The Milbank Quarterly Una Revista de Salud Pública y Política del Cuidado de la Salud

Volumen 80, Número 3, 2002 Desarrollo de la salud en el curso de vida: Un marco integrado para el desarrollo de la salud, política e investigación. Neal Halfon y Miles Hochstein Universidad de California, Los Angeles; Centro Nacional de Políticas de Salud para la Infancia Este artículo describe el marco de desarrollo de la salud en el ciclo de vida, el cual fue creado para explicar cómo las trayectorias de salud se desarrollan a lo largo de la vida de un individuo y cómo este conocimiento puede guiar nuevos enfoques para la política y la investigación. Usando recientes investigaciones de los campos de la salud pública, medicina, desarrollo humano, y ciencias sociales, este marco muestra que: üüü La salud es una consecuencia de determinantes múltiples que operan en nidos genéticos,

biológicos, de comportamiento, según contextos sociales y económicos que cambian de acuerdo al desarrollo de la persona.

üüü El desarrollo de la salud es un proceso adaptativo compuesto de transacciones múltiples entre estos contextos y los sistemas regulatorios de comportamiento que definen las funciones humanas.

üüü Diferentes trayectorias de salud son el producto de riesgos acumulativos y factores protectivos y otras influencias que son programadas en sistemas regulatorios de comportamiento durante períodos críticos y sensibles.

üüü El momento y la secuencia de eventos y experiencias biológicas, psicológicas, culturales e históricas tienen su influencia sobre la salud y el desarrollo de individuos y poblaciones.

Basado en la relación entre experiencia y desarrollo biológico y psicológico, el marco ofrece un modelo conceptual para el desarrollo de la salud y un enfoque más poderoso para el entendimiento de las enfermedades. A través de este artículo, ilustramos cómo los factores de riesgo, los factores protectivos, y las experiencias de vida temprana afectan la salud de las personas a largo plazo, y la aparición de enfermedades. Una mejor comprensión del desarrollo de la salud debería permitirnos manipular los factores de riesgo y protectivos y ayudar a cambiar nuestro énfasis en el tratamiento en los últimos estadios de la enfermedad por la promoción de estrategias preventivas más efectivas y tempranas, y realizar intervenciones focalizadas en maximizar el desarrollo óptimo de la salud. Un cambio en la comprensión del concepto de salud En décadas recientes nuestra comprensión de la salud humana ha cambiado. En los ‘70, viejas definiciones biomédicas de salud, basadas en la “ausencia de enfermedad”, fueron criticadas como reduccionistas y limitadas en su alcance (Evans y Stoddart, 1990), y los investigadores clínicos comenzaron a definir la salud como un fenómeno biopsicosocial, multifactorial, dinámico que influencia el funcionamiento físico, psicológico y social (Engle 1977; Evans 1994; Singer y Ryff 2001). En salud pública, “modelos de campo” fueron usados para rendir cuentas sobre una amplia gama de cuestiones que afectan la salud (gobierno canadiense 1974) y para guiar el desarrollo de la investigación en salud, mediciones y política.(Durch, Bailey, and Stoto 1997; Evans y Stoddart 1990; Halfon et al. 2000; Kindig 1997). Los modelos de campo conectan los determinantes de varios dominios (campos) –incluyendo los factores globales (físico, ambiental, socioeconómico), factores de nivel medio (cuidado de la salud, intervenciones de comportamiento), e individual, pequeño grupo, y factores comunitarios- para explicar los orígenes de la enfermedad, salud y

bienestar (Evans y Stoddart 1990), como los esfuerzos clínicos para reconceptualizar la salud en términos biopsicosocial.

Hoy en día, comienzos del siglo XXI, nuestro concepto de salud se ha ampliado. Por ejemplo, una nueva definición de salud recientemente sugerida por la región europea de la Organización Mundial de la Salud dice: “Salud es le grado en que un individuo o grupo es, por un lado, capaz de realizar sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades, y, por el otro, de cambiar y hacerle frente al medio. La salud es vista, entonces, como un recurso para la vida cotidiana, no el objetivo de la vida; es un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, como así también las capacidades físicas.” (citado en Young 1998, 1) Nuestra visión sobre la causas de la enfermedad y los caminos previos a ella también se han ampliado, ya que se ha vuelto claro que los riesgos en salud son creados y mantenidos por los sistemas sociales y que la magnitud de esos riesgos es en gran manera una función de disparidades socioeconómicas y gradientes psicosociales (Ben-Shlomo and Kuh 2002; Brunner y Marmot 1999; Hertzman 1994; Hertzman et al. 2001; Singer y Ryff 2001). Por consiguiente, nuestros esfuerzos para reducir las disparidades en salud no puedne más ser confinadas solamente a proveer mejor acceso y más recursos para hacer frente a las necesidades de los que lo necesiten. Ahora comprendemos que debemos hacerle frente a los factores sociales subyacentes que determinan estas disparidades en salud, incluyendo las diferencias en ingresos, beneficios de empleo, e inclusive la calidad de las relaciones sociales y familiares.

Las disparidades en los resultados de salud y en los factores psicosociales que contribuyen con ellos están presentes en la vida y son expresados y compuestos durante la vida de una persona (Keating y Hertzman 1999; Wadsworth 1999). Los factores de riesgo están insertos en la constitución biológica de una persona, manifestados en las disparidades en la salud de la población, y mantenidas por fuerzas sociales, culturales y económicas (Hertzman 2000). Para entender los orígenes y efectos de estas disparidades en salud, confiamos en un análisis del medio biológico, psicológico, socioeconómico, cultural y físico y su impacto en la salud de los individuos y las poblaciones (Blaine 1999; Boyce et al. 1998; Bronfennbrenner 1979; Hertzman 2000; Lerner 1992). Ya que los estudios sobre las disparidades en salud han demostrado puntos sensibles, necesitamos un modelo conceptual integrado para traducir la evidencia en políticas, prácticas y sistemas de salud.

El campo de la ciencia del desarrollo soporta una relevancia desvalorizada por la ciencia de la salud y las políticas en salud (Cains, Elder y Costello 1996). Algunos de los primeros desarrollistas visualizaban el desarrollo humano como el despliegue de un proceso de maduración predeterminado genéticamente y de acuerdo a esto le atribuían menos influencia a factores ambientales. Teorías del desarrollo más recientes ponen mayor énfasis en el rol de una transacción genético-ambiental dinámica y sobre los mecanismos a través de los cuales contextos sociales inducen cambios en funciones biológicas y psicológicas (Gottieb 1996; Magnusson and Caims 1996; Sameroff y Fiese 2000). Los modelos de desarrollo contextual dinámicos más recientes combinan transacciones genéticas, cambios en el contexto social, y factores biológicos y ambientales para seguir la pista del efecto de la coordinación de los eventos del desarrollo sobre sus trayectorias. (Dawson, Ashman, y Carver 2000; Meaney 2001). Esto es decir, cómo los genes son expresados está determinado por el ambiente físico, psicológico y social de una persona en particular (Kandel 1998). En consecuencia, las relaciones sociales pueden influenciar la expresión de ADN a través de la vida de una persona (Sameroff y Fiese 2000; Worthman 1999). Estos conocimientos tienen implicancias poderosas en políticas de salud.

Nuestro actual conocimiento científico de la salud y el desarrollo humano converge alrededor de varios puntos clave, los cuales se resumen y elaboran a continuación. üüü La importancia de la inclusión: inclusión es el proceso por el cual las experiencias son

programadas en la estructura y funcionamiento de los sistemas biológicos y de conducta (Hertzman 1999).

üüü El rol de los factores de riesgo y protectores: los investigadores en salud y desarrollo humano concuerdan que el balance entre el desarrollo y la salud gana y crece contra el deterioro y la pérdida, un balance que involucra interacciones entre factores protectivos y de riesgo (Baltes y Graf 1996; Breslow 1999).

üüü La significancia de marcos temporales extendidos: el conocimiento actual del desarrollo de la salud y la enfermedad pone de relieve cómo la experiencia al comienzo de la vida se relaciona con resultados funcionales en el transcurso y final de la vida (Ben-Shlomo and Kuth 2002; Hertzman 1994; Meaney 2001; Singer y Ryff 2001; Wadsworth 1999). Una perspectiva de desarrollo del curso de vida se dirige a la secuencia de eventos a lo largo de una vida comple ta y también rinde cuenta de las influencias intergeneracionales.

üüü La complejidad de los determinantes de los resultados de salud: la salud y la ciencia del desarrollo reconocen la multidimensionalidad y complejidad de causas, incluyendo cómo los sistemas biológicos, psicológicos, sociales y ambientales interactúan para influenciar los resultados de salud y desarrollo (Lerner y Benson 2002; Boyce et al. 1998).

üüü Representación del desarrollo de la salud como trayectorias funcionales: la salud y la ciencia del desarrollo presentan cambios en el estado funcional sobre el tiempo en términos de trayectorias de desarrollo.

Marco de desarrollo de la salud en el curso de la vida. Conceptos y principios

Sobre la bases de la convergencia de la ciencia del desarrollo y la salud, nos proponemos un nuevo marco para explicar cómo diferentes contextos psicológicos, conductuales, fisiológicos y ambientales influencian los perfiles de riesgo y trayectorias de desarrollo de la salud a largo plazo. Por consiguiente, definimos desarrollo de la salud como “el proceso de adaptación de la vida que construye y mantiene una capacidad de funcionamiento óptimo y resistencia a la enfermedad”. Este marco presentado aquí está basado en cuatro principios relacionados que explican como los factores biológicos y medio ambiente transforman el comportamiento del individuo a lo largo del ciclo de vida. 1.- Los contextos múltiples del desarrollo de la salud. 2.- El diseño y proceso del desarrollo de la salud. 3.- Mecanismos que dan cuenta de la variación en las trayectorias del desarrollo de la salud. 4.- La integración de múltiples marcos temporales del desarrollo de la salud.

