn.

Incisiones abdominale s

Incisin media

Es la que sigue la lnea media abdominal; puede ser supraumbilical o infraumbilical

Incisin paramedia derecha o izquierda

La incisin paramedia derecha infraumbilical, incisin de Jalaguier y se usa para alcanzar el apndice ileocecal.

Las paramedias derechas supraumbilicales siguen un trazo en forma f para abordar las vas biliares.

La paramedia supraumbilical izquierda con una prolongacin transversal izquierda en forma de T se llama incisin de Marwedel.

Incisin transversa suprapubica

Tiene el nombre de incisin de Pfannenstiel; se utiliza para intervenir los rganos genitales internos de la mujer.

Incisin de MCBURNEY

Es una incisin oblicua que sigue la direccin del ligamento inguinal a 4cm por arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha.

Incisin subcostal derecha de kocher

Es una incisin diagonal que se hace en el hipocondrio derecho, se utiliza para intervenciones del hgado y de las vas biliares.

Incisin de lumbotomia

Incisin oblicua de los flancos derecho o izquierdo que se emplean para el abordaje del rin y del urter.

Instrumento s de corte

Bistur

El bistur de hoja cambiable que mas se usa es el que tiene mango numero 4 y se adaptan hojas de los nmeros 20 a 25. Para trabajos de precisin se emplean el mango numero 3, que es mas pequeo y se le colocan hojas de 10 a 15. En planos profundos se utiliza el mano numero 7 con hojas del mano numero 3.

Tijeras

Tijeras: La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas.

Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y tambin sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera. Tijeras de apsitos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y para abrir artculos como paquetes de plstico.

Sutura.

Maniobra quirrgica que consiste de unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de cicatrizacin

Materiales de sutura.

ABSORBIBLES DE ORIGEN ANIMAL. Catgut.-es colgena obtenida del intestino o de tendones de mamferos sanos. Catgut simple.-color amarillo, no se usa en suturas de la piel. Catgut crmico.-color obscuro, mantiene los tejidos unidos por lapsos de 14 a 15 das.

ABSORBIBLES DE ORIGEN SINTTICO. Se absorben ms despacio que el catgut por un proceso de hidrlisis lenta y de fagocitosis. Se emplean en los planos profundos que no estn expuestos a tensin.

SUTURAS NO ABSORBIBLES. Pueden ser: origen vegetal.- algodn, tiene poco furza de tensin y se rompe con gran facilidad. origen animal.- seda, es el nico de origen animal que se utiliza como suturainabsorbible.

Origen sinttico.- preferencia de los cirujanos, se emplean mayor numero de nudos debido a su memoria y suelen deshacerse . Ejemplos: nylon quirrgico. Polivinilo. Polister trenzado.

Origen mineral.- de los empleados en ciruga est el acero quirrgico inoxidable. Corta los tejidos cuando se cierra con fuerza. El acero trenzado si se puede anudar.

Calibre de suturas.

El grosor de las suturas es el mismo calibre de los hilos comerciales. El ms grueso es el de calibre N5. Los calibres ms utilizados en ciruga general estn por debajo del calibre N1. N5-0 a 7-0.-anastomosis de los vasos sanguneos se recomienda usar lupa. N8-0 a 11-0 se trabajan con microscopio quirrgico.

Eleccin de suturas.

Suturas no absorbibles para la aproximacin de la piel. Material inabsorbible para la sutura de la pared de los vasos arteriales. Catgut simple para cuando es necesario aproximar el tejido adiposo.

Catgut crmico para la sutura de las mucosas urinarias y de las vas biliares. Material absorbible para mucosas digestivas. Metal en cualquiera de sus aplicaciones es el indicado cuando se trata de aproximar el tejido seo.

Poliester trenzado para la reconstruccin de tendones para dar mayor resistencia durante la cicatrizacin. Nylon de calibres muy finos para la reconstruccin de las capas externas del tendn. Material no absorbible para la reconstruccin de aponeurosis.

Abertura de los paquetes de suturas.

El instrumentista puede tomar con una pinza de anillos estril la sutura y llevarla al campo operatorio o bien la podra tomar con la mano enguantada. La tcnica de la operacin determinar si es necesario cortar la hebra y en que longitud.

