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Rehabilitacin en el ictusRehabilitation in the stroke

J.S. Moros1, F. Ballero2, S. Juregui1, M.P. Carroza1

173ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3

CorrespondenciaJuan Santos Moros GarcaServicio de RehabilitacinHospital de NavarraIrunlarrea, 331008 PamplonaTfno. 948 422376

1. Servicio de Rehabilitacin. Hospital deNavarra. Pamplona

2. Servicio de Rehabilitacin. Clnica Ubarmin.Elcano

ANALES Sis San Navarra 2000; 23 (Supl. 3): 173-180.

INTRODUCCIN

El ictus es una enfermedad aguda conun comienzo brusco pero con consecuen-cias para toda la vida que producen unosefectos devastadores en la vida del pacien-te y de su familia. Se considera la causams frecuente de discapacidad de origenneurolgico. Su tratamiento rehabilitadorofrece una gran diversidad de mtodos ytcnicas abordadas desde diferentes pun-tos de vista por el equipo interdisciplina-rio que se ocupa de su manejo1. El propiopaciente y sus familiares y cuidadores son

la pieza ms importante del equipo, por loque deben recibir continua formacin, ase-soramiento y apoyo psicolgico y social.

El mdico rehabilitador se ocupa yadesde la fase aguda de evaluar los diferen-tes tipos de dficits y discapacidades;establecer un pronstico funcional, nosiempre en concordancia con las especta-tivas del paciente y de su familia; coordi-nar a los diferentes especialistas terapeu-tas, que intervienen en todo el procesorehabilitador y finalmente, definir, juntocon las opiniones del resto del equipo, enqu momento el proceso de recuperacin

se ha estabilizado, de tal forma que no jus-

tifica la continuacin del tratamiento espe-cfico2.

El fisioterapeuta, ya desde los primerosdas, es el encargado de lograr una correc-ta postura del paciente en la cama en losdiferentes decbitos para mejorar la distri-bucin del tono muscular en los diferentessegmentos corporales e incrementar laestimulacin sensorial en espera de quevayan reapareciendo unos patrones demovimiento ms o menos normalizados. Alcabo de unos pocos das, cuando elpaciente ya est estabilizado dirige susesfuerzos a mejorar las reacciones de equi-

librio en las diferentes posiciones, estimu-lacin de actividades diarias, transferen-cias bsicas, reeducacin de la marcha yascenso y descenso de escaleras. Tambinestn especializados en el manejo de dife-rentes complicaciones musculoesquelti-cas que pueden ir apareciendo como eldolor de hombro, y en la utilizacin dediversos medios fsicos como el calor, elfro y la electroterapia para conseguirmejorar al paciente con ictus3.

El terapeuta ocupacional concentra suvaloracin y prctica en la reeducacinanaltica de las actividades de la vida dia-

ria, aadiendo en ocasiones ayudas y dis-

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Haces descendentes y ascendentes deimportantes vas sensitivo-motoras y cog-nitivas pueden quedar indemnes o parcial-mente indemnes despus de un infarto.Aunque la Resonancia Magntica (RM)sugiera degeneracin walleriana de unava, algunos de los axones pueden quedarintactos y a travs de ellos vehiculizarsealgn tipo de informacin motora, sensiti-va o cognitiva. Adems, del 70 al 90% delas fibras de la va piramidal se decusanpara formar el haz corticoespinal lateral yun 10-30% permanece sin cruzar formandoel haz corticoespinal ventral. Estas fibrasno cruzadas sinaptan sobre todo conmotoneuronas de msculos axiales y delas cinturas escapular y pelviana, de mane-ra que el crtex motor dispone de cone-xiones que podran modular algn tipo demovimiento axial y proximal en extremida-des homolaterales al hemisferio no daa-do (extremidades particas). Sin embargo,la estimulacin magntica transcraneal delhemisferio no daado debera provocaruna estimulacin de la mano partica enictus con buen nivel de recuperacin, encambio esto no ocurre, por lo que en laactualidad se duda del mecanismo mono-

sinptico anteriormente citado9

.El ncleo rojo ayuda en el control de

movimientos finos y en su direccin. En lse superponen vas procedentes de la cor-teza motora homolateral mediante vasdirectas y colaterales, que junto con vasprocedentes del cerebelo podran aportarestmulos dirigidos al control motor de lasextremidades particas despus de unictus. Otras zonas motoras corticalesconectan mediante vas directas y colate-rales con la sustancia reticular de laszonas altas de la mdula espinal, solapn-dose la va retculoespinal descendente