Gráfico 1, adaptado de Worthman (1999), sugiere la manera en que estos principios

interactúan durante una vida. El macrocontexto está compuesto por múltiples ambientes (por ejemplo: físico, social, cuidado de la salud) que interactúan con el microcontexto, el cual incluye las estrategias diseñadas, procesos, y mecanismos de desarrollo de la salud, que producen diferentes resultados en la salud. También ilustra la forma en que las estrategias de desarrollo de la salud son organizadas en rutinas específicas, senderos, y trayectorias funcionales. El medio ambiente del desarrollo de la salud

Aunque los procesos básicos del desarrollo humano están genéticamente programados, la expresión del gen se modifica por el medio ambiente pasado y presente.

Contexto Temporal de Desarrollo Humano

MARCOS MÚLTIPLES DE DESARROLLO PARALELOS

Ejemplos 1.- Etapas del ciclo de vida Prenatal- Infancia-Niñez-Adolescencia-Adultez- Mediana Edad -Vejez 2.-Transiciones y puntos de cambio Familia Preescolar Escuela Lugar de Trabajo Jubilación 3.- Tendencias políticas, económicas, históricas ...

1.- El contexto de desarrollo de la salud Macrocentextos y Medio ambiente üüü Dotación genética de las

especies. üüü Medio físico: - Disponibilidad de recursos. - Alimentos, aire limpio, espacios abiertos. - Exposición patógena. üüü Medio social: - Ingresos, recursos económ. - Prosperidad, desigualdad. - Condición social, conexiones. üüü Medio familiar: - Estructura familiar, recursos funciones. -Ciclo de vida familiar, respaldo. üüü Medio psicológico: - Estrés psicológico. - Patrones de respuesta de conducta. üüü Cultura y política

ambiental: - Normas, valores, políticas. üüü Sistema del cuidad de la

salud: - Acceso, contexto, organización, calidad de servicios sanitarios.

2a.- El diseño y proceso de desarrollo de la salud

Microcontexto

üüü Características del diseño y estrategias.

- Selección de recursos, optimización de funciones.

- Integración y coordinación de procesos bioconductuales.

- Crecimiento, maduración y compensación.

üüü Procesos de desarrollo de la salud.

- Vías fisiológicas y sistemas. - Vías de conductas y sistemas. - Vías psicológicas y sistemas.

2b.- Mecanismos y procesos regulatorios del desarrollo de la salud

Diferencias entre los individuos en los mecanismos funcionales y los procesos relacionados con la variación de las trayectorias individuales del desarrollo de la salud. üüü Mecanismos/patrones: - Acumulativos. - Programáticos. üüü Procesos regulatorios: - Períodos críticos y sensibles. - Regulación psiconeuro-

endocrina.

3.- Resultado del desarrollo de la salud üüü Expectativa de vida. üüü Funciones (congnitiva,

estado de ánimo, actividad física, crecimiento, fertilidad)

üüü Enfermedad, incapacidad. üüü Preparación y desempeño

escolar y laboral.

En las poblaciones, la influencia de diferentes contextos ambientales pueden ser representados como macrotrayectorias que ilustran las interacciones entre medios culturales, de comportamiento, físicos, sociales, económicos y otros que mediatizan, o modifican, el funcionamiento individual. Los macrotrayectos generalmente involucran factores de riesgo y protectivos que están a menudo correlacionados (por ejemplo: la pobreza, proximidad geográfica, ambiente físico, capital social limitado) que juntos definen el sendero del desarrollo de la salud (Boyce et al. 1998). Varios modelos de macrotrayectorias han sido propuestos para explicar cómo variados determinantes interactúan para producir diferentes resultados en la salud de la población (Brunner y Marmot 1999; Evans y Stoddart 1990; Hertzman et al. 2001). La existencia de las macrotrayectorias descriptas en estos modelos de múltiples determinantes se apoyan en la investigación científica que demuestran cómo los cambios económicos, demográficos, y las alteraciones en los estilos de vida y comportamientos afectan la vida cotidiana y de esta manera influencian el crecimiento, maduración reproductiva, y fertilidad, como así también la exposición a diferentes factores de riesgo y protectivos que afectan la distribución de la enfermedad y los procesos de envejecimiento en las poblaciones (Repetti, Taylor, y Seaman 2002; Worthman 1999). En los individuos, modelos multideterminantes describen las trayectorias a través de las cuales diferentes contextos ambientales tienen influencia en el estilo de vida, la actividad física, y el consumo de alimentos. Éstos mediatizan sucesivamente los efectos sociales, económicos y culturales de la salud y el bienestar a corto y largo plazo. Esta mediación está basada en el funcionamiento de trayectorias metabólica y neuroendocrinas regulatorias, las cuales son descriptas en mayor detalle en la próxima sección. En cualquier contexto ambiental particular, uno o dos factores (por ejemplo: acceso a la alimentación, nivel de estrés psicosocial, contaminación ambiental) pueden ser especialmente importantes para resultados específicos de salud (ej.: crecimiento, adaptación psicológica, exacerbación de asma), pero es probablemente raro que un solo factor ambiental no esté correlacionado con otros factores influyentes del mismo ambiente. Además, estos nidos ambientales múltiples son dinámicos, y durante diferentes etapas de la vida, su influencia relativa cambia (Nordio 1978). Por ejemplo, el medio familiar tiene un efecto relativamente mayor en el desarrollo de la salud en la niñez, donde el vecindario y los comportamientos individuales se tornan más importantes a medida que crecen (Wadsworth 1999). La influencia de los pares predomina al modelar el desarrollo de la salud en adolescentes, donde las redes sociales y los sistemas de servicio específicos por edad son la principal influencia en las adaptaciones compensatorias a la pérdida funcional en personas de mayor edad.

Para comprender cómo los nidos ambientales múltiples afectan el desarrollo individual, los sociólogos del curso de vida han creado el concepto de “trayectorias de vida”. El concepto de trayectoria de vida contrasta con la visión anterior de ciclo de vida como una simple trayectoria lineal, dividida por edades y etapas ligado a la finitud de la muerte (Bury 1998; Featherstone y Hepworth 1998). Una investigación de Elder y sus colegas definieron la trayectoria de vida desde la niñez en adelante como influenciada por el ambiente prevalente histórico, social, económico y cultural. Describieron cómo las familias usaron para el bienestar de sus hijos sus roles adaptativos y sus capacidades para minimizar el efecto de la Gran Depresión de los 30. También observaron cómo otros eventos históricos mayores tuvieron lugar durante momentos sensibles dando forma a sus ciclos de vida. (Elder 1974; Elder 1998a, 1998b; Elder, Liker, y Cross 1984; Elder, Van Nguyen, y Caspi 1985). Una enorme investigación del ciclo de vida describe trayectorias de desarrollo ambientales (trayectorias de vida) de acuerdo con la secuencia, impacto, e influencia acumulativa de eventos en un rango de resultados desde el nacimiento, la transición y la salida de la etapa laboral.

Aún si los ambientes sociales y las experiencias influencian el desarrollo de la salud en todas las etapas, se cree que aquellas condiciones en la vida temprana tienen un efecto poderoso en la morbilidad, en gran manera debido a los persistentes atributos de bioconductas que se necesitan en

los primeros años de vida (Friedman et al. 1993; Haan, Millsap, y Hartka 1986; Schwartz et al. 1995). El Estudio de Seguimiento de la Cohorte de Nacidos en Inglaterra de 1946 proporcionó evidencia extensiva del efecto de la experiencias de los primeros años de vida en las funciones cognitivas (Richards et al. 1999, 2001), las trayectorias en el crecimiento físico (Montgomery, Bartley, y Wilkinson 1997), la menopausia (Hardy y Kuh 1999; Kuh, Wadsworth, y Hardy 1997), presión sanguínea (Wadsworth et al. 1985), enfermedades psicóticas (Jones et al. 1994), salud respiratoria (Mann, Wadsworth, y Coley 1992), y otras enfermedades serias (DeStavola et al. 2000; Pless et al. 1989). Otros estudios demostraron una relación de “dosis respuesta” entre la exposición al abuso o disfunción familiar durante la niñez y la prevalencia, severidad, y la edad del inicio de la enfermada adulta (Felitti et al. 1998). Varios estudios recientes conectaron la relación entre la niñez y el medio social y la frecuencia de la salud y el resultado de la salud mental (Instituto de Medicina 2001; Repetti, Taylor, y Seeman 2002; Singer y Ryff 2001). Estudios recientes de adolescentes en la ciudad de Chicago también identificaron cómo ciertas redes sociales pueden determinar los estados de riesgo y la capacidad de recuperación e influenciar en las trayectorias del curso de vida (Sampson y Laub 1993, 1996; Sampson, Raudenbush, y Earls 1997).

Trayectorias tempranas y respuestas adaptativas pueden influenciar significativamente la trayectoria del desarrollo de la salud, sin tener un efecto determinado. Especialmente en subsistemas de comportamiento, en teorías contemporáneas e investigaciones sobre el estrés es que la gente permanece maleable a través de la vida (Lerner 1992). Estudios longitudinales de gente mayor muestran que a través de la vida, el medio ambiente y el contexto (por ejemplo relaciones sociales y culturales específicas, respaldo social en general, estrategias para el mantenimiento de la movilidad personal, y otros factores) son importantes para modificar las trayectorias funcionales tales como resolución de problemas y habilidades de cálculos con criterio crítico (Baltes, Lindenberger, y Staudinger 1998). La habilidad para identificar y usar recursos en su medio ambiente le permite a las personas de edad maximizar sus capacidades funcionales dentro de parámetros definidos por las experiencias de vida temprana y la genética. Por ejemplo, a pesar de que las mediciones indican una declinación en la velocidad y eficiencia en el proceso de información, una persona mayor es capaz de mantener altos niveles intelectuales y otras funciones a través del uso de varias estrategias, algunas de ellas siendo amplias (por ejemplo, toma de notas para ampliar la memoria) y otras que pueden ser específicas a un contexto económico y cultural particular (por ejemplo, mudarse con los niños, seleccionar una ayuda en la casa).

