LA INDICACION DEL PSICO'ANALISIS Y SUSLlMITACIONES

Por los Dres.: ARTURO LIZARAZO 'ALFONSO MARTINEZ 'ALVARO VILLAR GAVIRIA "GUSTAVO ANGEL "ROBERTO DE ZUBIRIAHENRY GARCIA 'MARIO GONZALEZ *JOSE A. MARQUEZ *

Miembros de la Asociaci6n Psicoanalitica Colombiana.

* Miembros del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso .•• Profesores de la Fae. de Psicologio de 10 Universidad Nacional.

PONENCIA OFICIAL PRESENTADA AL IV CONGRESO DE PSIQUIATRIA

DE COLOMBIA - CUCUTA, AGOSTO 5 -10 DE 1964

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I. - LA NEUROSIS DE ADUL TO

Frente al psicoanalisis, los criterios sedivorcian, pasando por numerosas posi-ciones intermedia , desde la opini6n deAlexander y French (2) segun la cual"toda terapeutica que acreciente las fun-ciones del yo deb ria ser llamada psico-anal isis", hasta la posicion, a nuestro jui-cio mal llamada "ortodoxa", que paramuchos es inconcebible in divan, sil n-cio, posici6n de espejo, frustraci6n y con-ceptos inmutables y rigidos, todo el.loaplicado de igual manera, cualesquiera

que sean las condiciones internas y ex-ternas del individuo y la entidad noso-16gica. Para cumplir los fines de este tra-bajo hemos creido necesario , previarnen-te, decir que es 10 que nosotros entende-mos por doctrna y tecnica psicoanaliti-cas.

Por doctrina psicoanalitica entendemosIas estructuras psicol6gicas y los meca-nismos psiccd inamicos, extraidos porFreud (6, 9, 10) de la investigaci6n cli-nica, comprobados y comprobables. Hoy

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por hoy, Yo, Ello y Super-yo dinarnicos,motivacion psiquica, instintividad, in-consciente, experiencia traumatica, pro-cesos de integracion psiqu.ica, mecanis-mos de defensa, conf1icto psiquico ytransferencia, entre otros, parecen soli-damente asentados (11). Engrosan esteacervo, obviamente, los much os aportesde todos los continuadores de la obrafreudiana, incluyendo modificaciones ala teoria inicial en cuanto demuestrencorresponder a la realidad psicolcgicaobjetiva. Ademas, fieles a la amplia con-cepci6n freudiana, concedemos toda laparticipacion del caso a los factores or-ganicos, ya se trate de los lesionales, prey postnatales, ya de los geneticos y cons-titucionales.

Por tecnica psicoanalitica entendemos nola practica estereotipada de este 0 aquelceremonial, ni los procedimientos condu-centes a obtener cosa distinta de la saludmental. La asociaci6n libre, el anal isisde las resistencias, el manejo transfe-rencial, el hallazgo y comunicaci6n delos contenidos inconscientes, la introyec-don de figur as y patrones de comporta-miento a expensas del analista y en sus-titucion de los antiguos, el sometimientoal pr incipio de realidad, parecen ser nolos unicos pero si los mas caracterizadosinstrumentos tecnicos, siempre para bus-car la sedaccion del conflieto entre lasinstancias psiquicas, y el fortalecimiento,integra cion y adaptacicn del yo (5, 8, 9,10) .

Suscribimos pues, 10 esencial de la or-todoxia. Ponemos de relieve, adernas, lassiguientes cuestiones :

1a). - El uso de tecnicas analiticas noexcluye la investigacion diagnostica porcualquiera de los procedimientos clini-cos. El analista no necesita dejar de sermedico pero si protegerse, mediante lacolaboraci6n de los diversos especialis-tas, contra errores de diagnostico y fra-casos terapeuticos. Tampoco puede ex-cluirse, radicalmente, el ataque a la en-fermedad con los metodos farmacol6gi-

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cos, bioquimicos, fisicos, ambientales,reeducativos y de psicologia social, si-multanea 0 alternativamente con el psi-coanalisis. Es cierto que los tranqurlizan-tes, por ejernplo, pueden bloquear laefectividad del paciente con que el ana-lista trabaja, pero no es humane ni sue-Ie ser util hacer vivir al paciente, sinsedacion, los mas altos niveles de la an-gustia.

2a.) - Los Instrumentos de la tecnicano pueden usarse rigida e indiscrimina-damente, cualquiera que sea la entidadpsiquiatrica, la estructura del individuoque la padece 0 el ambiente y circunstan-cias de su vida (1, 2, 3, 4). Asi, a manerade ejemplos, un caso requerira anal isisexhaustivo de los mecanismos de resis-tencia; otro, enfasis en la introyecciondel analista por parte del paciente; aquel,que se reconozca, estimule y afiance 10bueno y positivo que posee; al de masal la, que junto con los dernas requisitosse Ie de apoyo afectivo 0 se atienda a losproblemas de realidad exterior; y unoultimo, que se respeten ciertos mecanis-mos, a pesar de ser neuroticos, cuya re-moci6n pondria en peligro la estabili-dad del yo (14).

3a.) - Importa en grade sumo la per-sonalidad del analista (7,9). En primerlugar, el conocimiento teorico -cuantomas extenso mejor- de la doctrina ana-litica y de los mecanismos y leyes quegobiernan el funcionamiento del aparatopsiquico. La investigacion, hallazgo y vi-vencia dentro de si mismo de tales psi-codinamismos, complementa la estructu-racion del analista y sin ella no puedereconocersele el caracter de tal. El anali-sis de la contra-transferencia (13), Ile-vado hasta sus detalles mas finos y com-plejos, ensanchara la integracion del ana-lista. La mision que se encomienda a es-ta ultima, es la de capacitarlo para noresentir las reacciones, expresiones 0

comportamientos del analizado, irracio-nalmente, como orientados sabre su pro-pia persona, de suerte que puedan serenj uiciados, sentidos y tratados libre-

mente, como material analizable. Asi, convision mas extensa del suceder animico,podra reconocer y sentir las modalida-des, a veces sutiles, que ha de introduciren su tecnica para adaptarla a las pe-culiaridades pslcologicas individuales. Ennuestro enjuiciamiento del analista, nodesechamos otros factores: a) Su inteli-gencia. No solo cociente intelectual si-no la aptitud para la comprension delfen6meno psicodinamico, en toda su com-plejidad. No todo individuo inteligentetiene "insight" para registrar hechos,captar significados y establecer relacio-nes objetivas de causalidad en el mundode 10 psiquico. Un matiz de esta inteli-gencia es la intuici6n, nada despreciable,y otro la habilidad para hacer al pacien-te la traducci6n concreta, oportuna ycomprensible, de 10 percibido. b) Unaforma particular del altruismo y bon-dad, que lleva al analista, seguramenteen proporci6n de sus rendimientos subli-matorios, a interesarse por la causa delpaciente y poner a disposici6n de este,sin alternativas ni reticencias, todo sucaudal cientifico, tecnico y humano. c)Dependiente, quizas, de 10 anterior, lapaciencia, desprovista de obstinacion ,Hay casos en que el beneficio estableesperado s610 cristaliza despues de va-rios afios y s610 un terapeuta muy pa-ciente puede esperar a que la viscosi-dad de la libido, de que hablara Freud(9) , permi ta los cambios estructuralesnecesarios.

