LA PUPILA

REFLEJOS PUPILARES

• Reflejo fotomotor

–Directo

–Consensual

• Reflejo a la visión próxima

Recuerdo anatómico de la vía pupilar (parasimpática)

• 1ª neurona: retina – nucleo pretectal del mesencéfalo.– Retina nasal: las fibras se decusan en el

quiasma y llegan a núcleo pretectal contralateral.

– Retina temporal: las fibras no se cruzan y terminan en el núcleo pretectal ipsilarteral.

Recuerdo anatómico de la vía pupilar

• 2ª neurona: neuronas internunciales

– Conecta cada núcleo pretectal con ambos

núcleos de Edinger –Westphal.

– Se lesionan en la sífilis y en los pinealomas:

Disociación entre los reflejos a la luz y de

cercanía.

Recuerdo anatómico de la vía pupilar

• 3ª neurona: conecta el núcleo de Edinger-

Westphal con el ganglio ciliar (viajan junto el III

par)

– Superficiales hasta la llegada al seno cavernoso

– Centrales hasta la llegada al ganglio ciliar (por la

rama inferior del III par)

Recuerdo anatómico de la vía pupilar

• 4ª neurona: desde el ganglio ciliar a

través de los nervios ciliares cortos va a

inervar el esfínter de la pupila.

Reflejo a la visión próxima

• Acomodación

• Convergencia de los ejes visuales

• Miosis

Exploración

Recuerdo anatómico (reflejo a la visión próxima)

• Vía corta:

– Fibras aferentes: igual vía que la del reflejo

fotomotor pero sinapsis con el núcleo de

perlia en el área pretectal.

– Fibras eferentes: igual que reflejo fotomotor

pero terminan en el músculo ciliar.

• Vía larga:

– Fibras aferentes: viajan con la vía óptica

hasta corteza occipital y desde allí por el

haz coticomesencefálico, alcanzan el

núcleo accesorio del III par.

– Fibras eferentes: igual que reflejo

fotomotor pero terminan en el músculo

ciliar.

Recuerdo anatómico (reflejo a la visión próxima)

Reflejo a la visión próxima

• La visión no es un requisito para el

reflejo de acomodación.

• Un déficit visual unilateral no afecta al

tamaño de la pupila.

• Si el reflejo a la luz es normal no se

precisa explorar el reflejo a la visión

próxima.

Exploración pupilar

• ¿Cómo explorar?

• Miopes e iris claro, pupilas más grande.

• 17% (4%) personas: anisocoria.

• Si anisocoria: volver a medir con diferente

intensidad de luz (si varía es patológica).

• Por ej: en Sd. de Horner la anisocoria es mayor

con luz débil y menos perceptible con luz

brillante.

Patología pupilar

• Pupila irregular (sinequias)

• Leucocoria (pupila blanca)

• Coloboma (ausencia de un sector del iris)

• Corectopia (pupila excéntrica)

• Midriasis (>6 mm)

• Miosis (<2 mm)

• Anisocoria ( tamaño desigual de ambas pupilas)

Patología pupilar

1.- Anomalías por déficit sensorial

– Signo pupilar de Marcus-Gunn

(neuritis atrofia óptica)

– Pupila amaurótica

Pupila de Marcus-Gunn

• Lesión en el nervio óptico que no

tiene la suficiente gravedad para

causar una supresión de la

percepción de la luz.

Pupila de Marcus-Gunn

• Prueba del “destello oscilante”:

cuando se estimula con luz el ojo

lesionado, la reacción en ambos

ojos es más perezosa que cuando

se estimula el ojo normal.

Pupila amaurótica (lesión vía aferente)

• Ambas pupilas son de igual tamaño.

• Ninguna pupila reacciona cuando se

estimula el ojo lesionado.

• Ambas reaccionan cuando se estimulan

el ojo sano.

• La reacción a la acomodación es normal.

Patología pupilar

2.- Alt. del sistema parasimpático

– Signo pupilar de Argyll-Robertson

– Midriasis paralítica

– Signo pupilar de Hutchinson

– Pupilotonía (pupila de Adie)

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupila de Argyll Robertson

(Neurosífilis, DM,

esclerosis múltiple,

encefalitis, tumores)

Lesión: región del

acueducto de Sylvio.

La pupila reacciona más a

la acomodación que a la

luz.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Midriasis paralítica (afectación vía

eferente):

- Presencia de anisocoria.

- Midriasis arreactiva del ojo afectado.

- Conserva reflejo fotomotor consensual

ante la estimulación del ojo en midriasis.

- Aislada o asociada a parálisis III par

2.- Alt. del sistema parasimpático

Signo pupilar de Hutchinson

- Midriasis paralítica en paciente

con antecedentes de TCE o

hipertensión intracraneal.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)

- Anisocoria con respuesta lenta a

la luz y a la acomodación.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)

Causa frecuente de anisocoria. 2/3 casos

unilateral. Pupila anormal aparece más abierta

que la normal.

Afección benigna, vírica (3ª-4ª década).

Puede asociarse a disminución o abolición de

los reflejos tendinosos.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)

Denervación del aporte del nervio

postganglionar al esfinter de la

pupila y al músculo ciliar.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)

La pupila afecta es mayor que la otra.

Reacción a la luz muy lenta o abolida.

Acomodación lenta.

Movimientos vermiculares del iris

debido a parálisis sectoriales.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)

Diagnóstico: instilando pilocarpina al

0,125% en ambos ojos. Se contraerá la

pupila afecta (hipersensibilidad por

denervación). La pupila normal no se

modificará.

2.- Alt. del sistema parasimpático

Pupilotonía (pupila de Adie)

Pronóstico: con el tiempo, mejora

la parálisis de acomodación y

empeora la reacción a la luz. No

hay tratamiento eficaz.

3.- Alt. del Sistema Simpático

Recuerdo anatómico

3.- Alt. del sistema simpático

Sd. de Claude Bernard-Horner:

• Miosis.

• Ligera ptosis palpebral.

• Enoftalmos.

• Decoloración del iris del lado afectado -

heterocromía de iris (casos congénitos o de

larga evolución).

4.- Anisocoria farmacológica

• Instilación inadvertida de fármacos.

• Clínica similar a la pupila arreactiva.

• Dx diferencial: instilando pilocarpina

1% (miosis en la pupila paralítica pero

no en la midriasis farmacológica)