7 aneurisma de aorta abdominal - humv.es · Introducción Dilatación de la aorta...

Hospital Universitario MarquHospital Universitario Marquéés de Valdecillas de Valdecilla

ACTUALIZACIACTUALIZACIÓÓN DE CONOCIMIENTOS EN PATOLOGN DE CONOCIMIENTOS EN PATOLOGÍÍA VASCULARA VASCULAR

ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINALANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL

Dr. Alejandro PontDr. Alejandro Pontóón Cortinan CortinaServicio de CirugServicio de Cirugíía Cardiovasculara Cardiovascular

IntroducciIntroduccióónn

DilataciDilatacióón de la aorta n de la aorta infradiafragminfradiafragmáática que tica que supera supera 1,51,5 veces su veces su didiáámetro esperado, cuya metro esperado, cuya cifra para un varcifra para un varóón entre n entre 65 y 75 a65 y 75 añños es de 2 cmos es de 2 cm

Elevada prevalencia, Elevada prevalencia, entre el entre el 4 y 8%4 y 8% de los de los varones mayores de 60 varones mayores de 60 aaññosos la padecenla padecen

SSóólo en EEUU causa lo en EEUU causa 30.000 muertes anuales30.000 muertes anuales

ConceptosConceptos

HistoriaHistoria

MatemMatemááticasticas

T=P.r/eT=P.r/eØØ Para :Para :

–– P = 150mmHg P = 150mmHg –– r = r = 1cm1cm; ; –– e = 0,2cm e = 0,2cm –– T =T = 8 8 x x 101055 dyne/cm2dyne/cm2

ØØ Si:Si:–– r = r = 3cm3cm–– e = 0,06cm; e = 0,06cm; –– T =T = 98 98 x x 101055 dyne/cm2dyne/cm2..

Deterioro de la paredDeterioro de la pared

¿¿Arteriosclerosis?Arteriosclerosis?

ØØ No mNo máás del s del 25%25% de pacientes con AAA tienen de pacientes con AAA tienen enfermedad oclusiva.enfermedad oclusiva.

ØØ La mayorLa mayoríía de los enfermos con enfermedad a de los enfermos con enfermedad oclusiva no tienen AAA.oclusiva no tienen AAA.

ØØ Dieta aterogDieta aterogéénica en monos no aumenta AAA y si la nica en monos no aumenta AAA y si la enfermedad oclusiva.enfermedad oclusiva.


ØØLa elastinaLa elastina–– Ciclo biolCiclo biolóógico de la elastinagico de la elastina

–– ProducciProduccióón en recien nacidos y vida media 40n en recien nacidos y vida media 40--70 a70 añños.os.–– Aumento de la elastasa y dAumento de la elastasa y dééficit de alfaficit de alfa--11--antitripsina antitripsina

(relaci(relacióón con EPOC).n con EPOC).–– MMóóleculas de adhesileculas de adhesióón y macrn y macróófagos: fagos:

metaloproteinasas.metaloproteinasas.


GenGenéética:tica:ØØ El El 20%20% de pacientes con AAA tienen familiares de de pacientes con AAA tienen familiares de

primer grado afectadosprimer grado afectadosØØ En familiares de primer grado de pacientes con AAA En familiares de primer grado de pacientes con AAA

existe un riesgo existe un riesgo 12 veces12 veces mayor de padecer esta mayor de padecer esta patologpatologíía que en la poblacia que en la poblacióón general ajustada por n general ajustada por edad y sexoedad y sexo

ØØ No patrNo patróón de herencia definidon de herencia definido

LocalizaciLocalizacióónn

¿¿Por quPor quéé la aorta abdominal?la aorta abdominal?ØØ DisminuciDisminucióón de ln de lááminas de elastina.minas de elastina.ØØ DisminuciDisminucióón de n de vasa vasorum.vasa vasorum.ØØ HemodinHemodináámicas:micas:

–– Mayor stress pulsatil.Mayor stress pulsatil.–– Efecto dilataciEfecto dilatacióón postestenn postestenóósis.sis.

