7 Principios de Bioética
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
PRINCIPIOS ÉTICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Armando Caballero López
La Medicina Intensiva es una especialidad médica
relativamente joven, en el contexto mundial, incluso aún no está
reconocida como tal en muchos países del mundo; a pesar de que
su desarrollo y aceptación tiene antecedentes que datan de la
2da. Mitad del siglo pasado, no es hasta 1952 en que comienza a
gestarse su aparición como especialidad médica y existen dos
factores principales responsables de su desarrollo.
1. La necesidad de mejorar la atención médica al paciente grave.
2. El vertiginoso avance tecnológico aplicado a la medicina en la
segunda mitad de este siglo.
Cuba, no ha estado exenta de estos avances, y así en 1972 se
creó la 1era Unidad de cuidados intensivos polivalentes de la
República de Cuba, y ya hoy existen 55 Unidades de Cuidados
Intensivos y otro tanto de Cuidados Intermedios en Cuba para la
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
atención al paciente grave. Ahora bien, este avance de los últimos
29 años ha traído como consecuencia, entre otras cosas lo
siguiente:
a) Vínculos más estrechos entre el médico y la enfermera con su
paciente.
b) Introducción de nuevas técnicas y tecnologías en los cuidados
del grave.
c) Reducción de la mortalidad.
d) Incremento de los costos de atención médica por paciente/día y
por cama/día.
e) Prolongación de la vida en determinados grupos de pacientes.
f) Aparición de secuelas de mayor o menor magnitud.
g) Preferencia de pacientes y familiares por este tipo de servicio,
ante situaciones de gravedad.
h) Mejoría de la calidad de vida de grupos de pacientes egresados.
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
No obstante estos aspectos, existen potencializados en este tipo
de servicios otros problemas particulares del enfermo y su familia
que pueden agruparse de la siguiente manera:
II. Disconfort físico del paciente
2. Dolor
3. Diseña
4. Molestias de la posición de la cama
5. Insomnio
6. Pesadillas, alucinaciones.
II. Disconfort emocional del paciente
1. Miedo a morir.
2. Preocupación por su condición física
3. No poder hablar o comunicarse con el medio circundante
cuando está intubado, traqueotomizado, relajado y ventilado.
4. Contrariedad por situaciones de otros pacientes.
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III. Interacción con el medio circundante
1. Temor ante criterios personales de inadecuada observación
y manejo de sus problemas.
2. Molestias y preocupaciones ante medidas de vigilancia y
terapéutica intensiva.
3. Retardo en la solución de algunos problemas.
IV. Ausencia de facilidades
1. Ausencia de privacidad.
2. Condiciones de limpieza personal y ambiental.
3. Alimentación no deseada.
V. Otros
1. Ocio obligado.
2. Estancia prolongada.
3. Falta de contacto con el medio ambiente.
4. Exámenes y evaluaciones que considera innecesario.
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
Ahora bien, independientemente de estos factores inherentes a
la especialidad como tal y al paciente y sus familiares, la
prolongación o sostenimiento de la vida en pacientes
extremadamente graves, por medio de equipos de reemplazo de
órganos y sistemas vitales y medicamentos ha propiciado
actitudes entre los médicos que pueden ser controversiales, al no
resultar fácil la coincidencia entre los principios éticos, legales,
humanos y científicos de la medicina, en este contexto, hace ya
algunos años en los EE.UU., se comenzó a utilizar el término DNR
(Do not Resuscitated) como un criterio del colectivo médico para
detener o no añadir medidas terapéuticas a un enfermo cuya
condición física producto de su enfermedad ha condicionado la
opinión del colectivo médico sobre la irreversibilidad de la
condición médica que ha motivado la gravedad del enfermo. Es
precisamente en este contexto, motivado por el desarrollo inicial
de los trasplantes de órganos, como parte de los avances en el
tiempo de la Medicina Intensiva y posteriormente estos propios
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
avances han hecho posible sostener de forma prolongada la vida
de un enfermo, pero el colectivo médico no encuentra la forma de
continuar una evolución progresiva y positiva de este enfermo, el
cual se estanca, debilita el optimismo del equipo médico y propicia
la aparición de conflictos entre los principios éticos y el resultado
científico posible a obtener, problemas como este, son enfrentados
por nuestros médicos con relativa frecuencia y ha sido la
motivación para reflexionar sobre nuestras realidades en este
sentido.
Principios éticos de la medicina
1. Autonomía: Es esperado que el paciente determine o apruebe,
si no todos, la mayoría de sus procederes terapéuticos y si el
paciente no está en condiciones mentales de hacerlo, como
ocurre con frecuencia en medicina intensiva, esta autonomía
pasará a ser ejercida en su nombre por su representante legal.
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
2. Beneficencia: Implica que el médico tiene siempre que ayudar
al enfermo.
3. Maleficencia: El médico nunca debe causar daño al enfermo que
trata.
4. Justicia social: Los recursos médico-quirúrgico deben estar a
disposición de todos por igual, independientemente de la
posición económica, social, creencias religiosas, etnias, etc.
