FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA

DEFINICIN Acumulo anormal de lquido en el espacio intersticial ocasionado por diferentes mecanismos relacionados con el control y el manejo de las presiones y volmenes corporales. Puede ser generalizado o localizado, sin importar como ocurra, siempre refleja un proceso patolgico subyacente, que debemos llegar a diagnosticar.

GENERALIDADES En el organismo todo tiende al equilibrio, entonces existe un equilibrio entre las fuerzas que regulan que el lquido est dentro de la caera, estas fuerzas son la hidrosttica, la onctica a nivel de los capilares y del intersticio.

El edema es signo de desequilibrio de las fuerzas hidrostticas y oncticas a nivel capilar e intersticial.

Manifestacin principal es la hinchazn visible con signo de fvea presente.

Localizacin puede variar dependiendo de la posicin por efecto de la gravedad y por compresin, por lo general se localiza en miembros inferiores. EJEMPLOS1. Localizados

Ascitis: Exceso en cavidad peritoneal. Detectable a los 500cc. Composicin va a varias pero por lo general tiende a ser ms exudado que trasudado, por lo cual tiende a tener una elevada cantidad de electrolitos y protenas. Hidrotrax: Incremento a nivel de cavidad pleural, es un edema menos visible. Este puede ser exudado o trasudado dependiendo de la etiologa. 2. Generalizado

Anasarca: Aumento generalizado y severo del espacio intersticial. Pacientes que se les nota los ojos hinchados, la cara abotagada, edema a nivel de los miembros, ascitis, etc.

PATOGENIA 1/3 Agua corporal total pertenece al LEC. De este: 25% Volumen plasmtico 75% Espacio interstitial Fuerzas de Starling regulan la distribucin de lquidos en los componentes del compartimento extracelular. Estas estn relacionadas con las presiones hidrostticas (que la da el lquido como tal) y oncticas (que la da las protenas).

COMPONENTESTericamente tenemos cuatro presiones que nos van a regular que le lquido est en una u otro espacio, ya sea el espacio intersticial o el lumen capilar: 1. Presin hidrosttica del liquido intersticial (tensin tisular)

2. Presin hidrosttica del interior del sistema vascular (regido por las presiones a nivel cardaco y la cantidad de volumen que se tenga). 3. Presin coloide onctica del lquido intersticial (protenas sueltas en el intersticio).4. Presin coloide onctica del plasmaFISIOLOGASi nos vamos a la realidad y a los mecanismos por los cuales ocurre el edema, la fisiopatologa del edema, solo contempla tres de ellos:

Presin onctica es de 21mmHg y siempre es constante tanto para arteriola como vnula, lo que hay es un juego de presiones, sabemos que venas es capacitancia y arterias es ms presin. Si esta se disminuye va a haber un escape de lquido hacia el intersticio.

Las que si varan son los volmenes, las presiones hidrostticas tanto de arterias como de venas:

Presin hidrosttica de vnula es de 15mmHg, muy baja. Presin hidrosttica de arteriola es de 35mmHgMECANISMOS Incremento en la presin hidrosttica sin cambio en la presin onctica: las protenas se mantienen igual, pero hay mayor volumen al que puede ser retenido por las protenas, por lo cual sobrepasa el capilar y se extravasa al intersticio.

Reduccin de la presin onctica, sin cambios en la presin hidrosttica: aqu hay una reduccin de la capacidad de ese vaso para retener la cantidad de liquido, por lo cual se escapa lquido en el intersticio.

Alteraciones de la permeabilidad capilar que permita la fuga de lquido. Son estos tres mecanismos los que me explican la produccin del edema en cualquier condicin del organismo.

CAUSAS DE EDEMA POR PRESION HIDROSTTICA

Retencin de sodio y agua va aldosteronaAumento de presin capilar

Descenso del flujo sanguneo renal (Insuficiencia renal). Al ser detectado como que no se estuviera produciendo suficiente orina, no estuviera llegando suficiente lquido a este rin, el rin activa todos los mecanismos para retencin de lquido y entonces el paciente finalmente aumenta la cantidad de lquido a nivel intersticial. Aumento de produccin de aldosterona en trastornos endocrinolgicos (Sndrome de Cushing). Medicamentos corticoesteroides (simula el Sndrome de Cushing a nivel medicamentoso) Incapacidad de metabolizar aldosterona (Cirrosis). Recordemos que parte de la funcin heptica es metabolizar medicamentos para ser desechados.

Elevacin de presin venosa (vrices, tromboflebitis, etc.) Aqu se va a afectar la capacidad de los vasos, se va a sobrepasar y se va a formar un edema en miembros inferiores.

Volumen total aumentado con rendimiento cardaco disminuido (congestin cardaca, y sobrecarga de lquido) En la ICC se va a ver ingurgitacin yugular, edema podlico, etc, por sobrecarga de lquido. La bomba falla, no hay movilizacin de volumen, ese volumen se retiene, se genera una presin hidrosttica elevada y hay un escape de lquidos hacia el intersticio.