La trayectoria de vida del desarrollo de la salud está definida por el patrón acumulado de experiencias de individuos y poblaciones en muchos contextos, reflejando la importancia de transiciones en el desarrollo, cambios, y trayectorias (Moen y Wethington 1999). Insultos del medio pueden causar daño de manera gradual e independiente o pueden agruparse en patrones de comportamiento social (Ben Shlomo y Kuh 2002). Por ejemplo, un niño que vive en un ambiente carenciado puede ser más probable que sea testigo de violencia interpersonal y subsista de una dieta pobre y esté expuesto a toxinas ambientales. Con el tiempo, este mismo niño puede ser menos probable que asista a preescolar, tenga asistencia educacional en la casa, o vaya a la escuela que le facilite las relaciones con pares más aventajados. Los efectos de estas experiencias y medio ambiente se agravan a medida que el niño atraviesa cada transición y cada giro a lo largo de su vida (Blaine 1999). Pequeños efectos iniciales, tales como la reducción de su disposición escolar puede multiplicarse a medida que sus logros escolares disminuyen con respecto a otros niños y pueden verse reforzadas con menor disposición en el lugar de trabajo más tarde en su vida (Phillips, Crouse, y Ralph 1998).

Investigaciones en las trayectorias de vida sugieren que contextos sociales correlacionados y establecidos se amplían y profundizan y se tornan más diferenciados con el tiempo (Boyce et al. 1998; Blaine 1999). Estos patrones de influencia social que dependen de la edad son más poderosos en tiempos de transición entre las diferentes fases de la vida (Blaine 1999; Graber y Brooks-Gunn

1996; Moen y Wethington 1999). A medida que los individuos se movilizan en su vida, incluso trayectorias de vida muy limitadas, pueden adoptar o renunciar a roles e identidades y, transformar y modificar ataduras personales y relaciones personales a medida que se adaptan a las demandas de sus cambios sociales, psicológicos, y biológicos. Trayectorias de vida distintivas emergen no sólo de la correlación de contextos relacionados sino también porque las respuestas familiares e individuales forman estrategias de adaptación culturales y biológicas coherentes. Diseño y Proceso de Desarrollo de la Salud Para comprender la conexión entre el contexto social y la salud, examinamos el desarrollo y organización de microtrayectos que traducen información de relaciones sociales, exposición ambiental, y eventos históricos en información biológica que altera el funcionamiento de los procesos biológicos. En esta sección nos enfocamos en el diseño e integración de procesos de comportamiento en un número de sistemas funcionales (por ejemplo nervioso, endocrino, inmune, y respiratorio) y cómo sistemas regulatorios programan trayectorias de desarrollo de la salud. El diseño y desarrollo de microtrayectorias. El diseño de sistemas fisiológicos humanos, tales como sistema nervioso, endocrino, e inmune, ha evolucionado en respuesta a las presiones selectivas de la evolución (Worthman 1999). Además de los atributos únicos de cada sistema, todos los sistemas son atrapados funcionalmente y fisiológicamente conectados unos a otros. Cada uno, y el organismo humano como un todo, es capaz de su propia organización –de cambio y adaptación a su nicho particular en respuesta a su programa genético interno y a las relaciones externas (Baltes y Graf 1996). Debido a que cada sistema provee de un contexto operacional para los otros, cada uno también ofrece oportunidades e impone limitaciones en el funcionamiento de los otros. El gráfico 2 muestro como las trayectorias pueden conectar los distintos sistemas funcionales, permitiendo de esta manera mayores niveles de integración y funcionamiento. En este esquema simplificado, el cerebro traduce la información emocional y cognitiva que recibe y la transforma en funciones inmunes y endocrinas, y el sistema inmune, a través del hipotálamo, le pasa información sensorial al sistema nervioso acerca de la naturaleza y magnitud de una infección. Los microtrayectos se desarrollan y adaptan a medida que transfieren información de contextos extraorgánicos a estructuras intraorgánicas y atributos funcionales (gráficos 1 y 2). Este proceso depende del diseño de los sistemas conductuales, psicológicos y biológicos y su capacidad de cambio en respuesta a diferentes contextos (Repetti, Taylor, y Seaman 2002). Sistemas regulatorios, tales como nervioso, inmune y endocrino, son importantes particularmente en la transferencia de información entre medios externos e internos (Worthman 1999). Por ejemplo, a través de la modulación del metabolismo, el sistema endocrino juega un rol central en la asignación diaria de recursos fisiológicos. Mediatiza la interface entre el individuo y su medio ambiente mediante la regulación de respuestas a tensiones y desafíos por medio de un rango de ajustes facilitadores, el grado de crecimiento y transiciones de desarrollo temporales como la pubertad y la menopausia (Worthman 1999). El sistema endocrino ha sido comparado con una computadora sofisticada, con la capacidad de entrar y salir de sus programas de aplicación. Puede marcar el ritmo del crecimiento y también asignar recursos a otros sistemas somáticos. Incluso puede controlar el crecimiento a través del tiempo, usar recursos corrientes selectivamente para hacerle frente a demandas adaptativas inmediatas de tal manera que limiten o aumenten su disponibilidad futura.

ESTÍMULOS ESTÍMULOS NO-COGNITIVOS COGNITIVOS (Tumor, virus, bacteria, etc.) (Físicos, emocionales, etc.) Células Vía SNA Cerebro Inmunes Neuropéptidos Citocinas Hormonas péptidos, Citocinas Hormonas liberadoras Endorfinas hipotálmicas Estimulación Neuroendocrina Citokinas Glándula pituitaria Endorfinas Hormonas de células del órgano diana Gráfico 2: Vías de comunicación y transferencia de información entre el cerebro, el eje hipotálmico-pituitario-adrenal, y el sistema inmune. Este gráfico ilustra cómo influencias externas provocan patrones de respuesta a través de los sistemas promoviendo patrones integrados de respuesta. Fuente: Brunner y Marmot 1999, 30. SNA: Sistema Nervioso Autónomo El caso de desnutrición fetal constituye un ejemplo de cómo las trayectorias funcionales del sistema endocrino pueden ser modificadas en respuesta al estrés ambiental. Niños mal nutridos manifiestan una respuesta lerda del factor de crecimiento de insulina al crecimiento hormonal y una hipercorrespondencia al factor de descarga de hormonas del crecimiento. Este patrón es indicativo de resistencia del receptor (Barker 1992). Como resultado de estos cambios, los niños mal

alimentados crean un nuevo punto de metabolismo de glucosa. Estos cambios fisiológicos revelan la trayectoria de desarrollo que pueden dar cuenta de la asociación observada entre la desnutrición temprana y la baja tolerancia de glucosa en el adulto y un riesgo mayor de contraer diabetes. (Baker 1992; Worthman 1999). Aunque el sistema endocrino de cada persona tiene el mismo diseño básico y arquitectura funcional, cada función de alguna manera diferente debido a la variación genética y las influencias del medio ambiente, resultando en niveles hormonales que varían tanto como un quíntuplo entre individuos (Worthman 1999). Los antropólogos como Worthman han comenzado a explorar como diferentes ecologías humanas podrían estimarse por las variaciones en funciones endocrinas modificando umbrales, modulando la intensidad de las interacciones funcionales entre los sistemas endocrino, inmune, y nervioso; transformando cambios de desarrollo específicos por edad; e influenciando las funciones regulatorias (Worthman 1999). Otros sistemas de comportamiento han evolucionado de una manera parecida, con características de diseño únicas que tienen influencias en como están programadas y cómo controlan los cambios en la capacidad funcional durante el curso de la vida. Los microtrayectos que conectan e influencian la operatividad de los sistemas de comportamiento humano no están en completo funcionamiento al nacer. Más bien, están programados para adaptarse a diferentes experiencias y a cambios funcionales a corto y largo plazo por varios procesos de retroalimentación. A pesar de esta programación compleja de desarrollo, ciertos procesos de los sistemas endocrino, inmune, nervioso, respiratorio y otros tienen trayectorias funcionales similares durante la vida de una persona. La trayectoria de cada uno de estos sistemas de conducta siguen el mismo patrón general: primero, crecimiento curvilíneo firme en capacidad funcional; luego, mantenimiento de la integridad funcional; y finalmente, compensación en la fase de declinación, la cual a menudo procede como un patrón menos calmo (Baltes y Graf 1996). Este patrón básico de la “trayectoria funcional del curso de vida” para diferentes sistemas es ilustrado en Fig. 3. Trayectorias funcionales y microsendas El sistema nervioso autonómico (SNA), sistema nervioso parasimpático (NSP) y adrenomedular simpático (SAM), eje adrenal pituitario hipotalámico (EAP), y sistema límbico (serotonérgico) han mostrado regular varias vías de conducta que son significantes para la salud (Seeman et al. 1997). Experimentos humanos y animales han documentado cómo estos mecanismos regulatorios son programados en respuesta a diferentes contextos de conducta y sociales (Liu et al. 1997; Meaney, Aitkin, y Van Berkel 1988; Suomi 1999). Meaney y sus colegas demostraron que las crías de ratas que recibieron más atención maternal y estimulación tenían más receptores glucocorticoide hipocámpico, eran menos reactivas, se recuperaban más rápido del estrés, y demostraban menos desregulación HPA relacionada con la edad (Meaney, Aitken, y Van Berkel 1988). Meaney y sus colegas también han mostrado que diferentes niveles de estimulación táctil inducen diferentes niveles de transcripción de genes de factor de liberación de cortisol (CRF), considerados para diferentes respuestas al estrés (Meaney 2001). Los largos estudios sobre monos de Suomi mostraron las relaciones entre la dominación social, patrones de respuesta de conductas, HPA y reactividad autonómica, y la inmunocompetencia (Suomi 1999). Extrapolando estos modelos animales a humanos, Boyce y sus colegas describieron cómo los patrones de reactividad autonómica se desarrollan en niños en diferentes contextos ambientales. Ellos encontraron que diferentes comportamientos y patrones de reactividad autonómica eran asociadas al desarrollo de enfermedades agudas, y han trazado un mapa prospectivo de la relación de estos patrones reactivos al desarrollo de psicopatologías a medida que los niños crecen (Boyce, Alkon, et al. 1995; Boyce, Chesney, et al. 1995; Boyce et al. 2001).

