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OFICINA CENTRAL DE ADMISIÓN PROCESO DE ADMISIÓN 2016 DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN EL PRESENTE DOCUMENTO DEBERÁ SER PRESENTADO EL DIA DEL EXAMEN CÓDIGO DE POSTULANTE 55001 Yo: ESPONDA / VENTURA / BRYAN JEFFREY DECLARO BAJO JURAMENTO: Dejo expresa constancia, conocer en forma detallada todas las disposiciones y sanciones que establece el Reglamento del Proceso de Admisión 2016 (CAPÍTULO IX: De las Responsabilidades y Sanciones) aprobado por Resolución Rectoral N° 058-2016-CU-UNFV. En caso de alcanzar una vacante, asumo la responsabilidad, que de no cumplir con la entrega de la documentación original en el plazo establecido, mi vacante será ANULADA Refrendo la presente DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN que suscribo, registrando mi firma, huella digital y fecha, en presencia del Profesor Jurado de Aula. Ficha de Inscripción Tipo de Proceso ADMISIÓN 2016 Fecha Nacimiento 1998-01-20 Código de Postulante 55001 Lugar de Nacimiento JUNIN/HUANCAYO/HUANCAYO Nombres BRYAN JEFFREY Lugar Residencia LIMA/LIMA/INDEPENDENCIA Apellido Paterno ESPONDA Dirección AV. LOS FICUS 119 Apellido Materno VENTURA Teléfono 6399934 Nacionalidad PERUANO Referencia Tel. SOY FAMILIAR DEL PROPIETARIO Doc. de Identidad D.N.I. Celular 930292316 Nro. Doc. de Identidad 71590307 Referencia Cel. SOY EL PROPIETARIO Sexo MASCULINO Email [email protected] Vínculo UNFV No tengo vínculo Modalidad INGRESO ORDINARIO Pagos 475.0000 Área a la que postula ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y Procedencia COLEGIO PARTICULAR NATURALES Carrera a la que postula ODONTOLOGÍA Lugar JUNIN/HUANCAYO/HUANCAYO Nro. Carpeta 03389 Año de Egreso 2014 Lima, 2 de Marzo del 2016 Huella Día del Examen Huella Al Recoger Certificado de Ingreso Firma del Postulante (Llenarlo sólo el día del Examen)

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OFICINA CENTRAL DE ADMISIÓN

PROCESO DE ADMISIÓN 2016

DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN

EL PRESENTE DOCUMENTO DEBERÁ SER PRESENTADOEL DIA DEL EXAMEN

CÓDIGO DE POSTULANTE 55001

Yo: ESPONDA / VENTURA / BRYAN JEFFREY DECLARO BAJO JURAMENTO:

Dejo expresa constancia, conocer en forma detallada todas las disposiciones y sanciones que establece el Reglamento del Proceso deAdmisión 2016 (CAPÍTULO IX: De las Responsabilidades y Sanciones) aprobado por Resolución Rectoral N° 058-2016-CU-UNFV. Encaso de alcanzar una vacante, asumo la responsabilidad, que de no cumplir con la entrega de la documentación original en el plazoestablecido, mi vacante será ANULADA

Refrendo la presente DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN que suscribo, registrando mi firma, huella digital y fecha, en presenciadel Profesor Jurado de Aula.

Ficha de Inscripción

Tipo de Proceso ADMISIÓN 2016 Fecha Nacimiento 1998-01-20

Código de Postulante 55001 Lugar de Nacimiento JUNIN/HUANCAYO/HUANCAYO

Nombres BRYAN JEFFREY Lugar Residencia LIMA/LIMA/INDEPENDENCIA

Apellido Paterno ESPONDA Dirección AV. LOS FICUS 119

Apellido Materno VENTURA Teléfono 6399934

Nacionalidad PERUANO Referencia Tel. SOY FAMILIAR DEL PROPIETARIO

Doc. de Identidad D.N.I. Celular 930292316

Nro. Doc. de Identidad 71590307 Referencia Cel. SOY EL PROPIETARIO

Sexo MASCULINO Email [email protected]

Vínculo UNFV No tengo vínculo

Modalidad INGRESO ORDINARIO Pagos 475.0000

Área a la que postula ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y Procedencia COLEGIO PARTICULAR

NATURALES

Carrera a la que postula ODONTOLOGÍA Lugar JUNIN/HUANCAYO/HUANCAYO

Nro. Carpeta 03389 Año de Egreso 2014

Lima, 2 de Marzo del 2016

Huella

Día del Examen

Huella

Al Recoger

Certificado de

Ingreso

Firma del Postulante

(Llenarlo sólo el día del Examen)