6ª edición 2008

Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Patronato de la Fundación SignoPresidenta: Elena Miravalles González. Secretario General: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: DiegoFalcón Vizcaíno, Ignacio Ayerdi Salazar, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fustero, Carlos FernándezRodríguez, Alfredo García Iglesias, Eduardo García Prieto, Carmen Hernando de Larramendi Mar-tínez, Jesús Hernández Díaz, Félix Mata Fuentes, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz Vicente-Arche, Luis Rodríguez Padial, Ana Rubio de Pablo, Yolanda Rueda Falcón, Pere Soley i Bach.

©Fundación Signo 2009

Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 www.fundacionsigno.come-mail: [email protected]

Depósito legal: M-53031-2003

Realización: Exlibris Ediciones, S.L.Imprime: Desk Impresores, S.L.

Si desea adquirir algún ejemplar, solicítelo a: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.com • e-mail: [email protected] y se lo enviaremos contra reembolso de 8 € más gastos de envío.

6ª Edición 2008

La sexta edición de los Premios Profesor Barea supone para la Fundación Signoun motivo de orgullo y satisfacción. En esta publicación se recogen los trabajosque han quedado finalistas.

Desde aquí vaya nuestro más sincero agradecimiento a todas las personas quehan participado en esta convocatoria. Con su interés y su esfuerzo nos ayudanen uno de nuestros objetivos fundacionales, que es el de potenciar los trabajosque impulsen la mejora continua de la gestión sanitaria.

Queremos felicitar a los finalistas y premiados, deseando que esta publicaciónsirva de referente.

Muchísimas gracias a todos los miembros del jurado que ponen a nuestra dispo-sición todos sus conocimientos, para que de una manera justa y consensuadase adjudiquen los premios. Mención especial y agradecimiento a la dedicacióny excelente trabajo de la Secretaría Técnica.

Gracias a la Universidad Carlos III que a través de su convenio de colaboracióncon la Fundación Signo nos presta una gran ayuda, facilitando todos los mediosnecesarios para que el acto de entrega de los Premios Profesor Barea sea añotras año un éxito.

Gracias a todas las personas que a través de las entidades colaboradoras hacenposible la realización de estos premios.

Para finalizar muchísimas gracias al Profesor Barea, maestro protagonista, geniode la gestión y sobre todo amigo, que con su apoyo y entusiasmo hace realidadla continuidad de este evento.

Gracias a todos.

El Patronato de la Fundación Signo

5

Premio Profesor Barea. 6.ª Edición 2008

Prólogo

Celebro la 6.ª edición de los premios que la Fundación Signo viene impulsandoaño tras año porque, como señala con acierto Elena Miravalles “todavía faltamucho terreno por recorrer en el campo de la gestión sanitaria, pero pequeñosgranitos de arena pueden hacer mucho”. Y, en efecto, los trabajos premiados quese recogen en este libro, son granitos de arena que van sumando en un procesode mejora continua.

La sanidad es un proceso vivo. Como lo son las sociedades. Y, por lo tanto, es unproceso en evolución permanente. La clave es orientar bien los procesos, evolucio-nar consiguiendo más altas cotas de satisfacción y de bienestar personal y social.

En España no lo hemos hecho mal. Un sistema sanitario de cobertura universal,financiación pública y gestión mayoritariamente pública, que ofrece un conjuntomuy completo de prestaciones sanitarias y consigue unos resultados en salud muyimportantes.

No es fácil. La cobertura universal garantiza atención a todos, sin distinción derenta o clase social. En el mundo son 150 millones de personas cada año las quese arruinan y caen en la pobreza por tener que costearse personalmente la aten-ción sanitaria. Los resultados en salud son muy buenos: esperanza de vida al nacerde 81 años, de las más altas del mundo (la 5.ª mejor); mortalidad infantil de 3,4años, de las más bajas del mundo. Países con más renta per cápita que nosotrostienen peores resultados y los países de rentas bajas tienen la mitad de esperan-za de vida al nacer que nosotros.

Hablar de renta per cápita nos lleva a una cuestión determinante. La salud tieneque ver con el desarrollo económico, la nutrición suficiente, la erradicación de lapobreza. Todavía hoy mueren cada día 25.000 niños de hambre. Es verdad quehace 30 años eran 45.000, pero sigue siendo lacerante para las conciencias huma-nas que, teniendo la capacidad tecnológica suficiente, no hayamos erradicadotodavía la principal causa de muerte prematura, el hambre. Para ello tenemos quetrabajar en un desarrollo económico mundial más justo y sostenible. Quizá la cri-sis financiera actual, que tanto daño va a producir, pueda ser una oportunidadpara cambiar los modelos económicos internacionales.

7


Presentación

Presentación

8

En todo caso, sea cual sea el nivel de renta de un país determinado, este debeoptar respecto a qué modelo social diseña. ¿Cuál es el modelo de producción yde reparto de beneficios? ¿Cuál es el modelo fiscal? ¿Cuál es el esfuerzo parafinanciar las políticas públicas y, entre ellas, la sanidad?

En España dedicamos el 6% del PIB a gasto sanitario público (1.300 €/persona alaño). Todavía podemos hacer un esfuerzo adicional acorde con nuestro nivel de ren-ta (un punto más). En cuanto al porcentaje de gasto sanitario público sobre el totalde gasto sanitario, con el 71% estamos en la media de los países desarrollados.

Con los recursos disponibles (en función de la renta y de las prioridades en el gas-to público) toca entonces definir y hacer funcionar el modelo sanitario. En Espa-ña hemos definido un Sistema Nacional de Salud muy descentralizado (acordecon el modelo de Estado definido en la Constitución). Un sistema sanitario conuna provisión mayoritariamente pública (a diferencia de otros países desarrolla-dos). Un sistema con una atención primaria muy desarrollada y una atención espe-cializada de buena calidad, que ofrece un abanico de procedimientos de preven-ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación completos y equiparables a los queofrecen los países más desarrollados del planeta.

El sistema sanitario español garantiza, en primer lugar, cuidados de salud a laspersonas. Pero también aporta valores muy importantes. La cohesión social y latranquilidad económica (saber que todos somos iguales ante la enfermedad y lanecesidad de atención); la mejora de la productividad (al disminuir la carga deenfermedad); la inversión en un sector innovador e investigador; el empleo cuali-ficado y estable.

Pero, si el sistema sanitario español tiene valores innegables, también tiene proble-mas y necesita una permanente evolución positiva. La provisión mayoritariamentepública implica más rigideces y menos incentivos, y es preciso rediseñar permanen-temente las organizaciones para ganar eficiencia. Una cuestión que hay que teneren cuenta es la propia evolución social, demográfica y epidemiológica: la atencióna la cronicidad y la continuidad de cuidados en una población, con personas muymayores, son elementos que habrá que priorizar. Y también la mayor conexiónentre el sector sanitario y el de servicios sociales: la universalización de los serviciospara las personas con dependencia es una oportunidad para coordinar mejoractuaciones socio-sanitarias. La atención sanitaria deberá reformularse para res-ponder a este nuevo contexto y deberá proponer un nuevo paradigma asistencial.

En definitiva, los premios Profesor Barea son un estímulo para seguir fomentando lainnovación positiva, la búsqueda de respuestas para mejorar los sistemas organiza-tivos y de gestión. Son aire fresco para respirar con más fuerza y ascender más alto.Enhorabuena a los participantes y a los premiados. Y mil gracias a la Fundación Sig-no que sigue siendo una palanca de progreso en la gestión sanitaria española.

Fernando Lamata Cotanda


9


Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Alfredo García IglesiasD. Fernando Lamata CotandaDña. Elena Miravalles GonzálezD. Javier Moreno Barber D. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay Beccaría

D. Juan Manuel Reol TejadaD. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobateraD. Juan Velarde Fuertes

Asesoras técnicas

Dña. Carmen Pérez MateosDña. Isabel Prieto Yerro

Jurado Premios Profesor Barea

11


Índice

Prólogo 5

Presentación 7

Jurado Premios Profesor Barea 9

Modalidad 1Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global 15

La dirección estratégica como palanca de cambio 17Del Castillo Rey M, Planas Tapias MJ, de la Gala Otero C

Estrategia de implantación de la gestión por procesosen la Gerencia de Área de Puertollano 37

Cañizares Ruiz A, Santos Gómez Á, Sanz Cortés J

Modalidad 2Proyectos Multientidad 61

Monitorización y protocolización de los servicios no sanitariosen los 7 hospitales en régimen de concesión administrativade la Comunidad de Madrid 63

Gil de Azcoiti B, Aguirre Durán I, Deán Guelbenzu M, Gómez Calderón MC,González Mejías A, Redondo Rodríguez F, Roch Hamelin C, Arrojo Martínez E,Bedmar Ruiz A, Escribano G, García Gil R, García González B, García-Moreno G,Guijarro Hueso J, Liaño Cuesta E, López de Guereñu Polan G, Martín de Diego MA,Mozos Rodríguez F, Navajas Twose R, Peña Sánchez-Migallón P, Rovirosa Juncosa J,Sáez de los Terreros S, Sánchez-Capuchino Guisasola E, Sorribes Gil C, Barazal JM,Jiménez Cortés MD, Moreno Martín J, Navarro Martínez E

Modelo de indicadores de hospitalización del Sistema Nacionalde Salud y explotación de los mismos a través de una herramientade consulta en Web 75Gogorcena MA, López O, Cózar R, López P, Alfaro M, Gutiérrez JM, Cofiño, A, San Martín D

12

Modalidad 3Gestión de un Área de conocimiento 85

Impacto de una guía de consenso electrónica en la terapiaantifúngica de pacientes ingresados 87

Romá Sánchez E, Poveda Andrés JL, Aguado Codina C, Hoyos García M

Mejoras económicas derivadas de la gestión ambiental en el Hospital Virgen de las Nieves 103

Blanco García MG, González Callejas MJ, Calero Gómez ML, Cañavate González C, OrtegaMonfulleda A

Proceso obesidad mórbida: Elaboración, implantación, resultados a medio plazo y autoevaluación de la gestión integral de un programa de cirugía bariátrica en un distrito de la región de Murcia mediante el modelo EFQM 117

Campillo-Soto Á, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R, Torralba-Martínez JA, Bento-Gerard M,Flores-Pastor B, Soria-Aledo V, Salvador Fernández T, Aguayo-Albasini JL

Modalidad 4Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías 131

GUÍA-T: Una nueva herramienta de gestión clínica paralos profesionales de atención primaria 133

Zuzuárregui Gironés M, Paz Sánchez Aznar P, Ruiz Martín S, Ramírez Jiménez A,Barrera Linares E, García López F, Fabero Jiménez A, De la Puerta Calatayud M,Torres Capitán I, González González AI, Bermejo Caja C, Criado Vega E,González-Posada Delgado JA, Ortiz Blanco I, Díaz Sánchez S

EPIMED: Optimización del uso del medicamento 149Monterde Junyent J, Tomás Guillén E, del Llano Señarís J, Ibern Regàs P, Alerany Pardo C,Arias Fernández L, Aznar Saliente T, Bermejo Viñedo T, Blanco Serrano B, Bonafont Pujol X,Butiñá Agustí MT, Corominas García N, García Díaz B, Queralt Gorgas Torner M,Jódar Masanés R, Mangues Bafalluy MA, Mesa Luque JA, Navarro Ruiz A,de la Rubia Nieto MA, Schoenenberger Arnaiz JA, Torrecilla Junyent T,Valenzuela Gámez JC

Simulación de eventos discretos para la gestión de listasde espera quirúrgicas y no quirúrgicas 157

Bermúdez C, Aguilar RM, Castilla I

In Memoriam del Excmo. Sr. D. Juan Manuel Reol Tejada 173

Premios Profesor Barea 175

Bases de la convocatoria 177


Foreward 5

Presentation 7

Profesor Barea´s Awards Jury 9

Type 1Health Centre as a Public Sector Service Company: General Management 15

Strategic management as a lever for change 17Del Castillo Rey M, Planas Tapias MJ, de la Gala Otero C

Strategy for the implementation of process management in the Gerencia de Área de Puertollano 37

Cañizares Ruiz A, Santos Gómez Á, Sanz Cortés J

Type 2Multientity Projects 61

Monitoring and creation of protocols of non medical services in the 7 hospitals in regime of administrative concession in Madrid Region (Comunidad de Madrid) 63

Gil de Azcoiti B, Aguirre Durán I, Deán Guelbenzu M, Gómez Calderón MC,González Mejías A, Redondo Rodríguez F, Roch Hamelin C, Arrojo Martínez E,Bedmar Ruiz A, Escribano G, García Gil R, García González B, García-Moreno G,Guijarro Hueso J, Liaño Cuesta E, López de Guereñu Polan G, Martín de Diego MA,Mozos Rodríguez F, Navajas Twose R, Peña Sánchez-Migallón P, Rovirosa Juncosa J,Sáez de los Terreros S, Sánchez-Capuchino Guisasola E, Sorribes Gil C, Barazal JM,Jiménez Cortés MD, Moreno Martín J, Navarro Martínez E

13


Contents

14

Hospitalization indicator model of the National Health System and its exploitation through a query web tool 75Gogorcena MA, López O, Cózar R, López P, Alfaro M, Gutiérrez JM, Cofiño, A, San Martín D

Type 3Management of an Area Knowledge 85

Impact of an electronic consensus guide in antifungal therapy of hospitalized patients 87


Economic improvements derived from the environmentalmanagement in the Hospital Virgen de las Nieves 103


Morbid Obesity: Development, implementation, medium-term outcomes and self-management of a comprehensive programme of bariatric surgery in a district of Murcia Region through the EFQM model 117

Campillo-Soto Á, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R, Torralba-Martínez JA, Bento-Gerard M,Flores-Pastor B, Soria-Aledo V, Salvador Fernández T, Aguayo-Albasini JL

Type 4Research, Development and New Technologies 131

GUIA-T: A new clinical management tool for Primary Care professionals 133Zuzuárregui Gironés M, Paz Sánchez Aznar P, Ruiz Martín S, Ramírez Jiménez A, Barrera Linares E, García López F, Fabero Jiménez A, De la Puerta Calatayud M, Torres Capitán I, González González AI, Bermejo Caja C, Criado Vega E,González-Posada Delgado JA, Ortiz Blanco I, Díaz Sánchez S

EPIMED: Optimising drug use 149Monterde Junyent J, Tomás Guillén E, del Llano Señarís J, Ibern Regàs P, Alerany Pardo C,Arias Fernández L, Aznar Saliente T, Bermejo Viñedo T, Blanco Serrano B, Bonafont Pujol X,Butiñá Agustí MT, Corominas García N, García Díaz B, Queralt Gorgas Torner M,Jódar Masanés R, Mangues Bafalluy MA, Mesa Luque JA, Navarro Ruiz A,de la Rubia Nieto MA, Schoenenberger Arnaiz JA, Torrecilla Junyent T,Valenzuela Gámez JC

Simulation of discrete events for chirurgical and non chirurgical waiting lists 157

Bermúdez C, Aguilar RM, Castilla I

In Memoriam of his excellency, Mr. Juan Manuel Reol Tejada 173

Profesor Barea Awards 2008 175

Conditions of Entry 177


15


Modalidad 1

Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global

Premio

La dirección estratégica como palanca decambio

Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Accésit

Estrategia de implantación de la gestiónpor procesos en la Gerencia de Área dePuertollano

Gerencia de Área de Puertollano

Resumen

En este trabajo se muestra la experiencia concreta de un hospital que desarrollóun plan estratégico que es la guía central de todas las actuaciones de la organiza-ción, una herramienta de gestión útil que sigue viva después de tres años de suelaboración.

En el año 2004, el Hospital Sant Joan de Déu (HSJD) inició un proceso de reflexiónestratégica, PAIDHOS 2008, que ha permitido alinear al conjunto de la organiza-ción en torno a un proyecto común y que ha supuesto una auténtica reinvencióndel hospital, preservando los valores centrales, “ciencia y hospitalidad”, que lo handefinido desde su fundación.

Resultados:

– Visión definida, conocida y compartida por los profesionales.– Modelo organizativo más flexible basado en unidades multidisciplinares de

gestión, equiparación de retribución salarial con el sector, incremento de laplantilla y disminución del absentismo.

– Paso de una situación de déficit a una situación de equilibrio.– Planificación de espacios futuros adecuados a las necesidades del hospital,

mejora de sistemas de información (SSII) y desarrollo de un sistema activo decomunicación con otros centros.

– Aparición de nuevas unidades y programas que cubren necesidades emergen-tes y desarrollo de programas solidarios.

– Consolidación de la actividad básica y aumento de la especialización del hos-pital, alianzas con 13 hospitales para formación de profesionales y asistencia.

– Aumento de la eficiencia del hospital y mejora de la calidad de vida del pacien-te a través del fomento de alternativas a la hospitalización y de la incorpora-ción de avances.

– Rediseño y mejora de procesos del hospital y plan de calidad global en marcha.– Gestión de actividades de investigación, docencia, innovación y promoción de

salud de forma estructurada.

17


La dirección estratégica como palanca de cambio

Del Castillo Rey M, Planas Tapias MJ, de la Gala Otero CHospital Sant Joan de Déue-mail: [email protected]


18


– Garantía de cumplimiento de los valores de hospitalidad en la cultura interna,disminución del impacto de la hospitalización en los niños.

Palabras clave: Planificación hospitalaria, Planificación estratégica, Gerencia,Innovación organizacional.

Strategic management as a lever for change

Abstract

This paper shows the specific experience in a hospital which developed a strate-gic plan to be the central guide of every action in the organization, a usefulmanagement tool that is still alive after three years since it was developed.

HSJD initiated in 2004 a strategic thinking process called PAIDHOS 2008, whichhas allowed the alignment of the entire organization around a common project.Over 300 professionals in the organization were involved in this process.

Key findings were:

– A clear Vision has been defined, which is known and shared by all the profes-sionals.

– A more flexible organizational model based on multi-disciplinary managementunits, match wage remuneration with that of the health sector, increase of thestaff and decrease of the absenteeism.

– Move from a situation of deficit to a situation of balance.– Planning of future spaces adapted to the needs of the hospital, improvement

of the information systems and development of an active system of communi-cation with other centres.

– Set up of new units and programs that cover emerging needs and develop-ment of solidarity programs.

– Consolidation and improvement of the basic activity and increase of the spe-cialization inside the hospital. Alliances with 13 hospitals throughout the worldfor professionals’ training and healthcare.

– Efficiency increase in the hospital and improvement of the quality of life by pro-moting alternatives to hospitalization and the incorporation of technologicaland medical advances.

– Hospital processes review and improvement as well as a plan of global qualityin place.

– Management of research, teaching, innovation and promotion of health in astructured way.

– Ensure compliance with the values of hospitality in the internal culture, decre-ase the impact of hospitalization on children.

Key words: Hospital planning/Healthcare planning, Strategic planning, Manage-ment, Organizational Innovation.


19

Introducción

A pesar de que tiene su origen en losaños 60, la dirección estratégica no esalgo “viejo” y pasado de moda sino quemantiene toda su vigencia, únicamentehay que saber aplicarla y adaptarla anuevos contextos. En este documentose muestra cómo la dirección estratégi-ca sigue siendo una herramienta válidahoy en día.

Los hospitales son organizaciones some-tidas a un entorno rápidamente cam-biante, que han visto como en poco másde dos décadas se producían modifica-ciones sustanciales en la naturaleza de laactividad que se hace (cambios en lamorbilidad, nuevas tecnologías diag-nósticas y terapéuticas), en cómo se hace(cirugía mayor ambulatoria, hospital dedía, etc.) e incluso en a quién se le hace(cambios demográficos y de expectati-vas de los pacientes).

El Hospital Sant Joan de Déu de Bar-celona (HSJD) forma parte de un gru-po, la Orden Hospitalaria de San Juande Dios, que cuenta con 300 centros deatención presentes en 50 países de loscinco continentes. Creado en 1867,tuvo durante 100 años carácter de cen-tro de beneficencia. En la actualidadestá concertado con el sistema sanita-rio público para quien realiza más del95% de su actividad. En 1992 estable-ce una alianza con el Hospital Clínic yla Universidad de Barcelona por el quese integran un conjunto de servicios yrecursos de ambos centros. Desde en-tonces es centro universitario y sede dela docencia en pediatría y obstetriciade la Universidad de Barcelona (Figu-ra 1).

En el Hospital Sant Joan de Déu seatienden más de 300.000 niños al año.El presupuesto de funcionamiento delaño 2007 fue de 117 millones de euros


Evolución del centro

Construccióndel nuevo hospital Plan estratégico

Contrato S. Social

Hospital beneficencia

1867 1973 1983 1992 2005 2005-2008

Hospital concertado Hospital universitario

Integración XHUP Cooperación H. Clínico

Figura 1. Evolución del Hospital Sant Joan de Déu


20

y el número de trabajadores 1.319 pro-fesionales (Figura 2).

El posicionamiento del centro frentea los principales hospitales con activi-dad pediátrica españoles, europeos yamericanos muestra que es uno de loscentros importantes en cuanto a volu-men de actividad realizada (Figura 3).

En el año 2004, el HSJD inició un proce-so de reflexión estratégica, PAIDHOS2008, que ha permitido alinear al con-junto de la organización en torno a unproyecto común y que ha supuesto unaauténtica reinvención del hospital, pre-servando los valores centrales, “cienciay hospitalidad”, que lo han definido des-de su fundación. PAIDHOS se ha realiza-do con la participación de más de 300profesionales del hospital que han cola-borado en las diferentes fases del pro-yecto: definición de la visión, análisis desituación y definición de estrategias.

Durante los tres últimos años, las líneasde actuación definidas en PAIDHOS sehan convertido en el elemento centralde la marcha del hospital. Cada una desus 50 iniciativas está liderada por algúnprofesional y se ha desarrollado unaintensa política de comunicación inter-na respecto del proyecto, con rendiciónde cuentas periódica. Todo ello ha con-vertido a PAIDHOS en la clave de trans-formación del Hospital Sant Joan deDéu (Figura 4).

Razones que justifican la realizacióndel plan estratégico

En el año 2004 el HSJD contaba con unmodelo de financiación pensado paraun hospital con un gran peso de lapediatría general, pero no adecuadopara un centro de especialidades.Como consecuencia de ello, la situacióneconómica presentaba un déficit de 1,2


2. Recursos

Plantilla

Camas

Consultorios

Quirófanos

1.319

343

105

13

3. Datos económicos

FacturaciónM €

Inversiones M €

117.475

4.950

1. Actividad asistencial

Altas

Estancias

Consultas externas

Urgencias

Intervenciones quirúrgicas

25.106

94.858

216.754

130.936

13.706

Partos 4.102

2007

Figura 2. Algunas cifras clave del hospital (2007)


21


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450

N.º camas

Distribución de los centros por volumen de altas y capacidad Actividad pediátrica

N.º

Qui

rófa

nos

Hospital La Fe

Children’sHospital BostonHSJD

Hospital Ni ño Jesús

Hospital de Vall

d ’Hebron

Hospital Sant Pau

Hospital Meyer

FlorenciaHospital La

Paz

19.045 altas

17.000 altas

8.200 altas

10.447 altas

7.218 altas

7.792 altas

Hospital Gregorio Marañón

Great OrmondStreet Hospital,

London

13.166 altas

Necker Enfants-Malades, Paris

23.768 altas

2.532 altas

9.031 altas

10.847 altas

Figura 3. Distribución de los centros por volumen de altas y capacidad

• Corrección metodológica y técnica (DAFO, Claves estratégicas, Visión, valores...)1

• Compartido (Requiere la participación de los profesionales2

• Compromiso (profesionales y dirección)3

• Comparar. Benchmarking4

• Concreto (Número limitado de iniciativas)5

• Cronograma6

• Comunicación (Nombre, sencillo, folleto)7

• Confianza: “Early Win” o Plan de Choque que genere confianza y credibilidad8

• Control posterior (Rendición de cuentas)9

• Continuidad (revisión a los 3/5 años)10

• Visión definidad, conocida y compartida por los profesionales1

• Modelo organizativo basado en unidades multidisciplinares de gestión, equiparación de retribución salarial con el sector, incremento de la plantilla

2

• Paso de una situación de déficit a la consecución de resultados positivos e incremento de facturación asistencial no CatSalut

3

• Planificación de espacios futuros adecuados a las necesidades del hospital, mejora y desarrollo de SSII y desarrollo de sistema activo de comunicación con otros centros

4

• Aparición de nuevas unidades y programas que cubren necesidades emergentes y desarrollo de programas solidarios: Cuidam, Hermanamiento con hospital en Sierra Leona

5

• Consolidación y mejora de la actividad de proximidad y aumento de la especialización del hospital, alianzas con 13 hospitales en todo el mundo para formación de profesionales y asistencia

6

• Aumento de la eficiencia del hospital y mejora de la calidad de vida del paciente a través del fomento de alternativas a la hospitalización y de la incorporación de avances médicos

7

• Gestión de actividades de investigación, docencia, innovación y promoción de salud de forma estructurada (creación del área de gestión del conocimiento y del programa de innovación, puesta en marcha de Observatorio, etc.)

9

• Rediseño y mejora de procesos del hospital y plan de calidad global en marcha para la mejora del día a día

8

• Garantía de cumplimiento de ciertos valores de hospitalidad en la cultura interna, disminución del impacto de la hospitalización en los niños

10

• La falta de una visión comartida po la organización1

• Modelo organizativo y de relación profesional agotado2

• Problemas de financiación3

• Inadecuación de infraestructuras4

• Cambios poblacionales. Nuevos problemas de salud emergentes5

• Cambios regulatorios y de competencia en el entorno6

• Avances y nuevos procesos terapéuticos7

• Necesidad de estandarización de procedimientos. Seguridad del paciente8

• Hospital como empresa generadora de conociemiento e innovación9

• Pacientes más exigentes e informados. Cambio de valores sociales10

Análisis denecesidades

Factoresclave de éxito

Resultadosobtenidos

Figura 4. Elementos clave del plan estratégico: Análisis de necesidades, resultados obtenidosy factores clave del éxito


22

millones de euros, las infraestructurashabían quedado claramente insuficien-tes para la actividad realizada y los cam-bios producidos en el entorno común aotros centros, hacía pensar que el cen-tro se encontraba ante el “fin de etapa”,que hacía necesario redefinir el mode-lo y dimensión de hospital para los pró-ximos años.

Las 10 razones principales que justifi-caban la realización del plan estratégi-co fueron las siguientes:

1. Falta de visión compartida:

• El rápido crecimiento de las especia-lidades médicas había generado,entre los profesionales y la dirección,diferentes visiones del peso que teníaque tener en el hospital la actividadde referencia y de proximidad.

• Necesidad de preservar los valoresante la rápida incorporación de nue-vos profesionales y el crecimientosostenido de la plantilla.

2. Modelo organizativo y de relaciónprofesional agotado:

• Profesionales comprometidos, perocon retribuciones por debajo del sec-tor.

• Modelo organizativo muy piramidalcon mecanismos de participacióninsuficientes.

• Déficit de profesionales. Necesidadde instaurar políticas para atraer yretener profesionales.

3. Problemas de financiación:

• Déficit económico sostenido a pe-sar de una política de contención degastos.

4. Inadecuación de infraestructuras.

• Insuficiencia de espacios físicospara hacer frente al incremento deactividad de los últimos años.

• Sistemas de información con bajonivel de desarrollo.

5. Cambios poblacionales. Nuevosproblemas de salud emergentes:

• Incremento de la inmigración conun crecimiento importante de lapoblación infantil y modificación delperfil de los usuarios.

• Aparición de nuevos problemas desalud propios de las sociedades másdesarrolladas: salud mental, fracasoescolar, trastornos alimentarios.

6. Cambios regulatorios y de competencia en el entorno:

• Construcción de dos nuevos hospi-tales en la zona.

• Regulación del terciarismo con unamayor planificación de los recursosde alta tecnología.

7. Avances y nuevos procesos terapéuticos:

• Cambios en el abordaje terapéuticocon mayor peso de las alternativas ala hospitalización: cirugía ambulato-ria, incremento de la actividad enhospital de día, radiología interven-cionista, mayor peso de las unidadesde críticos.

8. Necesidad de estandarización de procedimientos. Seguridad del paciente:

• Exigencia social y de la autoridadsanitaria de una medicina basada



23

en la evidencia y políticas de cali-dad de obligado cumplimiento.

• Mayor importancia de las políticasque garanticen la seguridad del pa-ciente.

9. Hospital como empresa generadorade conocimiento e innovación:

• Investigación, innovación y docenciase convierten en los hospitales uni-versitarios en elementos estratégi-cos de diferenciación para la capta-ción de pacientes y profesionales.

10. Pacientes más exigentes e informados. Cambio de valoressociales:

• Mayor exigencia de participaciónen las decisiones, de confort y deatención personalizada.

• Nuevas necesidades derivadas delfenómeno migratorio.

Metodología

El Plan Estratégico Paidhos 2008 se lle-vó a cabo con la colaboración activa demás de 300 profesionales que partici-paron en la elaboración de los diferen-tes talleres y en el desarrollo de las dife-rentes iniciativas.

Las etapas de trabajo fueron las si-guientes:

• Diagnóstico de situación de la orga-nización y análisis del entorno. Ma-triz DAFO.

• Definición de la visión.

• Definición de las claves estratégi-cas.

• Realización del plan de choque(“Early win”).

• Desarrollo de las iniciativas.

Visión

El término Paidhos proviene del griegoy significa niño, pero también es unacrónimo que resume los conceptosrecogidos en la visión del hospital:

• Próximos y accesibles como hospi-tal pediátrico de referencia para unapoblación de aproximadamente unmillón de personas.

• Investigadores y docentes comocentro universitario de referencia.

• Hospitalarios. La hospitalidad (hacersentir al otro como en su propia casa)es el valor central de todos los hospi-tales de la Orden de San Juan deDios.

• Oberts/abiertos a la comunidad,estableciendo alianzas con otroscentros.

• Solidarios, recogiendo la tradiciónde centro de beneficencia y convir-tiendo ese impulso en programassolidarios con países y grupos des-favorecidos.

Antes de la puesta en marcha del Pro-grama Paidhos, y como uno de los 8pasos esenciales para lograr un cambioexitoso, según el Profesor John Kotter(“Leading Change”), la dirección delcentro planteó un plan de choque parael año 2004 con una serie de iniciativasidentificadas en el análisis de situación,de fácil realización, éxito garantizado yde alto interés para los profesionales.Todas ellas pudieron llevarse a cabo



24

antes de la finalización del plan y gene-raron una importante corriente de con-fianza con el proceso. El ProgramaPaidhos contempla 50 iniciativas, todasellas planteadas por los profesionalesparticipantes en la elaboración delplan, agrupadas en tres áreas de actua-ción: recursos, procesos y clientes (Fi-gura 5).

Resultados

1. Recursos

• Modelo organizativo basado en uni-dades de gestión: El hospital ha fle-xibilizado el modelo de gestión evo-lucionando desde la estructura divi-sional clásica hacia una organizaciónbasada en unidades multidisciplina-res, áreas de gestión. También sehan creado, dentro de estas áreas,

las unidades clínicas funcionalesorganizadas alrededor de un área deconocimiento o patología (unidaddel amputado, unidad de la epilep-sia,…) muy orientadas a dar satisfac-ción a las necesidades específicas delos pacientes (Figura 6). Estas unida-des se están acreditando siguiendocriterios específicos de la Joint Com-mission.

• Recursos humanos:

– Mejora de las condiciones de traba-jo, plan de soporte y participaciónde los profesionales: Uno de loslogros más importantes ha sido laequiparación de salarios con otroshospitales de características simila-res mediante el paso de un Conve-nio Laboral propio al Convenio Sec-torial de los hospitales concertados


RecursosRecursos Procesos

Cartera de

servicios

Modelo

asistencial

Conocimiento

Redefinir la

oferta

Fomentar la

organizaci ó n

solidaria

Construir el

modelo “ red de

servicios ”

Fomentar

alternativas a la

hospitalizaci ó n

Garantizar la

atenci ó n

integrada

Favorecer la

innovaci ó n a

trav é s de la

investigaci ó n

Promover la

formaci ó n como

unidad

empresarial

Difundir las

buenas pr á cticas

Procesos Clientes

Orientaci ó n

cliente

Potenciar la

vertiente de

organizaci ó n

“ amable ”

Garantizar los

valores de la

hospitalidad en

la cultura

interna

Clientes

Orientaci ó n

cliente

Potenciar la

vertiente de

organizaci ó n

“ amable ”

Garantizar los

valores de la

hospitalidad en

la cultura

interna

Clientes

Modelo deorganizacióny gestión

Hacer evolucionarel modelode organización

Atraer, fidelizary formar a losprofesionales

Diversificar ymejorarla financiación

Desarrollar SSIIcomo facilitadores

Modernizarespaciose infraestructuras

Mejorarla eficiencia

Recursoshumanos

Cartera deservicios Orientación

cliente

Redefinir laoferta

Construir elmodelo “red de

servicios”

Rediseñarprocesos

Gestión delconocimiento

Difundir lasbuenas prácticas

Garantizar laatención integrada

Favorecer lainnovación a travésde la investigación

Promover laformación como

unidad empresarial

Fomentaralternativas a lahospitalización

Fomentar laorganización

solidaria

Potenciar lavertiente deorganización

“amable”

Garantizar losvalores de la

hospitalidad en la cultura interna

Modelo asistencial

Conocimiento

Recursoseconómicos

Infraestructuras

Figura 5. Mapa estratégico del hospital


25


Diferenciación clínica/conocimiento

Serviciosmédicos

Unidades clínicas

Areas de gestión

Ges

tió

n d

e re

curs

os

Serviciosmédicos

Unidades clínicas

Áreas de gestión

Figura 6. Modelo organizativo basado en unidades de gestión

110,0 %

120,0 %

130,0 %

140,0 %

150,0 %

160,0 %

170,0 %

180,0 %

190,0 %

100,0 %2003 2004 2005

Médico

Enfermera

2006 2007 2008

Figura 7. Aumento de salarios de profesionales médicos y de enfermería


26

de Cataluña (XHUP). Esto ha repre-sentado además de un importanteincremento salarial, una mayor ca-pacidad de atracción de profesio-nales (Figura 7).

– Otro aspecto relevante ha sido lamejora de los ratios de personal. Alo largo del desarrollo del PlanEstratégico, se ha podido mejorareste aspecto (18,4% en 3 años) has-ta alcanzar 1.319 profesionales enel año 2007 (Figura 8).

– Desde el punto de vista de la par-ticipación, se han abierto diferen-tes vías de trabajo (empezando porla elaboración del propio planestratégico), que permiten unaimplicación directa de los profesio-nales en la toma de decisionesimportantes de la organización

(plan de obras, rediseño de proce-sos, cafés con la gerencia, etc.).

– Finalmente, destacar el gran avan-ce en los recursos destinados a laformación de los profesionales(Figura 9).

• Comunicación interna: se han pues-to en marcha instrumentos paramejorarla:

– La Intranet, con el portal del profe-sional, permite de forma interacti-va realizar consultas sobre las vaca-ciones, salario, formación, carreraprofesional, convocatorias, ocio ycultura, etc. El HSJD ha recibido elpremio al mejor Portal del Profesio-nal otorgado por el Observatoriode la Comunicación Interna del Ins-tituto de Empresa y el premio a la


900

1.000

1.100

1.200

1.300

1.400

8002000 2001 2002

961995

1.0261.050

1.114 1.170

1.2301.319

2003 2004 2005 2006 2007

Figura 8. Evolución de la plantilla global del hospital


27

mejor página Web de una institu-ción sanitaria, de la Fundación Ave-dis Donabedian (FAD).

– El boletín semanal interno “ElEntremés” utiliza los manteles dela cafetería para la difusión deeventos y noticias.

– Las cartas semestrales de la geren-cia a todos los profesionales y la pre-sentación anual del seguimientodel Paidhos, permite rendir cuentasrespecto al cumplimiento de losobjetivos del proyecto.

• Comunicación externa: el Plan deComunicación ha marcado la necesi-dad de una mayor presencia proacti-va en los medios. Las cifras del 2007,que avalan los resultados del plan,son las siguientes: impactos en pren-

sa: 120 informaciones al mes, 20.000visitas a la web y 7.500 visitas más a laIntranet.

• Recursos económicos: el origen deldéficit económico era una insuficien-cia de ingresos, por lo que el objeti-vo planteado era mejorar las fuentesde financiación, tanto públicas comoprivadas. Los principales resultadosobtenidos son los siguientes:

– Renegociación con el CatSalut dela tarifa, reconociendo la especifi-cidad propia de un hospital mo-nográfico. Se ha logrado modificarel precio del alta situándola al mis-mo nivel que el resto de hospitalesterciarios de Cataluña.

– Financiación alternativa de pro-gramas. Se ha creado un equipo


100.000 €

200.000 €

300.000 €

400.000 €

500.000 €

700.000 €

600.000 €

€

2004 2005 2006

155.818 €

358.145 €

561.394 €

647.000 €

prev. 2007

Figura 9. Inversión en formación


28


Mile

s €

2.500

3.000

3.500

4.500

4.000

5.500

5.000

6.500

6.000

2.0002003 2004 2005

3.298

3.732

5.056

5.4946.084

2006 2007

Figura 10. Ingresos no públicos

Mile

s €

Resultados

Resultado total

-1.400

-1.100

-800

-200

-500

100

400

-1.7002000 2001 2002

-173,825

-977,739

-1460,34

-586,97

-181,85 -83,73

54,7220

2003 2004 2005 2006 2007

Figura 11. Resultados del hospital


29


550

600

650

800

750

700

900

850

950

5002003 2004 2005

641

743

Ratio personal/ordenador = 1,4

797

859 904

2006 2007

Figura 12. Incremento del n.º de ordenadores

específico de foundraising con elobjeto de recaptar fondos proce-dentes de empresas (Danone,DKV, La Caixa, etc.) para financiarproyectos de innovación o solida-rios. Durante los dos últimos ejer-cicios se ha superado la cifra de unmillón de euros/anual.

– Potenciación de la actividad priva-da. Se ha creado el Centro MédicoSant Joan de Déu con el objetivode consolidar y organizar la activi-dad privada que se realiza en elcentro. Se trata de un instrumentode financiación complementario,que ha demostrado tener una valo-ración muy positiva por parte depacientes y profesionales. La fac-turación no pública ha superadoen el 2007 los 6 millones de euros,incrementándose en los cuatroúltimos años en un 63% (Figura 10).

– Mejora de la eficiencia. Tras unextenso análisis de situación ybenchmarking, se han llevado acabo diversas acciones de auto-matización en las áreas de logís-tica y soporte al diagnóstico, yexternalización en servicios ge-nerales (cocina), consiguiéndoseimportantes reducciones de cos-tes unitarios.

– Como resultado de este conjuntode acciones se consiguió recupe-rar los resultados positivos a partirdel año 2006 (Figura 11).

• Infraestructuras:

– Plan de sistemas, implantación dehistoria clínica electrónica y mo-dernización de los aplicativos desoporte a la gestión. Se ha incre-mentado el parque informático en


30


14%

18%

22%

30%

26%

34%

10%2003200220012000 2004 2005

15%

17%18%

20%21%

23%

27%

29,90%

2006 2007

Figura 13. Incremento del % de altas de complejidad elevada

un 41% y se ha modernizado elsoftwareclínico y de gestión (Figu-ra 12).

– Sistema de intercambio de infor-mación con otros centros. Comoparte del proyecto solidario des-arrollado por el hospital en SierraLeona y Mauritania, el centro haimpulsado el desarrollo de la Tele-medicina. El HSJD ha impulsado lacreación de una red de hospitalesnacionales con el objetivo de inter-cambiar información asistencial yformación. Desde febrero del 2006hasta octubre del 2007, se han rea-lizado 176 conexiones con hospi-tales nacionales y hospitales africa-nos.

– Plan director de reformas. Parapoder hacer frente al crecimiento

de la actividad, a los nuevos mo-delos de atención más ambulato-rios y adaptar los espacios al desa-rrollo futuro del centro, era ne-cesario realizar una modernizaciónglobal de las estructuras. Duranteel año 2005 se inició el Plan Direc-tor de Reformas con tres ejes prin-cipales:

- Favorecer el modelo de atencióncentrado en la familia (habita-ciones individuales incluidas lasáreas de críticos, zonas habilita-das para padres, etc.).

- Diseñar todos los espacios espe-cialmente pensados para niños.

- Ofrecer espacios de trabajoconfortables para los profesio-nales.


31

2. Procesos

• Cartera de servicios:

– Terciarismo vs. hospital básico. ElHSJD ha realizado un esfuerzoimportante por consolidar su pa-pel de centro de referencia comoforma de hacer frente a la apari-ción de nuevos centros en la zonay el aumento de la demanda deprestaciones terciarias. En los últi-mos años el porcentaje de altascomplejas se ha incrementado deforma importante, especialmenteen las áreas consideradas de exce-lencia (oncología, neurociencias,neonatología y área del corazón)(Figura 13).

– Programa Cuidam y hermana-miento con el Hospital de SierraLeona. Se han puesto en marchados programas específicos:

- Programa Cuidam: Su objetivoes poder garantizar la accesibi-lidad a niños y niñas de paísesen vías de desarrollo a un tra-tamiento médico de alta com-plejidad. Desde al año 2004 aseptiembre del 2007 se hanregistrado 245 solicitudes detratamiento procedentes ma-yoritariamente de África y Lati-noamérica.

- Hermanamiento con el Hospi-tal de Lunsar en Sierra Leona:Los elementos principales decolaboración son, entre otros,la asistencia sanitaria en elHospital de Lunsar por partede profesionales sanitariosvoluntarios del HSJD de Bar-celona y la formación de pro-fesionales del Hospital deLunsar en tareas básicas deasistencia pediátrica y en la

utilización de técnicas y equi-pos. Hasta ahora, han partici-pado en el proyecto 52 profe-sionales del HSJD y 35 profe-sionales de otros centros.

