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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA “Calidad y oportunidad en el registro de la mortalidad en niños menores de 5 años, en la Red Norte, Florida Copán, Honduras. Enero a diciembre 2009” TESIS DRA. SARA ALICIA CUELLAR RODRÍGUEZ Carné: 23874-10 Guatemala, octubre de 2012 Sede Antigua Guatemala
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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
“Calidad y oportunidad en el registro de la mortalidad en niños menores de 5 años, en la Red Norte,
Florida Copán, Honduras. Enero a diciembre 2009”
TESIS
DRA. SARA ALICIA CUELLAR RODRÍGUEZ Carné: 23874-10
Guatemala, octubre de 2012 Sede Antigua Guatemala
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
“Calidad y oportunidad en el registro de la mortalidad en niños menores de 5 años, en la Red Norte,
Florida Copán, Honduras. Enero a diciembre 2009”
TESIS
Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Por:
DRA. SARA ALICIA CUELLAR RODRÍGUEZ Carné: 23874-10
Previo a conferírsele el grado académico y título profesional de:
MAGISTER EN SALUD PÚBLICA CON ÉNFASIS EN EPIDEMIOLOGÍA Y GERENCIA
Guatemala, octubre de 2012 Sede Antigua Guatemala
AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
Rector P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J.
Vicerrectora Académica Dra. Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación y Proyección P. Carlos Cabarrús Pellecer, S.J.
Vicerrector de Integración Universitaria P. Eduardo Valdés Barría, S.J.
Vicerrector Administrativo Lic. Ariel Rivera Irías
Secretaria General Lic. Fabiola Padilla Beltranena
AUTORIDADES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Decano Dr. Claudio Amando Ramírez Rodríguez
Vicedecana Dra. América Mazariegos de Fernández
Secretaria Dra. Silvia María Cruz de Marín
Directora Departamento de Posgrados Dra. Silvia Castañeda Cerezo
Directora Departamento de Enfermería Lic. Estela Rodas de Morales
Director Departamento de Medicina Dr. Enrique Chávez Barillas
Directora Departamento de Nutrición Lic. Genoveva Núñez de Calderón
Director Departamento Tecnologías de Salud Lic. Samuel Velásquez
ASESOR DE TESIS
Lic. Mary Cruz Jiménez
TERNA EXAMINADORA
Dra. Silvia Castañeda Cerezo Dr. Enrique Chávez Barillas Dr. Ernesto Villagrán
AGRADECIMIENTOS A Dios sobre todas las cosas por iluminarme la mente y darme la oportunidad económica de poder viajar a mi vecino país de Guatemala para culminar mi Maestría. A todas las personas que trabajaron en este estudio e hicieron posible que llegara a término. A mi asesora, Lic. Maricruz Jiménez por su invaluable soporte en la realización de la Tesis. A mis maestros en esta Maestría por su apoyo desinteresado en todo este tiempo y con especial reconocimiento a la Dra. Silvia Castañeda Directora de Postgrados. A aquellas personas que contribuyeron en alguno de los pasos que tuve que dar para que llegara este momento.
DEDICATORIA A mi familia, porque me acompañaron en todo momento y que sin ellos no hubiera sido posible cursar la maestría ni la elaboración de este trabajo. A mis hijos Elvis Mauricio Cuellar y Sara Alicia Cuellar. Especialmente a mi madre quien partió de este mundo cuando yo estudiaba, y a todos a quienes uno encuentra en el camino y te dan un empujoncito para seguir adelante
Índice
Resumen 1
I. Introducción 3
II. Marco teórico 6
III. Antecedentes 18
IV. Planteamiento del problema 23
V. Justificación 25
VI. Objetivos 26
VII. Metodología 27
VIII. Resultados 33
IX. Discusión 39
X. Conclusiones 40
XI. Recomendaciones 41
XII. Glosario 42
XIII. Referencias Bibliográficas 43
XIV. Anexos 45
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Resumen Estudio retrospectivo cuyo objetivo fue evaluar la calidad y oportunidad en el registro de información en la vigilancia epidemiológica de la mortalidad en niños menores de 5 años en la Red norte Florida, Copán, Honduras, con datos de Enero a Diciembre del 2009. Se tomó como universo el total de muertes ocurridas en niños menores de 5 años en 2009, en vista de que era el único año que contaba con registros completos. Las interrogantes que se plantearon en la investigación fueron las siguientes: ¿Cuáles son los factores que influyen en la calidad del dato en el sistema de vigilancia
de mortalidad infantil?
¿Se hace oportunamente el análisis de las muertes?
¿Es el registro de la información sistemático?
En Honduras, los menores de 5 años constituye el 14 % de la población total del país,
por lo tanto existe un total consenso, político y técnico, en el reconocimiento de que
para lograr una mayor disminución de la mortalidad en este grupo de edad, se debe
seguir desarrollando el proceso Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la
Niñez 2008- 2015.
Resultados: en relación a la notificación oportuna el 66% de las muertes investigadas lograron una calificación de regular, 28% de bueno y un 6% con calificación de malo. En relación al llenado de los ítems el 42% de las fichas epidemiológicas de mortalidad en menores de 5 años recibieron una calificación de bueno en base al 100 % de los ítems llenados correctamente. Un 37% una calificación de regular en base a 70% de los ítems de información de las fichas llenadas correctamente y un 20% con calificación de malo. El 63% de las muertes fueron captadas y registradas en las primeras 48 horas con una
calificación de regular, 31% captadas y registradas en el lapso de 48 a 72 horas
recibiendo una calificación de bueno, y un 6% con calificación de malo captadas y
registradas después de las 72 horas de ocurrido el deceso.
El 51% de las fichas llenadas, obtuvieron una calificación de malo en base a que el análisis de la información, medidas de intervención en la comunidad, notificación a la Departamental de salud sobrepaso las 100 horas. Se evidencia una asociación entre factores institucionales relacionados con la calidad y
oportunidad en el registro de la información.
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Dentro de los factores que afectan la calidad y oportunidad de la información se
encuentra que el personal no está capacitado para la recopilación de esta información.
La principal recomendación es que el personal en funciones sea capacitado y
concientizado por la Secretaria de Salud para que los datos sean cuidadosamente
recopilados.
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I. Introducción
La mortalidad en la niñez es un indicador que mide el nivel de salud y el desarrollo social en los países, reflejando de esta manera la relación entre el nivel alcanzado de salud y sus determinantes sociales, culturales y económicos. En el mundo todos los días fallecen aproximadamente 29,000 niños y niñas menores de 5 años, más de medio millón de muertes ocurren en la región de las Américas cada año, y de estos 190,000 no alcanzan a cumplir un mes de vida. Las muertes neonatales representan hoy en día en esta región el 60% del total de muertes en menores de un año. A pesar de una importante reducción en la mortalidad infantil en la última década, no ha sucedido lo mismo con la mortalidad neonatal. Las principales causas son asfixia, sepsis y complicaciones de la prematurez y bajo peso al nacer; situaciones que pueden ser evitadas a través de intervenciones sencillas, basadas en evidencia y de bajo costo. (1) Desde la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas en el año 2000, la comunidad internacional ha elevado a niveles sin precedentes su compromiso con el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio –ODM- mediante su apoyo a iniciativas internacionales, nacionales y locales dirigidas a reducir la mortalidad y morbilidad de madres, recién nacida y niña.(2) Para lograr una mayor disminución de la mortalidad infantil y en los menores de 5 años se debe fortalecer e implementar iniciativas y focalizar intervenciones, para esto es entonces necesario disponer de información que permita identificar las determinantes del problema para generar acciones orientadas a reducir las muertes, pero sobre todo fortalecer los sistemas de vigilancia de la mortalidad ya existentes con involucramiento efectivo de los líderes comunitarios, los gobiernos locales y el personal de salud ubicados en los diferentes niveles de atención para realizar monitoria, supervisión, además la evaluación de programas prioritarios. El objetivo general de la vigilancia de la mortalidad en el menor de 5 años, es “Guiar las actividades que tienen como propósito la reducción de la mortalidad en el menor de 5 años, tanto en su componente infantil como en el de 1 – 4 años, por medio de la recolección, análisis e interpretación de los datos, la notificación de los hallazgos y la formulación de recomendaciones para la acción basadas en la información (3) Este objetivo se logra a través del establecimiento de los procedimientos relacionados
con la detección, captación e investigación de las muertes en los menores de 5 años.