con la sustancia gris de la mdula espinal.Los haces vestbuloespinal y reticuloespi-nal establecen conexiones bilaterales conmotoneuronas espinales asociadas sobretodo a los msculos proximales de las cin-turas escapular y pelviana. Por todo ello seadmite que existe un potencial que permi-te una nueva reorganizacin de las funcio-nes motoras, fundamentalmente de losmovimientos del tronco y cinturas. Larecuperacin de un adecuado input enlas motoneuronas de las astas anteriores

de la mdula, podra depender de unasuma de estmulos procedentes de neuro-nas corticales y del troncoencfalo dezonas no alteradas (as como de las vassensitivas fundamentalmente propiocepti-vas) y que llegaran a las motoneuronasde los mismos msculos provocando unefecto sumatorio o facilitador. Es uno delos mecanismos que explicara el inicio dela contraccin muscular en grupos muscu-lares paralizados utilizando los mtodosde facilitacin neuromuscular.

Otro mecanismo diferente se basa en la

propiedad que tienen las neuronas moto-ras y sensitivas de la corteza cerebral paraadaptarse rpidamente a nuevas deman-das. Los mapas corticales topogrficos,que representan los movimientos y sensi-bilidad de las diferentes partes del cuerposon capaces de una cierta reorganizacin.Estos cambios en los mapas motores ysensitivos en la corteza cerebral cambiantambin la organizacin de dicha repre-sentacin sensitivomotora en el tlamo,troncoencfalo y mdula espinal. Los estu-dios con PET han demostrado que, enpacientes con un infarto en la zona poste-rior de la cpsula interna con una hemipa-

resia que haban recuperado, si se les in-vitaba a realizar unos movimientosdeterminados con los dedos de su manoafecta, se estimulaba la zona del mapa cor-tical correspondiente del lado contralate-ral, pero esta zona era 1 cm mayor de locorrespondiente al rea afecta y habainvadido parte de la zona cortical querepresentara la cara. Muy probablementeel entrenamiento y la adquisicin de des-trezas especficas facilite estos cambios enla representacin de los mapas motores ysensitivos. Esta plasticidad actividad-dependiente podra ser crtica para com-prender cmo pueden mejorar los dficits

de nuestros pacientes.

Las conductas motoras son controla-das por redes neuronales, no slo cortica-les sino tambin subcorticales. No existenreas especficamente localizadas parauna funcin motora determinada especiali-zada y automatizada, sino que diversasreas interactan a nivel subcortical paragenerar movimiento, y estos componentessubcorticales explicaran la capacidad derecuperar la marcha u otros tipos de loco-

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mocin en pacientes con diferentes daoscorticales. El tallo cerebral, la sustanciareticular, los ncleos cerebelosos, la sus-tancia negra y el globus pallidus actuarancomo centros en paralelo, que podran ori-ginar patrones de movimiento parecidos ala locomocin animal o humana e interve-nir en los procesos de aprendizaje despusde una lesin cerebral.

Las tcnicas de neuroimagen funcionalmuestran que el aprendizaje de movimien-tos previamente aprendidos (antes delictus) como los movimientos de los dedos

de la mano, provocan la activacin no slodel rea primaria sensitiva y motoracorrespondiente sino adems la activacinde rea cortical motora suplementaria,que se utiliza para el aprendizaje de tareasnuevas difciles. Esta metodologa podrautilizarse en el tratamiento rehabilitadorpara objetivar si una determinada estrate-gia teraputica logra activar o no los teji-dos crticos para ese aprendizaje.

Los estudios de flujo regional cerebralmediante PET en pacientes que se habanrecuperado de un infarto estriadocapsulartres meses ms tarde del inicio del cuadro,revelaron las adaptaciones de las redesneuronales para conseguir logros moto-res. La prueba consista en un simple yrepetitivo movimiento de oposicin delpulgar en ambas manos. Al hacer estemovimiento con cualquiera de las dosmanos se comprobaba una activacin dela corteza motora contralateral y delhemisferio cerebeloso homolateral, comoen los individuos normales; sin embargo,los pacientes que haban recuperado lafuncin en su mano partica, posean elflujo cerebral regional mucho mayor en elrea premotora ventral bilateral, reamotora suplementaria, zona anterior de la

nsula, cortezas parietales, crtex premo-tor homolateral, ganglios basales y cere-belo contralateral, de manera que todasestas estructuras corticales y subcortica-les estaban sirviendo para compensar eldficit funcional10.

REHABILITACINNEUROMUSCULAR

Tradicionalmente se han venido reali-zando de forma casi sistemtica, moviliza-

ciones de los segmentos paralizados con lafinalidad de mantener el trofismo articulary muscular y as evitar rigideces articula-res y retracciones musculares y tendino-sas.