Factores de riesgoFactores de riesgo

TabacoTabacoØØ Factor ambiental mFactor ambiental máás importantes importanteØØ Se relaciona con mSe relaciona con máás fuerza con el AAA que con la s fuerza con el AAA que con la

enfermedad coronariaenfermedad coronaria

HTAHTAØØ Presente en mPresente en máás del 40% de los pacientes con AAAs del 40% de los pacientes con AAAØØ Importante relaciImportante relacióón con ruptura o diseccin con ruptura o diseccióónn

Sexo y edadSexo y edadØØ Varones mayores de 60 aVarones mayores de 60 aññosos

HiperlipemiaHiperlipemia

ManejoManejo

Factores a tener en consideraciFactores a tener en consideracióónnØØ Riesgo de roturaRiesgo de roturaØØ Riesgo quirRiesgo quirúúrgicorgicoØØ Expectativa de vidaExpectativa de vidaØØ Preferencia del pacientePreferencia del paciente

CirugCirugíía abiertaa abierta

¿¿QuQuéé es una endopres una endopróótesis?tesis?

SelecciSeleccióón de pacientesn de pacientes

Cuello:Cuello:ØØ H1: 15mm.H1: 15mm.ØØ D2b: 28mm.D2b: 28mm.ØØ MorfologMorfologíía.a.ØØ Trombo o calcio.Trombo o calcio.

Iliacas:Iliacas:ØØ Tortuosidad.Tortuosidad.ØØ Estenosis.Estenosis.

Complicaciones inmediatasComplicaciones inmediatas

SistSistéémicasmicasØØ Similares a otras cirugSimilares a otras cirugíías.as.ØØ Fallo multiorgFallo multiorgáánico CID.nico CID.ØØ Isquemia intestinal.Isquemia intestinal.ØØ SSííndrome postimplante.ndrome postimplante.

Relacionadas con el Relacionadas con el dispositivodispositivoØØ Endofugas.Endofugas.ØØ MigraciMigracióón.n.ØØ Problemas en la liberaciProblemas en la liberacióón.n.

Relacionadas con el Relacionadas con el acceso vascularacceso vascular

Complicaciones tardComplicaciones tardííasas

Relacionadas con el dispositivo:Relacionadas con el dispositivo:ØØ Endofuga.Endofuga.ØØ MigraciMigracióón.n.ØØ Rotura de componentes.Rotura de componentes.ØØ OclusiOclusióón o plicatura.n o plicatura.ØØ OclusiOclusióón de ramas viscerales.n de ramas viscerales.ØØ InfecciInfeccióón del dispositivo.n del dispositivo.

Relacionadas con el acceso vascular.Relacionadas con el acceso vascular.

ConversiConversióón a cirugn a cirugíía abierta.a abierta.

Rotura AAA.Rotura AAA.

EndofugasEndofugas

EndofugasEndofugas

Tipo I

Tipo II

Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicaciones

Relacionadas con la prRelacionadas con la próótesis:tesis:ØØ Endovasculares:Endovasculares:

–– Embolizaciones.Embolizaciones.–– Dilataciones con balDilataciones con balóón.n.–– Extensiones protExtensiones protéésicas.sicas.

ØØ ConversiConversióón a cirugn a cirugíía abierta.a abierta.

Relacionadas con el acceso:Relacionadas con el acceso:ØØ CorrecciCorreccióón quirn quirúúrgica.rgica.