CAUSAS DE EDEMA POR PRESIN ONCTICA

Aumento de la presin onctica intersticialDescenso de la presin onctica capilar

Si en el intersticio tuviera un aumento de esa presin onctica, me a jalar lquido del plasma hacia el intersticio. Este es el mecanismo de edema que por lo general se produce en: Respuestas inflamatorias sistmicas (infecciones) Reacciones alrgicas Traumatismos o quemaduras (por un proceso inflamatorio)

Prdida de protenas (quemaduras, renales).

Malnutricin: por no absorcin de las protenas

Produccin ineficiente: en casos avanzados de insuficiencia heptica o cirrosis la no produccin por ejemplo de albmina nos lleva a edema.

FACTORES INVOLUCRADOS

Lesiones a nivel del endotelio capilar por traumas diversos que propicien defectos de la permeabilidad capilar. Ej: Hipersensibilidad, patologas autoinmunes, etc.

Propiedades de acciones hormonales, preguntarme si la funcin renal es adecuada, tendr algn problema para manejo de electrolitos o no, la respuesta de retencin de lquido sern secundarias a algn problema cardaco, etc. Ej: Sistema de renina-angiotensina-aldosterona Modulacin renal permite un adecuado manejo de electrolitos y lquidos.

Control cardaco del volumen a travs de procesos compensatorios a la reduccin de volumen arterial eficaz. Ej: Hemorragia, deshidratacin, disminucin del gasto cardaco, etc. Esto me puede llevar a procesos compensatorios para retencin de lquido y que esto luego me llegue a ocasionar la parte del edema, por una fracaso cardaco o por una sobrecompensacin.

Todos los elementos se encuentran interrelacionados y sus efectos se activan y funcionan por distintas vas a diferentes niveles. Siempre al ver a alguien con edema pensar en la funcin cardaca, la funcin renal y funcin heptica, sobretodo en cualquier paciente con anasarca. CAUSAS CLNICAS DE EDEMA

Enfermedades hepticas Patologas cardiovasculares Problemas renales Otras: hay algunas causas, que no necesariamente son menos frecuentes pero que escapan de cualquier de estos tres sistemas bsicos principales. ENFERMEDADES HEPTICAS Es un mecanismo mixto debido a que ocurre por combinacin de:

Aumento de presin hidrosttica: habr una congestin retrgrada, por lo cual el paciente empieza a presentar ascitis. Esta ascitis puede ser tan importante como para llevar al paciente a una anasarca.

Disminucin de presin onctica: por la no produccin de protenas a nivel heptico porque est daado. Bloqueo de flujo venoso, expansin volumen esplcnico, hipoalbuminemia.

Se manifiesta por ascitis, ictericia, alteracin de las PFH, hepatomegalia, etc.

Ejemplos: Cirrosis alcohlica, Hepatitis crnicas, origen congestivo, etc. Existe algo llamado la congestin pasiva crnica en el cual hay un hgado congestivo de forma crnica secundario no a una patologa propia heptica sino a una ICC.PATOLOGA CARDIOVASCULAR El mecanismo principal es el aumento de presin hidrosttica capilar. NO hay cambios en la presin onctica. El paciente aparte de tener un edema generalizado presenta manifestaciones de enfermedad cardiovascular: cardiomegalia, disnea, sensacin de latidos, arritmias, precordalgia, datos congestin (ingurgitacin yugular, crpitos a nivel de las bases pulmonares), antecedente de HTA, infartos previos o cardiopata isqumica, etc.

Trastornos a nivel de la funcin sistlica y diastlica con flujo antergrado o retrogrado.

El grado de edema se va a equilibrar si es una patologa leve probablemente tenga los mecanismos de compensacin adecuados, pero si ya el dao es severo se sobrepasa y se pierde esta capacidad de compensacin, entonces es cuando caemos en estas insuficiencias cardacas que tienen el edema de forma crnica a pesar de estar con diurticos. PROBLEMAS RENALES Afeccin primaria es la disminucin de presin onctica plasmtica por prdida urinaria de protenas.

Manifestaciones: Son pacientes con edema generalizado. Recordemos que rin tambin regula la funcin arterial, entonces son pacientes con una HTA de difcil manejo, pacientes que tengan antecedentes de enfermedades que produzcan nefropatas mdicas como la DM, HTA. Son pacientes que van a tener proteinuria, hematuria, dislipidemias, diabetes, etc.

Ejemplos de patologas que me daan rin: Glomerulonefritis, sndrome nefrtico, polquistosis renal, etc.