- Red de servicios pediátricos. ElHSJD ha firmado acuerdos oalianzas con otros hospitalesnacionales y extranjeros, y cen-tros de atención primaria de lazona, con los que colabora tan-to para el tratamiento de deter-minadas patologías, como parala formación de profesionales.

• Modelo asistencial:

– Plan de calidad. Se ha puesto enmarcha el programa PAIDHOSCalidad, basado en la identifica-ción y reingeniería de procesos, laevaluación de resultados con dife-rentes modelos de medición y lapuesta en marcha de políticas demejora continua.

– “One day Care”, hospitalización dedía y cirugía sin ingreso. Tanto la tasade sustitución por CMA como elvolumen de sesiones de hospital dedía han aumentado de forma con-siderable durante los últimos años.

• Conocimiento:

– Plan de Investigación. Se ha cre-ado la Fundación Sant Joan deDéu, que gestiona todos los pro-yectos de investigación y dasoporte a los investigadores. Laslíneas de investigación definidashan generado un incrementoconstante del número de publica-ciones con factor de impacto yhan obtenido financiación de fon-dos competitivos que han creci-do de forma continua en los últi-mos años alcanzando en el 2007



32


600

700

900

800

1.300

1.200

1.100

1.000

1.400

500

Mile

s €

578,9 587,1 666,2

1.071,6

1.314,1

Figura 14. Financiación de proyectos de investigación

la cifra de 1,3 millones de euros(Figura 14).

– Aula de Pediatría Sant Joan de Déu.Con el objetivo de integrar y fomen-tar las acciones formativas se ha cre-ado el Aula de Pediatría Sant Joande Déu, que agrupa en el año 200742 cursos postgrado, 9 másters ygestiona más de 300 estancias for-mativas de profesionales del restode España y Sudamérica.

– Observatorio de Salud de la Infan-cia y Adolescencia. Creado a fina-les del año 2007 como iniciativa deanálisis de los problemas más pre-valentes que afectan a la saludinfantil y de promoción de informa-ción sanitaria y hábitos saludablesa través de informes periódicos,charlas para padres, espacio inter-activo de promoción de hábitos

saludables y Web/newsletter (enconstrucción).

3. Clientes

• Hotel de asociaciones de padres depacientes. La iniciativa surge deldeseo de facilitar el apoyo entre fami-lias a partir de movimientos asociati-vos y fortalecer el vínculo institucio-nal. Para ello, se ha puesto a disposi-ción un espacio específico en elhospital y una persona que es el vín-culo del hospital con las asociacionesy que canaliza todos los problemas,sugerencias e iniciativas concretasque puedan surgir de las asociacio-nes de padres de pacientes.

• Programa Hospital AMIC. El Pro-grama Hospital AMIC nace con elobjetivo de garantizar los valores dela hospitalidad en la cultura interna


33


El hospital opta por un modelo de atención centrada en la familia y por tantoincorporará plenamente a los padres dentro del proceso de atención

Las estructuras estarán pensadas para acoger el acompañamiento de la familia

Las normativas internas del hospital se adaptarán para cumplircon los derechos del niño hospitalizado

La intimidad del niño se respetará en todo momento, garantizandola privacidad ante cualquier procedimiento y/o exploración

El hospital dispondrá de profesionales especialmente formados en técnicas para afrontarsituaciones estresantes o con una carga emocional y/o de ansiedad elevada

El hospital dispondrá de los medios humanos y estructurales que permitan lacontinuación de la escolaridad de forma adecuada al estado clínico del niño

Los niños tienen derecho a jugar y distraerse y el hospital debe tener los equipamientosnecesarios

El hospital facilitará el apoyo entre familias a partir de los movimientos asociativos,incorporándolos plenamente a la dinámica del centro

Los soportes informativos, tendrán un diseño y contenido que garantice la comprensión por parte de los niños, teniendo en cuenta la diversidad lingüística y de culturas

El diseño de interiores mantendrá la filosofía de hospital para niños, tanto a nivel dedecoración, como de elementos que estimulen el interés visual

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 15. Decálogo Programa Hospital AMIC

y minimizar el impacto negativo dela hospitalización en los niños ingre-sados. Con este programa, el cen-tro se compromete a garantizar los10 puntos del decálogo, nacido deuna rigurosa lectura de la CartaEuropea de los Niños Hospitaliza-dos (Figura 15).

El Programa se estructura con unaserie de capas que “arropan” el actoasistencial, para hacer de la hospi-talización una experiencia lo máspositiva posible (Figura 16):

- La primera capa tiene que vercon el tipo de modelo de aten-ción, centrado en la familia (seincorpora a la familia comoparte esencial en el cuidadodel niño y en las decisionesrelacionadas con su tratamien-to).

- En la segunda capa, se sitúan losservicios que tienen la misión defavorecer una vivencia los másnormalizada posible de la expe-riencia de hospitalización: músi-cos, Pallapupas, voluntarios…

- La tercera capa se correspon-de con las estructuras, los me-dios de soporte necesarios(espacios, interiorismo, etc.)para conseguir los objetivos.

Claves del éxito

PAIDHOS se ha convertido en los tresúltimos años en el hilo conductor detodas las actividades del hospital, esconocido por el conjunto de la organi-zación y ha sido un auténtico motor decambio para el hospital. Obviamente losresultados obtenidos no se derivan sólode una correcta realización metodológi-


34


Actoasistencial

Escuela

Voluntarios

Músicos

Espacios

Ciber@ula

Interiores

Soporteinformativo

Uniformes

Señalización

Decoración

Juegos

Hotelde asociaciones

Mediacióncultural

PallapupasDiver

(Child-life)

Modelode atención

EstructurasServicios

Figura 16. Estructura Programa Hospital AMIC

ca, sino que existen otros factores quehan sido claves en el éxito del proyecto,que de forma resumida planteamos enforma de decálogo (Figura 17):

1. Corrección metodológica y técni-ca. El Hospital Sant Joan de Déu, conel apoyo de una empresa de consul-toría, desarrolló el plan siguiendo lametodología clásica: Matriz DAFO yentrevistas estructuradas para reali-zar el análisis interno y externo, Meta-plan para facilitar la participación enlos talleres de trabajo, mapa estraté-gico como instrumento de gestiónpara implantar la estrategia. Lacorrección metodológica es condi-ción necesaria pero no suficiente parael éxito del proyecto.

2. Compartido. Más de 300 profesio-nales participaron en la elaboracióndel plan (25% de la plantilla del hos-pital) en todas sus fases y el conjunto

de las iniciativas han sido formuladasa partir de los grupos de trabajo rea-lizados.

3. Compromiso de la dirección conlas iniciativas. La dirección del hospi-tal se comprometió al inicio del pro-yecto a llevar adelante todas las ini-ciativas que surgieran de los gruposde trabajo. Esta decisión generó con-fianza y probablemente ayudó amodular el alcance de las propuestas.

4. Comparar. Benchmarking. Se rea-lizó un análisis externo exhaustivo yse visitaron centros pediátricos enEuropa y USA para conocer las ten-dencias y comparar el hospital conotros centros similares.

5. Concreto. Número limitado deiniciativas. El programa Paidhos de-finió un número limitado y asumiblede iniciativas (50), cada una de ellas


35


Corrección metodológica y técnica (DAFO, claves estratégicas, visión, valores...)

Compartido (Requiere la participación de los profesionales)

Compromiso de la dirección con las iniciativas

Comparar. Benchmarking

Concreto (Número limitado de iniciativas)

Cronograma

Comunicación (Nombre, sencillo, folleto)

Confianza: “Early Win” o Plan de Choque que genere confianza y credibilidad

Control posterior (Rendición de cuentas)

Continuidad (Revisión a los 3/5 años)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 17. Decálogo de los factores clave de éxito

con un responsable de su ejecu-ción.

6. Cronograma. Se estableció un ca-lendario para la ejecución de todaslas iniciativas a partir del 2005 hasta el2008.

7. Comunicación. Uno de los ele-mentos más importantes para garan-tizar el éxito del proyecto ha sidoacompañarlo, desde el inicio hastahoy, de un plan de comunicaciónexhaustivo que contempla la entre-ga a todos los profesionales de unejemplar resumido del plan, la difu-sión semestral interna del segui-miento de las iniciativas, las reunio-nes específicas con mandos interme-dios para la fijación de objetivos enbase al Paidhos, etc.

8. Confianza. La dirección del hospi-tal definió y comunicó internamente

a principios del año 2004, una vez aca-bada la fase de análisis, un plan dechoque compuesto por iniciativas defácil cumplimiento (early-win) y deimpacto elevado en el corto plazo,que ayudó a generar confianza en laimportancia de participar en la elabo-ración del plan.

9. Control posterior. El hospitaldesignó un responsable del progra-ma que realiza la evaluación y elseguimiento periódico de la situa-ción de cada iniciativa.

10. Continuidad.El plan se ha actua-lizado de forma continua, ajustán-dose a los cambios que han ido sur-giendo. Por otra parte, se ha trasmi-tido a la organización el caráctercontinuo de la dirección estratégi-ca y la necesidad de realizar un nue-vo Paidhos al finalizar la vigencia delactual.


36


En el plan estratégico Paidhos 2004-2008 se plantearon una serie de accio-nes para dar solución a los problemasdetectados. Al cabo de tres años, los

resultados obtenidos han representa-do un verdadero cambio para la orga-nización (Figura 18).

Falta de visión compartidapor toda la organización

• Elaborar la visión del hospital y difundirla1 Visión definida, conocida

y compartida por los profesionales

Modelo organizativo y derelación profesional

agotado

• Hacer evolucionar el modelo de organización• Mejorar las condiciones de trabajo• Plan de soporte a los profesionales• Plan de comunicación interna/externa

2 Modelo organizativo más flexible basado en unidadesmultidisciplinares de gestión, equiparación de retribuciónsalarial con el sector, incremento de la plantillay disminución del absentismo

Problemas de financiación • Negociar con CatSalut del reconocimiento de especialidades de monográficos• Buscar financiación alternativa de programas• Estructurar e incrementar la actividad privada

3

Paso de una situación de déficit a la consecuciónde resultados positivos e incremento de facturaciónasistencial no CatSalut (198% desde 2000 al 2007)

Inadecuación deinfraestructuras

• Plan Director de Reformas• Modernizar el software• Aumentar el parque informático• Generalizar el correo y acceso a Internet• Crear sistema de Telemedicina

4Planificación de espacios futuros adecuados a lasnecesidades del hospital, mejora y desarrollo de SSIIy desarrollo de sistema activo de comunicacióncon otros centros

Cambios poblacionales.Nuevos problemas

de salud emergentes

• Desarrollar nuevos programas y unidades• Desarrollar programas solidarios

5Aparición de nuevas unidades y programas que cubrennecesidades emergentes y desarrollo de programassolidarios: Cuidam, hermanamiento con hospitalen Sierra Leona

Cambios regulatorios y decompetencia en el entorno

• Terciarismo y hospital básico• Construir el modelo red de servicios

6Consolidación y mejora de la actividad básica y aumentode la especialización del hospital, alianzas con 13hospitales en todo el mundo para formación deprofesionales y asistencia

Avances y nuevosprocesos terapéuticos

• Hospitalización de día y cirugía sin ingreso7

Aumento de la eficiencia del hospital y mejora de lacalidad de vida del paciente a través del fomento dealternativas a la hospitalización (CMA, sesiones enHospital de Día) y de la incorporación de avances

Necesidad deestandarización de

procedimientos. Seguridaddel paciente

• Plan de calidad global• Rediseñar los procesos8 Rediseño y mejora de procesos del hospital y plan

de calidad global en marcha para la mejora del día a día

Hospital como empresageneradora de

conocimiento e innovación

• Plan de investigación• Crear el área de gestión del conocimiento• Crear el programa de innovación• Diseñar el Observatorio de Salud de la Infancia y Adolescencia• Fomentar actividades de formación a través del Aula

9Gestión de actividades de investigación, docencia,innovación y promoción de salud de forma estructurada(creación del área de gestión del conocimientoy del programa de innovación, puesta en marchade Observatorio, etc.)

Pacientes más exigentese informados. Cambio de

valores sociales

• Programa Hospital Amic• Hotel de Asociaciones de Padres de Pacientes• Voluntarios• Área de atención al cliente

10Garantía de cumplimiento de los valores de hospitalidaden la cultura interna, disminución del impactode la hospitalización en los niños

Problemas o necesidadesdetectadas

Acciones desarrolladas Principales resultados obtenidos

Figura 18. Resultados del plan estratégico

Resumen

La gestión por procesos ha sido desde los inicios de la Gerencia de Área dePuertollano uno de los criterios estratégicos fundamentales como elemento degarantía de continuidad asistencial y de aseguramiento de la eficiencia de nues-tra organización.

Para su implantación se diseñó una estrategia que suponía el avance paso apaso, en cada una de las etapas que hay que ir cubriendo, con el fin de conse-guir la implicación de toda la organización, factor clave de éxito para conseguirsu implantación.

Esta estrategia secuenciada consiste en la identificación de los grupos de inte-rés, seguida de la realización del inventario de procesos del área, cuyas interre-laciones se plasman en un mapa de procesos, a cada uno de ellos se le asignaun gestor de proceso, sobre el que recae la responsabilidad de que el procesocumpla con la misión que para el se define: ¿qué?, ¿para quién?, ¿para qué? Lospasos siguientes consisten en sistematizar la documentación de los procesos,mediante una ficha de proceso, y la representación gráfica de los mismos (ennuestro caso IDEF0), hasta el nivel de actividad (flujogramas). Por último, debequedar establecida la sistemática de análisis y revisión de los resultados a travésde los indicadores que previamente se han definido para cada proceso en par-ticular.

La continuidad asistencial primaria-especializada la hemos abordado a través dela elaboración de esquemas directos y específicos buscando un aumento en lacapacidad de resolución de atención primara y devolviendo a la atención hospi-talaria su papel de interconsultor a través de trayectorias clínicas que hemosdenominado rutas de coordinación-integración de procesos atención primaria-atención especializada.

Palabras clave: Gestión por procesos, Integración de niveles.

37


Estrategia de implantación de la gestión por procesos en la Gerencia de Área de Puertollano

Cañizares Ruiz A*, Santos Gómez Á**, Sanz Cortés J****Director de Procesos Asistenciales**Gerente***Coordinador de CalidadGerencia de Área de Puertollano


38

Introducción

La gestión por procesos ha sido desdelos inicios de la Gerencia de Área dePuertollano uno de los criterios estra-tégicos fundamentales como elemen-to de garantía de continuidad asisten-cial y de aseguramiento de la eficienciade nuestra organización.

“Las organizaciones son tan eficientescomo lo son sus procesos”; la apuesta dela Gerencia de Área de Puertollano,como queda reflejado en nuestra misión,es no solo hacer lo que “tenemos quehacer”, sino hacerlo garantizando altascotas de calidad entendiendo que el

camino hacia la excelencia pasa por laorientación hacia el paciente de unamanera efectiva, diseñando nuestrosprocesos pensando siempre en la satis-facción de sus expectativas y necesida-des e iniciando un camino de participa-ción de nuestros usuarios/clientes, realeso potenciales en la toma de decisionesen lo que concierne al sistema sanitariodel que son propietarios y logrando deellos una autoexigencia de corresponsa-bilidad, así como por la mejora continuade las actividades desarrolladas, redu-ciendo la variabilidad innecesaria, elimi-nando las ineficiencias asociadas a larepetitividad de las actividades y optimi-zando el empleo de los recursos.


Strategy for the implementation of process management in the Gerencia de Área de Puertollano

Abstract

The processes management has been since the beginning of the “gerencia deárea” one of the fundamental strategic criteria as a way to guarantee the conti-nuity of care and efficiency in our organization.

In order to comply with the processes management implantation a strategy wasdesigned. This strategy implied several stages in order to imply the whole orga-nization, with is a key success factor.

This staged strategy consist in: identification of interest groups, making the pro-cess inventory, which relations are shown ins a processes map. Each of the pro-cesses has a “manager” who is responsible to get the process to accomplish itsmission, in which is defined What, to whom, and what for of the process. Nextsteps are document the processes via a process form and a graphic (in our caseIDEF0) to the level of activity (fluxogram). Last, a system of evaluation and revi-sion must be defined through previously defined indicators.

The continuity of care between primary care and hospital has been tackled bymeans of making straight specific schemes, looking for an increased power tosolve problems in primary care and bringing back hospital to a consultant role.This are clinical pathways which we call “Routes for coordination-integration ofprocesses between primary care and specialized care”.

Key words: Processes management, Continuity of patient care


39

Hasta el año 2004, previo a la decisiónde crear la Gerencia de Área de Puer-tollano, la mejora de los procesos tan-to en atención primaria como en aten-ción hospitalaria se hacía en base a lasaportaciones directas de los profesio-nales y de las diferentes comisionesasesoras o grupos interdisciplinarespuntualmente formados para mejorasconcretas.

Tras la decisión de adoptar el modelode calidad europeo EFQM como herra-mienta de gestión, se realizó una pri-mera autoevaluación en el año 2004, araíz de la cual la Comisión de Direccióndecide, en consonancia con la defini-ción de la misión y visión del área, lagestión por procesos como elementoclave para el cambio en el sistema degestión del área.

Esta estrategia exigía cambios organi-zativos en el organigrama clásico de lasinstituciones sanitarias (Dirección Ge-rencia, Dirección Médica, Dirección deEnfermería y Dirección de Gestión), porlo que, aprovechando la oportunidadde mejora que suponía el decreto enciernes de estructura y funciones de laGerencia de Área de Puertollano, sedecide, proponer a los órganos com-petentes la creación de una Direcciónde Procesos Asistenciales como órga-no directivo encargado de impulsar laimplantación, el análisis y la mejora delos procesos asistenciales y varias direc-ciones de apoyo para implantar, vigilary mejorar todos los procesos necesa-rios para que los procesos clave de laorganización consigan sus objetivos.

Desde la propia Ley General de Sani-dad, pasando por la Ley 44/2003 deordenación de las profesiones sanita-rias y el propio Decreto de la Junta deComunidades de Castilla-La Mancha16/2006, de 2 de febrero, de la estruc-tura y funciones de la Gerencia del Área

de Salud de Puertollano, donde seespecifica “el modelo propuesto noqueda limitado a una mera suma deestructuras preexistentes para la aten-ción primaria y especializada, sino quepretende avanzar en la consecución deun sistema de gestión integral por pro-cesos que implica todos los órganos yservicios periféricos del área de salud,incluyendo las estructuras administrati-vas”, se subraya la necesidad de unaatención sanitaria integral donde seevite el fraccionamiento y la simplesuperposición de las actuaciones de losdiferentes titulados o especialistas queactúan en el proceso orientándonos enconsecuencia a la gestión por procesoscomo elemento clave para garantizar lacontinuidad asistencial.

Método

Mediante el sistema de Gestión porProcesos se pretende que cualquierpersona sea capaz de comprendertodos y cada uno de los pasos necesa-rios para llevar a cabo una acción con-creta, así como conocer las personasque intervienen en su desarrollo, con loque se garantiza la continua alineaciónentre las actuaciones y la política yestrategia de la organización (Figura 1).

El subproceso denominado Gestiónpor Procesos, incluido en el macro-proceso de mejora continua, sistema-tiza la implantación y el desarrollo detodos los procesos del área garanti-zando su uniformidad, calidad y des-arrollo. Todos los procesos desarrolla-dos siguen por tanto la misma siste-mática (Figura 2).

La estrategia definida por el grupoEFQM y aprobada por la Comisión deDirección del Área establecía una seriede pasos sucesivos necesarios paralograr la implantación y la implicación



40


Organización por procesos

Facilidad de coordinación entre las diferentesunidades funcionales que integran el área desalud.

Sistemática para la detección de ineficienciasy facilidad para eliminarlas.

Sistematización de las actividades de los procesoscon la consiguiente reducción de la variabilidad.

Las necesidades y expectativas de los usuariosson la base para el desarrollo de los procesos.

Medición sistemática mediante indicadorespreestablecidos para cada proceso.

La mejora continua preside y se aplica a todaslas actividades de la organización.

Organización tradicional

Dificultad en la coordinación entre servicioshospitalarios y centros de atención primaria.

Frecuente la existencia de ineficiencias y pasosque no añaden valor sobre todo en procesoscomplejos.

Variabilidad innecesaria en procesos repetitivos.

Organizaciones no enfocadas a las necesidadesy expectativas de los usuarios.

Falta de medición y evaluación sistemáticade la efectividad y eficiencia de los procesos.

Filosofía del trabajo de la organizaciónno basada en ciclos de mejora.

Figura 1. Gestión por procesos versus gestión tradicional

Pro

cesos

Guía de procesosDesarrollo estratégico Inventario de procesos

Identificarprocesos

Validación Plan estratégico

Describir procesosFicha de procesoDiagrama de proceso

Proceso de la gestiónde la documentación

Despliegue

Comunicacióninterna

Plan de acción

Mejora Práctica clínica

Informática Sistemas de información Documentos normalizados

Control

Análisis

Figura 2. Proceso de gestión por procesos


41

de todos los profesionales del área enla sistemática de gestión por procesos,estos pasos fueron sistematizados de lamanera siguiente:

1. Identificar los clientes del área ysus necesidades.

2. Definición de los servicios y pro-ductos estableciendo por tanto elInventario de Procesos de la Ge-rencia de Área.

3. Desarrollar el mapa de procesos.

4. Nombrar gestores de proceso.

5. Describir y documentar los proce-sos.

6. Diagramar los procesos.

7. Establecer el sistema de análisisde los datos y sistemática demejora de los procesos.

1. Identificar los clientes del área y susnecesidades: La gerencia de área iden-tifica sus clientes y los clasifica en lossiguientes grupos:

• Pacientes: Receptores directos delos servicios sanitarios que presta-mos.

• Familiares de los pacientes, acom-pañantes y visitas: Afectados por losservicios que se prestan a sus fami-liares y a los que dirigimos tambiénnuestra actuación.

• La población del área sanitaria dePuertollano (82.102 personas), quees nuestra población de referen-cia.

• Mutuas, aseguradoras, entidadesconcertadas a quienes también

ofertamos nuestros servicios o com-plementan los mismos.

• Asociaciones de enfermos y usua-rios que demandan atenciones ynecesidades de carácter específico(curativas, preventivas, etc.).

• Proveedores: Con los que mantene-mos una relación de mutuo benefi-cio.

2. Definición de los servicios y pro-ductos. Establecimiento del Inventariode Procesos de la Gerencia de Área: Enbase a la Cartera de Servicios del Áreade Puertollano, se procedió a la identifi-cación y listado de los procesos que sedesarrollan, así como a su clasificación,utilizando la división clásica en procesosestratégicos, procesos clave u operati-vos y procesos de apoyo o soporte, porentender que resulta la más operativa ydescriptiva, definiendo no obstante lascaracterísticas de cada grupo: (Figura 3)

• Procesos estratégicos o de gestión:Son los necesarios para el manteni-miento y progreso de la organiza-ción, adecúan la organización a lasnecesidades y expectativas de losusuarios. Establecen las guías yorientaciones necesarias para eldesarrollo de los procesos clave y desoporte.

• Procesos operativos: Aquellos queguardan relación directa con elcliente, están en contacto directocon él y son los que más impacto tie-nen sobre su satisfacción. Todos losprocesos clínico-asistenciales sepueden considerar incluidos en estacategoría, hemos incluido tambiénalgunos de los procesos de hoste-lería por su gran impacto sobre elusuario. Son la razón de ser de la or-ganización.



42


Procesos clave

Macroproceso Subproceso

Proceso asistencial Urgencias Consultas Hospitalización Cirugía Asistencia en domicilioActividades preventivas y de promoción de la saludRehabilitación

Atención al cliente SAUAsistencia espiritualAsistencia social

Apoyo diagnóstico LaboratorioAnatomía patológica Radiodiagnóstico Otras pruebas diagnósticas

Hostelería Cafetería Cocina Jardinería Lencería Limpieza Seguridad

Procesos estratégicos


Desarrollo Planificación estratégica estratégico Gestión del contrato de gestión

Control de gestión Actualización de planes Plan de acción

Gestión de la Voz de los profesionales información Voz de la sociedad

Voz del cliente/usuario Estadística asistencial Información económica

Mejora contínua Gestión por procesos Gestión de la innovación Evaluación EFQM Memoria de sostenibilidad Acreditación ISO servicios Evaluación de la práctica clínica

Relaciones Gestión contrato terceros externas Alianzas

Sistema Sanitario Sociedad

Figura 3. Inventario de procesos de la Gerencia de Área de Puertollano

Procesos de soporte


Apoyo clínico FarmaciaDocumentación clínicaBanco de sangreEsterilizaciónMedicina preventiva

Gestión de personas Administración de personalComunicación internaProgramación de la actividadEstructura organizativaSalud laboralLiderazgoReconocimientoEmpowerment (disposición para ser, poder y hacer)

Gestión del conocimiento BibliotecaFormaciónPlanificación docencia e investigaciónBenchmarking (comparación)

Gestión de la tecnología InformáticaTecnología sanitaria

Aprovisionamiento AlmacénCompras

Gestión de instalaciones Adecuación estructurasGestión residuosMantenimiento preventivoMantenimiento correctivo

Gestión económica Gestión contableGestión presupuestaria

Docencia MIROtros alumnos externos


43

• Procesos de soporte: Gestionan ygeneran los recursos que precisanlos procesos clave para su desarro-llo.

Tras la elaboración del inventario deprocesos, mediante una matriz de prio-rización se procedió a determinar elorden para desarrollarlos, en funciónde:

• Su impacto en la organización.

• Su impacto en el ciudadano.

• Las oportunidades de mejora quesuponían.

• La posibilidad de cambio.

El inventario fue desarrollado por pri-mera vez en el año 2006, introduciendoalgunas modificaciones en la revisiónde 2007.

Como proceso estratégico, se ha inclui-do un sistema de control de calidad ba-sado en cinco subprocesos que asegu-ra la homogeneidad de documenta-ción y registros generados, así como lacorrecta difusión de las acciones im-plantadas y las posibles mejoras a intro-ducir.

3. Desarrollo del Mapa de Procesos:Los Procesos de la Organización, asícomo sus interrelaciones se represen-taron en el mapa de procesos de área,elaborado también por primera vez enel 2006 y modificado en la revisión de2007 (Figuras 4 y 5).

Como puede verse en el organigramade la gerencia de área, los cambiosorganizativos a los que aludíamos en laintroducción se plasmaron en una dis-tribución por direcciones coincidentescon los tres tipos de procesos mencio-nados. A nivel de Gerencia y Comisión


Procesos estratégicosDecreto de área 16/2006Memoria de sostenibilidad

BenchmarkingRelaciones con la sociedad

Investigación, docencia y formaciónComunicaciónGestión por procesosAutoevaluación, acciones de mejora

Usuario

Usuario

Unidad de salud mental: -Dx y tratamientoHospital: -Servicio de urgencias -Ingreso hospitalario -Pruebas diagnósticas -Consulta externa -Hospital de día -Unidad de paliativos

Atención primaria:seguimiento del paciente -Consulta médica -Consulta enfermería -Pruebas diagnósticas -Actividades preventivas

Rutas asistenciales (85% de la actividad)

Apoyo clínico: -Bucodental -Fisioterapia -A. Mujer

Apoyo diagnóstico: -Rayos X -Laboratorio -A. Patológica

Transporte: -Ambulancias -Tte. asistido -AVE

Sociosanitario: -Trabajador social -S. atención usuario

Procesos de soporte:-Recursos humanos -Lencería -Limpieza -Gestión de residuos -Documentación clínica-Restauración -Riesgos laborales -Facturación -Compras y almacén -Esterilización -Mantenimiento -Biblioteca -Farmacia -Sistemas de información

Atenciónprimaria: -Consulta médica -Consulta enfermería -Pruebas diagnósticas -Actividades preventivas

Puertasde entrada: -Cita previa -Urgencias hospital -Urgencias atención primaria

Figura 4. Primer mapa de procesos de la Gerencia de Área de Puertollano (2006)


44


SESCAM Consejeríade Sanidad

Contratoterceros

Relacionesexternas

Alianzas Sociedad

PROCESOS ESTRATÉGICOS

MAPA DE PROCESOS DEL ÁREA DE PUERTOLLANO, REVISIÓN 2007

Decreto de participaciónciudadana

Voz profesionales

Contrato programa

Benchmarking

Planificación estratégica(Decreto de área 16/2006)

Memoria de sostenibilidad (bianual)

Plan de acción(anual)

Control de gestión

EFQMEvaluación de la

práctica clínica(comitéstécnicos)

Mejoracontinua

Gestiónde procesos

Gestión de lainnovación

Asistencia social SAU ATENCIÓN AL CLIENTE Asistencia espiritual

USU

AR

IO (co

n necesidad

)

Asistencia enatención primaria

Pro

cesoso

de ap

oyo

adm

inistrativo

Urgencias

Consultas:Agudos (demandas)

Crónicos (concertada)

Atención domicilio

RU

TAS A

SISTEN

CIA

LES

Pro

ceso d

e apo

yo ad

ministrativo

CONSULTASEXTERNAS

Asistencia en hospital

Hospitalización médica

Hospital de día Tradicional UCP

Asistencia en atenció

n prim

aria

USU

AR

IO (con necesid

ad satisfecha)

UPPO USBD

PROCESOSO CLAVE

Radiología Anatomíapatológica

Apoyo diagnóstico

Laboratorio Otrasexploraciones

HOSTELERÍALimpiezaCocinaRestauraciónSeguridadLavanderíaJardinería

Farmacia Documentaciónclínica

Apoyo clínico

Serviciotransfusión

M. preventivaesterilización

GESTIÓN DE PERSONASSalud laboralLiderazgoFormación continuadaPlanificación de RRHHEmpowermentG. satisfacción personasG. cominicación interna

GESTIÓN DE LATECNOLOGÍAInformática: Intranet Turriano Mambrino XXE YkonosTecnología sanitaria

Mantenimiento: Preventivo CorrectivoInfraestructurasEquipamiento

LOGÍSTICAComprasAlmacenesReposiciónSuministros

GESTIÓN ECONÓMICAContabilidad analíticaControl presupuestarioFacturaciónPlan inversionesPlan necesidades

GESTIÓNINSTALACIONES

GESTIÓN DELCONOCIMIENTO

BibliotecaApoyo a lainvestigaciónDocencia Formación

Salud Mental

Hospitalización quirúrgica

CMA Cirugía con ingreso

Cuidados intensivos

QuirófanosRehabilitación

URGENCIASHOSPITALARIAS

RU

TAS A

SISTEN

CIA

LES

Figura 5. Mapa de procesos del Área de Puertollano, revisión (2007)

Comisiónde

dirección

Directorgerentedel área

Directorde procesosasistenciales

Directorclínico

procesomédico

Directorclínico

procesoquirúrgico

Directorproceso

deenfermería

Directorrecursoshumanos

Directorgestióny SSGG

Directorprestaciones

Gestión de usuariosy sistemas

de información


45


Figura 6. Procesos estratégicos

Figura 7. Procesos clave

Macroproceso Subprocesos Gestor del proceso

Desarrollo estratégico Planificación estratégica Álvaro SantosGestión del contrato de gestión Álvaro SantosControl de gestión M.ª Ángeles MartínezActualización de planes Juan SanzPlan de acción Álvaro Santos

Gestión de la información Voz de los profesionales Victoria ChacónVoz de la sociedad César FernándezVoz del cliente/usuario M.ª Gracia PradoEstadística asistencial Francisco GómezInformación económica M.ª Ángeles Martínez

Mejora contínua Gestión de calidad Juan SanzGestión por procesos Agustín CañizaresGestión de la innovación Rosa SánchezEvaluación EFQM Juan SanzMemoria de sostenibilidad Álvaro SantosAcreditación ISO servicios Juan SanzEvaluación de la práctica clínica Agustín Cañizares

Relaciones externas Gestión contrato terceros M.ª Ángeles MartínezAlianzas Álvaro SantosSistema sanitario Álvaro SantosSociedad Álvaro Santos


Proceso asistencial Urgencias Luis Fernando GarcíaConsultas Manuel RomeroHospitalización Carlos PeredaCirugía Eloy SanchoAsistencia en domicilio Luis Fernando GarcíaActividades preventivas Francisco Gómezy de promoción de la saludRehabilitación Esperanza Mora

Atención al cliente SAU M.ª Gracia PradoAsistencia espiritual M.ª Gracia PradoAsistencia social M.ª Gracia Prado

Apoyo diagnóstico Laboratorio Cristina FrauAnatomía patológica Ana M.ª PuigRadiodiagnóstico Teresa GómezOtras pruebas diagnósticas M.ª Gracia García

Hostelería Cafetería M.ª Ángeles MartínezCocina Alfonso CorcheroJardinería M.ª Ángeles MartínezLencería Alfonso CorcheroLimpieza Alfonso CorcheroSeguridad M.ª Ángeles Martínez


46

de Dirección, se desarrollan y mantie-nen los procesos estratégicos; a nivelde Dirección Asistencial, la mayoría delos procesos clave u operativos y a nivelde las tres Direcciones, de Gestión, deRecursos Humanos y de Prestaciones,Gestión de Usuarios y Sistemas deInformación, los procesos de apoyo(Figuras 6, 7 y 8).

4. Nombramiento de los gestores deproceso: Persona a la que se le asignala responsabilidad del proceso; esdecir, que este obtenga los resultados

esperados, que cumpla sus objetivos,es por tanto quien asume la responsa-bilidad de su gestión y mejora continua(Figuras 6, 7 y 8).

En una primera etapa, los procesos hansido asignados a los miembros delEquipo Directivo y mandos interme-dios de segundo nivel (Jefes de Servi-cio y/o Coordinadores de Centro deSalud), para progresivamente ir incor-porando profesionales con clara volun-tad de cambio y mejora y con alto gra-do de conocimiento de su proceso.



Apoyo clínico Farmacia Purificación VenturaDocumentación clínica Araceli CasadoBanco de sangre Cristina FrauEsterilización M.ª Gracia GarcíaMedicina preventiva Antonio Hita

Gestión de personas Administración de personal Victoria ChacónComunicación interna Rosa SánchezProgramación de la actividad Victoria ChacónEstructura organizativa Agustín CañizaresSalud laboral Javier MartínLiderazgo Álvaro SantosReconocimiento Álvaro SantosEmpowerment Álvaro Santos(disposición para ser, poder y hacer)

Gestión del conocimiento Biblioteca José Servando SuárezFormación Juan SanzPlanificación docencia e investigación Juan SanzBenchmarking (comparación) Álvaro Santos

Gestión de la tecnología Informática Fernando GilTecnología sanitaria Rosa Sánchez

Aprovisionamiento Almacén Gracia NavasCompras M.ª Ángeles Martínez

Gestión de instalaciones Adecuación estructuras Manuel Hervás Gestión residuos Alfonso CorcheroMantenimiento preventivo Carlos PérezMantenimiento correctivo Manuel Hervás/Carlos Pérez

Gestión económica Gestión contable Cleofé AguilarGestión presupuestaria Cleofé Aguilar

Docencia MIR Juan SanzOtros alumnos externos Juan de Dios Tortosa

Figura 8. Procesos de soporte


47

Se han definido como funciones delgestor de proceso las siguientes:

• Asumir la responsabilidad sobre lamisión.

• Gestionar de forma continua la me-jora de la eficiencia y efectividad desu proceso.

• Mantener el proceso documenta-do.

• Mantener la interrelación con los de-más procesos estableciendo los con-sensos necesarios para mejorar lasatisfacción final del cliente.

Se ha establecido una sistemática derevisión sobre los gestores de procesopor la que son revisados semestralmen-te de forma que la incorporación deprofesionales motivados sea realizadade una forma ágil.

5. Describir y documentar los proce-sos: como soporte documental norma-lizado se dispone de una ficha de pro-ceso en la que constan los siguientesapartados (Figura 9):

• Misión del proceso: Debe dar res-puesta a las preguntas ¿qué? (cuáles la razón de ser del proceso), ¿paraqué? (para qué existe el proceso) y


Figura 9. Modelo de ficha de proceso de la Gerencia de Área de Puertollano (rev. 2007)

Macroproceso

Subproceso • Fecha:Rev.:

Validado por • Fecha:

Indicadores

Propietario •

Misión • ¿Qué?del proceso • ¿Para qué?

• ¿Para quién?

Proveedor •

Entradas •

Salidas •

Cliente •

Documentaciónasociada

Indicadores •


48

¿para quién? (a qué necesidad darespuesta).

• Proveedor del proceso.

• Entradas.

• Salidas.

• Principales clientes: Aquellos quereciben o utilizan los productos oservicios resultados del proceso,que son quienes determinan la cali-dad del mismo.

• Documentación asociada: Guías,protocolos, procedimientos…

• Indicadores: Parámetros de medi-ción de la calidad del proceso, quedeben ser siempre medibles y ve-rificables.

6. Diagramar los procesos:

• Representación gráfica: el mapea-do de los macroprocesos y subpro-cesos se realiza conforme a la meto-dología IDEF0 (Figura 10).


Nivel Representación Características Proceso

Área Mapa de procesos Procesos del Área e interrelaciones Gestión por procesos

Proceso IDEF 1 Documentación de proceso Gestión por procesos

Subproceso IDEF 2 Partes bien definidas de un proceso Gestión por procesos

Procedimiento Diagrama de flujo Forma específica de llevar a cabo Gestiónuna actividad de la documentación

Actividad Diagrama de flujo Suma de tareas Gestión por procesos

Entradas SalidasPROCESO DE SERVICIO

NormativaGuías

Protocolos

Recursosnecesarios

Nivel de representación

Gerencia de Área Mapa de Procesos

Macroproceso IDEF 1

Subproceso IDEF 2

Procedimientos y actividades Flujograma

Figura 10. Integration Definition for function Modeling


49


Rutas asistenciales Otros protocolos

Citación Anamnesisy exploración

Necesidadde atenciónen consulta Historia

Diagnóstico

Tratamiento

Cuidados de enfermería

Necesidadresuelta

Necesidadde interconsulta

Necesidadde ingresohospitalario

Necesidadde cirugía

Médico Enfermera Administrativo

Figura 11. Subproceso: consulta

Figura 12. Diagrama de flujo: A.1.1 Control de los registros


50


• Cuadro de mandos (control de gestión)• Indicadores de procesos y resultados• Encuestas de clientes• Procedentes de los órganos contemplados en el

decreto de participación ciudadana • Encuestas de satisfacción de empleados• Directrices derivadas del plan de acción anual/plan

estratégico• Directrices del SESCAM• Autoevaluación EFQM• Información procedente de las comisiones de partici-

pación del área

• Información derivada de la memoria de sostenibilidad• Benchmarking (top 20, pica [perfil de dirección asis-

tencial])• Revisiones de publicaciones (otras memorias EFQM,

manuales de gestión por procesos...)• Participación directa/indirecta en foros de debate• Formación en gestión por procesos de los directivos y

líderes• Reuniones periódicas con asociaciones de usuarios y

pacientes• Evolución tecnológica• Revisiones sistemáticas de las publicaciones científicas

Procesos Quién Periodicidad

Estratégicos Comisión de dirección Semestral

Asistenciales Dirección de procesos asistencialesJefe de unidad MensualGestor del proceso

De soporte Dirección correspondiente (RRHH, gestión, prestaciones)Gestor del proceso Mensual

Los procesos se representan y descri-ben hasta el nivel de procedimientosoperativos cuya representación se rea-liza por medio de flujogramas en losque se definen cómo deben llevarse acabo las actividades más relevantes decada uno de ellos (Figuras 11 y 12).

• Resolución de las interfases: el siste-ma IDEF0 tiene como uno de sus pun-tos fuertes el análisis y definición delos requerimientos del servicio (entra-das) y las salidas del mismo, con loque se asegura se tienen siempre encuenta la coordinación de las interfa-ses de los procesos entre sí y la elimi-nación de actividades sin valor añadi-do.

7. Establecer el sistema de análisis delos datos y sistemática de mejora delos procesos: La implantación de estesistema de Gestión por Procesos estásometida a una sistemática continua derevisión en todos sus pasos y a una eva-luación de sus resultados mediante losindicadores establecidos en cada uno

de ellos, así como en los objetivos delÁrea (Figura 13).

La revisión del sistema se realiza de for-ma anual por el Equipo Directivo juntocon los gestores correspondientes y elcoordinador de calidad, teniendo encuenta las evaluaciones EFQM, el bench-marking y los resultados obtenidos delplan de acción, así como indirectamen-te a través de los resultados de la encues-ta de clima laboral que se realiza bianual-mente, donde se han introducido ítemspara valorar su comprensión por parte delos profesionales.

A través del seguimiento de los indica-dores y en el trabajo diario se detectanmúltiples oportunidades de mejoraque se intentan resolver en el proceso“acción de mejora” del sistema de cali-dad, parte del sistema de gestión de laGerencia de Área de Puertollano.

Las principales fuentes de informaciónutilizadas son las plasmadas en el cua-dro siguiente:

Figura 13.

La sistemática de análisis y detecciónde mejoras sigue la dinámica PDCA(Figuras 14 y 15).

Sistema de medición de los procesosy establecimiento de indicadores derendimiento:

Como ya se ha comentado para cadaproceso o subproceso se han diseña-do indicadores tanto de actividad,como de calidad técnica y calidadpercibida. Estos indicadores debenpermitir medir el grado de consecu-ción del objetivo del proceso (acerca-miento a la misión), así como su ren-dimiento en términos de cumplimien-

to de los procedimientos y/o tareasdetallados.

