7 Clasificacion Ecografica Muscular

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121 Abril-Junio 2008 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Clasificación ecográfica de los desgarros musculares 1 Del Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Ángeles de Lindavista y de la 2 Unidad de Radiodiagnóstico. Río bamba No. 639, Col. Magdalena de las Salinas, 07760, México, D.F. Copias (copies): Dr. Jesús Soto Pérez E-mail: [email protected] Anales de Radiología México 2008;2:121-128. continúa en la pág. 122 RESUMEN Introducción: La gran ma- yoría de la patología muscular es de origen traumático y está relacionada con la actividad deportiva. Alrededor de 30% de las lesiones en atletas afectan los músculos. En los últimos años ha habido un importante progreso en el diagnóstico de estas lesiones, en especial el ultrasonido y la resonancia magnética. Objetivo: Realizar una revi- sión de la presentación clínica, de los hallazgos en ultrasonido y de una clasificación ecográfi- ca útil en la práctica diaria sobre los desgarros musculares. Material y métodos: Debido a que existe una demanda cre- ciente de pacientes que acuden a estudio con sospecha de desgarro muscular y a la im- portancia de establecer un diagnóstico y tratamiento oportunos, se consultó la bi- bliografía existente sobre este tipo de trastornos musculares. Conclusión: El estudio ultra- sonográfico de los desgarros musculares es un método viable por su alta disponibilidad y bajo costo. Método diagnóstico que facilita la oportuna y certera in- tervención del médico, lo cual impacta en una pronta recupe- ración de los pacientes. Palabras clave: Ultrasonido (US), Resonancia Magnética (RM), desgarro muscular, lesio- nes musculares, roturas mus- culares, clasificación ultrasono- gráfica. Introducción Hay muchas causas de dolor muscular y no todas ellas se asocian a una lesión visible en el ultrasonido. El dolor muscular diferido y las contracturas muscula- res son dos entidades frecuentes bien conocidas en la clínica y en donde la ecografía es muy útil para descar- tar lesiones anatómicas. El dolor muscular diferido es un dolor espontáneo y a la palpación asociado frecuentemente a una tume- facción de los grupos musculares implicados. Los sín- tomas aparecen 12 a 24 h después de un ejercicio muscular intenso y desaparecen lentamente en los días siguientes. Estudios en deportistas han demostrado una elevación aguda de enzimas musculares séricas que parece ser debido a microroturas y lisis miofibrilar. Aun- que hay evidencia histológica de esta lesión, el US y la RM no son capaces de demostrarla. 1 Las contracturas musculares afectan a un amplio espectro de la población, desde deportistas bien en- trenados hasta ancianos. Se deben a focos de activi- dad muscular espontánea que provocan espasmo muscular y dolor. Su patogénesis es desconocida, pero se han identificado múltiples factores predisponentes, como el ejercicio prolongado, la deshidratación, las tem- peraturas extremas, la acidosis láctica, la hemodiálisis crónica, la aterosclerosis y las várices. Las roturas musculares también pueden cursar con contracturas, lo que induce a errores diagnósticos. 1 El papel de la ecografía en el estudio de las contracturas musculares es para tratar de diagnosticar una rotura muscular sub- yacente para entonces poder iniciar el tratamiento ade- cuado. El desgarro muscular es una lesión traumática al interior del músculo, consiste en la laceración de ma- yor o menor número de fibras que se rompen, san- gran y producen una hemorragia. Se pueden romper las propias fibras musculares encargadas de la con- tracción muscular, así como el tejido conjuntivo que las envuelve. Los desgarros musculares que se producen por un mecanismo interno debido a la contracción súbita y po- tente del músculo se conocen como desgarros por elon-

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1Del Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Ángeles de Lindavista y de la2Unidad de Radiodiagnóstico. Río bamba No. 639, Col. Magdalena de las Salinas, 07760,México, D.F.Copias (copies): Dr. Jesús Soto Pérez E-mail: [email protected]

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RESUMEN

Introducción: La gran ma-yoría de la patología musculares de origen traumático y estárelacionada con la actividaddeportiva. Alrededor de 30% delas lesiones en atletas afectanlos músculos. En los últimosaños ha habido un importanteprogreso en el diagnóstico deestas lesiones, en especial elultrasonido y la resonanciamagnética.

Objetivo: Realizar una revi-sión de la presentación clínica,de los hallazgos en ultrasonido

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y de una clasificación ecográfi-ca útil en la práctica diaria sobrelos desgarros musculares.