Viniendo ahora al paciente, no todoslos casos cuyos trastornos se reconocenpredominantemente psicogenicos, se be-nefician igualmente del tratamiento ana-litico. Hay incluso afecciones, la para-noia POI' ejernplo, cuya tecnica de ataqueno ha side encontrada todavia (*). Elpunto nodal de la cuesti6n reside, para lamayoria de los autores, en la estructuradel yo (9, 12). Esta instancia psiquica esel instrumento, en el paciente, con que elanalista trabaja, y a la vez el objeto prin-

(*) No vamos a ocuparnos sinembargo de las indi-caciones en funci6n del diagn6stico de las neu-rosis, bastante conocidas.

cipal de su actividad terapeutica. La eva-luaci6n precisa de dicha estructura, ensus diversas implicaciones, resulta deci-siva para estatuir el pron6stico sobre elgrade de modificabilidad. Al respecto,los factores mejor definidos son, en resu-men, los siguientes:

19) El grade del narcisismo (9). Se tra-ta, en terminos sencillos, de la mayor 0menor dificultad para volcar las diver-sas expresiones de la afectividad hacialos objetos del mundo externo, y desdeluego, transferencialmente. Con su incre-mento disminuye proporcionalmente laindicabilidad del analisis, pues aumentala dificultad para abandonar las propiasposiciones y estructuras ,en presenciade las nuevas realidades que el analistadescubre al paciente.

29) El miedo del yo ante la instintivi-dad, que Ana Freud considera atributodel yo debil (12), y la insuficiencia parasu manejo. En el primer caso disminu-yen las posibilidades de maduraci6n enla organizacion psico-sexual, y en el se-gundo, por la "facilidad para el paso alacto", hay manifestaciones psicopaticas yescaso ajuste al principio de realidad.

39) Miedo del yo al super-yo (12), 10que determina el sentimiento de culpa.Ana Freud conceptua en este caso, enoposici6n al anterior, que el yo es fuerte.Se puede esperar del analisis muy bue-nos resultados, tales por ejemplo, los ca-sos frecuentes de masoquismo auto-pu-nitivo y las neurosis del fracaso.

49) El grado de insuficiencia frente alos requisitos y limitaciones del mundoexterno. El yo debil tiene escasa tole-rancia al displacer y POl' ende, a las frus-traciones de una tecnica rigida, mientrasque el yo fuerte no se traumatiza des-proporcionadamente.

59) La motivaci6n que lleva al pacien-te al tratamiento. Ello depende de latcma de conciencia de enfermedad y dela tendencia interna a la recuperaci6n dela saud. A mayor positividad de estosfactores, mejor disposicion para el traba-

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[o Investigative, pese a las frustracionesde la cura.

69) La edad. Con los afios se endurecenlos mecanismos psicopatol6gicos y su re-moci6n es cada vez mas dificil. Ademas,disminuyen las oportunidades de Ia vidapara las tareas sub limator ias y el interesen ellas. Hasta la cuarentena se conside-ra bien indicado el pstcoanalisis, pewmas alla no esta contrainclicado, si laestruetura neur6tica 10 aconseja 0 10 per-mite (12).

79) EI nivel intelectual y ciertas mo-dalidades de su rendimiento, tales comola aptiud para la labor asociativa, la in-trospecci6n y verbalizaci6n conceptual,la objetividad del [uicio especulativo y el"insight" acerca de los mecanismos, afec-tcs y procesos de la cura (15).

89) Los beneficios secundarios que elyo aprende a sa car de la enfermedad. Amedida que la renuncia de tales ventajasse hace mas dificil, a causa de su irn-por tancia y extensi6n, se restrrnge elexito terapeutico.

Frente a los planteamientos anteriores,compartimos la opini6n de Nacht y Le-bovici (12), en el sentido de que "una

neurosis no entrafia ipso facto psicoana-Iisis", y que todo caso requiere una pro-funda y dilatada evaluaci6n, mediante elestudio de su biografia, en el sentidolato del termino. De alli ha de procederla mejor indicaci6n, ya sea del psicoana-lisis y su variaci6n tecnica, ya de otrotipo de psicoterapia a que haya Iugar, ydernas recursos terapeuticos. Pero tam-bien es justo consignar que el psicoana-lisis, como las demas, es una ciencia queprogresa. Limitaridonos a una simpleenunciaci6n, no podemos dej ar de sefia-lar que cada vez se ahonda mas en elconocimiento del suceder psiquico en lasprimeras etapas de la vida, que la lIama-da "reacci6n terapeutica negativa" vasiendo objeto de mayor penetraci6n psi-co16gica y que el masoquismo primarioesta siendo atacado con mejores armas.Adernas, se intensifican la preparaci6nte6rica del analista y los requisitos de suequilibrio, y se atiende cada vez mas alproblema de la contratransferencia (13).Esto no justifica que el psicoanalista pue-da hacer de semidi6s, como la sociedaIe exige con crueldad, perc si implicaque se va mejor equipando y 10 haramas en el futuro, para afrontar esta, qui-zas la mas ardua de las labores terapeu-ticas.

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BIBLIOGRAFIA

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II - MEDICINA PSICO·SOMATICA

Unas veces predominan las causalesorganicas y otras los elementos psiquicos,pero quien enferma es la unidad "hom-bre", de suerte que realmente toda en-fermedad es psicosomatica, Las que setiene costumbre de llamar afecciones psi-cosomaticas, son aquellas en que las reac-ciones organicas estan determinadas pre-valentemente, en forma directa 0 indirec-ta, por mecanismos psicogeneticos, aun-que suela requerir el asocio de otras no-xas. Fenichel (6), diferencia los sintomasde conversi6n (en los que mediante lainvestigaci6n analitica, es posible hallarla traducci6n de un conflicto psiquico,al leriguaje corporal), de las "Or gano-neurosis", en las que las perturbaciones,influidas por dinamismos inconscientes,no siempre correspond en a significadospsico16gicos analizables y especificos. Asl,la sudoracion. el temblor, la disnea, porejernplo, pueden ser consecuencia de laangustia que ha estimulado la via neuro-vegetativa, pero no expresi6n directa delconfhcto basico: y las hemorroides pue-den obedecer a la congestion cr6nicamen-te repetida, por los esfuerzos defecate-rios del estrefiido, y depender solo in-directamente de las causas psicogenicasde la constipaci6n. Creemos, sin embargo,que en la medida en que se extiendeny prcfundizan las investigaciones psico-l6gicas, se van encontrando cada vez massignificados especificos a los trastornospsicosomaticos. Asi ha ocurrido, entreotros, con el asma broquial, la ulcera gas-troduodenal y la jaqueca .

La patologia psicosomatica plantea in-tarrogantes que trataremos de resolver,aunque no exhaustivamente.