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En el caso de los nacidos muertos como las defunciones neonatales muy tempranas,
el cálculo de este indicador es complicado por falta de datos precisos. A esto se suma
el hecho de no contar con un buen sistema de estadísticas vitales que proporcione
información confiable, de allí que las estimaciones de la tasa de mortalidad perinatal en
Honduras dependen de encuestas como la ENDESA 2005-2006. En este tipo de
estudios a nivel nacional, para cada muerte recolectada en la autopsia verbal durante la
entrevista, se pregunta a la madre si el evento fue registrado oficialmente, información
que es útil para evaluar la capacidad del sistema de registro nacional y para evaluar los
factores que pueden estar asociados. En los años 2005 y 2006 en el país apenas se
registró el 25 por ciento de las defunciones de menores de 5 años, en contraste con el
51 por ciento reportado en el 2001. La Encuesta Nacional de Salud (Endesa 2005-
2006), refleja que el porcentaje registrado disminuye con la letalidad de la causa
principal y el nivel de registro aumenta rápidamente con la educación de la madre y el
quintil de riqueza del hogar. En el caso de la educación, pasa del 7 por ciento entre las
madres sin educación hasta el 64 por ciento entre las madres con secundaria, aún así,
el número de casos es muy reducido. (i)
Es necesario mencionar que en el análisis de los hallazgos, destaca el alto sub registro de información sobre mortalidad, debido entre otros a la escasez de recursos humanos institucionales. Algunos ejemplos de estos hallazgos son: La Unidad de Salud de Pueblo Nuevo estuvo cerrada todo el año 2009, las Unidades de Salud de La Elencia y La Elencita estuvieron cerradas más de 6 meses en el mismo año. A lo anterior se suma también la escasez sobre todo de recursos materiales, lo que contribuye a una alta desmotivación del personal de salud, lo que genera una información inadecuada e inoportuna. La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2005-2006 mostró que en Honduras ha ocurrido un descenso importante en la mortalidad infantil, sin embargo, hay lugares como el Departamento de Copán donde la Mortalidad Infantil es de 52 por 1,000 Nacidos Vivos, siendo de las más altas del país, Por esta situación, existe un total consenso, político y técnico, en el reconocimiento de que para lograr una mayor disminución de la mortalidad infantil y en los menores de 5 años se deben fortalecer e implementar iniciativas y focalizar intervenciones, siendo necesario disponer de información que permita identificar las determinantes del problema para generar acciones orientadas a reducir las muertes, priorizando la vigilancia de este evento y contribuir oportunamente con la información para la toma de decisiones a nivel institucional y comunitario.
Este estudio analiza la calidad y oportunidad del registro de la información de la
mortalidad en niños menores de cinco años, en la Red norte, Florida Copan. Los
principales resultados muestran que hay una mala calidad y regular oportunidad en el
registro de la información.
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El abordaje de la situación encontrada, debe ser con intervenciones de capacitación,
reforzamiento, monitoreo al personal institucional de las unidades de salud y niveles de
apoyo, así como mejorar el análisis en la ejecución del ciclo del sistema de vigilancia de
la mortalidad en los menores de 5 años.
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II. Marco Teórico (Contextualizado en Honduras)
Honduras ha definido la Vigilancia de la Salud como “el proceso mediante el cual, de manera proactiva, sistemática, continua y participativa, los actores sociales clave, generan conocimiento, analizan, y dan seguimiento al estado, determinantes y tendencias de la Salud Pública con el propósito de identificar su riesgo e impacto, para tomar decisiones oportunas que permitan proteger y mejorar la salud y la calidad de vida de los hondureños.” De este enunciado se infiere la necesidad de vincular el conocimiento, el método para generarlo y la acción transformadora resultante, aplicados al ámbito de la salud pública.4 Algunos autores asumen el concepto de vigilancia de la salud pública como una versión ampliada de la vigilancia epidemiológica y definen a este como “un proceso lógico y práctico de observación sistemática, activa y prolongada y de evaluación permanente, de la tendencia y distribución de casos y defunciones y de la situación de salud de la población”. Permite utilizar la información para tomar decisiones de intervención mediante el seguimiento de aquellos eventos o factores determinantes o condicionantes que puedan modificar el riesgo de ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias.
La vigilancia de la mortalidad, especialmente la de menores de 5 años requiere de un sistema actualizado que permita a los niveles políticos y gerenciales evaluar el impacto de las acciones y garantizar el cumplimiento del ciclo de la vigilancia. La estrategia de búsqueda de la información es básicamente de dos tipos: pasiva y activa:
La forma pasiva se da cuando el trabajador de salud (auxiliar de enfermería, enfermera profesional, promotor, epidemiólogo, estadígrafo u otro) obtiene los datos directamente de registros ya establecidos, se utilizan fuentes primarias como los registros de atenciones, historias clínicas y certificados de defunción, entre otros. Es una modalidad menos agresiva y requiere menos recursos pero representa solamente una fracción del total de eventos existentes.
La forma activa, en cambio, es cuando el trabajador de salud ejecuta personalmente la búsqueda de los datos de interés para la vigilancia en su origen, independientemente si el dato se registra rutinariamente. Para ello se deben utilizar múltiples recursos, medios y fuentes para encontrar los casos y requiere de creatividad por parte del investigador. En la medida en que la modalidad de vigilancia activa se consolide en los servicios de salud, así se irá desarrollando la capacidad de complementarla con la realización de estudios especiales. En Honduras el desarrollo de las actividades de vigilancia de la mortalidad en los menores de 5 años es una responsabilidad de la Secretaria de Salud.
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El sistema de información para la vigilancia en Honduras está integrado por tres componentes principales:
1. Entrada: conformado por datos epidemiológicos y estadísticos o de otras índoles procedentes de diferentes fuentes.
2. Proceso: se efectúa la transformación de esos datos en información útil. 3. Salida o de producto: hace disponible esta información para el análisis y la
elaboración de reportes. Las definiciones de caso para que sea efectiva la vigilancia de la mortalidad en los menores de 5 años son:
• Caso: muerte de menor de 5 años prevenible o no prevenible, clasificada según la edad al momento en que se produce y el sitio donde ocurre.
• Periodo perinatal: comienza a las 22 semanas completas (154 días) de gestación (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500g) y termina siete días completos después del nacimiento.
• Periodo neonatal: comienza en el nacimiento y termina 28 días completos después del nacimiento. Esta se divide en periodo neonatal temprano y neonatal tardío.
• Muerte neonatal temprana: defunciones de los nacidos vivos que ocurren en los primeros siete días de vida.
• Muerte neonatal tardía: defunciones que ocurren después del séptimo día pero antes de los 28 días completos de vida.
• Muerte neonatal: muerte entre los nacidos vivos durante los primeros 28 días completos de vida
• Muerte pos neonatal: defunciones después de los 28 días hasta cumplir el año de vida.
• Muerte infantil: se define como la muerte de un niño(a) en la edad comprendida entre los 0 y 11 meses 29 días.
• Muertes en niños (as) 1 – 4 años: defunciones que ocurren una vez cumplidos el primer año de vida hasta los 4 años once meses y veintinueve días. (12 – 59 meses)
• Muerte institucional: en Honduras se considera la muerte de un menor de 5 años que ocurre en una unidad de salud (públicos y privados) como: hospital, clínica materno infantil. Incluye las muertes en cualquier sala de un hospital, independientemente del tiempo transcurrido entre la llegada de la paciente y su muerte. Las muertes que ocurran en un CESAMO (Centro de Salud con Médico y Odontólogo), CESAR (Centro de Salud Rural, atendido por auxiliar de enfermería), también se consideran muertes institucionales. La muerte de un menor referido hacia un hospital y que ocurre dentro de una unidad de transporte es considerada una defunción institucional. En estos casos la muerte es asignada a la unidad de salud que la refiere, y es notificada e investigada por ésta.
• Muerte comunitaria: esta definición incluye a las muertes en menores de 5 años que ocurren en el hogar, y en el camino del hogar a un hospital o unidad de salud.
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• Causa básica de muerte: se define como: (a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte, o (b) las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.
Conocer y manejar estas definiciones facilita el fortalecimiento del Sistema de Vigilancia de la mortalidad en el menor de 5 años y es prioritario para mejorar la capacidad en el uso apropiado de la información en todos los niveles y dar respuestas concretas a los problemas de salud identificados. Esta vigilancia consiste en la recolección de datos, que va desde la detección, notificación inmediata del fallecimiento, llenado de protocolos correspondientes, análisis de condiciones (familiares, ambientales y otros.), proceso de atención recibido, así como el proceso de atención prenatal, parto, nacimiento, control durante el crecimiento y atención en sus periodos de morbilidad y muerte. El análisis de la mortalidad del menor de 5 años permite determinar debilidades del sistema de salud y se plantea como un proceso de autoevaluación, en el cual se compara la atención ofrecida con criterios explícitos y aceptables de desempeño, generando acciones inmediatas de corrección. El gobierno hondureño ha aunado esfuerzos para poder brindar apoyo económico y a la vez logístico, con miras a disminuir el flagelo de la mortalidad en niños y niñas que destruye a miles de familias en el país. Su acción está enfocada en los siguientes componentes principales: Servicios de Salud, Investigación y Promoción e Información.
El Programa de reducción de la mortalidad infantil se ha puesto en práctica en muchos países y se está extendiendo constantemente dentro de ellos a través de los servicios de atención primaria de salud, para dar soluciones sencillas y prácticas a este grave problema.
Sus objetivos concuerdan con los de la Revolución para la Supervivencia y Desarrollo del Niño, programa patrocinado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y ambas organizaciones han aunado sus esfuerzos con el fin de combatir las enfermedades que cobran más vidas infantiles. La mortalidad infantil es uno de los indicadores seleccionados para medir el progreso de la estrategia de salud para todos y por lo tanto, el programa contra las infecciones respiratorias agudas, el de síndromes diarreicos agudos, y de desnutrición severa son componentes esenciales del Sistema de Atención Primaria de Salud.