Estos indicadores están recogidos en elPlan de Acción anual y son seguidosmensualmente tanto por la Direccióncorrespondiente (de Procesos Asisten-ciales, de Gestión y Servicios Generales,de Prestaciones, Gestión de Usuarios ySistemas de Información o de RecursosHumanos) como por los gestores de losmismos y revisados según su evoluciónpor la Comisión de Dirección.

Las mejoras detectadas se gestionansegún el subproceso “acción de mejo-ra” reflejado en el siguiente flujograma:


51


Actuar Planificar

Verificar Nacer

Entradas(gruposde interésafectados)

InformaciónRequerimientosExpectativas

Salidas(gruposde interés)

InformacióndadaRequerimientosy expectativassatisfechas

MEJORAR ACTUAR

PLANIFICAR

VERIFICAR

Mantenimientoy mejora

Implantacióny operatividad

Misióndel proceso

Monitorizacióny revisión

Figura 15. PDCA en los procesos de la Gerencia de Área de Puertollano

Figura 14.


52

Sus entradas son básicamente:

• Desviación de los indicadores.

• Informes de auditorías internas.

• Productos, servicios y operacionesno conformes.

• Quejas/reclamaciones de los clien-tes.

• No conformidades del SGC.

Las salidas (acciones de mejora acep-tadas) son incorporadas al sistema trasla conformidad de la dirección y difun-didas a toda la organización a travésde la intranet del área (Figura 16).

El análisis de los datos se realiza demanera sistemática con arreglo al es-quema de la Figura 17.

La detección de desviaciones en laprogresión de la consecución de losobjetivos se trata conforme a lo es-tipulado en el proceso de acciones


Figura 16.


53


de mejora conduciendo generalmen-te a medidas correctoras fundamen-talmente en alguna o varias de estasáreas:

• Gestión del proceso.

• Formación de los implicados.

• Revisión del soporte.

Despliegue a centros de saludy servicios hospitalarios

Como estrategia para el despliegue atodos los servicios y centros de saluddel área, y con la finalidad de crearcultura de gestión por procesos, se haconsiderado cada uno de ellos comouna pequeña organización. Se esta-bleció en 2007 como criterio de incen-tivación la elaboración a nivel de cen-tro de salud o servicio hospitalario de:

Figura 17.


54


Figura 18. Mapa de procesos. Servicio de Cirugía General y Digestivo

• Inventario de procesos.

• Mapa de procesos.

• Nombramiento de gestores de losprocesos.

El resultado ha sido la elaboración porparte de cada una de las unidades fun-cionales del área de su inventario ymapa de procesos, así como la asigna-ción entre sus profesionales de respon-sabilidades sobre cada uno de ellos.Algunos ejemplos se muestran en lasFiguras 18, 19 y 20.

Con esta estrategia se ha conseguidoiniciar a la mayoría de los profesionalesdel área de manera directa en la siste-mática de gestión por procesos, lo queha permitido que un gran número deellos formen actualmente parte de los

grupos de trabajo de desarrollo de losprocesos.

Rutas asistenciales de coordinación-integración de procesos primaria-especializada

El ser una gerencia de área hace queuna de nuestras prioridades sea unacoordinación entre atención primaria-atención especializada como garantíade continuidad asistencial, y que enningún caso suponga la fragmentacióndel proceso asistencial; por ello, ydado que en lo que se refiere al desa-rrollo de los procesos puramente asis-tenciales intervienen o pueden interve-nir diferentes servicios de la organiza-ción (tanto servicios del hospital comode atención primaria), a cada uno deellos se les debe asignar su correspon-diente tarea dentro del proceso. Aun


55


Figura 19. Mapa de procesos. Centro de Salud Puertollano II

Figura 20. Inventario y responsables del proceso. Centro de Salud Puertollano III


56


así, se hace necesario resolver y facilitarla comunicación entre todos los impli-cados en el proceso de manera que elmismo resulte eficiente. Con el fin deeliminar las interfases existentes entrelos dos niveles, atención primaria yatención hospitalaria, se han diseñadolas Rutas de Coordinación-IntegraciónPrimaria-Especializada donde se esta-blece quién, cómo, dónde y cuándodeben llevarse a cabo cada uno de losprocedimientos o actividades del pro-cedimiento para asegurar la elimina-ción de actividades repetitivas o deelementos que no aportan valor añadi-do cuando un usuario/cliente, debidoa la naturaleza de su proceso, debe serderivado entre ambos niveles asisten-ciales.

Nos hemos decantado por trayectoriasclínicas en forma de esquemas directos,obviando lo obvio, elaborando rutasreales, cercanas y alcanzables, evitandoentrar en la dinámica de otro tipo devías clínicas que requieren largo tiempode realización, esfuerzo enorme, grannúmero de profesionales, en las que seofrece información clínica pormenoriza-da que actualmente se encuentra al al-cance de un click de ratón y que en defi-nitiva resultan difíciles de monitorizar,actualizar y vigilar su cumplimiento. Elestudio concienzudo de la patología esresponsabilidad intrínseca de los profe-sionales y no es la organización quiendeba imponérselo. La función de la ges-tión es facilitar las herramientas paraejercer una medicina moderna y basadaen evidencias, siempre, por supuesto,adaptado a nuestros recursos.

Las características de las rutas asisten-ciales son fundamentalmente(símil ruta = viaje = interconsulta):

• Sencillas, marcan viajes de ida yvuelta.

• Fáciles de elaborar, actualizar, moni-torizar y cambiar. Ello les hace unbuen elemento incentivador.

• Dejan claro el origen y el destino.

• Definen las paradas y los tiemposde parada.

• Definen el equipaje a llevar (prue-bas, informes, etc.).

En el año 2005 se constituyen formal-mente en el área las comisiones y gru-pos de trabajo encargados del diseño eimplantación de las rutas asistenciales:

• La Comisión médico-quirúrgica, queagrupa a todos los jefes de serviciodel hospital y coordinadores de cen-tros de salud.

• La Comisión de cuidados: formadapor todos los supervisores/as de en-fermería del hospital y los responsa-bles de enfermería de los centros desalud.

• La Comisión de gestión de usuarios,formada por personal de ambos ni-veles asistenciales.

En cada una de las rutas asistenciales,aproximadamente, el 70% de las inter-consultas son para volver al origen encorto tiempo y no volver en largotiempo a visitar ese destino, máximo 3consultas en atención especializada(AE): 1.ª de valoración, 2.ª ver pruebasy resultados, 3.ª ver respuesta a trata-mientos y proceder al alta del pacien-te para su seguimiento por atenciónprimaria (AP). 15% rutas de vueltainmediata, serían las consultas de altaresolución. Y aproximadamente otro15% para quedarse largo tiempo en eldestino, se trata de pacientes quedeben ser revisados cada cierto tiem-po en AE.


57


Requisitos de las rutas asistenciales

1. Abordar el aspecto concreto de unproceso asistencial y no el proceso glo-bal: De estos, se elegirán los de más al-ta prevalencia o los que generen másproblemas en la coordinación de cadaespecialidad médica. Por ejemplo:“Ruta de coordinación de la sospechade cardiopatía hipertensiva”, y no “lahipertensión” o la”cardiopatía”. Deesta manera el médico de atención pri-maria (AP) podrá enviar a un pacientepara hacer únicamente una ecocardio-grafía o para la confirmación de su sos-pecha, dejando claro que eso, y soloeso, le está consultando al especialista.

El especialista no secuestrará al pacien-te y salvo en contadas ocasiones justifi-cadas, lo devolverá a su entorno natural(AP) con la duda resuelta que se le ha-bía consultado como experto.

2. Ser consensuadas entre los dos nive-les, acordadas y comprometidas: Unagestión valiente y única velará por elcumplimiento de los pactos o contratosy, a la vez, hará partícipe a los propiosprofesionales de la gestión y de los lo-gros que se vayan obteniendo con laaplicación de estas rutas de coordina-ción.

3. Dar respuesta a las dudas más im-portantes de los profesionales en cuan-to a niveles de relación:

• ¿Qué interconsultar? (qué aspectodel proceso consulta).

• ¿Cómo interconsultar? (a través depapel autocopiativo, por email, porteléfono, por historia única informa-tizada…).

• ¿Qué pruebas aportar en la inter-consulta? (soporte electrónico deimagen, radiografías, análisis…).

• ¿En qué tiempo se realizará la inter-consulta? (tiempos de respuesta deAE que serán distintos según elaspecto del proceso asistencial omarcados por la ley de garantías envigor para la gestión de la lista deespera).

• ¿Cómo contesta el especialista?(papel, email, teléfono, historia úni-ca informatizada…).

• ¿Qué documentos reportará en surespuesta? (radiografías, análisis,tac…).

• ¿Cuántas revisiones son razona-bles en AE? (la 1.ª valoración, unade resultados y otra para valorarevolución-alta. revisiones cada 3 ó6 meses, cada 1-2 años, de formacontinua serán excepcionales).

4. Que las rutas de coordinación seanclaras y concisas, con capacidad paraser modificadas fácilmente y adaptar-las a la introducción de nuevas tecno-logías: Por ejemplo, poder eliminar elSAE (documento de solicitud a aten-ción especializada) en el momento enque exista la historia clínica informati-zada única.

5. Responder a los tiempos de actua-ción. Adquisición de compromiso encumplirlos aunque, por los motivosque fuere, se aumente su carga detrabajo: Hacer partícipes de la gestiónde lista de espera al propio profesio-nal (mecanismos de incentivación quelo estimulen).

6. Poder ser monitorizadas fácilmen-te para conocer el grado de cumpli-miento: Marcar indicadores:

• De correcta asistencia.

• De satisfacción del usuario.


58


• Cuantificación interconsultas-altas.

• Utilización de recursos (cuantifica-ción de analíticas, radiologías, tac,RM, etc.).

• Compromiso compartido entre losdos niveles en la participación enel uso racional del medicamento,intentando evitar un gasto induci-do excesivo.

7. De obligado cumplimiento en suejecución: Para ello deberán disponerde todas las herramientas necesarias(informática avanzada, tiempo sufi-ciente en consulta para actuar óptima-mente). Si no se cumplen estas condi-ciones, nunca sabremos bien qué sig-nifica la calidad asistencial.

8. Ser elemento incentivador en la pro-ductividad variable: Los profesionalesque participen y cumplan los objetivosmarcados en la aplicación de estas ru-tas, obtendrán un incentivo económicoimportante. Se debe dejar patente laapuesta clara de los gestores por in-centivar a quien mejor trabaja.

Sistemática de elaboración

• Primer borrador realizado por unoo dos profesionales de cualquierade los dos niveles asistenciales(guías de práctica clínica, protoco-los, MBE…).

• Envío por la dirección de procesosasistenciales a uno o dos profesio-nales del otro nivel.

• Reunión de consenso (presente unmiembro de la dirección de proce-sos asistenciales).

• Introducción de las modificacionesoportunas.

• Envío para su estudio a los miem-bros de las comisiones: La Comi-sión médico-quirúrgica, formadapor los jefes de servicio y coordi-nadores de atención primaria. Sufunción es aprobar los aspectosmédico asistenciales de las rutas.

• La Comisión de cuidados, formadapor las supervisoras de enfermeríay las responsables de enfermeríade atención primaria. Su función esaprobar los aspectos de cuidados.

• La Comisión de gestión de usua-rios, formada por personal de am-bos niveles asistenciales. Su fun-ción es optimizar los aspectos queafectan a la gestión del usuario.

• Reunión de las Comisiones, discu-sión y aprobación.

• Comisión de calidad y apoyo a lapráctica clínica.

• Comisión de dirección.

Una vez validadas por la Comisión dedirección se procede a su difusión a tra-vés de la intranet del área, a su implan-tación y monitorización.

Ejemplo: Ruta asistencial de la go-nartrosis

Situación de partida:

• Atención primaria: “Gonartrosis.Ruego valorar”. entrega el procesoal especialista.

• Atención especializada: Lo estudia,lo revisa, lo mantiene en su entornohasta 3-4 años después en que essubsidiaria de prótesis. “Secuestrodel paciente de su entorno natural”.


59

AP le ha invitado a quedárselo. El pa-ciente encantado porque su médicode AP no le hace nada. El especialistaencantado: Hipertrofia de los servicios,mayor prestigio, revisiones, jornadasextraordinarias...

Situación deseada:

• Atención primaria:

– Pequeña historia: “Gonartrosisgrado 2-3”.

– Aporta: Radiografía de ambas ro-dillas.

– Consulto: “Si es subsidiario deprótesis de rodilla”. (Le explico alpaciente para qué le envío).

• Atención especializada:

– 1ª consulta: Valora y solicita prue-bas.

– 2ª consulta: Valora pruebas y deci-de alta o cirugía.

Diseño de las rutas asistenciales

Todas las rutas elaboradas en el árearesponden al siguiente esquema:

• Pequeña introducción donde se se-ñalan algunos aspectos de interés(epidemiológicos, recuerdo sinto-mático relevante…).

• Primera consulta en AP: Se detallanlos aspectos clínicos necesarios atener en cuenta para la correctavaloración del paciente, así comolas pruebas complementarias quedeben ser pedidas.

• Segunda consulta en AP: Para deci-dir si el paciente debe ser tratadopor AP o derivado a AE a la luz delos resultados recibidos.

• Criterios de derivación a consultaespecializada.

• Pruebas que debe aportar el médi-co de primaria en caso de deriva-ción.

• Casos que no deben interconsul-tarse.

• Criterios de derivación urgente alhospital.

• Consultas en AE, estableciendo lostres grupos a los que hemos hechoreferencia (grupo A: alta resolución,grupo B: 2 ó 3 consultas en AE, gru-po C: revisiones en especializadasprolongadas), debe reseñarse elporcentaje aproximado de cada unade ellas con el fin de considerarlocriterio de incentivación.

• Papel de la enfermería tanto de APcomo de AE.

• Tabla donde se reseñe qué, quién,dónde y cuándo se deben llevar acabo las diferentes actividades.

• Anexos: Por consenso se decidióintroducir como anexos fijos la fre-cuencia de revisiones en AP, asícomo la sistemática de tratamientode las patologías. En función delproceso del que se trate se inclu-yen baremos al efecto, clasificacio-nes, etc.


61


Modalidad 2

Proyectos Multientidad

Premio

Monitorización y protocolización de los servicios no sanitarios en los 7 hospitales en régimen de concesiónadministrativa de la Comunidad de Madrid

Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Hospital del Sureste (Arganda),Hospital del Sur (Parla), Hospital del Noroeste(Coslada), Hospital de Vallecas, Hospital del Norte (San Sebastián de los Reyes), Hospital del Tajo (Arganda) e iSOFT

Accésit

Modelo de indicadores de hospitalizacióndel Sistema Nacional de Salud y explotación de los mismos a través de una herramienta de consulta en Web

Instituto de Información Sanitaria (Ministerio de sanidad y Consumo), Universidad de Cantabria, Innovasalud S.L.

Resumen

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha puesto en marcha 7 hos-pitales utilizando el marco legal establecido en la Ley 13/2003 de 23 de mayo,Reguladora del Contrato de Concesión de Obras Públicas.

En todos estos hospitales, el contrato a 30 años implica que la construcción y laposterior gestión de todos los servicios no sanitarios corresponden a SociedadesPrivadas (Concesionarias).

La Comunidad de Madrid y las Sociedades Concesionarias han elaborado los pro-tocolos y manuales de procedimientos de los servicios no sanitarios que sirvenpara el desarrollo del sistema de seguimiento y control y la ejecución de penali-zaciones cuando no se alcance el nivel de disponibilidad y calidad fijados, junto alas herramientas informáticas y de comunicación para dar cobertura a su implan-tación.

63


Monitorización y protocolización de los serviciosno sanitarios en los 7 hospitales en régimen deconcesión administrativa de la Comunidad de Madrid

Gil de Azcoiti B*, Aguirre Durán I***-****, Deán Guelbenzu M*****, Gómez CalderónMC6, González Mejías A**, Redondo Rodríguez F***-****, Roch Hamelin C********,Arrojo Martínez E***-****, Bedmar Ruiz A***-****, Escribano G*******, García Gil R******,García González B*, García-Moreno G*******, Guijarro Hueso J********, Liaño CuestaE*******, López de Guereñu Polan G**, Martín de Diego MA**, Mozos RodríguezF*******, Navajas Twose R*****, Peña Sánchez-Migallón P***-****, Rovirosa JuncosaJ*******, Sáez de los Terreros S********, Sánchez-Capuchino Guisasola E*****, SorribesGil C*******, Barazal JM*********, Jiménez Cortés MD*********, Moreno MartínJ*********, Navarro Martínez E*********.* Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda** Hospital del Sureste (Arganda)*** Hospital Infanta Cristina (Parla)**** Hospital del Henares (Coslada)***** Hospital Infanta Leonor (Vallecas)****** Hospital Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes)******* Hospital del Tajo (Aranjuez)******** Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid********* iSOFT.e-mail: [email protected]

Monitorización y protocolización de los servicios no sanitarios en los 7 hospitales en régimen de concesión administrativa...

64

Introducción

La Consejería de Sanidad de la Comu-nidad de Madrid ha puesto en marcha7 hospitales utilizando el marco legalestablecido en la Ley 13/2003, de 23 demayo, Reguladora del Contrato deConcesión de Obras Públicas.

• Hospital Universitario Puerta deHierro de Majadahonda.

• Hospital del Sureste (Arganda).

• Hospital Infanta Cristina (Parla).

• Hospital del Henares (Coslada).

• Hospital Infanta Leonor (Vallecas).

• Hospital Infanta Sofía (San Sebas-tián de los Reyes).

• Hospital del Tajo (Aranjuez).

En todos estos hospitales, el contrato a30 años implica que la construcción y laposterior gestión de todos los serviciosno sanitarios corresponden a Socieda-des Privadas (Concesionarias):

• Hospital Universitario Puerta deHierro Majadahonda: Dragados,Bovis Lend Lease y Sacyr Valleher-moso.


Palabras clave: Protocolos de servicios no sanitarios, Sistema de control de cali-dad y disponibilidad de servicios no sanitarios, Sistema de penalización.

Monitoring and creation of protocols of non medical services in the 7 hospitals in regime of administrative concession in Madrid Region (Comunidad de Madrid)

Abstract

The Regional Public Health of the Comunidad de Madrid have been started up 7Hospitals using the legal framework of the 13/2003 law for the 23th of may, “PublicWorks Concessions Lease Law.

In those Hospitals, the 30 years Concessions Lease involved the construction ofthe hospital and the manage for the non-medical services is under a Private Com-pany responsibilities (Concessions Companies).

Comunidad de Madrid and Concessions Companies have elaborated the Controland Evaluation Program for the non-medical services, which has the capability oftranslate a failure in the quality and/or availability of each Service into economicdeductions to the Company who run the non-medical services of the Hospital. Theyalso designed the software and the communication system to support the imple-mentation of this Control and Evaluation Program.

Key words: Protocols for the non-medical services, Control and Evaluation Programfor the non-medical services, Penalties and Deductions System.


65

• Hospital del Sureste (Arganda):FCC, OHL y Sociedad de Promocióny Participación Empresarial CajaMadrid.

• Hospital Infanta Cristina (Parla):Sacyr Vallehermoso.

• Hospital del Henares (Coslada):Sacyr Vallehermoso.

• Hospital Infanta Leonor (Vallecas):Ploder, Begar, IDISSA, Cajamar, Vec-trinsa, Arturo-Cantoblanco y ClínicaFuensanta.

• Hospital Infanta Sofía (San Sebas-tián de los Reyes): Acciona.

• Hospital del Tajo (Aranjuez): Cons-tructora Hispánica, ConstruccionesSánchez Domínguez-Sando e Insta-laciones Inabensa.

Reservándose la Administración la ges-tión sanitaria (incluido el personalestrictamente sanitario) y el pago de lasinfraestructuras y de los servicios deexplotación a través de un canon men-sual, a partir del momento en que laConsejería declare la puesta en funcio-namiento del hospital (una vez finaliza-da su construcción) y hasta la finaliza-ción del contrato.

En ese mismo contrato que las diferen-tes Sociedades Concesionarias de losHospitales incluidos en el Plan deInfraestructuras Sanitarias de la Comu-nidad de Madrid firmaron con la Conse-jería de Sanidad se establecía el com-promiso de elaborar los protocolos ymanuales de procedimientos de cadauno de los Servicios de Explotación,antes de su entrada en funcionamiento:

1. Limpieza.

2. Servicio integral de seguridad.

3. Gestión de restauración.

4. Residuos urbanos y sanitarios.

5. Mantenimiento.

6. Conservación de viales y jardi-nes.

7. Servicio integral lavandería.

8. Servicio integral de esteriliza-ción.

9. Desinsectación y desratización.

10. Transporte interno/externo ygestión auxiliar.

11. Gestión de almacenes y distri-bución de materiales.

12. Gestión de personal adminis-trativo y de recepción/informa-ción y centralita telefónica.

13. Gestión del archivo de docu-mentación clínica y adminis-trativa (sólo para el HospitalPuerta de Hierro de Majada-honda).

Objeto

El objeto de los protocolos y manua-les de procedimientos es garantizarlas mejores prácticas y la calidad delos servicios de explotación, principalpreocupación de ambas partes, juntoa la necesidad de contar con un siste-ma homogéneo de seguimiento ycontrol que garantice su cumplimien-to.

De ahí la necesidad, manifestada tam-bién por la Administración, de elaborarprotocolos comunes para todos loshospitales, que sin llegar al detalle im-



66

posible de los procedimientos concre-tos, afectados por la distribución física,la organización, las dimensiones, etc.de cada hospital, establezcan clara-mente las pautas comunes de funcio-namiento y control.

Metodología

Desde junio de 2006 cada SociedadConcesionaria ha trabajado el “proto-colo básico” de determinados serviciospara presentarlo al conjunto de las So-ciedades.

El esquema de trabajo ha sido el si-guiente:

1. Se han identificado los procesos decada servicio (mapa de procesos) yse han documentado.

2. Se han incorporado a cada actividadlos conocimientos y las técnicas quemejor resultado producen según laexperiencia de las Sociedades Con-

cesionarias que elaboran el primerborrador.

3. El protocolo básico obtenido se haverificado con el sistema de medi-ción de los niveles de disponibilidady calidad requeridos por la Comuni-dad de Madrid, para comprobarque da respuesta a todos los reque-rimientos de forma satisfactoria.

a. El sistema de medición está for-mado por 295 indicadores paralos Servicios de Explotación y 42para las Explotaciones Comer-ciales (aparcamiento, máquinasexpendedoras, cafeterías-res-taurantes, TV y teléfono en habi-taciones de pacientes y localescomerciales) publicados en elPliego de Prescripciones Técni-cas.

b. Los indicadores registran posi-bles fallos que puedan afectar a ladisponibilidad del servicio presta-do o a su calidad.


Servicio de Explotación Calidad Disponibilidad

01 Servicio de limpieza 11 1402 Servicio integral de seguridad 12 1603 Servicio de restauración 13 1404 Residuos urbanos y sanitarios 14 1105 Mantenimiento 15 1506 Viales y jardines 6 1507 Lavandería 8 708 Esterilización 8 909 Desinsectación y desratización 11 1210 Transporte interno y gestión auxiliar 14 1411 Almacenes y distribución 10 6

12 Servicio de gestión de personal administrativode recepción/información y de centralita telefónica 17 4

13 Archivo de HH CC. 6 13Total 145 150Total general 295


67

c. Cada indicador tiene asociado untiempo de respuesta y un tiempode corrección. Si la incidencia seconfirma como fallo, o si no secumplen los tiempos fijados, elindicador también determina lapenalización económica (% sobreel canon mensual) a liquidar a laSociedad Concesionaria.

d. Los indicadores tienen diferentesniveles de gravedad (5 en el casode disponibilidad y 2 en calidad)con su correspondiente escaladode penalizaciones.

4. La Concesionaria que ha elaboradoel protocolo lo ha presentado al Con-junto de Sociedades y a la CAM, don-de en sesiones de trabajo se hanacordado las pautas comunes a se-guir en la prestación de los servicios.

5. A la hora de dar forma a los proto-colos también se han consideradootras obligaciones del contrato,como la implantación de la NormaISO, que establece:

a. El procedimiento debe redactar-se una vez visualizado gráfica-mente, por tanto, antes de pasara la descripción de las actuacio-nes a llevar a cabo, se elabora undiagrama de flujo de la secuenciade actividades.

b. La identificación de:

- Objeto y ámbito de aplicaciónde la actividad.

- Qué debe hacerse.

- Quién debe hacerlo.

- Cuándo, dónde y cómo debellevarse a cabo.

- Qué materiales y equipos sevan a utilizar.

Apartados que se completan con eldesarrollo de los “protocolos básicos”en cada hospital y la consiguiente ela-boración de los “manuales de procedi-mientos”.

Protocolos básicos

Finalmente el protocolo básico ocomún tiene la siguiente forma:

1. Servicio (cualquiera de los 13 indica-dos anteriormente).

2. Índice.

3. Diagrama de flujo. Sobre el diagra-ma se ha incorporado el índice deldocumento para facilitar la búsque-da de cada apartado dentro de lasecuencia a realizar.

4. Título (procedimiento principal).

Cada documento finaliza por el títu-lo: 00 Situaciones Críticas del Servi-cio, que recoge aquellos procedi-mientos cuya defectuosa realiza-ción puede generar perjuicios a laactividad asistencial e incluso al pro-pio paciente. Se ha hecho así paradestacar su importancia, priorizaraún más la atención de los respon-sables y orientar el desarrollo pos-terior de los “manuales de procedi-mientos” en cada hospital.

5. Apartado o subtítulo (actividades)

A. Protocolo básico (contenido,requisitos y programa de actua-ción general para el título y sub-título considerado).



68

B. Resolución de incidencias (proto-colo básico para solventar lasincidencias que puedan produ-cirse en este apartado, en lo quese refiere a los tiempos de res-puesta como a la corrección).

a. Respuesta.

b. Corrección.

C. Procedimiento a desarrollar porel hospital (incorpora sólo laspautas comunes de):

a. Responsable.

b. ¿Qué se hace?

c. ¿Cuándo?

d. Materiales y equipos a utili-zar.

D. Indicadores y valores de incum-plimiento (literal de la descrip-ción, identificación y cuantifica-ción de errores o fallos significa-tivos de servicio y cuantificacióndel valor o rango de corte, a par-tir del cual puede corresponderla sanción prevista en el sistemade control):

1. Definición del indicador y valo-res según Pliego de Prescrip-ciones Técnicas - PPT (númerode indicador, categoría, tiem-po de respuesta, tiempo decorrección, método de super-visión y frecuencia de supervi-sión).

2. Definición del indicador parasu gestión:

– Texto de registro: Descrip-ción del indicador del PPT, tal

y como se recoge en la apli-cación de gestión de inci-dencias.

– Tipo: Si el indicador está pre-determinado como inciden-cia o como fallo:

- Incidencia: Cualquier he-cho que se considere anó-malo o extraordinario, paraque sea subsanado, corre-gido o simplemente cono-cido y advertido por quiencorresponda (normalmen-te el responsable de la uni-dad).

- Fallo: Incumplimiento veri-ficado del manual de pro-cedimientos (o del proto-colo básico en su defecto),atribuible a las unidadesgestionadas por la Socie-dad Concesionaria queafecte a la prestación delservicio o a su calidad en lostérminos expresados en losindicadores del PPT. Unaincidencia puede verificar-se como fallo.

– Personal acreditado:

El personal del hospital o dela Sociedad Concesionariaestá acreditado para la ges-tión de incidencias cuandocumple las siguientes condi-ciones:

- Está identificado expresa-mente como responsablede Grupo Funcional Ho-mogéneo - GFH en los re-gistros de Recursos Hu-manos (del Hospital y de laConcesionaria).



69

- Tiene firma y código deidentificación personal re-conocidos.

- Es conocido (comunicado)a las partes implicadas porlos procedimientos que sehayan articulado en cadacaso.

- Tiene registrada en recur-sos humanos la delegaciónde estas funciones para loscasos de ausencia en otrapersona de la unidad.

El GFH, como unidad básicade gestión de incidenciascumple con las tres condicio-nes siguientes (tanto para lasunidades del hospital comode la Sociedad Concesiona-ria).

- Tiene una localización físi-ca (unívoca, continua yestable en el tiempo).

- Tiene una identificaciónlógica (código unívoco yestable en el tiempo).

- Tiene un responsable acre-ditado expresamente porla Administración para lagestión habitual de la uni-dad (tramita peticiones acompras, farmacia, gestiónde recursos humanos, ges-tión de informes, etc.).

– Localización:

Si el indicador requiere loca-lización o no para facilitar larespuesta, la corrección y/osu verificación.

Todos los hospitales hancodificado sus espacios conlos mismos criterios, dejan-do la vinculación a GFH y alServicio Funcional a la Direc-ción del Hospital.

– Observaciones:

Otros requisitos necesarios,aparte de la localización,para identificar adecuada-mente el indicador y sus re-percusiones.

– Verificación:

La verificación de la inciden-cia, fallo, respuesta o correc-ción se realiza cuando hayadiscrepancias entre el hospi-tal y la Sociedad Concesio-naria. Se establecen tres pro-cedimientos:

- Automáticamente por losregistros de la aplicaciónen la Central de Inciden-cias.

- Comprobación física y/oentrega de la documenta-ción prevista en el manualde procedimientos del hos-pital o en su defecto, delProtocolo Básico.

- No procede (no existe posi-bilidad de discrepancia porla naturaleza del hechoregistrado y, por tanto, noprocede la verificación).

– Cierre de la incidencia:

Procedimiento por el cual unindicador activado / registra-do se da por corregido.



70

3. Cuantificación del indicador:

a. De fallo.

b. De respuesta.

c. De corrección.

4. Sanciones previstas para cadaindicador (control y seguimien-to de la Administración para elcumplimiento del protocolo.Los valores unitarios estableci-dos y expresados en % sobre elcorrespondiente canon, estánponderados por la categoría delservicio y según la zona dondese produzcan – mapa de riesgo).

5. Otras indicaciones:

– En el texto se ha forzado laseparación en párrafos, quese han numerado para facili-tar su búsqueda y las posi-bles correcciones.

– El concepto posibilidad deincidencia, también usadofrecuentemente en los pro-tocolos, se utiliza conse-cuentemente como la previ-sión, por parte del personalde la unidad, de que puedasuceder un hecho anómalo oextraordinario.

Los protocolos básicos de los 13 servi-cios se firmaron con la Consejería de Sa-nidad en su versión 1.0 el 27 de diciem-bre de 2006, después de 6 meses de tra-bajo conjunto.

Sistema de Gestión de Incidencias (SGI)

Paralelamente las Sociedades Conce-sionarias junto a la Consejería de Sani-

dad de la Comunidad de Madrid eiSOFT, crearon un equipo para desarro-llar las herramientas informáticas y decomunicación necesarias para darcobertura a la implantación de los pro-tocolos básicos, manuales de procedi-mientos específicos de cada hospital,sistema de seguimiento y control y eje-cución de penalizaciones.

Las funcionalidades que se perseguíaneran:

• El personal acreditado del Hospital(responsables de GFH) debe poderregistrar una incidencia desde supuesto de trabajo (cualquier termi-nal del Hospital) en el mismo mo-mento en que la detecte.

• Los diferentes niveles de acceso, losperfiles y el sistema de codificaciónde espacios deben facilitar el traba-jo del usuario y acotar su responsa-bilidad sobre el sistema.

• Las incidencias deben quedar regis-tradas y seguir el procedimientoprevisto en indicadores y protoco-los (control de tiempos y procedi-mientos).

• El personal acreditado del Serviciode Explotación debe recibir inme-diatamente la incidencia y poderresponder y corregirla (desde cual-quier terminal o desde dispositivomóvil tipo PDA).

• Toda la información estará centrali-zada en la Consejería de Sanidad ycontrolada por la Unidad Técnica deControl (UTC), pudiendo esta defi-nir su sistema de alarmas en funciónde las necesidades de cada momen-to y de cada hospital, pudiendocomparar entre ellos y obtener in-formación agregada.



71

• La Dirección de la Sociedad Con-cesionaria tendrá de idéntica ma-nera su propio sistema de controlreferido, eso sí, únicamente a suhospital.

• Tanto la UTC como las Direcciones deExplotación tendrán la informacióncorrespondiente a las incidencias,fallos y evaluación de penalizaciones,de forma que los descuentos puedanrealizarse con facilidad previa discu-sión de las discrepancias detectadas(incidencias/fallos).

• Las herramientas a utilizar debenser compatibles e integrables conel HIS incorporado por la Conseje-ría.

El 9 de noviembre de 2006 el equipoaprobó el análisis funcional y el 25 deenero de 2007, después de la revisiónde varias versiones, en sesión plenaria

se hizo la prueba completa de la quesalió la versión 1, el manual de usuarioy el contenido del plan de formación deusuarios.

El 29 de marzo de 2007, se recepcio-nó la aplicación del Sistema de Ges-tión de Incidencias, quedando listapara su implantación en cada hospitalsiguiendo el calendario previsto deapertura.

En febrero y marzo de 2008 se pondráen marcha el sistema en 6 de los 7 hos-pitales, aunque siguiendo el pliego deprescripciones técnicas, hasta pasadoslos 6 primeros meses, las penalizacio-nes no se harán efectivas.

Unidad Técnica de Control (UTC)

El 21 de septiembre de 2007, la Conse-jería de Sanidad convocó el concurso


AdministraciónSanitaria

Centralde

Incidencias

Serviciode Explotación

GFHdel Hospital

Direcciónde Explotación

Sistemade

Alarmas

Sistemade

Alarmas

Figura 1. Comunicación de la incidencia desde el hospital, respuesta y corrección (Servicios deExplotación) y alarmas para la UTC y Dirección de Explotación


72

sobre “Apoyo técnico a la unidad decontrol administrativa de las obras y ser-vicios públicos de siete hospitales de laComunidad de Madrid”.

El ámbito de actuación que constituyeel objeto del contrato es:

• La monitorización y seguimiento dela prestación de los servicios deexplotación (cumplimiento de losprotocolos, manuales de procedi-miento y del SGI: inspecciones físi-cas, auditorías externas y encuestasde satisfacción).

• El análisis de la información relati-va a la explotación de los serviciosy funcionamiento del SGI (gestiónde incidencias, fallos de servicio,calidad, tiempo de respuesta,tiempo de corrección y elabora-ción de propuestas para evitar sureiteración).

• Identificación de riesgos de dispo-nibilidad de los servicios, recomen-daciones al respecto. Informaciónsobre aplicación de deducciones ypenalizaciones a partir de la moni-torización de las incidencias y fallos(SGI).

• La verificación del funcionamientode las explotaciones y el cumpli-miento de las demás obligacionescontractuales de las SociedadesConcesionarias.

• El análisis de la información y cua-dro de mando.

• Análisis financiero de las socieda-des concesionarias y valoración delimpacto de los cambios en el mo-delo económico-financiero.

• Asesoría Jurídica.

En enero de 2008 la UTC se ha consti-tuido como una unidad administrativade la Consejería de Sanidad, conmedios propios para la realización delas funciones previstas y el “apoyo téc-nico” facilitado por el contrato de con-sultoría (Gerens).

Puesta en marcha

Pasados los 6 meses de carencia, el Sis-tema de Gestión de Incidencias se po-ne en marcha en seis de los siete hos-pitales a partir del 1 de septiembre de2008 (todos a excepción del HospitalPuerta de Hierro de Majadahonda queempezará en abril de 2009).

Desde esta fecha se ha incrementadopaulatinamente el número de usuariosque participan del proceso de medi-ción y gestión de los niveles de calidady disponibilidad. Teniendo a final de2008 el siguiente cómputo de usua-rios:

Desde su puesta en marcha el SGI harecogido más de 1.400 incidencias (Fi-gura 2) repartidas entre los diferentescentros y distribuidas entre los 12 ser-vicios objeto de explotación (Figura 3).

De todos los registros contabilizados secomputan durante este periodo 576 fa-llos (40% del total registrado) según semuestra en la Figura 2.


N.º usuarios Registrador Corrector Total

Total 282 179 461

Media/centro 47 30 77

Datos a 31 de diciembre de 2008


73


50

100

150

200

250

300

350

400

0sep-08 oct-08 nov-08

21 5 33

6985

140 148

96

129

206212

360

294

202

dic-08 ene-09 mar-08feb-08

Nº Fallos Incidencias Reg.

Figura 2. Datos a 31-3-2009

01. Lim.4%

02. Seg.3% 03. Rest.

10%

04. Resid.0%

05. Mant.15%

06. Viales y Jardines1%

07. Lav.14%

08. Este10%

09. DDD0%

10. TIGAs29%

11. Alm.3%

12. P. Admin.11%

Figura 3. Datos a 31-3-2009. Incidencias registradas por servicio


74

De esta manera se han medido los ni-veles de calidad y disponibilidad en losdiferentes centros, cuantificándosemediante el porcentaje de deducciónresultante sobre el Canon VariableMensual. En la Figura 4 se muestran losniveles medidos para el computo de los6 hospitales desde la puesta en marcha.

Por otra parte, al final de cada mes, laComisión Mixta (UTC, hospital y Socie-dad Concesionaria) evalúan los resul-tados y establecen las actuaciones decorrección y/o mejora de los niveles decalidad y disponibilidad de los servi-cios.


50

100

150

200

250

300

350

400

0

0,0200

0,0400

0,0600

0,0800

0,1000

0,1200

0,1400

0,1600

0sep-08 oct-08 nov-08 dic-08 ene-09 mar-08feb-08

% deducción Incidencias Reg.

0,0051%

129

206212

360

294

202

0,0511%

21

0,0516%

0,0818%

0,1099%

0,1465%

0,1301%

%

Figura 4. Datos a 31-3-2009

75


Modelo de indicadores de hospitalización del SistemaNacional de Salud y explotación de los mismos a través de una herramienta de consulta en Web

Gogorcena MA*, López O**, Cózar R*, López P*, Alfaro M*,Gutiérrez JM, Cofiño, A, San Martín D**** Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo** Consultor. Innovasalud S.L.*** Universidad de Cantabria. Departamento de Matemática Aplicada y Minería de Datose-mail: [email protected]

Resumen

Se presenta la metodología de elaboración y contenidos finales del modelo sinté-tico de indicadores para la evaluación y seguimiento de la atención sanitaria en elámbito de la hospitalización del Sistema Nacional de Salud español (SNS). El pro-yecto forma parte del desarrollo y mejora del Sistema de Información del SNS y seenmarca en uno de los objetivos del Plan de Calidad para el SNS. Los 55 indicado-res establecidos se obtienen del registro de altas hospitalarias de los hospitalespúblicos españoles, y aportan información de 7 dimensiones de conocimiento rele-vantes para analizar frecuentación, morbilidad atendida y su patrón de incidencia,así como el comportamiento entre diferentes proveedores, tanto en su situación decontexto original como también en condiciones de ajuste de riesgos para identifi-car los mejores resultados para estudios posteriores de calidad.

Hospitalization indicator model of the National Health System and its exploitation through a query web tool

Abstract

The methodology and final contents of a synthetic indicator model for monitoringand evaluating hospital care in the Spanish NHS are presented. The project formspart of the development and improvement of the NHS health information system,within the framework of one of the objectives of the NHS Quality Program. The 55indicators established are obtained from the Spanish NHS hospital discharge data-base and provide information on seven dimensions or areas of knowledge that maybe used to analyze frequency of use, hospital morbidity and its incidence patternand the differences between different healthcare providers, both in the original con-text and in risk-adjusted conditions, to identify best practice for subsequent qualitystudies.

Introducción

En el sector servicios, el hospital consti-tuye uno de los modelos más comple-jos por su organización, así como másdinámico por la variedad de productosque ofrece, resultando ser una empresaen continua y permanente adaptación.Su desarrollo es creciente al abarcaruna importante volumen de especiali-dades y líneas de producto: Especiali-dades médicas y enfermedades.

La modalidad de atención en régimende hospitalización ha centrado tradi-cionalmente la actividad de la mayoríade hospitales, y todavía hoy explicauna buena parte de los resultados decalidad y económicos que caracteri-zan a estos centros sanitarios.

El Registro de Alta de la hospitaliza-ción constituye la principal fuente deinformación y conocimiento de lo queacontece en la atención bajo estamodalidad asistencial.

Los datos contenidos en dicho registroson los establecidos en el CMBD (Con-junto Mínimo Básico de Datos al altahospitalaria –MBDS), aprobados parael conjunto de hospitales del SistemaNacional de Salud desde 1987. ElMinisterio de Sanidad y Consumo hasido, desde su aprobación, responsa-ble de la gestión de las bases de datosdel CMBD estatal, generando conperiodicidad anual diversas estadísti-cas oficiales. El CMBD reúne informa-ción relativa a las características de lospacientes atendidos (edad y sexo), alepisodio de hospitalización (fecha ytipo de ingreso, fecha y circunstanciasde alta, financiación) y a los diagnósti-cos de los pacientes y procedimientosrealizados durante su hospitalización,codificados mediante la ClasificaciónInternacional de Enfermedades –9 revi-sión– modificación clínica (CIE-9-MC).

A dicha información, mediante losGrupos Relacionados por el Diagnós-tico (GRD), se incorpora informaciónrelativa a complejidad, el denomina-do case-mix, la severidad y el riesgode mortalidad de los pacientes aten-didos.

El CMBD, ya consolidado a lo largo deestos años, se constituye en una fuen-te de datos uniforme y útil para:

• La gestión hospitalaria.

• La implantación de nuevos siste-mas de financiación.

• La elaboración de indicadores derendimiento y utilización.

• El control de calidad asistencial.

• La investigación clínica y epide-miológica.

En los últimos años, además ha am-pliado su ámbito de actuación incor-porando, aunque de una forma des-igual, la actividad de cirugía mayorambulatoria y hospital de día. En laactualidad el Ministerio de Sanidad yConsumo dispone de casi cuatro mi-llones de registros anuales de hospita-lización de los últimos 12 años y másde un millón trescientos mil registrosde asistencia ambulatoria.

