ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTECON OBESIDAD MORBIDA: PECULIARIDADES Y ESPECIFICIDAD

EN LA PACIENTE EMBARAZADA

Andrés López García, M.A. Reina PerticoneDepartamento de Anestesiología.

Hospital Universitario Madrid Montepríncipe, Madrid.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud ha definido la obesidad como la epidemia del siglo XXI,por la repercusión que tiene sobre la morbi-mortalidad de la población, la disminución quesupone en la calidad de vida y el aumento que representa en el gasto sanitario 1. Los pacientescon sobrepeso u obesidad, tienen mayor riesgo de padecer determinadas enfermedades comodiabetes,artrosis,hipertensión e incluso una mayor incidencia en la aparición de algunos tumo-res (mama, colon o endometrio).

La prevalencia en mujeres entre 25 y 34 años de obesidad o sobrepeso en España según losdatos del estudio DORICA 2 está entorno a un 25%.

El aumento de peso en la mujer embarazada se considera normal siempre que se manten-ga dentro de unos límites (figura 1), incluso cuando estos límites considerados como fisiológi-cos se sobrepasan, el manejo anestésico no difiere demasiado del que haríamos con unaembarazada sin sobrepeso.

Sin embargo, el planteamiento es completamente diferente en el caso de pacientes emba-razadas que previamente presentaban problemas de sobrepeso u obesidad.Como ya se ha dichoanteriormente, en estos casos, no es infrecuente la asociación con enfermedades cardiovascula-res, respiratorias o endocrinas, que precisaran de un control específico tanto durante el embara-zo como en el momento del parto. El riesgo de mortalidad de estas pacientes relacionado con lacirugía o el parto es de dos a doce veces mayor que en el caso de embarazadas normales 3.

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Figura 1.

• IMC de Bajo Peso: se permite ganar de 12,5 a 18 Kg.

• IMC de Peso Normal: ganancia permitida de 11,5 a 16 Kg.

• IMC de Sobrepeso: ganancia permitida de 7 a 11,5 Kg.

• IMC de Obesidad: ganancia permitida alrededor de 7 Kg.

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En relación con el recién nacido existe mayor riesgo de muerte fetal, probablementedebido a la patología asociada con la obesidad. La incidencia de macrosomia fetal, y comoconsecuencia, la presencia de distocia en el momento del parto, es mayor en estas pacien-tes. Existe igualmente un mayor riesgo de defectos del tubo neural, onfalocele y defectoscardiacos 4.

ALTERACIONES FISIOLÓGICASASOCIADAS A LA OBESIDAD

En el embarazo se producen una serie de modificaciones bioquímicas, anatómicas y fisioló-gicas, orientadas fundamentalmente al desarrollo adecuado del feto. Estos cambios se hacenmas pronunciados al final de la gestación y deben ser considerados siempre que nos plantee-mos una técnica anestésica puesto que pueden modificar las respuestas de la paciente a losfármacos anestésicos y condicionar dificultades técnicas 5.

En el caso particular de las embarazadas que padecen obesidad, existen además, otra seriede alteraciones en su fisiología que por si mismas o asociadas con las propias del embarazohacen que aumente de forma significativa el riesgo anestésico-quirúrgico 6.

A nivel pulmonar la obesidad condiciona una disminución del volumen corriente, de lacapacidad residual funcional y del volumen de reserva espiratorio. La proximidad entre losvalores del volumen corriente y del volumen de cierre aumenta en estas pacientes el riesgo decolapso alveolar. El las pacientes obesas el consumo de O2 esta aumentado en más de un 25%,del mismo modo, que la producción de CO2. La presencia de hipoxemia puede facilitar el des-arrollo de hipertensión pulmonar 7.

En relación con el sistema cardiovascular, existe un aumento del gasto cardiaco y una mayorincidencia de hipertensión. Los trastornos en el metabolismo de los lípidos favorecen la apari-ción de enfermedad coronaria 8,9. Los pacientes con obesidad mórbida presentan disminuciónde la contractilidad cardiaca debida a una disminución de los receptores beta-adrenérgicosmiocárdicos 10.

Entre un 30% y un 45% de las pacientes con problemas de obesidad y embarazo presentandiabetes debido a alteraciones en el metabolismo de la glucosa que dan lugar una resistenciaperiférica a la insulina.

El 7% de las pacientes con obesidad mórbida presentan histológicamente en mayor omenor grado esteatosis hepática y de ellas un 20% la presentan de forma severa o difusa. En un30% existen alteraciones de la función hepatica en relación con un aumento de Alanino ami-notransferasa y Aspartato aminotransferasa 11.

El 88% de los pacientes que padecen obesidad mórbida tienen un pH gástrico menor de 2,5y un 86% tienen un volumen mayor de 25ml. Estos cambios aumentan el riesgo de neumoníapor aspiración 12.

