Traspaso Traumatología Dr. Marin Fracturas Expuestas, lunes 9 de abril. 2012.

Hoy trataremos las fracturas expuestas, todos nosotros estamos involucrado a riesgo y accidente, pero eso no es todo, hoy ha aumentado la tecnología de los vehículos y medios en la cual estos pacientes quedan vivos y tenemos que tratarlos (Comenta diapos con accidentes).Lo que les estos comentado, es de alta prevalencia y les va tocar a ustedes como medico general; Entonces que es una fractura expuesta? Es una fractura común y silvestre pero con la diferencia que el foco de fractura esta comunicado hacia el exterior o con grado variables de partes blandas, que quiere decir esto , que el hueso esta saliendo hacia el exterior de la piel o fractura comunicada con alguna víscera hueca y finalmente las fracturas por balas también son expuestas, por el nivel de energía que esta tiene. En el fondo una fractura expuesta corresponde por si es bastante frecuente y deben tener conciencia que es una urgencia no derivable, en otras palabras ustedes reciben al paciente y comenzar las medidas iniciales para poder tener el manejo y según el manejo va ser del paciente. ¿Que esta en juego en orden jerárquico?

1) la vida del paciente. 2) función de la extremidad. 3) Finalmente el tema estético.

Obliga al tratamiento medico, en la cual debe ser inmediata y eso depende del éxito de nuestro paciente en la gran mayoría de los casos, si uno no hace cosas desde el comienzo ,si ustedes no me hacen un buen aseo , una buena estabilidad , una buena dosis de antibiótico el medico que sigue no puede hacer las cosas retrograda.

Siempre considerar que una fractura expuesta hay una carga bacteriana, ósea por si tenemos una herida contaminada por bacteria del medio externo en le cual van a repercutir en el manejo de ella misma; También no olvidar que tenemos una des vascularización del músculo facia , del hueso y todo eso genera un mayor riesgo de infección y por que ¿ por que el hueso por si se defiende mal de la infección, por tener un limitación en la irrigación, entonces vamos a tener poca defensa. Además podemos tener alteración o perdida de la masa muscular , hueso y tendones , todo esto me altera la función muscular y osteo -tendinea que podamos tener una consolidación de nuestra fractura. Donde no tenemos problemas de osificar, es prácticamente donde tenemos buena irrigación principalmente miembro superior , también tenemos fracturas donde por si tienen a no pegar como miembro inferior, ahora una fractura cerrada pero con mucho daño de las partes blandas se debe considerar como una fractura expuesta. ¿Que pasa con la epidemiología?Por cada 100 mil habitantes al medio 11.5 presentan una fractura expuesta de las cuales 40 % ocurren en MMII y el otro 40 % otro tipo de lesiones entonces como un poli traumatilizado , 56 % accidente 18 %arma de fuego 3% accidentes laborales.

Es bastante frecuente.-Puede ocurrir en cualquier parte.-Debe ser considerada como una urgencia no derivable.-En casi todas las circunstancias están en juego, en orden jerárquico, la vida, la extremidad, la función y la estética.-Obligan a un tratamiento inmediato.El éxito del tratamiento depende del proceder del médico (en la mayoría de los casos).

Si ustedes se pueden dar cuenta en traumatología existen clasificación para todo y cada una de ella tiene su nombre propio o categorías. Cual es la importancia de clasificar , poder homologar los criterios y a su vez tener su tratamiento y pronostico según el tipo de lesiones; Respecto a las fracturas expuesta la mas utiliza es la de gustilo anderson mas o menos en los sesenta y se modifico después el año 84 que es usada a nivel nacional he internacional, nos ayuda a ver pronostico y pautas de tratamiento y nos uniformidad a nivel internacional.

Gustilo tipo 1 mecanismo de baja energía, herida menor a 1 cm y con una especula osea de rompe de adentro hacia afuera minima conminuta y escaso compromiso de de partes blandas.

Gustilo tipo 2 mecanismo de energía moderada, herida mayor a 1 cm es simple y hay conminución , no hay extenso daño de partes blandas.

Gustilo tipo 3 el mecanismo de alta energía, herida contaminación alta especula ósea con mucho daño. Lesiones agrícolas, heridas de fuego, lesiones traumáticas que presente lesiones neuro vasculares, exposición mayor a 6 horas , en guerra o catástrofes naturales es considerado tipo 3. Ejemplo si tengo una lesión tipo 1 pero tengo cualquier de estos eventos pasa a ser tipo 3. Sub. División de la tipo 3: A, B, C en la cual hace referencia de las partes blandas lesionadas. 12:32

La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: generalmente mayor a 10 cm incluye piel, celular, músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la des- vitalización y des-vascularización de las partes blandas comprometidas.La lesión ósea suele ser de gran magnitud.Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energía.Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas.El grado 3c, en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas, debe ser considerado como una atrición del miembro afectado.La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas, es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica.