Agujas quirrgicas.CLASIFICACIN DE LAS AGUJAS SEGN LA INSERCION EN EL HILO. De ojo simple De ojo automtico o de ojo francs

Clasificacin segn su cuerpo Rectas Curvas Mixtas Clasificacin segn su punto Cortante Forma cnica o de seccin redonda Esptula o de sable Punta de trocar o de lanza

Instrumentos de sutura y tcnica de su manejoAgujas curvas: se manejan con portaagujas El mas utilizado es el de Mayo Suturas por puntos separados Material inabsorbible Puntos con dimensiones y separacin que depende del grosor drmico del sitio que se sutura Nudos de un solo lado de la lnea de la sutura, y los hilos se cortan de 1 cm de longitud Aponeurosis : Un mnimo de 4 nudos cuadrados a 1 cm de distancia

Msculos y tejido celular subcutneo: material absorbible, distancia de 2 o mas cm, solo para su afrontamiento. Se evita cerrar mucho el primer nudo para no estrangular los tejidos que abraza el hilo

Sutura continua Ventajas: realizar el cierre rpido, hermtico y con el mnimo de material extrao a los tejidos Inconveniente: puntos solidarios unos con otros (cortando la hebra de cualquiera de sus partes se puede perder toda la sutura). Se inicia siempre por uno de los angulos de la incisin del tejido que se sutura, se escoge el que esta a la izquierda del cirujano de mano diestra y al contrario del surdo.

Nudos quirrgicos

1. se prefieren los nudos sencillos y firmes 2. el nudo no debe ser voluminoso y los cabos resultantes se dejan cortos para evitar reaccin tisular excesiva 3. no se somete a friccin el material para evitar el debilitamiento de sus fibras 4. se evita tomar la hebra de la ligadura o de la sutura con instrumentos quirrgicos que daen la estructura del material, excepto para sujetar el extremo libre de la sutura al practicar los nudos con instrumento. 5. la primera lazada se hace con la suficiente tensin para afrontar los tejidos, o para obliterar los vasos en los que se hace la hemostasia; la segunda se hace en sentido inverso para bloquear el nudo y se mantiene la traccin sobre un extremo para evitar que se afloje. La tercera lanzada asegura los dos precedentes.

6. el hacer mas nudos o no hacerlos depende de la memoria del material que se anuda, pero agregar demasiado material solo aumenta el volumen sin agregar resistencia. 7. se debe adquirir tal destreza en esta tcnica que se debe poder realizar de modo automtico, es decir, su ejecucin no debe distraer la atencin del cirujano.

Sutura mecnica Engrapadoras: Cutneas, lineales, circulares intraluminales, para ligadura y corte (existen para ser aplicadas por va endoscpica). Frecuente en operaciones de Bronquios Pulmones Vsceras abdominales Anastomosis de vasos de grueso calibre

MATERIALES ADHESIVOS Y PEGAMENTOSOS

Tiras adheridas: sujetan los bordes mientras la herida epiteliza

Estos medios de sujecin no son sustitutos del afrontamiento adecuado de los tejidos profundos e ineficaces para controlar la hemorragia Histoacryl sutura diversos planos como procedimientos en la crnea intervenciones ortopdicas, fijacin de injertos de piel, sutura de la piel, neurocirugia, en el cierre de fugas incontrolables de aire en operaciones pulmonares y en las cardiacas.

Metilmetacrilato o metacrilato de metilo, el cual es una mezcla de polmeros Llamado cemento seo

Drenaje de las heridas

Evitar acumulacin de lquidos

Obliterar espacios muertos

Permitir aposicin de los tejidos

Evitar la formacin de hematomas o seromas

Minimizar fuentes potenciales de infeccion

Reducir al minimo la cicatriz

DRENAJES

PENROSE

SARATOGA Y BABCOCK

NELATON

Tubo de hule, paredes delgadas, se fabrica radiopaco para poder El tubo se inserta en el interior Identificarlo, tiene un ancho de 5 mm hasta 5 cm el calibre mas del Penrose, el drenaje se llama De Babcock. grande

Sonda de hule con extremo Romo de orificio lateral y el otro extremo en forma de Pabellon de corneta

Se instala generalmente en los planos superficiales Funciona por capilaridad y por la presin natural que hacen los tejidos en el interior de la herida

Se prefiere para aplicarlo en los espacios del retroperitoneo o la cavidad abdominal, drena por capilaridad y la consistencia del tubo favorece el drenaje

Laparotoma o celiotomia

Definicin: intervencin diseada para lograr el acceso quirrgico a los rganos intraabdominales; constituye el primer tiempo de las intervenciones en la cavidad abdominal.

Indicacin de laparotoma:1.

2.3.

4.

5.

6.

7.

Traumatismo abdominal Sndrome abdominal agudo Tto quirrgico de la colecistitis crnica calculosa y coledocolitiasis Sangrado de tubo digestivo no controlable por otro medio Isquemia intestinal o infarto mesentrico con necrosis Tto del aneurisma de aorta abdominal y de arterias viscerales y renales. Re operacin por sepsis abdominal

8.