Material y métodos: Debidoa que existe una demanda cre-ciente de pacientes que acudena estudio con sospecha dedesgarro muscular y a la im-portancia de establecer undiagnóst ico y t ratamientooportunos, se consultó la bi-bliografía existente sobre estetipo de trastornos musculares.

Conclusión: El estudio ultra-sonográfico de los desgarrosmusculares es un método viablepor su alta disponibilidad y bajo

costo. Método diagnóstico quefacilita la oportuna y certera in-tervención del médico, lo cualimpacta en una pronta recupe-ración de los pacientes.

Palabras clave: Ultrasonido(US), Resonancia Magnética(RM), desgarro muscular, lesio-nes musculares, roturas mus-culares, clasificación ultrasono-gráfica.

IntroducciónHay muchas causas de dolor muscular y no todas

ellas se asocian a una lesión visible en el ultrasonido.El dolor muscular diferido y las contracturas muscula-res son dos entidades frecuentes bien conocidas en laclínica y en donde la ecografía es muy útil para descar-tar lesiones anatómicas.

El dolor muscular diferido es un dolor espontáneo ya la palpación asociado frecuentemente a una tume-facción de los grupos musculares implicados. Los sín-tomas aparecen 12 a 24 h después de un ejerciciomuscular intenso y desaparecen lentamente en los díassiguientes. Estudios en deportistas han demostrado unaelevación aguda de enzimas musculares séricas queparece ser debido a microroturas y lisis miofibrilar. Aun-que hay evidencia histológica de esta lesión, el US y laRM no son capaces de demostrarla.1

Las contracturas musculares afectan a un amplioespectro de la población, desde deportistas bien en-

trenados hasta ancianos. Se deben a focos de activi-dad muscular espontánea que provocan espasmomuscular y dolor. Su patogénesis es desconocida, perose han identificado múltiples factores predisponentes,como el ejercicio prolongado, la deshidratación, las tem-peraturas extremas, la acidosis láctica, la hemodiálisiscrónica, la aterosclerosis y las várices. Las roturasmusculares también pueden cursar con contracturas,lo que induce a errores diagnósticos.1 El papel de laecografía en el estudio de las contracturas musculareses para tratar de diagnosticar una rotura muscular sub-yacente para entonces poder iniciar el tratamiento ade-cuado.

El desgarro muscular es una lesión traumática alinterior del músculo, consiste en la laceración de ma-yor o menor número de fibras que se rompen, san-gran y producen una hemorragia. Se pueden romperlas propias fibras musculares encargadas de la con-tracción muscular, así como el tejido conjuntivo quelas envuelve.

Los desgarros musculares que se producen por unmecanismo interno debido a la contracción súbita y po-tente del músculo se conocen como desgarros por elon-

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ABSTRACT

Introduction: The great ma-jority of the muscular pathologyis of traumatic origin and it isrelated with the sport activity.Around 30% of the lesionsin athletes affect the muscles. Inthe last years there has been animportant progress in the diag-nosis of these lesions, especia-lly the ultrasound and magneticresonance.

gación (distracción o sobre estiramiento); a los desga-rros que se producen por un mecanismo externo (trau-matismo directo o laceración), se les llama desgarrospor compresión1 (Figura 1).

Los desgarros por elongación se deben a fuerzas in-trínsecas generadas por una contracción súbita y poten-te del músculo. Algunos deportes en los que la incidenciade estos desgarros es mayor, son las competiciones enpista, levantamiento de pesas, el fútbol y la gimnasia. Sulocalización más frecuente es en los músculos de las ex-tremidades inferiores, los más susceptibles son el bícepsfemoral, recto anterior y tríceps sural1 (Figura 2).

En el momento de la lesión, el paciente sufre dolorlacerante e intenso en la región del músculo afectadoque disminuye con el reposo pero se reproduce cuan-do el músculo se contrae. La importancia funcional esproporcional a la extensión de la lesión. La rotura com-

pleta se traduce en una impotencia funcional total en lazona del músculo correspondiente. La extremidad apa-rece inflamada por la reacción inflamatoria y la hemo-rragia. En casos de roturas de músculos superficiales,puede presentarse un hematoma cutáneo aproxima-damente a las 24 h de la lesión. La zona del hematomano debe confundirse con el lugar de la lesión porque lasangre diseca inferiormente al abrir paso hacia el teji-do subcutáneo; por lo tanto, el sitio de la rotura siem-pre es más craneal que el hematoma. A diferencia delos desgarros por compresión, los debidos a elonga-ción se subdividen dependiendo de los hallazgos eco-gráficos:

• Distensión muscular (grado I).• Desgarro parcial (grado II).• Desgarro total (grado III).