Tipo III: estas se caracterizan por presentar:

Mecanismo de alta energía. Usualmente una herida mayor a

10 cm de longitud. También suele existir alto

grado de contaminación. Hay una lesión extensa de los

tejidos blandos que afectan al músculo, piel y estructuras neurovasculares.

En el hueso es frecuente la existencia de una considerable conminución e inestabilidad.

Se subdividen en 3 tipos:-Tipo III-A-Tipo III-B-Tipo III-C

Tipo III Se deben incluir en este tipo:

1. Fracturas segmentarías.2. Fracturas expuestas con más de

6 hrs de evolución.3. Fracturas expuestas en

ambiente agrícola.4. Fracturas expuestas por arma

de fuego5. Fracturas expuestas por

catástrofes naturales o heridas de guerra

6. Amputaciones traumáticas7. Fracturas expuestas asociadas a

lesión neurovascular

Las fracturas expuestas se clasifican para tener una guía respecto a su pronóstico y tratamiento. En casi todo el mundo se usa la clasificación de Gustilo y Anderson, que se basa principalmente en dos datos: el grado de contaminación y el grado de daño de tejidos blandos

Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.) o las de más de 6 horas de evolución.

3 A: a pesar de tener importante daño de partes blandas, contaminada. Tiene buena cobertura de tejido cutáneo, de partes blandas, a nivel del tejo óseo dañado las que pueden ser limpiadas e intentar cerrarlo. Esta incluye las fracturas secundarias a trauma de alta energía independiente del tamaño de la herida y las fracturas conminutas graves.

3 B: gran pérdida de tejido blando, no se pueden cerrar, necesitan la realización de un colgajo libre con el fin de poder cerrar la herida, son fracturas conminutas graves secundarias a traumatismos de alta energía y con alto nivel de contaminación.

3 C: fractura expuesta con daño arterial, independiente el grado de contaminación y daño de partes blandas. En fractura expuesta con daño arterial que no es corregido rápidamente se pierde la extremidad.

Proceso de diagnóstico:A. Anamnesis: debe ser consignado cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente, con absoluta precisión, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésicos. Datos como altura de la caída, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehículo que provocó el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor médico y médico-legal; suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento.B. Examen físico: debe ser completo y meticuloso, referido a: - Signos vitales: pulso, presión, respiración, temperatura axilar, estado de conciencia, coloración de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. - Segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. - Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento fracturado, alteraciones de la irrigación e inervación.C. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.

Anamnesis-Cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente.-Existencia de otras lesiones (30 % de las fracturas expuestas son politraumatizados, lo más frecuente es accidentes de tránsito)Examen Físico-Signos vitales-Segmentario : buscar otras lesiones (óseas, viscerales y encefálicas)-Segmento fracturado-Examen radiográfico-Características de la Radiografía

Tratamiento:Tiene algunos objetivos principalmente:- prevenir infección.- asegurar consolidación de la fractura.- restaurar la función de la extremidad.En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infección. Por medio de alineación de fractura, desbridamiento quirúrgico, y uso de antibióticos.Hay que ver las lesiones que amenazan la vidaLo principal es el ABCD del trauma según el ATLS.Una vez realizado esto seguir con examen locomotor.Siempre utilizar profilaxis antibiótica y antitetánica.Evaluar siempre la posibilidad de amputar, con escala mes.Una vez tomada la decisión, se comunica al paciente y generalmente las amputaciones precoces son mejor toleradas que las tardías por el paciente.

Uso antibiótico: considerar que en atrición o fractura expuesta grave, hay necrosis o daño vascular. Es un ambiente ideal para la multiplicación bacteriana especialmente aerobios y gram positivos. Por lo que se debe usar terapias combinadas.La frecuencia de infección aumenta proporcionalmente al aumentar el daño de tejidos. (Clasificación) Ej.: 3c del 30 al 50%

Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aquélla que tiene menos de 6 horas; el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.

En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.

Etapa primaria Evaluación de lesiones

que amenacen la vida. Tratar cualquier

fractura expuesta como una urgencia.

Tratamiento antibiótico.

Debridamiento quirúrgico.

Estabilización ósea.

1.- Evaluación de lesiones que amenacen la vida del paciente (Evaluación General)-El 90 % de las fracturas abiertas se producen en accidentes de tránsito y , por lo tanto, no son infrecuenteslos problemas que suponen riesgo vital para el paciente.-El 30% de las fracturas expuestas son en pacientes politraumatizados.