Al inicio de la recuperacin del coman-do motor, las movilizaciones se han hechoms asistidas y de forma progresiva porparte del terapeuta, introduciendo peque-as resistencias, para potenciar de estaforma determinados grupos musculares yaactivos. Este enfoque tradicional que hapersistido hasta nuestros das, comple-

ment a partir de 1960 los mtodos neuro-fisiolgicos o neuromusculares, basadosen la utilizacin de reflejos y estmulossensitivos para estimular o inhibir unadeterminada conducta motriz.

De entre estos mtodos destacaremosel mtodo Bobath11 conocido y utilizadomundialmente durante muchos aos yvigente en la actualidad. Parte del princi-pio de organizacin jerrquica del SNC,filogentica y ontognicamente evolucio-nado en direccin cefalo-caudal y prximo-distal, de manera que despus de un ictus,toda conducta motora quedara relegada aautomatismos de centros inferiores, ycualquier movimiento voluntario formaraparte de estrategias motoras orquestadaspor estos centros ms arcaicos y primiti-vos en la escala filogentica. La espastici-dad que sigue a la flacidez inicial se provo-cara por una liberacin o falta de control(cortical) de los mecanismos posturalesarcaicos. El enfermo con ictus ira evolu-cionando desde esos patrones arcaicos apatrones cada vez ms superiores y se tra-tara de guiar y estimular mediante tcni-cas de facilitacin de la motilidad y de inhi-bicin de la espasticidad y de los patronespatolgicos, la adquisicin de conductas

motoras cada vez ms evolucionadas ynormalizadas. Para ello utilizan tcnicasbasadas en los reflejos vestibulares, labe-rnticos, reacciones de equilibrio, guiandotodos los logros, desde el control posturaldel tronco y de las cinturas escapular ypelviana en diferentes posturas, hastamovimientos cada vez ms segmentados ydistales. La descripcin detallada de todaslas posturas inhibitorias reflejas en lasdiferentes posiciones bsicas, y de lospuntos clave proximales y distales, sobre

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los que se puede actuar para modificar eltono muscular de todo el cuerpo (no slode los segmentos paralizados) excede concreces la intencin de esta revisin.

Otro mtodo, tambin muy conocido,pero quiz menos empleado, al menos ensu globalidad, es el mtodo Brunstromm.Al contrario que Bobath, intenta estimulartoda actividad motora que emerge en eltronco y extremidades pljicas, indepen-dientemente de que dicha actividad seapatolgica o no. Es muy interesante toda ladescripcin evolutiva de la secuencia de

recuperacin progresiva que hace de losmovimientos globales del miembro supe-rior e inferior (sinergia flexora y sinergiaextensora) y como intenta ir segmentandomovimientos cada vez ms analticos, par-tiendo de estos patrones globales sinrgi-cos. Su valoracin secuencial de los diver-sos componentes de estas sinergias sirvide base para la confeccin de la Escala devaloracin evolutiva de Brunstromm, toda-va utilizada en algunos hospitales12.

Las tcnicas de Facilitacin Neuromus-cular Propioceptiva descritas por Kabat,Knott y Voss entre otros, se basan en el

principio de que todo acto motor es unaelaboracin del SNC, en respuesta a unamltiple informacin sensitivomotorasimultnea y secuencial, de manera quepuede influirse o modificarse mediantediversos estmulos tactiles, propiocepti-vos, auditivos, visuales, etc. Es un mtodotambin muy conocido y utilizado pero esmenos especfico que los anteriores en larehabilitacin de los pacientes con ictus13.

En las dos ltimas dcadas hemos veni-do observando la aparicin de otros enfo-ques que intentan suplementar o inclusosuperar los anteriormente citados, a losque critican de pasivos y de estar basados

exclusivamente en conductas automti-cas.

Carr y Sheperd describen en 1986 suprograma de reaprendizaje motor en elictus, basado en la prctica de tareas fun-cionales concretas de manera que la reor-ganizacin o nuevas adaptaciones cere-brales estn orientadas a esas taresespecficas, dando ms importancia alcontrol consciente de la tarea en s, que alos automatismos o a las sinergias que se

utilizan. Describen cuatro etapas en todoacto motor: definicin del objetivo; com-prensin; anlisis en componentes de latarea funcional que se va a realizar; ejecu-cin, primero analtica y secuencial, yfinalmente global o en situacin real. Noutilizan nunca tcnicas compensatoriascon las extremidades sanas, y el equilibrioes entrenado siempre como parte de lasactividades funcionales diarias, enfatizan-do en que todas las condiciones exterioreso del entorno deben ser muy variadas paraestimular la rpida adaptacin del pacien-te a circunstancias cambiantes14.