El riesgo de trombosis venosa y de embolismo pulmonar está aumentado en estas pacien-tes por el aumento de el estasis venoso y la disminución de la actividad fibrinolítica y de la anti-trombina III 13.

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CONDUCTA ANESTÉSICA

PREOPERATORIO

Todas las pacientes embarazadas deben ser evaluadas en la consulta preanestésica consi-derando la elevada incidencia de diferentes procedimientos anestésicos-quirúrgicos quepuede ser necesarios para resolver el parto. En el caso de las pacientes obesas esta valoraciónes absolutamente fundamental en base a la patología asociada que presentan.

En primer lugar debemos valorar el grado de obesidad, para lo que es aconsejable utilizar elÍndice de Masa Corporal (IMC):

IMC = Peso en Kg./ (Altura en metros)2

Un IMC menor de 25 es normal, entre 25 y 29 consideramos sobrepeso y cuando es mayorde 30 se valora como obesidad franca. Los pacientes con un IMC mayor de 40 se consideranobesos mórbidos.

Es importante descartar la presencia de Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS),dado que en estos casos, el riesgo anestésico/quirúrgico aumenta de forma significativa. Laapnea obstructiva del sueño se define, como el obstáculo al flujo aéreo por más de 10 segun-dos, a pesar de un adecuado esfuerzo respiratorio, por 5 o más veces durante 4 horas de sueño,asociado a desaturación arterial de más del 4%.La incidencia en mujeres de esta síndrome osci-la entre un 8% y un 10% 14. Las pacientes con SAOS, suelen presentar alteraciones anatómicascomo, amígdalas hipertróficas, macroglosia, micrognatia hipoplasia mandibular o hipertrofiade cornetes por lo que se consideran como pacientes con vía aérea difícil. Las manifestacionesclínicas son: ronquidos, diaforesis nocturna, cefalea matutina, alteraciones cognoscitivas, enure-sis nocturna y alteraciones cardiovasculares. Estas pacientes tienen mayor incidencia de intuba-ción difícil asociada a dificultades para la ventilación por un riesgo aumentado de obstrucciónde vía aérea 15,16. El SAOS es un factor de riesgo independiente, para el desarrollo de hiperten-sión arterial y además un 10% de estos pacientes desarrollan insuficiencia cardiaca 17.

Las pacientes embarazadas que padecen obesidad presentan un riesgo aumentado de dia-betes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia 18, hemorragia posparto e infeccióndel tracto urinario. Debemos descartar la existencia de patologías previas que pudiesen agra-var estas situaciones en caso de presentarse durante el embarazo. No se ha encontrado unamayor incidencia de síndrome de HELLP asociado con la obesidad en el embarazo 19.

La vía aérea de la embarazada siempre se considera como una vía aérea difícil. Es necesariohacer una valoración preoperatorio completa de la misma considerando que puede ser nece-sario realizar una anestesia general en el caso de cesárea urgente o por un fallo del bloqueocentral previamente establecido. Existe edema a nivel de las mucosas de la vía aérea que esdebido, a un aumento de la vascularización y que condiciona un aumento del riesgo de sangra-do ante pequeños traumatismos. Este edema fisiológico se encuentra exagerado en la toxemiagravídica 20. El aumento del tamaño mamario unido al acortamiento de la distancia tiromento-niana, pueden dificultar la apertura de la boca y la introducción del laringoscopio para realizarla intubación traqueal.

Los cambios anatómicos asociados con el embarazo aumentan ya por si solos la dificultadpara la realización de bloqueos centrales. La obesidad supone un incremento de estas dificul-

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tades por lo que es necesario evaluar preoperatoriamente las posibles alteraciones anatómicasque estas pacientes presentan y las posibilidades que tenemos de realizar con éxito este tipode bloqueos.

Los accesos venosos deben ser otro de los aspectos a considerar durante la evaluación pre-operatorio dada la dificultad que en ocasiones presentan estas pacientes para la canalizaciónvenosa.

ANALGESIA PARA EL PARTO

Parece existir una correlación positiva entre el IMC y la intensidad del dolor de parto 21. Elbloqueo epidural está aceptado como la elección idónea para proporcionar un nivel adecuadode analgesia en la embarazada durante el parto 22. Por otra parte, disminuye el consumo de oxi-geno y atenúa el aumento del gasto cardiaco asociados al periodo de dilatación y al parto.