CirugCirugíía abierta a abierta vs vs EndovascularEndovascular

Ventajas de la cirugVentajas de la cirugíía abiertaa abiertaØØ Elevada experienciaElevada experienciaØØ Aplicable tAplicable téécnicamente a cualquier enfermocnicamente a cualquier enfermoØØ Probada durabilidad de los resultadosProbada durabilidad de los resultadosØØ Escasa tasa de reintervencionesEscasa tasa de reintervencionesØØ No necesita seguimiento rigurosoNo necesita seguimiento riguroso

CirugCirugíía abierta a abierta vsvs EndovascularEndovascular

Ventajas del tratamiento endovascularVentajas del tratamiento endovascularØØ Evita la laparotomEvita la laparotomíía y el clampaje aa y el clampaje aóórticorticoØØMenor mortalidadMenor mortalidadØØMenor morbilidadMenor morbilidadØØ Anestesia raquAnestesia raquíídeadeaØØ Alta precoz y pronta recuperaciAlta precoz y pronta recuperacióónn

CirugCirugíía abierta a abierta vsvs EndovascularEndovascular

Problemas del tratamiento endovascularProblemas del tratamiento endovascularØØ No es tNo es téécnicamente aplicable a todos los enfermoscnicamente aplicable a todos los enfermosØØ ¿¿Durabilidad de los dispositivos?Durabilidad de los dispositivos?ØØ Necesidad de seguimientos rigurosos de por vidaNecesidad de seguimientos rigurosos de por vidaØØMayor tasa de reintervencionesMayor tasa de reintervencionesØØ ¿¿Coste?Coste?

Casos clCasos clíínicosnicos

ResultadosResultados

Registro EUROSTAR

ResultadosResultados

GuGuíías Clas Clíínicasnicas

1.1. No se puede establecer un diNo se puede establecer un diáámetro metro úúnico para la nico para la reparacireparacióón electiva de los AAA aplicable a todos los n electiva de los AAA aplicable a todos los pacientes. La pacientes. La decisidecisióónn debe ser debe ser individualizada.individualizada.

1.1. Estudios randomizados han mostrado que el riesgo de Estudios randomizados han mostrado que el riesgo de ruptura de AAA <5cm es pequeruptura de AAA <5cm es pequeñño, y el seguimiento o, y el seguimiento riguroso hasta un diriguroso hasta un diáámetro de metro de 5,5 cm5,5 cm es seguro, salvo es seguro, salvo que crezca rque crezca ráápidamente (pidamente (>1cm/a>1cm/aññoo), o aparezcan ), o aparezcan ssííntomasntomas. De todos modos la cirug. De todos modos la cirugíía precoz tiene una a precoz tiene una supervivencia comparable con la tardsupervivencia comparable con la tardíía, de modo que la a, de modo que la preferencia de los pacientes es importante preferencia de los pacientes es importante especialmente en aneurismas entre 4,5 y 5,5 cm de especialmente en aneurismas entre 4,5 y 5,5 cm de didiáámetro.metro.

AMERICAN ASSOCIATION FOR VASCULAR SURGERY, SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY. JVS 2003


3.3. SegSegúún todos los datos disponibles 5,5 cm parece el n todos los datos disponibles 5,5 cm parece el didiáámetro apropiado para reparacimetro apropiado para reparacióón del AAA en el n del AAA en el paciente paciente ““promediopromedio””. De todos modos, en pacientes . De todos modos, en pacientes jjóóvenes con riesgo quirvenes con riesgo quirúúrgico bajo y con larga rgico bajo y con larga expectativa de vida, puede plantearse una intervenciexpectativa de vida, puede plantearse una intervencióón n precoz. Si la mortalidad quirprecoz. Si la mortalidad quirúúrgica del cirujano es baja, rgica del cirujano es baja, la reparacila reparacióón n puede plantearsepuede plantearse en AAA entre en AAA entre 4,5 y 5,5 4,5 y 5,5 cmcm de dide diáámetro, si el paciente lo prefiere.metro, si el paciente lo prefiere.

4.4. En mujeresEn mujeres, o en AAA con riesgo elevado de rotura, el , o en AAA con riesgo elevado de rotura, el tamatamañño adecuado para la reparacio adecuado para la reparacióón electiva estn electiva estáá entre entre 4,5 y 5 cm4,5 y 5 cm de dide diáámetro.metro.


5.5. En pacientes con En pacientes con alto riesgo quiralto riesgo quirúúrgico retrasarrgico retrasar la la reparacireparacióón hasta din hasta diáámetros mmetros máás elevados, sobre todo s elevados, sobre todo si EVAR no es posible.si EVAR no es posible.