El control adecuado de casos es de primera importancia e incluye la detección temprana de infecciones, tanto leves como graves, por parte de las familias y de los trabajadores de atención primaria; tratamiento antimicrobiano, medidas de sostén, y definición de criterios para la remisión de casos a un nivel de servicios de mayor complejidad. Sigue, en segundo lugar, el mejoramiento de los conocimientos, actitudes y prácticas de las familias sobre infecciones respiratorias agudas, síndromes diarreicos agudos, desnutrición severa, entre otros. “La Educación de las madres y su participación directa en las actividades del programa es de especial relevancia.”(4)
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Desde la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas en el año 2000, la comunidad internacional ha elevado a niveles sin precedentes su compromiso con el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) mediante su apoyo a iniciativas internacionales, nacionales y locales dirigidas a reducir la mortalidad y morbilidad de madres, recién nacida y niña.(5) Si no se logran los ODM, las consecuencias para la infancia serán muy graves, de hecho estas consecuencias serian devastadoras para los niños y niñas de esta generación, y para los adultos en que se convertirán un día si logran sobrevivir su infancia. Sobre la base de las tasas actuales de progreso, por ejemplo, 8,7 millones de menores de cinco años seguirán muriendo en 2015, mientras que si se alcanza el objetivo, será posible salvar las vidas de 3,8 millones de estos niños y niñas al menos en ese año.(6) Es posible hacer el mismo tipo de cálculos para la mayoría de los demás ODM, cumplir es por tanto, una cuestión de vida o muerte, de desarrollo o de atraso, para millones de niños y niñas. También será un elemento crucial para el progreso de sus países y de sus sociedades. Las implicaciones que tendría el no cumplir las metas serían también muy graves a nivel generacional. Los niños y niñas son especialmente vulnerables en sus primeros años de vida: la privación en estas etapas afecta a los seres humanos a lo largo de todo su ciclo vital. Aquellos que son víctimas del abandono o los malos tratos en los primeros años de sus vidas sufren daños de los cuales tal vez no puedan llegar a recuperarse nunca, y esto podría impedirles desarrollar plenamente su potencial al alcanzar su mayoría de edad en caso de lograrlo. (7) Por ejemplo, la desnutrición no solamente debilita a los niños y las niñas físicamente, sino que también perjudica su capacidad de aprender. Aquellos que no terminan la enseñanza primaria tienen menos posibilidades de saber leer, escribir y contar, y de tener las aptitudes cognoscitivas necesarias para mejorar sus posibilidades de ganar un salario decente cuando sean adultos. Cualquier país del mundo tendrá dificultades para desarrollarse si sus ciudadanos crecen desnutridos, sin una educación adecuada o asediados por las enfermedades que tienen consecuencias fatales como las altas tasas de mortalidad en menores de 5 años y preocupantemente en menores de un año de vida. Estos factores perpetúan la pobreza y la baja productividad, a su vez pueden generar inestabilidad social o conducir a la violencia o/y a conflictos armados entre países en busca del bienestar de este sector de la población. El desarrollo adecuado de un niño no solamente salvaguarda su propio bienestar, sino que también es la mejor garantía para la paz, la prosperidad y la seguridad en el futuro, que son las ambiciones esenciales del programa del Milenio. Él establecimiento o fortalecimiento de sistema de registros de datos vitales como el registro de nacimientos, registro de mortinatos y fallecimientos de menores de cinco años se ha mencionado que debe priorizarse en los países en
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desarrollo. Se ha definido que los países y ministerios de salud tienen que mejorar sus propios sistemas rutinarios de recopilación de información, además de mejorar la capacidad para el uso apropiado de la información en todos los niveles, esto permitirá responder con hechos concretos a los problemas de salud identificados. El acto mismo de registrar sucesos de morbilidad y mortalidad es una herramienta potente para concentrar la atención en la salud materna y del niño. (2) En la vigilancia, la recolección de datos es un mecanismo de obtención de información sin embargo es necesario destacar que el computo de casos no es suficiente, los números deben proveer información que sirva de base para el análisis y estudio de casos, a fin de plantear recomendaciones, desarrollar acciones especificas, así como evaluar el efecto de las intervenciones. La vigilancia de la mortalidad en menores de cinco años, incluye la calidad y oportunidad con que estos datos se adquieren, comprende la detección y notificación inmediata de todo fallecimiento que ocurre en este grupo de edad, el análisis de las condiciones, el proceso de atención recibido, así como el proceso de atención prenatal, parto, nacimiento, control durante el crecimiento y atención en sus periodos de morbilidad y muerte. El análisis de la muerte en los menores de cinco años permitirá la determinación de debilidades del sistema de salud en los diferentes niveles y estrategias que generen acciones inmediatas para su corrección. El análisis de la mortalidad del menor de cinco años se plantea como un proceso de autoevaluación, en el cual se compara la atención ofrecida con criterios explícitos y aceptables de desempeño (5) El mejoramiento de la captación de sistema de registro y de recolección de la información en la vigilancia de la mortalidad en el menor de cinco años facilitará la definición de intervenciones integrales basadas en la evidencia. El propósito principal de la vigilancia de la mortalidad en el menor de cinco años es contribuir con información objetiva, completa y oportuna a la generación de políticas y diseño de estrategias que lleven a la reducción de la mortalidad en el menor de cinco años en el país. Para alcanzar el logro de sus objetivos, la vigilancia requiere de un sistema de información confiable y actualizado que genere la evidencia necesaria para sustentar las acciones de control y prevención que los tomadores de decisión requieren, especialmente los niveles políticos y gerenciales, y la evaluación del impacto de tales acciones, garantizando así el cumplimiento del ciclo completo de la vigilancia. La actividad de identificar los casos de muertes en menores de 5 años es responsabilidad de todas las unidades de la salud de la Secretaria de Salud, y debe realizarse mediante la búsqueda activa de los casos. La búsqueda activa de casos en mortalidad es una actividad que han realizado las unidades de salud y que ha funcionado de forma permanente en algunas regiones.
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En cada unidad de salud debe designarse un responsable de realizar esta actividad. Este recurso de acuerdo al nivel de complejidad de la unidad de salud puede ser el auxiliar de enfermería, el técnico de salud ambiental, el técnico de estadística y asistente epidemiólogo si lo hubiere. (1)
Para ello se han definido al menos las siguientes fuentes según el nivel: Fuentes a nivel comunitario
Reporte Estadístico de Defunción (RNP-INE) disponible en las oficinas del registro civil municipal en aquellos lugares donde exista.
Libro de registro de defunciones en las oficinas de registro civil municipal
Oficialía Civil Departamental del Registro Nacional del las Personas
Registro en cementerios
Registro de la oficina municipal de cementerios
Organizaciones no gubernamentales y proveedores descentralizados
Oficinas de Ministerio Público en los lugares donde exista
Libro de registro de levantamientos de los policías
Consulta a informantes clave: alcaldes auxiliares, jueces de paz, parteras, colaboradores voluntarios, representantes de salud, monitoras de AIN-C, guardianes de salud y otros representantes que se puedan identificar en la comunidad.
Fuentes a nivel hospitalario (públicos y privados)
Censos diarios de sala
Libros de ingresos y egresos hospitalarios en las salas de internamiento
Libro de defunciones en las salas
Registro de defunciones hospitalarias
Hoja de hospitalización en oficina de registros médicos (HC13)
Expedientes clínicos
Reporte del sistema informático perinatal (SIP)
Libro de entrega de cadáveres
Registro de atenciones ambulatorias (ATA )
Fuentes a nivel institucional no hospitalaria: (CMI, CESAMO, CESAR)
Registro de defunciones extra hospitalarias
Listado de niños (LINVI)
Listado de embarazadas (LISEM)
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Auxiliares de enfermería
Enfermeras profesionales
Medico asistencial
Técnico de salud ambiental
Informe presentado por voluntarios de salud, reuniones de voluntarios
Monitoras de AIN-C
Registro de atenciones ambulatorias( ATA ) Registro, Notificación y procesamiento de la información. Ficha de vigilancia de la mortalidad en menores de cinco años (IVM-4): Los casos captados serán registrados en los siguientes instrumentos para investigación y consolidación de la información: 1 – Instrumentos para la vigilancia: Ficha de vigilancia de la mortalidad en menores de 5 años (IVM -4): Esta ficha se debe utilizar para muertes que ocurran a nivel institucional (hospital o en otra unidad de salud como el CESAR, CESAMO etc.) de igual forma deberá utilizarse para registrar información de muertes ocurridas en la comunidad o que son captadas por los servicios de la salud. Esta ficha contiene las variables mínimas que permite caracterizar este evento. Para llenar este instrumento se sugiere considerar según el nivel de unidad los siguientes recursos: CESAR: auxiliar de enfermería CESAMO, Clínica Materno Infantil, Clipers: médico, auxiliar de enfermería, auxiliar de estadística, enfermera profesional, o responsable del programa de atención al niño. Hospitales: el responsable del llenado del IVM-4 es el médico tratante o el que certifica la defunción, u otro recurso pro delegación expresa del director de la institución. 2- Instrumentos para investigación de casos Actualmente están disponibles dos instrumentos que permiten la investigación de los casos en los ámbitos siguientes: muertes que ocurren en hospitales y muertes que ocurren en la comunidad. Los instrumentos a utilizar para la investigación de casos son: Muertes comunitarias: se utilizara la ficha (IVM-6A).
