Hipertensin en el embarazo

De manera normal en el embarazo durante las primeras 13-20 semanas de gestacin la presin arterial diastlica desciende 10 mmHg en promedio, y se eleva en el tercer trimestre del embarazo. Definicin La hipertensin se define como nivel sistlico de la presin arterial de 140 mmHg, o nivel diastlico de la presin arterial 90 mmHg. Sin presencia de proteinuria y se resuelve post parto.Un cuarto de las mujeres con hipertensin gestacional desarrollaran proteinuria, y edema; preeclampsia. Se han utilizados varios trminos para nombrar a la patologa, como hipertensin en el embarazo, hipertensin gestacional, pero el ms aceptado actualmente es el de, hipertensin inducida por el embarazo.

EpidemiologaLa hipertensin inducida en el embarazo es un problema de salud a nivel mundial, que se presenta entre un 12-22% de todos los embarazos, ocupando los primeros lugares de prematurez, mortalidad perinatal y mortalidad materna, sta en un 10-25%.La preeclampsia, se desarrolla en un 5% de todos los embarazos, de los cuales un 10% se da en mujeres primigestas y un 20-25% en mujeres con antecedentes de hipertensin arterial crnica.En cuanto a la preeclampsia, se presenta en un 5-20% de todos los embarazos, siendo la complicacin ms grave.

Factores de riesgoLa hipertensin inducida por el embarazo, no tiene una causa especfica y conocida que la provoque, por lo que tiene un origen multifactorial.Hay factores placentarios: Embarazo molar Embarazo mltiple Debido a una excesiva masa placentaria.Factores maternos: Edad 40 aos Enfermedades renales, diabetes mellitus pregestacional, hipertensin arterial. Historia previa de hipertensin inducida por el embarazo, en algn familiar (madre, hermanas, hijas) o personal. Nuliparidad, mujeres que han cambiado de pareja y en aquellas en las que han transcurrido 10 aos entre el ltimo embarazo y en el actual Alteracin en la respuesta inmune, donde hay una respuesta contra los antgenos paternos, por parte del sistema inmune materno.

Fisiopatologa En el embarazo normal hay una primera invasin trofoblstica hasta la decidua (semana de gestacin 10-12) que provoca un cambio en la estructura de las arterias espirales, cambiando las capas musculares y elsticas por fibrina y citotrofoblasto, por lo tanto hay una disminucin de la perfusin sangunea y un aumento de las resistencias vasculares. Existe una segunda invasin trofoblstica hasta el miometrio, que respeta las arterias basales y que llega a las arterias radiales, generndose ese cambio en la estructura de las arterias, termina a las 20 semanas de gestacin.En la preeclampsia la segunda invasin trofoblstica est alterada, por lo que no hay ese recambio estructural a nivel del miometrio, quedando sensibles a los estmulos de las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras.

Una vez que se han identificado uno o varios factores de riesgo, y hay un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras (NO y prostaciclinas) en menor concentracin, y vasoconstrictoras (tromboxano, angiotensina II y endotelina) en mayor concentracin. Hay una disminucin de la perfusin, un aumento de las resistencias vasculares, teniendo un dao endotelial. El dao endotelial se caracteriza por: Activacin de la cascada de la coagulacin Activacin de las plaquetas y una inhibicin de la antitrombina, teniendo como resultado una trombocitopenia. Alteracin en la permeabilidad de los vasos. Edema. Vasoespasmo generalizado. Rin. Disminucin de la filtracin glomerular y de la perfusin, lo que da oliguria y proteinuria. Hgado. Sndrome de HELLP. Hemlisis, plaquetopenia y elevacin de las transaminasas. SNC. Isquemia que termina en eclampsia. Hipertensin arterial.

Clasificacin La clasificacin consiste en: Hipertensin preexistente Hipertensin gestacional Preeclampsia Preeclampsia agregada a hipertensin preexistente Eclampsia Sx de HELLP

Hipertensin preexistente:Aparece antes de las 20 semanas de gestacin PA por arriba de 140/90 mmHgFrecuente en mujeres obesas y edad avanzadaPuede asociarse a proteinuria y llevar a complicaciones

Preeclampsia sobreagregada a la Hipertensin preexistente:Cuando en pacientes con HTA ya conocida, se agregan datos del Sndrome de Preeclampsia despues de la semana 20 de gestacin.