Alteraciones específicas en interacciones entre genes y medio ambiente y molestias en el equilibrio homeostático y desregulación debido al estrés están ahora siendo relacionados al desarrollo de los desórdenes de salud tales como enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, cáncer, y disminución cognitiva (Brunner y Marmot 1999; McEwen 1998). El concepto de alostasis – la habilidad de lograr estabilidad a través de cambios- y la hipótesis de carga alostática conecta el medio psicosocial individual a enfermedades y disminución funcional a través de desregulación en varios sistemas neuroendocrino (McEwen y Stellar 1993). Ejemplos del precio adaptativo por la superación del estrés inducido en el organismo incluye llevar al sistema endocrino hacia la diabetes o al sistema cardiovascular a enfermedades coronarias y la hipertensión. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de norteamericanos de edad que han medido una carga alostática a través del monitoreo de diferentes hormonas, aquellos individuos con menos carga alostática mostraron una menor trayectoria de disminución y tenían menos probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares (Seeman et al. 1997). De la misma forma, la influencia de estrés familiar y conflictos de desarrollo de desórdenes mentales y físicos en niños debido a la desregulación de HPA, SAM, y PNS está bien documentada (Gunnar 1998; Hart, Gunnar, y Cicchetti 1996; Repetí, Taylos, y Seeman 2002). Los mecanismos y marcadores de reactividad biológicos y de patrones regulatorios pueden probarse como valiosos indicadores de estrés, carga alostática, y pronosticadores de problemas de salud del medio (Boyce et al. 2001; Gunnar 1998; Seeman et al. 1997). Por ejemplo, la futura medición de biomarcadores, tales como los niveles del factor de liberación de adrenocorticotrofina y cortisol (CRF) en niños pequeños, o un conjunto de biomarcadores emergentes, pueden identificar niños en riesgo ambiental de enfermedad o discapacidad que serán diagnosticadas décadas más tarde. La hipótesis de carga alostática es un ejemplo de cómo la optimización y compensación selectiva sirven como estrategias de diseño básica del desarrollo de salud en el ciclo de vida. Así como la plasticidad de bioconductas y/o la capacidad de recursos decrece con el paso del tiempo, los recursos remanentes son usados selectivamente para optimizar la función. Cuando la demanda excede la capacidad de respuesta del organismo, estos mecanismos compensatorios llegan a sus límites, y el nivel de funcionamiento del sistema comienza a declinar (Baltes y Graf 1996). Una comprensión operacional más completa de los orígenes y expresión de vías previas a la enfermedad y las vías de desarrollo de la salud en el ciclo de vida pueden considerarse para estrategias básicas de desarrollo de la salud (Singer y Ryff 2001). Dos ejemplos ayudan a ilustrar como las microvías desarrollan y funcionan en respuesta a las influencias contextuales que dan forma al desarrollo humano (Holt y Sly 2000). Investigaciones sobre el inicio, evolución e impacto del asma infantil ha proporcionado evidencia de cómo los sistemas nervioso, respiratorio e inmune interactúan para determinar la trayectoria del inicio del asma y la morbilidad (Holt, Sly y Bjorksten 1997; Klinnert et al. 2001; Leung 1997; Martinez y Holt 1999). Eventos en la vida temprana influencian el desarrollo de los pulmones y la receptividad del sistema inmune, como así también la susceptibilidad de la persona a infección y los desafíos alergénicos y tóxicos a las vías aéreas (Holt y Sly 1997). Los períodos críticos y las vías por las cuales estas tempranas influencias operan sobre el asma ahora incluyen patrones claves de respuesta a la exposición pre y postnatal (Holt y Sly 1997; Leung 1997). Además, enfermedades infecciosas tempranas y exposición a antígenos pueden provocar o desviar y amplificar genéticamente respuestas inmunes programadas (Holt y Sly 1997; Martínez y Holt 1999). La programación temprana de estos patrones de respuesta tienen una influencia significante en la trayectoria de la función del pulmón adulto (Strachan 1997). Por ejemplo, mediciones a lo largo de la vida del volumen respiratorio forzado demuestran que menores trayectorias de función en el tiempo están asociados no sólo a la discapacidad prematura y la enfermedad, sino también a la disminución acelerada del estado funcional de la salud y una temprana expresión de enfermedad en adultos (Kerstjens et al. 1997; Weiss 1995).

Otro ejemplo de psicopatología ambiental demuestra que los efectos a corto y largo plazo de relaciones tempranas debilitadas en el desarrollo de niños a largo plazo (Cicchetti y Aber 1998). Un buen ejemplo de este fenómeno es el efecto de la depresión maternal en el desarrollo del infante. Relativo a las madres, aquellas que están depresivas expresan afectos más negativos, son menos atentas y están menos comprometidas con sus niños, y, cuando están atentas, son más intrusivas y controladoras y fallan al responder a las señales emocionales de sus hijos (Dawson, Hessel, y Frey 1994). Sus hijos tienen lapsos de atención más cortos, menos motivación a realizar sus tareas, elevado ritmo cardíaco, elevado nivel de cortisol, y actividad de electroencefalograma reducida en la corteza frontal derecha, todo esto se correlaciona con la experiencia de afectos negativos en adultos (Dawson, Hessel, y Frey 1994). Datos longitudinales de niños de madres depresivas indican que el ritmo cardíaco elevado y nivel de cortisol pueden persistir y representar una programación funcional del umbral automático del niño. Si fuese cierto, esto podría explicar en parte el hallazgo de Coghill y sus colegas (1986) que luego de controlar el estatus de depresión materno cuando el niño tenía cuatro años, la depresión materna durante el primer año de vida del niño era predecible de la habilidad cognitiva a esa edad. Mecanismos que dan cuenta de la variación en las trayectorias del desarrollo de la salud El desarrollo de la salud puede ser entendida como la interacción entre mecanismos programados y acumulativos, los cuales están controlados por los genes, experiencias, y respuestas de adaptación pasadas (Powers y Hertzman 1997). Influencias similares, o mecanismos, son conocidos por diferentes nombres en otros campos; por ejemplo, en la neurobiología del desarrollo sináptico, los mecanismos acumulativos son descriptos como “experiencia dependiente” y los mecanismos programados como “experiencia expectante” (Greenough, Black, y Wallace 1987) Mecanismos acumulativos se refieren a los efectos que son en gran parte independientes de un estado de desarrollo particular y/o tiempo de exposición pero en cambio son dependientes en dosis de exposición. El conocimiento de salud pública tradicional de enfermedades crónicas confía implícitamente en vías de enfermedad acumulativas. Modelos acumulativos de enfermedad están basados en la relación entre el número de factores de riesgo social que un niño experimenta y su éxito intelectual (Sameroff et al. 1987; Sameroff et al. 1993), o en los efectos acumulativos de varios resultados de una exposición prolongada a un factor de riesgo específico como el humo del cigarrillo (Elford, Whincup, y Shaper 1991). Además, numerosos estudios han examinado el impacto acumulativo de factores de riesgo, por ejemplo, para enfermedades coronarias, incluyendo la obesidad, hipertensión, colesterol, y tabaquismo (epstein 1996; Kuh y Davey Smith 1997; Kromhout, Menotti, y Blackburn 1994). Ben-Shlomo y Kuh han pulido la clasificación de mecanismos acumulativos para definir los patrones de grupos de riesgo y “cadenas de riesgo” donde una exposición beneficial o adversa tiende a conducir a otra (Ben.Shlomo y Kuh 2002). Mecanismos de programación se refieren a los efectos de riesgo independientes y fuertes, exposiciones, y respuestas adaptativas durante períodos de ambientación críticos o sensibles, muchos de los cuales ocurren temprano en la vida. La existencia de efectos de programación y la evidencia de períodos sensibles o críticos en el desarrollo de sistemas biológicos han sido conocidos por décadas. Recientemente, sin embargo, el rango y extensión de los efectos de programación de procesos psicofisiológicos y biológicos están siendo apreciados en mayor medida y están ahora siendo usados para explicar el desarrollo de la salud a largo plazo (Ben-Shlomo y Kuh 2002; Leon 1998; Lucas 1991, 1998). El modelo de programación se concentra sobre el efecto de experiencias tempranas de resultados posteriores.