A) i,Puede y debe aplicarse a estasaf cciones el tratamiento psicoanal itico?Sin duda alguna, por que detras de untrastorno psico-soma tico se esconde unproblema neurotico, un conflicto en relas instancias psiquicas, y el analisis esun procedimiento valioso para superar

ese transfondo causal primitivo. Freud,desde sus primeros trabajos, en el casoDora (8), en que se presentaron frecuen-tes accesos de disnea sospechosa de as-ma bronquial, y en el de Miss Lucy R.(9) que padecia una r initis, se preocupode estos aspectos. Numerosos autores;Alexander (1, 2), Carcamo (3), Daniels(4), Dumbar Flanders (5), Fenichel (6),(7), Garma (10, 11, 12, 13), L6pez Ibor(14) Rascowsky (15, 16) Rof Carvallo(17, 18), y muchos otros, dan cuenta decuraciones 0 mejorias importantes conel procedimiento.

B) i,En que condiciones puede prescri-birse .0 no un tratamiento analitico?

En cuanto a orientacion y tecnica, nodifiere del que se sigue en los demastipos de neurosis, tal como queda dichoa proposito de las neurosis del adulto.

Individualizando mas, haremos algu-nas consideraciones: 1) En estos casesdonde el componente organico, concomi-tante 0 consecuente, ha de ser mas cuida-dosamente evaluado. El analista, paradar un ejernplo, no puede exponerse atratar como ulcera un cancer gastrico:y cualquier cambio en la sintomatologiaha de ponerlo sobre aviso para hacer lasconsultas pertinentes. 2) No basta abor-dar estos casos como neurosis comunes ycorrientes. Es menester atender a losmecanismos psicogeneticos muy parti-culares que alIi ocurren y que los inves-tigadores van definiendo mas concreta-mente cada vez. 3) El tratamiento no ne-cesita limitarse siempre a la actividadpsico-terapeutica. Hay muchos casos enque la perturbaci6n funcional requiere,para desaparecer, ser encarada adernas,simultaneamente, con el arsenal medicopertinente. Con mayor razon, los trastor-nos que se han hecho lesional s. Por su-pu sto, un mal asmatico 0 una ulcera san-grante requieren atenci6n medica inme-diata. El analista puede y debe hoy salir

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de su aislamiento y trabajar en coopera-cion y armenia con el internista, gas-troenter61ogo, neurologo y demas espe-cialistas. 4) El analisis puede estar con-traindicado cuando se vislumbra que sumetodologia, al reactivar los conflictosinconscientes que se expresan psicoso-rnaticamente, pueda agravar lesiones ycompromoter la vida del paciente. Asi-mismo, las ulceras de la region pil6rica ylas estenosis de caracter organico, las ul-ceras de la cara posterior con amenazade perforaci6n al pancreas, 0 el riesgode perforaci6n hacia la cavidad libre ab-dominal, las hemorragias repetidas y decierta intensidad, las grandes ulceras delos ancianos, el mal asmatico, el asmacomplicada con procesos parenquimato-sos del pulm6n, la colitis ulcerativa conmal estado general, anemia severa 0 des-nutrici6n, etc., etc., seran contra indica-ciones, absolutas unas, relativas otras,para un tratamiento psicoanalitico 5).

Aparato Gastro-intestinal:Ulcera pepticaAlgunas colitisGastritisAnorexiaCiertos tipos de disfagiaConstipaci6n

Sistema 'Cardio-vascularHipertensi6n esencialAstenia neuro-circulatoriaCiertos casos de hipotensi6nTaquicardia paroxistica

Aparato respiratorioAsma bronquialRinitis alergicas

Aparato genlto-urfnarfoMuchas enuresis nocturnasImpotencia en sus diversos tipos

Sistema locomotorNeuritisCiatica y lumbago

Sistema endocrinoHipertiroidismo

El pron6stico de la cura analitica de-pende tambien, como siempre, de la es-tructura psicodinamica. Es mejor cuan-to mas el trastorno psico-somatico es yse manifiesta como psiconeurosis, y masdudoso cuanto mas se acerca a los tiposirreversibles de psicosis. La colitis ul-cerativa y la hipocondria han llegado aconsiderarse como "organo-psicosls" 6).La variaci6n tecnica habra de adaptarsea cada caso particular. El exceso de frus-traci6n podria desencadenar una hema-temesis 0 un mal asmatico. Unas vecesestara indicada una profundizaci6n pru-dente de la investigaci6n analitica y otrasuna interpretacion audaz y oportuna delos mecanismos psiquicos.

Finalmente, damos a continuaci6n unalista de afecciones, en las cuales se haencontrado que los factores psico16gicostienen preponderancia 0 al menos unaimportante participaci6n:

DiarreaRectitisAlgunos tipos de hemorroidesAlgunos tipos de disquinesia biliarDispepsiasAerofagia

Sindrome de RaynaudEnfermedad de Buer guerAlgunos extrasistolesTrombosis corona ria (?)

Ciertos tipos de bronquitisSindrome de hiperventilaci6n

DismenorreasEsterilidad psiquicaAborto habitual

Artritis reumatoideParal isis histerica

Diabetes - Obesidad

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Sistema NerviosoJaqueca

SangreAlgunos tipos de purpura

PielAlopeciaPrurigoPruritoUrticaria

OjosBlefaritis Conjuntivitis

Anestesias

SeborreaDermatitis t6pica y at6picaHiperhidrosisPsoriasis (?)Acne

Fotofobia

BIBLIOGRAFIA

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18) ROF CARBALLO: Patologia psicosoma-tica. 3a. Edic., Editorial Paz Montalvo,Madrid, 1954.

III. - ADICION A DROGAS.-ALCOHOLISMO

"Se trata de un estado de intoxicaclonper iodica 0 cronica, deleterea para el in-dividuo y para la sociedad, producida POl'

el consumo repetido de una droga. Suscaracteristicas incluyen 1) Un abrumadordeseo 0 necesidad de continual' tomandola droga, consiguiendola POl' el medio quesea. 2) Una tendencia a aumentar la do-sis. 3) Una depend en cia psiquica y aveces fisica de los efectos de Ia droga"(9).

Los tratadistas estan de acuerdo en queel adicto adolece de un trastorno de lapersona lidad (4, 6, 9). Ya antes se en-cuentran evidentes manifestaciones deinmadurez emocional, inseguridad y con-flrctos neuroticos. Iguales per turbacio esson descritas en el adicto al alcohol. Enmuchos casos la adici6n es una defensacontra una psicosis larvada, a veces es-quizof renica, y en otros la estructuraes psicotica. no siendo la toxicomania si-no expresi6n de esta ultima. Suscribi-mos ampliamente el enjuiciamiento es-tructural de Rosenfeld; suyos son, resu-midos, los siguientes conceptos: El adietoes parecido al maniaco-depresivo; usa losmecanismos de este, perc su yo es masdebit; no tiene la fuerza necesaria parahacer una mania perc la consigue conla droga; no tolera las ansiedades depre-sivas y recurr a mecanismos de nega-cion, idealizaci6n e identificaci6n con unobjeto omnipot nte; frecuentemente ladroga simboliza una sustancia mala, unabjeto perseguidor, y el paciente puedeentregarse a orgias de auto-destrucci6n;hay desintegraci6n del yo, 10 que explicasu debilidad (11).

Antes de abordar el problema del tra-tami nto, hay que tener en cuenta lossiguientes factores: a) Son nfermos muydependientes e inseguros qu toleran mallas frustraciones y los conflictos. Cuandoestos dependen del mundo externo, estamuy indicado t1'atar de r -mov rIos (4).