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Muertes que ocurren en hospitales: a nivel hospitalario se utilizará la ficha de investigación de casos de muertes que ocurren en hospitales en la cual se incluyen aspectos relacionados con la atención y permite identificar oportunidades de mejora de la atención en la institución. 3- Instrumento para el registro de los casos en el nivel local: cuadernos para el consolidado de muertes en menores de 5 años (IVM-5) De igual forma debe asegurarse que todos los casos deben registrarse en los formularios de mortalidad ya definidos en el sistema de información de la Secretaria de Salud. (1) Flujo de la información 1. Notificación del número de casos: la muerte en menores de cinco años se notificará en Honduras de la siguiente forma: a través del alerta diaria y semanal: la Unidad de Salud (Cesar, CESAMO, CMI, CLIPERS, hospital) notificará en el formato de notificación diaria el número muertes en menores de 5 años. Esta información le permitirá ir consolidando el número de casos ocurridos en la semana para notificarlos en el formulario de eventos de notificación obligatoria (alerta semanal, telegrama), de acuerdo a los siguientes grupos: muertes infantiles, muertes de1-4 años. Además de informar el número de muertes, los departamentos regionales de vigilancia de la salud enviarán información que permitirá la caracterización de los casos de muerte en menores de 5 años a la Dirección General de Vigilancia utilizando para ello la ficha de vigilancia (IVM-4). Para esto se necesita que cada unidad de salud entregue una copia del IVM-4 en los primeros cinco días del mes a los departamentos de vigilancia de la salud de la región correspondiente. El departamento de vigilancia de salud en la región será el responsable de enviar en los primeros 15 días de cada mes copia de los IVM-4 recibidos en la región a la Dirección General de Vigilancia. El original delIVM-4 debe permanecer en la unidad de salud. Las unidades de salud deberán entregar además en los primeros cinco del mes a los Departamentos de Vigilancia de la Salud una copia de la ficha para investigación y análisis de la mortalidad en menores de5 años en la comunidad (IVM-6A) protocolo de investigación de cada caso que actualmente existe.(1) Procesamiento y presentación de la información. El procesamiento de los datos permite disponer de información que facilite el momento de análisis en el ámbito que corresponde. Una vez procesada esta información el epidemiólogo o su equivalente donde no lo hubiera será el responsable de presentarla ya sea individual o agrupada por patologías principales para ser utilizada en el análisis del o los casos por el comité de mortalidad para qué con base a la evidencia emitir las recomendaciones del caso.
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Generación de informes sobre situación de la mortalidad en menores de 5 años. Trimestralmente el nivel local y regional debe generar un informe que al menos debe contener los siguientes puntos. -Caracterización: descripción epidemiológica básica: tiempo, lugar y persona. -Determinantes de la muerte: institucionales y comunitarias. -Clasificación de los casos. -Principales causas de muerte. -Conclusiones. -Recomendaciones. -Acciones tomadas y acciones a implementar. Este informe debe enviarse en los primeros diez días después de cada trimestre a la Dirección General de Vigilancia. Análisis, propuesta de intervenciones y toma de decisiones El análisis del o los casos de las muertes en los menores de 5 años es el momento que permite identificar con claridad el vínculo entre la información generada por el sistema y la identificación de acciones que contribuyen a evitar casos. Además nos permite determinar la calidad y oportunidad de los datos obtenidos. El propósito de analizar los casos de las muertes en los menores de 5 años es determinar la causa de la muerte, la evitabilidad de la misma y además identificar determinantes que estuvieron presentes y que se deben abordar para prevenir la ocurrencia de nuevos casos. Para facilitar el análisis, el epidemiólogo del nivel respectivo o el recurso de salud debidamente capacitado en aquellos lugares donde no se cuente con la figura del epidemiólogo, participará en análisis del caso presentando la información obtenida hasta el momento. Todas las muertes en los menores de 5 años deben ser analizadas en los comités de mortalidad establecidos en los diferentes niveles (local, regional) integrando la información disponible. Análisis de casos Se han definido tres momentos claves para el análisis de las muertes en los menores de 5 años:
a. Análisis en el nivel local b. Análisis en el nivel regional c. Análisis en el nivel nacional
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a. Análisis en el nivel local: En este nivel el análisis del caso debe ser individual y permitirá la identificación de factores de riesgo presentes en la muerte que a la vez permite implementar las medidas y recomendaciones inmediatas en el ámbito que corresponde, esto permite movilizar a los actores involucrados para mejorar las acciones como la familia, la comunidad y otros. Dependiendo del número de muertes en cada unidad de salud el comité debe identificar la periodicidad de los momentos para realizar el análisis. El producto del análisis del caso deberá resumirse en la hoja de informe final, incluido en los instrumentos, es elaborado por el comité de mortalidad y deberá socializarse con los tomadores de decisiones para la implementación de medidas y recomendaciones propuestas. Esta hoja de informe final de análisis del caso(s) forma parte de cada vigilancia. b. Análisis en el nivel regional Para realizar el análisis debe disponerse de la información epidemiológica de este evento perteneciente a su espacio geográfico poblacional. En casos especiales debe disponerse de otros insumos tales como el expediente clínico del caso, expediente de la madre, u otros que aporten elementos relevantes. En este nivel los casos deben analizarse agrupando la causa básica de muerte; neumonías, enfermedades diarreicas, etc. identificando las determinantes que estuvieron presentes en los casos caracterizados en tiempo, espacio y persona. Puede realizarse análisis individual si el caso lo amerita. Se deben plantear recomendaciones de acuerdo a la agrupación de las patologías analizadas. La periodicidad de las reuniones para análisis de los casos de muerte en menores de 5 años en este nivel debe ser mensual, pero esto no excluye la posibilidad de realizar reuniones extraordinarias dependiendo de la existencia de casos especiales que ameriten discusión. (1) El análisis en el nivel regional permitirá identificar acciones que se deben aplicar en el ámbito departamental y realizar intervenciones desde este nivel que contribuyan al cumplimiento de las estrategias de reducción de la morbilidad y mortalidad en el menor de 5 años. De igual forma debe verificarse que las medidas de intervención realizadas en el nivel local corresponden a la evidencia mostrada en la información del caso. El producto del ejercicio analítico del caso deberá resumirse en la hoja de informe final de análisis del caso, incluido en los instrumentos de investigación de caso.
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Este informe final elaborado por el comité de mortalidad deberá socializarse con los tomadores de decisiones para la implementación de medidas y recomendaciones propuestas. c. Análisis en el nivel nacional: En el nivel nacional el análisis de los casos y de la situación de la mortalidad en el menor de 5 años permitirá identificar acciones e intervenciones que orienten el rediseño y la implementación de políticas, estrategias y normas para mejora de la salud en el menor de 5 años. Permitirá además facilitar la gestión y movilización de recursos así como la retroalimentación y acompañamiento técnico a los equipos regionales y locales. De igual forma el análisis de los casos permitirá identificar si las intervenciones definidas en los diferentes niveles corresponden a la problemática identificada. Difusión y comunicación de información. La difusión de los resultados de la vigilancia es un componente básico porque permite canalizar los resultados del análisis a los tomadores de decisiones y a otros actores que también contribuyen a la reducción de la mortalidad en el menor de 5 años. Los datos y los análisis resultados de la vigilancia deben ser difundidos hacia diversas audiencias los que básicamente serán:
1. Tomadores de decisiones: en el nivel nacional serán el nivel político (ministro, viceministros, directores generales), nivel técnico normativo (programas claves) y otros (directores de proyectos, agencias cooperantes, etc.).
2. En el nivel regional fundamentalmente serán el director de la región y su homólogo del hospital, además de jefes de sala u otros que se estime conveniente.
3. Actores claves generadores de la información: niveles locales y organización públicas, privadas o comunitarias involucradas.
4. Público en general: comunidad organizada. En la Dirección General de Vigilancia de la Salud la información recibida será procesada y presentada en informes semestrales y anuales. De igual forma se presentaran informes extraordinarios. Cada nivel debe identificar los medios más apropiados para difundir la información según las audiencias y condiciones locales. Algunos métodos a utilizar para difundir la información son sugeridos: -Boletines informativos, murales -Comunicados de prensa -Informes del comité de mortalidad -Hojas informativas -Redacción de artículos científicos -Mensajes en reuniones de la comunidad, cabildos abiertos, patronatos -Reuniones de sector, para evaluaciones, etc.