Sin embargo, las condiciones anatómicas que presentan las pacientes con obesidad, dificul-tan la realización de la técnica favoreciendo un aumento en la tasa de fallos o bloqueos incom-pletos. Se aconseja colocar a la paciente sentada, dado que, esta posición facilita elreconocimiento de las estructuras óseas que tomamos como referencia para encontrar el lugarde punción. La distancia entre la piel y el espacio epidural está aumentada y es necesario dis-poner de agujas de mayor longitud aunque en la mayoría de los casos es suficiente una agujaconvencional. La identificación del espacio interespinoso es dificultosa, la ecografía puede ayu-darnos en este sentido y además nos permite conocer la distancia desde la piel al espacio epi-dural con bastante exactitud 23.

La colocación del catéter epidural, debemos hacerla considerando que los movimientos dela paciente durante el periodo de dilatación, unidos al exceso de panículo, pueden facilitar lasalida del mismo. Debemos asegurarnos de la correcta colocación del catéter comprobandoque el nivel de bloqueo es adecuado y simétrico para evitar la necesidad de una anestesiageneral inesperada en caso de cesárea.

Las dosis de anestésico local en relación con el peso de la paciente son entre un 20% y 25%menores.

ANESTESIA PARA CESÁREA

La tasa de cesáreas aumenta significativamente en las pacientes con problemas de obesi-dad 6. Los bloqueos centrales constituyen probablemente la mejor alternativa en estas pacien-tes a pesar de las dificultades referidas anteriormente en relación con sus alteracionesanatómicas.

La anestesia subaracnoidea tiene menor tasa de fallos o bloqueos incompletos y es massencilla de realizar que el bloqueo epidural. Existe controversia en relación con los bloqueosexcesivamente altos no dependientes de la dosis. Este hecho, se ha justificado en base a facto-res hormonales o mecánicos como, el mayor aumento de la compresión de la cava en pacien-tes obesas que condicionaría un aumento del flujo a nivel de los plexos epidurales y comoconsecuencia una reducción del espacio subaracnoideo. El tiempo quirúrgico para realizar la

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cesárea es mayor en estas pacientes y este hecho puede ser un factor limitante a tener en cuen-ta en el caso de decidirnos por una técnica subaracnoidea. Otra alternativa válida sería el blo-queo espinal continuo, nos permitiría una dosificación más adecuada de anestésico local y noimpone límites a la duración del procedimiento quirúrgico 24.

La anestesia combinada es probablemente la técnica mas adecuada.Tiene todas las venta-jas de la anestesia subaracnoidea y nos permite solucionar los inconvenientes en relación conla limitación en el tiempo 25. Por otra parte podemos utilizar el catéter epidural en el periodopostoperatorio para hacer un control adecuado del dolor.

Por último la anestesia general puede ser puede ser necesaria en ocasiones 26. Podemosconsiderar fundamentalmente siguientes razones:

1. Imposibilidad técnica de realizar un bloqueo central.2. Anestesia inadecuada por fallo del bloqueo central.3. Cesárea emergente.4. Negativa de la paciente para la realización de bloqueo central.5. Contraindicación para la realización de bloqueo central.Como ya se ha dicho anteriormente los problemas mas importantes que presenta la emba-

razada con obesidad para la realización de una anestesia general son el manejo de la vía aéreay el riesgo aumentado de aspiración pulmonar.

En relación con el manejo de la vía aérea podemos encontrar además dificultad para la ven-tilación una vez realizada la inducción de la anestesia. La vía aérea de la embarazada como yase ha dicho anteriormente se considera una vía aérea difícil. Previamente a la inducción debe-mos preparar los distintos dispositivos que consideremos necesarios para realizar con éxito laintubación y contar si es posible con ayuda experta.

En cuanto al riesgo de aspiración y neumonía, por la disminución del pH gástrico y elaumento de volumen, debemos tratarlo mediante profilaxis previa con citrato y anti H2. Lasecuencia de inducción debe ser rápida y con las maniobras adecuadas para evitar la regurgi-tación y la aspiración secundaria. La intubación con paciente despierto no es aconsejable con-siderando el edema de la mucosa y la facilidad para el sangrado. Por otra parte, el tiemponecesario para realizarla puede ser un factor decisivo tanto para la madre como para el niño.

La respuesta anómala a las drogas intravenosas y el retraso en el tiempo de eliminación poralteraciones en el volumen de distribución son factores que debemos tener en cuenta cuandoindicamos una anestesia general.

CONCLUSIÓN

La paciente embarazada con problemas de obesidad presenta una patología especifica queasociada a las alteraciones propias del embarazo aumenta significativamente su morbimortali-dad. Por otra parte también están aumentados el riesgo fetal y la incidencia de parto distócico.El riesgo anestésico está igualmente aumentado. El manejo de la vía aérea tiene mayor dificul-tad en el caso de las embarazadas con obesidad.

Los bloqueos centrales son la mejor alternativa tanto para la analgesia durante el partocomo para la cesárea 27.

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