Inclusive se accnseja el tratamiento dede las personas conflictivas del ambien-te (10). b) Todos los autores recomien-dan la desintoxicaci6n previa, en estable-cimientos especializados. Mejor, si en es-tos esta todo planeado, de suerte quesu funcionamiento general y la accion detodo el personal este psicoterapeutica-mente orientada (10). c) El prcnostico seensombrece cuanto mas perturbada estala estructura psicodinamica del caso, mas.discciado y debil sea el yo, menor con-ciencia de enf'ermedad exista, mayortiempo de evclucion lleve el proceso ymenores deseos tenga eJ paciente de cu-racion .y ayuda (2).

Viniendo ahora al tratamiento propia-mente dicho, hemos de tener en euenta:1) Importa la personalidad del terapeu-ta, su contratransferencia (3), y su capa-cidad de comprension, no solo tecnicasino adernas humana. Hablando de los al-coholicos, Noyes (10) dice que "tal vez noexis e un grupo humane que necesite mascomprension". Son pacientes, agregarnosnosotros, que necesitan recibir mucho yel terapeuta ha de ser altruista, capaci-tado para dar mucho, reciprocamente. 2)Es obvio que el tratamiento ha de bus-car que el paciente desdefie el alcohol,Ia droga y sus efeetos, no impedirle quelos tome (4, 10, 3). Cada vez se desesti-ma mas el recurso mora1izante (6, 10).De prevalencia, el ataque ha de ser psi-coterapeutico (5). Segun Fouquet (6), di-cho metodo escapa a toda sisternatizaciony las conductas han de ser variadas ysustituidas, aun frente al mismo caso·.Noyes (9) dice que tales pacientes se re-sisten a la comprension de las causas rea-les, perc que no obstante, la labor psico-terapeutica ha de dirigirse a las motiva-dones, defensas y adaptaciones. Y otros(2), que el tratamiento moderno tiende ala resolucion de los trastornos basicos dela personalidad, generadores de la nece-sidad patol-ogica. 4) El tratamiento ha

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de ser largo y muchos pacientes deberianser atendidos indefinidamente (1,5). Pa-rece que se han obtenido buenos resul-tados con psicoterapia de grupo perocreemos que necesita ser muy tecnifica-da. Sin embargo, una variante, la quese lleva a cabo en "Alcoh6licos An6ni-mas" (2, 7, 10) no esta dirigida psiquia-tricamente y hay que reconocer que haprestado valiosos servicios en la recupe-racion de los alcoh6licos. La organizacionaplica el inteligente pr incipio de que elalcoh6lico se siente mas comprendidopor otro alcoh6lico y puede ser salvadopor este, y Ie da oportunidad de escaparal aislamiento psico-social y a la descon-fianza con los dernas; por otro lado, 10integra al darle ocasi6n de pertenecer aalgo y al crearle la conviccion de serutil pudiendo hacer por otros 10 que hi-cieron por el. 6) La indicaci6n del trata-miento analitico esta restringida (6, 8,11) po'r Ia inbabilidad para la integraci6ndel yo y las dificultades para tomar con-ciencia de enfermedad, establecer trans-ferencia neur6tica, superar los beneficios

secundarios y encontrar gratificacionessublimatorias. A pesar de todo ello, cree-mos, indudablemente, que hay casos, enespecial de alcoholismo, en que el psico-anal isis esta indicado (4). Eso si, las masde las veces, el adicto no soporta la frus-traci6n de la tecnica mal llamada clast-ca. Ella no se compadece con la flaquezayoica, hiere la habitual susceptibilidad deestos pacientes y sirve de estimulo a lasituaci6n persecutoria y al fen6meno di-sociativo. A dicha frustraci6n, parece na-tural que el adicto responde incrementan-do las necesidades compensatorias, lascuales no tienen otro cauce abierto quela masoquista gratificaci6n t6xica. Elanalista no puede prescindir de la se-guridad, la reafirmaci6n y el muchoapoyo que estos pacientes necesitan lar-gamente, 10 cual no implica, a nuestro[uicio, que en este tipo selectivo de pa-cientes no se puedan, simultarieamente, irencarando los diversos psico-dinamismos,aun los mas profundos, pero debe hacer-se progresivamente de acuerdo con la to-lerancia del enfermo.

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rurgicale (Neurosis Alcoh6licas, Trata-mien to) NQ 37380 C 10, 1955.

7) KESSEL: Alcoholicos Anontmos, Ed.Plaza y Janes S.A., Bs. Aires, Barcelona,Mexico d. r., 1961.

8) NACHT ET LEBOVICI: Indications etcontraindications de la Pychanalyse. Re-vue Francalse de Psychanalyse, TomeXIX Nos. 1-2, 1955.

9) NOYES: Psiquiatrla Cllnica Moderna.(Adicion a las drogas), Pgs, 622-633. Ed.Prensa Medica Mexicana, 1961.

10) NOYES: Psiquiatrfa Clinica Moderna(Alcoholismo y Psicosis Alcoholicas) Pags.209-231. Ed. Prensa Medica Mexicana,1961.

11) ROSENFELD: Sobre la Adici6n R Dro-gas. Revista de Psleoanallsfs, Bs. Aires,Torno XVIII, NQ4, 1961.

CONCEPTO DE PERVERSION

IV. PERVERSIONES

Freud consideraba las perversiones co-mo el "negative de las neurosis", encon-trando que todo neur6tico era un per-verso en potencia.

El acto perverso implica la satis£ac-cion, con plena conciencia y con pro-posito deliberado, de deseos contrariosa la ley 0 a las costumbres (1). La pre-sencia de placer es caracteristica del actoperverso y cualquiera que sea su natu-raleza tiende a termirvar con un orgas-mo genital. En el acto neur6tico hay unaausencia de deseo, una £alta de sensibil i-dad 0 de motilidad, una ausencia de pla-cer, y se encuentra una disminuci6n 0

deterioro de las funciories genitales.

Clinicamente el acto perverse puededescubr irse Iacilmente, la pulsi6n se sa-tis£ace, ya que las instancias interioresno alcanzan a reprimirla. Hay una sumi-si6n del yo a la pulsi6n. El sintoma neu-

A. Desviaciones respecto alobjeto sexual

B. Desviaciones relativas alfin sexual1. Transgresiones anatomicas

2. Fijacion en los fines sexualespreliminares.

GENESIS DE LAS PERVERSIONES

1. Factores Psieolegfces.De acuerdo con los autores franceses

F. Pasche y M. Renard (3) los rnecanis-mos psiccdinamicos mas importantes en

r6tico es mas complejo, los deseos sonescondidos en virtud de la represi6n, ysu aparicion en la conciencia es bien di-simulada. El Yo en el neur6tico se de-fiende mas; de las pulsiones.

El concepto del antagonismo extremoentre perversi6n y neurosis, ha desapare-cido. En terminos generales se combinanlas dos entidades. El analista debe eva-luar rtgurosamente el contenido neur6-tico que hay en cada paciente perverso,ya que el exito del tratamiento estaraen relaci6n directa con dicho contenido.

CLASIFICACION DE LASPERVERSIONES

Freud en "Una teoria sexual" (2), cla-sifica las perversiones en dos grandesgrupos: Desviaciones respecto al objetosexual y desviaciones relaiivas al finsexual. Realmente la clasificaci6n no haperdido actualidad y es la que vamos aseguir.