Hipertensin gestacional:Se define como una TA igual o superior a 140/90 mms Hg de sistlica y diastlica, respectivamente, sin sintomatologa ni alteraciones graves en los valores del laboratorio ni en las pruebas de salud fetal, en una embarazada con ms de 20 semanas de gestacin sin antecedentes de hipertensin crnica. Si los valores de presin arterial igualan o superan los 160/100 mms Hg., an en ausencia de proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al referirnos a la preeclampsia. Proteinuria significativa arriba de 300 mg/24 hrs Aumento de 30 mm Hg de tensin arterial sistlica y 15 mm Hg de diastlica sobre los valores basales, el hallazgo de proteinuria positiva y la hiperuricemia (> 6 mg/dL)

Preeclampsia:El diagnstico de preeclampsia est dado por la presencia de hipertensin ms proteinuria. Cualquier embarazada con cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140 mmHg de sistlica y 90 mm Hg. de diastlica, que presente ms de 300 mg de protenas en orina de 24 horas, acompaada o no de hiperuricemia (cido rico mayor o igual a 6 mg% o mayor a 350 mmol/L), debe ser catalogada como preeclmptica, ya sea pura o sobre impuesta a hipertensin previa. Preeclampsia leve: Si despues de las 20 semanas aparecen 2 o ms de los siguientes datos: Presin sistlica >140 mmHg Presin diastlica >90 mmHg Afeccin heptica, renal y SNC (mnima o ausente) T/A media >106 mmHg Proteinuria mayor o igual a 300mg en 24 hrs Edema persistente de extremidades o cara 2 tomas consecutivas con intervalo de 6 hrs en 7 das Preeclampsia severa: Presin sistlica >160 mmHg Presin diastlica >110 mmHg Presin media >126 mmHg Proteinuria >5gr en 24 hrs Afeccin sistmica severa: Oliguria 1.2 mg/dl Trombocitopenia (plaquetas 600 UI Bilirrubina >1.2 mg/dL Esquistocitos en sangre perifrica

Eclampsia: Se denomina as las convulsiones similares a una crisis epilptica aparecidas en el contexto de una preeclampsia e hiperreflexia. Riesgo vital y pueden ocurrir antes, durante o despues del parto.

La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico, producto de la microangiopata hemorrgica cerebral, caracterizada por la aparicin de convulsiones tnico-clnicas en el embarazo, con o sin aumento de la tensin arterial. Puede aparecer antes, durante o hasta 48 horas postparto. La sintomatologa que la precede (prdromos) consiste en cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares, renales y neurolgicas. Estas ltimas constituyen la principal causa de muerte materna28. La lesin neurolgica ms frecuente es el edema cerebral con o sin aumento de la presin intracraneana, le sigue en importancia la hemorragia intracraneana, dos complicaciones que pueden llevar a la paciente a un coma prolongado, lo que ensombrece el pronstico.

Tratamiento de la Enfermedad hipertensiva en el embarazo

Prevencin Suplementos de calcio y uso de aspirina han demostrado nulo o mnimo beneficio. Diurticos y restriccin de la sal no tienen papel alguno en prevencin de la preeclampsia.

El tratamiento definitivo para preeclapsia, eclampsia e hipertensin transitoria es el parto.

