7. ¿Cómo actúan los “antídotos” de los nuevos anticoagulantes orales? ¿Se pueden monitorizar? ¿Cuándo se usan? Algoritmos prácticos.

J.C. Reverter

Reversión de NACOs. Opciones

Inhibidores inespecíficosCCPFEIBAFactor VIIa recombinantePlasma fresco congelado

Inhibidores específicosaDabi-Fabr-Antidotepd-Antidote

Otras medidasCarbón activado oralHemodiálisisHemoperfusión con carbón activadoDDAVPÁcido tranexámico

Reversión de NACOs. CCP

4-CCP / 3-CCP

Para dabigatrán, reducen el volumen de hemorragia cerebral, sin modificar la mortalidad (modelo murino). No disminuyen el sangrado en el modelo de cortar la cola. En algún modelo murino no corrigen las pruebas de laboratorio ni disminuyen el sangrado.

Para rivaroxabán, corrigen las pruebas de laboratorio en conejos pero no disminuyen el sangrado.

En humanos sanos revierten parámetros de laboratorio de rivaroxabán pero no de dabigatrán.

In vitro corrigen la generación de trombina, mejor en los anti-Xa que en dabigatrán.

No estudios clínicos.

Riesgo de trombosis (1,5%).

Reversión de NACOs. aCCP

FEIBA

En modelos murinos y de ratas reduce el sangrado de los anti-Xa rivaroxabán y edoxabán.

In vitro corrige la generación de trombina tanto con los anti-Xa como con dabigartrán.

En humanos sanos corrige las pruebas de laboratorio para dabigatrán y para rivaroxabán.

No estudios clínicos.

Riesgo de trombosis (8 en 100.000, en hemofilia).

Reversión de NACOs. rFVIIa

En un modelo murino y en otro de ratas no redujo el sangrado por rivaroxabán o dabigatrán. En otro modelo de ratas redujo el tiempo de sangrado por dabigatrán, aunque no corrigío las pruebas de laboratorio, excepto el TP.

Para rivaroxabán, corrige las pruebas de laboratorio en conejos pero no disminuye el sangrado. En un modelo de primates redujo parcialmente el tiempo de sangrado.

In vitro corrige la generación de trombina tanto en los anti-Xa como en dabigatrán.

No estudios clínicos.

Riesgo de trombosis (RR 1.68).

Reversión de NACOs. Plasma Fresco Congelado

Reduce el volumen de hemorragia cerebral con dabigatrán, sin modificar la mortalidad (modelo murino).

No estudios clínicos.

Casos clínicos reportados sin éxito.

Riesgos de sobrecarga de volumen y transfusionales.

Dabigatrán. Efecto de los CCP

Tiempo de ecarina

Eerenberg ES. Circulation.2011; 124: 1573-1579.

Ribaroxabán. Efecto de los CCP

Eerenberg ES. Circulation.2011; 124: 1573-1579.

Tiempo de protrombina

Reversión de Rivaroxabán. Modelo animal (conejo)

Godier A. Anesthesiology 2012; 116: 94-102.

Reversión de Dabigatran. Modelo animal (ratón)

Lambourne MD. J Thromb Haemost 2012; 10: 1830-1840.

Reversión de Dabigatrán. Modelo animal de ictus (ratón)

Zhou W. Stroke. 2011; 42: 3594-3599.

Dabigatrán Rivaroxabán

Reversión de NACOs. Generación de trombina

Marlu R. Thromb Haemost 2012; 108: 217-224

Reversión de NACOs. Otras medidas

Carbón activado oralActivo para dabigatrán.

HemodiálisisPosible con dabigatrán. Reducción del 60-80% en 2 horas.

Hemoperfusión con carbón activadoPosible con dabigatrán y teóricamente con rivaroxabán y apixabán.

DDAVP.No datos

Ácido tranexámico.No datos

Insuficiencia renal – Dabigatrán – Hemodiálisis

Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259-268

Decrease in dabigatran levels during hemodialysis and rebound after treatment.

Dabigatrán – Hemodiálisis

Chang DN. Am J Kidney Dis.2013; 61: 487-489.

NACOs reversión - Fibrinógeno – Factor XIII – Ácido tranexámico.

He S. Br J Haematol. 2013

Clot Lysis Time

Reversión de NACOs. Opciones

Kaatz S..Am J Hematol 2012; 87 Suppl 1: S141-145.

Thrombosis and Hemostasis Summit of North America

Humanized mice monoclonal against dabidatran. The antidote has an affinity for dabigatran that is ~350 times stronger than its affinity for thrombin. The antidote does not bind known thrombin substrates and has no activity in coagulation tests or platelet aggregation.

Antidoto de dabigatrán (aDabi-Fab)

Schiele F. Blood 2013 [Epub ahead of print]

Lu G. Nat Med 2013; 19: 446-451.

A recombinant protein catalytically inactive and lacking the membrane-binding g-carboxyglutamic acid domain of native fXa but retaining the ability of native fXa to bind direct fXa inhibitors as well as low molecular weight heparin–activated antithrombin.

Antidoto de anti-Xa (r-Antidote, PRT064445)

Lu G. Nat Med 2013; 19: 446-451.

Antidoto de anti-Xa (r-Antidote, PRT064445)

Sangrado por laceración hepática en

conejos

drug + vehicledrug + r-Antidotevehicle + vehicle

Reversión de NACOs. Conclusiones

Todavía no hay disponibles antídotos específicos.

El dabigatrán puede eliminarse por hemodiálisis.

El hemoderivado de elección para los anti-Xa son los CCP.

Para dabigatrán podría emplearse aCCP, rFVIIa o CCP.

El PFC solo tiene indicación para la coagulopatía dilucional asociada.

La corrección de los parámetros de laboratorio no parece predecir el volumen de sangrado.