Períodos críticos o sensibles son aquellas etapas de desarrollo funcional en que un trayecto regulatorio está siendo construido o modificado y el organismo en desarrollo es particularmente receptivo o sensible a factores ambientales favorables o desfavorables. Cuando un estímulo ambiental temprano ocurre durante un período crítico o sensible, se programa un cambio permanente o de largo alcance en el sistema funcional de un organismo (Ben-Shlomo y Kuh 2002; Lucas 1991; Wadsworth 1999). Las hormonas, los antígenos y las drogas pueden servir como agentes programadores que desactivan, activan o alteran las trayectorias funcionales. Las adaptaciones programadoras a largo plazo son el resultado de interacciones entre los genes y el medio ambiente en el cual los factores ambientales tienen influencia y ayudan a establecer los parámetros operacionales de genes específicos durante períodos de desarrollo críticos y sensibles (Gottlieb 1996; Silva 1997; Wadsworth 1999). Es útil distinguir entre un período sens ible y crítico, y los efectos cuantitativos y cualitativos de exposiciones durante estos distintos períodos (Ben-Shlomo y Kuh 2002). Por el contrario de un período crítico, cuando se determina una vía de desarrollo, un período sensible es un momento en el que una exposición favorable o desfavorable tiene un efecto más fuerte del que tendría en otro momento. El trabajo de David Barker y sus colegas en el Consejo de Investigación Médica de la Unidad de Epidemiología Ambiental, en Southampton, Inglaterra, en los años 80 y 90 señaló la importancia de los factores de vida temprana en la programación de riesgo de enfermedades crónicas en adultos, durante períodos críticos (Barker 1998). Usando diseños de cohorte históricos, el grupo de Barker analizó datos de peso al nacer y las medidas de desarrollo en el primer año de vida, encontraron extensa evidencia que los patrones de respuesta somática adulta fueron programados en los primeros años de vida. Esto es, peso al nacer, tamaño de la placenta, aumento de peso y crecimiento en el primer año de vida se encontraron asociados con enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas (por ejemplo: diabetes, hipertensión) en la quinta y sexta décadas (Barker 1998; Martín, Barker y Osmond 1996; Rich-Edwards et al. 1997). Aunque al principio fue visto con cierto escepticismo (Skuh y Ben-Shlomo 1997; Lucas, Fewtrell, y Cole 1999), las controversias de Barker referidas a los efectos de programación de malnutrición infantil y fetal ha sido apoyado por revisiones recientes de trayectorias fisiológicas que pueden proveer mecanismos de programación fetal (Barker y Osmond 1986; Leon 1998; Lucas 1998; Secki 1998). Estas revisiones describen cómo condiciones maternales adversas (malnutrición, estrés, exposición al tabaco, drogas, y alcohol) pueden modular funciones hormonales de la placenta, alterar los patrones de respuesta hormonal fetal, e influenciar la programación de respuestas vasculares de tejidos fetales, la actividad del eje hipotálamo hipofisario (EHH), homeostasis glucosa- insulina, y estructuras renales (Secki 1998). Estos modelos acumulativos y de programación revelan la naturaleza del desarrollo de la salud, los cuales explorarán más completamente cuando consideremos las implicancias de LCHD para las políticas de salud. Los modelos de programación muestran cómo y por qué experiencias tempranas importan para resultados posteriores. Períodos sensibles, aprendizaje temprano, inducen el desarrollo, y la programación de sistemas somáticos para décadas de función – todas tienen significación para el envejecimiento y debilitamiento. Además, estos efectos potenciales a largo plazo producen preguntas importantes de política acerca del valor potencial de concentración de recursos en el mejoramiento y optimización de estados de desarrollo iniciales versus concentración de la reducción de riesgos y la promoción de resultados positivos para las personas ya expuestas a condiciones iniciales menos óptimas (Smith 1999; Wadsworth 1999). La trayectoria de desarrollo de la salud muestra cómo experiencias tempranas y la exposición a factores de riesgo pueden afectar el estatus de la salud más tarde, incluyendo la trayectoria de deterioro. El valor heurístico de las trayectorias es apoyado por un significante cuerpo de evidencia que muestra que el número, el tipo, el tiempo y el contexto de riesgo y los factores protectivos diferenciados afectan los resultados (Boyce et al 1998; Sameroff et al. 1993; Steinberg y Avenevoli

2000) a través de mecanismos acumulativos y de programación (Ben-Shlomo y Kuh 2002; Powers y Hertzman 1997). Los factores de riesgo disminuyen las trayectorias de desarrollo de la salud, y factores promotores ayudan a aumentar las trayectorias. Como lo sugiere el gráfico 4, los resultados del desarrollo de la salud pueden ser entendidos como el producto de complitud de influencias negativas y positivas a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en un niño con asma, la exposición a antígenos o períodos de infección cuando el sistema inmune está siendo programado, como así también la influencia modificadora de la paternidad adaptativa o maladaptativa, puede influenciar la naturaleza, frecuencia, y persistencia de los ataques de asma y el funcionamiento de los pulmones a largo plazo. Otros factores de riesgo, tales como la exposición adicional a antígenos y control de plagas pobre o acceso pobre a cuidado de la salud, pueden disminuir la trayectoria respiratoria funcional del niño. En contraste, el apoyo a la lactancia materna, el control a la exposición de antígenos, intervenciones educativas, y acceso apropiado a cuidado de la salud de buena calidad, pueden servir como factores protectivos que minimizan las exacerbaciones del asma y maximizar los resultados funcionales. Para poblaciones e individuos, el número y el tipo de factores de riesgo y factores protectivos pueden resultar en trayectorias de salud diferentes y disparidades en los resultados en la salud. La integración de marcos temporales múltiples del desarrollo de la salud Los contextos, procesos, y mecanismos de desarrollo de la salud están organizados de acuerdo a marcos temporales culturales, de comportamiento y biológicos, cada cual influenciando individuos y poblaciones en: 1.- El patrón de períodos críticos y/o sensibles en el lapso de una vida; 2.- Las transiciones y giros en el desarrollo de la salud; 3.- Las interacciones entre las escalas temporales de desarrollo. Períodos críticos y sensibles durante una vida. Aún a comienzos del siglo XX, se creía que las experiencias de los niños determinaban y predecían la salud del adulto y la mortalidad (Bloom 1964; Draper 1924). Pero no fue hasta los años 80 y principio de los 90 que las investigaciones fueron capaces de demostrar cómo las experiencias en la niñez temprana conducían a enfermedades crónicas en individuos y poblaciones a través de procesos sociales y biológicos dependientes del tiempo específico (Davey Smith y Kuh 2001; Gottlieb 1996; Kuh y Ben-Shlomo 1997; Sameroff et al. 1987; Sroufe 1997). Durante estas dos décadas, los estudios epidemiológicos han encontrado un efecto predecible independiente para la enfermedad en el adulto y la incapacidad de los factores prenatales y de la niñez temprana tales como el peso al nacer, aumento de peso durante la infancia, y grado de crecimiento y altura; las circunstancias socioeconómicas maternas y apego al niño; el éxito educativo del niño; y el abandono del tabaquismo por parte de los padres (Barker 1998; Hertzman 1994; Powers y Hertzman 1997; Rodgers 1994; Wadsworth 1991). Algunas de estas exposiciones ejercen su influencia por varios años, donde otras influencias sólo lo hacen en marcos de desarrollo limitados. El desarrollo del sistema nervioso demuestra la importancia de períodos críticos durante los cuales una persona debe sobrepasar experiencias normativas revolucionarias y sus actividades neuronales asociadas de tal manera que creen un patrón adulto óptimo de conexiones neuronales (Carlson y Earls 1997; Penn y Shatz 1999). Por ejemplo, los estudios de la estructura y función del área visual de la corteza cerebral en primates muestra que el establecimiento de conexiones neuronales y sus subsecuentes interrupciones (pruning) dependen del tipo de estimulación visual provista por el medio ambiente (Hubel y Wiesel 1965; Hubel, Wiesel, y Levay 1977). Asimismo, la complejidad y la rapidez del desarrollo neuronal crea un período crítico de vulnerabilidad neuronal que se extiende desde el final del segundo trimestre de gestación hasta bien entrada la primera década de la niñez (Huttenlocher 1990; Huttenlocher y Dabholkar 1997; Penn y Shatz 1999). La diferencia entre

déficit ambientales idénticos que ocurren entre períodos críticos y no críticos se ejemplifica en la discapacidad visual y el desarrollo de ambliopía en humanos. Cataratas en un niño menor de 18 meses que no ha sido tratado con prontitud pueden conducir a la pérdida de gran parte de su visión, mientras que las cataratas en una persona de alrededor de 60 años no tiene consecuencia adversa en la organización cortical debido a la relativa estabilidad de conexiones neuronales maduras. El funcionamiento del cerebro y la conectividad neuronal básica son modeladas por la experiencia (Einsenberg 1995, 1999; Penn y Shatz 1999). La trayectoria y tiempo de desarrollo del cerebro y el crecimiento de la conectividad neuronal son dependientes del interjuego entre el programa genético y una variedad de eventos externos y experiencias. Los genes determinan la trayectoria básica de conexiones neuronales y las actividades neuronales de la experiencia dependiente y la experiencia expectante comparten los detalles (H Greenough, Black y Wallace 1987) Las respuestas neuronales durante los períodos críticos son la “experiencia expectante”. Esto es, células nerviosas programadas toman la ventaja de la experiencia y los estímulos que están normalmente disponibles a las especies para guiar el desarrollo de atributos específicos de individuos de esas especies. En otras palabras, las células nerviosas están genéticamente estructuradas para usar sus entradas esperadas de los estímulos sensoriales para programar sus funciones de desarrollo. El sistema visual y auditivo cuentan con la presencia esperada de los medios visuales y auditivos sobre los cuales los humanos evolucionan. La plasticidad de la “experiencia dependiente” es la habilidad del cerebro para aprender de sus experiencias acumulativas y únicas y funcionar y responder a claves ambientales específicas. Por ejemplo, la capacidad humana de aprender una lengua es experiencia expectante, programada por la exposición a cualquier lengua, mientras que el aprendizaje del inglés en vez de japonés es experiencia dependiente. Estos constructos son los equivalente sinápticos, de los mecanismos acumulativos y programados recién descriptos respectivamente. Las experiencias específicas de la edad dan forma a los atributos funcionales y estructurales del sistema nervioso en desarrollo. Los estudios de Suomi (1999) en monos con cruce de crianza y los estudios de Meaney (2001) del mismo tipo pero con ratas muestran dramáticamente cómo el cambio de los ambientes de crianza de manera temprana puede transformar la expresión de la producción de neurotransmisores programados genéticamente y los resultados en sus comportamiento. Aunque se han realizado estudios a nivel celular de neuromaduración no análogos en humanos, los estudios epidemiológicos sugieren que la función cerebral más adelante en la vida pueden también ser influenciada por experiencias dela vida temprana, con diferencias en el éxito educativo que cuentan en un cuarto de diferencia en el riesgo de demencia tipo mal de Alzheimer (D’arcy 1994). La noción de períodos críticos y sensibles ha sido también usada para considerar el tiempo óptimo de alteración de la trayectoria de una enfermedad, tal es el caso del período crítico hipotetizado cuando drogas anti- inflamatorias no esteroidales pueden influencias en el riesgo de la enfermedad de Alzheimer (Breitner y Zandi 2001). La importancia de transiciones y giros en el desarrollo de la enfermedad. Una segunda cuestión significativa relacionada con el tiempo para el desarrollo de la salud es la serie de transiciones sociales, psicológicas y biológicas y los giros de los individuos experimentan durante sus vidas. Como ha sido notado anteriormente, la plasticidad del desarrollo y la vulnerabilidad son expresiones complementarias de la misma idea, con episodios de cambios rápidos que crean períodos de aumento de vulnerabilidad. Esta transición representa un importante punto en el desarrollo durante el cual las entradas adversas y beneficiosas pueden tener un efecto relativamente mayor en la salud futura. Las transiciones de vida, tales como comenzar el jardín de infantes, la secundaria, o comenzar y dejar el lugar de trabajo, impone un estrés en los sistemas regulatorios y adaptativos que requie ren del desarrollo individual para adaptarse a nuevas rutinas y adoptar nuevos patrones de respuesta. En niños pequeños, los cambios neuroendocrinos están asociados al