¿Qué antibióticos ocupar?Fracturas tipo 1 y 2: principalmente Cefazolina al momento de la admisión y luego 1gr/8 hrs al menos por 3 días.Fracturas tipo 3: a la Cefazolina agregar Gentamicina 3-5 mg /kg/día x 3 días.En fracturas producidas en ambiente húmedo, campo, con sospecha de infección por Clostridium agregar Penicilina en dosis de 3-5mg cada 6 horas.Se repiten los antibióticos durante otros 3 días en caso que se tenga que repetir algún procedimiento quirúrgico.En toda fractura expuesta está indicada la vacua antitetánica, eso dependiendo de las indicaciones del paciente como la edad y si ha tenido inmunizaciones previas.

ASEO QUIRURGICO: es una etapa fundamental en la prevención de la infección, se debe realizar en condiciones asépticas y por un medico que tenga experiencia en evaluar la vitalidad de tejidos, por que se comentaría un grave error al dejar tejido necrótico dentro de una herida cerrada.Hay que ver fascia, piel, tendones, músculos e ir evaluando si hay consistencia, contractibilidad, capacidad de sangrar y el color.Usar abundante irrigación 5-10 lts de sueroSe debe repetir a las 24 a 48 hrs. según el grado de fractura expuesta y fundamentalmente por 2 razones: conocer la viabilidad tisular y el tejido que en primera instancia pareció viable ahora puede no serlo.Generalmente se reconoce mayor cantidad de tejido desvitalizado en el segundo aseo.La herida se deja abierta y cubierta con gasas húmedas. El cierre primario es excepcional.

ESTABILIZACION OSEA: pasa a ser tan importante como el aseo quirúrgico para el tratamiento de una fractura. Esto nos permite preservar la integridad de los tejidos blandos, facilitar el cuidado de las heridas, mantener la alineación, facilitar el cuidado y movilización del paciente, movilidad articular y realización de ejercicios con lo cual se disminuyen las complicaciones posteriores. Disminuye el dolor, el riesgo de infección, y facilita la consolidación.

La terapia antibiótica recomendada es:Fracturas expuestas tipo I y II:

Cefazolina 2gr. Ev. en el momento de la admisión y luego 1 gr. c/ 8 hrs durante tres días.

Fracturas expuestas tipo III :

Cefazolina 2gr. Ev. en el momento de la admisión y luego 1 gr. c/ 8 hrs durante tres días.Gentamicina 3-5 mg/Kg/día durante tres días.En el caso de lesiones producidas en el campo, se añade PNC sódica 3-5 millones c/6 hrs.Se repiten los antibióticos durante otros tres días en el caso que haya que repetir algún procedimiento quirúrgico importante (cierre de la herida, fijación interna e injerto óseo).

¿Qué tipo de estabilización?Yeso: se puede usar en fractura expuesta tipo 1, que se comportan como cerradas, sin requerir mayor cuidado de partes blandas, y en cualquier fractura como método transitorio.Tracción transesqueletica: solo como método transitorio, habitualmente se ocupa en fémur y en tibia.Fijaciones internas:- Uso de placa: principalmente en fracturas con compromiso articular o metafisiario o a nivel de miembro superior.- Uso de clavo transmedular: en tipo 1 y 2 con bajas tasas de infección, porque es un tratamiento inicial, se puede colocar inmediatamente después del aseo y se comporta como una fractura cerrada.Contraindicado en infección de púas o fijador externo. Fijación externa: método más usado en fijación de fractura expuesta, no exento de complicaciones como infección de las púas, rigidez y deformación articular , retardo de consolidación, refractura, lesiones iatrogénicas, y el paso a clavo endomedular se debe evaluar si no hay infección de las púas y es un tipo de fijación definitivo,Etapa secundaria de tratamiento: se evalúa después de las 48 horas y se evalúa la cobertura cutánea, evolución de partes blandas y consolidación ósea, esta etapa puede durar meses.En cuanto a la parte de cobertura de partes blandas una vez cerrada la herida, se deriva a cirugía plástica.

Como complicación siempre debe preverse un retardo de consolidación, en que hay ausencia de callo, y habitualmente se ve en fracturas tipo 3 asociada a gran pérdida de tejido blando, gran contaminación y perdida de hueso. Por lo anterior se realizan injertos de conjunción con tejido de tipo esponjoso.Etapa terciaria: en toda fractura hay que realizar rehabilitación, y reincorporación social y laboral.Estas lesiones tienen en el paciente alteraciones a nivel personal, alteraciones de apariencia física repercusiones económicas, por lo que la reincorporación social es un tema muy importante.