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Objective: To carry out a re-vision of the clinical presenta-tion, of findings in ultrasoundand of a useful ecographic clas-sification in the daily practice onthe muscle strains.

Material and methods: Be-cause a growing demand of pa-tients who go to study with sus-picion of muscle strain existsand due to the importance ofestablishing a diagnosis andopportune treatment, the exis-tent bibliography was consultedon this type of muscular dys-functions.

Conclusion: The ultrasono-graphic study of muscle strainsis a viable method due to its highavailability and low cost. Diag-nostic method that eases thedoctor’s opportune and good in-tervention, which impacts in aprompt recovery of the patients.

Key words: Ultrasound (US),Magnetic Resonance (MR),muscle strain, muscular injure,muscular tear, ultrasonographicclassification.

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Distensión muscular (grado I)La lesión ocurre cuando el músculo se alarga hasta

el límite de su elasticidad. Los pacientes refieren dolormuscular severo sin dolor localizado a la palpación. Estaentidad es indistinguible de una contractura muscular.Se trata de lesiones fundamentalmente microscópicas,

que afectan a menos de 5% de la sustancia muscular.Microscópicamente se ven cavidades con líquido se-rosanguinolento que corresponden a pequeñas colec-ciones líquidas que ocupan los huecos dejados por laretracción de las miofibrillas. En ecografía estas cavi-dades tienen forma de “flama” y se ven como zonashipoecogénicas dentro del vientre muscular1 (Figura 3).Estos hallazgos pueden ser muy sutiles y el estudioecográfico normal. Se recomienda efectuar la explora-ción en varios planos para estar seguros de que no setrata de artefactos causados por la presión excesivadel transductor o por anisotropía. En dado caso, esimportante la correlación clínica y la comparación conla extremidad sana.

Una ecografía de control a las dos semanas demues-tra el restablecimiento de la arquitectura muscular nor-mal. El tratamiento de estas lesiones consiste en repo-so del músculo afectado y analgesia.

Desgarro parcial (grado II)Se trata de una lesión más extensa que se produce

cuando el músculo se esfuerza más allá del límite desu elasticidad. Afecta a más de 5% de la sustanciamuscular, pero no afecta a toda su extensión transver-sal. En el momento de la lesión, el paciente experi-menta un “tirón” acompañado de dolor local intenso deaparición súbita. Hay impotencia muscular total y lafunción muscular se va recuperando lentamente en losdías sucesivos. A diferencia de lo que ocurre en laslesiones por distensión muscular, hay dolor localizadoa la palpación y aumento de volumen. Si el músculo essuperficial, 12 a 24 h después puede aparecer equi-mosis distal a la lesión.1

La ecografía muestra claramente la solución decontinuidad del músculo, la interrupción de los sep-tos fibroadiposos y un hueco hipoecogénico en elmúsculo (Figuras 4-6). Dentro del hematoma queocupa la rotura pueden identificarse fragmentos delmúsculo roto surgiendo de las paredes de la cavi-dad (Figuras 7 y 8). La presión suave ejercida conel transductor demuestra cómo estos fragmentos flo-tan libremente. La proporción de músculo intactose puede establecer obteniendo imágenes en múl-tiples planos. Se puede observar un efecto de masaque desplaza el perimisio adyacente, la fascia y lostendones.1

Desgarro total (grado III)Es menos frecuente que las lesiones por distensión

o desgarro parcial. Su presentación clínica inicial esmuy similar a la rotura parcial; sin embargo, en estaentidad persiste la impotencia funcional total. Si el mús-culo es superficial puede palparse un hueco entre losextremos rotos retraídos. La equimosis es más frecuen-te que en el desgarro parcial.

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En ecografía se puede identificar la separación com-pleta y la retracción muscular (Figura 9). La porcióndistal del músculo retraído puede hacer relieve y simu-lar una masa de partes blandas. El hueco que dejanlos extremos musculares retraídos es ocupado por un

hematoma (Figuras 10 y 11). La fascia puede estarintacta; sin embargo, es posible la extensión del he-matoma a través de una discontinuidad de la fascia.Varios días después del tratamiento, el hematoma pre-senta reforzamiento posterior del sonido.

Un hallazgo característico de una desgarro comple-to es la presencia de líquido en el epimisio rodeandotoda la circunferencia del músculo.