En la actualidad el enfoque denomina-do como orientado hacia la tarea intentasuperar el concepto de organizacin jerr-quica del SNC y explica el control de todaslas conductas motoras gracias a un siste-ma complicado de interacciones en el queexistira un control multisistmico, ejer-ciendo influencias en paralelo, con vistas arealizar una tarea especfica. Es decir, noslo sera el SNC, sino tambin otros siste-mas como el musculoesqueltico y elambiente exterior los que influiran en laconducta motriz y por lo tanto deben sertenidos en cuenta en el tratamiento. Tam-bin se intenta asociar a esta idea de orga-nizacin multisistmica, los modernosconceptos sobre la teora del aprendizaje.Se cuestiona la afirmacin de cuanto msentrenamiento mejor y se establece queel entrenamiento es beneficioso si produceun cambio provechoso dirigido a un finfuncional que disminuya alguna de las dis-capacidades que presenta el pacientehemipljico. En el aprendizaje o adquisi-cin de una determinada conducta motorase suceden dos fases. En la primera o cog-nitiva el paciente toma conciencia de

dicha conducta y valora las posibilidadesde cmo lograrla, ayudado por los coman-dos verbales del terapeuta, quien puedeadems introducir variaciones en el entor-no para facilitar dicha conducta. Despusvendr la fase de perfeccionamiento queterminar en la automatizacin de los ges-tos entrenados y finalmente la inclusin deesas conductas en gestos funcionales mscomplejos, en un entorno lo ms parecidoposible a las situaciones reales cotidia-nas15.

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el 11%, suaves el 47% y el 31% habanalcanzado una funcin neurolgica norma-lizada. En cuanto a la discapacidad en lasactividades de la vida diaria, medida con elndice de Barthel, el 75 % de los pacienteseran dependientes en una o varias activi-dades al inicio del tratamiento rehabilita-dor, siendo las ms afectadas las transfe-rencias bsicas, vestirse y desvestirse ycaminar. Despus de terminada la rehabili-tacin los pacientes con discapacidadmoderada o severa era del 25% y discapa-cidad ligera o nula el 75%. El pronstico delos pacientes con ictus suaves o modera-dos es excelente, sin embargo el de lospacientes con ictus severos es muy varia-ble. De todas formas un tercio de lospacientes con ictus severos que logransobrevivir son capaces de regresar a sudomicilio, con una discapacidad modera-da o ligera, si han sido tratados en unaunidad de ictus. En este Copenhagen Stro-ke Study se comprueba que la mximarecuperacin funcional se objetiva dentrode los tres primeros meses (de media)desde el inicio del ictus (2 meses para losleves y 5 meses para los muy severos). Alcomparar la velocidad de la recuperacin

neurolgica con la de la recuperacin fun-cional, comprobaban que la primera ante-cede a la segunda en una media de dossemanas. Otros factores como la edadavanzada, el deterioro cognitivo previo osecundario, el nulo control de esfnteres yel dficit sensitivo marcado se han corre-lacionado con peor pronstico funcional,pero ninguno de ellos por separado escapaz de predecirlo.

FUTURO DE LA REHABILITACIONEN EL ICTUS

En Estados Unidos y en el Norte de

Europa ha aparecido en los ltimos aos lacuestin de dnde deben ser tratadosestos pacientes, demostrndose en diver-sos estudios que el tratamiento rehabilita-dor domiciliario de los pacientes leve omoderadamente afectados durante lostres primeros meses del ictus17 iguala enresultados a los tratados en un hospital ounidad especializada, pero produce unareduccin del 52% en las hospitalizacionesrequeridas por los pacientes, una vezsuperada la fase aguda, y una considerable

reduccin en el uso de cuidados sanita-rios.

Entre las innovaciones teraputicasdestaca la utilizacin de la acupuntura18 enel tratamiento rehabilitador del ictus,aceptada como tal por el Instituto Nacio-nal de la Salud en Estados Unidos. La elec-tro-acupuntura en combinacin con el tra-tamiento rehabilitador convencional hademostrado en un estudio randomizado ycon grupo control al que slo se haca tra-tamiento sin acupuntura, una mejora esta-dsticamente significativa en la reduccin

de la estancia hospitalaria en la fase aguday una mejora significativa de la locomo-cin y de los autocuidados (evaluados conuna versin china del Functional Indepen-dence Measure)19. Sin embargo, otros tra-bajos no han encontrado ningn tipo dediferencia en los pacientes con ictus trata-dos con tcnicas acupuntoras20.

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