9.10. 11.

Sx ginecobstetricos Tto de las neoplasias malignas intraabdominales Paliativo quirrgico de la enfermedad de crohn Tto de la complicaciones de la ciruga laparoscpica

Anatoma quirrgica

El siguiente paso es el estudio de la regin en la que se va a operar en relacin con el diagnostico preoperatorio y tto planeado. En el corte horizontal de la pared abdominal esta implicado el raf medio longitudinal, conocido como lnea alba. Por su delgadez y poca vascularizacin, esta lnea es un sitio de abordaje donde no inciden muchos planos para llegar a la cavidad. En el abordaje lateral hay planos musculares que hacen mas difcil el abordaje.

Preparacin

Asegurar dos vas para venoclisis Instalar lnea para medir presin venosa central Monitoreo invasivo de presin arterial y gases de sangre Instalar sonda naso gstrica de Levin para drenar por gravedad Instalar sonda de Foley a la vejiga Preparar sangre y realizar pruebas cruzadas Aplicar antibitico profilctico de amplio espectro que abarque aerobios y anaerobios Preparacin de la piel del tercio medio del trax, abdomen genitales y muslos.

Instrumental y equipo

Mangos de bistur #3 con hojas 11 y 15 Mangos de bistur #4 con hojas 20 y 24 Tijeras de mayo rectas y curvas Tijeras de metzenbaum rectas y curvas Electro coagulador para corte y coagulacin Juego de seis pinzas de hemostasia de tipo Kelly o Crile Juego de seis pinzas de hemostasia de mosquito o de Halsted Juego de 4 pinzas de traccin Allis Juego de 4 pinzas de traccin babcock Juego de 4 pinzas de campo backhaus Juego de pinzas de ngulo mixyer Juego de pinzas de anillos de foerster recta y curva

Portaagujas de Hegar Mayo Pinzas de diseccin con dientes de ratn Pinzas de diseccin sin dientes Juego de dos separadores de farabeuf Juego de separadores de Richardson Separador de Balfour Juego de separadores de Deaver Juego de separadores maleables Mango canula de aspirador tipo Yankauer o de Poole con tubo estril de hule para conectar el aparato de aspiracin

Posicin del paciente

En decbito supino o dorsal con sus diferentes variantes

Anestesia

General con intubacin endotraqueal

Incisiones: laparotoma paramedia

Laparoscopia

Examen del contenido abdominal utilizando laparoscopio e iluminacin con fibra ptica

Indicaciones: padecimientos en los que se realiza laparoscopia

Intervencin de las va biliares Tto de la enfermedad por reflujo gastroesofagico Tto de la acalasia Tto de la ulcera duodenal Tto de casos seleccionados de apendicitis aguda Tto de la hernia inguinal Tto de la enfermedad diverticular del colon Resecciones del colon por neoplasias malignas

Reseccin abdominoperineal del recto Reseccin del bazo Intervencin ginecolgica Laparoscopia diagnostica en oncologa Ciruga urolgica

Anatoma quirrgica

De especial importancia es el concepto de que la cavidad peritoneal es un espacio virtual, y se debe conocer con exactitud la relacin topogrfica que guardan los rganos intraabdominales con la pared anterior del abdomen.

Preparacin

Es la misma que para laparotoma

Equipo instrumental: Se tiene que incluir un camargrafo y un Ing. biomdico

Posicin del paciente

Decbito dorsal

Anestesia

Tcnica cerrada: incisin vertical o transversa de 1.5 cm en el centro de la cicatriz umbilical. Se introduce aguja de Veress para insuflacin que produce timpanismo, se deja el flujo alto para mantener el neumoperitoneo durante el procedimiento.

Tcnica abierta: incisin infra umbilical arciforme de concavidad superior 1 cm abajo del ombligo y de 3 cm de longitud, se secciona el plano aponeurtico de la lnea alba y peritoneo, se introduce canula de Hasson y se anudan puntos laterales de sutura para asegurarla y se hace neumoperitoneo por insuflacin.

Introduccin del laparoscopio

Se retira la aguja de Veress o de Hasson segn sea el caso Despus se introduce el laparoscopio adaptndole un tubo insuflador para mantener el neumoperitoneo, se dirige a la regin quirrgica por explorar y se hace el procedimiento operatorio Al concluir se verifica la hemostasia, se extrae el laparoscopio y se abre la vlvula para dejar salir el gas. Se suturan las incisiones con puntos subcuticulares de material absorbible 3-0.