Vamos a analizar cada uno de los cuatro principios básicos de la
ética médica en función de las realidades que enfrentamos día a
día con nuestros pacientes en las unidades de Cuidados
Intensivos.
1. Autonomía
Realmente muchos de los enfermos que ingresan en cuidados
intensivos pierden de hecho su autonomía y no pueden ser
consultados para ejercer ese principio ético, aquellos que sufren
traumatismos craneoencefálicos severos y llegan en estado de
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
coma profundo, los intoxicados con ánimo suicida, que habían
expresado ya su voluntad de morir sin embargo su estado de
conciencia al llegar a las unidades de cuidados intensivos no les
permite ejercer el derecho ético de la autonomía. Ahora bien,
¿puede el intensivista respetar de forma absoluta, la autonomía
del enfermo como expresión de sus deseos para consigo mismo?
Realmente creo que no. El caso del suicidio es un ejemplo del no
respeto a la autonomía, legalmente no se permite e incluso los
intentos de algunos estados de implantar leyes de este tipo han
fracasado, con frecuencia vemos como aquel paciente que quería
suicidarse, después se aferra terriblemente a la vida y lucha por
ella, el médico, en su condición de salvaguardia de la vida, lucha
desde un inicio por la vida del suicida sin tener en cuenta que fue
su deseo de quitarse la vida y considero que aunque esto
signifique un conflicto entre este principio ético y lo humano del
médico, actuar de otra manera sería desastroso. Por otro lado, con
frecuencia en Cuidados Intensivos, hay que tomar conductas de
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emergencia, algunas veces peligrosas pero también salvadores de
vida sin poder consultar con el enfermo o con la familia en razón
de lo brusco y urgente de determinadas situaciones clínicas, las
legislaciones incluyendo la nuestra contemplan esta situación y
autorizan al médico a actuar en función de la vida olvidando el
principio ético de la autonomía ante situaciones de este tipo y creo
que nadie debe tener duda de que es una actuación correcta por
parte del médico.
Independientemente de estas 2 situaciones extremas donde
aunque no se respeta la autonomía, la lucha por la vida predomina
sobre el principio ético de la autonomía, hay una serie de
situaciones donde el paciente está en uso total de su conciencia y
no siempre es debidamente consultado o incluso a veces se hacen
cosas contra su voluntad, tal es el caso frecuente en las UCI de
procederes menores (Cateterismo vesical, vascular, sonda de
levines, canalizaciones venosas, uso de medicamentos etc.) donde
el enfermo puede ser informado pero pocas veces se pide su
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
autorización para ejecutar tal o mas cual proceder, el otro aspecto
es de los testigos de Jehová y el uso de sangre o derivados, donde
ante la gravedad de determinadas situaciones clínicas y la
negativa a recibir sangre heteróloga, se plantea el conflicto del
derecho ético de autonomía del paciente y la condición humana
de no dejar morir a un paciente inherente a todo médico, algunos
colegas pasan la sangre tratando de ocultarla del paciente o de
sus familiares, también en situaciones de coma o en caso de niños
no se considera con mucho valor la petición de los familiares
allegados en ese sentido; evidentemente la medicina tiene que
buscar recursos técnicos para poder cumplir el deseo de no recibir
sangre heteróloga de los pacientes testigos de Jehová, donde
predomina en este sentido concepto puramente de interpretación
religiosa, pero también se ha dado el caso de pacientes que
rehuyen las transfusiones por temor al contagio con SIDA,
Hepatitis, Paludismo etc., sobre todo en áreas geográficas de poco
desarrollo.
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
El otro gran problema de conflicto es la llamada orden de DNR
(no reanimar al paciente, suspender todo tipo de tratamiento,
excepto el de apoyo vital, o no añadir ninguna otra terapéutica a
pesar de existir criterios clínicos para su uso) cuando el equipó
médico ha llegado a la conclusión que el paciente sin que esté en
muerte encefálica no es recuperable, dadas las lesiones graves de
órganos vitales.- Aquí pueden plantearse varias interrogantes.
Puede el equipo médico estar totalmente seguro de que el
paciente no tiene recuperabilidad posible ¿Están basados estos
criterios en elementos objetivos y científicos sin posibilidad de
error?
Científicamente solo es posible estar seguro de la
irrecuperabilidad de un paciente cuando este reúne los criterios
bien reglamentados de muerte encefálica, y lógicamente este
hecho no constituye un dilema ni un conflicto ético para el
médico, además de que es aceptado por la comunidad científica,
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
religiosa y legal internacional; sin embargo hay un grupo de
pacientes, entre los que podemos señalar como ejemplos:
a) El Shock cardiogénico que no responde en 48 hr a las
medidas terapéuticas extremas que pueden tomarse.
b) El Shock séptico con FMO (+ de 5) sin control de la sepsis o
con afectaciones muy serias de órganos vitales por la
cascada de los mediadores.
c) El trauma craneoencefálico severo con mas de 3 semanas en
Coma estructural, con afectación de otros órganos y sistemas
y sin respuesta esperada a la terapéutica que ya se está
aplicando.