HomosexualidadPaidofiliaGerontofiliaNecrofiliaBestialidad

Coito AnalCun ilingusFelacio

ExhibicionismoVoyerismoSadismoMasoquismoFetichismoMasturbaci6n

la genesis de las perversiones son la re-gresi6n del Yo a estados pregenitales ysu fijaci6n. Hacen mucho enfasis en laimportancia del temor castratorio y en

el complejo de Edipo.

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2. Factores geneticos.

Han side estudiados principalmente enla homosexualidad masculina por Rainiery colaboradores (4), quienes encuentranalta coincidencia de homosexuales entrelos hermanos homocig6ticos. Kallmann(5) encuenrra una concordancia del100 % de homosexualidad entre gemelosunivitelinos. Ford and Beach (6), encuen-tran incidencia de comportamiento ho-mosexual en primates y otros mamife-ros. Consideran este hallazgo como su-gestivo para pensar en una base consti-tucional. Desde su punto de vista, la per-versi6n seria una parte de nuestra he-rencia de los mamiferos.

3. Factores ambientales

Han side estudiados particularmentepor Rado (7) en la homosexualidad. Se-gun dicho autor, pueden considerarse tresgr upos de homosexuales. Un primer gru-po "situacional", en el cual las d esvia-ciones de la conducta sexual se deberiana limitaciones del medio ambiente (car-celes, p. ej.) El segundo grupo Ilarnado"incidental", comprende individuos, ge-neralmente adole centes, que presentanocasionalmente variaciones en el patr6nnormal de la condueta sexual, POl' temo-res a adaptarse a una nueva situaci6n.Finalmente, el grupo denominado "repa-rativo", en el cual los sujetos hacen unatentativa para recuperar el placer sexualperdido. La perd ida del patr6n sexualhombre-mujer, biol6gica y culturalmen-te determinado, se debe a mecanismosde miedo y odio.

Indicaciones de la terapeutica psico-analitica.

Desde la epoca de Freud se consideranlas perversiones entre los casos de peo-res resultado en el tratamiento. En elafio de 1920, Freud, en la obra "Psico-genesis de un ca 0 de homosexualidadfem nina" (8) Ilega a decir que la co-recci6n tendria dificultades s mejantes alas d hacer el cambio inverso, de laheterosexualidad a la homosexualidad.

Glover (9) considera la posibilidad de

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tratar homosexuales facultativos. En es-tudio presentado por Weinstock (10), en1955, reve16 que 45 de 54 homosexualesno completaron el tratamiento.

i.Cual es la dificultad primordial dela terapia?

Indudablemente la ausencia 0 pobrezade motivaciones terapeuticas. Las per-versiones, como hemos visto, producensatisfacciones mas 0 menos intensas delas cuales el individuo no quiere privar-se. Esta es la diferencia fundamental conel neur6tico, en el cual la mayo ria delos sintomas son displacenteros .

En la mayoria de las perversiones elsujeto se encuentra en etapas pregenita-les, con fijaciones excesivamente s6li-das, que hacen difici! una movilizaci6n.Finalmente, el Yo del perverso esta "en-tregado" y sometido a la pulsi6n.

Cuando hay una buena motivaci6n te-rapeutica, el tratamiento est a indicadoen todos los casas. La motivaci6n depen-de casi siernpre del componente neur6ti-co de la perversi6n.

Con el tratamiento psicoanalitico de lasperversiones se logra casi siempre unode los dos objetivos:

1. La curaci6n.

2. La mejor adaptaci6n del individuoa su perversi6n, con disminucion mar-cada de las ansiedades y sentimiento deculpa. Esta ultima soluci6n parece ser lamas frecuente.

Desde el punto de vista de la tecnica ,se observa que los casos de perversionesdeben ser analizados durante periodos detiempo bastante largos. El analista d beenfrentarse a dificultades ecnicas se-rias, en especial trabajar con un Yo de-hil, que saca provecho placentero d Iaperturbaci6n.

El analisis estara contraindicado n lassiguientes circunstancias:

1. En ausencia de buenas motivaciones.

2. En perversiones "puras" 0 casi "pu-ras" (sin mayor mezcla de neurosis).

BIBLIOGRAFIA

1) NACHT, S.: "La psychoanalyse d' Au-jourd 'hul" 1956. Pag. 319.

2) FREUD, S.: O. C. "Una teoria sexual".1905. Pag. 778.

3) Idem. N9 1. Pag. 319.

4) J. D. RAINIER, M. D. and Co.: "Ho-mosexuality and Heterosexuality in iden-tical twins". Psychosom. Med. Vol. 22Pag. 251, Julio-Agto., 1960.

5) KALLMANN. Citado POl' RUSSELL R.

MONROE Y CO.: "The therapeutic mo-tivation in male homosexuals". Am J. ofPsychosom. 14, Pag. 474-90, July 1960.

6) FORD AND BEACH. Ibidem.

7) RADO: Ibidem.

8) FREUD, S.: O. C. psicogenesis de uncaso de homosexualidad femenina. T. IPag. 1016, 1920.

9) GLOVER: Ibidem (7).

10) WEINS,TOCK: Citado (9).

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V. - NEUROSIS DE CARACTER

El caracter es la forma habitual, cons-tante, de adaptaci6n del yo, en primerIugar al mundo exterior y luego al Elloy al super-Yo. Depende tambien de laoconstituci6n hereditaria del mismo yo(5). A medida que han disminuido loscuadros clinicos de antafio, la gran his-teria por ejemplo, en parte POl' los cam-bios sociales de toda indole, han tomadoincremento, entre otras perturbaciones,las del caracter (8). Las etapas del desa-rrollo del yo, de 10 cual se ocupa Iarga-mente Fenichel (1), son basicas para laestructuraci6n del caracter, su patologiay tratamiento. Este autor destaca el he-cho evidente de que las actitudes carac-teriales son, intirnamente, compromisesentre los impulsos instintivos y las fuer-zas del yo que tratan de manejar, des-cargar, dirigir 0 reprimir a los prime-ros; y entre los tratadistas, es quiena nuestro juicio desarrolla la clasifica-ci6n psico-dinamica mas comprensible.Segun el. de acuerdo con el principiode la "funci6n multiple", la conductapato16gica del yo puede original' trastor-nos del caracter, esquematicarnente asi:

A) Frente al ello, dando lugar a fri-gidez generalizada, el pseudo-emotivo,tipos ocasionalrnente frigidos, defensascontra la angustia, racionalizaci6n e idea-lizaci6n de los impulsos instintivos, ras-gos orales, an ales, uretales y falicos delcaracter, rasgos derivados del complejode castraci6n y caracter genital.

B) Frente al super-yo, que da Iugar adefensas de caracter contra los enti-mientos de culpa, masoquismo moral, elDOIJ Juan del exito, carencia aparentede sentimientos de culpa, criminalidad ymala identificaci6n, caracteres "actingout" 0 "neurosis del destino".

C) Frente al mundo externo, que dalugar a fijaciones en etapas previas delamor, persistencia en la ambivalencia, ce-los, inhibiciones sociales en puntos afec-

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tados por complejos, pseudo-sexualidad yangustia social.

Dej amos de lade clasificaciones comolas de Alexander (1), Kretschmer (6) yJ ung (l0), porq ue las consideramos pocodinamicas.