A lo largo de estos últimos años elMinisterio ha desarrollado diversasiniciativas y constituido diversos gru-pos de trabajo orientados al diseñode indicadores de resultado del Sis-tema Nacional de Salud (SNS). Com-plementariamente diversas organi-zaciones internacionales están ela-borando indicadores de evaluaciónde la calidad de la práctica clínicasustentados en la explotación delCMBD.

Modelo de indicadores de hospitalización del Sistema Nacional de Salud y explotación de los mismos a través ...

76



77


El modelo de análisis que se presentapretende configurarse como una verda-dera solución de gestión del conoci-miento, y parte de la experiencia acu-mulada a través de todos estos años enla gestión de contenidos, conocimientoy experiencia tecnológica sobre elmencionado registro de altas.

El objetivo general del proyecto es laobtención de un modelo de explota-ción de los datos del registro de altasde hospitalización que permita pro-fundizar en el análisis de las caracterís-ticas de la atención hospitalaria de lospacientes ingresados en el SistemaNacional de Salud.

Los objetivos específicos que se pre-tenden conseguir son:

• Obtener indicadores necesariospara la elaboración y seguimientode determinados programas y es-trategias de salud y asistenciales ypara el análisis y evaluación de lagestión clínica y sanitaria.

• Producir información sobre morbi-lidad atendida que contribuya alconocimiento del estado de saludde la población.

Metodología

El modelo se gestó en cuatro fases:

1. Análisis de situación y elaboraciónde una propuesta de explotación delos datos: Basada en el análisis y valo-ración de la disponibilidad de datos, lapropuesta debía enmarcarse en el plande desarrollo del sistema de infor-mación del SNS, el conjunto de indi-cadores básicos del SNS en los apar-tados de provisión, calidad asistencial yseguridad del paciente.

Asimismo debía contemplar, en losaspectos que correspondiera, las pro-puestas de normalización de la infor-mación emanadas del grupo Salud dela OCDE en relación con indicadoresdel proyecto de calidad asistencial(Health Care Quality Indicators Pro-ject), el grupo de indicadores ECHI(European Core of Health Indicators) yel Partenariado en salud de Eurostat(Figura 1).

2 y 3. Establecimiento de la estrategiade desarrollo y diseño: Especificando lavisión del modelo (diseño funcional) ylas bases metodológicas para el cálculode indicadores.

El producto de esta fase es un compen-dio de fichas técnicas de indicadorespropuestos, glosario de términos y no-tas metodológicas.

4. Finalmente, se abordó el diseño fun-cional del modelo articulándolo en tor-no a los siguientes elementos, los cua-les se muestran en la sinopsis de la Fi-gura 2:

a) Dimensiones: Objetivos generalesde conocimiento.

b) Ejes de análisis: Líneas de ajuste ode análisis de las dimensiones.

c) Indicadores: Datos que informan so-bre una o varias dimensiones.

d) Niveles de clasificación: Ámbitos pa-ra la agregación de la información–que sean de aplicación a los indica-dores.

e) Filtros: Condiciones que restrin-gen el cálculo a una muestra de laserie.


78


Diseño funcional2º paso

Filtros que le sonde aplicación

1er pasoCondiciones de

clasificación que leson de aplicación

IndicadorLínea de ajuste

Ejes de análisis

3er paso

Variabilidad Valores de referencia

Dimensión

Figura 2. Diseño funcional del modelo y ejes de análisis de la hospitalización

Figura 1. Marco de referencia para el desarrollo del modelo

NHS KEY INDICATORS

A. Población

B. Estado de salud

A1. DemografíaA2. Situación socioeconómicaA3. Otros factores

B1. Indicadores generalesB2. MortalidadB3. Morbilidad

C. DeterminantesC1. Factores BIOLC2. Comportamiento y saludC3. Condiciones de vida y trabajo

D. Sistema sanitarioD1. Promoción, protección y prevenciónD2. Recursos sanitariosD3. Oferta de servicios y accesibilidad

D5. Gasto sanitarioD4. Utilización de la atención sanitaria

D6. Calidad y resultados de la atención sanitaria

HCQI-Project


79

Modelo de análisis de datos y generación de un prototipo de obtención de indicadores

En base a las propuestas metodológi-cas y de las fichas técnicas de cada in-dicador, se propuso un modelo deanálisis, contemplando de entre las di-ferentes dimensiones de estudio, en-tre otras, las áreas de información y lí-neas de ajuste siguientes:

• Análisis de severidad y mortalidad (apartir de la clasificación y agrupa-ción de pacientes con los GruposRelacionados por el Diagnóstico–versión AP refinados– GRD-APR).

• Análisis de complicaciones y otrossucesos adversos (infecciones noso-comiales, lesiones, reingresos...).

• Análisis de funcionamiento (entreotros casos potencialmente ambu-latorios).

• Variabilidad de la práctica clínica(sobre selección de determinadaspatologías de gran frecuencia o so-bre determinados procedimientos).

El producto de esta fase se recogió enlas fichas técnicas de los indicadorescorrespondientes, como propuestas deanálisis, filtros, ejes y líneas de ajuste.

Modelo de análisis

Dimensiones: Se propusieron 7 dimen-siones que agrupan cuatro grandesáreas de conocimiento sobre el queincidían los indicadores básicos identi-ficados (Figuras 3 y 4):

• Descriptivo: Distribución de fre-cuencias para análisis de incidenciasque permitan conocer, desde unpunto de vista puramente descripti-vo, el comportamiento de la serie.Incluye la ficha descriptiva por cadaGRD que dispone en la actualidadel instituto.

• Frecuentación: Tasa de uso o de in-dicación (prestación indicada porun profesional) de la población hos-pitalizada.

• Resolutividad (responsiveness). Me-dida en:


Descriptivo

Básico

Utilizaciónde servicios

Frecuentación

Resultados

Efectividadclínica

Eficiencia

Procesos

Resolutividad

Estilos depráctica clínica

Seguridadde pacientes

Figura 3. Dimensiones o áreas de análisis de la hospitalización


80


Figura 4. Parrilla de indicadores seleccionados

Indicadores

ReingresosEstancia mediaEstancia mediapreoperatoriaFrecuentaciónhospitalariaMortalidadAmbulatorizaciónquirúrgicaInfección nosocomialComplicacionesTasa de cesáreasTasas de realización

Resolutividad Seguridadpacientes

Efectividadclínica Eficiencia

Modeloprácticaclínica

Análisisdescriptivopor GRD

Utilización

Dimensiones de la calidad de los serviciossanitarios en la atención al paciente

hospitalizado

– Duración del tránsito asistencial.

– N.º de contactos.

• Estilos de práctica clínica a travésdel análisis de variabilidad.

• Seguridad de pacientes: Medidasque identifiquen efectos yatróge-nos o problemas prevenibles o evi-tables con el desarrollo de progra-mas de gestión de riesgos.

• Efectividad clínica: Restauración dela salud evitando efectos adversos.

Medimos:

– Restauración de salud.

– Reducción de efectos adversos.

• Eficiencia: Rendimiento de los re-cursos de las prestaciones asisten-ciales.

Indicadores: 55 diferentes indicado-res fueron identificados con capaci-dad de informar de cada una de lasfacetas señaladas en la parrilla de in-dicadores.

a. Indicadores básicos

Indicador IncluyeReingresos Total

<=7 días>7 y <=30 días

Estancia media TotalDepurada

Estancia media preoperatoria TotalEn ingreso urgenteEn ingreso programado

Ambulatorización quirúrgica TotalPotencialmente ambulatorizables

Indicador IncluyeInfección nosocomial En pacientes

quirúrgicosTotal

Tasa de cesáreas Total

Frecuentación hospitalaria En la poblaciónEn el hospital

Total 6 2 3 3 6 3 3


81


b. Indicadores específicos de mortalidad

IndicadorIncluyeTotal

GRD de baja mortalidad IncluyeResección de aneurisma aórtico abdominal

Resección esofágica

Bypass coronario

Endarterectomía carotídea

Graneotomía

Pancreatectomía

Angioplastia coronaria

Mortalidad GRD de especial interés Infarto agudo miocardio

Insuficiencia cardiaca congestiva

Accidente cerebro vascular

Hemorragia gastrointestinal

Fractura de cadera

Prótesis de cadera

Tasa de mortalidad en asma en pacientes

en edad 5-39

Neumonía

c. Complicaciones en situaciones de especial interés (Patient Safety Indicators)

IndicadorIncluyeTotal Incluye

Úlcera de decúbito

Neumotórax iatrogénico

Reacción trasfusional

Complicaciones Complicaciones Fractura de cadera en hospitalizados

de especial interés Hemorragia o hematoma postoperatorio

Trauma obstétrico

Tromboembolismo pulmonar y trombosis

venosa profunda

d. Tasas de realización en procesos quirúrgicos seleccionados

Alta complejidad

Resección de aneurisma aórtico abdominal

Resección esofágica

Bypass coronario

Endarterectomía carotidea

Pancreatectomía

Angioplastia coronaria percutánea

Especial interés

Colecistectomía laparoscópica (%)

Histerectomía

Prótesis total de rodilla

Prótesis total de cadera

Cirugía de fractura de cadera en las primeras

48 h de ingreso (%)


82


Ejes de análisis: se propusieron 6 ejesde análisis que permiten orientar el mis-mo en diferentes direcciones:

a) Punto de corte, con análisis por ca-pítulo CIE 9 MC y por CDM de GRDAP v18.

b) Serie temporal, con diferencia por-centual entre extremos de la serie.

c) Valor base, comparativo con añoelegido como año base de compa-ración.

d) Estándar intraserie, comparativo convalor medio de la totalidad de la se-rie.

e) Líneas de ajuste, recomendadas co-mo ejes de análisis complementa-rios según las variables de influenciaidentificadas específicamente en ca-da indicador.

f) Mejores resultados, por grupo dehospitales, comparativo con valoresque se obtienen cuando se utilizanlas altas de aquellos hospitales quepresentan el indicador corregido envalores al percentil 25 de la totalidadde la serie.

Clasificación y filtros

a) Grupo de hospital: Por tamaño (nú-mero de camas)/tipo (docente, mo-nográfico, general-agrupación me-diante conglomerados).

b) Grupos de edad: Edad del pacienteen el momento del ingreso.

c) Residencia: Comunidad autónomadonde reside el paciente.

d) Tipo de alta: Domicilio/exitus/trasla-do a otro hospital/alta voluntaria/traslado a centro sociosanitario.

e) Tipo de ingreso: Urgente/progra-mado.

f) Capítulo CIE: 17 grupos que consti-tuyen los capítulos de la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades9.ª edición de la OMS ModificaciónClínica. Versión en vigor en castella-no editada por el Ministerio de Sani-dad y Consumo. Sección CIE: 145grupos.

g) CDM: 26 grupos que constituyen lascategorías diagnósticas mayores(CDM) de los Grupos Relacionadoscon el Diagnóstico (GRD) versión AP(“All Patient”) versión en vigor parael año de referencia.

h) Tipo de GRD: Tipo de GRD AP: mé-dico/quirúrgico.

i) Severidad: Grado de severidad asig-nado al GRD APR (GRD AP refina-dos). No se especifica/ menor/ mo-derado/ mayor/ extremo.

j) Grupo Asistencial: 5 grupos de agre-gación según los siguientes crite-rios:

– Alta complejidad: Altas con GRDde alta complejidad (alto peso) yque corresponden en su mayoríaa GRD de trasplantes y cirugíamayor del corazón y grandes va-sos, sistema nervioso central,pulmón, hígado y páncreas se-gún listado específico.

– Médicos: Altas en pacientes conedad > 14 años y tipo de GRDmédico excepto la CDM 14.

– Quirúrgicos: Altas en pacientescon edad > 14 años y tipo de GRDquirúrgico excepto la CDM 14.

– Pediátricos: Altas en pacientescon edad ≤14 años y GRD no in-


83

cluido en el grupo de alta com-plejidad.

– Obstétricos: Altas en pacientescon GRD incluido en la CDM 14.

– Inespecíficos: Altas no incluidasen los anteriores grupos.

k) International shortlist for hospitalmorbidity tabulation (ISHMT) Eu-rostat/OECD/WHO: Listado abre-viado de causas para la tabulaciónde morbilidad atendida en hospita-les. Adoptada en 2005 por Eurostat,la OCDE y NOMESCO para la reco-gida y presentación de la morbili-dad hospitalaria. En la reunión deWHO-FIC Network en octubre de2005, la lista fue también aprobadapor la OMS-FIC, y se publicó en elsitio Web de la OMS como The In-ternational Shortlist for HospitalMorbidity Tabulation (ISHMT).

Conclusiones

Tras su aplicación a la casuística de losaños 2004 y 2005 (3.596.238 y 3.507.041altas respectivamente) se ha compro-bado que el modelo de análisis pro-puesto es viable desde los datos quecomponen el CMBD, y aporta conoci-miento relevante sobre la morbilidadatendida, su patrón de incidencia ycomportamiento entre diferentes pro-veedores, en su situación de contextooriginal pero también en condicionesde ajuste de riesgos que permitenidentificar los mejores resultados comobase para estudios posteriores de cali-dad.

El modelo ha sido trasladado a una apli-cación de consulta inteligente que per-mite al usuario la obtención de más de

4 millones de datos de referencia relati-vos a los indicadores propuestos.

Para más información:[email protected] http://www.msc.es/estadEstudios/esta-disticas/cmbd.htmhttp://www.msc.es/estadEstudios/esta-disticas/bancoDatos.htm

Bibliografía

1. MSC. Instituto de Información Sani-taria (2007). Indicadores Clave delSistema Nacional de Salud. Disponi-ble en http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/inclasSNS_DB.htm

2. MSC. Agencia de Calidad del SNS.Estrategia de Seguridad del Pacien-te Plan de Calidad del SNS (2007).Disponible en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec_pnc03.htm#o1

3. AHRQ. Patient Safety Indicatorsoverview. Disponible en http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_overview.htm

4. AHRQ. Guide to Patient Safety Indi-cators v31. March 2007. Disponibleen http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_download.htm

5. JCI. The Joint Commission QualityCheck. Disponible en http://www.jointcommission.org/qualitycheck/06_about_qc.htm

6. JCI. National Patient Safety Goals.Disponible en http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/08_hap_npsgs.htm


85


Modalidad 3

Gestión de un Área de conocimiento

Premio

Impacto de una guía de consenso electrónica en la terapia antifúngica de pacientes ingresados

Hospital Universitario la Fe. Valencia

Accésit

Mejoras económicas derivadas de la gestión ambiental en el HospitalVirgen de las Nieves

Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada

Accésit

Proceso obesidad mórbida: Elaboración,implantación, resultados a medio plazo y autoevaluación de la gestión integral de un programa de cirugía bariátrica en un distrito de la región de Murciamediante el modelo EFQM

Hospital Morales Meseguer. Murcia

Introducción

Las infecciones fúngicas invasoras (IFI)han incrementado su aparición en elmedio hospitalario de forma significati-va en los últimos años, contribuyendo aello la predisposición especial de de-terminado tipo de huéspedes como losinmunodeprimidos y aquellos que re-quieren cuidados especiales por susituación crítica. Esto es consecuenciade la inmunosupresión provocada, delas técnicas y procedimientos invasivos,de las estancias prolongadas y de laselección antimicrobiana previa a laque se han visto expuestos1,2. La morbi-mortalidad de estas infecciones se hamantenido muy elevada en las últimasdécadas, siendo la relacionada con lacandidemia no inferior al 30% y la de laaspergilosis invasora superior al 50% enla mayoría de grupos de enfermos y deseries, alcanzado cifras cercanas al 70-80%. Las IFI se observan en el 10-50%de los pacientes con neutropenia oreceptores de un trasplante de proge-nitores hematopoyéticos (TPH), y enca-bezan la lista de causas infecciosas defallecimiento1,3. También influyen loscontinuos avances en la realización detrasplantes con un alto índice de éxito,que favorecen el desarrollo de infeccio-nes oportunistas asociadas al uso de

quimioterapia agresiva o tratamientosinmunosupresores prolongados.

A todo ello se une la dificultad pararealizar un diagnóstico precoz y segurode este tipo de infecciones, describién-dose hasta un 75% de IFI no diagnosti-cadas en vida1,3,4. Y por otra parte, hancomenzado a desarrollarse resistenciasde las especies de hongos causantes yaparecen cepas emergentes, a lo cualpodría contribuir un inadecuado usode los antifúngicos.

Por otra parte, hasta determinado mo-mento se disponía de un escaso arsenalantifúngico, de modo que ha supuestouna innovación importante la apariciónen los últimos 5 años de nuevos com-puestos (itraconazol, voriconazol caspo-fungina) que ha generado incluso difi-cultades en la elección terapéutica1,3.Dichos antifúngicos han demostrado enensayos clínicos su eficacia y seguridad,al menos similar o incluso superior a losantifúngicos convencionales, y en algúncaso permiten terapia secuencial. Sinembargo, su utilización no está exentade importantes implicaciones económi-cas, teniendo en cuenta que el gasto enantifúngicos ocupa un puesto destaca-do en el ranking de consumo en loshospitales españoles. Esto implica la

87



Romá Sánchez E*, Poveda Andrés JL*, Aguado Codina C**, Hoyos García M****Servicio de Farmacia**Dirección Área de Radiodiagnóstico y Farmacoterapia***GerenciaHospital Universitario La Fe


88

necesidad de asentar bases que sirvande soporte en las decisiones terapéuti-cas diarias, lo cual puede realizarse me-diante la estimación apropiada del ries-go de IFI en un paciente determinado,en función de factores de riesgo comola neutropenia profunda y prolongadainducida por quimioterapia antineoplá-sica, caso específico de los pacientesoncohematológicos.

En el año 2003, la candidemia estabacontrolada en el Hospital UniversitarioLa Fe (HULF) con la terapéutica dispo-nible y la incidencia en pacientessometidos a TPH se había reducidonotablemente a lo largo de los años,pasando de 3,73 cada 100 TPH en elperiodo 1986-1991 a 0,81 en el perio-do 1997-2001. Sin embargo, la utiliza-ción generalizada de fluconazol en laprofilaxis había llevado al desarrollode especies emergentes resistentescomo C. krusei, C. glabrata o C. parap-silosis. La aspergilosis se convirtió en laIFI más preocupante al incrementarsela tasa de incidencia desde 1,22 porcada 100 TPH a 17,82 en 2001 y 2003,respectivamente, sobre todo teniendoen cuenta la elevada mortalidad (hastaun 87%). En definitiva, el seguimientoanual de incidencia de IFI en pacienteshematológicos mostraba un ascensocontenido para especies de Candidaresistentes a fluconazol, pero muy pro-nunciado en aspergilosis.

Desde el punto de vista económico, elgasto en antifúngicos había crecido deforma importante en los últimos añoshasta llegar a superar en el año 2003 alde antibióticos. Asimismo, caspofungi-na y voriconazol justificaban por sí solosel 90% del incremento de coste demedicamentos entre los periodos deenero-octubre de 2002 y 2003. Aunquela realización de obras en el HULF con-fluyó como factor desencadenante dedicho aumento, bien es cierto que se

imponía la necesidad de encontrar laspautas antifúngicas más adecuadaspara preservar la salud y la vida de es-tos pacientes.

No obstante, el potencial para un usoinadecuado de los antifúngicos podíatener consecuencias o implicacionestanto clínicas (escasa experiencia, efec-tos adversos) como económicas (au-mento desmesurado del coste) nadadeseables.

Método

Todo ello generó preocupación y pro-pició la puesta en marcha de dos estra-tegias de intervención. Por una partese creó un Comité específico de anti-fúngicos, a expensas de la Comisiónde Farmacia y Terapéutica en octubrede 2003, constituido por representan-tes de los principales servicios implica-dos en su uso. Por otra parte, se dise-ñó un estudio coste-efectividad con elobjetivo tanto de conocer el perfil deutilización de los antifúngicos en elHULF, como de realizar un análisis cos-te-efectividad del tratamiento antifún-gico utilizado en el hospital, funda-mentalmente en pacientes oncohema-tológicos con elevado riesgo de IFI,con el fin de determinar las estrategiasterapéuticas más adecuadas a cadasituación clínica (más eficientes).

Resultados y discusión

Estrategias de intervención y resulta-dos de las mismas

A. Guía electrónica de antifúngicos delHULF

El objetivo principal del Comité de an-fifúngicos fue priorizar y secuenciar op-ciones de tratamiento y plasmarlas en



89


GuíaCFT

CFT

CFT

29/10/03

Comité

Comité

Comité

Comité

Comité antifúngicos

– Equipo multidisciplinar Subdirección médica Farmacia Microbiología Hematología Enfermedades infecciosas UCI– Priorizar y secuenciar opciones

Formatoelectrónico Reunión

21/11/03

Pacienteoncohematológico

Reunión02/12/03

Aprobada quía para el pacienteoncohematológico, crítico noneutropénico y TOS

Incorporación REAy Neumología

Reunión19/12/03

25/02/04

Paciente crítico noneutropénico y TOS

1.ª Ediciónmayo 2004

Implementación

Incorporación red del hospitalDisponibilidad para todos los facultativosInformación y difusión a todo el hospital

Reunión05/04 23/06/04

2.ª Ediciónjulio 2004

Figura 1. Cronograma desarrollo Guía antifúngicos

Figura 2. Pantalla principal de la Guía de antifúngicos electrónica


90


Fig

ura

3.

Func

iona

mie

nto

de

la a

plic

ació

n na

veg

able

Fárm

aco

Poso

log

ía

Cos

te 7

día

s

Ob

serv

acio

nes

Lim

itaci

ones

Niv

el/g

rad

o ev

iden

cia


91


Figura 4. Opción del menú lateral relativa al tratamiento antifúngico

una Guía de profilaxis y tratamiento deinfecciones fúngicas invasivas en enfer-mos inmunodeprimidos y/o críticos. Seaprobó finalmente en mayo de 2004,actualizándose la segunda edición enjulio de 2004 (Figura 1). El desarrolloestuvo basado en la selección de crite-rios de riesgo que convertían al pacien-te en un candidato a IFI, para los cua-les se establecían pautas de tratamien-to antifúngico prioritarias y alternativas,teniendo en cuenta factores tanto clíni-cos como económicos.

La característica más novedosa de laguía fue su diseño en formato elec-trónico, de forma que tras su imple-mentación en los servicios y a travésde la red del hospital, permite un ma-nejo rápido y sencillo en el momentode tomar una decisión, al poder se-

leccionar la opción deseada a travésde menús (Figuras 2, 3 y 4). Las tablasde tratamiento diseñadas tienencomo objetivo proporcionarle al pres-criptor una referencia de la opciónpreferente seleccionada y las alterna-tivas para pacientes en los que no sepueda utilizar la primera línea, inclu-yendo información sobre posologíausual, coste semanal, observaciones ylimitaciones como el potencial deinteraccciones con voriconazol (Figu-ras 5 y 6).

A raíz del análisis para la elaboraciónde la Guía pudieron establecerse lostratamientos adecuados para profila-xis, terapia empírica o anticipada enpacientes oncohematológicos de altoy bajo riesgo, así como para críticosno neutropénicos.


92


Fig

ura

5.

Cri

teri

os d

e ri

esg

o d

el p

acie

nte

par

a la

sel

ecci

ón d

el t

rata

mie

nto

idón

eo


93


Fig

ura

6.

Eje

mp

lo d

e ta

bla

sob

re e

l tra

tam

ient

o an

tifú

ngic

o re

com

end

ado

par

a as

per

gilo

sis

inva

siva

pro

bad

a o

pro

bab

le


94


Antifúngicos en Hematología según la Guía: Tipo de tratamiento

Voriconazol

Tratamiento empírico(fiebre persistente o

cobertura empírica enpaciente grave)

Voriconazol IV(6mg/kg/12 h x 1 día

+ 4 mg/kg/12 h)


+ 4 mg/kg/12 h)


+ 4 mg/kg/12 h)

Fluconazol IV(400 mg/día)

Empírico bajo riesgo

Anticipado alto riesgo

Profilaxisprimaria

Voriconazol oral(200 mg/12 h)

Trat. anticipado:sustitución oadición de...

Voriconazol

Voriconazol

Voriconazol

Voriconazol

Voriconazol

Caspofungina

Trat. anticipado(IFI posible)

Sustitución/adición de:

Caspofungina IV(70 mg x día+ 50 mg/día)



Voriconazol IV(6 mg/kg/12 h x 1 día

+ 4 mg/kg/12 h)

Anticipado bajo riesgo

Empírico alto

18% hasta 35% pacientes

Tratamiento

empírico

Caspofungina IV

Caspofungina IV

Caspofungina IV

Caspofungina IV

Caspofungina IV

Caspofungina IV

2000 2001 2002 2003 2004 20072005

Anfotericina

Anticipado alto riesgo

Trat. anticipado:sustitución oadición de...

ABCL (3-5 mg(kg/día)

descartado prácticamenteel uso de anfotericina

Figura 7. Adherencia a la guía de los servicios clínicos implicados: Caso de Hematología

Propuesta profilaxis antifúngica en BAJO riesgo paciente onco-hematológico(Servicio de Hematología; HULF; nov-2004)

Entidad clínica Profilaxis primaria Tratamiento empírico Tratamiento anticipado(Fiebre persisente (IFI posible):

o cobertura empírica Sustitución/adición de:en paciente grave)

Auto-TPH Fluconazol oral Voriconazol IV Caspofungina IV(100 mg/día) (6 mg/kg/12 h x 1 día (70 mg x día

+ 4 mg/kg/12 h) + 50 mg/día)LLA en tratamiento Fluconazol oral Voriconazol IV Caspofungina IVcon QT de 1ª línea (100 mg/día) (6 mg/kg/12 h x 1 día (70 mg x día

+ 4 mg/kg/12 h) + 50 mg/día)EH, LNH, LLC y MM Fluconazol oral Voriconazol IV Caspofungina IVen tratamiento con (100 mg/día) (6 mg/kg/12 h x 1 día (70 mg x díaQT de rescate + 4 mg/kg/12 h) + 50 mg/día)EH, LNH, LLC y M en No Fluconazol IV Voriconazol IVtratamiento con QT (400 mg/día) (6 mg/kg/12 h x 1 díade 1ª línea + 4 mg/kg/12 h)

• Resultados económicos

Con el fin de determinar el impactoeconómico de la implantación de laguía se analiza la evolución del gas-to en antifúngicos global y por prin-cipio activo desde 1998 hasta 2005,así como el reparto del mercado deantifúngicos y su evolución duranteesos años. La adherencia a la Guíase establece mediante los perfilesde consumo de antifúngicos para

cada uno de los principales serviciosclínicos implicados (Hematología,Anestesia y Reanimación, UCI), y secomparan con las opciones reco-mendadas para cada situación. Englobal se observa una contenciónen el gasto de antifúngicos a lo lar-go de los años posteriores a laimplantación de la Guía (Figuras 7 y8), por lo que podría afirmarse queha sido efectiva en cuanto al uso deantifúngicos.


95


1.500.000 €

2.500.000 €

3.500.000 €

4.500.000 €

5.500.000 €

500.000 €1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200720062005

Antibióticos Antifúngicos

5.433.655

4.885.724

4.385.453

3.814.1013.618.588

4.279.2904.093.452

3.320.588

3.096.69

3.016.584

2.816.207

3.027.997

3.397.6323.521.403

3.518.579

2.149.7721.671.227

1.439.343

975.130

959.918

Figura 8. Evolución del consumo de antifúngicos en el Hospital La Fe (1998-2007)

500.000 €

1.000.000 €

1.500.000 €

2.000.000 €

2.500.000 €

0 €1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 20062005

Anfotericina B Fluconazol Voriconazol

Caspofungina Itraconazol

Figura 9. Variación en el perfil de utilización de los distintos antifúngicos


96

De la misma forma, la integraciónde la Guía ha supuesto un cambiosignificativo en el perfil de utiliza-ción, disminuyendo de forma drás-tica el consumo, y por tanto el ele-vado gasto, de las distintas formu-laciones de anfotericina B, eincrementándose el uso de caspo-fungina y voriconazol. En el casode caspofungina, el impacto eco-nómico resulta superior a voricona-zol debido a que la disponibilidadde vía oral en este último caso per-mite el uso de terapia secuencialde menor coste que caspofunginaIV. Al mismo tiempo, la incorpora-ción de itraconazol IV en el hospi-tal y por tanto en la Guía, refleja unaumento de su consumo respectoa años anteriores. Fluconazol sigueteniendo su lugar en una parte dela profilaxis (Figura 9).

Por otra parte, los criterios de usoestablecidos en Hematología, Anes-tesia-REA y Cuidados Intensivos secorresponden con el perfil obtenidoen la gráfica, de modo que la clavedel éxito ha sido con toda probabi-lidad la adherencia de estos servi-cios a las recomendaciones contem-pladas en la Guía.

• Resultados clínicos

La utilización de los antifúngicossiguiendo los criterios establecidosen la Guía, junto con mejoras anivel estructural (obras de acondi-cionamiento de la sala), permitie-ron una reducción notable del nú-mero de aspergilosis invasivas. De51,8 casos observados en el año2003 por cada 1000 ingresos en elservicio de Hematología, se detec-taron solo 12 en el año siguiente. Yen el caso específico de pacientesde muy alto riesgo como los some-tidos a TPH estas cifras fueron de

17,5 y 5,1 casos por 100 TPH, res-pectivamente5.

Por otra parte, una nueva preocu-pación ha ido apareciendo de for-ma creciente: El impacto ecológicoderivado del uso del arsenal anti-fúngico disponible. En concreto, eldenominado “daño colateral”, con-secuencia del empleo sobredimen-sionado de determinadas clases deantifúngicos, sea como profilaxisprimaria o secundaria o bien comotratamientos prolongados. Es casiseguro que la presión selectiva ymantenida de determinados anti-fúngicos puede seleccionar o favo-recer la “emergencia” de nuevosgéneros de hongos levaduriformeso filamentosos. De igual forma laaparición de resistencia o infecciónde brecha, aquella que aparece y sedesarrolla mientras se está recibien-do un tratamiento antifúngico6.

En el propio hospital habían comen-zado a surgir levaduras resistentes,aunque el perfil de actividad in vitrode alguna de las opciones, comovoriconazol, proporcionaba en cier-ta medida un tratamiento adecua-do7. Aunque también en el caso demohos se disponía de buena activi-dad con otros representantes (cas-pofungina) incluso aún no comercia-lizados en España en ese momento(posaconazol). Por su parte, las IFIemergentes también habían empe-zado a desarrollarse antes de la apa-rición de las nuevas moléculas. Enpacientes oncohematológicos sehabían detectado hasta el año 2001casos tanto de levaduras (Trichospo-ron spp, Blastoschizomyces capita-tus, Cryptococcus spp), como demohos (Scedosporium spp, Fusa-rium spp, Mucor spp), asociados enambos casos a una mortalidad en-torno al 50%8.



97

En definitiva, ¿podría haberse pro-ducido un cambio cualitativo en es-tos años de utilización de los anti-fúngicos propuestos? Ciertamentehan aparecido durante los años2005 y 2006 casos de estas micosisemergentes: Fusariosis, escedospo-riasis, mucormicosis, triconosporo-nosis o Blastoschizomyces capita-tus, pero su número no se ha incre-mentado de forma significativa, locual hace presuponer que puedetratarse más de una tendencia quepodría desarrollarse en los próxi-mos años, que de una realidad de-terminante en estos 2 años de utili-zación de las nuevas terapias.

De hecho, un estudio epidemioló-gico en pacientes con neoplasiashematológicas pone de manifiestoque los patógenos conocidossiguen siendo causa importante deIFI, por lo tanto la realidad de uncambio cualitativo requiere de másexperiencia para corroborarlo9. Loque sí es cierto es que los emer-gentes son una causa importantede mortalidad, y por ello la impor-tancia de su prevención o trata-miento adecuado. La forma dehacer frente a ello es con nuevasestrategias, como puede ser lacombinación de antifúngicos conmecanismos de acción comple-mentarios, duración de la terapia,posología, esquemas de trata-miento10, o con nuevas terapiasque irán incorporándose al merca-do (ravuconazol, micafungina, ani-dulafungina, etc.).

B. Estudio coste-efectividad de antifúngicos en el HULF

Estudio observacional retrospectivo yprospectivo, considerando la perspec-tiva del HULF, con un horizonte tempo-ral de 18 meses (2003-2004). El objetivo

ha sido tanto conocer el perfil de utili-zación de los antifúngicos en el hospi-tal durante ese periodo de tiempo,como realizar un análisis coste-efectivi-dad del tratamiento antifúngico enpacientes con alto riesgo de IFI. La va-riable principal de efectividad clínicafue la respuesta al tratamiento (com-pleta, parcial, desfavorable, fallo) enfunción de la indicación para la que seutilizaba el antifúngico (profilaxis,empírico, tratamiento). Los costes con-siderados incluyen los correspondien-tes a cada episodio de IFI de: Trata-miento antifúngico inicial, tratamientode segunda línea, pruebas de identifi-cación y diagnóstico (analíticas, culti-vos, radiología…) y coste de hospitali-zación. No se contemplaron los rela-cionados con reacciones adversas. Elanálisis se realiza por episodio de IFI,por lo que cada uno incluye diversostratamientos sobre todo si no se obtie-ne respuesta inicial.

Un total de 104 pacientes han sidoincluidos en el estudio, detectándose149 episodios de IFI asociados a 401tratamientos antifúngicos, los cualescorresponden a las distintas opcionesterapéuticas para cada episodio. El61,1% fueron pacientes neutropénicosy el 20,13% además trasplantados. El87,3% de pacientes con episodios deIFI correspondía a los oncohematológi-cos, y entre ellos un 27% eran TPH. Delos 149 episodios, un 30,2% correspon-día a una IFI posible. El tratamientoempírico y la profilaxis primaria consti-tuyen la mayor parte de tratamientosutilizados en este estudio (64%).

El mayor uso corresponde a fluconazol(22,7%) como profilaxis primaria prácti-camente en el total de prescripciones(98,9%). Destaca el uso de anfotericinaB complejo lipídico (ABCL) en terapiaempírica en el 94,7% de casos, anfote-ricina B liposómica (AB liposómica) en



98


Figura 10. Estudio coste-efectividad de la terapia antifúngica empírica en pacientes hematológicos

EMPÍRICO

AB liposómica

ABCL

Caspofungina

Voriconazol

Efectivo

0,50

No efectivo

0,50

Efectivo

0,58

No efectivo

0,42

Efectivo

0,68

No efectivo

0,32

Efectivo

0,88

No efectivo

0,12

RAM 0,06

No RAM0,94RAM0,34

No RAM0,66RAM0,05

No RAM0,95RAM0,33

No RAM0,67RAM0,05

No RAM0,95RAM0,00

No RAM1,00RAM0,00

No RAM1,00RAM0,00

No RAM1,00

30364,9/0,03 = 30.364,90 €/0,03

35166,2/0,47 =35.166,20 €/0,47

40376,9/0,17 = 40.376,90 €/0,17

42216,2/0,33 = 42.216,20 €/0,33

102634,6/0,03 = 102.634,60 €/0,03

26070,4/0,55 = 26.070,40 €/0,55

42782,4/0,14 = 42.782,40 €/0,14

24885,8/0,28 = 24.885,80 €/0,28

33524,5/0,03 = 33.524,50 €/0,03

49140,1/0,65 = 49.140,10 €/0,65

0/0 = 0,00 €/0,00

50377,8/0,32 = 50.377,80 €/0,32

0/0 = 0,00 €/0,00

19130,7/0,88 = 19.130,70 €/0,88

0/0 = 0,00 €/0,00

27282,0/0,12 = 27.282,00 €/0,12

AB liposómica

ABCL

Caspofungina

EMPÍRICO

Efectivo

0,50

No efectivo

0,50

Efectivo

0,58

No efectivo

0,42

Efectivo

0,68

No efectivo

0,32

RAM 0,06

No RAM0,94RAM0,34

No RAM0,66RAM0,05

No RAM0,95RAM0,33

No RAM0,67RAM0,05

No RAM0,95RAM0,00

No RAM1,00

30364,9/0,03 = 30.364,90 /0,03

35166,2/0,47 = 35.166,20 /0,47

40376,9/0,17 = 40.376,90 /0,17

42216,2/0,33 = 42.216,20 /0,33

102634,6/0,03 = 102634,6 /0,03

26070,4/0,55 = 26.070,4 /0,55

42782,4/0,14 = 42.782,4 /0,14

24885,8/0,28 = 24.885,8 /0,28

33524,5/0,03 = 33.524,5 /0,03

49140,1/0,65 = 49.140,1 /0,65

0/0 = 0,00 /0,00

50377,8/0,32 = 50.377,8 /0,32

el 88,9% y caspofungina en el 50,8%.Voriconazol ha ocupado el segundolugar en cuanto a proporción de uso(18,7%) preferentemente en profilaxissecundaria (42,7%) al alta hospitalaria,aunque también en menor proporción

para algún tratamiento empírico oespecífico. Itraconazol sólo se encon-traba disponible en formulación oral,con las limitaciones que ello suponeen cuanto a biodisponibilidad, lo cuales probable que haya motivado su


99

escasa utilización y solo en profilaxisprimaria. Se inició el uso de asociacio-nes entre y con los nuevos antifúngi-cos, en un intento de resolver satisfac-toriamente situaciones comprometi-das (resistentes).

El análisis coste-efectividad (CE) con-templa la efectividad en pacientes on-cohematológicos con respuesta par-cial o completa tanto si no han des-arrollado RAM, como si la apariciónde una RAM ha requerido el cambiode antifúngico aunque estuviera res-pondiendo satisfactoriamente, y sebasa en un árbol de decisión para laestrategia empírica, la más represen-tativa. La probabilidad media de res-puesta efectiva fue del 88% para vori-conazol (IC 95% 47,3-99,7), 68% paracaspofungina (IC 95% 51,3-84,2), 58%para ABCL (IC 95% 42,2-74,4) y 50%AB liposómica (IC 95% 37,2-62,2).

El CE de las 4 ramas ha sido: 76.639,0 €,52.371,0 €, 72.158,4 € y 22.850,9 € paraAB liposómica, ABCL, caspofungina yvoriconazol, respectivamente. Según elanálisis CE (Figura 10), voriconazol po-dría constituir un opción favorable des-de la perspectiva hospitalaria, pero larepresentatividad de casos es escasapara poder afirmarlo de forma conclu-yente. La alternativa más CE es ABCLrespecto a la liposómica, probablemen-te consecuencia de su coste inferior ysimilar efectividad, y a caspofungina,más efectiva pero con mayor duracióndel tratamiento.El CE incremental nos indica que utili-zar voriconazol en lugar de caspofungi-na supondría un ahorro de 144.794 €.Por su parte, ABCL supone un gasto de186.925 € respecto a caspofungina, ci-fra influenciada por una efectividad nomuy distante; y el uso de la liposómicaen lugar de caspofungina incrementael coste en 60.184 €.

Los resultados confirman la propuestareflejada en la guía en cuanto al usopreferente de ABCL por su mejor per-fil CE respecto a la formulación liposó-mica, utilizada en este tipo de pacien-tes de forma importante en periodosanteriores. Asimismo, su idoneidadcomo primera opción siempre que lasituación clínica del paciente lo permi-ta, reservando caspofungina de mayorimpacto económico como opción al-ternativa.

Conclusiones

• La Guía para la profilaxis y trata-miento de las infecciones fúngicasen enfermos inmunodeprimidos y/oque requieren cuidados críticos hademostrado ser una adecuada he-rramienta de racionalización en eluso de antifúngicos en el hospital.La clave del éxito ha sido la adhe-rencia a la misma por parte de losservicios clínicos del hospital.

• El desarrollo y aplicación de la Guíade antifúngicos ha puesto de mani-fiesto la conveniencia de seleccio-nar el tratamiento antifúngico ade-cuado de forma individualizada enfunción de las características o fac-tores de riesgo del paciente, esta-bleciendo la estrategia más coste-efectiva y considerando el patóge-no causante del episodio de IFI(patrón de resistencias del propiohospital).

• Las recomendaciones establecidasen la Guía y los resultados del estu-dio realizado, permiten determinarlas estrategias de tratamiento de laIFI: Profilaxis generalizada o dirigi-da, terapia empírica, tratamientoprecoz o anticipado, de IFI posible,y tratamiento dirigido a IFI proba-ble y probada.



100

• Los nuevos antifúngicos y la implan-tación de la Guía de consenso, hanpropiciado un cambio significativoen el perfil de utilización de antifún-gicos en el hospital.

• La Guía ha permitido contener yestabilizar el coste en antifúngicosen el HULF, y, junto con otras medi-das puestas en marcha en el Servi-cio, se ha conseguido disminuir elconsumo de medicamentos enpacientes ingresados.

• El desarrollo de este tipo de iniciati-vas multidisciplinares es imprescindi-ble para mejorar el uso de antifún-gicos en el hospital. La participacióndel farmacéutico es determinante,aportando sus conocimientos y ex-periencia para asesorar sobre la op-ción más coste-efectiva en cada si-tuación, en estrecha colaboracióncon los clínicos.