Los estmulos que me producen dao renal por lo general se autoperpetuan y el dao renal se contina. Dependiendo del dao del rin, se puede recuperar, muchas IRA (insuficiencias renales agudas) una vez que se establecen son reversibles. Sin embargo dependiendo de la severidad del dao y de si la causa que provoc el dao se perpeta, son pacientes que terminan con una IRC (insuficiencia renal crnica). Esto ms que todo las patologas mdicas que no tienen una cura y no tienen adecuado manejo como la DM y la HTA son las ms probables de daar rin. Pero tambin en deshidrataciones muy severas en hemorragias severas en donde el rin ha sufrido una gran hipoxia e isquemia dependiendo del dao renal pudieran llegar a producir IRC o daos renales irreversibles. **Aqu empez la discusin tica, que obviamente me salte. **

CAUSAS VARIAS Idioptico: Frecuente en mujeres, puede estar asociado a las hormonas. Las mujeres pueden tener retenciones de lquidos premenstruales y que dependiendo del tiempo del ciclo se est ms hinchada o menos hinchada. Nutricional: Grados severos, existen dos tipo el marasmos (desnutridos flacos) y el kwashiorkor (desnutridos gorditos, hay prdida de protenas y se da edema). Hipotiroidismo: Piel gruesa e infiltrada, con piel de aspecto de naranja, casi no hay fvea, es un edema duro no es un edema blando. Hiperfuncin suprarrenal: Factores hormonales Medicamentos: Vasodilatadores (anlodipina, en especial de miembros inferiores) y estrgenos. DIAGNSTICO Distribucin:

Localizado hay que buscar datos de:

Inflamacin: si hay rubor, calor Hipersensibilidad Obstruccin linftica

Si es generalizado buscar si es por nefropatas, cardiopatas, o hepatopatas. Antecedentes y evolucin:

En el edema localizado, hay muchas enfermedades que ya me van a dejar un edema residual, como:

Una TVP (trombosis venosa profunda). Este miembro siempre va a quedar leve y discretamente ms hinchado que otro, esto no debe superar los 2cm. Si esto es ms de 2 cm hay que descartar algn problema de caera.

Fractura de cadera: el miembro fracturado no va a quedar igual que el miembro no fracturado, va a haber un poco de edema residual.

AVC: siempre va a tener el hemicuerpo no movilizado con un edema residual, por la falta de movimiento hay acumulacin de lquido en el espacio intersticial.

Valorar efecto postural y ciclo circadiano: habla de insuficiencia venosa, de compresin de un miembro durante el reposo, etc. que me puede orientar en la parte del mecanismo del edema. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Historia clnica

Aparicin: si fue gradual, si fue agudo

Duracin: cuanto tiempo tiene de presentar el problema del edema

Asociacin a otros sntomas: angina, disnea, ictericia, hepatomegalia, etc. Apetito y hbitos de desecho, etc. Examen fsico

Aspecto de piel, sensibilidad, grosor, color, temperatura, ubicacin, signos vitales, si el paciente est taquicrdico, si est congestivo, si tiene esplenomegalia etc.

Datos laboratorio

Siempre que se examina el paciente por un problema de lquidos no se puede olvidar los exmenes de labortario.

PFR, PFH, electrolitos, protenas totales y albmina, Rx trax, EKG, etc.VALORACIN EDEMA REGIONAL (localizado) Extremidad superior: Evaluar presin venosa yugular Elevada: Sndrome de vena cava superior secundario a tumores que me la comprimen.

Normal: Descartar obstruccin venosa o linftica Extremidad inferior: Realizar estudio doppler o venografa

Positivos: Trombosis venosa profunda Negativos: Considerar obstruccin linftica y compresin extrnseca

VALORACIN EDEMA GENERALIZADO Evaluar presin venosa yugular Aumentada: Iniciar estudios para enfermedad cardiovascular, pulmonar o pericrdica en base a tamao y funcin cardiaca (Rx trax y ecocardiograma).

Normal: Realizar perfil de protenas, EGO, y PFH para descartar causas miscelneas de las renales y hepticas, es decir buscar hepatopatas o nefropatas. MANEJO El edema es un signo, es decir el estudio debe orientar a la causa de fondo

Intervenciones dirigidas a enfermedad subyacente Si es un edema generalizado se debe tener un abordaje nutricional y tratamiento cuidadoso de fluidos y electrolitos.

Medicamentos para dolor en caso necesario, debido a que es un sndrome compartimental y los compartimentos tienen cierta capacidad y una vez superada puede producir dolor. Tambin pueden ser secundarios a mordeduras de serpientes, estos pacientes hacen sndromes compartimentales. Medidas no farmacolgicas: el edema de miembros inferiores crnico secundario a insuficiencia venosa, se recomienda el uso de medias elsticas, o colocar los pies en alto porque ayuda a mejorar. Edemas secundario a tumores, la parte de masaje brinda alivio y favorece un drenaje mecnico que vlvulas venosas no lo dan. CONCLUSIONES Edema es un problema frecuente que refleja un signo patolgico.

Debe investigarse para determinar diagnostico etiolgico.

Causa comunes a nivel cardiovascular, heptico y renal. Abordaje integral involucra terapias farmacolgicas, fsicas, nutricionales, etc.