desarrollo de la competencia social en un nuevo grupo de pares. Otras transiciones de desarrollo social y fisiológico simultáneo pueden tomar lugar durante la pubertad y la menopausia. En investigaciones futuras, estas transiciones y giros probablemente provean pistas importantes a la naturaleza de la programación biológica y de conductas (Boyce et al. 2001). La manera en que las transiciones y los giros son manejados pueden conducir a patrones de respuesta de estrés diferentes, diferentes niveles de carga alostática y a trayectorias funcionales diferentes. Escalas temporales múltiples. Una tercera característica crítica del desarrollo humano es el rol de las escalas temporales múltiples y los contextos cronológicos cuyas relaciones de cambio son responsables por las variaciones importantes en las trayectorias de desarrollo de la salud. El desarrollo social, cognitivo, psicológico y biológico ocurre en diferentes escalas temporales, cada cual con su propios giros y puntos de transición significativos. Por ejemplo, los procesos biológicos están regulados por el “reloj biológico” de un organismo, el cual está genéticamente programado e influenciado por varios mecanismos de retroalimentación fisiológica. El reloj biológico determina el comienzo de la pubertad y la emergencia de la capacidad reproductiva para machos y hembras, pero también está influenciada por los cambios culturales y sociales, como evidencia de los cambios en el comienzo de la pubertad y los cambios en la menarca (Worthman 1999). Los marcos temporales psicológicos se reflejan en las etapas particulares de desarrollo psicológico y están influenciadas por transacciones entre el proceso de desarrollo neuronal y las experiencias sociales. Freud, Erickson, Piaget, Levenson, y otros psicólogos del desarrollo ilustraron cómo estos procesos psicológicos pueden ser construidos y cómo funcionan. A nivel cultural, estadios definidos socialmente como “niñez mediana” y “adolescencia” y las expectativas sociales basadas en la edad cronológica y la apariencia exterior representan marcos temporales adicionales. Una característica clave de estas escalas temporales culturales, psicológicas, y biológicas diferentes es el hecho por el cual eventos de desarrollo críticos pueden ocurrir en la variación de relaciones de uno a otro en la misma persona. Por ejemplo, los adolescentes pueden entrar a la secundaria a la misma edad cronológica pero funcionar a niveles de maduración emocional y desarrollo psicológico diferentes. La sincronización de estas escalas temporales diferentes, las cuales han sido modeladas por las fuerzas de la evolución, permite procesos sociales, culturales y biológicos para interactuar armoniosamente. Durante períodos de rápidos cambios históricos, sociales y culturales, estas escalas temporales pueden empujarse o retenerse entre sí, conduciendo a interacciones incoherentes. Por ejemplo, los adolescentes ahora logran la maduración reproductiva a más temprana edad, mientras que el mismo tiempo la adolescencia se ha extendido hasta bien entrados los veinte, sin la necesidad de casarse o comenzar a trabajar entre los 16 y los 20, lo cual era norma hace un siglo. Para muchos adolescentes la presión social sobre su autonomía psicosexual directamente choca con su dependencia familiar prolongada. Ahora que las familias han logrado movilidad residencial sin precedentes históricos, muchas personas de edad avanzada se han convertido en sujetos aislados, descuidados y propensos a la depresión. Estos cambios sutiles en las relaciones entre diferentes escalas temporales de desarrollo específicas pueden tener profundas consecuencias para la respuesta adaptativa de aquellos sistemas regulatorios que determinan el desarrollo de la salud (Worthman 1999). Estos ejemplos muestran la importancia del tiempo en el desarrollo de la salud. La coordinación de las experiencias durante períodos psicológicamente sensibles, la relación del desarrollo de la salud a transiciones sociales definidas externamente, y la sincronización de los eventos del desarrollo y las transiciones es probable que jueguen un papel importante en el desarrollo de la salud. También resaltan una característica crítica del desarrollo: las experiencias que faltan en una etapa de la vida pueden no ser tan efectivas si están disponibles más adelante, ni siquiera si éstas son más intensas. Los años y las oportunidades de desarrollo perdidos a menudo no pueden ser recapturados, o pueden serlo sólo a elevados costos. Parece ser que muchas de las opciones de desarrollo,

elecciones y recursos están disponibles solo durante ventanas de desarrollo específicas, con un número desproporcionado a temprana edad. En resumen, estos cuatro principios – contexto, proceso, mecanismos y coordinación temporal – constituyen los componentes principales del Marco de desarrollo de la salud en el curso de vida. El desarrollo de la salud está moldeado por la interacción continua y dinámica entre la biología y las experiencias enmarcadas por los constantes cambios en los contextos de desarrollo a lo largo de la vida. Estos nichos de contextos incluyen la crianza del niño, acceso a recursos, empleo y cuidado de la salud, y el ambiente psicológico que mediatiza el comportamiento y las respuestas a las pruebas y tribulaciones de la vida diaria. La dinámica interacción entre la biología y la experiencia está también modelada por las sendas de bioconductas que son programadas genéticamente e influenciadas adaptativamente por individuos, familias, y experiencias sociales y ambientales. Las diferencias en las trayectorias del desarrollo de la salud de individuos y poblaciones reflejan los efectos acumulados y programados de riesgo ly los factores protectivos en el desarrollo de la salud. Del Desarrollo de la Salud a un Marco Político que Desarrolle Salud. Este marco ofrece una manera unificada de interpretar nuevas investigaciones que merecen inmediata atención. Este marco desafía a quienes diseñan políticas a repensar lo siguiente para mejorar la salud de la nación:

1. Cómo podemos medir mejor la salud de los individuos y las poblaciones? 2. Cómo debería la salud y sus servicios relacionados ser organizados y diseñados? 3. Cómo deberíamos pagar por el cuidado de la salud e invertir en salud? 4. Cuáles deberían ser los principios de la agenda de investigaciones de la nación para la

medicina y la salud pública? Aplicaciones en las mediciones de salud Reconceptualizar las mediciones en salud. Los principios de este marco ofrece una conceptualización diferente de los individuos y el cuidado de la salud en los Estados Unidos. Actualmente, la salud de los individuos y las poblaciones se mide de acuerdo a los resultados en salud – enfermedad, discapacidad, disfunción, y mortalidad (Haggerty 1983; Young 1998). Las mediciones mas corrientemente usadas están basadas en déficits, usando niveles de deterioro en las definiciones del estatus de la salud (Patrick y Erickson 1993). Ni siquiera medidas relativamente integradoras se focalizan en el grado de deterioro desde el estado hipotético de salud total (Patrick y Erickson 1993). En contraste, la salud evolutiva se dirige a la salud potencial no expresada de individuos y poblaciones (Hertzman 1999). Los diseñadores de políticas americanos, proveedores de salud, e investigadores son actualmente menos capaces de definir y medir las sutiles variaciones de cómo es o puede ser la gente saludable (Breslow 1999). Un marco evolutivo para la medición de la salud, sin embargo, comienza con la premisa que incluso personas “saludables” (libre de enfermedad o deterioro evaluable) albergan importantes diferencias escondidas en el estatus de la salud, como queda reflejado en su potencial de salud. Estas diferencias resultan en variados niveles de resiliencia que tienen implicaciones profundas para el futuro estatus de salud y desarrollo de riesgos y adversidades. De acuerdo a este marco, las diferencias en las trayectorias de salud explican probablemente muchas de las variaciones en la naturaleza y valoración de deterioros en salud posteriores. Un enfoque informado de este marco no sólo mide el déficit individual sino también calcula sus ventajas en salud, como inversores valorar las ventajas y responsabilidades para determinar sus posiciones financieras actuales. La medición de ventajas en la evolución de la salud apoya las

políticas basadas en la construcción de ventajas individuales y comunitarias. Un concepto ya usado en el campo del desarrollo comunitario (McKnight 1999), y anima a usar los constructos de medición de salud que identifican la salud positiva y el bienestar y no sólo la enfermedad y sus deficits (andrews y Ben-Arieh 1999; Breslow 1999, Lerner y Benson 2002). Monitoreo de la salud de la población. El nuevo enfoque de medición de la salud de la población de este marco y la presentación de sus indicadores de salud podría ser usado como parte de un método orientado mas evolutivamente para llegar a objetivos en la salud de la gente y a seleccionar, enmarcar, e informar sobre los indicadores de la salud /Chrvala y Bulger 1999, Halfon et al. 2000). Este marco también podría indicar las relaciones potenciales entre factores como la capacidad de leer y escribir a la edad de 3 años (Whitehurst y Lonigan 1998), capacidad de lectura a la edad de 5 años, habilidad de lectura a los 8 años, logros en los tests en el undécimo grado (Phillips, Crouse, y Ralph 1998), y la disminución de habilidades cognitivas más tarde en la vida (Kartzman 1993). Usando este enfoque, una comunidad podría:

1. Graficar y conectar los resultados cognitivos de los miembros de la comunidad y sus trayectorias.

2. Predecir las necesidades del cuidado respiratorio, midiendo el comienzo y la severidad del asma en niños, su acceso a un cuidado de calidad, el éxito de la comunidad en la eliminación de pestes y antígenos, y funciones respiratorias a largo plazo en los mayores.