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Evaluación del sistema de vigilancia de la mortalidad en el menor de 5 años La finalidad de la evaluación del sistema de vigilancia del menor de 5 años es verificar el cumplimiento de los objetivos establecidos en el sistema y asegurar el cumplimiento de las actividades definidas en el mismo. La evaluación se realizará con el objetivo de mejorar la calidad del mismo y para ello se utilizarán los lineamientos establecidos por la Dirección General de Vigilancia de la Salud para realizar la monitoria y evaluación de los sistemas de vigilancia. De igual forma se medirán indicadores de proceso. Evaluación del impacto de las intervenciones La vigilancia aportará información epidemiológica que contribuya al monitoreo y evaluación de las estrategias de reducción de la mortalidad en los menores de 5 años a través de indicadores de resultado relacionado con: -Proporción de mortalidad en los menores de 5 años según edad, y sitio de muerte. -Caracterización epidemiológica de la muerte: puede incluir la construcción de tasas generales y especificas. La instancia correspondiente en el nivel central y regional establecerá un mecanismo de verificación del uso de la información por parte del tomador de decisiones de la información generada por los comités. (1)
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III. Antecedentes
En Honduras las enfermedades transmitidas por alimentos y agua (ETA´s) constituyen un importante problema de Salud Pública debido a su magnitud, trascendencia, tendencia fluctuante y aumentos en su comportamiento durante el año, lo que ha significado etapas de emergencia, reemergencia, aparición de agentes nuevos con potencial epidémico y el incremento a la resistencia a los antimicrobianos con impacto negativo económico en grupos de población. Debido a la multicausalidad de factores involucrados en la ocurrencia de las ETA´s y la necesidad de una respuesta intersectorial y comunitaria, es imprescindible el fortalecimiento de la coordinación interinstitucional de salud, agricultura, ambiente, educación y otros afines para ser parte del monitoreo, vigilancia y control de estos eventos, así mismo en la evaluación del impacto de las medidas de control que se establecen, tomando en cuenta las poblaciones de mayor riesgo. En Honduras fallecen aproximadamente 3,000 niños menores de 5 años cada año y al igual que otros países de la región es signatario de la Declaración de la Cumbre del Milenio de Naciones Unidas (Nueva York 2000), la cual señala el compromiso del país para disminuir los índices de mortalidad en la niñez (Meta # 5: reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años) (7) La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Honduras mostró que en el país ha ocurrido un descenso importante en la mortalidad de la niñez e infantil, Datos estadísticos registrados sobre el descenso de la mortalidad infantil en Honduras, año 1991-2006.
Tasa Año Meta 2015
1991-1995 1996-2001 2002-2006
Mortalidad de la niñez 48 44 30 16
Mortalidad infantil 35 34 23 12
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Defunciones en menores de 5 años notificadas por el Departamento de Copán (incluye la Red de Florida), comparadas con la notificación total del país en el año 2009:8
Departamento Menores de
un año % 1-4
años % Total
Copán 164 7 26 11 190
Total País 2,249 247
Honduras ha logrado importantes avances en la reducción de la mortalidad de niños y niñas menores de cinco años (mortalidad en la niñez) y en la mortalidad de niños y niñas menores de un año (mortalidad infantil). Igualmente importantes han sido los logros en la vacunación contra el sarampión de niños y niñas menores de un año. Entre los quinquenios de 1991-1996 y 2001- 2006, la mortalidad de la niñez se redujo en 18 puntos porcentuales (pp) a un promedio anual de 1.2 pp (INE, 2001 y 2006). Sin embargo, a este ritmo, es poco probable que se logre la meta al 2015 de 16 por cada mil nacidos vivos. Lo propio ha ocurrido con la tasa de mortalidad infantil, que experimentó durante el mismo período una reducción de 12 pp a un promedio anual de 0.8 pp. El cumplimiento de la meta de 12 puntos para el 2015 es igualmente improbable, ya que habría que reducir la tasa de mortalidad infantil en un poco más de la mitad. En el quinquenio 2001-2006, la tasa de mortalidad infantil fue de 23 puntos porcentuales. (9) Importantes logros se han obtenido en la vacunación contra el sarampión de niños y niñas menores de un año. Sin embargo, la cobertura de vacunación de niños y niñas menores de 1 año ha sido fluctuante. En la década del noventa, se mantuvo una tendencia casi constante a la alza llegando a 98% en el año 2000. En 2005 y 2007, la tendencia fue hacia la baja, hasta volver a recuperarse a partir de 2008. En este último año, el porcentaje de vacunación fue del 95% (PAHO, 2010). Los logros obtenidos de la meta han sido el resultado de avances institucionales en la atención a las madres y a los niños y niñas menores de cinco años. Mayores logros se han visto obstaculizados por una amplia gama de limitantes estructurales tales como la pobreza de los hogares, el bajo nivel educativo de las madres de los hogares de bajos ingresos, la desnutrición, el área de residencia (urbana o rural), la deficiente cobertura hospitalaria y la calidad de los servicios de atención sanitaria y hospitalaria en éstas
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últimas y la gama de enfermedades respiratorias e intestinales que arrebatan la vida a los niños y niñas menores de cinco años. Como ha observado correctamente las Naciones Unidas, la mortalidad en la niñez es un indicador relevante del nivel de desarrollo social de un país. Refleja la disponibilidad, la utilización y el acceso a los sistemas de salud por parte de la población y particularmente, de las madres, los niños y las niñas, así como de la situación nutricional de los mismos (Naciones Unidas, 2010, Cap.VI:5). En Honduras no se dispone de datos seriados que permitan determinar año a año las tasas de mortalidad de niños y niñas menores de cinco años. Los datos disponibles proceden de encuestas quinquenales. La mortalidad de la niñez pasó de 48 por cada mil nacidos vivos en 1991-1996 a 30 por cada mil nacidos vivos en 2001-2006. Se trata de una reducción promedio anual de 1.2 puntos. A este ritmo, es poco probable que se logre la meta al 2015 de 16 por cada mil nacidos vivos. (10). A pesar que la reducción de la tasa de mortalidad en la niñez no haya sido tan acelerada como requiere el cumplimiento de la meta al 2015, es indudable que ha habido una reducción importante. Este logro se debe, entre otras razones al avance de la atención primaria de bajo costo como las campañas de vacunación masiva, la terapia de rehidratación oral y el control de salud de los niños y niñas. Mayores logros se han visto obstaculizados por la dimensión de las limitantes o desafíos que hay que enfrentar. Uno de ellos es el relativo a la desnutrición y a los problemas derivados de las enfermedades infecciosas intestinales y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias. Las afecciones respiratorias e intestinales han sido igualmente reconocidas a nivel mundial como causas fundamentales de la mortalidad de la niñez, el 43% de las muertes de niños y niñas menores de 5 años a nivel mundial fueron atribuidas a enfermedades como la neumonía, la diarrea, la malaria y el sida. Lo verdaderamente trágico es que se trata de enfermedades que pueden ser prevenidas y tratadas con acciones de bajo costo como suministrar antibióticos para infecciones respiratorias agudas, rehidratación oral, vacunaciones y uso de redes para mosquitos tratadas con insecticidas y administración de medicamentos para malaria. Hay factores de naturaleza estructural que deben ser considerados para comprender las dificultades que enfrenta el cumplimiento de la meta de este ODM. La situación económica del hogar es un factor clave en la explicación de las tasas de mortalidad en la niñez. Los niños y niñas del quintil de ingresos inferior y segundo, que son los más pobres, tienen dos y media veces más riesgo de morir en la infancia que los que pertenecen al quintil superior de ingresos. Como es fácil imaginar, el nivel de ingresos del hogar es determinante a la hora del acceso a alimentos y a los servicios de salud materno-infantil.(13)
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El nivel de educación de la madre es también clave. Los niños y niñas menores de 5 años de madres sin educación tienen casi tres veces más riesgo de morir que los niños y las niñas de madres que tienen educación secundaria y superior. El área de residencia es también relevante. Los niños y niñas menores de cinco años que viven en áreas rurales tienen una y media veces más riesgo de morir que sus pares que viven en la zona urbana. En un país como Honduras, todavía existe una gran brecha en el acceso a todo tipo de servicios públicos entre el área rural y el área urbana. La diferencia en las facilidades sanitarias y hospitalarias entre ambas áreas de residencia, es considerable. En este contexto, la prevención, atención y tratamiento de las enfermedades causantes de la mortalidad en la niñez, colocan a los niños y niñas del área rural en una clara situación de desventaja social. Visto en términos territoriales, los departamentos que tienen los mayores niveles de población rural son, en consecuencia, los que presentan las tasas de mortalidad en la niñez más alta. Lo propio ocurre en términos de la mortalidad en niños y niñas menores de un año (mortalidad infantil). Copán, La Paz, Lempira y El Paraíso, que son los departamentos que tienen mayor población rural, son, en consecuencia, los departamentos que tienen las mayores tasas de mortalidad en la niñez. En cambio, son los departamentos de Francisco Morazán y Cortes, a los cuales pertenecen Tegucigalpa y San Pedro Sula, los principales centros urbanos del país, los que tienen las tasas más bajas de mortalidad en la niñez y en la infancia. Es así que los niños y niñas menores de 5 años que viven en Copán tienen 3 veces más de riesgo de morir que los que viven en San Pedro Sula. Se trabaja actualmente en la ejecución de una estrategia nacional que puede aportar buenos resultados. En este sentido, hay que destacar la estrategia denominada Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez (RAMNI), bajo la cual se está trabajando en la actualización de las normas y protocolos para reducir las mismas. También se ha diseñado un marco normativo favorable para la salud infantil integrado por: a) la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional con su plan estratégico; b) la Política Nacional de Nutrición; y c) la Política Nacional Materna Infantil. Aunque bien intencionado, este marco normativo enfrenta todavía dificultades para su plena ejecución. Esto se traduce en una amplia gama de debilidades institucionales y técnicas que reclaman atención urgente para acelerar el proceso de reducción de la mortalidad en la niñez. La mortalidad infantil es la probabilidad de morir durante el primer año de vida. Presenta un patrón bastante semejante a la mortalidad en la niñez, aunque con ligeras diferencias que es importante precisar. Entre los quinquenios de 1991-1996 y 2001- 2006, la tasa de mortalidad infantil experimentó una reducción de 12 puntos.