Las pacientes que se presentan con mas de 34 semanas de gestacin con estas alteraciones deben de ser inducidas. La urgencia del parto depende de la gravedad.Preeclampsia Gravea) Por encima de todo, se deber considerar la seguridad de la madre. La prioridad es verificar y estabilizar la situacin de la madre, particularmente los trastornos de la coagulacin b) Alcanzadas las 34 semanas de gestacin o mas, el parto es el tratamiento optimo. El parto inmediato mediante cesarea no est indicado en todos los casosc) En las gestaciones de menos de 34 semanas las pacientes pueden tratarse de manera expectante, si su tensin arterial puede controlarse adecuadamente sin antihipertensivos y si el reposo en cama reduce sus sntomas y aumenta la diuresis.1. Entre las 24 y 34 semanas de gestacin, las pacientes que son candidatas para tratamiento debera recibir un ciclo de esteroides antes del nacimiento para inducir la madurez fetal pulmonar.2. Antes de las 24 semanas de gestacin, el pronostico para la supervivencia perinatal es extremadamente negativo, y debera considerarse la finalizacin del embarazo para la buena evolucin de la madre.3. Entre las semanas 25 y 27 de gestacin, el tratamiento agresivo intratero puede, en casos seleccionados, proporcionar al feto una mejor oportunidad de supervivencia perinatal que el parto inmediato. Si la paciente no ha presentado ninguno de los factores que requieren la finalizacin del embarazo, puede emplearse el tratamiento antihipertensivo agresivo, para mantener la TA diastlica por debajo de 105 hasta que la hipertensin no pueda ser controlada de otra forma o las pruebas fetales (que quiz sea necesario realizar dos veces al da) muestren un compromiso fetal.

Tratamiento hospitalario de la preeclampsia grave. Las pacientes elegidas para ser tratadas de forma expectante deben seguir las siguientes instrucciones:1. Reposo en cama2. Profilaxis anticonvulsivante durante las primeras 24 horas de hospitalizacin.3. Medida de la TA cada 4 horas4. Exploracion diaria para evaluar peso, revisar funciones sistmicas corporales, buscar edemas y explorar ROTP; estudio de una muestra de orina de 24 horas para medir volumen y ivel de protenas; recuento completo plaquetario, y medicin de la AST, LDH y bilirrubina.5. Vigilancia fetal diaria incluyendo recuentos de movimientos fetales, monitorizacin fetal no estresante o perfil biofsico.

Sindrome de HELLP. El tratamiento es el mismo que para la preeclampsia grave: el parto. El tiempo medio de resolucin de los sntomas es de 4 das. Sin embargo si el nico signo de presentacin es la trombocitopenia sin elevacin de enzimas hepticas, se puede administrar a la paciente en menos de 28 semanas tratamiento con corticosteroides. La dosis de 10 mg de dexametasona im/iv cada 12 hr hasta que las plaquetas aumenten por encima de 100,000/mm3 . si no existe respuesta en 24 a 48 hr o si la paciente empeora, se debe finalizar la gestacin . las pacientes con trombocitopenia en el posparto deben ser tratadas de igual manera. Se puede conseguir una resolucin mas rpida de los sntomas si se retira todo el teji trofoblastico tras el parto mediante legrado uterino.

La profilaxis de las crisis es necesaria en todas las pacientes con preeclampsia durante las 24 hr posparto. Algunas pacientes con preeclampsia grave necesitaran profilaxis para las crisis durante periodos ms largos antes y despus del parto que las pacientes con preeclampsia menos grave.

Sulfato de Magnesio (MgSO4) Dosis de ataque 6g, durante 15 a 20 min Dosis mantenimiento 2 g/hr, pudiendo aumentarse a dosis mayores. Nivel teraputico entre 4mEq y 6 mEq/lFenitoina (Dilantin) Dosis depende del peso materno Los primeros 750 mg de la dosis de carga deben administrarse y el resto a 12,5 mg/minCondiciones que precisan parto independientemente de la edad gestacional Eclampsia Trombocitopenia menor de 100, 000/mm3 Hemolisis (en frotis perifrico) Enzimas hepticas elevadas Edema pulmonar Oliguria

Necesidad persistente de medicacin antihipertensiva, excepto en casos seleccionados entre las semanas 25 y 27 de gestacinEl tratamiento antihipertensivo esta indicado en pacientes antes del parto, intraparto y posparto con una tensin arterial diastlica de 105 mmHg o mayor. El tratamiento agudo para la hipertensin grave en la gestacin im plica reducir la TA de forma controlada sin reducir la perfusin uteroplacentaria. El objetivo no es que la paciente este normotensa sino mas bien reducir la TA diastlica de la paciente a 90 o 100 mmHg. Una cada rpida o significativa en la Ta interfiere con la perfusin uteroplacentaria y provoca desaceleraciones en el ritmo cardiaco fetal.