Estos pacientes y otros ejemplos mas si plantean un gran dilema
al médico desde el punto ético y científico, realmente si no han
respondido a la terapéutica intensiva ejecutada, será posible
reanimarlo de un Paro cardiaco, y sobre todo podrá lograrse el
egreso del paciente; realmente si analizamos las posibilidades
científicas teóricas extremas pudiera, existir un mínimo de
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
posibilidades contrastante con la aplastante realidad de estos
enfermos, de manera que continuar la terapéutica implicara
gastos, esfuerzos, sufrimiento familiar sin que estadísticamente se
puede pensar en soluciones factibles para la vida de este enfermo
y mucho menos para la calidad de esta posible y teórica vida.
Precisamente este razonamiento es el centro de la aparición en la
comunidad médica internacional del término DNR.
Independientemente de los aspectos conflictivos en el orden
médico, científico, económico, humano y ético que esta
problemática conlleva, considero que el médico debe tener un
criterio en este sentido y que el mismo debe estar respaldado
legal y científicamente sin olvidarse de la ético, pero sin ser
exagerado e irreal en la aplicación de los principios de la ética
médica, yo considero que el término DNR en este tipo de
situaciones es aplicable cuando el mismo reúne los siguientes
requisitos:
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
a) La decisión no es unipersonal sino de todo el colectivo
médico sin disensiones.
b) Los familiares más allegados son debidamente informados en
detalle de todas las razones de la decisión y la comprenden
sin disensiones individuales.
c) En caso de que el enfermo aun conserve su conciencia en
situaciones de este tipo creo que seria cruel mas que “ético“
informarlo de esta decisión.
1. Beneficencia
Es un principio claro, el médico debe hacer el bien y lógicamente
siempre se trata de hacerlo, pero ¿siempre se logra?
Los pacientes graves que ingresan en terapia intensiva, tienen
obligatoriamente que ser sometidos a una serie de técnicas
agresivas, importantes para su evaluación terapéutica, pero no
exentas de riesgos e incluso estas posibilidades de riesgo, cuando
se presentan y ocurren pueden pasar a ocupar un primer plano en
la gravedad del enfermo y siempre potencializan la posibilidad de
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
muerte a punto de partida de la causa básica de su ingreso: la
ventilación mecánica, los accesos vasculares profundos, las
intervenciones de urgencia y otras técnicas son los ejemplos más
evidentes en este sentido; la única recomendación práctica que
puede hacerse es tener muy en cuenta la relación ente riesgo-
beneficio de la técnica que se vaya a ejecutar, ahora bien esta
evaluación nunca logrará impedir al 100% que ocurran
complicaciones motivadas por las acciones del médico y la
enfermera, de manera que la beneficencia como principio ético es
teóricamente y mayoritariamente aplicada en las UCI, pero no es
un término con garantía del 100 % sin que necesariamente haya
intencionalidad, negligencia o impericia técnica.
2. Maleficencia
Es un principio también muy claro y muy vinculado con los
conceptos expresados en el párrafo anterior.
3. Justicia social
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Principios Éticos en Cuidados Intensivos
Este principio constituye un gran problema político de salud,
sobre todo en las sociedades occidentales y el mundo
subdesarrollado; en una sociedad socialista donde todo el mundo
tiene acceso a la salud pública, sin distinciones de credos, etnias,
ideas políticas o status económico se logra socialmente cumplir al
100 % este principio ético, no obstante ello si es posible que
determinado territorio no implante una técnica avanzada, un
nuevo medicamento, el uso de un nuevo equipo con ventajas
evidentes sobre los demás etc. Todo esto bien vinculado al
desarrollo constante, sostenido de la salud pública y a la extensión
geográfica dentro de un país, aspecto este que necesita especial
atención de las autoridades de salud y gobiernos de los países y
que frecuentemente está afectado por las dificultades económicas
existentes en el mundo a nivel global, los intercambios desiguales,
y la no existencia de una estructura económica global mundial,
que responda a los intereses de justicia social de la humanidad. La
sociedad esta obligada a exigir en cuidadoso uso y control de los
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recursos destinados a la salud, verificando que se inviertan con
preferencia en objetivos , que permitan obtener el mejor beneficio
para el ser humano y que al mismo tiempo sean utilizados , no
solo con criterios de eficacia, sino tan bien de eficiencia , es decir
alcancen resultados óptimos con el menor costo posible.
Conclusiones
Creo que un tema como este es difícil de concluir, no obstante
recomendamos que en las UCI deben tenerse en cuenta:
1. El análisis cuidadoso de la relación riesgo-beneficio en el
manejo del paciente.
2. El respeto a los principios éticos del paciente y su familia, muy
vinculado este punto a explicaciones detalladas, decisiones
colectivas y realidad científica del momento en que ocurran los
hechos.
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