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La reducción de la tasa de mortalidad infantil fue de 0.8 puntos anuales, esto es, por debajo de un punto promedio anual. Esta reducción, se debió principalmente al descenso en el componente post-neonatal en el estrato de población de importancia, las malformaciones genéticas (18.5%) y la influenza y las neumonías (5.6%). Comparadas con las causas de la mortalidad en la niñez, se constata que las enfermedades infecciosas respiratorias y gastrointestinales tienen menos relevancia en este grupo de edad. Sin embargo, entre ellos se pueden subrayar la pobreza de los hogares y el nivel educativo de la madre en ambos casos, hay semejanza en los factores estructurales subyacentes. (13)
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IV. Planteamiento del problema
En Honduras los menores de 5 años constituyen el 14 % de la población total del país, por lo tanto existe un total consenso, político y técnico, en el reconocimiento de que para lograr una mayor disminución de la mortalidad en este grupo de edad, se debe seguir desarrollando el proceso de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez 2008- 2015 (RAMNI), que parte de un riguroso análisis de la situación epidemiológica nacional y constituye el marco de referencia obligado de todos los programas dirigidos a la promoción de la salud, siendo necesario disponer de información confiable y oportuna que permita identificar las determinantes del problema, generando acciones orientadas a reducir las muertes y priorizando la vigilancia de este evento. El funcionamiento sistemático y continúo de un sistema de vigilancia epidemiológica nacional de la mortalidad en menores de 5 años debe permitir disponer de información confiable, oportuna, relacionada en términos de su magnitud y caracterización de las determinantes que la condicionan. El Departamento de Vigilancia de la Región Departamental de Salud Copán en su informe anual dice: “Dado que se desconoce la magnitud del sub-registro en el sistema de vigilancia regional, se estima que actualmente existe alrededor de un 30% o más de sub-registro del evento, pero tal estimación se comprobó cuando se actualizó la razón regional de mortalidad materna, infantil y del menor de 5 años que fue programada para el pasado año 2011”4 y 5 Esta razón ha brindado los siguientes datos: la tasa de mortalidad de niños menores de 5 años se ha reducido a 30 por cada 1 000 nacidos vivos, en el año 2009, y la meta es de 18 por 1 000 para el año 2015. Para el mismo año, la tasa de mortalidad infantil, que era de 23 por 1 000, debe llegar a 12 por 1 000. Si bien las tendencias son positivas, ocultan disparidades que afectan a los niños de las zonas rurales y a los niños de los pueblos indígenas. Las infecciones respiratorias agudas y la deshidratación por diarrea siguen siendo las principales causas de muerte de esos niños. Si bien la cobertura nacional de agua y saneamiento aumentó significativamente en los últimos años, cerca de un millón de niñas y niños aun no cuentan con estos servicios, particularmente en las zonas rurales. Esta información ha contribuido a la generación y fortalecimiento de políticas y diseño de estrategias que llevado al control y reducción de la mortalidad infantil y del niño(a) de 1 – 4 años en el país. Las debilidades que se dan en el análisis de la muerte en los menores de cinco años no permiten realizar oportunamente la determinación de facilitantes y limitantes del sistema de salud en los diferentes niveles y estrategias que generen adecuaciones oportunas en planes de acción inmediatas y que sean utilizadas como un proceso de autoevaluación, en el cual se compare la atención ofrecida con criterios explícitos y aceptables de desempeño.
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El mejoramiento de la captación de sistemas de registro y de recolección de la información en la vigilancia de la mortalidad en el menor de 5 años facilitará la definición de intervenciones integrales basadas en la evidencia confiable y oportuna que fluye de la comunidad y las Unidades de salud. (14) Este estudio se plantea las siguientes preguntas: Preguntas de Investigación
1. ¿Cuál es la calidad del dato en el sistema de vigilancia de mortalidad infantil?
2. ¿Se hace oportunamente el análisis de las muertes?
3. ¿Es el registro de la información sistemático?
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V. Justificación La Secretaría de Salud de Honduras ha definido que es necesario el funcionamiento sistemático y continúo de un sistema de vigilancia epidemiológica nacional de la mortalidad en el menor de 5 años, que permita disponer de información confiable, oportuna, relacionada en términos de su magnitud y caracterización de las determinantes que la condicionan y sobre todo de un sistema fluido y oportuno de información. En este sentido la Dirección General de Vigilancia de la Salud en su carácter rector, ha definido como una de sus máximas prioridades la vigilancia del menor de 5 años y ha establecido una instancia en su planteamiento funcional responsable de la misma, que para consolidar su desarrollo requiere ordenar, sistematizar e integrar los instrumentos de investigación y su adecuada aplicación y monitoreo; todas las experiencias acumuladas en este ámbito y estudio de la vigilancia ayudaran a disponer de lineamientos y procedimientos estandarizados para su óptima implementación.9 Esta información debe contribuir a la generación de políticas y diseño de estrategias que lleven al control y reducción de la mortalidad infantil y del niño(a) de 1 – 4 años en el país.
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VI. Objetivos Objetivo General: Describir la calidad y oportunidad en el registro de información de la mortalidad en
niños menores de 5 años, en la Red Norte, Florida Copán, Honduras C.A.
Objetivos Específicos
Identificar la calidad del dato en el registro de la información.
Analizar la oportunidad del dato para la toma de decisiones a nivel de la familia y la comunidad.
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VII. Metodología
Tipo de Estudio: Retrospectivo
Procedimiento: este estudio se realizo con el total de las fichas de mortalidad en menores de 5 años, que se encuentran en el archivo del Departamento de Epidemiologia de la Red Norte de Florida Copán, Honduras C.A., en el periodo comprendido de enero a diciembre 2009. Las fichas contienen información sobre: datos generales del niño o niña, antecedentes ginecológicos de la madre, estado vacunación del niño o niña, signos y síntomas presentados previo deceso. (11) Adquiere mucha importancia la calidad de la información que se basa en este caso en el llenado completo de las fichas por personal debidamente capacitado para esta labor. El tiempo de notificación con el llenado completo de la ficha epidemiológica de mortalidad infantil es vital. Es importante que cada caso tenga un análisis y un plan de intervención. La calidad de la información además engloba su envío oportuno a cada nivel. En este sentido la Secretaria de Salud Publica de Honduras a través de la Dirección General de Vigilancia de la Salud en su carácter rector, ha definido como una de sus máximas prioridades la vigilancia de la mortalidad materna y del menor de 5 años y ha establecido una instancia en su planteamiento funcional responsable de la misma, que para consolidar su desarrollo requiere ordenar, sistematizar e integrar en un único protocolo, todas las experiencias acumuladas en este ámbito de manera que, todos los actores vinculados con la vigilancia de este evento dispongan de lineamientos y procedimientos estandarizados para su optima implementación. Esta instancia es la Guía de Vigilancia de la Mortalidad en el menor de 5 años que permite acceder a un planteamiento metodológico diseñado de manera tal que todos los actores involucrados garanticen como sistema: -La captación de todas las muertes en los menores de 5 años que ocurren en el país. -La notificación y la investigación de cada muerte captada. -La formulación de recomendaciones especificas en relación a las acciones que se consideren convenientes para contribuir a la reducción de la mortalidad en los menores de 5 años. El desarrollo de las actividades de vigilancia de la mortalidad en los 5 años es una responsabilidad de las Unidades de Salud de la Secretaria de Salud. Para tal finalidad se han establecido diferentes funciones entre ellas de nivel local que involucran áreas o redes de salud, hospitales, centros de salud y clínicas maternas infantiles; estos niveles locales tienen el papel esencial y obligatorio de realizar las siguientes actividades:
- Identificación de las fuentes de información existentes en su área de influencia que faciliten la captación de casos de muertes en menores de cinco años.
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- Llenado de los instrumentos definidos para la vigilancia a través de la
investigación de los casos. - -Notificación de los casos según los tiempos e instrumentos definidos.
- -Análisis de los casos captados e investigados, coordinando el desarrollo de
reuniones locales y municipales con participación de actores claves.
- -Toma de decisiones en base a los hallazgos encontrados en la investigación de los mismos para prevenir nuevos casos.
- -Notificación a la instancia correspondiente las decisiones que ameritan el
abordaje de otros niveles.