Lista autores de la guía

Clínico Servicio

Dr. Isidro Jarque Ramos Hematología y HemoterapiaEspecialista en Hematología y HemoterapiaMédico adjunto

Dra. Amparo Solé Neumología (Trasplante pulmonar)

Dr. Miguel Salavert Lletí Enfermedades InfecciosasEspecialista en Medicina Interna y Microbiología Clínica.Unidad de Enfermedades InfecciosasMédico adjunto

Dr. Miguel Ángel Chiveli Monleón Anestesia-ReanimaciónMédico adjunto

Dra. Eva Romá Sánchez FarmaciaFarmacéutica adjunta

Dr. Javier García Pellicer FarmaciaFarmacéutico adjunto

Dr. Miguel Ángel Sanz Alonso Hematología y HemoterapiaEspecialista en Hematología y HemoterapiaJefe de Servicio

Dr. Miguel Ruano Marco Cuidados IntensivosJefe de Servicio

Dr. José Luis Vicente Sánchez Anestesia-ReanimaciónJefe de Servicio

Dr. Miguel Gobernado Serrano MicrobiologíaJefe de Servicio

Dr. José Luis Poveda FarmaciaJefe de Servicio

Dr. Eduardo Ferrer Albiach Subdirección Médica. Área de DiagnósticoEx-subdirector Médico y Farmacoterapia

Agradecimientos


101

Bibliografía

1. Jarque I, Salavert M, Romá E, Go-bernado M, Chiveli MA, Ruano M, etal. Guía del Hospital Universitario LaFe para la profilaxis y el tratamientode las infecciones fúngicas en losenfermos inmunodeprimidos o querequieren cuidados especiales. RevEsp Quimioter. 2004;17:357-89.

2. Pagano L, Caira M, Candoni A, Mas-simo O, Fianchi L, Martino B, et al.The epidemiology of fungal infec-tions in patients with hematologicmalignancies: the SEIFEM-2004 stu-dy. Haematologica. 2006;91:1068-75.

3. Aguado JM, García Rodríguez JA,Gobernado M, Mensa J, Picazo J, dela Cámara R, Carreras E, Sanz MA.Sociedad Española de Quimiotera-pia y Asociación Española de Hema-tología y Hemoterapia. Temas deconsenso: Profilaxis y tratamiento delas infecciones fúngicas en el pa-ciente oncohematológico. Rev EspQuimioterap. 2002;15:387-401.

4. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, Bo-dey GP, Chemaly R, Tarrand JJ, et al.Invasive fungal infections in patientswith hematologic malignancies in atertiary care cancer center: an autop-sy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica. 2006;91:986-9.

5. Salavert M, Jarque I. Servicios Enfer-medades Infecciosas y HematologíaClínica. Hospital Universitario La Fe.Datos propios.

6. Salavert M, Jarque I. Efecto de losnuevos antifúngicos en la etiologíade las micosis invasoras: emergen-cia, resistencia e infección de bre-cha. Rev Esp Quimioterap. 2006;19:11-3.

7. Pemán J, Cantón E, Calabuig E,Bosch M, Valentin A, Viudes A, Go-bernado M. Actividad in vitro del vo-riconazol frente a levaduras y algascon los nuevos puntos de corte delpatrón de resistencia. Rev Esp Qui-mioter. 2006;19:21-33.

8. Andreu R, Jarque I, Salavert M, et al.VI Congreso Nacional Micología.Rev Iberoam Micol. 2002;19. B02.

9. Pagano L, Caira M, Candoni A, Offi-dani M, Fianchi L, Martino B, et al.The epidemiology of fungal infec-tions in patients with hematologicmalignancies: the SEIFEM-2004 stu-dy. Haematologica. 2006;91:1068-75.

10. Klepser ME. Candida resistance andits clinical relevance. Pharmacothe-rapy. 2006;26:68S-75S.


Resumen

La implantación de políticas que reduzcan el impacto ambiental negativo encentros sanitarios, está ayudando a alcanzar un mayor grado de sensibilidad,responsabilidad y concienciación sobre la necesidad de proteger y preservar elmedio ambiente. El Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) de Gra-nada, lleva comprometido por incorporar la ética ambiental a todas las activi-dades desarrolladas en sus instalaciones desde el año 2000 en el que con carác-ter voluntario implantó un Sistema de Gestión Ambiental (SGA), definido con-forme a los requisitos de la Norma UNE-EN ISO 14001 como paso previo a laadhesión al Reglamento Europeo de Ecogestión y Eco-Auditoria, EMAS. Eneste sentido y conforme al compromiso del centro hacia el desarrollo sosteni-ble, ha llevado implícito el estudio del factor económico en relación a la mejo-ra ambiental obtenida. Y es que, aunque los costes económicos a corto plazono deben ser determinantes a la hora de implantar estrategias conformes aldesarrollo sostenible, no es menos cierto, que a todos los gestores se les plan-tea, a la hora de decidir, el tener en consideración la decisión de atender loscostes de oportunidad que las decisiones sostenibles suponen. Es por ello, porlo que la evaluación desde la perspectiva económica sanitaria de dicho sistemade gestión, centra el objetivo principal del presente trabajo. De esta manera elproyecto propuesto entendemos que desarrolla un enfoque moderno, impul-sando la Gestión Ambiental como elemento de calidad, relacionado de formadirecta con los resultados y avanzando en el desarrollo de un Servicio Públicosostenible, que incorpora criterios de eficacia y eficiencia, comprometido conla conservación y mejora del medio ambiente y que asume, y gestiona, su res-ponsabilidad social.

Palabras clave: Costes, Gestión ambiental, Sistema de gestión ambiental.

103


Mejoras económicas derivadas de la gestiónambiental en el Hospital Virgen de las Nieves

Blanco García MG, González Callejas MJ, Calero Gómez ML, Cañavate González C,Ortega Monfulleda AHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granadae-mail: marting.blanco.sspa@juntadeandalucia.esmariaj.gonzalez.callejas.sspa@juntadeandalucia.es

Mejoras económicas derivadas de la gestión ambiental en el Hospital Virgen de las Nieves

104

Introducción

Con la finalidad de incorporar la éticaambiental a todas las actividades de-sarrolladas en sus instalaciones, el Hos-pital Universitario Virgen de las Nieves(HUVN) de Granada, inició su compro-miso ambiental en el año 2000, con laimplantación de un sistema de gestiónambiental, definido conforme a los re-quisitos de la Norma UNE-EN ISO14001:20041. La certificación consegui-da en el año 2003 fue el punto de par-

tida para empezar su trayectoria demejora continua en la calidad ambien-tal. De esta manera, en el año 2004, pu-so en marcha los procedimientos nece-sarios para su adhesión al ReglamentoEuropeo de Ecogestión y Eco-Audito-ria, EMAS2, certificación conseguidaese mismo año. Y además se procedióa la elaboración y publicación de la pri-mera Memoria de Sostenibilidad 2005-20103 del Hospital Universitario Virgende las Nieves, así como la primera De-claración Ambiental EMAS 20034. Para-


Economic improvements derived from the environmental management in the Hospital Virgen de las Nieves

Abstract

Implantation of policies that should reduce the environmental negative impact insanitary centers, it is helping to reach a major degree of sensibility, responsibilityand concienciación on the need to protect and preserve the environment. HospitalUniversitario Virgen de las Nieves (HUVN) of Granada, ride compromised for incor-porating the environmental ethics into all the activities developed in his facilitiesfrom the year 2000 in the one that with voluntary character implanted a System ofEnvironmental Management (SGA), defined in conformity with the requirements ofthe Norm UNE EN ISO 14001 as step before the adhesion to Ecogestión's Europe-an Regulation and Echo-Audit, EMAS. In this respect and in conformity with thecommitment of the center towards the sustainable development or what is thesame thing, the establishment and fulfillment of a SGA, he has carried implicitly thestudy of the economic factor at the moment of implanting in relation to the envi-ronmental obtained improvement. And it is that, though the economic short-termcosts must not be determinants on having implanted strategies similar to the sus-tainable development, it is not less true, that to all the managers they appears atthe moment of deciding, to have in consideration to the costs of opportunity thatthe sustainable decisions suppose. It is for it, for what the evaluation from the eco-nomic sanitary perspective of the above mentioned system of management, cen-tres the principal aim of the present communication. Hereby the proposed projectwe understand that it develops a modern approach, stimulating the EnvironmentalManagement as element of element of quality, related of direct form with theaccount bill of results and advancing in the development of a Public Service Sustai-nable, which incorporates criteria of efficiency and efficiency, compromised with theconservation and improvement of the Environment and that takes up office, and itmanages, his Social Responsibility.

Key words: Costs, Environmental management, System of environmental management.


105

lelamente, surge a nivel regional unnuevo concepto en gestión ambientalde centros sanitarios, patrocinado porel HUVN, el Sistema Integral de Ges-tión Ambiental del Servicio Andaluz deSalud (SIGA SAS)5 como herramientade mejora de las prácticas ambientalesllevadas a cabo por los centros que con-forman el Servicio Andaluz de Salud. Eneste sentido, en el año 2005, el sistemade gestión ambiental del centro esadaptado al SIGA SAS. Por último estemismo año, se ha publicado la 2.ª Me-moria de Sostenibilidad 2005-2010, In-dicadores 2004-2005 así como la 2.ªDeclaración Ambiental EMAS 2004-20056.

Sistema de Gestión Ambiental

Los compromisos adquiridos por elHUVN a través de su política respectoa la mejora continua del comporta-miento ambiental en relación a losaspectos ambientales significativos,con la prevención de la contaminacióny el cumplimiento permanente de losrequisitos legales y otros requisitosambientales, se traducen en la defini-ción de una serie de objetivos y metasde mejora establecidos para cada nivelrelevante7.

Para lograr estos objetivos y metas, elcentro establece y mantiene un sistemade gestión ambiental, en el cual se in-cluyen las responsabilidades asignadaspara alcanzar los objetivos y metas, asícomo los medios y recursos necesariosy la distribución temporal en que hande ser alcanzados.

El Programa de Gestión Ambiental2005-20108 como herramienta demejora dentro del SGA

Continuando con el espíritu de innova-ción y como herramienta de mejora, seha desarrollado un programa de ac-

tuación para el periodo de tiempo2005-2010 basado en el cumplimientode la Política Ambiental, y, dirigido a lamejora continua de los impactos am-bientales, la protección del entorno, yla difusión de nuestros cometidos ylogros a todos los niveles de la organi-zación. Dicho programa contiene eldesarrollo de un total de 7 líneas estra-tégicas concretadas en objetivos y de-terminadas en metas e indicadores conlos que poder evaluar la eficacia de suimplementación.

Mejoras económicas derivadas de la gestión ambiental

La Dirección del HUVN decidió haceruna apuesta clara por la gestión am-biental, de manera que su gestiónestuviera claramente orientada a laconsecución de resultados económi-cos, siendo conscientes de que: ini-cialmente, se estima un incrementode los costes derivado de la adecua-ción al cumplimiento de la legislación;dado que se quiere abordar un pro-yecto completo y arraigado, se esconsciente de que una mayor sensibi-lización de los recursos humanos y delestablecimiento de sistemáticas po-dría producir al inicio un mayor costederivado de la gestión de un mayornúmero de residuos provocado porlas actuaciones a desarrollar; aunquehay mucha bibliografía al respecto, esdifícil valorar los resultados eco-nómicos derivado de los intangibles:¿Cuánto cuesta la mejor imagen delHUVN, una atmósfera menos conta-minada o un personal más sensibiliza-do?

Contextualizado el trabajo se planteanlo siguientes objetivos:

Objetivo principal: Consecución deuna gestión económico-financiera máseficiente como consecuencia de las ac-



106


tuaciones medioambientales adopta-das.

El logro del objetivo principal nos llevaa plantear una serie de objetivos es-pecíficos:

1. Asegurar el cumplimiento de la Le-gislación medioambiental aplicable.

2. Fomentar la sensibilización ambien-tal de los profesionales que desarro-llan su actividad, implicándose en elPlan de Gestión Ambiental.

3. Contribuir a la sensibilización am-biental de la ciudadanía que interac-túa con el HUVN, de manera que seavance en una sociedad más compro-metida con el medio ambiente.

Metodología

Para llevar a cabo los objetivos estable-cidos, se ha establecido la siguientemetodología de trabajo:

1. Desarrollo de un plan de mejora es-pecífico a los objetivos a conseguir.

2. Constitución y cualificación de losrecursos humanos implicados en elproceso.

3. Disponer de un sistema de gestiónestructurado que permita implantary mantener las distintas sistemáti-cas, así como consolidar las mejoresprácticas realizadas.

4. Disponer de un cuadro de indicado-res.

Desarrollo del plan de mejora

El esquema conceptual seguido para elestablecimiento del SGA fue el siguien-te:

• Identificación de los aspectos am-bientales significativos derivados dela actividad sanitaria. Para ello se lle-vó a cabo un estudio exhaustivo delcentro y con ello de todas las activi-dades asistenciales y no asistencia-les llevadas a cabo. Los indicadoresasociados a esta acción fueron:

– Actividades causantes de resi-duos.

– Actividades más insalubres.

– Tipos de residuos.

– Toneladas de residuos por activi-dad.

• Identificación y análisis del impactoproducido por los aspectos identifi-cados:

– Grado de impacto negativo de ca-da aspecto ambiental identifica-do.

– Impactos producidos por cadauno de los aspectos ambientales.

– Efecto sobre el medio ambiente.

• Establecimiento de acciones enca-minadas a la reducción de los im-pactos ambientales identificados.

Los encargados de elaborar e implan-tar estas acciones son los responsablesde medio ambiente de cada uno de loscentros que componen el Hospital Uni-versitario Virgen de las Nieves. Para ellose les asignaron todos los recursos ne-cesarios para que se pudiera llegar aconseguir los objetivos anteriormenteexpuestos.

• Búsqueda y establecimiento de in-dicadores que nos ayuden a medirla eficacia de nuestras acciones:


107

– Consumo total de materia primadesglosadas por tipos de gasesmedicinales (protóxido, aire medi-cinal, nitrógeno y oxígeno).

– Porcentaje de materia prima utili-zada (residuos procedentes defuentes externas a la organiza-ción).

– Fuentes de energía utilizados parala actividad, así como para la pro-ducción y distribución de produc-tos energéticos (propano, gasó-leo y gas natural).

– Consumo indirecto de energía (pér-didas en generación, transforma-ción y distribución de energía).

– Emisiones de gases de efecto in-vernadero.

– Utilización y emisiones de gasesde efecto invernadero.

– Cantidad de residuos desglosa-dos por tipos y destinos: Residuoscitotóxicos, biosanitarios y resi-duos peligrosos.

– Vertidos de red de saneamiento.

– Vertidos sometidos a analíticasanuales.

– Vertidos de sustancias químicas,aceites y combustibles de impor-tancia.

– Impactos ambientales significati-vos de los principales productos yservicios.

– Cumplimientos legales.

– N.º de quejas o reclamaciones decarácter ambiental recibidas.

– Computo total de reciclaje y reu-tilización del agua.

– Actuación de los proveedores conrelación a los aspectos ambienta-les de los programas y procedi-mientos elaborados.

– Gastos totales en materia de me-dio ambiente.

Constitución y cualificación de los recursos implicados

El Hospital Virgen de las Nieves es cons-ciente de que la mejora ambiental desus actuaciones requiere un gran es-fuerzo de difusión interna hacia sus em-pleados, y externa hacia los usuarios yhabitantes de Granada. Es por ello queha sido el promotor de diversas actua-ciones encaminadas a mejorar la difu-sión de sus actividades o la participa-ción de aquellas personas relacionadascon el hospital y su entorno. Entre algu-nas de las actuaciones desarrollas cabedestacar:

• Encuesta sobre el conocimiento delSGA. Trimestralmente se realiza através de una empresa externa unaencuesta a los profesionales y traba-jadores con el objetivo de llevar acabo una evaluación del nivel desensibilización ambiental alcanza-da. Los resultados obtenidos, auncuando dejan clara la mejora alcan-zada, permiten identificar carenciasen algunos aspectos concretos. Es-tas carencias son estudiadas y tras-ladadas a acciones de mejora o in-cluso han generado la definición delíneas estratégicas que han sido in-cluidas en el Plan de Gestión Am-biental 2005-2010.

• Concurso de ideas ambientales conaplicación al puesto de trabajo. Diri-gido al personal del hospital, em-



108

presas subcontratadas que desarro-llan su actividad en el centro y a losusuarios de sus servicios con el obje-to de hacer partícipes de la mejorade la calidad ambiental a todas laspartes implicadas.

• Difusión interna de la gestión am-biental. El Hospital Virgen de lasNieves ha definido dos eficaces he-rramientas para mejorar el conoci-miento de cuantas actuaciones decarácter ambiental son realizadas ensus centros:

– Gestión ambiental en la red. Lapágina web del hospital es una delas principales puertas de entradaal recinto hospitalario que com-parte el objetivo de ser un instru-mento eficaz para la comunica-ción entre los profesionales delhospital, y brindar un servicio deinformación y atención a los usua-rios.

– Periódico Ciudad Salud. Con unatirada mensual de 22.000 ejempla-res distribuidos a personal, usua-rios y población de Granada.

• Plan de formación: En cumplimien-to de las directrices establecidastanto en el plan marco de calidad yeficiencia, contrato programa y elPlan de Gestión 2005-2010, en rela-ción con las actividades de forma-ción continuada necesarias paramejorar la adecuación de los profe-sionales a los puestos de trabajo, seestableció para el año 2003 y suce-sivos, un marco regulador de dichaformación para el personal depen-diente de la citada Dirección. Dichomarco se materializa en el Plan deFormación, en el que se ha incluidocursos centralizados, organizados ycoordinados por personal depen-diente de la Dirección que han ver-

sado sobre gestión y formación deauditores en medio ambiente en loscentros sanitarios del SSPA.

Sistema de gestión

El punto de partida ha sido la implan-tación de un Sistema de Gestión Am-biental según el estándar de calidadcertificable UNE EN ISO 14001:2004 yposteriormente atendiendo a las espe-cificaciones técnicas del ReglamentoEMAS. De esta forma la organizaciónqueda inscrita en el Registro de Orga-nismos Ecoauditados de la Consejeríade Medio Ambiente y cumpliendo portanto lo establecido en Reglamento(CE) N.º 761/2001:

• Revisión de la sistemática de identi-ficación y valoración de aspectosambientales, para incluir la informa-ción necesaria para la valoración delos aspectos ambientales segúnestablece el anexo VI de dicho re-glamento.

• Comprobación del sistema ya im-plantado y correspondencia en to-da su extensión a los aspectos indi-cados en el apartado B del anexo VI,respecto al tratamiento del compor-tamiento ambiental de la organiza-ción, comunicación y relaciones ex-ternas y participación de los traba-jadores.

• Preparación de una DeclaraciónMedioambiental, de acuerdo a losrequisitos del anexo III del Regla-mento, que recopile la informaciónacerca de los resultados logrados ytoda aquella información ambientalque puedan precisar las partes inte-resadas.

• Realización de una auditoría am-biental de acuerdo a los requisitosdel anexo II del citado reglamento.



109

Complementariamente a la mejora yconsolidación del SGA desarrollado, elHUVN inició un enfoque a procesos, demanera que la decisión estratégica últi-ma es disponer de un sistema de ges-tión integral que dé respuesta a distin-tos requisitos aplicables, orientado ha-cia la excelencia en la gestión y con unclaro enfoque a procesos.

Cuadro de indicadores

Para el adecuado seguimiento de losobjetivos del proyecto, era necesariodisponer de un conjunto de indicado-res adecuado a los fines perseguidos.Por ello se decidió incorporar las reco-mendaciones de la Guía para la elabo-ración de memorias de sostenibilidadGLOBAL REPORTING INITIATIVE, oc-tubre 2002, al cuadro de indicadores.Para ello se hizo un trabajo intenso deidentificación de información necesa-ria y de adecuación de los distintos sis-temas de información en funciona-miento en el hospital para disponer detodos los indicadores necesarios.

Estos indicadores se gestionan interna-mente y se publican periódicamentedentro de la Memoria de Sostenibili-dad del HUVN.

Los indicadores definidos se seleccio-naron teniendo en cuenta que:

• Los indicadores se presentan utili-zando las unidades de medida inter-nacionales aceptadas (kilogramos,toneladas, litros, etc.) y se calculansegún los factores de conversiónnormalizados.

• Siempre que sea posible, los indica-dores de desempeño se han deter-minado de una forma que permita asus usuarios comprender tanto lastendencias del momento como lasfuturas.

• En la medida de lo posible se haintentado construir el valor de aque-llos indicadores relevantes en ejer-cicios anteriores de manera que sefacilite el contexto necesario paracomprender el significado de undeterminado dato.

• Por regla general, los indicadores sehan establecido en términos abso-lutos y se han establecido ratios oindicadores normalizados como in-formación complementaria. Es par-ticularmente importante facilitar lainformación sobre la actuación am-biental mediante indicadores abso-lutos e indicadores relativos o nor-malizados (por ejemplo, consumode recursos por unidad de produc-ción). Ambas modalidades reflejanaspectos importantes pero distintosde la sostenibilidad. Las cifras abso-lutas ofrecen una visión de la pro-porción o magnitud del consumo oimpacto, que permite al usuario delindicador considerar la actuación enel contexto de un sistema mayor. Losindicadores relativos (o normaliza-dos) ilustran la eficiencia de la orga-nización y ayudan a comparar la ac-tuación de organizaciones de distin-tos tamaños.

• Se ha realizado un ejercicio para de-terminar el nivel adecuado de con-solidación (agregación) de los datosde los distintos indicadores. Estadecisión requirió reflexionar sobreel equilibrio entre la dificultad deelaborar el informe y el valor poten-cial adicional, de los indicadoresconstruidos en forma desagregada.La consolidación de la informaciónpuede conllevar una pérdida consi-derable de utilidad para sus usua-rios, además se corre el riesgo deocultar el desempeño particular-mente bueno o malo, en áreas espe-cíficas de la operativa.



110

Resultados

Objetivo principal: “Consecución deuna gestión económico-financiera máseficiente como consecuencia de lasactuaciones medioambientales que seadoptaran”. En términos porcentuales,el coste derivado de la adecuación delsistema de gestión ambiental suponeel 1% del total, el derivado de adecua-ción a Legalidad Vigente el 36% y elderivado de otras actuaciones de mejo-ra, el 63%.

Objetivo específico 1: Asegurar el cum-plimiento de la legislación aplicable.Gracias a la implantación de mejores ymás eficientes infraestructuras, ade-más de dar cumplimiento a la legisla-ción aplicable, conseguimos dar res-puesta al objetivo principal de mejorarla gestión económica de la organiza-ción y con ello un ahorro económico.

• Emisiones a la atmósfera: Calidaddel aire. La Central de Cogeneración(CC) puesta en marcha en 2003 haaportado las siguientes mejoras:

– Reducción de los contaminantesemitidos a la atmósfera: La CC hapermitido la eliminación paulati-na de las calderas existentes encada centro, reduciendo e inclusoeliminando algunos contaminan-tes emitidos a la atmósfera (CO2,SO2).

– Mejora la eficiencia energética: Lautilización de una única instalaciónen vez de múltiples instalaciones,así como la utilización de un com-bustible con mayor rendimientoenergético, mejora la eficacia ener-gética, estimado un ahorro de 9.000kw/h/año.

– Reducción de las emisiones degases de efecto invernadero, CO2:

El uso progresivo de combustiblesmenos agresivos para el medioambiente ha conseguido minimi-zar las emisiones a la atmósfera degases responsables del efectoinvernadero y la lluvia ácida.

– Eliminación de sustancias que ago-tan la capa de ozono. Igualmente,ha permitido la eliminación de losgases refrigerantes utilizados co-mo R-11, R-12 o el R-22 por nuevasmáquinas de absorción con refrige-rante que utiliza una solución deagua y bromuro de litio.

• Control de residuos:

– Un mayor control sobre los resi-duos producidos, la mayor con-cienciación del personal y la ges-tión de los residuos derivados delas actividades de soporte a la acti-vidad asistencial han dado comoresultado un incremento generalde los residuos totales producidospor el hospital. La generación deresiduos peligrosos tuvo un repun-te en 2004 y durante 2005 y 2006 haevolucionado hacia el descenso,produciéndose en 2006 un 5,42%menos que en el año anterior. Eldescenso ha sido más notable enlos residuos químicos del grupo IIIb con un -21,44% por la menor ge-neración de residuos líquidos deRX gracias a la progresiva sustitu-ción de las reveladoras húmedaspor digitales.

– Mejora de la eficiencia energética.

– Reducción del consumo de agua.

Objetivo específico 2: Fomentar la sen-sibilización ambiental de los profesio-nales que desarrollan su actividad,implicándose en el Plan de GestiónAmbiental.



111

Objetivo específico 3: Contribuir a lasensibilización ambiental de la ciuda-danía que interactúa con el HUVN, demanera que se avance en una sociedadmás comprometida con el medio am-biente.

• Gestión de los aprovisionamientos:Se han incluido parámetros de ges-tión ambiental en los pliegos deprescripciones técnicas. Incorpora-ción de criterios ambientales y apli-cación logística inversa en los con-cursos públicos para la adjudicaciónde los servicios.

• Sensibilización y formación de per-sonal: La mejora ambiental de susactuaciones requiere un gran es-fuerzo de difusión interna hacia susempleados, y externa hacia los usua-rios. Es por ello que se han puestoen marcha diversas actuaciones en-caminadas a mejorar la difusión desus actividades y/o la participación:

– Encuesta sobre el conocimientodel sistema de gestión ambiental.

– Plan de formación.

– Concurso de ideas ambientales conaplicación al puesto de trabajo.

– Celebración del I Simposio Na-cional de Gestión Ambiental en elHospital Universitario Virgen delas Nieves.

– Control de Legionella.

– Control de emisiones de ruido.

Discusión

• Los costos a corto plazo son, en ge-neral, mayores a los ahorros obteni-dos.

• Un porcentaje importante de loscostos viene derivados del cumpli-miento legal.

• Los costos y beneficios dependenen gran manera de:

– La antigüedad del centro: Centrosantiguos requieren mayor gasto enrenovación de instalaciones obso-letas y/o menos eficientes.

– Tamaño del centro: Mayor tamaño,mayor número de instalaciones.

• Una correcta gestión de las compraspuede derivar en ahorros como con-secuencia de la adquisición de equi-pos más eficientes y de la reducciónde:

– Los residuos producidos.

– Los vertidos contaminantes.

• La sensibilidad ambiental debe exis-tir desde la concepción arquitectó-nica del centro:

– Tecnologías más eficientes y lim-pias: Menores consumos.

– Uso de fuentes renovables: Menoscontaminación.

Agradecimientos

Los autores de este trabajo desean ex-presar sus agradecimientos a todos y ca-da uno de los trabajadores del HospitalUniversitario Virgen de las Nieves, quedesde la Dirección, Gerencia y ServiciosGenerales, pasando por las distintas uni-dades y servicios de los distintos cen-tros, están implicados directa e indirec-tamente en la Política Ambiental asícomo en el desarrollo y evolución del sis-tema de gestión ambiental establecido.



112


2000

Dec

isió

n p

or

la D

irecc

ión

de

asum

ir la

res

po

nsab

ilid

add

e añ

adir

a s

u es

tilo

de

ges

tió

nam

bie

ntal

, pro

pic

iand

o q

ueés

ta s

e hi

cies

e ex

tens

iva

a to

da

la a

ctiv

idad

que

se

des

arro

lla e

n el

mis

mo

.

2002

Def

inic

ión

y p

uest

aen

fun

cio

nam

ient

od

el S

GA

UN

E-E

N IS

O

1400

1:19

96.

2004

Ad

apta

ció

n d

el S

GA

al E

MA

S. P

ublic

ació

nd

e la

dec

lara

ció

nA

mb

ient

al 2

003.

Pub

licac

ión

de

la 1

.ªM

emo

ria

de

Sost

enib

ilid

ad(2

003)

co

nfo

rme

a la

Guí

aG

RI 2

002.

Val

idac

ión

po

rA

EN

OR

.

2006

Pub

licac

ión

de

la 2

.ªM

emo

ria

de

Sost

enib

ilid

ad(2

004-

2005

) co

nfo

rme

a la

Guí

a G

RI 2

002

incl

uyen

do

la D

ecla

raci

ón

EM

AS

(200

4-20

05).

2001

Des

arro

llo d

el a

nális

isam

bie

ntal

inic

ial d

el c

entr

op

ara

la p

uest

a en

fun

cio

nam

ient

od

el S

iste

ma

de

Ges

tió

n A

mb

ient

alU

NE

-EN

ISO

140

01-1

996.

2003

Cer

tific

ació

n d

el S

GA

po

r p

arte

de

la A

soci

ació

nE

spañ

ola

de

No

rmal

izac

ión

y C

erti

ficac

ión,

AE

NO

R.

Dec

isió

n p

or

par

te d

e la

Dire

cció

n d

el H

UV

N d

e as

umir

la R

esp

ons

abili

dad

So

cial

Co

rpo

rati

va e

n la

ges

tió

nd

el c

entr

o. E

valu

ació

n d

elce

ntro

res

pec

to a

l est

ado

de

sost

enib

ilid

ad.

2005

Ad

apta

ció

n d

el S

GA

a la

nue

va v

ersi

ón

de

la N

orm

a U

NE

-EN

ISO

1400

1:20

04.

Inte

gra

ció

n d

el S

GA

del

HU

VN

en

el S

iste

ma

Inte

gra

ld

e G

esti

ón

Am

bie

ntal

del

Serv

icio

And

aluz

de

Salu

dSI

GA

SA

S.

Grá

fico

1.

Tray

ecto

ria

amb

ient

al H

UV

N


113


50,000

100,000

150,000

02000 2001 2003 2006200520042002

Kg

R.T.P 1,96 3,06 4,10 22,4 32,1 28,6 22,5

Citostáticos 5,49 6,38 6,48 8,07 9,57 7,88 7,45

R.B.E 88,0 89,6 95,2 100, 100, 99,9 99,1

Gráfico 3. Cantidades totales de residuos peligrosos

1.000

2.000

3.000

5.000

8.000

7.000

6.000

4.000

02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Suma Tm CO2

Gráfico 2. Emisión de CO2 a la atmósfera por consumo de combustibles fósiles


114


2.500

3.000

3.500

4.500

5.000

4.000

2.0002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

t.e.p.

t.e.p

.Gráfico 4. Eficiencia energética

250.000

300.000

350.000

450.000

500.000

400.000

200.0002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Agua (m3)

394.011

398.043

384.947

372.483394.761

335.745

322.600

Gráfico 5. Consumo de agua


115

Bibliografía

1. UNE EN ISO 14001: 1996 “Sistemasde Gestión Medioambiental”.

2. Reglamento Europeo de Ecoges-tión y Eco-auditoria (EMAS) Regla-mento (CE) 761/2001 del Parlamen-to Europeo y del Consejo, de 19 demarzo de 2001, por el que se permi-te que las organizaciones se unan aun sistema comunitario de gestióny auditoría ambiental.

3. Hospital Universitario Virgen de lasNieves. Memoria de Sostenibilidad2005-2010. Granada, 2005.

4. Declaración Medioambiental, 2003.Hospital Universitario Virgen de lasNieves.

5. Sistema Integral de Gestión Ambien-tal del Servicio Andaluz de Salud.

6. Hospital Universitario Virgen de lasNieves. Memoria de Sostenibilidad2005-2010. Indicadores 2004-2005.Granada, 2006.

7. Blanco García M. II Simposium Na-cional de Gestión Ambiental enCentros Sanitarios. Hospitales Sos-tenibles. Madrid, 2005.

8. Programa Gestión Ambiental 2005-2010. Hospital Universitario Virgende las Nieves.


Resumen

Introducción: El incremento de la obesidad en el mundo conlleva un gran aumen-to de morbi-mortalidad prevenible. Presentamos la elaboración y análisis de losresultados a medio plazo de un proyecto de gestión integral de la obesidad mór-bida (OM).

Material y métodos: El proyecto se inicia a finales de 1999 con la detección degraves problemas y una falta de planificación en nuestra área de salud con lospacientes con OM; por tanto, tras detectar oportunidades de mejora, estable-cimos un plan de acción conjunto con atención primaria para estandarizar dichaasistencia a todos los niveles (extra e intrahospitalario). En abril de 2004 se com-pleta, con la implantación de la vía clínica, el plan integral de gestión del proce-so OM.

Resultados: 1) Reducción del 50% en los tiempos de demora desde atención pri-maria. 2) Mayor incidencia de diagnóstico y tratamiento de la OM. 3) Reducciónsignificativa de la estancia media postoperatoria (5,14 días frente a 7,95 días) yreducción de 196 estancias globalmente. 4) Reducción significativa del coste porproceso (4.532 euros postvía clínica frente a 5.270 euros antes de la vía clínica). 5)71,4% de los pacientes incluidos en la vía clínica han cumplido con la estancia pos-toperatoria. 6) 93% de los pacientes están satisfechos con la atención recibida. 7)Cumplimiento de todos los estándares de eficacia del tratamiento de la OM. 8)Mejora en el sistema de información al paciente y al médico de atención primaria.9) Buenos resultados en cuanto a pérdida ponderal de los pacientes, con un 60%de porcentaje de sobrepeso perdido. 10) 87% de los pacientes operados se sien-ten mejor y desarrollan más actividades sociales, sexuales y laborales. 12) Ahorroglobal en el coste del proceso (coste ahorrable) de 51.660 euros. 13) Autoevalua-

117


Proceso obesidad mórbida: Elaboración, implantación,resultados a medio plazo y autoevaluación de lagestión integral de un programa de cirugía bariátricaen un distrito de la región de Murcia mediante el modelo EFQM

Campillo-Soto Á, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R, Torralba-Martínez JA, Bento-Gerard M,Flores-Pastor B, Soria-Aledo V, Salvador Fernández T, Aguayo-Albasini JLUnidad de Cirugía Bariátrica. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario JM MoralesMeseguer. Murciae-mail: [email protected]

Proceso obesidad mórbida: Elaboración, implantación, resultados a medio plazo y autoevaluación de la gestión integral...

118

ción según el modelo EFQM con una puntuación de 520 puntos, detectando impor-tantes áreas de mejora en el ámbito de gerencia y dirección.

Conclusión: La implantación de un programa de atención integral a la obesidadmórbida mejora la eficiencia del sistema, los costes y la calidad percibida por lospacientes y profesionales.

Palabras clave: Obesidad mórbida, Vías clínicas, Modelo EFQM.

Morbid obesity: Development, implementation, medium-term outcomes and self-management of a comprehensive programme of bariatric surgery in a district of Murcia Region through the EFQM model

Abstract

Introduction: the continuing growth of obesity in the world carries a large increa-se in morbidity and mortality from this disease preventable. The aim of this workis to present the design, development and analysis of the mid-term outcome of adraft comprehensive management of morbid obesity (MO).

Methods: the project began in late 1999 with the detection of serious problemsand a lack of planning in our health area with patients with MO, therefore, afteridentifying opportunities for improvement, we established a joint action plan withPrimary Health Care to standardize such assistance at all levels (“in and out” of hos-pital). In April 2004 is completed, with the introduction of clinical pathway, the com-prehensive plan for managing the process MO.

Results: 1) reduction of 50% over the delay times from Primary Health Care; 2) incre-ased incidence of diagnosis and treatment of MO; 3) significantly reduced the ave-rage stay postoperative (5.14 days versus 7.95 days) and reduction 196 stays glo-bally; 4) significant reduction of cost per episode (EUR 4.532 after clinical pathwaycompared to EUR 5.270 before clinical pathway); 5) 71.4% of patients included inthe clinical pathway have complied with the postoperative hospital stay; 6) 93% ofpatients are satisfied with the care they received; 7) compliance with all standardefficacy of the treatment of MO; 8) Improve the system for informing the patientand the primary care physician; 9) good results in terms of weight loss in patientswith a 60% percentage of overweight lost; 10) 87% of patients operated feel bet-ter and develop more social, sexual and job; 12) overall savings in the cost of theprocess ( cost savings) from EUR 51.660; 13) Self according to the EFQM modelwith a score of 520 points, identifying significant areas for improvement in the fieldof management and leadership.

Conclusion: the introduction of a programme of comprehensive care for morbidobesity improves system efficiency, cost and quality perceived by patients and pro-fessionals.

Key words: Morbid obesity, Clinical pathways, EFQM model.



119

Introducción

La obesidad es la enfermedad metabó-lica crónica más prevalente, la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) y elgrupo internacional de trabajo en obe-sidad (IOTF) la han definido como laepidemia del siglo XXI, debido a las di-mensiones adquiridas a lo largo de lasúltimas décadas, su impacto sobre lamorbimortalidad, la calidad de vida y elgasto sanitario1,2.

Cada vez existen mayores evidenciassobre el impacto de la obesidad en lamayor parte de las enfermedades másprevalentes de la actualidad: Enferme-dades cardiovasculares; diabetes tipo2; artrosis grave; problemas psicológi-cos; cáncer de colon, mama y endome-trio3,4. Su importante impacto en cuan-to a morbimortalidad, coste sanitario,calidad de vida y aumento en su preva-lencia la presentan como un problemade salud pública emergente para lossistemas sanitarios2.

En el momento actual se estima que, enel mundo, 250 millones de adultos sonobesos (índice de masa corporal (IMC)mayor o igual a 30) y cada año, 320.000personas fallecen en Europa por cau-sas directamente relacionadas con laobesidad (según datos de la OMS estascifras se van a duplicar en los próximos20 años). En España la prevalencia deobesidad es del 14,5% (13,4% en hom-bres y 15,7% en mujeres) y en concretoen la región de Murcia la prevalencia esdel 22% (19% en hombres y 25% enmujeres), cifra muy superior a la de lamedia de España5,6, datos que nos de-muestran que el control de la obesidady su tratamiento debe ser una prioridadpara nuestra sanidad.

Según las recomendaciones de la OMS7,las autoridades sanitarias deben afron-tar el problema de forma urgente; con

el fin, por un lado, de evaluar su magni-tud y factores determinantes y por otro,intentar poner en marcha estrategiasefectivas que permitan reducir e inclusoinvertir el progresivo incremento en suprevalencia.

Cuando la obesidad se hace mórbida(IMC mayor o igual a 40 o IMC mayor oigual a 35 asociado a comorbilidades)la única manera de tratar los síntomasy enfermedades asociadas y prevenir laaparición de nuevas patologías relacio-nadas con ella es conseguir una pérdi-da de peso a largo plazo8,9.

Entre las estrategias para su terapéuti-ca a largo plazo podemos distinguir 2grupos: 1) Tratamientos no quirúrgicos(dieta, medicación, ejercicio y modifica-ción del comportamiento). 2) Trata-mientos quirúrgicos (banda gástrica,bypass gástrico, derivación biliopancre-ática, etc.). Estudios a largo plazo sobreel manejo conservador de la obesidadmórbida han concluido que son plante-amientos poco efectivos (solo un 5%consiguen una pérdida de peso mante-nida en el tiempo), recuperando su pesoal año la mayoría de los pacientes10,11. Encuanto a los tratamientos quirúrgicos,se ha demostrado que en torno al 80%de los pacientes consiguen una pérdi-da de peso mantenida en el tiempo,reduciendo de forma significativa lascomorbilidades asociadas a la obesi-dad y disminuyendo el riesgo relativode muerte de estos pacientes en un 89%a los 5 años de la cirugía8-10,12-15.

El objetivo de este trabajo es presentarla elaboración, desarrollo y análisis delos resultados a medio plazo de un pro-yecto de gestión integral de la obesi-dad mórbida como proceso asistencialque permita planificar la asistencia sani-taria integral de los pacientes con obe-sidad mórbida en un distrito de la re-gión de Murcia, en función de sus nece-



120

sidades, de forma que sea el SistemaMurciano de Salud (SMS) el que se or-ganice en torno a dicha función y no seael paciente el que se adapte a las nece-sidades del sistema como muy frecuen-temente ocurre.

Material y métodos

El proyecto surge en 1999 cuando nosplanteamos la asistencia sanitaria deforma protocolizada a los pacientescon obesidad mórbida en el Área deSalud del Hospital General Universita-rio JM Morales Meseguer de Murcia.

Como punto de partida se analizó lasituación de inicio en la que se detectóuna inadecuada planificación de la asis-tencia sanitaria para los pacientes conobesidad mórbida basada en la inefi-ciencia de un sistema organizativo, ver-tical, rígido y estanco que no era capaz

de conseguir en muchas ocasionesresultados satisfactorios en cuanto a lasnecesidades y expectativas de los pa-cientes.

De forma independiente a los déficitsestructurales de la planificación de estapatología observamos déficits en lapuerta de entrada al sistema hospitala-rio, derivados de la falta de coordinacióninterniveles (atención primaria/ aten-ción especializada), gran variabilidad,falta de indicaciones estandarizadas dederivación de pacientes susceptibles detratamiento quirúrgico y estudio preo-peratorio incompleto y variable.

Por tanto, el proyecto presenta dosmarcos principales (ver flujograma, Fi-gura 1):

1) Marco ambulatorio o de atención pri-maria: Nos fijamos el objetivo de faci-litar la captación y derivación de los


ATENCIÓN PRIMARIA

ADMISIÓN

ENDOCRINO

PSIQUIATRÍA

1

2

3

INDICACIÓNQUIRÚRGICA

CGD

4a

RADIOLOGÍA

CGD

CGD

4b

4c

5

ANESTESIA

7

Eventualmente:. Cardiología. Neumología. Rehabilitación

89

10

DIGESTIVO

Endoscopia

6

BALÓN INTRAGÁSTRICO ?

C. InformadoJuicio Clinico

PROCESOS DE SOPORTE

PROCESOS ESTRATÉGICOS

HOSPITALIZACIÓN

QUIRÓFANO

UCI

HOSPITALIZACIÓN

ALTA

REVISIONES

CGD

ENDOCRINO

11

12

VÍA CLÍNICA

2b

4d

LEQ

Figura 1. Flujograma del proceso asistencial obesidad mórbida


121

pacientes de nuestra área de saludcon indicación de tratamiento quirúr-gico de la obesidad, desde los cen-tros de atención primaria al hospital y,una vez intervenidos y dados de altahospitalaria, colaborar en el segui-miento postquirúrgico.