Al ocuparnos, ahora, de las indicacio-.nes generales del analisis del caracter,insistimos en las ya tratadas a propositode las neurosis del adulto. Pero agregare-mos los siguientes puntos:

1). El tratamiento de toda neurosis im-plica problemas caractero16gicos, perohay trastornos del caracter que asumen,por decirlo asi, significaci6n de entidad.El analisis de ambos casos consiste esen-cialmente en encarar a fondo, y desdeun principio, las manifestaciones carac-tero16gicas en funci6n transferencial (2,9); perc los- del segundo grupo requierentratamientos de mayor longitud y pru-dencia en el manejo de la tecnica rigiday frustrante (7).

2). El tratamiento puede ser exitososi el paciente toma conciencia de la na-turaleza problematica de su cornporta-mien to, de que ella esta psicogenicamen-te determinado, y si como consecuenciade todo 10 anterior, la neurosis de ca-racter puede transformarse en neurosissintomatica, y las resistencias de caracteren resistencias de transferencia (1).

3). Importa recordar que las indicacio-nes 0 contraindicaciones terapeuticas, engeneral, se mid en hoy en funci6n delmayor 0 menor riesgo que correspondeunas veces al tratamiento y otras a la en-fermedad.

En cuanto a las indicaciones del ana-!isis del caracter, en funci6n diagn6stica,y siguiendo la clasificaci6n de la Asocia-ci6n Psiquiatrica Americana. ten em os encuenta 10 siguiente:

a) Los disturbios del patron de la per-sonalidad, a saber, personalidades inade-cuadas, esquizoide, ciclotimica y para-noide, corresponden a una estructura in-herente, fija y que perdura toda la vida.Ese fonda basico, constitucional, rara vezcambia fundamentalmente con la accionpsicoterapeutica, y el analisis esta indica-do sobre to do para atenuar sus expresio-nes y para solucionar los conflictos adya-centes. El levantamiento de las defensasbasicas puede conducir a la psicotizacion,10 cual, particularmente para la escuelaamericana, debe evitarse. Otros piensanque un episodio de regresi6n psicotica,-suponem<>s que en casos muy seleccio-nados-, de poderse analizar y superar,conduce al paciente a una reestructura-cion muy saludable.

b) En cambio, los trastornos de losrasgos de la personalidad, que incluyenlas personal ida des emocionalmente ines-tables, pasivo-agresivas y compulsivas, serefieren a un disturbio del cornponente

emocional, arraigado en el caracter, yconstituyen, la mayor parte de las veces,muy buenas indicaciones del psicoanali-sis.

c) Por ultimo, los trastornos sociopaticos de la personalidad, en principio tie-nen pocas posibilidades de modificaci6n,pues a causa del egoismo, inconscienciade perturbaci6n e intolerancia a las frus-traciones, tienen especial dificultad paraidentificarse con los patrones sociales dela conducta. Ya la mitomania del adultoes una contraindicacion del psicoanalisis.Sin embargo, tiende a concebirse la psi-copatia, en especial la criminosa, comocondicionada por un peculiar sentimien-to de culpa que desencadena el acto an-tisocial, para poder sorneterse a la acci6nexpiatoria de la autoridad y de la ley.Sera solo en cuanto tal mecanismo puedaexplotarse terapeuticamente y mediantevarraciones tecnicas especiales, como losgrados menores de estes trastornos pue-dan beneficiarse del psicoanalisls.

BIBLIOGRAFIA

1) ALEXANDER, F.: "The logic of emo-tions and its Dynamic Background". Jo.X, 1935.

2) FENICHEL, 0.: Teoria Psicoanalitica delas neurosis. Ed. Nova, Bs, Aires, 1957,Pag. 598.

3) FENICHEL, 0.: Teoria Psicoanalitica delas Neurosis. Ed. Nova, Bs. Aires, 1957. P.609 s.s.

4) FENICHEL, 0.: Teoria Psicoanalitica delas Neurosis. Ed. Nova, Bs. Aires, 1957.Pag. 673.

5) FREUD S.: Ubidinal Types. Yo XIII,1932. (Citado par Fenlchel, O. Teoria Psi-coanalitica de las Neurosis, Ed. Nova, B.

Aires, 1957: 671)

6) KRETSCHMER, E.: Cons itucion y Ca-racter. E. Labor, S. A. Barcelona Segun-da Edicion, 1954.

7) NOYES, A. P.: Psiquiatria Clinica Mo-derna. La Prensa Medica Mexicana. Me-xico 1961, Pag. 695.

8) NOYES, A. P.: Psiquiatria Clinica Mo-derna. La Prensa Medica Mexicana. Me-xico 1961. Pag. 610.

9) REICH, W.: Analisls del oaracter. Pai-dos, Bs. Aires, 1957. pags. 51 s.S.

10) JUNG, C. G.: Psychological Types. Har-court, Brace, New York, 1923.

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VI. - TRATAMIENTO PSICOANALITICO DE LA PSICOSIS

De acuerdo con nuestro amplio con-cepto de 10 que en la actualidad debeentenderse por terapia psicoanalitica,consideramos que esta si tiene utilidaden las psicosis llamadas funcionales (Es-quizofrenias, Psicosis Maniaco-Depresi-vas), si bien con muy importantes modi-ficaciones de tecnica. Entre los autoresque se han ocupado principalmente deeste enfoque terapeutico figuran original-mente Bleuler y Jurig, posteriormenteFedern, Sullivan, los Menninger, FridaFromm-Reichmann y Rosen, citados porSechehaye (3). A estos afiade Arieti (2)los de Schwing, Hinsie, Wexler, Bycho-wsky, Hill y Eissler. Mas recientementeBurton (3) incluye articulos de Arie-ti, Burnham, Burton, Caruso, Frueh-mann, Jackson, Pankow, Perry, Pious,Searles, Sechehaye, Shlien, Stierlin,Weigert y Will. Todos estos autores recla-man exitos, a pesar de uti1izar una granvariedad de conceptos te6ricos y tecni-cos. Par Ultimo, mencicnaremos a Me-lanie Klein y co labor ado'res (l0), espe-cialmente en el tratamiento d psicosisde nifios,

Si a los aportes de los autores citadosunirnos nuestra experiencia, podemos for-mular las siguientes concIusiones, en for-ma tentativa, ya que se trata de uncampo en el cual queda mucho por in-vestigar.

1. Consideramos que las psicosis Ila-madas funcionales estan multidetermi-nadas POl' factores psicologicos, organi-cos, geneticos y otros. PorIa tanto, niahora ni en el futuro pensamos que lapsicoterapia ofrezca una soluci6n radicala este problema multidimensional.

2. POl' otra parte, con Rado (11) yotros, nos parece que los metodos int1' s-pectivos en la investigaci6n psicol6gica,principalmente introducidos POl' Freud,con las modificaciones posterior s de susdiscipulos y miembros d ot1'as cu I

han aportado muy valiosos datos a losmecanismos psicodinamicos de las psi-cosis, y para muestra, los trabajos deAbraham (1), Freud (7), Rado (11) so-bre Psicosis Maniaco-Depresivas y S11

aplicaci6n tarapeutica POl' Arieti (2).Adernas seran de gran importancia estesmetodos, a medida que avancen otrastecnicas como las neurofisio16gicas, an-tropol6gicas, socio16gicas, geneticas, paraestablecer correlaciones de los datos deest as disciplinas con el plano psicol6gico.