- Desarrollo de actividades encaminadas a establecer acciones de coordinación con otras instituciones como ser gobiernos municipales, autoridades comunitarias, y otros prestadores de servicios (Instituciones privadas, públicas, e IHSS) para fortalecer la vigilancia y las acciones de prevención y control.
La vigilancia de la mortalidad en los menores de 5 años en Honduras se basa en los principios conceptuales y metodológicos del sistema más general de vigilancia de la salud y su operacionalizacion se ajusta al entendimiento nacional del ciclo de la vigilancia. (1) En base a lo anterior y para la realización de este estudio, se siguieron los siguientes pasos:
Solicitud de permiso a la Coordinación de Salud Red Norte para realizar el estudio.
Elaboración de instrumentos de recolección de datos del estudio, según variables a investigar en el ciclo de la vigilancia de la mortalidad en el menor de 5 años.
Selección y organización de fichas de mortalidad, según periodo de estudio.
Revisión del llenado de cada ficha de mortalidad y registro de hallazgos en instrumentos del estudio.
Consolidación de datos del estudio por Unidad de salud y total Red Norte.
Análisis y presentación de resultados del estudio.
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Fuentes de información: Fuentes a nivel comunitario
Fuentes a nivel hospitalario (públicos y privados)
Fuentes a nivel institucional no hospitalaria: (CMI, CESAMO, CESAR)
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Variables Cuadro de variables
Variable Definición Conceptual
Definición Operativa
Unidad de medida
Registro sistemático
Registra una serie de rasgos o características de la mortalidad infantil observada.
Permite al observador asignar un valor a una determinada categoría conductual
-Bueno. -Regular. -Malo.
Notificación La notificación permite recoger y enviar datos estadísticos que muestren la frecuencia con la cual ocurre la mortalidad.
Ayuda a los investigadores a identificar las tendencias de la mortalidad e identificar las causas de la misma y tomar acciones.
-Bueno. -Regular. -Malo.
Procesamiento Esta es la acción (cualquiera que sea), que se ejecuta, en este caso sobre los datos, y que logra en ellos una transformación.
Es cualquier ordenación o tratamiento de datos, o los elementos básicos de información, mediante el empleo de un sistema.
-Bueno. -Regular. -Malo.
Oportunidad Es el momento o tiempo indicado o conveniente para efectuar una acción, y que ésta tenga resultado positivo.
Es una medida epidemiológica utilizada en los estudios epidemiológicos y en los meta análisis.
-Bueno. -Regular. -Malo.
Calidad Se aplica a la excelencia de una disciplina, a la perfección de un proceso, a la obtención de buenos resultados con una determinada técnica o procedimiento.
Se define como un "hacer bien las cosas", como "una condición o atributo del objeto que debe ser verificado y comprobado por el usuario”
-Bueno. -Regular. -Malo.
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Instrumentos de Recolección de datos:
Se utilizaron cuatro instrumentos de recolección de datos que permitieron calificar el registro de la información en: oportunidad, calidad, registro sistemático y procesamiento de datos en Bueno, Regular y Malo. de la siguiente manera:
Para Oportunidad de la información:
Bueno: notificación de muertes del nivel local a nivel del Área de Florida Copan en las primeras 24 horas. Regular: notificación de muertes del nivel local a nivel del Área de Florida Copan de 48-72 horas de ocurrido el deceso. Malo: notificación después de las 72 horas del deceso.
Para Calidad de la información:
Bueno: 100% de los ítems de información de las fichas epidemiológicas de mortalidad en menores de 5 años llenada Regular: 70% de los ítems de información de las fichas epidemiológicas de mortalidad en menores de 5 años llenadas Malo: menor del 70% de los ítems llenados.
Para el Registro sistemático de la información: Bueno: caso captado y registrado para su investigación en las primeras 48 horas. Regular: caso captado y registrado en las primeras 72 horas. Malo: caso captado y registrado después de las 72 horas de ocurrido el deceso. Para el Procesamiento de datos Bueno: análisis de la información, medidas de la intervención en la comunidad y notificación a el área de salud. En las primeras 48 horas, además notificación a la departamental de salud en los primeros 5 días. Regular: análisis de la información, medidas de intervención en la comunidad y notificación a el área en las primeras 72 horas, además notificación a la Departamental de salud en los primeros 7 días. Malo: análisis de la información, medidas de intervención en la comunidad y notificación a el área a las primeras 100 horas, además notificación a la Departamental de salud en los primeros diez días.
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Población total a estudiada: muertes ocurridas en niños menores de 5 años. Objeto de investigación: Se estudiaron 35 protocolos de mortalidad infantil (fichas), en menores de 5 años, en base al universo total de fichas registradas en el año 1999. En vista de que el universo total de expedientes fue bajo se usaron únicamente medidas de tendencia central para representar los resultados, en este caso porcentajes.
Aspectos éticos Es estudio se realizó con la autorización de las autoridades de la Red Norte de Florida Copán quienes aceptaron consientes del propósito de la investigadora de favorecer nuevas intervenciones que mejoren el sistema de información. La información obtenida será utilizada únicamente con fines académicos, científicos y operativos.
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VIII. Resultados Después de aplicar los instrumentos de recolección de datos sobre 35 niños menores de 5 años, fallecidos durante el año 2009 que pertenecen a la Red norte de Florida, Copan, se obtuvieron los siguientes resultados:
1. El 66% de las muertes investigadas lograron una calificación de regular, al momento de ser notificadas. 28% obtuvieron calificación de bueno al momento de notificación y 6% con calificación de malo.
2. El 43% de las fichas epidemiológicas de mortalidad en menores de 5 años
recibieron una calificación de bueno en base al 100 % de los ítems llenados, 37% una calificación de regular en base a los 70% de los ítems de información de las fichas llenadas correctamente y un 20% con calificación de malo.
3. El 63% de las defunciones fueron captadas y registradas en las primeras 48
horas con una calificación de regular, 31% captados y registrados en 48 a 72
horas recibiendo una calificación de bueno, y un 6% captado y registrado
después de las 72 horas de ocurrido el deceso.
4. El 51% de las fichas llenadas, obtuvieron una calificación de malo en base a el análisis de la información, medidas de intervención en la comunidad, además su notificación a la Departamental de Salud sobrepaso las 100 horas, 43% obtuvo calificación de regular y un 6% de bueno.
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Cuadro No 1 Calidad de la información
Como se observa en esta grafica, la calidad de la información con calificación de bueno es de 43% lo cual se considera bajo de los límites esperados para tener una información confiable.
Ítems menos llenados por fichas de mortalidad en menores de 5 años en la Red Norte, Florida Copan 2009
Numero de identificación
personal
% Estado vacunal del niño al momento de fallecer
% Diagnostico definido y claro de muerte
%
28 80 15 43 14 40
El l cuadro y grafica anteriores reflejan los ítems menos llenados, considerados de mucha importancia para hacer un análisis adecuado de las ficha de mortalidad.
0
10
20
30
40
50
Bueno Regular Malo
Calidad de la informacion
Bueno
Malo
Regular
35
Cuadro No 2 Registro sistemático de la información
El registro sistemático de la información de la mortalidad infantil en menores de 5 años en la Red norte, con calificación de 63% en regular, se considera insuficiente para mantener una información oportuna y con calidad.
0
10
20
30
40
50
60
70
Bueno Regular Malo
Registro sistemático de información
Malo
Regular
Bueno
36
Cuadro No.3
Procesamiento de datos
El 51% de las fichas llenadas, obtuvieron una calificación de malo, el procesamiento de datos refleja una intervención tardía en la comunidad y por ende una mala retroalimentación de la información.
0
10
20
30
40
50
60
Bueno Regular Malo
Procesamiento de datos
Malo
Regular
Bueno
37
Cuadro No.4
Oportunidad en el registro de muertes
El 66% de las muertes investigadas lograron una calificación de regular, lo que refleja una notificación tardía a los entes superiores, como ser la Red y Regiones Departamentales. Aspectos relacionados con la oportunidad en el registro de la información
Como se observa en la grafica 1, el 66% lograron una calificación de regular, lo cual se ve reflejado en el cuadro de los aspectos relacionados donde que indican que un 43% de los casos viven en áreas postergadas de difícil acceso, a una distancia de más de 15km de la unidad de salud, en donde no hay transporte terrestre diario y las carreteras son de difícil acceso.
0
20
40
60
80
Bueno Regular Malo
Oportunidad en el registro de muertes
Malo
Regular
Bueno
Distancia a la unidad de salud mas cercana
%
Menos de 15 km 20 Casos Mas de 15 km 15 Casos Total 35 Casos
57 43 100
Distancia a la unidad de salud mas cercana
%
Accesible 20 Casos No Accesible 15 Casos Total 35 Casos
57 43 100
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Aspectos relacionados con la oportunidad en el registro de la información
¿La unidad de salud contaba con transporte y recursos económicos para investigación de las muertes?
SI % NO %
23 66 12 34
En este cuadro el 66% de las fichas que fueron llenadas oportunamente corresponden a personal de salud que contaba con apoyo económico y de transporte para realizar dicha actividad, comparado con un 34% que no contaba con dicho apoyo. Se deduce por qué en esas zonas rurales-marginales, y de escasos recursos, en donde los gobiernos invierten menos en salud y educación la información será inoportuna.