2) Marco intrahospitalario: Una vez queel paciente ha sido introducido en elcircuito adecuado, tenemos queproporcionarle los cuidados preo-peratorios y postoperatorios másadecuados, basados en la evidenciae iguales para todos (reducción dela variabilidad en la práctica clínica).Además, el desarrollo de forma in-dependiente de la contabilidad ana-lítica en nuestro hospital permite lagestión adecuada de recursos intra-hospitalarios con el control de las es-tancias hospitalarias y de los costesgenerados.

2.1. Marco ambulatorio

Tras revisar la bibliografía y establecerun cuerpo de evidencia científica sobreel tratamiento y seguimiento de la obe-sidad mórbida se organizaron reunio-nes con los coordinadores de atenciónprimaria de nuestra área de salud y seestablecieron dos objetivos:

a) Cuándo remitir el paciente al hospi-tal y a qué especialista: Las indicacio-nes para enviar un paciente al hospi-tal serían:

i. Valorar posible indicación decirugía bariátrica en base a IMC> de 40 o > de 35 con comorbi-lidad asociada.

ii. Fallo de opciones médicas do-cumentadas.

Si el paciente cumple estos dos re-quisitos debe ser enviado con carác-

ter preferente a consultas externashospitalarias de endocrinología denuestro hospital.

b) Seguimiento posquirúrgico: Tras laintervención quirúrgica, el segui-miento del paciente por parte deatención primaria está centrado fun-damentalmente en desarrollar pro-gramas educativos para facilitar loscambios de hábitos higiénico-dieté-ticos.

2.2. Marco intrahospitalario

2.2.1. Endocrinología

Tras recibir al paciente remitido desdeatención primaria en consultas exter-nas de endocrinología, se establecenlas siguientes pautas:

• 1.ª visita:

– Anamnesis y exploración física.

– Encuesta dietética.

– Analítica: Perfil hepático, lipídico yfunción renal.

– Evaluación endocrina: Hormonastiroideas, cortisol, metabolismofosfocálcico, PTH opcional.

• Visitas sucesivas:

– Ciclo de educación mínimo 6 me-ses (modificación de hábitos y esti-los de vida).

– Perspectivas de cirugía bariátricay de cirugía plástica.

– Entrega de información explícita,escrita.

– Indicar balón intragástrico si es ne-cesario.



122

– Solicitar ecocardiografía y valora-ción función pulmonar.

• En el seguimiento posquirúrgico:

– Seguimiento nutricional: 1, 3, 6, 18,24, 36, 48 y 60 meses.

2.2.2. Psiquiatría

• Valoración e información de la ne-cesidad de modificación de estilosde vida que la intervención quirúr-gica implica.

• Descartar presencia de cualquierafección que pueda dificultar el éxi-to del proceso y tratarla si es posible.

• Descartar cualquier afección quecontraindique la intervención:

1. Absolutas:

– Alcoholismo y drogodependen-cia.

– Trastorno grave de la personalidad.

– Psicosis activa.

– Trastornos graves de la conductaalimentaria (bulimia).

2. Relativas:

– Trastornos distímicos.

– Entorno familiar claramente des-favorable.

– Vómitos psicógenos.

– Oligofrenia.

– Trastorno por atracón.

– Hiperfagia en otros trastornos men-tales.

2.2.3. Consulta externas de CirugíaGeneral

Antes de la intervención:

• 1.ª visita:

– Inicio de información y valorar elgrado de conocimiento del proce-dimiento, entregando documentode consentimiento informado (CI)para su lectura, en domicilio.

– Realizar historia clínica.

– Recomendar acudir con familiar di-recto en la siguiente revisión (casode acudir solo).

– Solicitar: Ecografía abdominal y ra-diografía de tórax. En mujeres, ade-más, ecografía mamaria y ginecoló-gica.

• 2.ª visita:

– Informaciónmás detallada (proce-dimiento) y dudas, para la firma deconsentimiento informado.

– Solicitar:

- Endoscopia digestiva alta (es-pecificando motivo de la misma,con vista a priorizar citación).

- Preoperatorio con hoja de inter-consulta a anestesia.

- Inclusión en lista de espera qui-rúrgica (LEQ).

• 3.ª visita:

– Vuelta de anestesia y juicio clínicosi nada lo contraindica.

– Firma del consentimiento informa-do, con testigo.



123

– Valoración de erradicación de He-licobacter Pylori.

– En su caso, derivar para coloca-ción de prótesis balón intragástri-co, posponiendo LEQ.

En el seguimiento posquirúrgico:

• 1.er mes:

– Verificar cita de Endocrino y con-troles de otras especialidades, siprocede.

– Control de heridas.

– Tolerancia a dietas (no carnes en 6semanas, ni dulces y 1.000 cal 4-5semanas).

• 3.er mes:

– Control de peso y posibles nause-as, vómitos y sensación de disfagia,con petición de pruebas comple-mentarias (transito esófago-gastro-duodenal, endoscopia, ecografía,etc.), si proceden.

• 6.º mes:

– Igual que en el 3.er mes.

• 12, 18 y 24 meses:

– Igual que en el 3.º y 6.º mes.

– Plantear corrección de “faldón ab-dominal”.

• Posteriormente:

– Seguimiento anual hasta 5 años.

** Valorar grado de satisfacción delprocedimiento, a lo largo del segui-miento (encuestas tipo Moorehe-ad).

2.2.4. Consulta externas de DigestivoRealización de endoscopia alta para:

• Investigación de patología gástricabenigna subsidiaria de tratamientomédico previo.

• Investigación de Helicobacter pylo-ri y erradicación si procede.

• Descartar posible patología malig-na o potencialmente maligna quepueda sentar indicación de resec-ción del remanente gástrico.

Circuito-proceso para:

• Colocación de prótesis balón intra-gástrica (previa valoración por En-docrino y Cirugía general).

2.2.5. Radiología

• Eco abdominal y radiografía de tó-rax en todos los pacientes.

• En mujeres, además, ecografía ma-maria y ginecológica.

2.2.6. Anestesia

• Habitualmente los pacientes pasandos veces por consulta antes del vis-to bueno para la intervención debi-do a la generación de hojas de inter-consulta.

• Además, se reevalúan al ingreso, eldía antes de la cirugía, y se ultimanórdenes a enfermería, tanto de plan-ta como de quirófano para la prepa-ración de este.

• Valoración anestésica, descartandocontraindicaciones anestésicas.

• Interconsultas a otras especialida-des según requerimientos:


– Valoración por cardiología, si car-diopatía, realizándose ecocardio-grafía (en nuestro hospital) a todoslos pacientes.

– Valoración por neumología: fun-ción respiratoria, si IMC > 50 o <50 con síntomas o signos respira-torio.

– Valoración por rehabilitación, antepatología severa osteomuscular ynecesidad de fisioterapia previa ala cirugía.

• Historia clínica completa, incidien-do en las patologías asociadas másfrecuentes en estos pacientes, poraparatos:

– Función respiratoria:

- Interrogatorio dirigido a buscarun síndrome de hipoventilación-obesidad, síndrome de apneaobstructiva del sueño (SAOS),obstrucción de la vía aérea supe-rior.

- Examen clínico para buscar ycuantificar el grado de intoleran-cia al esfuerzo, la presencia dedisnea, la tolerancia al decúbito.

- Pruebas complementarias: ra-diografía simple de tórax, gaso-metría arterial, pruebas de fun-ción pulmonar y respiratoria.

- Completar estudio SAOS, si pro-cede.

- Vía aérea superior.

– Función cardiovascular:

- Descartar disfunción ventricular.Evaluar alteraciones que em-peoran el pronóstico.

- Ecocardiografía.

– Evaluación metabólica y digesti-va.

– Evaluación de los accesos venosos:

- Premedicación.

- Información y obtención del CI.

2.2.7. Ingreso e intervención quirúrgica(vía clínica)

Con el fin de reducir la variabilidad enla práctica clínica y ofrecer a nuestrospacientes un tratamiento estandariza-do y basado en la mejor evidencia dis-ponible, desarrollamos una vía clínicapara el manejo intrahospitalario delproceso quirúrgico, que permite el se-guimiento clínico-asistencial del pro-ceso desde el ingreso del paciente, eldía antes de la cirugía, hasta el alta hos-pitalaria. Fue implantada definitiva-mente en 2005 (Tabla 1) e incluye lossiguientes documentos y aclaracio-nes:

a) Inclusión en la vía clínica del bypassgástrico laparoscópico:

– Criterios de inclusión:

a) Pacientes diagnosticados de obe-sidad mórbida (OM).

b) Con indicación de cirugía.

c) Incluidos en el programa de OMde nuestro hospital.

– Criterios de exclusión:

a) Contraindicación quirúrgica.

b) Reconversión a laparotomía.

c) Cirugía concomitante asociada.


124



125


Act

ivid

ades

dia

rias

Día

1. A

dmis

ión

Día

2. O

pera

ción

Día

2. O

pera

ción

Día

2. O

pera

ción

Día

3. U

CID

ía 4

. Pla

nta

Día

5. A

lta p

lant

a

Plan

taPl

anta

Qui

rófa

no

UCI

(24H

)(1

.º po

stop

erat

orio

)(2

.º po

stop

erat

orio

)(3

.º po

stop

erat

orio

)

Cuid

ados

de e

nfer

mer

ía

Trat

amie

ntos

e

inte

rven

cion

esM

édic

as

Med

icac

ión

Prue

bas

Act

ivid

ad

Die

ta

Info

rmac

ión

Crite

rios

Adm

isión

en

plan

ta (8

am

)Re

cepc

ión

y pl

an d

e cu

idad

os.

Tens

ión

arte

rial y

tem

pera

tura

.

Valo

raci

ón (c

iruja

no/a

nest

esist

a):

Preo

pera

torio

Con

sent

imie

nto

info

rmad

oM

edic

ació

n ha

bitu

alPr

otoc

olo

preo

pera

torio

Adm

inist

raci

ón d

e m

edic

ació

npr

eins

crita

en

hoja

de

anes

tesia

.O

rphi

dal s

.l a

las

11

pm.

- IM

CI 4

0-49

,9 K

g/m

2 40

mg

sub-

cutá

neo

de E

noxa

parin

a (2

0h)

- IM

C >

50

Kg/m

2 60

mg

subc

utá-

neo

Enox

apar

ina

(20

h)

Hab

itual

y re

spi-f

low

Die

ta h

abitu

alAy

uno

8 h

ante

s de

la o

pera

ción

Cum

plim

enta

ción

del

pro

toco

lo d

ebi

enve

nida

. Inf

orm

ació

n so

bre

pro-

ceso

, ser

vici

o y

esta

ncia

al p

acie

n-te

. Ent

rega

de

docu

men

to g

ráfic

oso

bre

vía

clín

ica

Plan

de

cuid

ados

de

enfe

rmer

ía:

Rasu

rado

zon

a qu

irúrg

ica

Lava

do y

lim

piez

a de

zon

a qu

irúr-

gica

TA

/Tem

p.

Die

ta a

bsol

uta

(DA

)

Plan

de

cuid

ados

de

enfe

rmer

ía:

Valo

ració

n pr

epar

ació

n pr

eope

rato

ria.

Prof

ilaxi

s AT

B y

TE

Anes

tesis

ta:

Man

ejo

anes

tésic

o y

post

-ana

este

siaCi

ruja

no:

Ope

raci

ónPr

otoc

olo

quirú

rgic

o

Prof

ilaxi

s AT

BM

edic

ació

n

DA

Info

rmac

ión

sobr

e la

inte

rven

ción

Plan

de

cuid

ados

de

enfe

rmer

ía:

FC/T

A/1

5 m

.PV

C/D

iure

sis /d

rena

je/h

Ase

gura

r ana

lges

iaRe

sp-fl

ow

Flui

dos

Enox

apar

ina

(20

h)O

mep

razo

l/8 h

Hem

ogra

ma

& io

nes/

6 h

Repo

so e

n ca

ma

y pr

ogre

siva

mov

ili-za

ción

(leva

ntar

a si

llón

apro

x. 1

2 h

desp

ués d

e la

ope

ració

n)

DA

Info

rmac

ión

al p

acie

nte

y/o

fam

ilia-

res

Plan

de

cuid

ados

de

enfe

rmer

ía:

FC/T

A/8

h

PVC

/Diu

resis

/dre

naje

/8h

Resp

-flow

Ciru

jano

:Ex

plor

ació

n y

trat

amie

nto

Hem

ogra

ma

& io

nes

Flui

dos

Enox

apar

ina

(20

h)O

mep

razo

l/ 8

hPr

ofila

xis

ATB

Nol

otil

1 ca

p/6h

(S

i ale

rgia

, Pro

-effe

ralg

an 2

g/6

h IV

)Pr

impe

ran

1 ca

p. IV

/8 h

Hem

ogra

ma

& io

nes

Repo

so e

n ca

ma

elev

ada

y m

ovili

-za

ción

pro

gres

iva

DA

Info

rmac

ión

al p

acie

nte

y/o

fam

ilia-

res

Plan

de

cuid

ados

de

enfe

rmer

ía:

FC/T

A/8

h

PVC

/Diu

resis

/dre

naje

/8h

Resp

-flow

Qui

tar s

onda

ves

ical

Ciru

jano

:Ex

plor

ació

n y

trat

amie

nto

Flui

dos

Enox

apar

ina

(20

h)O

mep

razo

l/ 8

hN

olot

il 1

caps

/6 h

(S

i ale

rgia

, Pr

o-ef

fera

lgan

2 g

/6 h

IV)

Uni

dad

de N

utric

ión

Mov

iliza

ción

pro

gres

iva

Tole

ranc

ia o

ral

Info

rmac

ión

al p

acie

nte

y/o

fam

ilia-

res

Info

rmar

del

pos

ible

alta

al d

íasig

uien

te

Plan

de

cuid

ados

de

enfe

rmer

ía:

FC/T

A/ 8

hD

iure

sis &

dre

naje

/8 h

Resp

-flow

Ciru

jano

:Ex

plor

ació

n y

trat

amie

nto

Qui

tar d

rena

je

Flui

dos

Enox

apar

ina

(20

h)O

mep

razo

l/8 h

Nol

otil

1 ca

p/6

h (S

i ale

rgia

, pro

-effe

ralg

an 2

g/6

h IV

)

Dea

mbu

laci

ón y

ase

o pe

rson

al

Die

ta lí

quid

a po

stci

rugí

a ba

riátr

ica

Info

rmac

ión

al p

acie

nte

y/o

fam

ilia-

res

Encu

esta

de

satis

facc

ión

Crit

erio

s de

alta

: no

fiebr

e, h

erid

aqu

irúrg

ica

bien

. Dol

or c

ontro

lado

.To

lera

ncia

ora

l

Tab

la 1

. M

atri

z te

mp

oral


126

b) Protocolo de cuidados postquirúrgi-cos inmediatos:

– Inicio de la tolerancia oral 36 h des-pués de la cirugía.

– Sedestación 6 horas después de lacirugía.

– Régimen analgésico y antieméti-co.

c) Protocolo de profilaxis tromboem-bólica:

– IMC: 40-49,9 Kg/m2: 40 mg sc hepa-rina de bajo peso molecular (HBPM)/12 h antes de la cirugía y cada24 h tras la misma.

– IMC: > 50 Kg/m2: 60 mg sc HBPM/12 h antes de la cirugía y cada 24 htras la misma.

d) Criterios alta:

– Dolor controlado con analgesia.

– Heridas bien.

– Tolerancia oral y tránsito intestinal.

– Ausencia complicaciones mayores.

e) Documentos principales:

– Matriz temporal: Incluye la se-cuencia de eventos médicos, en-fermeros, actividad física, dieta einformación a pacientes y familia-res.

– Documento gráfico de informa-ción a familiares y pacientes.

– Hoja de variaciones: Se recogenlas desviaciones de la matriz tem-poral y su solución.

– Indicador de resultados: En ellase especifican los stándares míni-mos exigidos para evaluar la víaclínica.

– Plan de cuidados de enfermería.

– Encuesta de satisfacción: Reflejael grado de calidad percibida enrelación con cuidados en salud,trato personal e información reci-bida.

Resultados

Desde el inicio del proyecto hemosobtenido los siguientes resultados:

1) Reducción del 50% en los tiemposde demora desde atención primaria;2) mayor incidencia de diagnóstico ytratamiento de la OM; 3) reducciónsignificativa de la estancia media pos-toperatoria (5,14 días frente a 7,95días) y reducción de 196 estancias glo-balmente; 4) reducción significativadel coste por proceso (4.532 eurospostvía clínica frente a 5.270 eurosantes de la vía clínica); 5) 71,4% de lospacientes incluidos en la vía clínicahan cumplido con la estancia posto-peratoria; 6) 93% de los pacientesestán satisfechos con la atención reci-bida; 7) cumplimiento de todos losestándares de eficacia del tratamien-to de la OM; 8) mejora en el sistemade información al paciente y al médi-co de atención primaria; 9) buenosresultados en cuanto a pérdida pon-deral de los pacientes, con un 60% deporcentaje de sobrepeso perdido; 10)87% de los pacientes operados sesienten mejor y desarrollan más acti-vidades sociales, sexuales y laborales;12) ahorro global en el coste del pro-ceso (coste ahorrable) de 51.660 eu-ros.



127

Resultados de la autoevaluación de la gestión integral de nuestra unidad de cirugía bariátrica según el modelo de calidad EFQM

Tras completar el proceso de autoeva-luación de la gestión de nuestra unidadpor los cinco componentes de la mis-ma, utilizando la aplicación informática“Evalexpress”, obtuvimos una puntua-ción global de 520 puntos. En nuestrocaso particular, en base a los resultadosobtenidos podemos establecer tresáreas:

Área excelente (con una puntuaciónmayor de 70), en la que incluimos:

• Criterio 5: Nuestra capacidad paradiseñar, gestionar y mejorar la orga-nización de nuestros procesos asis-tenciales, con el fin de generar cadavez más valor tanto para los clientescomo globalmente se encuentra enun estado óptimo, aunque siemprees mejorable.

• Criterio 7: Como se desprende deestos resultados el grado de satis-facción de nuestros profesionaleshacia el trabajo que estamos desa-rrollando es más que aceptable.

• Criterio 9: Demuestra que el rendi-miento de nuestra unidad en cuan-to a indicadores económicos se re-fiere es muy favorable.

Área estable (con una puntuación entre50 y 70), en la que incluimos:

• Criterio 3: Nuestra unidad gestionael conocimiento científico-técnico,las estrategias para mejorar la efi-ciencia de recursos humanos, laautonomía y la adquisición de res-ponsabilidades entre sus miembrosde forma muy favorable.

• Criterio 6: Hace referencia a la me-dida de los resultados que obtene-mos en relación con nuestros clien-tes (pacientes), y por tanto al “ejecentral” de nuestra actividad. Deesta evaluación deducimos quenuestros resultados en cuanto alpaciente son buenos, pero existenpuntos fuertes y áreas de mejoraque nos pueden ayudar a optimizar-los.

Áreas de mejora (con una puntuaciónmenos 50), en la que incluimos:

• Criterio 1: Es prioritario para nues-tra unidad que los directivos denuestra organización se impliquende forma personal para contribuir aldinamismo de nuestra actividad.

• Criterio 2: Este punto también hacereferencia a los planes y estrategiasque la organización-dirección debeimplantar para el correcto desarro-llo de las unidades a largo plazo.

• Criterio 4: La escasa planificación ygestión de nuevos recursos, equi-pos, materiales, etc., por parte denuestros gestores queda reflejadaen la puntuación tan baja recibidapara este criterio.

• Criterio 8: Hace referencia al impac-to de nuestra organización en la so-ciedad, pero desde una perspecti-va no técnica, ni en relación con suactividad directa, y es en este pun-to donde tenemos el área de mejo-ra más importante.

Discusión

La obesidad mórbida está aumentan-do su prevalencia e incidencia, supo-niendo la segunda causa de mortalidadprevenible tras el hábito tabáquico.



128

Además, existe una demanda crecien-te por parte de los enfermos y la socie-dad y un aumento del número de inter-venciones realizadas, con la consi-guiente sobrecarga potencial de losservicios sanitarios, la Sociedad Espa-ñola de Cirugía de la Obesidad (SECO),en el curso de su 6.ª Asamblea Generalcelebrada en Salamanca el día 3 de sep-tiembre de 2003, propuso una serie derecomendaciones como marco de refe-rencia para la buena práctica de la ciru-gía bariátrica en nuestro país16. Estasrecomendaciones se resumen en la ta-bla 2, en la que podemos ver que nues-tra unidad cumple todos los requisitospropuestos, incluidos los relacionadoscon la difusión científica de los resulta-dos y actividades que se desarrollan en

nuestro centro de trabajo. Por tanto,consideramos que nuestro trabajo estáavalado, desde el punto de vista cien-tífico-técnico, por uno de los organis-mos más importantes a nivel nacional(SECO) en este ámbito de la cirugía.

En cuanto a la autoevaluación EFQMpodemos decir que ha sido muy favo-rable, si consideramos que las mejoresempresas europeas son aquellas queobtienen puntuaciones entre 600 y 700y que una empresa está muy bien con-siderada si supera los 400 puntos. Sinembargo, la puntuación no es lo másimportante, lo fundamental es que estamedición nos permite conocer el pun-to de partida en el que nos encontra-mos, los puntos fuertes que es necesa-


Requisitos para cirugía bariátrica Cumplimiento Documentos acreditativospor nuestra unidad

Equipo multidisciplinar y UCI/REA Sí Vía clínica bypass gástrico laparoscópico.Al menos 24 horas

Circuito perioperatorio definido Sí Memoria de la Unidad Funcional de Cirugía bariátrica.Por escrito Flujograma.

Equipamiento, material e instrumental Sí Informes material quirúrgico y comisión nuevas adaptado a las necesidades del paciente tecnologías (material laparoscópico específico obeso mórbido y mesa de quirófano especial).

Volumen suficiente de actividad Sí Partes de quirófano (1-2 pacientes/semana).

Producción académica (comunicaciones, Sí 5 comunicaciones al Congreso Nacional de publicaciones, cursos) y capacidad docente Obesidad Mórbida (Getafe 2007).

4 comunicaciones al Congreso Internacional de Obesidad Mórbida (Cancún 2007).1 Comunicación al Congreso Nacional de Cirugía.1 Artículo aceptado para publicar en Obesity Surgery (2008).Docencia de pregrado, postgrado especializada (MIR) y de unidades que quieren empezar con la cirugía bariátrica dentro de la región de Murcia.

Resultados adecuados en cuanto a seguridad Sí Resultados vía clínica en cuanto a efectividad,y efectividad (“técnica ideal”) seguridad y calidad percibida por el paciente.

Indicadores de pérdida ponderal, centrados en el paciente y de efectividad clínica.

Tabla 2. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad para la prácticacorrecta de la cirugía bariátrica (Declaración de Salamanca)

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; REA: Reanimación postquirúrgica.


129

rio consolidar y mantener, y permiteidentificar y priorizar las áreas de mejo-ra dentro de nuestro sistema. Por tan-to, tras esta autoevaluación podemosconcluir que, aunque estamos en unabuena situación de partida, nos quedamucho por hacer, tanto para mantenerlos puntos fuertes (clientes, resultados,procesos y satisfacción), como paramejorar la implicación y la dinámica delos gerentes y directivos, con la finali-dad de consolidar y tender a la exce-lencia a largo plazo de un proyecto quesurgió por iniciativa personal de un gru-po de profesionales altamente com-prometidos con su trabajo y muy moti-vados.

Conclusiones

1.º La elaboración, implantación y se-guimiento de un programa de trata-miento quirúrgico de la obesidadmórbida coordinado tanto entre losniveles de atención primaria y espe-cializada como, sobre todo, entrelos diferentes actores hospitalariosdel proceso, determinan un enri-quecimiento del conocimiento, me-jores resultados clínicos y mayor sa-tisfacción por parte del paciente.

2.º Disponer de datos de partida (“me-dir todo lo medible”) permite lacomparación con otros estándaresy así posibilita la mejora continua delproceso.

3.º Como hemos podido observar en elproceso obesidad mórbida, la de-tección de pequeñas oportunidadesde mejora y la suma coordinada deestos esfuerzos mejora el resultadodel proceso asistencial de forma sig-nificativa, contribuyendo a la eficien-cia y excelencia del sistema sanitarioy al aumento de la calidad asisten-cial percibida por el paciente.

4.º La autoevaluación con el modelo degestión EFQM supone una herra-mienta muy útil para detectar la visiónque tenemos los profesionales impli-cados en un proceso sobre el mismo,así como para facilitar la búsquedacontinua de áreas de mejora.

Agradecimientos

A José María Bru, Nicolau Albuquer-que, Bariatric Edge y al Karolinska Ins-titutet de Estocolmo por el apoyo pres-tado y la confianza depositada en nues-tra Unidad de Cirugía Bariátrica.

Bibliografía

1. WHO. Obesity: preventing and ma-naging the global epidemia. Reportof a WHO consultation. Technicalseries 894. Geneva: WHO; 2000.

2. WHO. Diet, nutrition and the pre-vention of chronic diseases. Reportof a joint FAO/WHO Expert consul-tation. WHO Technical report series916. WHO: Geneva; 2003.

3. Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K,et al. The effects of physical activityand body mass index on cardiovas-cular, cancer and all-cause mortalityamong 47 212 middle-aged Finnishmen and women. Int J Obes RelatMetab Disord. 2005;29:894-902.

4. Key TJ, Schatzkin A, Willet WC, et al.Diet, nutrition and the prevention ofcancer. Public Health Nutr. 2004;7:187-200.

5. www.who.int/topics/obesity/en(consultada el 10/08/2007).

6. Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L,Foz-Sala M, et al. Prevalencia de obe-


130



sidad en España. Med Clin (Barc).2005;125(12):460-6.

7. www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf (consulta-da el 10/08/2007).

8. Buchwald H, Avidor Y, Sampalis JS,et al. Bariatric surgery. A systematicreview and meta-analysis. JAMA.2004;292:1724-37.

9. Christou NV, Sampalis JS, LibermanM, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbility, and healthcare use in morbidly obese patients.Annals of Surgery. 2004;240;3:416-424.

10.American Society for Bariatric Sur-gery. Rationale for the surgical tre-atment of morbid obesity [consulta-do el 10/08/2007]. Disponible enwww.asbs.org/html/ration.html

11.Lyznicki J, Young D, Riggs J, et al.Obesity: assesment and manage-ment in primary care.

12.Presutti R, Gorman R, Swain J. Con-cise Review for Clinicians. Primarycare perspective on bariatric sur-gery. Mayo Clin Proc. 2004;79(9):1158-66.

13.Sjostrom L, Lindroos A, Peltonen M,et al. Lifestyle, diabetes, and car-diovascular risk factor in 10 yearsafter bariatric surgery. New En-gland Journal of Medicine. 2004;23:2683-94.

14.Elder KA, Wolfe BM. Bariatric surge-ry: a review of procedures and out-comes. Gastroenterology. 2007; 132(6):2253-71.

15.Salameh JR. Bariatric surgery: pastand present. Am J Med Sci. 2006;331(4):194-200.

16.Recomendaciones de la SECO parala práctica de la cirugía bariátrica(Declaración de Salamanca). Cir Esp.2004;75:312-4.

131


Modalidad 4

Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías

Premio

GUÍA-T: Una nueva herramienta de gestión clínica para los profesionales de atención primaria

Gerencia Atención Primaria Área 10. ServicioMadrileño de la Salud

Accésit

EPIMED: Optimización del uso del medicamento

Grupo Español de Farmacoepidemiología(GEFE), Sociedad Española Farmacia Hospita-laria, Fundación Gaspar Casal, Departamentode Economía de la Universitat Pompeu Fabra

Accésit

Simulación de eventos discretos para la gestión de listas de espera quirúrgicas y no quirúrgicas

Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria.Tenerife

Resumen

Objetivos: Ayudar a los profesionales a mejorar la calidad de atención a la pobla-ción, ofreciéndoles una herramienta web que proporciona información clínicasobre la situación de sus pacientes en criterios de efectividad demostrada por laevidencia científica.

Métodos: Un grupo de expertos seleccionó 18 indicadores (de proceso y resultadointermedio) de un listado de 69 que había sido elaborado por el grupo tras revisarla bibliografía. La información se obtiene de las bases de datos de todos los servi-dores del área a través de sentencias SQL y se presenta comparando los resultadosentre equipos de atención primaria y profesionales, con rangos de colores que faci-litan la identificación de áreas de mejora e incentiva a los que obtienen mejores resul-tados, en el mismo ordenador que se utiliza en la consulta, mostrando los n.º de his-toria clínica de los pacientes agrupados por el nivel de resultado alcanzado.

Resultados: El número total de Historias Clínicas (HC) evaluadas en mayo de 2007era de 350.128 y en diciembre de 351.385. En los primeros ocho meses de funcio-

133


GUÍA-T: Una nueva herramienta de gestión clínicapara los profesionales de atención primaria

Zuzuárregui Gironés M*, Sánchez Aznar P**, Ruiz Martín S***, Ramírez Jiménez A****,Barrera Linares E*****, García López F******, Fabero Jiménez A*******, De la PuertaCalatayud M********, Torres Capitán I*********, González González AI**********,Bermejo Caja C***********, Criado Vega E************. González-Posada DelgadoJA*************, Ortiz Blanco I**************, Díaz Sánchez S****************Directora Gerente. Gerencia Atención Primaria Área 10**Directora Médico***Directora de Enfermería****Director de Gestión*****Subdirector Médico Distrito Getafe******Subdirectora de Enfermería Distrito Getafe*******Subdirectora Médico Distrito Parla********Subdirectora de Enfermería Distrito Parla*********Jefe de Servicio de Gestión**********Responsable de Sistemas de Información***********Técnico de Salud, Equipo Directivo de la Gerencia de Atención Primaria del Área 10************Pediatra*************Médico de familia, CS El Greco**************Enfermera. CS Isabel II-2***************Médico de familia. CS Pintores. Área 10 de Atención Primariae-mail: [email protected]

Introducción

Una parte importante de los objetivosasistenciales de los equipos de aten-ción primaria (EAP), se podría resumiren: Aumentar el número de ciudadanos

con actividades preventivas realizadas,con buen control de los factores de ries-go y de sus enfermedades crónicas.Disminuir la variabilidad de la prácticaclínica en primaria, y aumentar la efec-tividad1 de nuestras intervenciones se


134

namiento de GUÍA-T, mejoran 14 de los 18 indicadores analizados, con incremen-tos que oscilan para las actividades preventivas entre el 2,64% y el 19,74%; en ade-cuación diagnóstico-terapéutica entre un 0,92% y 2,94%; y entre un 0,05% y un4,33% en buen control de patología crónica.

Conclusiones: GUÍA-T se ha convertido en una potente herramienta de gestiónclínica para los profesionales, aunque no le podemos atribuir las mejoras alcanza-das.

Palabras clave: Gestión clínica, Indicadores de calidad, Atención primaria.

GUIA-T: A new clinical management tool for Primary Care professionals

Abstract

Objective: Help professionals to improve the quality of the services they provide,offering them a web site tool that provides clinical information about their patientsusing evidence based criteria.

Methods: A group of experts chose 18 quality performance indicators (process andintermediate outcome indicators) from a list of 69 which were first selected afterreviewing literature. Clinical information is obtained from the different databasesin each primary care centre using structured query language and is presented toall primary care teams and professionals in a way that easily allows them to iden-tify by their colour areas that need improvement. The information is accessible intheir working computers and allows the identification of every patient groupedaccording to the level of result reached.

Results: 350.128 and 351.385 clinical records were evaluated in May 2007 andDecember 2007 respectively. During the first eight years of functioning, 14 indica-tors got better results, with improvements that went from 2,64% to 19,74% in pre-ventive measures; from 0,92% to 2,94% in adequate diagnosing and treating; andfrom 0,05% to 4,33% in good control of chronic diseases.

Conclusions: GUIA-T is a powerful clinical governance tool for professionals,although it may not be the only cause for the improvement of the results.

Key words: Clinical governance, Quality indicators, Primary health care.



135

hace imprescindible para conseguirestos objetivos.

La informatización de las Historias Clí-nicas (HC) en AP debería servir paraayudar a los profesionales en sus deci-siones clínicas. Ya podemos cambiar lasevaluaciones de muestras de HC porevaluaciones de todas las HC, y cono-cer dónde están nuestras prioridadesde intervención para mejorar. Así, losSistemas de Información que han ser-vido para la toma de decisiones de losgestores, se pueden poner al serviciode los clínicos para mejorar los resulta-dos de su trabajo asistencial. El análisisde la información contenida en las HCpuede ayudar a los profesionales en latoma de decisiones clínicas, especial-mente si estas se orientan hacia lasnecesidades de la población2 y se fun-damentan en la evidencia científica.

Dos hechos se dan en nuestra área alinicio de este proyecto: Por una parte,se trata de un Área que obtiene buenosresultados en las evaluaciones anualesde los Contratos de Gestión, con ele-vadas coberturas de cartera de servi-cios3, muy buenos resultados en losindicadores cuantitativos de farmacia yen indicadores de calidad de prescrip-ción, y adecuada ejecución presupues-taria, con desviaciones inferiores siem-pre a la media de la Comunidad deMadrid; por otra parte, tenemos ampliaexperiencia en informatización de HCcon el programa OMI-APW (STACKSS.L.), ya que nuestros EAP están infor-matizados desde hace diez años (el últi-mo hace cinco años).

Los profesionales quieren aprovechar elpotencial de la HC informatizada, parasaber cómo están sus pacientes, quépueden hacer para mejorar su situaciónclínica, y piden a la Gerencia que les ayu-de con módulos de explotación de lainformación almacenada en las HC para

planificar su trabajo asistencial con pa-cientes que se pueden beneficiar deacciones concretas de mejora.

Nuestro objetivo es, por tanto, ayudar alos profesionales a mejorar la calidad deatención a la población, ofreciéndolesuna herramienta web que proporcionainformación clínica sobre la situación desus pacientes en criterios de efectividaddemostrada por la evidencia científica.

Método

Priorización como área de mejora

En abril de 2005, con la incorporación deuna nueva Dirección al Área, y buscan-do la identificación de las áreas de mejo-ra más importantes, se realizó una en-cuesta semiestructurada a más de 45profesionales de todos los estamentos.Una de las seis áreas de mejora prioriza-das, entre las que se definieron, fue“Posibilitar el acceso a información pe-riódica y fiable sobre los resultados inter-medios que se pueden alcanzar en lospacientes como consecuencia de la in-tervención asistencial”, aprovechandoel potencial de la informatización mayo-ritaria de las HC de la población del Área.

Pilotaje de la medición

En mayo de 2005, se efectuó un pilota-je de medición (Corte 0) de algunos indi-cadores preseleccionados en el equipodirectivo para valorar la factibilidad téc-nica de la evaluación. Se presentaron losresultados al Consejo de Gestión delÁrea, donde se solicitó a la Direcciónavanzar en esa línea de trabajo.

Panel de expertos

En mayo de 2005, se constituyó un pa-nel de expertos clínicos y en la herra-mienta informática OMI-APW (STACKS



136

S.L.), formado por tres médicos de fami-lia, un pediatra y una enfermera, y losmiembros del equipo directivo, con elobjetivo de definir y seleccionar losindicadores que evaluasen las principa-les intervenciones con evidencia cien-tífica demostrada en AP.

El grupo de trabajo reunido cinco vecesen algo más de un año, revisó la biblio-grafía al respecto4-15, seleccionó lostemas prioritarios sobre los que comen-zar a trabajar (cardiovascular, respirato-rio, cáncer, pediatría, vacunas en ado-lescentes e inmigrantes, y servicios en-fermeros), y elaboró un listado de 69indicadores de proceso y resultado in-termedio que daban información sobrela efectividad de las intervenciones deenfermería, la adecuación diagnóstico-terapéutica y el grado de resolución deproblemas por los profesionales delÁrea en los temas seleccionados.

Finalmente, el panel de expertos prio-rizó 18 de los 69 indicadores con unatécnica Delphi modificada, utilizandocriterios de magnitud, severidad, facti-bilidad y aceptabilidad16. Los 18 indica-dores constituyen el módulo GUÍA-T denuestra intranet: la GUÍA10.

Emplazamiento

El Área 10 es una de las 11 áreas sanita-rias de la Comunidad de Madrid. Situadaen el sur de la Comunidad, comprendetres municipios urbanos (Getafe, Parla yPinto) y 7 municipios rurales que consti-tuyen la zona básica rural de Griñón.

En el Área tenemos una población deedad intermedia y tendencia al enveje-cimiento. El índice de dependenciainfantil es del 19,07% y el de ancianosdel 14,27%, calculado sobre la pobla-ción activa del Área. El 11% de la pobla-ción total es mayor de 65 años. De nivelsocioeconómico medio-bajo, la pobla-

ción inmigrante representa el 13,30%del total.

Cuenta con 20 EAP informatizados con elprograma de historia clínica OMI-APW(STACKS S.L.), en los que trabajan 175médicos de familia, 53 pediatras y 176 en-fermeras. El promedio de pacientes ads-critos a cada médico de familia, pediatray enfermera es de 1.645 adultos, 984 niñosy 1.921 pacientes respectivamente. Lapresión asistencial media (teórica) es de37 pacientes/día para el médico de fami-lia, 27 pacientes/día para el pediatra y 19pacientes/día para la enfermera. Sobrepoblación total adscrita, anualmente seatiende a los siguientes porcentajes depoblación: 73% los médicos de familia,80% pediatras y 59% enfermeras.

Sujetos de estudio

Analizamos el registro informático en HCde OMI. El número total de HC abiertasen mayo de 2007 era de 350.128 y en di-ciembre de 351.385. La población totaladscrita al Área en ambos periodos deevaluación fue de 334.805 ciudadanos enmayo 2007 y 342.247 en diciembre 2007.

Recogida de datos

Se realizaron tres cortes transversales:mayo, septiembre y diciembre de 2007.Los resultados de los indicadores selec-cionados se obtuvieron a través de con-sultas con lenguaje SQL (StructuredQuery Language), que permiten la ob-tención de la información registrada enlas HC de todos los servidores de loscentros de salud del Área. Las medicio-nes se podrían hacer diarias, mensua-les e incluso on-line, pero elegimos me-diciones trimestrales para enfatizar laimportancia del trabajo continuado y latendencia a la mejora. El registro debehacerse en lugares específicos de la HCde OMI, para poder explotarse consentencias SQL, de forma que es pro-



137

bable que las intervenciones esténhechas en más HC de lo que consegui-mos evaluar (si el registro se ha realiza-do en texto libre, la evaluación automa-tizada no puede recogerlo). Los resul-tados así obtenidos se muestran en elmódulo GUÍA-T de nuestra página web(http://gapm10.salud.madrid.org).

Los profesionales sanitarios (facultati-vos y enfermeras) tienen acceso a losresultados de cada indicador en supoblación y a los números de HC detodos los pacientes que podrían reque-rir alguna intervención de mejora, con-virtiéndose así en una potente fuentede información imprescindible para lagestión clínica.

Presentación de los datos

La información se presenta comparadaen rangos de: mejores resultados (hastael percentil 25) en celdas con fondo ver-

de y su valor; peores resultados (desdepercentil 75 al 100) en celdas con fondorojo y su valor; y resultados intermedios(los restantes entre percentil 25 y percen-til 75) en celdas con fondo amarillo y suvalor. (Gráficos 1-6: GUÍA-T presentaciónde datos, con diferentes perfiles).

Los datos se presentan comparados endos niveles: Profesional y EAP con lareferencia del valor promedio del Área.

Este sistema de presentación en colores,facilita la identificación de áreas de mejo-ra e incentiva los buenos resultados.

Análisis estadístico

Los datos se almacenaron y analizaronmediante el programa estadístico SPSS14.0. Se calcularon para cada indicador,por EAP y Área, las medias, medianas,valores mínimo, máximo y percentiles 25y 75.


EAP 1

EAP 2

EAP 3

EAP 4

EAP 5

EAP 6

EAP 7

EAP 8

EAP 9

EAP 10

EAP 11

EAP 12

EAP 13

EAP 14

EAP 15

EAP 16

EAP 17

EAP 18

EAP 19

EAP 20

VACUNAS Mujer Anciano

CaídasCitolog.Inm.Rub.

Inm. TDHB, Me

MeCHBPrimov.

Gráfico 1. GUÍA-T: Perfil Gerencia y Coordinador EAP. Comparación resultados entre EAP. Pantalla de inicio de GUÍA-T


138


EAP 1

EAP 2

EAP 3

EAP 4

EAP 5

EAP 6

EAP 7

EAP 8

EAP 9

EAP 10

EAP 11

EAP 12

EAP 13

EAP 14

EAP 15

EAP 16

EAP 17

EAP 18

EAP 19

EAP 20

PATOLOGÍA CRÓNICA

Asma T EPOC T FRCV T HTA BC DM BC HTA-DMC ICC T ECV A CI E CI CC IAM BB

Gráfico 1. Continuación

EAP 1

EAP 2

EAP 3

EAP 4

EAP 5

EAP 6

EAP 7

EAP 8

EAP 9

EAP 10

EAP 11

EAP 12

EAP 13

EAP 14

EAP 15

EAP 16

EAP 17

EAP 18

EAP 19

EAP 20



Inm. TDHB, Me

MeCHBPrimov.

Gráfico 2. GUÍA-T: Perfil Gerencia EAP. Comparación resultados entre EAP

Haciendo clic sobre la celda señalada con flecha, aparece la pantalla siguiente.


139


Gráfico 2. Pantalla siguiente

EAP 1

EAP 2

EAP 3

EAP 4

EAP 5

EAP 6

EAP 7

EAP 8

EAP 9

EAP 10

EAP 11

EAP 12

EAP 13

EAP 14

EAP 15

EAP 16

EAP 17

EAP 18

EAP 19

EAP 20



Inm. TDHB, Me

MeCHBPrimov.