3. Desde el punta de vista tecnico nosparecen de primordial importancia losrasgos del terapeuta, recalcados POl' to-dos los autores, pero principalmente porWill (3), y que pueden resumirse en:

a. Capacidad para establecer contac-to con el paciente.

b. Elasticidad maxima para aj ustarsu tecnica a cada paciente y, en un pa-ciente dado. a diferentes estados de supsicosis.

c. Debe moverse con facilidad del pla-no 16gico al Irracional.

d. Debe tener una gran capacidad pa-ra tolerar frustraci6n y recibir con ecua-nimidad la hostilidad del paciente.

e. La frustraci6n en los tratamientosdebe ser manejada con mucha elastici-dad.

f. Debe ser capaz de tornar parte ac-tiva en la vida externa del paci nte yasimismo en modificar I ambi nte cuan-do ea necesario.

g. Su contratransf l' ncja deb sel'analizada con. tantemente, aLm mas queen el tratamiento de neur6ticos.

4. En general, nos par cen casos t n-tativamente favorable para psicoterapiapsicoanaliticam nte ori ntada , aquelloque al compensars d 1 brot psic6tico

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agudo, indeperidientemente de la seve-ridad de este 0 del diagnostico, muestrenuna buena motivaci6n para el tratamien-to, adecuada capacidad de introspecci6ny relativamente buena integracion delYo.

5. En forma mas especifica, la expe-riencia de otros Finch (5), Klein (0), yla nuestra, indica que en nifios y ado-lescentes psic6ticos estas tecnicas tienenmuchas aplicaciones, de acuerdo con elcaso, combinadas con hospitalizaclon, te-Tapia familiar, psicotarrnacos, manejo delambiente, escuelas especiales.

Asimismo, nos ha parecido util en mu-chos casos llamados fronterizos y en lasllamadas por Hoch y colaboradores, es-q u izofrenias pseudoneur6ticas (8).

6. Por ultimo, pensamos que se debeintensificar la investigaci6n futura en elcampo de la psicoterapia de la psicosis,con especial enfasis en valorar que factoro factores son los que obran en este tipode tratamiento y asi poder refinar losprocedimientos tecnicos. No es claro, enlos autores citados ni en nuestra propiaexperiencia, cuales son estos factores. Pa-rece ser, sin embargo, que el logr ar uncontacto psicologico con el paciente y larelaci6n interpersonal de este con el te-rapeuta es un factor cornun en todas lastecnicas, pero aun queda mucho por di-lucidar en este aspecto. Nuevos metodosde investigacion y de valoracion de losdatos tend ran que desarrollarse antes depoder aplicar un crtterio estrictamentecientifico a un problema tan complejo.

BIBLIOGRAFIA

1) ABRAHAM, K.: Notes on the Psycho-analytical Investigation and Treatmentof Manic-Depressive Insanity and AlliedConditions, in Selected Papers on Psy-choanalysis, Basic Books, New York, 1953.

2) ARIETE, S., ed.: (Cap. 23, Schizophre-nia), American Handbook of psychiatry,Basic Books, New York, 1959.

-Ibid. ed. (Cap. 22, Manic DepressivePsychosis) .

3) BURTON, A.: ed., Psychotherapy of thePsychoses, Basic Books, New York, 1961.

4) BYCHOWSKI, G.: Psychotherapy of Psy-choses, Grune and Stratton, New York1952.

5) FIN~, S.: Fundamentals of Child PSy-chiatry. W.W. Norton and Go. New York,1960.

6) FROMM-REICHMANN, F.: ProblemasBasicos en la Psicoterapia de la Esquizo-frenia, Revista de Psicoamilisls, Tomo 15,N9 4, Pag. 398. Buenos Aires, 1958.

7) FREUD S.: Mourning and Melan holia,

in Collected Papers, Vol. 4 Basic Books,New York. 1954.

8) HOCH, P., and Polatin, P.: Pseudoneu-rotic Forms of Schizoprenia PsychiatricQuart, 23: 248, 1949.

9) HORWITZ, W. A., Polatin, P., KOlb, L.G. and Hoch, P. H.: Am. J. Psychiatry,114: 780, 1958.

10) KLEIN, M. HEIMANN, P. MONEY -KYR-LE, R.: ed. New Directions in Psychoa-nalysis, Basic Books, New York, 1957.

11) RADO, S.: Psychodynamics as a BasicSCience, in Psychoanalysis of Behaviour,Grune and Stratton, New York, 1956.

12) RADO, S. and DANIELS G. E.: ed."Reparative Psychoterapy", by Goldman,G. S. in Changing Concepts of Psycho-analytic Medicine, Grune and Stratton,New York, 1956.

13) SECHEHAYE, M. A.: ,La RealizacionSimb6lica y Diario de una Esquizofreni-ca, Trad. de Reuter, J., y Gutierrez, J.Fondo de Cultura Econ6mica, Mexico.

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VII. - LA NINEZ

Actualmente el psicoanalisis infantilse encuentra dividido en dos grandes es-cuelas. Una a cuya cabeza puede situarsea ANA FREUD (1) y la otra dirigidahasta su muerte porIa senora MELANIAKLEIN (2). Las diferencias teorico-prac-ticas entre las dos se traducen en un en-foque diferente de las indicaciones de unpsicoanal isis en los nifios.

ANA FREUD considera que un ver-dadero psicoanalisis parece imposible enel nino, debido a la ausencia de neurosisde transferencia (3) y a que no puedeser aplicado sino en casos excepcionales,ya que es dificil imaginal' una acci6npsicoterapeutica, a esa edad de la vida,desprovista de una influencia educativay pedag6gica (4). Como ella 10 afirma, elanalista debe ser un maestro que pueda,"si las circunstancias 10 hicieren nece-sario, asumir las funciones de educadordurante todo el curso del analisis".

Como se comprende, son los educado-res los que, mas se han beneficiado conlos puntos de vista de esta escuela, y estoha dado origen a varias corrientes psi-copedag6gicas actuales, que se ocupan detratar POI' estos sistemas los nifios queaun no han Ilegado a la pubertad. Sellega asi a una confusi6n, a veces produ-cida POI' los mismos psiquiatras, entrepsicopedagogia, psicoterapias simples ypsicoanalisis (5).

La escuela Kleiniana preconiza, encambio, que el anal isis del nino y deladulta sola mente se diferencian en quela a ociaci6n libre esta reemplazada enel nino POl' el [uego, Y POI' 10 tanto sutecnica esta desprovista de toda preocu-pacion educativa; e trata de un trabajoe trietamente medico que busca no sola-

ente cura 10 nino, 11 vados al ana-Iisis p I' la pr ion del media ambienteque no los puede tolerar, ino que e taindicado rnuy ampliamente. Esta indica-ci6n part de la ba e d que todo ten -

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mos en la infancia nucleos psic6ticos yde que es necesario ayudar al nino amanejarlos, sin que dejen puntos de fi-jaci6n fuertes. No hay necesidad enton-ces de un profundo diagn6stico, sino quesu valor profilactico en cuanto a psico-sis, psiconeurosis y enfermedades psico-sornaticas, justifica el tratamiento de to-dos los nifios.