La triada ecográfica de una cavidad hipoecogénicadentro de la sustancia muscular, con pared gruesa yecogénica, y el signo del badajo de la campana sonpatognomónicos de rotura muscular.1-4

En los desgarros por compresión, el músculo resul-ta aplastado contra el hueso adyacente por la acciónde una fuerza externa. Esta lesión es frecuente en losdeportes de contacto y en los accidentes de vehículo.Las fibras musculares quedan aplastadas junto con losvasos correspondientes y se forma un hematoma. Aveces se desgarra también la fascia, con lo que el he-matoma puede sobrepasar el vientre muscular y exten-derse a varios compartimientos. Estas lesiones curanlentamente y con una cantidad considerable de tejidode reparación, que evoluciona a una cicatriz extensa queocasiona un déficit funcional a largo plazo.

En ecografía estas lesiones se ven como cavidadesde bordes irregulares. En la fase aguda la ecogenici-dad del hematoma puede dificultar la evaluación de la

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extensión de la lesión, que suele ser infraestimada.Los traumatismos directos provocan una contusión delos septos fibroadiposos, estos septos se ven engro-sados y la hemorragia difusa produce aumento de laecogenicidad (Figura 12). Aproximadamente a las 48a 72 h cuando la colección se vuelve anecoica, es po-sible determinar su tamaño real1,2,5 (Figura 13).

La formación de un hematoma es un indicador cla-ve de la rotura muscular. Su magnitud indica el gradode la lesión; sin embargo, el hematoma puede ser des-proporcionado con respecto a la lesión muscular enpacientes con hemofilia o que toman anticoagulantes.Lesiones extensas pueden romper los vasos del epi-misio y se forma aun hematoma intermuscular, que secaracteriza porque la sangre diseca los planos fascia-les entre los músculos.1,6

Miositis osificanteLas contusiones con hematomas intramusculares

pueden calcificar y luego osificarse; esta lesión, cono-cida como miositis osificante, es frecuente en aquéllosque practican deportes de contacto, sobre todo en lasregiones del muslo y la pelvis. Es estos casos se pro-duce dolor crónico que puede ser una indicación deextirpación quirúrgica.6,7 Se observa como una calcifi-cación adyacente a la cortical del hueso que puedeconfundirse con un tumor (Figura 14); en tal caso, elpatólogo puede diagnosticarlo como un sarcoma pa-raosteal o periosteal de bajo grado. La evidencia eco-gráfica previa del tamaño y localización permite evitareste error.

La evolución de estas lesiones tarda cinco a seismeses. En su fase inicial puede simular una masa departes blandas, clínicamente es una masa palpabledura.

A las tres o cuatro semanas del traumatismo apare-cen las primeras calcificaciones que pueden seguir elpatrón estructural similar al del músculo.8 Su distribu-

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ción hacia la periferia del músculo es muy característi-ca de la miositis osificante; en ultrasonido es importan-te demostrar si se asocian a una masa de partes blan-das o no con el fin de descartar que se trate de unsarcoma paraosteal.

La formación de hueso heterotópico que aparecedespués de las prótesis totales, las quemaduras o laslesiones neurológicas tiene características similares alas de la miositis osificante. En estas entidades la dis-tribución de las calcificaciones es predominantementeperiarticular y la historia clínica sugiere el diagnóstico.

La miositis osificante progresiva congénita es unaentidad muy poco frecuente, en este trastorno idiopáti-co, la osificación muscular es bilateral y simétrica.8,9

Enfermedades sistémicas como la dermatomiositis yla esclerodermia también se caracterizan por presen-tar calcificaciones musculares, las calcificaciones selocalizan también en el tejido celular subcutáneo.

Curación muscularÉste es un proceso que depende de la magnitud de

la lesión y por lo general tarda desde tres hasta 16semanas. En la curación muscular participa la capaci-dad de regeneración muscular y la cicatrización fibro-sa.

Luego de la evaluación inicial, el US tiene una im-portante función en la monitorización del proceso decuración. La cavidad inicial ocupada por el hematomacomienza a rellenarse paulatinamente desde su peri-

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feria por la formación de tejido de granulación que pue-de identificarse en las imágenes por la presencia defocos ecogénicos confluentes que terminan por ocu-parla completamente (Figura 15).2

El tratamiento pretende estimular la regeneraciónpara que compita con la cicatrización que invariable-mente dará como resultado un músculo de menor vo-lumen y con importante pérdida de la funcionalidad,porque la cicatriz no es elástica y además predisponea nuevas lesiones.2,4,6

La ecografía seriada permite establecer con preci-sión la velocidad y el estadio de la curación, con lo quedisminuye de manera significativa la posibilidad de unanueva lesión.

El tratamiento pretende estimular la regeneraciónpara evitar la formación de tejido cicatricial que invaria-

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