3. Seguir la talla de niños y adultos y usar los datos para guiar las políticas y las intervenciones.

4. Usar varios marcadores en distintos dominios para seguir la evolución y comprender trayectorias de salud relacionadas y combinadas temporalmente.

Estos pasos podrían monitorear mejor la salud de los individuos y poblaciones. Usando un enfoque más integrado, una comunidad podría determinar sus éxitos y déficit en salud, crear una base para pronósticos a largo plazo, y promover resultados positivos en el desarrollo de la salud para la comunidad en su conjunto (Chrvala y Bulger 1999; Halfon et al. 2000). Monitoreo de la salud individual. Este marco también puede ser usado para identificar marcadores biológicos de estrés del desarrollo en la niñez que no sólo identifica exposiciones actuales sino también puede programar al niño para superar riesgos en el futuro. Usando este enfoque, las estrategias de medición podrían conectarse más a través de sistemas fisiológicos y marcos temporales evolutivos. Por ejemplo, para entender la relación del temperamento de una persona, competencia social, y actividad cortical adrenal, nuevas estrategias podrían recolectar datos de estos dominios a través del tiempo (Gunnar et al. 1997). Una mejor comprensión de estos factores mediatizadores y mejores estrategias de mediciones podrían conducir a una mejor definición de las vías evolutivas que influencian las trayectorias y el potencial de nuevos biomarcadores para juzgar la función y mutabilidad de cualquier trayectoria dad (Boyce et al. 2001; Dawson, Ashman y Carver 2000). La organización de los sistemas de salud y las intervenciones para el cambio La evidencia de las investigaciones indican que las trayectorias evolutivas pueden ser redirigidas por estrategias basadas en la población que transforman las experiencias de la vida temprana de las personas. Este concepto fue usado en tales intervenciones bien conocidas como Elmira New York Home Visitation Study, el Abecederian Projecto, y el Perry Pre-School Project (Campbell y Ramey 1995;Olds et al. 1997; Ramey et al. 1992; Weikart, Kamil, y Radin 1994). Estos estudios mostraron que cuando los niños y familias en riesgo reciben intervenciones globales que transforman los contextos básicos y relaciones por medio de, por ejemplo, educación a los padres y enriquecer el

ámbito del preescolar, su trayectoria evolutiva puede ser significativamente alterada, comparada con las de otros chicos que no recibieron tales intervenciones (Karoly at al. 1997).Ni siquiera cuando los cambios en el coeficiente intelectual (IQ) no fuesen significativos o sostenidos, estos programas de intervención temprana aumentan sustancia lmente las habilidades no cognitivas y el éxito social (Heckman 1999). Los estudios han demostrado que el éxito es posible con la participación de una amplia gama de institutos y organizaciones comunitarios, incluyendo escurlas y agencias de servicio socia l (Keating y Hertzman 1999). Los Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, y Australia están actualmente implementando estrategias globales para mejorar los resultados en el desarrollo de los niños basados en la información de estos estudios de intervenciones (Halfon y McLearn 2002). Diseño integrado de intervenciones en salud. Además de apoyar las estrategias basadas en la población para organizar el cuidado de la salud, el marco LCHD implica un marco diseñado para lograr el objetivo de optimizar la salud. Mientras que la práctica clínica convencional focaliza en unas pocas causas específicas de resultados pobres en salud, este marco sugiere que las intervenciones de promoción de salud pueden ser más efectivas si están organizadas dentro de vías de gerenciamiento integrado (Peterson y Kane 1997). Por ejemplo, el inicio y la severidad de enfermedades pulmonares crónicas en adultos pueden ser cambiadas por intervenciones en la niñez y adolescencia de individuos con vías aéreas reactivas (Holt y Sly 2000) y dirigiendo los determinantes ambientales, cognitivos, emocionales y biológicos de resultados respiratorios pobres. Estas intervenciones típicamente incluyen manipulaciones ambientales para reducir la exposición a antígenos, intervenciones clínicas receptivas y más agresivas para minimizar las complicaciones secundarias de inflamación crónicas, e intervenciones psicológicas diseñadas para optimizar la respuesta adaptativa a enfermedades crónicas (Halfon y Newacheck 2000). La modificación de varios factores de conductas de riesgo simultáneamente (dieta, ejercicio, y manejo del estrés) es la estrategia a elección para cambiar los programas de prevención primaria y secundaria (Singer y Ryff 2001). De esta manera, en el caso de diabetes insulino dependiente, programas multinivel para el control de peso, manejo de la glucosa, control de la dieta, ejercicio, y manejo del estrés tienen una influencia sinergística cuando están combinadas juntas (Wing et al. 1986). Similares estrategias de cambio de conducta multinivel han mostrado funcionar para enfermedades coronarias (Omish et al. 1998) y pueden también mejorar otras enfermedades. Creación de sistemas de gestión del desarrollo de la salud en el ciclo de vida. El valor de un enfoque integrado de promoción de salud puede ser visto en el uso creciente de enfoques globales de gestión de enfermedades y la iniciación de programas de “gestión en salud”. Estos programas, cuyas metas son la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, podrían ser parte del conjunto de estrategias de gestión de la salud de toda la vida como aquellas que ahora están siendo desarrolladas por las enfermedades coronarias, diabetes, y otras condiciones médicas adultas degenerativas y crónicas comunes (Peterson y Kane 1997; Wagner, Austin y Von Korff 1996). Organización de servicios de salud evolutivos. La forma organizacional predominante de los servicios de salud en los Estados Unidos es la gestión del cuidado. Está representado por la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), el cual enfatiza la integración vertical de atención primaria, secundaria y terciaria de servicios de la salud. La meta es asegurar el acceso continuo a los servicios médicos que mantener la salud eficientemente en un estado de salud razonable en el adulto en la fase de la vida, o una parte plana en la trayectoria curva evolutiva. Una verdadera organización de servicios de salud se enfocaría en el mejoramiento de la salud de toda la población a lo largo de todo el ciclo de vida. Debido a que las estrategias de integración vertical de HMO serían insuficientes, ellas podrían ser suplementadas por la integración de servicios longitudinales, reflejando cambios en las preocupaciones del desarrollo de la salud en el ciclo de vida (Halfon, Inkelas, y Hochstein 2000). Un sistema de servicios integrados

longitudinalmente trataría de minimizar los riesgos y optimizar las trayectorias del desarrollo de la salud pero no sólo conectando provisiones de servicios de salud sino también integrando las relaciones entre todas las organizaciones que atienden a los individuos en diferentes momentos de su vida. Estos podrían replicar a niveles institucionales la continuidad una vez provista por los proveedores simples en pequeñas comunidades estables, proveedores que podrían ser familiares con los individuos por varias décadas y a través de varias generaciones. Un sistema de salud con esas características sería responsable de la optimización del desarrollo de la salud de las poblaciones por un tiempo prolongado y reduciría los incentivos para el cambio de costos a etapas de vida posteriores cuando el cuidado de la salud se convierte en responsabilidad del estado solamente. Lo que proponemos es más que una reformulación de lo que Alpert, Charney y Starfield definieron como cuidado primario de buena calidad (Starfield 1998). Aunque hay importantes similitudes en forma y función, creemos que el nivel de integración propuesto dentro y a través del sistema de salud es cualitativa y cuantitativamente mayor que “buen cuidado primario”. El tipo de integración propuesto requeriría cambios en los sistemas que apoyan y mantienen el reparto de servicios de salud, como así también en los otros sistemas relacionados al cuidado de la salud, tales como educación primaria, cuidado de la gente con discapacidades de desarrollo, bienestar del niño y la familia. También requerirá de cambios programáticos y políticos en la práctica, sistema del cuidado de la salud, comunidad, y niveles políticos. Para que las organizaciones y sistemas de salud se integren más longitudinalmente, necesitaremos desarrollar sistemas informáticos de salud, redefinir las vías de gestión de salud, y proveer de incentivos fiscales a las organizaciones que promocionen la salud a largo plazo. Hemos sugerido también que combinando vertical, horizontal y longitudinalmente estrategias de integración permitiría la construcción de una llamada Organización de Desarrollo de la Salud (HDO), un sistema global que diferiría de HMO por su enfoque en el desarrollo de la salud y su conexión horizontal de la salud, educación, y servicios sociales a nivel comunitario (Halfon, Inkelas, y Hochstein 2000). Existen varias maneras posibles de lograr el tipo de integración vertical, horizontal, y longitudinal contemplada en el HDO:

• Medicare y Medicaid podría comenzar a incorporar los principios del marco LCHD en sus métodos de pago y marcos regulatorios. Por ejemplo, ellos podrían pagar por la coordinación e integración del cuidado a través del tiempo como parte de una vía de gestión de la enfermedad y la salud o pagar por servicios específicos que dirigen mecanismos adaptativos durante períodos críticos y sensibles. Si este enfoque tiene éxito en mejorar los resultados, otros compradores de cuidado de la salud pueden tener una buena razón para demandar mayor responsabilidad de la que hay que rendir cuenta a través de HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set) u otros sistemas de responsabilidad.