6.6. En vista de la falta de seguridad en la durabilidad y En vista de la falta de seguridad en la durabilidad y efectividad a largo plazo de los dispositivos efectividad a largo plazo de los dispositivos endovasculares, asendovasculares, asíí como por la necesidad de como por la necesidad de controles rigurosos, controles rigurosos, EVAREVAR es mes máás apropiado para s apropiado para pacientes con alto riesgo para el tratamiento pacientes con alto riesgo para el tratamiento convencionalconvencional..


7.7. El tratamiento endovascular es el de preferencia para El tratamiento endovascular es el de preferencia para pacientes mayores, de alto riesgo, aquellos con pacientes mayores, de alto riesgo, aquellos con ““abdabdóómenes hostilesmenes hostiles”” u otras circunstancias clu otras circunstancias clíínicas nicas que incrementan el riesgo para el tratamiento que incrementan el riesgo para el tratamiento convencional, si la anatomconvencional, si la anatomíía es adecuada.a es adecuada.

8.8. El uso de EVAR en pacientes con una anatomEl uso de EVAR en pacientes con una anatomíía a inadecuada incrementa el riesgo de efectos adversos, la inadecuada incrementa el riesgo de efectos adversos, la necesidad de reconvertir a cirugnecesidad de reconvertir a cirugíía abierta, o de rotura a abierta, o de rotura del aneurisma.del aneurisma.


9.9. El empleo de EVAR, no justifica un cambio en el El empleo de EVAR, no justifica un cambio en el didiáámetro de los AAA que deben ser intervenidos.metro de los AAA que deben ser intervenidos.

10.10. En la elecciEn la eleccióón entre cirugn entre cirugíía abierta y endovascular la a abierta y endovascular la opiniopinióón del paciente, que debe estar adecuadamente n del paciente, que debe estar adecuadamente informado, es esencial.informado, es esencial.


Cuello:Cuello:ØØ H1: 15mm.H1: 15mm.ØØ D2b: 28mm.D2b: 28mm.ØØ MorfologMorfologíía.a.ØØ Trombo o calcio.Trombo o calcio.

Iliacas:Iliacas:ØØ Tortuosidad.Tortuosidad.ØØ Estenosis.Estenosis.

NovedadesNovedades

EvoluciEvolucióón de los dispositivosn de los dispositivosØØ Iliacas subIliacas subóóptimasptimas

–– Menor perfilMenor perfil–– Mayor fexibilidadMayor fexibilidad–– Mejor navegaciMejor navegacióónn

ØØ Cuellos subCuellos subóóptimosptimos–– AngulaciAngulacióónn–– LongitudLongitud

NovedadesNovedades

NovedadesNovedades

EVAR EVAR vsvs EVASEVAS

NovedadesNovedades

NovedadesNovedades

Nellix Product Feature Animation on VimeoNellix Product Feature Animation on Vimeo

Y AL FINAL...Y AL FINAL...

Es una patologEs una patologíía asintoma asintomáática....tica....

...que mata silenciosamente....que mata silenciosamente.

ScreeningScreening

•• Test no invasivo, barato y fiableTest no invasivo, barato y fiable•• EcografEcografííaa

•• Prevalencia de la enfermedadPrevalencia de la enfermedad•• En >60 aEn >60 añños 4os 4--8% poblaci8% poblacióón aneurisma >3cmn aneurisma >3cm•• En determinados subgrupos mayor.En determinados subgrupos mayor.

•• Eficacia del tratamientoEficacia del tratamiento•• Rotura y muerte al aRotura y muerte al añño AAA >5.5cm es 16%o AAA >5.5cm es 16%•• Mortalidad cirugMortalidad cirugíía abierta 2a abierta 2--6%6%•• EVAR 1%EVAR 1%

•• CosteCoste•• CosteCoste--efectividad similar a mamografefectividad similar a mamografíía en <84 aa en <84 añños.os.

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