Hidralazina es el frmaco de eleccin. Administrada intravenosamente, tiene un comienzo de accin a los 10 a 20 minutos, con un pico de efecto a los 60 min y una duracin de efecto entre 4-6 horas. Infusin intermitente en bolos deber utilizarse ms que la infusin continua. Disminuye TA sin alterar flujo utero placentario. Puede suceder una disminucin en diuresis a las 2 a 3 horas.

Labetalol. Alternativo a quienes no pueden recibir hidralazina o no han recibido efectos .comienzo mas rpido que hidralazina, mantiene perfusin uteroplacentaria. Contraindicado en bloqueo cardiaco materno de primer grado.

Metildopa 250-500 mg hasta 2 gr al daHidralazina 60-200 mg Labetalol100-400 mg hasta 1200 mg al daNifedipino10-20 mg hasta 180 mg al daClonidina0.1-0.6 mg en 2 o 3 dosisMetoprolol25-100 mg/daHidroclorotiazida12.5-25 mg/da

En las pacientes hipertensas manejadas IECA o ARA II en el momento que se embarazan se debe cambiar el antihipertesivo debido a los efectos de estos en el producto: Problemas en el desarrollo renal Anuria Oligohidramnios Hipoplasia pulmonar Deformidades craneofaciales Displasia renal

Interrupcin del embarazo:Criterios Maternos: Hipertension por arriba de 160/110 mmHg que no responde a tratamiento Gasto urinario menor de 400 ml en 24 hrs Oliguria menor de 20 ml por minuto Depuracion de creatinina menor de 50 ml/hr Aumento de la creatinina de 1 mg/dl Plaquetas menor a 50 000/mm3 Aumento de acido urico en mas de 10 mg/dl Datos sugestivos de preclampsia eminente Datos de sndrome de HELLP

Criterios Fetales: Restriccion del crecimiento uterino Oligohdramnios Flujo umbilical diastolico invertido Madurez pulmonar

La interrupcin del embarazo debe realizarse hasta que la paciente se encuentre hemodinamicamente estable.

Si se planea un parto vaginal y el cervix no tiene un puntaje de Bishop favorable, se pueden utilizar prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual incrementa el xito de un parto vaginal

En fetos menores de 32 semanas de gestacin la realizacin de cesrea es ms probable por condiciones cervicales desfavorables.

En fetos mayores de 34 semanas en presentacin ceflica se debe de considerar el parto. Manejar el tercer periodo de trabajo de parto con oxitocina y evitar la ergonovina.

Complicaciones en la madre: Insuficiencia renal Sndrome HELLP Insuficiencia cardiaca Restriccin de crecimiento intrauterino Oligohidramnios Desprendimiento de placenta Hemorragia Edema agudo pulmonar

Complicacines en el feto: Prematurez Hipoperfusin placentaria Restriccin del crecimiento intrauterino Bajo peso Muerte fetal intrauterina

El pronostico depende de tres factores principales:1. La edad gestacional al momento del diagnstico2. La severidad de la enfermedad hipertensiva3. Antecedentes de enfermedades preexistentes

Vigilancia y seguimiento maternoNo se recomienda la suspensin del tratamiento antihipertensivo durante la lactancia. Se debe vigilar que la disfuncin orgnica de la enfermedad se haya resuelto mediante la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete: EGO sodio srico, potasio, creatinina Glucosa en ayuno, Colesterol total y lipoprotenas de alta densidad y baja densidad, Triglicridos y Electrocardiograma.

Vigilancia y seguimiento del producto Se recomienda realizar prueba sin estrs (PSS) o perfil biofsico una o dos veces por semana. Perfil biofsico fetal en caso de PSS no reactiva. Determinacin de liquido amnitico por ultrasonido una o dos veces por semana y clculo de peso fetal cada 15 das. La vigilancia fetal debe incluir la flujometra Doppler de la arteria umbilical cada 7 das. En caso de cambio en la condicin materno o fetal la vigilancia fetal en enfermedad hipertensiva severa debe ser por lo menos diaria o ms frecuente.

Perfil Fsico:1. ndice de liquido amniotico2. Movimientos fetales3. Tono muscular y postura fetal4. Movimientos respiratorios fetales5. Determinacion de la actividad o reactividad cardiaca fetal

Prueba Sin Estrs