Gráfico 3. GUÍA-T: Perfil Gerencia EAP. Análisis resultados de profesionales del EAP


EAP Valor Percentil 75 Valor Percentil 25 Valor

EAP 1 97,92%EAP 2 87,72%EAP 3 94,34%EAP 4 96,67%EAP 5 91,30%EAP 6 87,21%EAP 7 94,00%EAP 8 91,67%EAP 9 95,35%EAP 10 95,65% 91,30% 90,32%EAP 11 97,33%EAP 12 94,74%EAP 13 95,65%EAP 14 93,75%EAP 15 94,62%EAP 16 92,78%EAP 17 91,06%EAP 18 94,51%EAP 19 96,53%EAP 20 89,84%


140


1 30,28 % 77,98 % 2,11 % 39,68 % 55,36 % 41,67 %

2 16,67 % 71,79 % 0,80 % 33,77 % 60,82 % 9,04 %

3 20,88 % 80,22 % 0,00 % 25,49 % 25,80 % 13,25 %

4 25,58 % 62,79 % 4,55 % 0,00 % 40,00 % 50,00 %

5 94,74 % 5,45 % 52,12 %

VACUNASCIAS

Mujer Anciano


Inm. TDHB, Me

MeCHBPrimov.

1 58,06% 78,57% 67,58% 67,77% 23,76% 38,18% 37,50% 52,24% 45,00% 32,50% 62,50%

2 87,50% 71,88% 76,42% 54,30% 12,36% 23,68% 100,00% 59,76% 46,94% 22,45% 61,11%

3 32,95% 47,62% 65,71% 56,90% 7,23% 29,17% 100,00% 66,67% 52,94% 29,41% 68,75%

4 33,33% 50,00% 61,90% 63,16% 16,67% 33,33% 0,00% 75,00% 60,00% 40,00% 100,00%

PATOLOGÍA CRÓNICA

CIASAsma

tabacoEPOCtabaco

FRCVtabaco

HTAbien

DMbien

HTA-DMctrol.

ICCc/tto.

ECVanti.

CIestat.

CIs/LDL

IAMbetab.


EAP 1

EAP 2

EAP 3

EAP 4

EAP 5

EAP 6

EAP 7

EAP 8

EAP 9

EAP 10

EAP 11

EAP 12

EAP 13

EAP 14

EAP 15

EAP 16

EAP 17

EAP 18

EAP 19

EAP 20

PATOLOGÍA CRÓNICA

Asma T EPOC T FRCV T HTA BC DM BC HTA-DMC ICC T ECV A CI E CI CC IAM BB

Gráfico 4. GUÍA-T: Perfil Gerencia EAP. Resultados del Indicador Asma y Hábito Tabáquico.Distribución de los números de HC de todos los CIAS

Valores alcanzados por cada CIAS, en elación al total de CIAS.



141



Gráfico 4. (Continuación) Pantalla siguiente

CIASPoblación Asma Cobertura Fuma No fuma % asma %asma %asma

diana y fuma y no fuma y sin datos

1 1.627 66 4,06% 12 42 18,18% 63,64% 18,18%

2 1.621 46 2,84% 5 39 10,87% 84,78% 4,35%

3 1.650 92 5,58% 11 31 11,96% 33,70% 54,35%

4 1.009 15 1,49% 3 4 20,00% 26,67% 53,33%

Asma

1 107 2 250 3 330 4 362 5 477 6 635 7 676 8 812 9 947 10 1012

11 1049 12 1078 13 1114 14 1124 15 1144 16 1285 17 1343 18 1403 19 1500 20 1508

21 1544 22 1576 23 1591 24 1608 25 1713 26 1752 27 1769 28 1803 29 1812 30 1824

31 1979 32 2111 33 2219 34 2386 35 2579 36 2703 37 2775 38 2792 39 2843 40 2887

41 2943 42 3042 43 3064 44 3115 45 3277 46 3449 47 3469 48 3501 49 3586 50 3819

51 3887 52 3924 53 4013 54 4101 55 4134 56 4174 57 4289 58 4293 59 4323 60 4360

61 4385 62 4407 63 4409 64 4574 65 4609 66 4661 67 4664 68 4684 69 4716 70 4742

71 4773 72 4827 73 4853 74 4946 75 4979 76 4987 77 5880 78 5881 79 6199 80 6228

81 6251 82 6327 83 6582 84 6679 85 6868 86 7309 87 7429 88 8300 89 8470 90 8674

91 9060 92 9771

Fuma

1 1078 2 1285 3 1544 4 1824 5 2386 6 2943 7 3924 8 4174 9 4684 10 4742

11 4773

No fuma

1 107 2 250 3 330 4 362 5 477 6 635 7 676 8 947 9 1012 10 1049

11 1114 12 1500 13 1508 14 1713 15 1752 16 2111 17 2703 18 3064 19 3115 20 3586

21 3887 22 4293 23 4661 24 4664 25 4827 26 4853 27 6199 28 6228 29 7429 30 8470

31 8674

Haciendo clic sobre las celdas señaladas con flechas, aparecen las pantallas siguientes.

Números de HC de pacientes de uno de los CIAS señalado con una de las flechas (CIAS 3), con asma,con asma y que fuman, y con asma y no fuman.


142



1 30,28 % 77,98 % 2,11 % 39,68 % 55,36 % 41,67 %

2 16,67 % 71,79 % 0,80 % 33,77 % 60,82 % 9,04 %

3 20,88 % 80,22 % 0,00 % 25,49 % 25,80 % 13,25 %

4 25,58 % 62,79 % 4,55 % 0,00 % 40,00 % 50,00 %

5 100,00 % 5,45 % 52,12 %

VACUNASCIAS

Mujer Anciano


Inm. TDHB, Me

MeCHBPrimov.

1 58,06% 78,57% 67,58% 67,77% 23,76% 38,18% 37,50% 52,24% 45,00% 32,50% 62,50%

2 87,50% 71,88% 76,42% 54,30% 12,36% 23,68% 100,00% 59,76% 46,94% 22,45% 61,11%

3 32,95% 47,62% 65,71% 56,90% 7,23% 29,17% 100,00% 66,67% 52,94% 29,41% 68,75%

4 33,33% 50,00% 61,90% 63,16% 16,67% 33,33% 0,00% 75,00% 60,00% 40,00% 100,00%

PATOLOGÍA CRÓNICA

CIASAsma

tabacoEPOCtabaco

FRCVtabaco

HTAbien

DMbien

HTA-DMctrol.

ICCc/tto.

ECVanti.

CIestat.

CIs/LDL

IAMbetab.

Gráfico 5. GUÍA-T: Perfil Coordinador EAP. Análisis resultados de profesionales del EAP


Asma

1 2789 2 4100 3 4390 4 4640 5 4715 6 4921 7 4945 8 5010 9 8794 10 8854

11 8924 12 9047 13 9554 14 9979 15 9998

Fuma

1 4945 2 8794 3 8924

No fuma

1 4100 2 4390 3 4715 4 8854

Números de HC de pacientes de uno de los CIAS señalado con una de las flechas (CIAS 4), con asma,con asma y que fuman, y con asma y no fuman.

Valores alcanzados por cada CIAS, en relación al total de CIAS.Haciendo clic sobre la celda señalada con flecha, aparece la pantalla siguiente.

CIASPoblación Bien Mal % bien %mal

diana vacunados vacunados vacunados vacunados

5 26 26 0 100,0% 0,00%



143




Indicador May Sep DicPrimovacunación Hepatitis B 44,23 47,06 50Meningococo C 51,92 49,02 50Inmig. TD, HB y MeC 1,38 1,46 1,51Inmig. Rub. 18,25 19,33 18,26Citologías 38,79 40,14 40,24Riesgo caídas 3,51 0,84 0,83Asma y tabaco 64,52 65,26 65,98EPOC y tabaco 50 56,67 56,67FRCV y tabaco 73,01 74,16 73,74HTA bien controlada 59,09 59 60,54DM bien controlada 17,43 17,27 14,16DM con HTA controlada 30,77 33,85 36,36ICC con tratamiento 92,86 13,33 13,33ECV y antiag/anticoag. 69,32 72,73 43,68CI y estatinas 57,69 51,79 32,73CI sin LDL 42,31 44,64 40IAM y betabloqueantes 38,71 45,45 45,45

Gráfico 6. GUÍA-T: Perfil Profesional Sanitario EAP. Resultados del Indicador IAM y Betabloqueantes.Distribución de los números de HC

Bien

1 78699 2 78710 3 78717 4 78750 5 78764 6 78765 7 78770 8 78793 9 78794 10 78796

11 78799 12 78809 13 78826 14 78832 15 78860 16 78870 17 78872 18 78873 19 78941 20 78986

21 78987 22 79002 23 79033 24 79061 25 79064 26 79185

Mal

Números de HC de pacientes del CIAS señalado con una flecha (CIAS 2) que están bien o malvacunados.


CIASPoblación

IAM% IAM tto. tto.

% IAM% IAM

diana betabloq. Betabloq. s/tto. betabl.

1 1.651 33 2,00 % 14 45,45 % 54,55 %



144



Resultados

En los últimos doce meses, GUÍA-T harecibido 432.497 visitas. En el Gráfico 7se muestra la evolución mensual desdesu presentación a los profesionales delÁrea. Los picos coinciden con periodosde presentación de nuevos módulos. En los primeros 8 meses de funciona-miento de GUÍA-T, mejoran 14 de los 18indicadores analizados, con incremen-tos que oscilan para las actividades pre-ventivas entre el 2,64% y el 19,74%; enadecuación diagnóstico-terapéutica

entre un 0,92% y 2,94%; y entre un 0,05%y un 4,33% en buen control de patolo-gía crónica (Tabla 1).

El incremento de población durante los8 meses del estudio, ha sido de 7.442TSI (el 2,2%), y las coberturas alcanza-das en diciembre (Tabla 1) de los servi-cios evaluados oscilan entre el 1,57% depoblación inmigrante joven correcta-mente vacunada (amplio margen demejora) y el 87,86% de correcta vacuna-ción en la infancia, servicio pionero enla cartera de servicios de AP1.

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

nov-

06

dic-

06

ene-

07

18.139

19.847

18.237

27.74424.102

18.967

19.643

20.632

18.923

15.534

26.134

20.679 18.168

feb-

07

mar

-07

abr-0

7

may

-07

jun-0

7

jul-0

7

ago-

07

sep-

07

oct-0

7

nov -

07

Gráfico 7. Evolución mensual de visitas a GUÍA-T

CI

1 1489 2 1589 3 2184 4 4001 5 4157 6 5234 7 5426 8 5753 9 6380 10 6391

11 7354 12 7535 13 7577 14 8067 15 8123 16 10428 17 11418 18 12132 19 12423 20 12480

21 12741 22 14110 23 16453 24 18226 25 18672 26 19513 27 25569 28 26580 29 27589 30 27720

31 37301 32 38884 33 44872

Bien

1 2184 2 4001 3 5234 4 5753 5 6380 6 7354 7 7535 8 7577 9 12132 10 12741

11 18672 12 27720 13 37301 14 44872

Números de HC de pacientes del CIAS, con registro de cardiopatía isquémica, y con registro detratamiento con bloqueantes.


145


Discusión

GUÍA-T es una herramienta web, pione-ra e innovadora que proporciona infor-mación clínica a los profesionales, sobrela situación de sus pacientes, en criteriosde efectividad demostrada por la evi-dencia científica, y que proporciona elnúmero de HC de los pacientes quenecesitan intervenciones para mejorar susituación clínica. La información se pre-senta comparada entre EAP y entre pro-fesionales del Área, con un código decolores que ayuda a identificar áreas demejora a la vez que puede motivar a losque obtienen mejores resultados, y alque se accede desde el mismo ordena-dor de la consulta. Aunque conocemosexperiencias similares17-24, no nos constaque lleguen a proporcionar los n.º de HCsobre los que habría que intervenir.

GUÍA-T es un módulo de nuestra pági-na web corporativa: La GUÍA10, que se

presentó a los profesionales del Áreaen julio de 2007, con datos de mayo, yanalizamos los resultados alcanzadostras estos meses de funcionamiento.Aunque no podemos atribuir las mejo-ras en los indicadores a la disponibili-dad de la GUÍA-T, estos resultados nosaniman a continuar facilitando informa-ción analizada y priorizada a médicos yenfermeras, para que comprueben losresultados positivos de su trabajo, ypuedan identificar con facilidad lospacientes que se beneficiarían de inter-venciones de mejora.

Sabemos que el feedback25 de la medi-da de resultados favorece el cambio eimpulsa la mejora, y esperamos que lainformación así difundida aumente elnúmero de pacientes con buenos resul-tados en los indicadores seleccionados.

Nuestra intención es continuar desarro-llando la GUÍA-T ampliando el número

Tabla 1. Resultados de Cobertura en los Indicadores de Evaluación. Variación mayo-diciembre 2007

Actividades preventivas

Pacientes de 2 años con ciclo completo de primovacunación(DTP, HIb, Polio, Hepatitis B, Meningococo C)

Pacientes 12-20 años vacunados de Hepatitis B

Pacientes 12-20 años vacunados del Meningococo C

Inmigrantes 14-40 años vacunados de Tétanos-Difteria,Hepatitis B y Meningococo C

Mujeres inmigrantes 14-49 años vacunadas de Rubéola

Mujeres 25-65 años con al menos una citología cervicovaginal en los últimos 5 años o histerectomizadas

Pacientes mayores de 75 años con valoración del riesgo de caída al menos una vez en el último año

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de asma que no fuman

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de EPOCque no fuman

Pacientes mayores de 14 años con algún factor de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular que no fuman

Mayo

1.525

6.130

16.801

532

6.320

41.036

3.672

6.918

2.389

52.212

Diciembre

1.570

5.933

15.903

637

6.873

43.911

4.080

7.376

2.452

53.929

Porcentajeincremento

2,95%

-3,21%

-5,34%

19,74%

5,47%

4,98%

5,28%

6,62%

2,64%

3,29%

Coberturadiciembre

87,86%

22,63%

60,67%

1,62%

28,95%

40,88%

21,70%

53,53%

56,67%

69,26%


146


Manejo patológía crónica

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de hipertensión arterial con presión arterial � 140/90

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de hipertensión arterial y diabetes con presión arterial � 130/80

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de diabetescon hemoglobina glicosilada < 7%

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de insuficienciacardiaca en tratamiento con IECAs, ARA II o IECAS y ARA II

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de enfermedad cardiovascular en tratamiento con antiagregantes/anticoagulantes

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de cardiopatía isquémica en tratamiento con estatinas

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de cardiopatía isquémica en con cifras de LDL < 100 mg/dl

Pacientes mayores de 14 años diagnosticados de infarto agudo de miocardio en tratamiento con betabloqueantes

Mayo

28.747

3.847

3.305

1.037

7.169

3.200

1.663

1.665

Diciembre

28.762

3.814

3.334

1.049

7.235

3.197

1.735

1.714

Porcentajeincremento

0,05%

-2,50%

0,88%

1,16%

0,92%

-0,09%

4,33%

2,94%

Coberturadiciembre

65,29%

40,61%

20,96%

60,25%

66,38%

54,88%

29,79%

53,33%

En la cobertura se incluyen los pacientes correspondientes al rango de edad de cada servicio. Por ejemplo: los ado-lescentes de 12 a 20 años incluidos en mayo son distintos de los que incluye diciembre, tanto en el numeradorcomo en el denominador. En diciembre han salido todos los que desde mayo cumplen 20 años (y que podían estarbien vacunados) y han entrado los que cumplen 12 años, a los que se dispone de 8 años para vacunarles.En el caso de la cardiopatía isquémica, la pérdida de tres pacientes en el numerador de diciembre puede deber-se a varias razones: se han marchado del área, están fuera de un equipo y aún no han sido registrados en el nue-vo (traslados de equipo dentro del área), duplicados de HC que se han depurado, pueden haber fallecido, etc…

Tabla 1. Continuación

de indicadores sobre los que propor-cionar información a profesionales, y ala vez establecer una metodología quenos ayude a estimar los beneficios deri-vados de las mejoras alcanzadas enmorbi-mortalidad evitable.

Agradecimientos

Queremos agradecer la colaboraciónde Alfredo Payá Pardo, Responsable delos Sistemas de Información del Área 6de AP, que nos asesoró en este proyec-to, y de una forma muy especial elesfuerzo de todos los profesionalessanitarios del Área 10, verdaderos “au-tores” de las mejoras descritas en estetrabajo.

Bibliografía

1. Ortún Rubio V. De la evaluación a lagestión: acortar la brecha entre efi-cacia y efectividad. Ekonomiaz N.º60, Vol. I, 3.er cuatrimestre, 2005.

2. Gervás J, Pané O, Sicras A. Semina-rio Innovación en Atención Primaria2006. Aten Primaria. 2006;38(9):506-10.

3. Instituto Nacional de la Salud. Car-tera de servicios de atención prima-ria. Definiciones, criterios de acredi-tación, indicadores de cobertura ynormas técnicas mínimas. Madrid:Instituto Nacional de la Salud. Se-cretaría general; 1995.


147

4. McColl A, Roderick P, Gabbay J,Smith H, Moore M. Performanceindicators for primary care groups:an evidence based approach. BMJ.1998;317:1354-60.

5. Baker R, Likhani M, Fraser R, Chea-ter F. A model for clinical governan-ce in primary care groups. BMJ.1999;318:779-83.

6. Llor C, Tamborero G, Albert X, Ayer-de K, Cabrera A, Fernández I, et al.Indicadores de evaluación de la acti-vidad profesional: asistencia, do-cencia e investigación. Documentotécnico n.º 19 semFYC. Sociedad Es-pañola de Medicina Familiar y Co-munitaria; 2002.

7. Measuring General Practice. A de-monstration project to develop andtest a set of primary care clinical qua-lity indicators. The Nuffield Trust;2003.

8. Barnsley J, Berta W, Cockerill R,MacPhail J, Vayad E. Identifying per-formance indicators for family prac-tice. Assessing levels of consensus.Can Fam Physician. 2005;51:700-1.

9. Huntington J, Gillam S, Rosen R. Cli-nical governance in primary care:organisational development for cli-nical governance. BMJ. 2000; 321:679-82.

10.Pineault R, Daveluy C. La planifica-ción de la santé. Concepts, Métho-des, Stratégic. Montréal: Agenced’Arc Inc, 1984. Edición en castella-no: La planificación sanitaria: con-ceptos, métodos, estrategias. Bar-celona: Masson; 1998.

11.Colomer J, Cortés O, Delgado JJ,Galbé J, Merino M, Pallás CR, et al.Programa de la Infancia y Adoles-

cencia 2005. Aten Primaria. 2005; 36(Supl 2):S131-40.

12.Del Cura I, Arribas L, Cortado A, Bai-lón E, Landa J, López A, et al. Acti-vidades preventivas en la mujer.Aten Primaria. 2005;36(Supl 2):S102-30.

13.Litago C, Martín I, Luque A, de AlbaC, Baena JM, de Hoyos MC, et al.Actividades preventivas en los ma-yores. Aten Primaria. 2005; 36 (Supl2):S93-101.

14.Villar F, Maiques C, Brotons C, Tor-cal J, Banegas JR, Loranzo A, et al.Recomendaciones preventivas car-diovasculares en atención primaria.Grupo de Trabajo de PrevenciónCardiovascular. Aten Primaria. 2005;36(Supl 2):S11-26.

15.Comité Español Interdisciplinariopara la Prevención Cardiovascular.Guía europea de prevención cardio-vascular en la práctica clínica. Ma-drid: Ministerio de Sanidad y Con-sumo; 2004.

16.Hanlon Method and the Basic Prio-rity Rating System (BPRS). PublicHealth: Administration and Practice(Hanlon and Pickett, Times Mirror/Mosby College Publishing).

17.Vila A, Ansa X, Gómez A, Fort J, Gri-foll J, Pascual I. Grupo SISINFO.EQA-17: propuesta de un indicadorsintético del producto de la aten-ción primaria en mayores de 14años. Rev Esp Salud Publica. 2006;80:17-26.

18.Mena JM, Sánchez L, Cañada A, Cár-denas J. Implantación y evaluacióninformática de un programa de me-jora de la calidad asistencial en elÁrea 4 de Atención Primaria de



148

Madrid. Rev Calidad Asistencial.2006;21(5):238-46.

19.Feachem RGA, Sekhri NK, White KL.Getting more for their dollar: a com-parison of the NHS with Califormia’sKaiser Permanente. BMJ. 2002; 324:135-43.

20.Jha AK, Perlin JB, Kizer KW, DudleyRA. Effect of the transformation ofthe veterans affairs health care sys-tem on the quality of care. N Engl JMed. 2003;348:2218-27.

21.McGlynn EA, Asch SM, Adams J,Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, etal. The quality of health care delive-red to adults in the United States. NEngl J Med. 2003;348:2635-45.

22.Carrol K, Majeed A, Firth C, Gray J.Prevalence and management of co-ronary heart disease in primary

care: population-based cross-sec-tional study using a disease regis-ter. J Public Health Med. 2003; 25:29-35.

23.McLean G, Guthrie B, Sutton M. Dif-ferences in the quality of primarycare medical care for CVD and dia-betes across the NHS: evidencefrom the quality and outcomes fra-mework. BMC Health Services Rese-arch. 2007; 7:74-81.

24. Campbell SM, Roland MO, Middle-ton E, Reeves D. Improvements inquality of clinical care in English ge-neral practice 1998-2003: longitudinalobservational study. BMJ. 2005;331:1121-6.

25.Rowan MS, Hogg W, Martin C, VilisE. Family physicians’ reactions toperformance assessment feedback.Can Fam Physician. 2006; 52:1570-1.


Resumen

El gasto farmacéutico supone casi la cuarta parte del gasto sanitario español. Lasmedidas de contención del gasto farmacéutico adoptadas hasta el momento sehan basado, principalmente, en actuaciones con impacto directo sobre el preciode los medicamentos y, en menor medida, en garantizar el uso eficiente de losmismos.

El objetivo principal de este estudio es obtener indicadores de utilización de medi-camentos en la práctica clínica hospitalaria habitual para identificar patrones dis-cordantes de prescripción y orientar estrategias de política sanitaria.

El estudio EPIMED utiliza dos fuentes de datos: Por un lado, el sistema de distri-bución de medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) implantado en los serviciosde farmacia de la mayoría de los hospitales españoles. Este sistema genera abun-dante información que permite conocer el uso de los medicamentos de forma indi-vidualizada por paciente. Por otro lado, el registro del CMBD agrupado según losGrupos Relacionados por el Diagnóstico Internacionales Refinados (IR-DRG), elcual permite disponer de una base de datos agregada, que puede relacionarsecon la información de utilización de medicamentos contenida en el registro delSDMDU.

Esto permite llevar a cabo, de forma ágil y sistematizada, estudios de utilizaciónde medicamentos con los que conocer los costes de medicación por IR-DRG, losperfiles de utilización de medicamentos, la variabilidad de los hábitos de prescrip-ción, etc.

Palabras clave: Evaluación del uso del medicamento, Política sanitaria, Variabili-dad.

149



Monterde Junyent J, Tomás Guillén E, del Llano Señarís J, Ibern Regàs P, Alerany Pardo C,Arias Fernández L, Aznar Saliente T, Bermejo Viñedo T, Blanco Serrano B, Bonafont PujolX, Butiñá Agustí MT, Corominas García N, García Díaz B, Queralt Gorgas Torner M, JódarMasanés R, Mangues Bafalluy MA, Mesa Luque JA, Navarro Ruiz A, de la Rubia Nieto MA,Schoenenberger Arnaiz JA, Torrecilla Junyent T, Valenzuela Gámez JCHospital Universitari Vall d’Hebrone-mail: [email protected]

Introducción

Las últimas novedades farmacotera-péuticas han contribuido a aumentar lasupervivencia y a mejorar la calidad devida, pero también han supuesto unrápido incremento del gasto sanitarioen fármacos. El gasto farmacéuticorepresentó casi la cuarta parte del gas-to sanitario público español (20,2%) y el1,07% del producto interior bruto en el20071. Sin embargo, las medidas adop-tadas hasta el momento para su con-tención se han basado, principalmen-te, en actuaciones sobre el precio delos medicamentos y no tanto en garan-tizar el uso eficiente de los mismos.

Para poder definir estrategias de ges-tión farmacéutica que ayuden a conse-guir un uso racional de los medicamen-tos necesitamos conocer cómo se estánusando. Existe poca información sobreel uso de los medicamentos, la patolo-

gía en la que se utilizan, las pautas poso-lógicas y la duración de los tratamientos.

Estudios realizados en otros países estu-dian el coste farmacéutico clasificandolos pacientes en grupos homogéneosen base a criterios de utilización derecursos2-6. Uno de los primeros sistemasde clasificación diseñados fue el de losGrupos Relacionados por el Diagnósti-co (GRD), actualmente el más utilizado.Después surgieron otras clasificaciones:All Patient-GRD (AP-GRD) y All PatientRefined-GRD (APR-GRD), que pretendí-an recoger de forma más precisa el nivelde gravedad; sin embargo continúan sinincluir pacientes atendidos en el hospi-tal de día (HD) ni los sometidos a cirugíamayor ambulatoria (CMA).

Los GRD refinados internacionales (IR-GRD) surgen como solución a los pro-blemas que encontraron otros países altratar de aplicar a su práctica clínica


150

EPIMED: Optimising drug use

Abstract

Pharmacotherapeutical expenditure accounts for roughly one fourth of Spanish totalhealthcare expenditure. Cost containment measures applied so far have focused ondrug prices rather than on garanteeing their efficient use. The main aim of this pro-ject is to deliver indicators of drug use in regular clinical practice in order to identifymismatching prescription patterns and thus orientate healthcare policy strategies.

EPIMED Project uses two sources of data. On the one hand, the unitary dose drug dis-tribution system (SDMDU), implemented in Pharmacy Departments of most Spanishhospitals. This system generates abundant information permitting the individualisedstudy of the drug use per patient. On the other hand, the CMBD registry classifiedaccording to IR-DRGs, featuring an aggregated data base that may be used to relatewith the information of drug use present in the SDMDU Registry. This integrated systemallows to carry out agile and systematised studies on drug use that will deliver infor-mation on drug costs per IR-DRG, drug use profile, prescription habits variability, etc.

Key words: Drug Utilization Review, Health Policy, Variability.



151

estos sistemas de clasificación que ori-ginariamente fueron diseñados parapacientes estadounidenses. El sistemaIR-GRD está orientado a procedimien-tos, de forma que permite clasificar pro-cedimientos en pacientes ingresados yen ambulatorios.

Situados en nuestro país, el GrupoEspañol de Farmacoepidemiología(GEFE) de la Sociedad Española de Far-macia Hospitalaria (SEFH) publicó unestudio piloto que evaluaba el aplicati-vo informático GRDosis como herra-mienta para caracterizar el uso de losmedicamentos en base a la clasifica-ción en GRDs de los pacientes7. Duran-te varios años continuó con la experien-cia y se publicaron los informes anualescon los principales indicadores de con-sumo de medicamentos por GRD8-12. Laprincipal limitación con que se encon-traron estos trabajos fue que la clasifi-cación en GRDs sólo permite incluirpacientes ingresados, cuando los pro-cedimientos ambulatorios están adqui-riendo una gran importancia en cuantoa número y a relevancia de los mismos.

Actualmente, el estudio EPIMED utili-za la clasificación en Grupos Relaciona-dos por el Diagnóstico InternacionalesRefinados (IR-DRG). Así, este sistemade agrupación permite recoger losdatos de los pacientes atendidos en HDy aquellos que son sometidos a CMA.

Este estudio permite relacionar el gastofarmacéutico con la casuística, parapoder evaluar el coste-efectividad de lostratamientos, para planificar nuevos sis-temas de control del gasto farmacéuti-co y para, posteriormente, poder eva-luar los resultados de estos sistemas decontrol. Además, desde el punto de vis-ta de seguridad y eficacia, este tipo deestudios permite la detección de acon-tecimientos adversos y estimar la ade-cuación de los tratamientos a las guías

de práctica clínica. El estudio EPIMED,junto a todo lo anterior, también permi-te estudiar grupos de pacientes deespecial interés en terapéutica comoson los niños, las mujeres o los ancianos.

Método

Se trata de un estudio observacionalretrospectivo, en el que se incluyen losdatos de los pacientes ingresados yambulatorios que se someten a algúnprocedimiento hospitalario en los 18hospitales públicos participantes:

• Por un lado, cada centro colabora-dor aporta los datos del ConjuntoMínimo Básico de Datos al Alta(CMBD). El CMBD es un registropoblacional que recoge variablesque identifican al paciente al alta,relacionadas con el proceso y con suclínica. El objetivo es disponer deuna base de datos exhaustiva y váli-da sobre la actividad y morbilidadsanitaria, útil para la planificación yevaluación de recursos.

• Por otro lado, se dispone de la his-toria farmacoterapéutica informati-zada de los pacientes, generada porel SDMDU de los Servicios de Far-macia.

En EPIMED, ambos ficheros son rela-cionados por el número de historia clí-nica y por la fecha de ingreso o de pro-cedimiento hospitalario.

Previo al envío de los datos, cada hos-pital participante aplica un algoritmo asus ficheros que modifica el número dehistoria del paciente para garantizar laconfidencialidad de los datos.

Los datos son procesados para ade-cuarlos a las especificaciones indica-das, para garantizar el correcto cálculo



152

de los indicadores y para detectar y eli-minar posibles registros con errores.Posteriormente, cada hospital recibeun informe con los procedimientos lle-vados a cabo para adaptar sus datos alestudio.

Tras la depuración de los datos se cal-cula el IR-GRD para cada registro delCMBD y se relaciona con la informaciónfarmacoterapéutica disponible. Estosdatos son cargados en la aplicacióninformática FarmaGRD®, a través de lacual los hospitales participantes dispo-nen de acceso remoto, vía web, a lasconsultas. De este modo pueden acce-der a informes predefinidos pero conplena potencia de navegación a travésde los posibles cruces y desgloses delos datos, de acuerdo a los criterios deseguridad establecidos, de forma quecada usuario sólo puede ejecutar con-sultas sobre el agregado de datos delconjunto de los participantes o sobrelos datos de su propio hospital.

Resultados

En el estudio EPIMED edición 2005 seprocesaron más de 2.700.000 registros,correspondientes a 535.598 episodiosque se clasificaron en 276 IR-GRDs.

En las Tablas 1 y 2 pueden verse losprincipales IR-GRDs ordenados segúncoste farmacoterapéutico por episo-dio y coste total, respectivamente.

Con el agregado de datos de todos loscentros colaboradores se han genera-do los indicadores principales para cadaIR-GRD, con los datos brutos y ajusta-dos –eliminando outliers–, y se ha publi-cado en el informe “EPIMED 2005. Me-dicamentos y casuística en hospitalesespañoles” (Gráfico 1). En este informepueden consultarse los indicadores decostes, el número de episodios, elnúmero medio de medicamentos y deprincipios activos, la estancia media, ladistribución demográfica de los pacien-


Tabla 1. Listado de IR-GRDs ordenados según número de episodios

Nº Coste Duración media Coste IR-GRD episodios por tratamiento total (€)

episodio (€) (días)

14613 - HM Parto vaginal 8.594 14,27 3,55 122.641,76

05115 - HQ Cateterismo cardiaco 8.374 92,87 4,61 777.694,52

08104 - HQ Procedimientos mayores de reimplantación 5.993 88,64 6,06 531.243,51de articulación de extremidad inferior

04421 - HM Otros signos, síntomas y diagnósticos 4.932 214,70 5,01 1.058.894,50de aparato respiratorio

14610 - HQ Cesárea 4.883 27,41 2,91 133.836,57

04417 - HM Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4.537 266,25 5,47 1.207.987,79

04416 - HM Neumonía simple y tosferina 4.473 242,25 5,07 1.083.587,35

06120 - HQ Procedimientos complejos sobre intestino 3.838 335,82 5,58 1.288.889,37

05412 - HM Insuficiencia cardiaca 3.498 129,54 5,15 453.118,04

06418 - HM Otros diagnósticos sobre aparato digestivo 3.252 169,92 4,98 552.587,29


153

tes, la distribución de los costes en fun-ción de la edad y de la estancia y la pau-ta farmacoterapéutica por número deepisodios y por coste total.

El acceso a las consultas de la aplica-ción FarmaGRD® está restringido se-gún el centro colaborador de pertenen-cia, de forma que cada usuario sólopuede ejecutar aquellas consultas paralas cuales se le ha concedido el permi-so, es decir, para los datos agregadosdel conjunto de centros participantes ypara los datos de su propio centro. Elaplicativo permite acceder a informescon plena potencia de navegación através de los posibles cruces y desglo-ses de los datos, con la ayuda de unmenú de navegación que permite des-glosar la información por las variablesque se desee.

El estudio dispone de su propia páginaweb (www.epimed.es) en la que se en-

cuentran las publicaciones de grupo yotras de interés, las actividades progra-madas, los datos de contacto y, a travésde la zona de acceso restringido paralos investigadores colaboradores, seaccede al aplicativo FarmaGRD® y a losdocumentos de metodología del estu-dio y manuales de uso de los aplicati-vos.

Discusión

Los indicadores obtenidos pueden ser-vir de referencia a cada hospital parti-cipante con el fin de detectar los ámbi-tos de mejora que resulten más bene-ficiosos y priorizarlos en base a suimpacto potencial. Este podrá ser tan-to de tipo económico, por reducción decostes, como de aumento en la efica-cia del tratamiento y en la seguridad delpaciente. Esta información es más útil,si cabe, cuando cada hospital puede


IR-GRD Coste total (€) Coste por Nº episodiosepisodio (€)

17313 - AQ Quimioterapia por neoplasia de mama 2.918.573,41 4.435,52 658o de ovario

17413 - HM Quimioterapia paciente hospitalizado 1.410.419,96 1.114,08 1.266

06120 - HQ Procedimientos complejos sobre intestino 1.288.889,37 335,82 3.838

17311 - AQ Quimioterapia por neoplasia de pulmón 1.262.019,84 2.810,73 449y vejiga

04417 - HM Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1.207.987,79 266,25 4.537

17410 - HM Leucemia aguda 1.129.119,48 3.751,23 301

04416 - HM Neumonía simple y tos ferina 1.083.587,35 242,25 4.473

04421 - HM Otros signos, síntomas y diagnósticos 1.058.894,50 214,70 4.932de aparato respiratorio

17411 - HM Linfoma y leucemia no aguda 874.805,71 1.282,71 682

05115 - HQ Cateterismo cardiaco 777.694,52 92,87 8.374

Tabla 2. Listado de IR-GRDs ordenados según coste total


154


Gráfico 1. Ejemplo de un IR-GRD del informe EPIMED 2005

IR-DRG 011013 Procedimientos vasculares intracranealesCDM 1 Enfermedades y trastornos del sistema nervioso

Tipo 1 Procedimiento hospitalizado

Gravedad 3 Mayor

Número de episodios 21 Peso relativo 1,56216Porcentaje sobre total 0,01 Peso ponderado 0,00011

Coste total 7.322,04 € Coste total ajustado 2.124,27 €Coste medio por episodio 348,67 € Coste medio ajustado 124,96 €Coeficiente de variación 1,55 Coeficiente de variación 0,66

Intervalo de corte 0,00 €/422,60 € Estancia media 19,88Episodios extremos 4 Número medio medicamentos 14,8Coste casos extremos 5.197,76 € Número medio principios activos 12,6

Medicamentos de mayor coste Coste % Principios activos de mayor coste Coste %

Paracetamol 1 g/ Inyectable IV 351,84 € 16,56% Paracetamol 352,20 € 16,58%Nimodipino 0,2 mg / Inyectable IV 250,61 € 11,80% Nimodipino 265,77 € 12,51%Remifentanilo 5 mg / Inyectable I 165,78 € 7,80 % Remifentalino 165,78 € 7,80%Lamivudina 300 mg / Abacabir 600 M 123,30 € 5,80% Fenitoína (cardiología) 130,32 € 6,13%Piperacilina 4 g / Tazobactam 500 79,62 € 3,75% Lamivudina 123,30 € 5,80%Ketorolaco 30 mg / Inyectable IM 69,41 € 3,27% Ondansetron 94,08 € 4,43%Vancomicina 500 mg / Inyectable I 68,70 € 3,23% Piperacilina 79,62 € 3,75%Fenitoína (cardiología) 250 mg / IN 65,57 € 2,95% Ketorolaco 69,41 € 3,27%Omeprazol 40 mg / Inyectable IV 58,49 € 2,75% Vancomicina 68,70 € 3,23%

Amoxicilina 67,03 € 3,16%

Medicamentos más usados N.º episodios % Principios activos más usados N.º episodios %

Metamizol 2 g / Inyectable IM-IV 13 76,47% Metamizol 14 82,35%Paracetamol 1 g / Inyectable IV 9 52,94% Paracetamol 12 70,59%Dexametasona 4 mg / Inyectable IV 8 47,06% Fenitoína 10 58,82%Omeprazol 20 mg / Cápsulas 7 41,18% Dexametasona 8 47,06%Nimodipino 300 mg / Comprimidos 7 41,18% Nimodipino 8 47,06%Fenitoína 100 mg / Comprimidos 7 41,18% Omeprazol 8 47,06%Metoclopramida 10 mg / Inyectable 7 41,18% Ranitidina 8 47,06%Ranitidina 150 mg / Comprimidos 7 41,18% Enoxaparina 7 41,18%Dexametasona 1 mg / Comprimidos 6 35,29% Metoclopramida 7 41,18%Metamizol 575 mg / Cápsulas 6 35,29% Fenitoína (cardiología) 7 41,18%

Distribución de pacientes según estancia

Estancia (% días) E máx. = 42 días

18

0

16141210

8642

2010 4030 6050 8070 10090

Distribución del coste según estancia

Estancia (% días) E máx. = 42 días

700

0

600

500

400

300

200

100

2010 4030 6050 8070 10090

Distribución del coste según edad800

0

600

700

Edad (años)

500

400

300

200

100

0-9

10-1

9

20-2

9

30-3

9

40-4

9

50-5

9

60-6

9

70-7

9

80-8

9

90-9

9

99 >

Pirámide poblacional99 >

0-9

60-69

80-89

Mujeres Hombres

40-49

20-29

6 4 2 0 2 4


155

compararse con el patrón de referenciagenerado a partir del agregado de da-tos del conjunto de participantes. Pos-teriormente, los indicadores obtenidosservirán, a su vez, para monitorizar yevaluar el impacto real de las interven-ciones emprendidas.

La base de datos generada en el estu-dio EPIMED sirve también para realizarestudios de seguridad al poder detec-tar la utilización de fármacos que inter-accionan entre sí o el uso de fármacosinapropiados por edad o por patologíaasociada del paciente.

Además, se puede evaluar la variabili-dad y la adecuación a las guías de prác-tica clínica. Es de especial interés iden-tificar, si existe, disparidad de criteriosen la elección de las pautas de trata-miento farmacológico y en este contex-to, evidenciar oportunidades de mejo-ra que contribuyan a la utilización racio-nal de los medicamentos. Por otraparte, la detección de aquellas áreas enlas que las estrategias de intervenciónresulten más beneficiosas puede serútil para priorizar las acciones que ten-gan un mayor impacto tanto sobre elcoste-efectividad, como sobre la cali-dad y la seguridad del uso del medica-mento. Toda esta información puedeservir de base para orientar políticassanitarias.

Para identificar estos puntos de inter-vención es imprescindible disponer deinformación sistematizada y actualiza-da. Sin embargo, la realización de estu-dios cualitativos sobre utilización demedicamentos es una tarea laboriosadebida, principalmente, a la necesidadde consultar fuentes de informacióndiversas y dispersas. En ocasiones, estademora en la obtención de resultadosprovoca que cuando estos están dispo-nibles, la problemática que motivó elestudio ha variado.

Agradecimientos

Agradecemos a SIGESA su participa-ción como socio tecnológico y a Am-gen su actuación como promotor deeste estudio.

Bibliografía

1. El mercado del medicamento enEspaña. Boletín de coyuntura n.º 33.Farmaindustria 2008.

2. Macintyre CR, Sindhusake D, RubinG. Modelling strategies for redu-cing pharmaceutical costs in hospi-tal. Inter J Quality Health Care. 2001;13(1):63-9.

3. Knoer SJ, Couldry RJ, Folker T. Eva-luating a benchmarking databaseand identifying cost reduction oppor-tunities by diagnosis-related group.Am J Health Syst Pharm. 1999;56(11):1102-7.

4. Phillips MS, Bradham DD, WilliamsRB, Petry ML. Multiple-regresion hos-pitalization-cost model for pharmacycost analysis. Am J Hosp Pharm. 1986;43(3):676-81.

5. Magee MJ, Pathak DS, Sherrin TP,Schneider DN. ABC analysis of therelationship between pharmacy char-ges and DRGs. Am J Hosp Pharm.1985;42(3):571-6.

6. Catania HF, Ibrahim OM, Guasco SL,Catania PN. Analyzing pharmacycharges using DRGs. Am J HospPharm. 1984;41(5):920-3.

7. Alerany Pardo C, Blanco Serrano B,Estaún Díaz E, López Briz E, Monter-de Junyent J. Evaluación del progra-ma informático GRDosis como he-rramienta de análisis de la utilización



156

de medicamentos por GRD. FarmHosp. 2003;27(3):150-8.

8. Alerany C, Blanco B, Borrell C, Butin-yà MT, Clopés A, et al. EPIMED 2001.Utilización de medicamentos en pa-cientes agudos en hospitales espa-ñoles. Grupo Español de Farmacoe-pidemiologia. 1.ª edición. Badalona:EUROMEDICE, Ediciones Médicas,SL; 2004.