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IX. Discusión El mejoramiento de la captación de sistemas de registro y de recolección de la información en la vigilancia facilita la definición de intervenciones integrales basadas en la evidencia siendo su propósito el contribuir con información objetiva, completa y oportuna para la generación de políticas y el diseño estrategias que lleven a la reducción de la mortalidad en el menor de 5 años en el país.10 Es importante mencionar que la finalidad de la evaluación del sistema de vigilancia del menor de 5 años es verificar el cumplimiento de los objetivos establecidos en el sistema y asegurar el cumplimiento de las actividades definidas en el mismo. La evaluación se realiza con el objetivo de mejorar la calidad del mismo y para ello se utilizar los lineamientos establecidos por la Dirección General de Vigilancia de La Salud para realizar la monitoria y evaluación de los sistemas de vigilancia. Los resultados de esta investigación reflejan que el nivel de calidad y oportunidad en la información es bajo comparado con el número de defunciones que se dan en el año, las cuales son pocas, igualmente el registro de la información y el procesamiento de los datos. La Red Norte en donde se realizó este estudio únicamente cuenta con dos médicos y 22 auxiliares de enfermería, un técnico en salud ambiental y 2 enfermeras profesionales para toda una red de salud con más de 12,000 habitantes. Además, el personal de salud que labora para la Red Norte no ha sido capacitado según lo expresado por ellos mismos en el llenado de esta ficha de mortalidad infantil. Otro aspecto verificado es la escases de papelería y el poco apoyo logístico que prestan las autoridades civiles locales. La comunidad se mostró renuente a colaborar con el personal de salud para brindar información al momento del llenado de las fichas de mortalidad infantil. Los guardianes de salud al igual que las parteras comunitarias al ser personal voluntario, no remunerado, prestan poca colaboración al sistema de salud, a veces con actitud negligencia aun hasta para asistir a reuniones en las cuales se socializa la problemática de la mortalidad infantil. El abordaje de la situación encontrada, debe ser con intervenciones de capacitación,
reforzamiento, monitoreo al personal institucional de las unidades de salud y niveles de
apoyo, así como mejorar el análisis en la ejecución del ciclo del sistema de vigilancia de
la mortalidad en los menores de 5 años.
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X. Conclusiones
1. La calidad de la información de la mortalidad en niños menores de 5 años en la Red norte Florida, Copan, Honduras determina que su procesamiento necesita modificaciones. Se caracterizó por un bajo rendimiento encontrando un 43% con calificación de bueno lo cual se considera insuficiente.
2. El factor identificado que influyó en la calidad de la información fue la poca o
ninguna capacitación que el personal de salud tenía al momento del llenado de la ficha.
3. En cuanto a la oportunidad, es decir el tiempo de notificación de los datos,
solamente un 28% logro la calificación de bueno, lo cual indica que los datos son notificados inoportunamente de acuerdo al tiempo establecido. Se considera que influyo en la oportunidad de los datos la captación tardía de los casos de mortalidad infantil evidenciando una mala comunicación entre los centros de salud, las redes de salud y la Departamental de salud.
4. Se demostró la necesidad de desarrollar políticas y programas, que actualicen al
círculo de información a la menor brevedad posible.
La captación oportuna y de calidad de la mortalidad en menores de 5 años, representan una potente herramienta de uso en epidemiología clasificando sus causas y a la vez describiendo si hay alguna debilidad en el sistema para brindar la atención a esta población.
5. En cuanto al procesamiento de datos el 51% obtuvieron una calificación de malo
lo cual indica que la intervención a las comunidades es tardía. Esto se debe en algunos casos a lo remoto de las aldeas o caseríos que a veces son inaccesibles para llegar por medio de trasporte terrestre.
En conclusión: se necesita coordinación entre personal de salud pública, fuerzas vivas de la comunidad, personal capacitado voluntario, clínicas privadas y autoridades civiles y militares para mantener una información constante con una retroalimentación de información a las comunidades para obtener resultados óptimos.
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XI. Recomendaciones
Es necesario el entendimiento en todos los niveles de los aspectos metodológicos relacionados con la vigilancia de la mortalidad, mediante capacitaciones y reforzamientos sistemáticos al personal institucional, además para tener una mejor calidad y oportunidad en el registro sistemático de la información de la mortalidad infantil en menores de 5 años, se necesitan modificaciones para mejorar dicho proceso:
1. Concientizar al personal de salud pública sobre la importancia de registrar esta información, para evitar mortalidades similares a corto plazo.
2. Capacitar a todo el personal de salud pública en el llenado de la ficha de
mortalidad infantil.
3. Solicitar a las autoridades de salud la contratación de mayor número de médicos, auxiliares de enfermería y personal cooperante.
4. Brindar apoyo logístico a la Red norte: como transporte, combustibles y viáticos
al personal que investiga y registra las muertes.
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XII. GLOSARIO ODM= Objetivos de Desarrollo del Milenio. ENDESA= Encuesta Nacional de Salud. CESAMO= Centro de salud con médico y odontólogo. CESAR= Centro de Salud Rural. UNICEF= Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. RNT=Registro Nacional de las Personas. INE=Instituto nacional de estadística. HC13=Hoja de hospitalización registros médicos. SIP= Sistema informático perinatal. ATA= Registros de atenciones ambulatorias. IVM-5= Cuaderno para el consolidado de muertes en menores de 5 años. IVM-6A= Ficha para llenado de muertes comunitarias. IVM-4= Ficha que se llena en cada unidad de salud. ETA= Enfermedades Transmisibles por Alimentos y Aguas. RAMNI= Reducción Acelerada de Mortalidad Materna y de la Niñez.
43
XIII. Referencias Bibliográficas
1. Guías para la vigilancia de la mortalidad en el menor de 5 años, Tegucigalpa M.D.C. Abril 2008.
2. Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDESA 2005-2006.
3. .Guías Vigilancia Mortalidad Menor 5 años 2008, Pág. 5 Tegucigalpa M.D.C. Abril 2008.
4. Documento Cumbre del Milenio ONU, 2000.
5. Guías Vigilancia Mortalidad < 5 años, 2008. Pág. 7
6. Unicef 2006. Pag.4-5.
7. Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y El Caribe, Un consenso estratégico interangencial. Marzo 2007.
8. Secretaría de Salud Honduras, Instituto Nacional de Estadística (INE) y Macro
Internacional, 2006 Encuesta Nacional de Salud y Demografía 2005 – 2006. Tegucigalpa, Honduras ENDESA 2005 – 2006.
9. Desarrollo Organizacional, Dirección General de Vigilancia de la Salud, Resumen
Productos, Secretaría de Salud Honduras Septiembre 2004.
10. Manual de normas de vigilancia en la reducción de la mortalidad infantil, Honduras, 2008-2010.
11. Secretaría de Salud. Dirección General de Vigilancia de la Salud. Departamento
de atención Integral a la Familia. Ficha de vigilancia de la mortalidad en menores de 5 años (IVM 4) 2005.
12. www.estadisticassalud.blogspot.com/
13. www.bvs.hn/E/pdf/AnalisisSalud.pdf
14. Informe ODM4.Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años. (Tercer informe de país. Honduras 2010).
15. Naciones Unidas E/ICEF/2011/P/L.19. Consejo Económico y Social. Proyecto de
documento del programa del país. Honduras.
44
16. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Protocolos Nacionales de Vigilancia de Salud Pública. Sistema Nacional de Vigilancia de las enfermedades transmisibles. Noviembre 2007.
45
XIV. ANEXOS
46
47
48
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Anexo No.3 Oportunidad en el registro de muertes en menores 5 años en el área Red norte de Florida Copan. Honduras, Centro América. Enero- Diciembre 2009.
# de ficha Bueno Regular Malo
1 X
2 X
3 X
4 X
5 x
6 X
7 X
8 X
9 X
10 X
11 X
12 x
13 x
14 X
15 X
16 x
17 X
18 X
19 X
20 x
21 X
22 x
23 X
24 X
25 X
26 x
27 X
28 X
29 X
30 X
31 X
32 X
33 X
34 X
35 X
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Anexo No. 4 Calidad de la información en el registro de muertes en menores 5 años en el área Red norte de Florida Copan. Honduras, Centro América. Enero- Diciembre 2009.
# de ficha Bueno Regular Malo
1 x
2 X
3 X
4 X
5 X
6 X
7 x
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11 X
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20 X
21 X
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25 X
26 X
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30 X
31 X
32 X
33 X
34 X
35 X
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Anexo No. 5 Registro sistemático de la información de muertes en menores 5 años, en el área Red norte de Florida Copan. Honduras, Centro América. Enero- Diciembre 2009.
# de ficha Bueno Regular Malo
1 X
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3 X
4 x
5 X
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25 X
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27 X
28 X
29 x
30 x
31 X
32 X
33 X
34 X
35 X
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Anexo No. 6 Procesamiento de datos de las muertes en menores 5 años del nivel local en el área red norte de Florida Copan. Honduras, Centro América. Enero- Diciembre 2009
# de ficha Bueno Regular Malo
1 X
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4 X
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6 X
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25 X
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33 X
34 X
35 X