Lebovici (6), ha intentado colocarseen un punta colectivo entre ambas posi-ciones. y da la siguiente guia que nosperrnitimos resumir y modificar. Veasesu trabajo citado en el numero (5), pa-gina 207.

I-INDICACIONES DEL PSICOANALI-SIS PRECOZ:

(Se considera precoz, basta loscinco aiios)

a-Ansiedad intensab-Sintomas obsesivos duraderosc-Inhibici6n totald-Mutismo extrafamilial'e-Oposici6n pasivaf-Hipomaniaj-Trastornos prolongados en la esfera

alimenticiah-Trastornos prolongados en la esfera

motora y del lenguaje, y de los es-fin teres.

II-INDICACIONES DEL PSICOANA-LISIS EN EL PERIODO DE LAC-TANCIA.

a-Estados neur6ticos 0 preneur6ticos,que son la base de los cuadros que presentan en edades posteriores.

b-Estados psicoticos 0 prepsic6ticos.

A la sintomatolcgfa esbozada n 1cuadro I, se agr gan los probl mas qupuede desencadenar la prueba de la s-colaridad.

Ill-INDICACIONES DEL PSICOANA-LISIS EN EI~ PERIODO PREPU-

BERAL.

Aparecen nuevos elementos r-elaciona-dos con la vida social que el nino empiezaa llevar y con el rechazo que este nuevomedio-ambiente hace al nino enfermopor sus sintomas:

a-Agresividadb-Mentiras

c-Robosd-Dificultades escolares.

IV-INDICACIONES DEL PSICOANA-LISIS EN LOS TRASTORNOS PSI-COSOMATICOS PEDIATRICOS.

a-Asmab-Eczemac- Vomitos cromcosd-Obesidade-Anorexia

BIBLIOGRAFIA

1) FREUD, ANA.: Psicoamllisis del niiio(1927) Ed. Iman, Buenos Aires, 1951.

2) KLEIN, MELANIE: La psychanalyse desEnfants (1932), Ed. Presses Universitairesde France, Paris, 1959.

3) FREUD, ANA: Pslcoanalisls del nino. Ed.Iman, Buenos Aires, 1951, pH.g. 69.

4) FREUD, ANA: Idem. 'PH.g.126.

5) LEBOVICI, DIATKINE, FAUREAU, LU-QUET Y LUQUET Parat'.: La Psycha-nalyse des Enfants en "La Psichanalysed'aujourd'hui", Ed. Presses Universltairesde France, Paris, 1956, Pag. 191.

,6) LEBOVIC1, S.: A Propos du diagnosticde la nevrose infantile, Revue Francaisede Psychanalyse, XIV, octubre 1950, 4,581-595.

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VIII. - PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

Se ha considerado tradicionalmenteque el psicoanalisis en esta epoca es par-ticularmente dificil y esta poco indicado,debido a la rcagudizacion de los conflic-tos y a la inestabilidad afectiva, propiasde esta etapa evolutiva, pero creemosque tal opinion depende de la tecnicaque se adopte. Resumiremos la opinionde los autores consultados. Hendrick (5)apenas si menciona el problema, perosefiala que los resultados son mejores enlos decenios 39 y 49. Balser (1) 10 reco-mienda para casos seleccionados y enedad cercana al fin del periodo, sin fun-damentar ni la indicacion ni sus restric-ciones; sugiere si que 1a tecnica ha deser intermedia entre la de la infancia yla edad adulta, sin afiadir detalle alguno.Nacht (8) admite que solo el adulto jo-Yen, desde el fin de la adolescencia has-ta los cuarenta afios, es de la incumben-cia del psicoanal isis. Pero por otra par-te piensa que e a aconsejado en las "cri-sis de adolescencia", en las neurosisconstituidas claramente, en los estadospsicoticos y pre-psicoticos y en los llama-dos POl' el "desequilibrios psiquicos y dela delincuencia juvenil", ademas de al-gunos casos de fracasos en los estudios.de inhibiciones y de ansiedades, auncuando en estos no pueda hablarse deneurosis totalmente estructuradas. Eliza-beth de Garma (3) da por entada su in-dicacion y eficacia, 10 mismo que Mela-nie Klein (6), nun cuando hacen hinca-pie en importantes modificaciones de latecnica, con el objeto de evitar la huidatemprana, a causa de la rebeldia y des-confianza propias de la edad. Segun laultima autora, los principios basicos de-ben conservarse: resoluci6n de resisten-cia, interpretacion de contenidos, per-manente refer ncia de 10 transferenciala las situaciones originales, etc., como en1 adulto; y las variaciones tecnicas que

introduce las resumimos asi: como los j6-venes, al igual que los nifio , suel n su-

frir una ansiedad mas aguda que la delos adultos, es necesario abordarla pron-tamente, centrada en la transferencia.10 mismo que la culpa inconsciente. Enla pubertad, In angustia conduce a unalib era cion aguda que se expresa bajo laforma de resistencia obstinada y violentaque puede provocar la Interrupcion deltratamiento. Hay que buscar inmediatay obstinadamente los aspectos negativesde la transferencia. Seiiala la autora que.analizando muchachos de esta edad, en-centro repetrdas veces que esperaban ata-ques fisicos de su parte, en las primerassesiones. El trabajo de interpretaci6ndebe, pues, dirigirse a la parte del ma-terial asociado con la mayor cantidadde ansiedad latente, a las fantasias sa-dicas subyacentes y a los mecanismos dedefensa que usa el yo para dominarlas.o sea, seguir un poco las amenazas delsuper-yo. los impulsos del ella y las ten-tativas del yo para conciliarlos a ambos.Glover (4) recomienda el anal isis en al-gunos trastornos sexuales, tales como irn-potencia, bisexualidad facultativa, etc.Kline (7) sefiala las siguientes indicacio-nes, en un estudio referido a nifias, peroobviamente extensible al sexo opuesto:presencia de ansiedad 0 de miedos sinrazon adecuada, meticulosidad excesiva,insomnio persistente, perd ida de la fa-cilidad para concentrar e, disminuci6ndel interes 0 del ontusiasmo, dificultadesescolares, timidez excesiva, desafios a laautoridad, reacciones exageradas en as-pectos sexuales, enfermedades psicosorna-ticas, hurtos, mentira pato16gica, in-gestion excesiva de alcohol, dificultadesinterpersonales y pronunciada necesidadde dependencia. Juzga el autor que el fi-nal de la adolescencia es ideal para elacercamiento psicoterapeutico a los pro-blemas emocionales. Friedlander (2) 10encuentra posible, tarnbien mediante mo-dificacion s tecnicas, en la delincuenciay en las anormalidade sexuales, especi-

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ficamente. Pearson (9) 10 considera elmetodo de elecci6n en las neurosis detransferencia, pero sefiala las siguien-tes condiciones: conciencia de enferme-dad; sensaci6n de miedo e inseguridadno justificados; evoluci6n corta del sin-drome; existencia de escasos beneficios

secundarios; poe a intensidad de la con-ducta narcisista; mayor beneficio real dela mejoria que de la enfermedad. Sefia-la, POl' ultimo, que en la esquizofreniaes el unico sistema que tiene alguna po-sibilidad del exito.

BIBLIOGRAFIA

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