9. Alerany C, Blanco B, Borrell C, Butin-yà MT, Clopés A, et al. EPIMED 2002.Utilización de medicamentos enpacientes agudos en hospitales es-pañoles. Grupo Español de Farma-coepidemiología. 1.ª edición. Bada-lona: EUROMEDICE, Ediciones Mé-dicas, SL; 2004.

10.Alerany C, Blanco B, Borrell C, Butin-yà MT, Clopés A, et al. EPIMED 2003.

Utilización de medicamentos en pa-cientes agudos en hospitales espa-ñoles. Grupo Español de Farmacoe-pidemiología. 1.ª edición. Badalona:EUROMEDICE, Ediciones Médicas,SL; 2008.

11.Alerany C, Blanco B, Borrell C, Butin-yà MT, Clopés A, et al. EPIMED 2004.Utilización de medicamentos en pa-cientes agudos en hospitales espa-ñoles. Grupo Español de Farmacoe-pidemiología. 1.ª edición. Badalona:EUROMEDICE, Ediciones Médicas,SL; 2008.

12.Alerany C, Arias L, Aznar T, BermejoT, Blanco B, et al. EPIMED 2005. Me-dicamentos y casuística en hospita-les españoles. Grupo español defarmacoepidemiología. 1.ª edición.Badalona: EUROMEDICE, Edicio-nes Médicas, SL; 2008.


Resumen

El objetivo de este trabajo es el desarrollo de un modelo que permita por un lado,analizar, y por otro, predecir, el comportamiento de los servicios quirúrgicos delHospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria (HUNSC). Para ello se utilizará unalibrería en Java de simulación de sistemas de eventos discretos siguiendo unametodología orientada al proceso, implementada por los miembros del Departa-mento de Ingeniería de Sistema y Automática y Arquitectura y Tecnología de Com-putadores de la Universidad de La Laguna.

Palabras clave: Simulación eventos discretos, Lista espera, Orientado a procesos.

Introducción

A medida que los sistemas sanitarioshan adquirido un mayor desarrollo, téc-nico y estructural, y que los ciudadanosdisponen de una mayor información,las necesidades sanitarias tienden aexpresarse en forma de demanda amayor velocidad, de tal forma quesiempre estarán por delante de la capa-cidad de respuesta de los sistemas sani-tarios, y de los recursos que la sociedadles asigna. Ante esta situación, que setraduce en una tensión entre los recur-sos disponibles y las necesidades ex-presadas, el compromiso de la adminis-tración sanitaria y de los gestores esincrementar, moderada y ordenada-mente, el gasto sanitario, dentro de los

límites que la riqueza del país puedaasumir, y, de otra parte, mejorar la pro-ductividad de los recursos disponiblesen el sistema.

Por ello se hace especialmente necesa-rio saber contestar a las siguientes pre-guntas: ¿Cómo toma un gerente deci-siones sobre una determinada activi-dad de su hospital? ¿Sabe cuáles seránlas consecuencias antes de tomarla?¿Se tienen en cuenta todas las variablesdel problema o por el contrario se foca-liza sobre el aspecto que se tiene queresolver sin atender a las consecuenciasque una decisión puede acarrear enotros servicios o unidades? ¿Se tiene encuenta la evolución del proceso asis-tencial? ¿Se conocen, a priori, los efec-

157


Simulación de eventos discretos para la gestión de las listas de espera quirúrgicas y no quirúrgicas

Bermúdez C*, Aguilar RM**, Castilla I***Subdirector de Sistema de Información e Ingeniería. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria**Departamento de Ingeniería de Sistema y Automática de la Universidad de La Laguna


158

tos de dicha decisión? ¿Al intentar mini-mizar los efectos de cuello de botellaen un área, no se crea/n otro/s en otraspatologías, servicios, pruebas, etc.?

Afortunadamente, nuestros gerentescada día están más y mejor informadosgracias a los sistemas de informaciónque muestran ya, en tiempo real, cua-dro de mandos integrales que explo-ran, ordenan y resumen la informaciónque, a pie de ventanilla, es recogida porlos operarios de sistemas de informa-ción hospitalarios, sistemas informáti-cos cada vez más complejos y comple-tos, adicionalmente surgen las poten-tes intranets, que resumen actividadese integran cada vez más aparatos y sis-temas y si esto no es suficiente, los hos-pitales se sumergen en procesos dereingeniería que proponen cambios encómo hacer las cosas para que la ISO ylos programa de calidad lo estandari-cen luego.

El trabajo que se presenta en este artí-culo quiere ir algo más lejos, adaptan-do lo que hacen en otras áreas de nego-cio (Pidd, 2004). En la industria, llevanaños simulando sus procesos producti-vos antes de tomar decisiones, porejemplo, la adquisición de una nuevamáquina que reduzca los tiempos deproducción o en las grandes superfi-cies, donde antes de reforzar con nue-vos dependientes en las cajas en unhorario determinado, hacen simulacio-nes para comprobar cuánto tiempodebe esperar un cliente en la cola antesde pagar, o si, poniendo las ofertas enuna determinada zona, la clientela ad-quirirá otros productos no promociona-dos; la pregunta, por tanto es ¿por quéno podemos simular los procesos asis-tenciales dentro de un servicio hospita-lario, o aún más, por qué no simulartodo un hospital para poder analizar, apriori, cómo se concentrará la deman-da asistencial después de una toma de

decisión, como, por ejemplo, abrir porla tarde un quirófano? El trabajo, portanto, es crear una “máquina del tiem-po” que nos permita poner el sistemaa simular, por medio del ordenador, lallegada de pacientes al hospital, te-niendo en cuenta, por supuesto, lascondiciones iniciales o de partida de lalista de espera y que será uno de losparámetros iniciales del sistema, paraluego estudiar cómo son los pacientesatendidos por los recursos definidos ydisponibles en el sistema simulador yque podrán ser tantos y tan variadoscomo la plantilla de médicos o la deenfermeras, pasando por aparatos dediálisis y scanner, quirófanos, laborato-rios o auto-analizadores, consultasexternas, etc.

Dependiendo del detalle o resoluciónque queramos emplear, podemos verel hospital como una caja negra, don-de las entradas son usuarios con nece-sidades de atención y la salida seránpacientes atendidos, este sistema sedefiniría como una función f(x) que auna entrada, produce una salida y.

Los modelos analíticos tienen el pro-blema fundamental de que a medidaque el modelo crece, las fórmulas sehacen impracticables y los cambios enlos modelos conllevan un replantea-miento de todo el proceso y de la for-mulación inicial y si, además, son vistoscon grano grueso, no nos permitenhacer cambios para adaptarlos a nue-vas hipótesis de trabajo.

Si aplicamos procesos de grano fino,podemos ver los subprocesos en quese puede ir dividiendo un sistema com-


Hospital

x yf( )


159

plejo, bien por servicio, por patología,por dependencia o simplemente porinterés. Estos subprocesos serán iden-tificados y representados en diagramasde flujo, donde se van a definir, por unlado, los recursos que determinarán laasistencia y, por otro, los parámetros delos individuos (pacientes) de llegadaque podrán o no esperar por esos recur-sos dependiendo si están o no ocupa-dos. Como se dijo anteriormente, un re-curso podrá ser un facultativo, pero

puede ser, también, una cama por laque el paciente tendrá que esperar has-ta quedar disponible, lo que nos va agenerar una lista de espera para serhospitalizado, lista de espera que que-remos evaluar.

Así, un proceso sencillo como, porejemplo, una intervención para unasvarices en el servicio de Cirugía Vascu-lar se puede definir con el siguiente dia-grama de flujo resumido de la Figura 1.


Otrasespecialidades

Hojas de consulta Cirujano de zona Atención primaria

Consultasexternas

Primeraconsulta

Consultasucesiva

Servicioscentrales

No¿Informaciónsuficiente?

No

Sí

No

Sí

Sí

Sí

No Informe alta

Puntos,revisiones

Partequirófano

CIRUGÍA VASCULAR(varices)

Quirófano

Despertar(2-3 horas)

Se puedeoperar

Alta

Evaluaciónpreanestésica

Admisión Planta(20 camas)

Planta

¿Hay queoperar?

¿Informaciónsuficiente?

Eco-Dopplervenoso Flebografía

Figura 1. Servicio de Cirugía Vascular

160

Para cada recurso se irá definiendo sudisponibilidad y grado de detalle, sushorarios de actividad, sus tiempos deinactividad, etc. y esto nos dará la for-ma en que serán atendidos los pacien-tes. Para los usuarios que llegan al sis-tema, se definirán una serie de atribu-tos que van desde su patología a sutiempo de llegada al sistema, y quesiempre estarán basados en modelosestadísticos de la historia del hospital.

Con todo ello y una vez definidos todoslos procesos y sus interrelaciones,podremos poner a simular, en la escalatiempo necesaria, al sistema para verlas posibles evoluciones de las listas ocolas de espera.

La inclusión de un nuevo facultativo, unnuevo quirófano, otro anestesista oincluso la externalización de parte delservicio de atención, simplemente, se

traducirá, en la inclusión en el progra-ma informático que hace la simulaciónde estos modelos de eventos discretosorientado a procesos (Banks, 2000),nuevos elementos que serán las nuevashipótesis de trabajo.

Método

Las etapas a realizar en cualquier pro-yecto de simulación se pueden obser-var en la Figura 2 (Moroza, 2006).

El primer paso es la definición del pro-blema. En esta etapa tanto el modela-dor del sistema como los usuarios de lasimulación, se deben poner de acuer-do en los objetivos perseguidos.

A continuación se realiza la conceptuali-zación del modelo, que corresponde conuna primera aproximación al mismo. Se



Definición del problema

Modelado Conceptual Obtención de datos

Desarrollo del modelo

Verificación

Validación

Experimentación

Análisis y presentaciónde resultados

Figura 2. Etapas en el desarrollo de un proyecto de modelado y simulación


161

considera en este punto al sistema comouna caja negra, y lo que se define son lasentradas y salidas, el nivel de detalle dela simulación, y todos los parámetros yvariables que se van a considerar.

Paralelamente a la fase de conceptuali-zación, se realiza la recogida de datos. Elobjetivo es obtener y preparar los datosde entrada al modelo. Hay distintos me-dios para conseguir estos datos: Obser-vación del sistema real, obtenerlos de laliteratura, de los datos históricos, o losque te pueden proporcionar los exper-tos. Una vez obtenidos los datos, tienenque ser preparados para convertirlos enentradas al modelo. Para ello se debendefinir, por ejemplo, las funciones de dis-tribución que representan estadística-mente dichos datos (Law, 1991).

En la siguiente etapa se implementa elmodelo, para lo que se usa un lengua-je de programación de propósito gene-ral o herramienta de simulación. Ennuestro trabajo hemos utilizado el Java.

La tarea de verificación asegura que elmodelo se comporta como ha definidoel modelador. Mientras que en la tareade validación hay que comprobar queel modelo tiene el mismo comporta-miento que el sistema real del que pro-cede (Sargent, 1998).

Después de que se verifica y valida elmodelo, se pasa a la fase de experimen-tación. Aquí se define el tiempo a simu-lar, el número de réplicas de cada expe-rimento...

La última tarea a realizar es analizar ypresentar los resultados.

Resultados

Como se ha comentado en los aparta-dos anteriores, el objetivo de este tra-

bajo es el desarrollo de un modelo quepermita por un lado, analizar y por otro,predecir, el comportamiento de los ser-vicios quirúrgicos del HUNSC. La for-mulación final del problema incluye elcontrol de los pacientes desde que en-tran en la lista de espera quirúrgica has-ta que son dados de alta o salen del sis-tema por cualquier otro motivo.

En el estadio actual del proyecto, se de-sea tener en cuenta únicamente la acti-vidad quirúrgica y la hospitalización.

Se ha escogido el Servicio de CirugíaGeneral y Digestiva (CG) por su carác-ter ilustrativo de los problemas típicosque se producen en cualquier servicioquirúrgico del hospital.

La mayor dificultad para crear estemodelo es que debe balancearse, ide-almente, el nivel de detalle del mode-lo con la facilidad de uso y modificaciónpor parte de un usuario no familiariza-do con la simulación.

Modelo conceptual

Las intervenciones que tienen lugar enun hospital pueden clasificarse comoambulatorias, que no requieren el in-greso del paciente, o no ambulatorias,que requieren el ingreso del paciente.Las mismas intervenciones pueden serprogramadas, en cuyo caso habránsido previamente planificadas y asigna-dos día y hora para ser realizada, o ur-gentes, cuando se trate de una inter-vención no planificada a priori. Unpaciente ambulatorio urgente no es uncaso habitual. Si una intervención esambulatoria, es porque no reviste espe-cial gravedad, en cuyo caso, puedeesperar a ser programada. Sin embar-go, aparecen algunos de estos casos.

Los ingresos de los pacientes que re-quieren una intervención no ambulato-



162

ria pueden pertenecer a varias catego-rías: Programados, urgentes, trasladodesde otro hospital... En general, losingresos programados se correspon-den con pacientes que están en la listade espera y para los que se planifica unaintervención, mientras que los ingresosurgentes se corresponden con pacien-tes cuya admisión fue hecha desde ur-gencias. A los pacientes con ingresoprogramado se les suele admitir a las 5de la tarde. Las altas de los pacienteshospitalizados suelen darse habitual-mente entre las 12 y las 15 horas.

No siempre un ingreso programado tie-ne intervenciones programadas, ni uningreso urgente, intervenciones ur-gentes. En bastantes ocasiones, un in-

greso urgente no implica una operaciónurgente: Si el paciente puede esperarun poco de tiempo, se programará suintervención. A este tipo de intervencio-nes se las denomina urgencias diferidas.El caso contrario es bastante más raro ysuele ocurrir especialmente en las rein-tervenciones, debidas a complicacio-nes en el estado del paciente.

Si se asume que cada proceso quirúr-gico de un paciente es independiente(obviando, por tanto, la incidencia de lapatología de un paciente en su estadofuturo), el flujo de la Figura 3 represen-ta, de forma simplificada, las etapasque tiene que pasar un paciente paraser intervenido. En este esquema seomite:


Paciente Urgente

¿Ambulatorio?

< ¿Quirófano libre? >

Sí

Sí

No

No

Sí

¿Ambulatorio?

Postoperatorio

Operación

Preoperatorio

No < ¿Cama libre? >

Paciente Programado

¿Reintervención?

Figura 3. Proceso del paciente que tiene que ser intervenido

163

• La admisión del paciente, bien seadesde urgencias, bien sea desde lalista de espera. Todos los pacientesque se tienen en consideración eneste esquema han sido determina-dos como necesitados de un proce-dimiento quirúrgico.

• La estancia previa y posterior delpaciente en unidades de observa-ción, unidades de recuperación y si-milares. El estudio se limita al nú-mero de camas y quirófanos, por loque el resto de recursos no se tieneen cuenta.

• Las reintervenciones de los pacientesambulatorios. Tal como se dijo ante-riormente, son considerados proce-sos quirúrgicos independientes.

• Exitus, traslados a otros hospitales...El nombre genérico de “alta” en-globará toda la casuística de posi-bles resultados de una intervención.

Recursos

El modelo de recursos a utilizar es bas-tante simple y se basa únicamente enlos quirófanos y las camas. Se asumiráque los recursos materiales están di-mensionados teniendo en cuenta ladisponibilidad de los recursos huma-nos. En otras palabras, si un quirófanoestá abierto es porque hay un equipoquirúrgico completo disponible paraoperar en él. Esta asunción tiene el pro-blema de que el modelo va a ser unacota superior de la capacidad real delos recursos, aunque no excesivamen-te alejado de la realidad siempre quese manejen bien los horarios de dispo-nibilidad.

Quirófanos

La asignación de los quirófanos a untipo de intervención es bastante flexi-

ble en el hospital. En principio, cual-quier quirófano puede usarse paracualquier tipo de intervención, espe-cialmente si se trata de una emergen-cia. La única salvedad es que la inter-vención requiera de equipamiento es-pecífico que solo se encuentre en unquirófano determinado. En nuestromodelo, se considerará que existen 3tipos de quirófanos:

• Urgentes (U): Dedicados a interven-ciones urgentes.

• Ambulatorios (A): Dedicados a in-tervenciones programadas ambula-torias.

• Programados (P): Dedicados a inter-venciones programadas no ambula-torias.

Estos tipos no son completamente ex-cluyentes:

• Los quirófanos de urgencias debe-rían estar disponibles en exclusivapara urgencias, pero podrían ope-rar un paciente programado (ambu-latorio o no) siempre que fuera enhorario de mañana y estuvieran dis-ponibles.

• Los quirófanos programados debe-rían poder operar a un pacienteambulatorio o a una urgencia. En elcaso de las urgencias, si los quirófa-nos de urgencias están ocupados,estas intervenciones tendrán prefe-rencia sobre las intervenciones pro-gramadas.

• Los quirófanos ambulatorios pue-den, en ocasiones excepcionales, o-perar no ambulatorios.

El horario normal de apertura de los qui-rófanos para intervenciones programa-das es de 8 a 15 horas, de lunes a vier-




164

nes. El uso de quirófanos en horario detarde responde a intentos de reducciónde las listas de espera. Cuando la geren-cia dispone de dinero extra, plantea, enfunción del tamaño de las listas de espe-ra, un uso de quirófanos en horario detarde. Se podrán hacer tantas interven-ciones como dinero haya (se paga por“proceso” realizado, no por duracióndel proceso). La asignación inicial dehoras de tarde se hace en función deltamaño de la lista de espera, pero tam-bién de la gravedad de la patología(oncológicos son prioritarios…).

La caracterización de los quirófanos enhorario de tarde difiere de forma noto-ria de la de los horarios de mañana. Estose debe a varios motivos:

• Al estar pagadas por procedimien-to, los equipos están mucho másmotivados, por lo que la duración deuna intervención es sustancialmen-te diferente de la misma interven-ción en horario de mañana.

• Los pacientes que se planifican parala tarde son escogidos cuidadosa-mente. De esta manera, normal-mente son pacientes que no presen-tan excesivas complicaciones: Nooncológicos o con alta morbilidad.

Además, las intervenciones de tarde notienen por qué respetar las listas deespera. Los cirujanos tienden a planifi-car los pacientes más recientes, que sonlos que saben que están más prepara-dos.

Existe, además, un tipo particular deintervención que podría considerarse“mixta” (ni mañana ni tarde). Se tratade las “prolongaciones”. Las prolonga-ciones son intervenciones que co-mienzan en horario de mañana pero seprolongan durante la tarde. En cirugíageneral, normalmente se operan los

oncológicos en horario de mañana,pero son intervenciones muy largas.Para poder planificar más de una inter-vención por la mañana, se puedecomenzar la intervención por la maña-na y, si se termina por la tarde, se con-sidera una prolongación y se pagacomo un procedimiento de tarde.

Los quirófanos no se usan de formacontinuada, sino que hay unos tiemposintermedios o “muertos” entre inter-venciones. A priori, el tiempo interme-dio podría definirse como el tiemponecesario para preparar un quirófanoentre una intervención y la siguiente.Sin embargo, el factor más determinan-te de este tiempo es la duración deltraslado del paciente una vez finalizadasu intervención. Esto es así porque elpaciente es acompañado por un anes-tesista, un celador y una enfermera des-de que sale del quirófano hasta que sele lleva a reanimación, planta o dondecorresponda. Hasta que este equipovuelve al quirófano, no puede realizar-se una nueva intervención. Los tiemposmuertos dependen del quirófano, lapatología del paciente y de a dónde selleve al paciente una vez finalizada suintervención.

Camas

Cada servicio dispone de un númerodeterminado de camas. Sin embargo,es bastante habitual, especialmente enlas urgencias, que un paciente que re-quiere una operación de un servicio,esté ingresado en una cama de otro ser-vicio. A estos pacientes se les denomi-na pacientes exógenos.

Obtención de datos

Si se tiene en cuenta la forma de alma-cenar la información de las fuentes dedatos del hospital, la urgencia o pro-gramación de los pacientes puede



165

obtenerse en dos tablas diferentes.Por un lado, para los pacientes que re-quieren ingreso, se dispone de uncampo “origen” que indica el origende la hospitalización, bien sea urgen-te, programado u otros. Por otro lado,la tabla de actividad quirúrgica contie-ne un campo “tipo” indicando si la in-tervención es urgente o programada.

En el caso de los pacientes ambulato-rios, esta es la única fuente para deter-minar su tipo.

Quirófanos

Atendiendo a la planificación real dequirófanos en horario de mañana queutiliza CG se tiene lo siguiente:

Esta información se contrasta con el usoreal de los quirófanos. Para ello, se to-man las intervenciones programadasde CG realizadas en horario ordinario

(de mañana de lunes a viernes), obte-niendo la información que se refleja enla siguiente tabla.

Las conclusiones generales que se pue-den extraer son:

• El porcentaje de utilización correc-ta de los quirófanos programadoses superior al 95% en los no ambu-

latorios y superior al 90% en losambulatorios.

• El porcentaje de quirófanos exter-nos empleados para intervencionesde CG es prácticamente desprecia-


Plantas 3.ª 3.ª 3.ª 4.ª 4.ª 1.ª

Quirófanos 3-1 3-5 3-6 4-5 4-6 AMB

Lunes U U P P A

Martes U U P P

Miércoles U U P P

Jueves U U P P

Viernes P U U P P

Quirófanos Intervenciones programadas Intervenciones programadas no ambulatorias ambulatorias

Número Tiempo Número Tiempo

Total 2.837 653.318 824 34.718Usados correctamente (%) 95,62 97,65 94,20 90,59Usados incorrectamente (%) 2,93 0,67 5,68 8,95No se corresponden (%) 1,45 1,68 0,12 0,46


166


ble, excepto en el caso de las inter-venciones urgentes. Sin embargo,en ese caso es comprensible el usode cualquier quirófano disponible.

• El porcentaje de quirófanos usadoincorrectamente es significativoúnicamente en el caso de las inter-venciones ambulatorias.

• Pese a que el quirófano AMB es condiferencia el más usado para interven-ciones ambulatorias, resulta sorpren-dente que más del 10% de las inter-venciones que se llevan a cabo en esequirófano son no ambulatorias.

La misma información puede mostrar-se para las intervenciones urgentes:

Quirófanos Intervenciones urgentes Intervenciones urgentes no ambulatorias ambulatorias


Total 4.242 469.210 569 20.719Usados correctamente (%) 96,21 85,25 99,82 98,84Usados incorrectamente (%) 3,28 13,98 0,18 1,16No se corresponden (%) 0,51 0,77 0,00 0,00

• Más del 95% del total de interven-ciones urgentes se llevan a cabo enlos quirófanos de urgencias.

• Solo en el caso de las intervencionesurgentes no ambulatorias es signifi-cativo el número de intervenciones

en quirófanos programados (4-5). Eneste caso, lo que sí es significativo esel porcentaje de tiempo que han lle-vado estas intervenciones.

Para las intervenciones programadasen horario extraordinario:

En este caso, lo más destacable es:

• Para las intervenciones programa-das no ambulatorias, más del 97%del total se realizan donde corres-ponde.

• Las intervenciones programadasambulatorias desaparecieron a par-tir del año 2006. De hecho, solo sonsignificativas las realizadas en el qui-rófano AMB en el año 2004.

Quirófanos Intervenciones programadas Intervenciones programadas no ambulatorias ambulatorias


Total 740 107.784 122 3.350Usados correctamente (%) 97,16 96,76 81,97 58,21Usados incorrectamente (%) 0,00 0,00 17,22 40,45No se corresponden (%) 2,84 3,24 0,82 1,34


167


Existe un número bastante elevado deintervenciones ambulatorias realizadasen quirófanos no ambulatorios. Cabedestacar también el elevado porcenta-je de la duración total de las interven-ciones que suponen estas intervencio-nes (más del 40%).

Camas

Según los datos del hospital, el serviciode CG dispone de 94 camas distribui-das de la siguiente manera:

Modelo computacional

A partir del modelo conceptual y losdatos, se implementa el modelo com-putacional para responder a las si-guientes preguntas:

• ¿Cómo cambia el tiempo de espe-ra de los pacientes si se flexibiliza eluso de los quirófanos?

• ¿Es capaz de asumir el sistema lasintervenciones que se hicieron enhorario de tarde? ¿A qué precio? Sies capaz de asumirlas, ¿por qué elsistema real no lo fue?

La programación se realiza con unalibrería Java de simulación de sistemasde eventos discretos, SIGHOS (SIG-HOS, 2006), realizada por miembros delDepartamento de Ingeniería de Siste-ma y Automática de la Universidad deLa Laguna.

Al estar orientado al proceso, SIGHOSno permite definir el modelo centrándo-se en la actividad (quirúrgica o ingreso),sino en el paciente. Esto obliga a consi-derar distintas simplificaciones o adap-taciones del modelo conceptual parapoder utilizar los componentes de la li-brería de simulación (Jacobson, 1992).

Recursos

Teniendo en cuenta la definición hechaen el modelo conceptual, se dispondráde tres grandes tipos de quirófanos:ambulatorios (A), urgentes (U) y progra-mados (P).

Teniendo en cuenta el estudio hechode los datos reales del hospital, pareceque se podría emplear la planificaciónde quirófanos como base. Sobre estabase se realizarán las siguientes asun-ciones:

Quirófanos de Urgencias (U)

• Permanecen abiertos las 24 horasdel día.

• Solo operan intervenciones urgen-tes.

Quirófanos Ambulatorios (A) y Progra-mados (P)

• Abrirán en horario ordinario los díasque indica la planificación de 8 a 15horas.

• Los quirófanos A solo operan inter-venciones programadas ambulato-rias.

Pacientes

A priori, los pacientes podrán clasificar-se en 4 grandes grupos, utilizando los

Servicio Camas

HCG1 21HCG2 23HCG3 24HDIG 26

parámetros expuestos en el modeloconceptual:

• Pacientes programados ambulato-rios: Pacientes sin ingreso que setratan en los quirófanos para inter-venciones ambulatorias programa-das (AMB).

• Pacientes urgentes ambulatorios:Son pacientes que no requiereningreso para su intervención. Seconsiderará que se tratan en los qui-rófanos de urgencias.

• Pacientes urgentes no ambulato-rios.

Hospitalizaciones

Para su implementación, la duración dela hospitalización puede dividirse entres etapas: El periodo preoperatorio,la intervención y el periodo postopera-torio. La suma de estos tres tiemposdará el total de tiempo que permane-ce ocupada la cama por el paciente. Eltiempo que la cama está asociada alpaciente debe tratarse como un perio-do ininterrumpido, lo que obliga a defi-nir la hospitalización como un procesodependiente (DependentFlow) de lastres etapas definidas previamente.Como el proceso principal toma lacama, los procesos subordinados norequieren ningún recurso (salvo la inter-vención que, aparte de la cama, requie-re un quirófano), pero sí que tienenasignada una duración.

Intervenciones

Respecto al uso de los quirófanos, unaintervención puede dividirse en dosetapas: La intervención en sí, que esuna actividad presencial del paciente;y el tiempo “muerto” posterior a la in-tervención, que puede considerarse,por simplicidad, una actividad no pre-

sencial del mismo paciente. Usando unDependentFlow se puede modelar unproceso que requiere el quirófano ycuya duración depende de la secuen-cia de actividades “intervención”-“tiempo muerto”. Al estar contempla-do el quirófano como un recurso delproceso principal, tanto la intervencióncomo el tiempo muerto se considera-rán actividades que no requieren nin-gún recurso. Al no requerir recursos, laactividad “tiempo muerto” puede ini-ciarse inmediatamente, impidiendoque aparezca un tiempo no asociado aninguna actividad.

Análisis y presentación de los resultados

Una vez implementado el modelo, sedispone de una herramienta de gestiónque permite el modelado y simulaciónde la actividad quirúrgica en los hospi-tales (HUNSCSim v.0.1). HUNSCSim esuna herramienta de simulación de losservicios quirúrgicos del Hospital Uni-versitario Nuestra Señora de Candela-ria. El modelo diseñado permite simu-lar el uso que hacen los pacientes delos quirófanos del hospital. El modelopermite:

• Diferenciar entre pacientes prove-nientes de urgencias o de ingresoprogramado.

• Diferenciar entre pacientes ambula-torios y no ambulatorios.

• Diferenciar entre los pacientes porcualquier otro tipo de característica,tal como diagnóstico, procedencia,edad…

• Caracterizar los quirófanos según eltipo de intervenciones que puedanrealizarse en ellos: ambulatorias/noambulatorias, y urgentes/progra-madas.


168



169


• Caracterizar la disponibilidad hora-ria de cada quirófano, indicandoqué días de la semana está abiertoy en qué horario (en esta primeraversión solo se contempla el hora-rio de mañana o, en su defecto, elhorario continuado de los quirófa-nos de urgencias).

HUNSCSim hace uso de hojas de cál-culo Excel, tanto para tomar los pará-metros de entrada del modelo, comopara mostrar los resultados de simula-ción.

Ejemplo de utilización

Se describe un experimento en el quese tienen 5 quirófanos en horario de8:00 a 15:00 horas, para intervencionesno ambulantes y 1 quirófano abiertoúnicamente los lunes de 8:00 a 15:00para intervenciones ambulantes. Se

simulan un conjunto de experimentosdurante 3 años y los resultados obteni-dos se muestran en las figuras 4 y 5.

Las barras rayadas muestran el primerexperimento realizado; en la figura 4 seobserva el tiempo de espera de lospacientes por intervenciones no ambu-lantes programadas. En ella, la mayoríaesperan menos de 1 día, un grupo espe-ra entre 2 y 3 días, y muy pocos pacien-tes esperan más de 3 días. Sin embargo,este comportamiento no se repite parala espera por intervenciones ambulan-tes programadas (Figura 5), en el que lasbarras rayadas muestran que la mayoríade los pacientes tienen que esperar másde 3 días para su intervención.

Por ello decidimos cambiar los recursosdel modelo simulado y hacemos que enuno de los quirófanos para intervencio-nes no ambulantes se puedan también

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

0

Experimento inicial Q4-5 Ambulante

Espera < 2 días

Espera < 1 día

Espera < 3 días

Espera > 3 días

Figura 4. Tiempo de espera de pacientes por intervenciones no ambulantes programadas


170


realizar intervenciones ambulantes,esto se observa en las figuras 4 y 5, enlas barras oscuras. Los resultados nosdemuestran que haciendo que un mis-mo quirófano atienda los dos tipos deintervenciones se mejore enormemen-te el tiempo de espera de los pacien-tes por las intervenciones programadasambulantes (Figura 5), que pasan en sumayoría a esperar menos de un día.Además, esto no lleva aparejado unincremento de espera por las interven-ciones programadas no ambulantes.Únicamente un cambio de rol en unrecurso hace que aumente el rendi-miento de todo el sistema.

Discusión

Se ha diseñado e implementado unaherramienta de gestión que permite elmodelado y simulación de la actividad

quirúrgica en los hospitales. Con ella elgerente tendrá un conocimiento másexhaustivo del sistema con el que tra-baja. El objetivo que se plantea es redu-cir la incertidumbre existente en latoma de decisiones respecto a la distri-bución de recursos. Las distintas simu-laciones contestarán a la siguiente pre-gunta:

¿Mejora el rendimiento del hospital siaumento/decremento un determinadorecurso?

Agradecimientos

Este trabajo ha sido financiado por elMinisterio de Educación y Ciencia, conFondos FEDER, a través del proyectoDPI2006-01803, y a través de la beca FPUde Iván Castilla con referencia AP2005-2506.

50

100

150

200

300

400

450

350

250

500

0

Experimento inicial Q4-5 Ambulante

Espera < 2 días

Espera < 1 día

Espera < 3 días

Espera > 3 días

Figura 5. Tiempo de espera de pacientes por intervenciones ambulantes programadas

Bibliografía

1. Banks J, Carson JS, Nelson BL, NicolDM. Discrete-Event System Simula-tion. 3rd Edition. Prentice Hall,Upper Saddle River, N.J.; 2000. p.367-97.

2. Jacobson I, Christensen M, JonssonP, Overgaard G. Object-OrientedSoftware Engineering: A Use CaseDriven Approach. Addison-WesleyPublishing Co., Reading, Mass.;1992.

3. Law AM, Kelton WD. SimulationModeling and Analysis. 2nd Edition.New York: McGraw-Hill; 1991.

4. Moroza A. Simulation applicationsin health care. Riga, Latvia: M. S. The-sis, Faculty of computer Science andInformation Technology, Riga Tech-nical University; 2006.

5. Pidd M. Computer simulation inmanagement science. 5th Edition.Chichester, UK: John Wiley & Sons;2004.

6. Sargent, Robert G. Verification andvalidation of simulation models.Proceedings of the 1998 WinterSimulation Conference; 1998.

7. SIGHOS Webpage. Disponible enhttp://sourceforge.net/projects/sighos/. 2006.


171


El día 9 de septiembre de 2008 falleció en Madrid, a los 75 años, D. Juan ManuelReol Tejada. Desde el año 2002 fue miembro del Jurado Premios Profesor Bareadonde colaboró intensamente aportando ideas y buen juicio a la hora de evaluary decidir sobre los diferentes trabajos de gestión sanitaria que se presentan a losmencionados premios.

Intentaremos recordar brevemente su trayectoria profesional: nace en Burgos el26 de agosto de 1933. Doctor en Farmacia. Se incorporó al cuerpo de farmacéu-ticos de Sanidad Nacional donde desarrolló investigaciones sobre medicamen-tos. Desconocida por muchos era su especialidad en Análisis Clínicos lo que ledaba una indiscutible autoridad a la hora de juzgar trabajos en dicha disciplina.Miembro de varias Academias de Farmacia y Director General de Farmacia en elMinisterio de Sanidad, donde promovió la legislación que significó la reforma far-macéutica del año 1978. Ocupó cargos en las distintas administraciones autonó-micas y nacionales que le valieron el reconocimiento de hombre dialogante, correc-to y siempre con ánimo de ayudar para resolver los múltiples problemas que sepresentaban en una época dura de transición en la que se estaban poniendo enmarcha las autonomías y en la que él tuvo un papel decisivo, siendo el primer pre-sidente del Consejo General de Castilla y León (1978-1980). Presidente de la RealAcademia de Farmacia desde el año 2001. Varias condecoraciones y premios hanreconocido su meritoria carrera. Pero por encima de sus grandes éxitos políticosy profesionales, por lo que con más admiración se recordará al Dr. Reol Tejada espor su disposición a colaborar en todo lo que se le pedía con un espíritu abiertoy noble. Era amigo de la Fundación Signo donde a través de su pertenencia al Jura-do de los Premios Profesor Barea tuvimos el honor de compartir con él numero-sas reuniones y debates en un ambiente distendido donde el trato nos acercó asu gran humanidad.

Desgraciadamente hemos perdido un gran amigo y queremos, desde estas pági-nas, ofrecer un tributo de cariño y admiración.

173


In Memoriam del Excmo. Sr. D. Juan Manuel Reol Tejada

175


El día 9 de abril de 2008 tuvo lugar el acto de entrega de los Premios Profesor Barea6.ª edición, en el Aula Magna de la Universidad Carlos III de Madrid.

El Profesor D. Jesús Mercader Uguina, en nombre del Excelentísimo Rector Mag-nífico de la Universidad Carlos III Profesor D. Daniel Peña Sánchez de Rivera, pre-sidió la ceremonia. Le acompañaban en la mesa el Ilustrísimo Profesor Dr. D. JoséBarea Tejeiro, el Ex Rector Magnífico de la Universidad Carlos III Profesor D. Gre-gorio Peces Barba Martínez y como secretaria del Jurado Dra. D.ª Elena Mirava-lles González Presidenta de la Fundación Signo.

El Profesor D. Jesús Mercader Uguina dio la bienvenida a los más de 200 asisten-tes procedentes de toda España con unas palabras de elogio al Profesor Barea ya la Fundación Signo por la iniciativa de los premios. Ofreciendo la continuidad



176

de la ceremonia de entrega de los Premios Profesor Barea en la Universidad Car-los III de Madrid para los años venideros.

D.ª Elena Miravalles agradece a la Universidad Carlos III la oportunidad que cadaaño a través de sus rectores ofrece a la Fundación Signo. Expresa la gratitud alExcelentísimo Señor D. D. Gregorio Peces Barba Martínez, ex rector de dicha Uni-versidad, por el apoyo constante a estos premios y conseguir de la nueva JuntaRectora que se pueda llevar a cabo la entrega de los mismos en un marco tan pres-tigioso. Muchísimas gracias a todos los miembros del jurado que con sus acerta-dos juicios y su trabajo impecable han logrado emitir los veredictos más apropia-dos e independientes. Los Premios Profesor Barea cada año son más innovadoresy alcanzan más relevancia. Se hace alusión a las modalidades premiadas. Menciónespecial a las asesoras técnicas del Jurado, D.ª Carmen Pérez Mateos y D.ª IsabelPrieto Yerro sobre las que recae una parte muy importante del trabajo que conlle-van estos premios. Agradecimiento a los patrocinadores que con sus aportacio-nes monetarias y de otro tipo facilitan el proceso.

Por último, el Profesor Barea se suma a los agradecimientos y comenta que lo quemás le gusta es poder estar presente en unos premios que llevan su nombre y quetiene la esperanza de poder estar muchos años.

Una vez que los finalistas expusieron sus trabajos la secretaria del Jurado agrade-ce la presencia de los asistentes y miembros del Jurado que prestaron atencióndurante más de dos horas y continúa la ceremonia dando lectura al Acta del Jura-do constituido por:

Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Alfredo García IglesiasD. Fernando Lamata CotandaDña. Elena Miravalles GonzálezD. Javier Moreno BarberD. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay BeccaríaD. Juan Manuel Reol TejadaD. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobateraD. Juan Velarde Fuertes

Asesoras técnicas



177


Indicaciones generales

• Pueden optar a los Premios Profesor Barea todas las instituciones públicas oprivadas relacionadas con el sector sanitario.

• Los Premios están destinados a proyectos inéditos, finalizados o en fase avan-zada de desarrollo que supongan una mejora sustancial en la gestión y evalua-ción de costes sanitarios.

• La fecha límite para la entrega de los trabajos es el 31 de marzo de 2008.

• La entrega de los Premios en todas sus modalidades se realizará el 26 de mayode 2008.

• En caso de cualquier duda o necesidad, contacte por favor con nosotros enwww.fundacionsigno.com.

Modalidades

1. Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global

“El hospital es una empresa que combina factores de producción y produce el ser-vicio de asistencia sanitaria que tiene como finalidad que los pacientes que ingre-san en el hospital salgan del mismo con una mejor salud”. (Profesor Barea. Hellín1993).

• Cada Entidad podrá presentar únicamente un Proyecto.

• El premio está dotado con 6.000 euros.

Bases de la convocatoria


178

2. Proyectos Multientidad

“Se abren puertas desde cualquier ámbito de la sanidad a un futuro marcado porla transparencia, donde conceptos como homologación, acreditación, auditoríasinternas y clubes de hospitales permitan afrontar el reto de un nuevo escenariodeterminado por el logro de la eficiencia”. (Juan Ortiz. Oviedo 1994).

• Cada Proyecto debe venir presentado por más de dos entidades.


3. Gestión de una Área de conocimiento

“Recoger la gestión global de un Área de conocimiento concreta, la capacidadinnovadora en la organización de la producción y sus mecanismos de gestión, elaprendizaje de las mejores prácticas de gestión así como el debate y la reflexiónacerca de los temas claves de la actividad diaria de los gestores sanitarios”. (Alfre-do García. A Coruña 1996).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


4. Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías

“Cada proyecto deberá ser diseñado tanto en su proceso productivo como en suventa. Deberá disponer de una “ficha de producto” donde se fijen tanto los pro-tocolos y normas específicas de producción, calidad y costes límite”. (Josep Este-ban. Hellín 1993).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


Resumen del proyecto

1. Título del proyecto.

2. ¿Por qué considera que este proyecto es de interés?

3. Tres palabras clave.

4. ¿Qué persona (entidades participan?

• Identificar al coordinador del proyecto (dirección, teléfono, fax, e-mail, y Enti-dad) y al equipo.

5. ¿Qué resultados o productos obtiene?


179

• Identifique resultados y productos intermedios.

• Materialice el producto final.

6. ¿Qué metodología ha empleado?

• Identifique cronograma, duración del trabajo.

• Y sistemas de validación de resultados empleados o previstos.

7. Memoria de actividades y presupuesto de ingresos y gastos.

El resumen del proyecto se puede presentar en cualquier idioma con su traduc-ción al castellano, sin exceder de 4 DIN-A4 por versión y en arial 11, junto con unfichero Word para Windows 95 en disquete o CD dirigido a:

Fundación SignoSor Ángela de la Cruz, 24, escalera A - 4º E28020 MadridTel.: 91 579 58 32

Indicando en el sobre “Premios Profesor Barea” y la modalidad a la que se pre-senta. Se podrá anexar toda la información técnica que se considere oportuna.

Jurado

El premio lo otorgará el jurado designado por la Fundación Signo compuesto por:

Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Alfredo García IglesiasD. Fernando Lamata CotandaD. Javier Moreno BarberD. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay BeccaríaD. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobaretaD. Juan Velarde Fuertes

Secretaria

Dña. Elena Miravalles GonzálezDirectora de los Premios Profesor Barea. Fundación Signo



180

Asesoras Técnicas


• El Jurado adoptará cuantas iniciativas crea oportunas para contrastar la infor-mación sobre los proyectos presentados.

• Igualmente podrá considerar el otorgar nominaciones especiales o dejar lospremios desiertos.

• Los Proyectos deberán seguir los requisitos establecidos en la Guía Metodo-lógica de la Fundación Signo publicados en la Revista de Gestión y Evaluaciónde costes Sanitarios en www.fundacionsigno.com.

• Las decisiones del Jurado serán inapelables.


6ª edición 2008

Documents

Transcript of 6ª edición 2008