• Para enmarcar y vender los principios LCHD, el gobierno federal podría crear una cámara de compensación para información sobre los asuntos LCHD. Esta cámara sería responsable por la compilación de la mejor información clínica sobre el marco, el cual incluiría investigación sobre el desarrollo y efectividad de los biomarcadores por la carga alostática o la efectividad por las intervenciones tempranas familiares para mejorar el desarrollo de los niños.

• Finalmente, el gobierno federal podría ofrecer incentivos, particularmente en cuidado pediátrico, que favorecen aquellos servicios que habían demostrado éxito en salud preventiva y del desarrollo, como así también como aseguradoras de crédito y proveedores que hicieron más para aumentar los logros en la salud de individuos y comunidades.

Financiamiento del cuidado de la salud El porcentaje creciente de productos domésticos dedicados al cuidado de la salud subrayan su importancia en la economía nacional de cómo exactamente los Estados Unidos “producen salud” (Evans 1994). El sistema de salud norteamericano no gasta dinero de una manera que sea probable optimizar la salud de la población, porque su política actual de financiamiento es ampliamente diseñada para responder a la enfermedad y el cuidado se paga como una pérdida. Como nación debemos decidir cómo los servicios del cuidado de la salud son financiados. Se ha teorizado bastante que la optimización de la salud de la población requiere de un mayor énfasis en la inversión (Mushkin 1962). Los retornos sociales y económicos desproporcionados están disponibles de las inversiones durante la infancia, niñez, y adolescencia (Heckman 1999) porque inversiones tempranas aumentan la productividad por décadas en el futuro (Grossman 1972) y porque, ya que la evidencia de este marco sugiere, que tales inversiones pueden retrazar e incluso eliminar futuros costos en salud. Sin embargo, nosotros seremos capaces de solucionar la crisis fiscal por el cuidado de la salud o proveer de los incentivos apropiados para transformar la organización y reparto de servicios de salud por el simple gasto más en servicios preventivos llamándolo inversión, especialmente cuando los diseñadores de políticas y pagadoras están buscando reducir las erogaciones. Debido a nuestro énfasis generalizado en las políticas de recorte de gastos, la consideración de nuevas y creativas formas de invertir en salud, no sólo a través de la prevención, sino a través de estrategias probadas de desarrollo de salud a largo plazo serán difíciles de vender a los diseñadores de políticas. El sistema de salud americano tiene problemas en considerar las erogaciones en salud como inversión y continúa gastando la mayor parte del dinero en salud al final de la vida, cuando la trayectoria de salud está en relativa disminución (Cutler y Meara 1999). Aunque este gasto tiene metas humanitarias esenciales, también asegura que las erogaciones permanecerá altas y enfocadas en la consumición antes que la inversión, y garantiza que la salud futura y el estatus funcional de las ganancias será mínima y las erogaciones continuarán siendo concentradas en el último año de vida. Debido a cómo la salud ha sido enmarcada en los Estados Unidos, los gastos de rutina están basados en estrategias de financiamiento a corto plazo y utilizan los seguros de salud diseñados para cubrir episodios de enfermedades severas o daños importantes. Los economistas clasifican todos los gastos médicos como consumos, y los mecanismos de pagos están estructurados para compensar las pérdidas a proveedores. No hay un mecanismo actual para grabar los gastos de cuidado de la salud como “inversiones” cuyo valor futuro será medido y cuyo rendimiento relativo puede ser comparado con aquél o inversiones alternativas. Sin una conceptualización fundamental del gasto en salud como inversiones o la habilidad de medir inversiones que son encarnadas en personas y distinguirlas de consumos, las herramientas financieras disponibles actualmente (seguros de salud) probablemente continuarán fallando en apoyar la optimización del desarrollo de la salud. El marco LCHD sugiere que los beneficios de inversiones a largo plazo en salud que comienzan temprano en la vida y continua a lo largo de ella. La única política que está comenzando a dar ímpetu a un nuevo enfoque proactivo es la revolución genética en cuidado médico. El gran aumento en los costos de cuidado de la salud son probablemente acompañados en genoma y su promesa de servir como nuevo incentivo que ayuda a pensar mas ampliamente sobre inversiones. Con el enfoque puesto en el riesgo genético que se manifiesta a través de décadas, mayores inversiones serán necesarias para modificar los riesgos. Ya que el valor del cambio en el énfasis en el gasto de salud en la niñez parece bien establecido, no deberíamos necesitar esperar 50 años para estas inversiones. Por ejemplo, cambiando los gastos de enfermedades coronarias atrás 10 a 20 años con la promoción de estilos de vida más saludables o un tratamiento más agresivo de los factores de riesgo cardíaco a mediana edad podría demostrar mucho del valor de la inversión potencial en la prevención para hacer de estos gastos que se justifiquen

política y económicamente que tratar de mover inmediatamente para prevenir CHD por la modificación del comportamiento adolescente y adulto o dieta. Las mayores oportunidades de invertir ocurren durante los primeros 20 años de vida. Varios análisis recientes de políticas de USA y Canadá muestran cómo los gastos en salud servicios humanos, particularmente para niños, podrían ser mejor usados para maximizar el retorno de la inversión (Karoly et al. 1997; Keating y Hertzman 1999; McCain y Mustard 1999). Desafortunadamente, el patrón prevalente de gasto social y familiar en salud no toma completas ventajas de estas oportunidades de inversiones. Cuando los individuos comienzan una familia, están comenzando recién su ciclo de vida productivo, y tienen menos recursos para invertir en salud (Becker 1993; Brown 1989). Una mayor inversión pública en salud es justificable. Sin embargo, las inversiones en salud como gasto público está más adelante complicada por el hecho que las organizaciones de cuidado y seguros de salud están más interesadas en curar enfermedades en adultos que promover salud a largo plazo en niños. El resultado es que aunque las familias, distritos escolares, comunidades, aseguradores de salud, y MCO todos claman estar actuando a favor del joven, el patrón existente de gastos e inversiones no combinan con este patrón de desarrollo humano. Implicancias de futuras investigaciones Todavía no se comprende mucho acerca de mecanismos, determinantes, y desarrollo de la salud y la enfermedad. Futuras investigaciones deberían incluir más estudios longitudinales integrativos de niños que examinen los efectos en el ciclo de vida. Estos estudios deberían comenzar en o antes de la concepción para lograr el ambiente neuroendocrino maternal antes del embarazo (Wadhwa, Sandman, y Garite 2001). Deberían recolectar la información durante las transiciones sociales, psicológicas y biológicas cuando los seres humanos deben adaptarse a nuevos ambientes y cuando las interacciones entre los genes y el ambiente pueden ser medidos mas fácilmente. Lo que pasa durante los períodos críticos y sensibles y sus efectos psicológicos y biológicos deberían ser explorados más adelante. Necesitamos comprender cómo la programación temprana inicia vías de pre-enfermedad y cómo estas vías se relacionan con estados de enfermedad específicos. También necesitamos comprender cómo los sistemas funcionales interactúan, reaccionan, y se programan uno a otro. Tales esfuerzos son particularmente relevantes para desenmarañar el aumento observado recientemente de niños con asma, diabetes en adultos, y problemas de salud mental. Ya que comenzamos a tener un mejor entendimiento de la relación entre lo biológico y el desarrollo, deberíamos cambiar a lo social y contextual, así como la familia, la cultura y otros contextos sociales afectan la salud y como los logros comunitarios pueden promover la salud y el bienestar. Debido a que los factores genéticos dan cuenta de sólo una parte de la variación de los resultados de desarrollo, el valor del genoma dependerá de nuestra habilidad de entender y hacer un mapa de los que Arnold Sameroff denominó “el tipo ambiente humano”. Conclusiones El marco LCHD ofrece un nuevo enfoque para medir la salud, diseñar sistemas de salud, e inversiones a largo plazo en el desarrollo de la salud y también sugieren nuevas direcciones para la Investigación. Tal vez las implicaciones más importantes del marco LCHD es la necesidad de tratar el desarrollo de la salud como una inversión a largo plazo. Con las inversiones en la temprana niñez, el marco LCHD muestra cómo la salud de los ancianos está conectada a la salud del joven. Promoviendo la salud desde el comienzo de la vida, antes que tratando simplemente las consecuencias del deterioro en la vejez, mejora la salud y el bienestar en edad mediana mientras que al mismo tiempo reducen el costo del tratamiento de las enfermedades degenerativas. En este

momento que comienza la revolución del genoma, el modelo LCHD provee de una guía orientada a la inversión en salud, política de salud, e investigación en salud. Referencias

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Acknowledgments: The authors wish to thank Robert Brook, Arleen Leibowitz, Bernard Guyer, Philip Lee, Leon Eisenberg, Edward Schor, Peter V. Long, Frank Oberklaid, and Richard M. Lerner for their helpful comments on earlier versions of this article and to Phinney Ahn for her invaluable research assistance.

Support for this work was provided by the federal Maternal and Child Health Bureau for the National Center for Infant and Early Childhood Health Policy, grant #5U93MC00099.

Address correspondence to: Neal Halfon, M.D., M.P.H., UCLA School of Public Health, Box 951772, Los Angeles, CA90095-1772 (e-mail: nhalfon@ucla.edu).

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